UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Estudiante(s: Andres Borbor, Maoly Gaspar, Kleber Alvarado, Jessica

Quiroz, Emily Perez, Andres Macas)
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 30 de No H.C: 1
mayo/2017
Sala: Hospitalización Cama: 1 – cubículo 1 Área: Pabellón
Asang
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Datos de Filiación

Apellidos y Nombres: Sheyla Graciela Centeno Cajabe.

Edad: 31 Raza: Mestizo
Estado civil: Casada # Sexo: Femenino
de hijos: 0
Instrucción: Superior Ocupación: Asistente
Administrativa
Lugar y fecha de nacimiento: Guayaquil, 11 de diciembre de
1986
Lugar de Procedencia: Guayaquil
Dirección de Domicilio: Letamendi 23.
teléfono: 0984914389
Fecha de ingreso: 16 de abril del 2018
Fecha de elaboración de HC: 30 de enero del 2018
Fuente de información: Paciente

Motivo de Consulta
Disnea y astenia.

Evolución de la Enfermedad Actual:

Paciente refiere que fue ingresada por emergencia por presentar cuadro
clínico de disnea de esfuerzos de evolución progresiva de grado 3, que se
empeoraba con actividad física y mejoraban con reposo, refiere como síntoma
acompañante, astenia progresiva, que empeora con actividad física leve a
cualquier momento del día, también refiere que la aparición de las disneas
empezaron en noviembre 8 de 2017, después de haber presentado un cuadro
de astenia durante el día, acompañado de un cuadro de lipotimia mientras se
encontraba caminando, el cual tenía una duración de aproximadamente 10
min con pérdida de conciencia, extremidades rígidas y pequeñas
convulsiones, por lo cual rápidamente fue ingresado a un centro de salud,
donde le administraron oxígeno y le hicieron exámenes de sangre, los cuales
reflejaron que tenía: electrolitos, glóbulos rojos y plaquetas bajas, a lo cual
atribuyeron los síntomas, además de que se le diagnostico embarazo el cual
tuvo que ser interrumpido por el estado crítico del paciente.
La paciente refiere que posterior a su salida en el centro de salud, comenzó a
presentar episodios de disnea que fueron agravándose de grado 2 a grado 3,
además refiere que esporádicamente presentaba disnea paroxística nocturna
de comienzos bruscos acompañada de palpitaciones, la cual cesaba cuando la
paciente adoptaba la postura de ortopnea, con respecto a la palpitaciones
refiere que se presentaron en diversos momentos, usualmente cuando
realizaba alguna actividad física leve en el día y cuando se levantaba para ir al
baño en la noche, siempre acompañados de disnea, las cuales las
palpitaciones presentaban comienzos abruptos y terminaba abruptamente,
con duración de pocos segundos y se irradiaba hasta el cuello.

Antecedentes Patológicos Personales

Enfermedades: Lupus eritematoso sistémico, síndrome fosfolipidico, Anemia,

trombosis axilar derecha.
Medicamentos que toma actualmente: meticortem, Procoloram, urocemida,
carmedilol., eritropoyetina, Lacsan
Vacunas: si
Hospitalización: Si xxxx No Fecha: noviembre 2006 (Lupus)
3 de enero 2018 (Legrado)
Transfusiones Sanguíneas: Si No Fecha: 27 de mayo 2018
Alergias: Si No
Intervención Quirúrgica: Si No Motivo: Legrado/cateterismo
Enfermedad de Transmisión Sexual: Si No

Antecedentes Patológicos Familiares

Enfermedades Familiares:
Padres: PADRE: NO MADRE: hipertensa controlada

Hijos: NO

Hermanos: NO tiene

Antecedentes Patológicos Quirúrgicos

Intervención quirúrgico: Si No
Tipo de Cirugía/Motivo: Legrado/cateterismo de extremidad superior
derecha y extremidad inferior derecha arterial y venosa.

Antecedentes Ginecológicos

Menarquia: 9 años Menopausia:

Inicio de la vida sexual: 22 años Cirugía Ginecológica
FUM: 19 de abril hasta el 24
Embarazos: Si No
Partos : Abortos: 1 Tipo: Legrado
Cesarea: Nacidos vivos:

Antecedentes Alérgicos

Olores Fuertes

Hábitos y encuesta social

Alimentación: 3 veces al día

Evita las comidas con poca azúcar y sin sal
Intolerancias alimentarias: No
Apetito: Si
Catarsis intestinal: 1 vez al día
Consistencia: blanda Uso de laxantes: Si No
Tipo:
Diuresis: 5 a 6 veces al día
Volumen: Refiere bastante Color: amarillo claro
Características:
Sueño:
Somnolencia: no
Insomnio: si
Alcoholismo: No
Tipo:
Abstemio:
Infusiones: Si
Tipos: Café
Tabaco: no
Drogas: no
Tipos:
Medicamentos: Si
Tipos: Meticortem, Carmedilol, Urocemida.
Vivienda: Cemento
No de Habitantes: 3
Energía Eléctrica: Si No Alcantarillado: Si No
Agua Potable: Si No Eliminación de Excretas: Si No
Animales Domésticos: Si No Otros:
Habito Sexual: Activa
Actividad Física: No

EXAMEN FISICO
Signos Vitales y otros:

Presión Arterial: 100/80 Temperatura: 36.5

Frecuencia Cardiaca: Pulso:
Frecuencia Respiratoria: 16
Grupo sanguíneo:___________________

Inspección General

Estado de conciencia: Vigilia: Si Estupor: No

Somnolencia: No Coma: No
Orientación temporoespacial
Orientado

Desorientado
Actitud o postura: Activa pasiva
Decúbito: Si
Facies: Palidez
Habito Corporal o Biotipo Morfológico:
Atlético
Asténico
Pícnico
Estado Hidratación: Normal
Estado Nutricional: Normal
Peso: 63.5 Talla: 1.50
Sistema tegumentaria ( piel/faneras): Muestra hematomas en el tercio medio del
brazo por cateterismos, cianosis en la parte distal de las uñas de los dedos,

Sistema celular subcutánea

Sistema linfático: Normal, paciente no presenta inflamación de ganglios en

ninguna región.
Sistema venoso superficia: Presenta varices en ambas extremidades inferiores,
que parten desde la región inguinal y circulación colateral torácica derecha

Sistema osteoarticulomuscular: Normal.

CABEZA: Ojos presenta miopía

Mucosa ligeramente palida y no presentaba ulceraciones
Labios y cejas normales

CUELLO: Presentaba frémito en ambos lados en la región supraclavicular.

TÓRAX: Tipos: Normal

Circulación
colateral en
lado
derecho
Otros:

Mamas No presentaba masas extrañas

A.- APARATO RESPIRATORIO

Costoabdominal:
I Tipo respiratorio:
N
S
Costal superior: X
P Frecuencia respiratorio: Taquipnea: No
E
C Bradipnea: No
C
I Hipopnea: No
O Profundidad respiratoria: Batipnea: Si
N
Palpación:
T: Normal
Nodulos: Normal
Puntos doloros: No refiere
Expansión: Vértices P.: Normales
Bases P.: Normales
Elasticidad torácica: Normal

Vibraciones vocales: Normal

Percusión:

Auscultación: P. derecho P. Izquierdo

Normal Normal
Murmullo vesicular
Aumentado Normal
Respiración brónquica
Aumentado Normal
Broncovesicular
No No
Ruidos agregados

No No
Pectoriloquia áfona

Aumentada en Disminuida en bases

vértices,
Broncofonía disminuido en
bases
B.- APARATO CARDIOCIRCULATORIO
Inspección:
Latidos: Anormales

Choque de la punta: No se encuentra desplazado

Palpación:
Frémitos: Supraclaviculares

Auscultación:
Focos cardiacos: Presencia de soplo
Foco Aortico: Mayor intensidad
Foco Pulmonar: Menos intensidad
Foco Tricuspideo: Menor intendiad
Foco Mitral: Mayor intensidad
Pulsos: Normales
Presión arterial: Normal
ABDOMEN:
A.- APARATO DIGESTIVO
Inspección: Paciente presenta ligeros hematomas periumbilicales producto de
la administración de anticoagulante y eritropoyetina.
Palpación:
Superficial: Abdomen blando
Profunda: No hay presencia de masas, ni visceromegalias
Puntos dolorosos: No presenta

Percusión: Timpanico en la región umbilical y mate en las regiones flanco

derecho y flanco izquiero.
Auscultación: Normales
 Ruidos hidroaéreos: Aumentados
Disminuidos
Ausentes
B.- APARATO GENITAL
Hombre:
Genitales: ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Tacto rectal: __________________________________________________
_____________________________________________________________
Mujer:
Genitales: _____________________________________________________
______________________________________________________________
Tacto vaginal: __________________________________________________
______________________________________________________________

SISTEMA NERVIOSO
Motilidad activa: Normal

Motilidad pasiva: Normal

Marcha: Normal

Sensibilidad superficial: Normal

Sensibilidad profunda: Normal

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Valvulopatia aortica y valvulopatia mitral.