HISTORIA CLINICA

DATOS DEL ESTRABLECIMIENTO:

Hospital: HRRP Departamento: MEDICINA INTERNA

Servicio: MEDICINA INTERNA II N° Cama: 348-A

1. ECTOSCOPÍA:

Paciente de sexo masculino de aproximadamente 40 años de edad, sin presencia de gravedad,

decúbito dorsal activo indiferente, Lucido, Fascies no característica, longilineo, con soporte
oxigenatorio y sin sonda vesical permeable.

2. ANAMNESIS:
2.1. DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombre completo del paciente: Ronald Soto del Villar
 Sexo: Masculino
 Edad: 42 años
 Religión: Evangélico
 Raza: Mestizo
 Lugar de Procedencia: Hurcumayo - Junín
 Lugar de Residencia: San Martin de Pangoa
 Ocupación: Agricultor
 Estado civil: Casado
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Domicilio: Calle 7 de Junín, a dos cuadras del coliseo
 Fecha de nacimiento: 22 de Julio 1987
 Lugar de Nacimiento: Hurcumayo Junin
 N° Documento de Identidad:
* Persona responsable (Telefono): 96784952 (MADRE) Eugenia Del Villar Robles
* Fecha de elaboración de HC.: 20/06/2018
* Tipo de anamnesis: Directa
* Nivel de confiabilidad: Alta
* Elaborado por: JIMENA JARAMILLO RAMOS

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 3 dias Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Signos y síntomas principales:
 Dolor abdominal
 Nauseas
 Vómitos
 Ictericia
 Fiebre
Relato Cronológico:
Paciente refiere que el cuadro inicio con un dolor desde hace 3 días (17/06/18),
indica que comenzó en el lado central y derecho de su abdomen (epigastrio e
hipocondrio derecho), que se irradiaba hacia el dorso, de la 7ma a la 12va
vertebra dorsal, en forma de cinturón, de carácter opresivo, punzante, grave, en
una escala de 5/10. El dolor se acentuaba en bipedestación y al toser y disminuía
en posición debito lateral derecho con las piernas flexionadas, “Posición fetal”.
El paciente refiere que tomo medicamentos que disminuyeron el dolor, no le tomo
importancia, y siguió con sus actividades diarias. Al día siguiente 18 de Julio,
presento el mismo cuadro con las mismas características, que se incrementaban
al hacer los quehaceres diarios, al caminar el dolor se acentuaba, además que
presentaba mareos, pero sin la presencia de náuseas y vómitos, debido a que
con el descanso disminuía el dolor, no se le administro ningún fármaco. El
familiar del paciente refiere que este día presento una leve coloración amarilla
en el rostro del paciente. El día 19 el paciente refiere que al despertar el dolor
había disminuido, pero al estar intentar ponerse de pie, el dolor apareció,
presentándose con las mismas características, de carácter opresivo, punzante y
grave, que se irradiaba a nivel dorsal y axilar, con un aumento en la intensidad
de este, escala de 8/10, concomitante al cuadro el paciente presento nauseas
que se exacerbaron con la ingesta de alimentos y vómitos con contenido
gástrico, sin presencia de contenido biliar o material fecal, además refiere que
sintió “aceleración del corazón”, sudoración y aumento de sus respiraciones, que
no le permitió hacer sus quehaceres diarios, al pasar de las horas presento
sensación de alza térmica no cuantificada, diaforesis, por tal motivo acudió al
servicio de emergencia del HNRPP a las 9 pm de día 19 de julio, siendo internado
alrededor de las 11pm.
 Funciones Biológicas:

 Hambre: Disminuida
 Sed: Disminuida 250ml por dia
 Sueño: Disminuido 6 horas por dia
 Deposición:
*Volumen: Aproximadamente 350gr
*Frecuencia: 1 vez al dia
*Olor: Desconoce
*Color: Marrón
*Consistencia: Pastosa
 Orina:
*Volumen: Aproximadamente 500ml por dia
*Frecuencia: 2 veces al dia
*Olor: Medicamentosa
*Color: Amarillo oscura
*Ritmo nictameral: Niega
 Variación de Peso:
+ Aumento 2kg en un mes
 Estado de ánimo: Depresivo

2.3. ANTECEDENTES:
2.4.1 ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes Personales Generales:

 Vivienda:
Material noble, 3 habitaciones, luz, agua y desague.
 Alimentación:
A base de carne, carbohidratos y verduras, con predominio de carbohidratos.
 Vestido:
Adecuado para la edad y acorde a la estación.
 Ocupaciones Anteriores:
Obrero de mina
 Deportes y ejercicios:
No refiere
 Hábitos nocivos:
*Alcohol: Niega
*Tabaco: Niega
*Café: Niega
*Coca: Niega
*Drogas: Niega
 Situación socioeconómica:
Media, 1900 soles por mes.

Antecedentes Personales Fisiológicas: DESCONOCE

- Antecedentes Prenatales:
*Gestación: DESCONOCE *Control prenatal: DESCONOCE
- Antecedentes Natales:
 *APGAR: DESCONOCE *Peso al nacer: DESCONOCE Talla al nacer: DESCONOCE
- Antecedentes Postnatales:
* Edad gestacional: DESCONOCE * Parto: DESCONOCE
* Lactancia: DESCONOCE
- Desarrollo Psicomotriz:
*Edad de primeros pasos: DESCONOCE
*Dentición y primeras palabras: DESCONOCE
- Inmunizaciones:
*BCG: Si *Triple: Si
*Polio: si *Pentavalente: SI

Antecedentes Personales Patológicos:

- Niñez: No presento ninguna enfermedad

- Pubertad y Adolescencia: No presenta algún tipo de ITS.
- Alergias:
* Alimentos: NIEGA * Medicamentos: NIEGA
- Enfermedades infectocontagiosas: NIEGA
- Transfusiones sanguíneas: NIEGA
- Intervenciones quirúrgicas: NIEGA
- Adultez: TROMBOCITOSIS IDIOPATICA
*DM: NIEGA
*HTA: NIEGA

2.4.2 ANTECDENTES FAMILIARES:

 Padre: HTA (Fallecido a los 75 años)

 Hermano: HTA, Vivo 41 añoss

3. EXAMEN FÌSICO:
3.1. EXAMEN FÌSICO GENERAL:
3.1.1. FUNCIONES VITALES:
PA: 110/80 mmHg SATURACIÒN: 88
FR: 20 resp x min PESO: 64Kg
FC: 67 pul x min TALLA: 1.54 m
Tª: 37.4 C IMC: 26.98
3.1.2. ASPECTO GENERAL:
A. Somático:
 Estado de Nutrición: Sobrepeso
 Estado de Hidratación: Regular estado de nutrición
 Estado General: Con presencia de dolor
 Posición: Decúbito dorsal indiferente
 Actitud: Activa
  Constitución: longilineo
 Fascies: No característica
B. Psíquica:
 Estado de conciencia: Lucido
 Colaboración: Buena
3.1.3. Piel y Faneras:
 Piel trigueña, tibia, seca, turgencia y elasticidad acorde a la edad, sin presencia de
lesiones de primer o segundo orden, no palidez.
 Cabello negro en regular cantidad y adecuada distribución, ginecoide.
 Uñas de superficie rugosa, brillo disminuido, estrías longitudinales.
3.1.4. Tejido celular subcutáneo:
 En regular distribución, de acuerdo a la edad y sexo, androide.
3.1.5. Huesos, músculos y articulaciones:
 MMSS: Huesos, músculos y articulaciones conservadas, de acuerdo a la edad del
paciente.
 MMII: Huesos, músculos y articulaciones conservados a la edad del paciente.
3.1.6. Columna Vertebral:
 Vertebras conservadas y sin alteraciones
3.1.7. Linfáticos:
 Sin presencia de adenopatías en grupos ganglionares cervical, supraclavicular,
axilar, amigdalinos en ambos lados. Parótida conservada

3.2 EXAMEN FÌSICO REGIONAL:

3.2.1. CABEZA:

 CRÀNEO:
Normocefalico, metacefalico, duro y sin alteraciones, sin lesiones de primer o segundo
orden.

 CARA:
Fascies compuesta, frente ancha, sin lesiones de primer o segundo orden y con presencia
de arrugas horizontales.

 OJOS:
 Cejas: Asimétricas con irregularidad cantidad en ambos lados.
 Pestañas: Simétricas con regular cantidad.
 Parpados: Simétricas, sin inflamación y edema
 Aparato lacrimal: Conservado
 Globo Ocular: Enoftalmos
 Conjuntivas: Conservadas
 Escleróticas: Hemocragicas
 Cornea: Conservado, transparente, sin opacidades
 Iris: Conservado, marrón, simétrico
  Pupilas: Isocoricas, adecuadas
 Reflejos Pupilares: Positivo, OD-> ¾ OI-> ¾
 Agudeza Visual: Disminuida, acorde con la edad

 OÌDOS:
De regular tamaño, sin lesiones en ambos lados, Buena implantación, CAE permeable.

 NARIZ:
De regular tamaño, sin lesiones, fosas permeables.

 BOCA:
 Mucosa: Humedad conservada
 Labios: Secas, sin lesiones.
 Encías: Sin lesiones
 Dientes: Perdida de piezas dentales (3 piezas)
 Lengua: Seca, seborreal, con movilidad conservada.
 Piso bucal: Conservado
 Paladar: Conservado
 Úvula: En posición central
 Amígdalas: Conservadas, no inflamadas.

3.2.2. CUELLO:
Inspección:
 Cilíndrico, simétrico, Tráquea central. Movilidad activa e indiferente.
Palpación:
 No hay presencia de tumoraciones
Auscultación:
 A la auscultación no se encontraron soplos.
Percusión:
 Sin particularidades
3.2.3. TORAX:
Inspección:
 Simétrico, dinámico, No tiraje intercostal, Elasticidad conservada.
 Sin lesiones de primer o segundo orden
Palpación:
 Amplexacion, elasticidad, expansibilidad y vibraciones vocales conservadas en
ambos hemitórax.
Percusión:

 Pulmón derecho: 1/3 superior, medio e inferior con sonoridad característica

conservada.
  Pulmón izquierdo: 1/ superior, medio e inferior con sonoridad característica
conservada.
Auscultación:
 Pulmón derecho: Murmullo vesicular conservado pasa por todos los campos
pulmonares (ápice, hileo y base), Voz conservada en campo pulmonar
derecho, no ruidos agregados, ni soplos.
 Pulmón izquierdo: Murmullo vesicular conservado pasa por todos los campos
pulmonares (ápice, hileo y base), Voz conservada en campo pulmonar
derecho, no ruidos agregados, ni soplos.

3.2.4. CARDIOVASCULAR:
Inspección:
 No se inspeccionan lesiones de primer o segundo orden.
 No se evidencian choque en punta.
Palpación:
 No se palpa choque en punta
Percusión:
 Submatidez cardiaca conservada.
Auscultación:
 Ruidos cardiacos conservados, sin ruidos o soplos agregados.
3.2.5. ABDOMEN:
Inspección:
 Simétrico, globoso, sin presencia de lesiones de primer segundo orden.
Auscultación:
 Ruidos hidroaereos ausente en el cuadrante superior izquierdo y presentes en
el resto de todos los cuadrantes.
Percusión:
 Timpanismo característico conservado, Matidez hepática conservada.
Palpación:
 Blando, depresible, doloroso a la palpación en el cuadrante superior e inferior
izquierdo.

4. IMPRESIÒN DIAGNOSTICA:

4.1 DIAGNOSTICO SINDROMICO:

- SD. Doloroso Agudo Abdominal
-SD. Febril
-SD. Icterico
 -
4.2 DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
-Pancreatitis Aguda leve biliar.
4.3 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Sólo en el 20-30% se encuentra el cálculo

enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el
desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayoría de las PA idiopáticas.

2) Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales.

3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y síntomas en el 1-10%.

4) Postquirúrgica: En cirugía mayor cardiaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%).

5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido.

5. PLAN DE TRABAJO:
-EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

-Laboratorio:

 Determinaciones enzimáticas: la determinación de amilasemia y amilasuria ,

elevación de la lipasa (específica).
 Hemograma: Leucocitosis, Hb. y Hcto. generalmente superan las cifras
normales, a causa de la hemoconcentración.
 Bilirrubinemia y calcemia (hipocalcemia = gravedad).
 Hiperglucemia y glucosuria (inconstante).
 Incremento de la urea y la creatinina plasmáticas.
 Marcadores de necrosis (Determinación de la proteína C reactiva, la alfa1
antitripsina y la alfa 2 macroglobulina.
 Examen del líquido peritoneal (si se constata presencia de este).
 Coagulograma si el paciente es candidato a procedimientos invasivos (PT, PTT,
INR)

- Imagenología

-
6. PLAN DE TRATAMIENTO:
 Hospitalización para observación y alimentación intravenosa (su sigla en inglés es IV)
 Cirugía
 Antibióticos
 Evitar el alcohol (si la pancreatitis es causada por el abuso del alcohol)
 Control del dolor
 Exámenes de sangre frecuentes (para monitorizar los electrólitos y la función renal).
 Eliminación de la alimentación por boca durante varios días.
 Reposo en cama o actividad leve solamente.
 Colocación de un tubo nasogástrico (el tubo se inserta por la nariz y termina en el
estómago).

7. PLAN EDUCACIONAL:
 Orientación sobre la alimentación.
 Orientación sobre el procedimiento quirúrgico si es de origen biliar obstructivo.
 Orientación sobre consultar si nuevamente inicia el dolor.
 Orientación sobre el ejercicio moderado.
 Orientación sobre la realización de estudios programados.
 Uso adecuado de analgésicos y no abusar de ellos.
 Reposo en cama si se lo prescriben.
 Uso adecuado de anti colinérgicos.
 Evitar el alcohol para disminuir el dolor abdominal.
 informar sobre perdidas o ganancias de peso, aumento de la cintura abdominal.
 Ingesta adecuada de líquidos.
 Vigilar la aparición de fiebre.