Vous êtes sur la page 1sur 8

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
1. FECHA DE INGRESO: 12-10-2017.
FECHA DE EXAMEN: 12-10-2017 Hora: 20:40 p.m.
INFORMANTE: Sánchez cotrina Mirian. Confiable
2. FILIACIÓN:
Nombre y apellidos: castro sanchez kevin
Edad: 17 años
Sexo: masculino
Ocupación: estudiante
Estado Civil: soltero
Grado de instrucción: primaria incompleta
Lugar de nacimiento: Trujillo
Fecha de nacimiento:
Procedencia: Trujillo
Domicilio actual: Bruselas 183 san salvador
Religión: Católico
Raza: Mestizo

3. PERFIL DEL PACIENTE:


3.1. Modo de vida actual:
4. MOTIVO DE CONSULTA: convulsiones
5. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E.: 24 h F.I.: Brusco Curso: Progresivo
24 h.a.i: familiar refiere que paciente presenta convulsiones generalizadas tónicas, no
retroversión ocular, no sialorrea, que duraba menos de 1 minuto y presento calambres en 2
oportunidades.
1 h.a.i: paciente presenta el mismo cuadro antes descrito, motivo por el cual es traido de
emergencia al HRDT, paciente llega en post convulsion, con agitación post motriz y
perdida de la conciencia.
Funciones Biológicas:
 Apetito: conservado
 Sed: conservado
 Orina: conservado
 Deposiciones: Conservada
 Sueño: alterado
 Peso: sin alteración
6. ANTECEDENT PATOLOGICOS
 Epilepsia desde los 2 años en tratamiento tegretol 200mg 2 tab C/24h.
 Hace 2 meses en tto con haloperidol 5 gotas c/12h.
 Niega alergia a medicamentos.
 No transfusiones sanguíneas
 Hospitalización 2 ocasiones: 2 partos naturales (1 Paiján, otro en HRDT)
7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Paciente manifiesta no saber de enfermedades de familiares

II. EXAMEN FISICO


1. SIGNOS VITALES:
Tº: 36.4 ºC Axilar.
Pulso: 128 lat/min. Pulso radial derecho
P.A.: 140/70 mmHg. Brazo Izquierdo. Decúbito dorsal.
F.R.: 34 resp./min.
Sat02: 88
% FiO2: 21

2. SOMATOMETRIA:
3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE
Paciente varón aparente regular estado general, regular estado nutricional, regular estado de
higiene, buen estado de hidratación. Alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, Actitud
colaborador.
4. PIEL Y ANEXOS:
Piel: Tez blanca, normotérmica, no palidez (+/+++), con turgencia, elasticidad y humedad
conservada. No presencia de cianosis
Pelo: Cabello negro, de regular tamaño, delgado, de regular cantidad, no quebradizo ni
desprendible fácilmente. Presenta vello axilar. No presenta vello corporal en extremidades,
pecho y abdomen.
Uñas: Uñas de manos: planas, delgadas, no quebradizas, aseadas, en regular estado de
conservación. Llenado capilar menor de 2s.
Uñas de pies convexos de pequeño tamaño, gruesas, blanquecinas, y quebradizas.
5. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
No edemas
6. GANGLIOS LINFÁTICOS.
No adenopatías. No se palpan ganglios pre y retro auriculares, occipitales submaxilares,
submentonianos y grupos ganglionares cervicales, axilares y ganglios poplíteos.
7. CABEZA
 Cráneo: Normocéfalo y simétrico. Tiene una superficie lisa sin presencia de masas y
lesiones. Las prominencias frontal, temporal, mastoidea y occipital se palpan con
normalidad, sin presencia de dolor.
 Cabello: Negro, delgado, con buen grado de implantación, de regular cantidad y
no quebradizo. No hay presencia de lesiones en cuero cabelludo, no hay presencia
de seborrea.
Ojos:
Cejas: El paciente presenta cejas de color negro, delgadas, arqueadas y simétricas que se
extienden a lo largo del arco superciliar, de regular cantidad y distribución uniforme.
Parpados: Párpados al momento del examen se encuentran abiertos, de color similar al
resto del rostro, sin eversión ni inversión, con elasticidad conservada. No presenta lesiones.
No presencia de tumoraciones a la palpación.
Pestañas: cortas de color negro, de moderada cantidad que presentan una orientación
horizontal.
Conjuntiva bulbar: transparente y húmeda.
Conjuntiva palpebral: rosada y sin presencia de lesiones.
Los conductos lacrimales no presentan obstrucción, ni inflamación, ni supuraciones y el
saco lacrimal no presenta dolor a la palpación.
Córnea: Lisa, transparente, redondeada, de curvatura convexa, húmeda, no presenta
lesiones.
Iris: es de color marrón oscuro y de forma circular. Las pupilas son negras, redondas y
simétricas. Hay presencia del reflejo de acomodación y hay respuesta directa y consensual
a la luz. La paciente presenta visión tricromática y la agudeza visual con la cartilla de
Snellen no se pudo evaluar por la dificultad de obtenerla.
Nariz:
A la inspección el paciente presenta nariz recta, pequeña, del mismo color que el resto de
su cara. No se observa depresión del puente nasal, el tabique y la columela son centrales.
A la palpación presenta piel lisa, sin presencia de masas. Presencia de baja cantidad de
vibrisas, de color negro. No se observan lesiones en vestíbulo nasal. En los senos
paranasales frontales y maxilares a la inspección no se observa ninguna hinchazón sobre el
tejido que los recubre. A la palpación de las zonas que recubren los cuatro senos paranasales
evaluados no hay presencia de dolor. No se observó ninguna alteración en la
transiluminación de los senos frontales y maxilares con linterna de luz blanca
Oídos:
Pabellón auricular: presenta pabellones auriculares pequeños, con simetría en posición,
con orientación ligeramente oblicua hacia arriba y atrás. El hélix de ambos pabellones es
redondeado. El color de la piel que recubre los pabellones auriculares es similar al color
del rostro. A la palpación la oreja es de consistencia elástica y firme, no se palpan masas
ni nódulos, no dolor a la palpación.
Conducto auditivo externo y membrana del tímpano no examinadas por falta de otoscopio.
El orificio de entrada del conducto auditivo externo presenta aproximadamente un diámetro
de 5 mm. No se evidencia capas de cerumen en ambos oídos. No se observan otras
secreciones, tampoco se observan lesiones, a la palpación de la entrada del conducto no se
evidencian masas.
Para la evaluación de la audición se hizo la prueba de la voz susurrada, resultando una
buena audición en ambos oídos al acertar la totalidad de las palabras mencionadas.
Boca y Faringe:
Labios: Delgados, simétricos, color rosado oscuro. Ambos labios se encuentran humedos, sin
presencia de lesiones y tumoraciones.
Mucosa bucal: Color rosado y con humedad conservada, sin presencia de lesiones. Encías de
color rosado, húmedas y sin presencia de lesiones.
Encías: Rosa claro, húmedas. No edema. No recesión, sin lesiones.
Dientes: Dentadura completa, con poca higiene dentaria.
Lengua: Lengua de tamaño y volumen acorde a la cavidad bucal, con humedad conservada,
con coloración rojiza, movilidad normal y conservada, simetría en el eje longitudinal. No
presenta lesiones ni algún signo de inflamación.
Suelo y techo de la boca: Conductos submaxilares presentes a ambos lados del frenillo.
Paladar blando de color rosa y paladar duro de color rosa claro. No petequias en la región de
unión de los paladares.
Pared Posterior de la faringe: Úvula: posición central, rosada, pilares del velo del paladar
normales.
Amígdalas: Normales, no eritema, no ulceraciones.
8. CUELLO: A la inspección el cuello existe simetría bilateral, con movilidad conservada. No
se observa enrojecimiento en ninguna parte del cuello. No presenta dolor a la palpación. No
se palparon ganglios linfáticos.
Tráquea: Posición central, móvil.
Vasos sanguíneos: Presencia de pulso carotídeo. No se observa ingurgitación yugular.
Tiroides: No palpable.
9. TÓRAX:
9.1.Pared y caja torácica: A la inspección: Elíptico, simétrico. Clavículas visibles.
Diámetro anteroposterior menor que diámetro transverso. Esternón plano respecto a la
parrilla costal, ambos hemitórax simétricos. A la palpación: No dolor. Con regular
cantidad de tejido adiposo
9.2.Aparato Respiratorio:
Inspección: Presenta respiración toraco-abdominal, movimientos respiratorios
simétricos, rítmicos y de amplitud conservada, con una frecuencia respiratoria en
reposo de 24 respiraciones por minuto, sin uso de musculatura accesoria.
Palpación: Presenta expansión torácica simétrica y frémito vocal conservado.
Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares
Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
No presencias de ruidos adventicios
9.4 Aparato Cardiovascular:
Arterias: Pulso radial derecho de 80 pulsaciones/min, rítmico, simétrico en ambos lados,
de baja intensidad. Ausencia de soplos carotideos. Pulsos periféricos palpables, con regular
intensidad.Simétrico y sincrónico. Pared arterial levemente palpable.
Venas: Yugulares: Pulso venoso no observable, RHY (-). IY (-). Miembros Superiores:
Venas del dorso de la mano observables con brazos en declive, no observables con brazos
a nivel de hombros.
Corazón:
1. A la inspección y a la palpación: No observa choque de la punta, pero si fue
palpable a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo a aprox 3 centímetros por fuera
de la línea medio clavicular.
2. Percusión: Matidez conservada
3. A la auscultación: Frecuencia cardiaca de 80 lat/min.
1ºRuido: Rítmico, de moderada intensidad, sincrónico con pulso carotídeo.
2ºRuido: Rítmico, de moderada intensidad. No 3º y 4º ruido. No ritmo de galope.
No ruidos adventicios
10. ABDOMEN:
 Inspección: No mov. Peristálticos ni palpitaciones visibles. Cicatriz umbilical
invertida, centrada en línea media del cuerpo y manifiesta estrías verticales en el
abdomen inferior o infraumbilical. No se observa retracciones, masas, lesiones,
tumoraciones o herniaciones.
 Auscultación: RHA presentes, de tono ligero y carácter normal. No soplos arteriales.
No se ausculta el pulso aórtico abdominal.
 Percusión: Área de matidez hepática sobre línea media clavicular derecha con una
altura hepática de 10 cm. y área de matidez esplénica sobre línea axilar media izquierda.
 Palpación:
o Superficial: Poco depresible. No dolor
o Profunda: Hígado, bazo y otros órganos intraabdominales no palpables.
o Signo de Murphy negativo, No Signo de Blumberg, No Signo de Rovsing.
11. RECTO: No evaluado.
12. GENITALES: No evaluado.
13. SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO:
 Columna vertebral: No desviaciones, no presencia cifosis, escoliosis, lordosis. No presencia
de dolor a la palpación en regiones contiguas a la columna vertebral.
 Articulaciones: Movimientos conservados, no dolor a la palpación, no signos
inflamatorios. No dolor al movimiento.
14.-SISTEMA NERVIOSO:
14.1 Estado de conciencia: Alerta, OTEP. Se obtuvo un puntaje de 15 en la Escala de
Glasgow:
- Apertura Ocular: Espontánea (4 puntos)
- Respuesta motora: Cumple órdenes ( 6 puntos)
- Respuesta verbal: Orientado ( 5 puntos)
14.2 Facies: Expresiva, simétrica. Tipo cunsgingoide.
14.3 Actitud y bipedestación: En decúbito dorsal preferencial, signo de Romberg y marcha
no evaluados por condición del paciente.
14.4 Función motora:
Voluntaria: Velocidad, destreza y amplitud disminuidas. Fuerza muscular en miembros
inferiores conservadas.
Tono muscular: Se percibe cierto grado de resistencia a los movimientos pasivos.
Reflejos:
Superficiales: Reflejo plantar positivo, No Babinsky, reflejo corneal.
Profundos: R. rotuliano, reflejo bicipital positivos.
Movimientos involuntarios: Ausentes.
Coordinación: Conservada en pruebas índice-nariz.
14.5 Función sensitiva:
Elemental: Táctil, radiestesia y barestesia conservada.
Epicrítica o discriminativa: Estereognosia y grafestesia conservada.
14.6 Signos meníngeos: Ausentes, rigidez de la nuca ausente. Signo de Kerning y de
Brudzinsky negativo.
Problemas de salud:
 Convulsiones tónicas
 Perdida de la conciencia
 Agitación psicomotora
 Ant. De epilepsia
Hipótesis diagnostica:

 Estatus convulsivo
 Epilepsia
Plan inicial:

Exámenes de laboratorio: Hm, Hcto, Glucosa, creatinina, AGA,

Imagines: Rx tórax

Interconsultas: IC neurología