RESPONSI KASUS

BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA

Pembimbing :

dr. Wida Mardiana, Sp.S.

Disusun Oleh :

Wisdananingrum P.A.(05020034)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2011
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing : dr. Wida Mardiana, Sp.S.

Oleh : Wisdananingrum P.A (05020034)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. Abdul Syukur
2. Umur : 72 tahun
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Pedagang telur
8. Alamat : Jl. Medaeng waru II sidoarjo -Surabaya
9. Tgl MRS : 21 juli 2011(dari poli)
10. Tgl Pemeriksaan : 21 juli 2011

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama : Nyeri paha kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada paha bagian kanan
sejak 10 hari yang lalu. Nyeri menjalar dari paha sampai tungkai bagian
belakang. Nyeri semakin memberat jika pasien berjalan dan menapak.
Pusing (-), panas (-), mual (-), muntah (-), pelo (-), kelemahan anggota
tubuh (-), nafsu makan (+) seperti biasa, BAK (+) seperti biasa, BAB
lancar setiap hari, sebelumnya pasien sudah pernah periksa di klinik dan
diberi asamfenenamat, keluhan berkurang tapi kambuh lagi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Riwayat trauma disangkal
- Hipertensi disangkal

1
 - Diabetes mellitus disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
- Keluarga pasien tidak ada yang punya penyakit seperti ini
- HT (-), DM (-)
5. Riwayat Penyakit Sosial (RPSos) :
- sering mengangat beban berat( telur)

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Tensi (T) : 140/90 mmHg
Nadi (N) : 82 x/menit reguler
Pernafasan (RR) : 17 x/menit
Suhu Badan (to axilla) : 36oC
BB : 60 Kg
TB : 167 cm
Gizi : Cukup
II. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
Thorax : Cor : Gallop (-), Murmur (-), S1S2 tunggal, regular.
Pulmo : Ronkhi : -/-, Wheezing : -/-
Abdomen : Hepar : tidak teraba (dbn)
Lien : tidak teraba (dbn)
Ekstremitas : Akral Hangat + + Edema - -
+ + - -
III. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan affek : dalam batas normal
Proses Berpikir : dalam batas normal
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal

2
 Psikomotor : dalam batas normal
IV. Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Kepala : - Besar : normal
- Asimetri : tidak didapatkan
- Sikap paksa : tidak didapatkan
- Tortikollis : tidak didapatkan
Muka : - Masking : tidak didapatkan
- Myopatik : tidak didapatkan
- Fullmoon : tidak didapatkan
- Lain-lain : tidak didapatkan

Pembicaraan : - Diasartria : tidak didapatkan

- Monoton : tidak didapatkan
- Afasia : - Motorik : tidak didapatkan
- Sensorik : tidak didapatkan
2. Kesadaran : G-C-S : 4-5-6
3. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku Kuduk : negatif
- Kernig : +/-
- Brudzinsky I : -/-
- Brudzinsky II : -/-
- Brudzinsky III : -/-
- Brudzkinsky IV : tidak dievaluasi
4. Provokasi Test
- Laseque : +(45o)/-
- Bragard’s Sign : -/-
- Sicard’s Sign : -/-
- Patrick’s Sign : +/-
- Contra patrick’s Sign : +/-
5. Saraf-saraf Otak

3
a. N. I : Kanan Kiri
- Hypo/Anosmia : - -
- Parosmia : - -
- Halusinasi : - -
b. N. II :
Pupil Bentuk : bulat simetris
Lebar : 3mm/3mm
Perbedaan lebar : isokor
Reaksi cahaya langsung : +/+
Reaksi cahaya konsensuil : +/+
Reaksi akomodasi : +/+
Reaksi konvergensi : +/+
Kanan Kiri
- Visus : > 2/6 >2/6
- Melihat Warna : dalam batas normal
- Funduskopi : tidak dievaluasi
c. N. III, IV, VI Kanan Kiri
- Kedudukan bola mata : di tengah di tengah
- Pergerakan bola mata : - ke nasal : + +
- ke temporal : + +
- ke atas : + +
- ke bawah : + +
- ke temporal bawah : + +
- ke nasal atas : + +
- Exophtalmus : tidak didapatkan
- Celah mata (ptosis) : tidak didapatkan
d. N. V Kanan Kiri
- Cabang motorik
Otot masseter : Dalam batas normal
Otot temporal : Dalam batas normal
Otot pterigiodeus : Dalam batas normal

4
 - Cabang sensorik Kanan Kiri
I : + +
II : + +
III : + +
e. N. VII Kanan Kiri
- Waktu diam
Kerutan dahi : simetris
Tinggi alis : simetris
Sudut mata : simetris
Lipatan nasolabial : + +
- Waktu gerak
Mengerut dahi : + +
Menutup mata : + +
Bersiul : simetris
Memperlihatkan gigi : simetris
- Pengecapan 2/3 depan lidah : dalam batas normal
Hiperakusis : -/-
Sekresi air mata : dalam batas normal
f. N. VIII
- Vestibular
Vertigo : tidak didapatkan
Nistagmus ke : -/-
Tes kalori : tidak dievaluasi
- Cochlear
Weber : lateralisasi -
Schwabach : dBN
Rinne : dBN

g. N. IX, X
- Motorik
Suara : dalam batas normal

5
 Menelan :+
Kedudukan arcus : simetris
Kedudukan uvula : di tengah (normal)
Pergerakan arcus faring/uvula : reguler
Vernet Rhedeu Phenomen :+
Detak jantung : reguler
Bising usus : dalam batas normal
- Sensorik
Pengecapan 1/3 belakang lidah : dalam batas normal
Refleks muntah (faring) :+
h. N.XI Kanan Kiri
- Mengangkat bahu : + +
- Memalingkan kepala: + +
i. N. XII Kanan Kiri
- Kedudukan lidah :
Waktu istirahat : simetris
Waktu gerak : simetris
- Atrofi : - -
- Fasikulasi/tremor : - -
- Kekuatan lidah menekan pipi : kuat kuat

6. Sistem Motorik
a. Kekuatan otot
- Tubuh : Otot perut : dalam batas normal
Otot pinggang : dalam batas normal
Kedudukan diafragma : simetris

- Lengan Kanan Kiri

M. Deltoid : +5 +5
M. Biceps : +5 +5

6
 M. Triceps : +5 +5
Fleksi pergelangan tangan : +5 +5
Ekstensi pergelangan tangan : +5 +5
Membuka jari tangan : +5 +5
Menutup jari tangan : +5 +5
- Tungkai
Fleksi art-coxae : sde +5
Ekstensi art-coxae : sde +5
Fleksi sendi lutut : sde +5
Ekstensi sendi lutut : sde +5
Fleksi plantar kaki : sde +5
Ekstensi dorsal kaki : sde +5
Gerakan jari : sde +5
b. Besar Otot (otot mana)
- Atrofi : -/-
- Pseudohipertrofi : -/-
c. Palpasi Otot
- Nyeri : -/-
- Kontraktur : -/-
- Konsistensi : Kenyal
d. Perkusi Otot
- Normal :+
- Reaksi myotonik : -/-
e. Tonus Otot : Lengan
Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni : - - - -
Spastik : - - - -
Rigid : - - - -
Rebound phenomen : - - - -
f. Gerakan Involunter

7
 Tremor : Waktu istirahat :-
Waktu gerak :-
Chorea :-
Athetose :-
Myoklonik :-
Torsion spasme :-
Fasikulasi :-
g. Koordinasi Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan : + +
Jari tangan-hidung : + +
Tumit-lutut : + +
Pronasi-supinasi : + +
Tapping jari-jari tangan : + +
h. Gait & Station
Jalan di atas tumit : sde
Jalan di atas jari kaki : sde
Tandem walking : sde
Jalan lurus lalu putar : sde
Jalan mundur : sde
Berdiri dengan satu kaki : sde
Hemiplegik gait : sde
Cerebellar gait : sde
Tabetic gait : sde
Parkinson gait : sde
Romberg test jatuh ke : sde
7. Sistem Sensorik Lengan Tungkai
Tubuh
- Rasa eksteroseptik : ka/ki ka/ki ka/ki
Rasa nyeri superfisial : +/+ +/+ +/+
Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dievaluasi

8
 Rasa raba ringan : +/+ +/+ +/+
- Rasa propioseptik ka/ki ka/ki ka/ki
Rasa getar : +/+ +/+ +/+
Posisi : +/+ +/+ +/+
- Rasa enteroseptik
Referred pain :-
- Rasa kombinasi
Stereognosis : dalam batas normal
Barognosis : dalam batas normal
Graphestesia : dalam batas normal
Two point tactil discrimination : dalam batas normal
Sensory extinction :-
Lost of body image :-
- Fungsi luhur
Apraxia :-
Alexia :-
Agraphia :-
Finger agnosia :-
Acalculia :-
Membedakan ka dan ki : dalam batas normal
8. Reflex-Reflex
a. Refleks kulit (superfisial) Kanan Kiri
Refleks dinding perut : - -
- -
- -
Refleks cremaster : tidak dievaluasi
b. Refleks tendon Kanan Kiri
Refleks biceps : +2 +2
Refleks triceps : +2 +2
Refleks patella : +2 +2
Refleks achilles : +2 +2

9
c. Refleks Patologis
- Tungkai Kanan Kiri
Babinski : - -
Chaddock : - -
Schaefner : - -
Gordon : - -
Oppenheim : - -
Stransky : - -
Gonda : - -
Mendel Bectrew : - -
Rossolimo : - -
- Lengan Kanan Kiri
Hoffman : - -
Trommer : - -
Leri : - -
Mayer : - -
d. Refleks Primitif
Palmomental refleks :-
Grusp refleks :-
Snout refleks :-
Sucking refleks :-
9. Susunan Saraf Otonom
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
Salivasi : dalam batas normal
Sekret keringat : dalam batas normal
Gangguan vasomotor : dalam batas normal
Ortostatik hipotensi :-
Gangguan tropik : - kulit :-
- rambut :-
- kuku :-

10
 10. Columna Vertebralis
Kelainan fokal : - Skoliosis :-
- Kyposis :-
- Kyposkoliosis : -
- Gibbus :-
Gangguan servikal vertebra : - Flexi : dbn
- Ekstensi : dbn
- Lateral deviation : dbn

Gerakan dari tubuh : - Membungkuk : nyeri ( daerah lumbosakral )

- Ekstensi : nyeri ( daerah lumbosakral)
- miring : dbn

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG : -
E. RESUME
Tn. Abdul syukur, 72 th datang ke poli dengan keluhan nyeri pada
paha bagian kanan sejak 10 hari yang lalu. Nyeri menjalar dari paha
sampai tungkai bagian belakang. Nyeri semakin memberat jika pasien
berjalan dan menapak. Pusing (-), panas (-), mual (-), muntah (-), pelo
(-), kelemahan anggota tubuh (-), nafsu makan (+) seperti biasa, BAK
(+) seperti biasa, BAB lancar setiap hari, sebelumnya pasien sudah
pernah periksa di klinik dan diberi asamefenamat,keluhan berkurang
tapi kambuh lagi.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Riwayat trauma disangkal
- Hipertensi disangkal
- Diabetes mellitus disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
- Keluarga pasien tidak ada yang punya penyakit seperti ini
- HT (-), DM (-)

11
 Riwayat Penyakit Sosial (RPSos) :
- sering mengangat beban berat( telur)
Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Tensi (T) : 140/90 mmHg
Nadi (N) : 82 x/menit reguler
Pernafasan (RR) : 17 x/menit
Suhu Badan (to axilla) : 36oC
Status Neurologi :
- GCS : 4-5-6
- M.S : Kernig (+)
-
N. Ischiadikius : Laseque : +(45o)/-
: Bragard’s Sign : -/-
: Sicard’s Sign : -/-
: Patrick’s Sign : +/-
: Contra patrick’s Sign : +/-
- N.C : PBI ø 3mm/3mm R.C: +/+, Isokor
- N.C lain : dalam batas normal
- Motorik : 555 555
sde 555
- Sensorik : dalam batas normal
- Reflek Fisiologis : BPR +2 / +2 KPR +2/ +2
TPR +2/ +2 APR +2/ +2
- Reflek Patologis : -/-
- Autonom : dalam batas normal

F. ASSESMENT
Dx Klinis : LBP
Dx Topis: Lumbosakral
Dx Etiologis : LBP Suspect HNP

12
G. PLANNING
a. diagnosa: DL,UL,RFT, Foto lumbosakral AP/Lat, MRI
b. Terapi :
Non medikamentosa : - Tirah baring
Medikamentosa : - injeksi ketoprofen 2ml im
- ketoprofen 100 mg (3x1) po
- diazepam 5 mg(3x1) po
- neurobion (3x1) po
Operatif : Jika dengan tindakan konservatif tidak didapatkan
kemajuan atau didapatkan defisit neurologis yang
menetap, dari MRI terdapat HNP grade 3 dan 4.
c. Monitoring: : - Keluhan
- Vital sign
d. Edukasi:
- Tidur dengan alas keras dengan permukaan yang rata
- Hindari aktivitas yang berhubungan dengan mengangkat benda berat
H. PROGNOSA
- Baik jika respon terapi baik.
- Tidak didapatkan kelainan neurologis yang menetap.
- Tergantung grade dari HNP
http://id.scribd.com/doc/89642438/HNP-doc-Jadi

13