Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
- Definición
Enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas, a la que se asocia intensa híper respuesta
bronquial (incremento en la respuesta bronco constrictora del árbol bronquial), frente a estímulos
diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan obstrucción bronquial oscilante y
reversible, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.
En el asma podemos encontrar los siguientes síntomas: sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,
sintomatología que empeora de noche, incluso puede llegar a despertar al paciente, estos
síntomas se pueden ver exacerbados o desencadenados por gatillantes directos (ácaros, polen,
aspirina, etc) o indirectos (ejercicio, irritantes ambientales,emocional, etc).También es importante
evaluar y considerar el componente de la historia familiar en cuanto a alergias, y asma.
2.- Clasificación
Clasificación clínica de severidad del asma
Intermitente < o= 1 día de la semana, entre crisis o < a 2 veces VEF1 O PEF > o = 80%
está asintomático y con PEF normal. al mes Variabilidad PEF < 20%
3.- Epidemiología
El asma bronquial es una enfermedad de alta prevalencia, que causa morbilidad y mortalidad. Esta
patología ha tenido un aumento importante en las últimas 2 décadas, llegando asi, a ser una de las
enfermedades crónicas más comunes en el mundo, especialmente en los paises desarrollados,
pero no sólo ha aumentado en incidencia, si no también en gravedad y letalidad. Además, la
enfermedad provoca gastos elevados en salud, ya que muchos de los tratamientos se deben
mantener de por vida.
En la primera figura, podemos apreciar que Chile tiene una una mortalidad de 3,5 por 100.000
habitantes, que es bastante bajo, en un contexto mundial, a su vez podemos observar en la
segunda figura que la incidencia de esta enfermedad es de 5,1%, bastante más cercano al
contexto mundial, lo que debemos recordar es que estos valores siguen en aumento, por lo que
debemos conformarnos con las estadisticas que dicen que "no estamos tan mal".
El estudio hecho en el 2005, por la AIRLA, comprobó que en Chile existe un 32% de prevalencia,
de asma grave, además de ello se encontró que más de la mitad de los pacientes no cumplían con
los requisitos para ser considerados como pacientes "bien tratados", a pesar de que en Chile el 81
y 95% de la población asmática tienen acceso a tratamiento adecuado.
4.- Etiología
El asma compromete un rango de fenotipos heterogéneos que difieren en presentación, etiología y
fisiopatología. Los factores de riesgo de cada fenotipo reconocido de asma incluyen factores
genéticos, medioambientales y del huésped. Aunque la historia familiar de asma es común, es
insuficiente o innecesario para el desarrollo del asma.
El susbstancial incremento de la incidencia del asma sobre las décadas pasadas y la variación
demográfica en base a la tasa de prevalencia apoyan la tesis de que los cambios
medioambientales juegan un gran rol en el componente epidémico del asma. Más aún, gatillantes
ambientes pueden afectar al asma de forma diferente en distintas etapas de la vida, así como
también los factores de riesgo pueden variar con en el tiempo. Estudios a corto plazo de los
factores de riesgo pueden sugerir baja probabilidad de asma, aunque los mismos factores de
riesgo pueden asociarse a mayores probabilidades de desarrollo si el seguimiento es más
prolongado. Este patrón puede relacionarse a la superposición entre diferentes fenotipos
de dificultad respiratoria en niñez temprana, en las que sólo en algunos persiste el
asma en niñez tardía y adultez. Por este fenómeno se han examinado los factores de
riesgo de asma persistente en diferentes edades, específicamente en el periodo
prenatal, infancia, niñez, y adultez.
Genética: Estudios familiares y en gemelos han indicado que los genes juegan un rol importante en
el desarrollo del asma y la alergia. En genes ampliamente vinculados en estudios de caso control
se han identificado 18 regiones genómicas y más de 100 genes asociados a la alergia y al asma en
11 poblaciones diferentes. En particular, hay regiones replicadas en los brazos largos
cromosomales 2, 5, 6, 12 y 13. Un estudio reciente de asociación amplia genómica identificó un
nuevo gen, ORMDL3, que exhibe una alta asociación con el asma. Es necesario afirmar que hay
una heterogeneidad extensa en la genética de las bases del asma y en las interacciones
genómicaambientales.
Stress: modelos animales han sugerido que el stress prenatal que actúa a través de la regulación
del eje hipotalámico-pituitaria-adrenal para disminuir los niveles de cortisol, pueden afectar en el
desarrollo de un fenotipo alérgico. Aunque hay una correlación entre el stress del cuidador del
infante en etapas tempranas con la elevación de los niveles de inmunoglobulina E en el infante y
desarrollo prematuro de dificultad respiratoria, no hay estudio que demuestre que esto se ha
asociado con asma.
Modo de parto: el desarrollo de atopia ha sido 2 a 3 veces más prevalente en infantes nacidos por
cesárea de emergencia, aunque no se ha encontrado una relación con la cesárea electiva.
Razones potenciales para estos hallazgos incluyen stress maternal y la variación de la microflora
intestinal del infante asociado a las distintas formas de parto.
5.- Patogenia
No todos los niños que presentan síntomas de asma van a llegar a ser adolescentes asmáticos, ni
todos estos persistirán con esta condición en la edad adulta. Esto significa que existen varios
fenotipos asmáticos:
En suma, existen varios patrones asmáticos; algunos se van a manifestar durante la infancia, otros
durante la adolescencia y otros, incluso, durante la edad adulta, pero la predisposición para ser
asmático se comienza a gestar en la vida intrauterina, a medida que dentro del sistema
inmunológico fetal se van desarrollando los linfocitos T helper 2 (Th-2), los que después del
nacimiento pueden seguir dos caminos: por uno de ellos, la exposición a factores ambientales o a
sarampión, hepatitis o BCG determinará que esta inmunidad tipo 2 varíe a inmunidad tipo 1, que es
inocua del punto de vista alérgico; por el otro camino, la exposición a algún factor ambiental
durante la infancia dará inicio a un estado inflamatorio de la vía aérea asociado a síntomas
asmáticos, estado que se puede resolver durante la infancia o puede continuar hasta la edad
adulta y acompañarse de fenómenos de remodelación de la vía aérea y por ende, asma
persistente e hiperreactividad bronquial.
Si bien no hay una relación directa entre el aumento de asma y la contaminación ambiental, se
sabe que los incrementos en los niveles de sulfuro u óxido nitroso se asocian a aumento de las
consultas de urgencia de los pacientes asmáticos, que existe una relación entre los altos niveles de
óxido nitroso y ozono y la mortalidad del asma y que cuando los niveles de óxido nitroso y algunos
peróxidos están elevados, aumenta el uso de broncodilatadores por parte de los pacientes. Otro de
los argumentos que se esgrimen para explicar el aumento de la incidencia del asma son los
cambios en la dieta, que en occidente se caracteriza por menor consumo de vegetales y productos
naturales. En un estudio se encontró que, al disminuir el consumo de estos alimentos, la incidencia
de asma aumentó en forma exponencial.
Existe una susceptibilidad genética, sobre la cual actúan factores ambientales que alteran el medio
inmunológico y determinan aumento en la expresión de los linfocitos Th-2, dando origen al estado
atópico, en el que la enfermedad asmática se expresa como inflamación, hiperreactividad y
obstrucción de la vía aérea. A nivel molecular, el antígeno se une a una célula presentadora, la que
estimula a un linfocito T nativo a nivel de la mucosa respiratoria. Si este linfocito T nativo monta
una respuesta Th2, un sinnúmero de mediadores químicos, o citoquinas, estimulará la liberación
de inmunoglobulina E y de sustancias desde los mastocitos, basófilos y eosinófilos, con lo que se
generará un acúmulo de mediadores de inflamación, que causarán hiperreactividad bronquial,
obstrucción de la vía aérea y sintomatología asmática. Si el linfocito T nativo determina una
respuesta Th1, se producirá inmunidad celular e inflamación por neutrófilos y no se desencadenará
asma. Aún no se sabe por qué un individuo va a la vía Th-2 y no a la vía Th-1. En resumen, el
asma bronquial es un desequilibrio entre los mediadores de inflamación (mediadores lipídicos,
citoquinas, péptidos, oxidantes) y los mediadores antiinflamatorios (IL-10, IL-1RA, INF G, IL-12, 1L-
18, PGE 2), a favor de los primeros.
2) Factores ambientales
- Alérgenos: Es el factor ambiental de mayor riesgo. La mayoría de estos alérgenos se encuentran
en el aire.
El Asma alérgico se observa con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes, y suele ser
estacional.
- Nutricionales: Existen estudios, en los cuales el aumento en la incidencia del asma coincide con
un cambio en el tipo de alimentación. Debido a esto, se ha propuesto la obesidad como factor de
riesgo para desarrollar asma.
- Factores neonatales: Hay circunstancias del embarazo y del parto que se han relacionado con el
aumento del asma.
- Tabaco y contaminación: El hábito tabáquico en embarazadas incrementa el riesgo en sus hijos
de padecer asma hasta en un 37% a los 6 años y hasta un 13% después. La polución atmosférica,
al contrario de la creencia común, parece contribuir poco al aumento de los casos de asma, pero si
se considera un factor desencadenante.
El tabaco produce: * Aumento del grado de hiperrespuesta bronquial por exposición al humo del
tabaco
Aumento de la probabilidad de sensibilización a los alergenos aéreos.
Disminución de la función pulmonar.
3) Factores desencadenantes:
- Directos:
- Indirectos:
complicaciones:
Las complicaciones del asma son mucho más comunes en los
niños que en los adultos
Examen fisico:
1) Signos vitales: Durante un ataque agudo de ASMA existen caracteristicas comunes: taquipnea (
a menudo 25-40 respiraciones por minuto), taquicardia y pulso paradójico ( durante la inspiración
disminuye la presión sistolica en mas de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal), la
magnitud de los pulsos esta relacionada con la severidad del ataque. Oximetria de pulso, con el
paciente respirando oxígeno ambiental, comúnmente revela una saturación de oxigeno cercana al
90%.
2) Examen de Tórax: La inspeccion del tórax en pacientes que estan experimentando ataques
agudos de asma puede mostrar el uso de la músculatura accesoria de la ventilación ( la piel del
tórax estara retraída en los espacios intercosales durante la inspiración).
El tórax usualmente esta hiperinsuflado y la fase espiratoria esta alargada en relación a la fase
inspiratoria. La percución del tórax muestra hipersonoridad, con pérdida de la variación normal de
la matidez, debido a los movimientos diafragmaticos, a la palpación los fremitos estan disminuidos.
A la auscultación el signo más frecuente es la presencia de sibilancias, de predominio espiratorio.
que pueden ser acompañados por ruidos adventicios como roncus , sugerentes de secreciones
libres en el lumen de la via aérea, o estertores que despiertan la sospecha de un diagnostico
alternativo como son las infecciones localizadas o la falla cardíaca.
La pérdida de la intensidad o la ausencia de murmullo pulmonar en un paciente con asma, indica
una obstrucción severa del flujo aéreo.
8.- Diagnóstico
El diagnóstico de asma se realiza con historia clínica compatible en la mayoría de los casos. Historia
familiar de asma y atopia, así como la variabilidad estacional ayudan al diagnóstico. Las pruebas de
función pulmonar sirven para confirmar el diagnóstico, El estudio de función pulmonar en el asma se
fundamenta en demostrar la presencia de obstrucción variable y/o reversible, acompañada de
hiperrespuesta bronquial frente a diferentes estímulos.
La espirometría simple permite confirmar la limitación en el flujo de aire por el VEF1 reducido y el
disminución de la razón VEF1/CVF y la PEF. La reversibilidad se demuestra por un
incremento mayor al 12% y 200 mlen VEF1 15 minutos después de inhalar un agonista β2 de
acción breve o, en otros casos se puede utilizar por un lapso de dos a cuatro semanas de prueba
glucocorticoides por vía oral (30 a 40 mg de prednisona o prednisolona al día).
No siempre se requieren más pruebas de la función pulmonar, pero la pletismografía corporal
indica mayor resistencia de las vías respiratorias y a veces incremento de la capacidad pulmonar
total y el volumen residual. La difusión de gases por lo regular es normal, pero en algunos
pacientes aumenta sutilmente la transferencia de gases.
Tecnicas de Imagen:
La radiografía de tórax suele ser normal, pero a veces se pueden observan signos de
hiperinsuflación pulmonar en los individuos con las variedades más graves de la enfermedad..
La tomografía computarizada de alta resolución puede mostrar bronquiectasias en los pacientes
con asma grave y puede haber engrosamiento de las paredes bronquiales, pero estos cambios no
son patognomónicos del asma.
9.- Tratamiento
Tratamiento Farmacológico Asma Crónico:
Fase 1 o intermitente: Síntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre ataques paciente
asintomático y PEF normal. Síntomas nocturnos menos de una o dos veces al mes. PEF es normal
y variabilidad < 20%.
Fase 2 o persistente leve: Síntomas diurnos más de una vez a la semana, pero menos de una vez
al día. Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%.
Fase 3 o persistente moderado: Síntomas diurnos diarios con utilización diaria de B2-adrenérgica,
los ataques afectan a la actividad. Síntomas nocturnos más de una vez a la semana. PEF 60-80%.
Variabilidad > 30%.
Fase 4 o persistente grave: Síntomas diurnos continuos, actividad física limitada. Síntomas
nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%.
III. Persistente Moderado Beclometasona 500 - 1000ug/día con ß2 de acción corta, no más
prolongada
2) Evitar exposición a alérgenos: A pesar de que no existe gran evidencia, de que este tipo de
medidas se de real utilidad para evitar exacerbaciones, se considera importante clínicamente
reducir la exposición a ellos. El control del ambiente, es por lo general complejo y dificil, pero
existen algunos alérgenos que si podemos controlar, con medidas relativamente simples.
- Alérgenos Animales: Lo mejor es no tener mascotas en el domicilio, pero si se tienen, podemos
reducir la exposición evitando la entrada de la misma a la habitación del paciente y removiendo de
ella todos aquellos enseres que puedan acumular residuos.
- Hongos: Podemos reducir la humedad ambiental y utilizar pinturas antifúngicas.
- Polen: Primero que nada, el paciente debe conocer las plantas a las que es alérgico, evitando
especialmente las epócas polínicas de dichas plantas y las generales, como la primavera, para
hacer actividades al aire libre.
- Acaros: Las medidas físicas para su reducción, son las más efectivas, como por ejemplo el uso
de cobertores antiácaros para el colchon y almohadas, podemos encontrar otras más generales,
como la ventilación abundante y continua, especificamente del dormitorio, remover articulos que
acumulen polvo, como peluches, libros y alfombras y reducir la humadad interior de la casa. Otras
medidas más agresivas, como el uso de acaricidas químicos, pueden incluso ser perjudiciles.
3) Evitar fármacos desencadenantes: Son variados los farmacos que pueden producir
exacerbaciones, ya que depende de la condiciones especiales de cada paciente, pero a
continuación se nombran los más comunes.
- Acido acetilsalicílco y otros AINES: Un número no menor de pacientes adultos asmáticos, en
especial aquellos afectados por polipos nasales y sinusitis, son suceptibles de padecer
exacerbaciones con el uso de estos medicamentos. Estas exacerbaciones son, por lo general,
graves e incluso en algunos casos, mortales, es por ello que se recomienda evitar el uso de
medicamentos en estos pacientes, y en los que hayan tenido alguna reacción de intolarencia, su
uso esta contraindicado, tanto si estas reacciones fueron con sáintamos asmáticos o no. Si se
requiere tratamiento analgésico, podemos utilizar paracetamol, sin superar 1g por dosis, ya que
también podriamos tener una crisis leve, en un 4 a 10% de ellos, también podemos utilizar
derivados del la morfina. Si se requiere tratamento antiinflamatorio, de corta duración, utlizaremos
los inhibidores selectivos de la COX-2 o también podemos usar glucocorticoides.
- Betabloqueantes: Este tipo de medicamento, puedo causar broncoespasmo o aumentarlo en
pacientes asmátcos, tanto si es administrado por vía oral, como tópica, en caso de que sea
necesario utulizarlos, podemos recurrir al betaxolol, que parece ser el más seguro, pero de todas
formas debemos tener una adecuada supervisión del paciente.
-Otros: Existen otros medicamentos que producen broncoespasmo y por tanto que estan
relacionados con las crisis de asma, que se nombran en la siguiente tabla: