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Trastornos genéticos
Sx de Marfan: Defecto en el tejido conjuntivo por mutación en gen de fibrina.
(Talla alta, hipermovilidad articular, alteraciones de cristalino y aneurismas).
Sx de Ehlers-Danlos: Trastorno de síntesis de colágeno de tejido conjuntivo.
Válvula aortica bicúspide congénita: Incidencia de aneurisma aórtico
ascendente. (Alteración en tejido conjuntivo, con flujo turbulento a través de la
válvula deformada).
Infección: Endocarditis bacteriana que causa aneurismas saculares en aéreas
destruidas (S. aureus, S. epidermis, Salmonella).
Aortitis:
Se presenta inflamación transmural localizada y fibrosis.
Se debilita la pared y precipita la expansión del aneurisma.
Arteritis de Takayasu: Lesión obstructiva con engrosamiento de la intima, necrosis y
aneurisma.
Arteritis de cel. gigantes: Inflamación granulomatosa que afecta al espesor de la
pared aortica, engrosamiento de la intima y destrucción de la media.
Evolución natural
Dilatación progresiva, rotura o disección final.
Expansión de 0.07 cm por año en aneurisma aórtico ascendente/ 0.19 cm en
aorta descendente.
Diámetros críticos: 6 cm para aorta ascendente y 7 cm para aorta descendente.
Manifestaciones clínicas
La mayoría son asintomáticos.
Compresión y erosión locales:
- Aorta ascendente: Dolor crónico leve, molestia torácica anterior (región
precordial) Compresión de la vena cava, la arteria pulmonar, via respiratoria o el
esternón.
- Expansión del cayado aórtico estira el nervio laríngeo recurrente (parálisis de la
cuerda vocal izquierda y ronquera).
- Aneurisma aórticos torácicos descendentes y toracoabdominales: Dolor de
espalda, obstrucción respiratoria, tos, vigilancia, estridor o neumonitis. Compresión
del esófago causa disfagia y hematemesis.
Embolización distal
Aneurisma aórtico torácico recubierto con placa ateromatosa que pueden
causar oclusiones.
Rotura
Dolor súbito intenso en la parte anterior de tórax – A. ascendente (Se rompen
hacia pericardio)
Parte superior de la espalda o izquierda del abdomen – A. torácica descendente
(Se rompen hacia cavidad pleural)
Flanco izquierdo o abdomen – A. toracoabdominal
Evaluación diagnostica
Radiografías
Radiografías de tórax, abdomen o columna vertebral.
Aneurismas de raíz aortica están ocultos.
Aneurismas aórticos ascendentes – sombra convexa a la derecha del contorno
cardiaco.
Calcificación aortica se distingue en radiografías superiores de abdomen.
Ecocardiografía
En la transtorácica y transesofágica se observa la aorta ascendente.
Evaluación cardiaca
Ecocardiografia transtoracica es un método no invasivo para evaluar la funcion
valvular y la de ambos ventrículos.
Pacientes con aneurismas aórticos distales asintomáticos o enfermedad coronaria
oclusiva grave se someten a angioplastia transluminal percutánea o
revascularización quirúrgica antes de la operación para el aneurisma.
Evaluación pulmonar
Evaluación mediante prueba de gases sanguíneos arteriales y espirometria.
(Volumen espiratorio forzado en un segundo mayor a 1 Lt. Y Pco2 menor a 45
mmHg)
La función pulmonar puede mejorar con suspensión de tabaquismo, pérdida de
peso y ejercicio.
Evaluacion renal
Cuantificacion de electrolitos sericos, nitrógeno ureico en sangre y creatitina.
Los pacientes con aneurisma aórtico toracoabdominal y enfermedad renal
proximal oclusiva se someten a endarterectomia o injerto de la arteria renal para
revascularización.
Reparación quirúrgica
Aneurismas aórticos torácico proximales
Sustitución simple con injerto (parcial o total de la aorta proximal con inserción de
arterias coronarias y ramas braquiocefálicas).
Con valvulopatías se repara por separado la válvula aortica y se coloca un injerto
del segmento tubular de la aorta ascendente.
Con insuficiencia valvular con dilatación anular puede corregirse con pliegues del
anillo mediante suturas de colchonero.
Con insuficiencia valvular grave o estenosis valvular se remplaza la válvula con
prótesis mecánica o biológica.
Sx de Marfán o ectasia del anillo aortica requieren reemplazo total de la raíz
aortica.
Tipos de injerto:
Injerto valvular compuesto; valvula mecánica con injerto tubular de poliéster.
Homoinjertos de raíz aortica de cadáveres.
Injertos porcinos
Bentall y DeBono: Se requiere la reinserción de las arterias coronarias a las
aberturas del injerto de la raíz aortica. A veces se provoca un seudoaneurisma por
las fugas en el sitio de reinserción.
La modificación de Cabrol: Se sutura un injerto tubular separado con el orificio
coronario y el injerto aórtico principal, lo cual disminuye el riesgo de
seudoaneurisma.
Kochoucous: La aorta aneurismica se corta y se dejan botones de pared aortica
alrededor de las arterias coronarias y luego se suturan con el injerto aórtico.
Puede reforzarse con fieltro de politetrafluoroetileno o pericardio.
Se aborda con:
Reparacion expedita, heparinizacion sistémica moderada, hipotermia (32- 34°C)
La protección renal se logra con perfusión en los riñones de solución cristaloide fría
(4°C).
En los pacientes con aneurismas extensos se atiende primero la opertacion del
segmento distal y después la de la ascendente y transversa.
Resultados recientes
**Imagen
Consideraciones posoperatorias
Mantener el control de la presión sanguínea (24 a 48 hrs).
Uso de nitroprusiato, antagonistas beta y bloqueadores de canales de Ca para
mantenerla de 80 y 90 mmHg.
Con tejido aórtico friable o Sx de Marfan, se reduce a 70 a 80 mmHg.