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Hemorragia digestiva baja (HDB) es un motivo frecuente de hospitalización especialmente en los ancianos. Los
pacientes con HDB son frecuentemente ingresados en la unidad de cuidados intensivos y pueden requerir
transfusiones de concentrados de glóbulos rojos (PRBC) y otros productos sanguíneos, especialmente en el
entorno de coagulopatía. La colonoscopia se realiza a menudo para localizar el origen del sangrado y, a veces
provisión de medidas terapéuticas, tales como la coagulación de plasma de argón. HDB se puede presentar como
un evento agudo en peligro la vida o como una condición insidiosa crónica que se manifiesta como anemia por
deficiencia de hierro y la positividad de sangre oculta fecal. En este artículo se analiza la presentación, diagnóstico
y manejo de la HDB con un enfoque en las condiciones que cursan con pérdida aguda de sangre.
un
Grady Memorial Hospital, Escuela de Medicina de la Universidad de Emory, 49 Jesse secundaria de la colina Drive, Atlanta, GA 30303, EE.UU.;
b División de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Colegio Médicode Wisconsin, Milwaukee, WI 53188, EE.UU.; Programa de becas c Critical
Care, Unidad de Cuidados Intensivos Medicina, División de Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Suite E 5200, 9200 West Wisconsin Avenue,
Milwaukee, WI 53226, EE.UU.
* Autor correspondiente.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2015.12.004 criticalcare.theclinics.com
0749-0704 / 15 / $ - see front matter © 2015 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
DEFINICIÓN
HDB tradicionalmente se ha definido como la que ocurre más allá del ligamento de Treitz.1
Desde el advenimiento de la cápsula endoscópica y la demostración de que las hemorragias
del intestino delgado son una entidad clínica independiente,2 Algunos autores definen la HDB
como la pérdida de sangre desde el colon y / o anorrecto. HDB puede ser aguda o crónica, la
aguda típicamente denota la pérdida de sangre de reciente duración (valor arbitrario de <3
días) y la pérdida de sangre de señalización crónica durante un período más largo, típicamente
de días a semanas. La HDB aguda suele manifestarse abiertamente con hematoquecia o
melena y puede provocar inestabilidad hemodinámica. Por el contrario, la HDB crónica suele
presentarse de forma oculta como anemia por deficiencia de hierro y / o prueba positiva de
sangre oculta en heces.
EPIDEMIOLOGÍA
Las investigaciones relacionadas con la epidemiología de LGIB son infrecuentes. Además, las
definiciones y los criterios de inclusión difieren entre los estudios que conducen a resultados
variables. Sin embargo, LGIB representa aproximadamente del 20% al 25% de todos los casos
con hemorragias gastrointestinales (GI). Es probable que esta cifra sea subestimada porque, a
diferencia de las hemorragias gastrointestinales superiores (UGIB), muchos pacientes con
formas leves de LGIB no se presentan en el hospital. o no son admitidos. La incidencia anual se
estima entre 20 y 27 casos por 100,000 habitantes.4,5 La incidencia aumenta con el avance de
la edad con un aumento de más de 200 veces entre las edades de 20 y 80.4 LGIB también
ocurre con mayor frecuencia en hombres que en mujeres .4 La creciente incidencia con la edad
es probablemente secundaria a la prevalencia creciente de diverticulosis y angiodisplasia con
la edad, ambas causas comunes de LGIB. La mortalidad asociada varía del 2% al 4%, 6 pero
puede ser significativamente mayor en pacientes de edad avanzada que presentan
inestabilidad hemodinámica.
Un estudio prospectivo francés identificó 1333 pacientes con LGIB. En este estudio la edad
media fue de 72 años y un medicamento predisponente que contribuye a la LGIB fue
encontrado en el 75% de los pacientes (agentes antiplaquetarios, agentes anti-vitamina K,
antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y heparina) .7
LGIB es generalmente más lento y menos severo que UGIB.8 En más del 80% de los casos hay
cese espontáneo de hemorragia.9 Aunque existe una falta de consenso sobre las definiciones
de gravedad, los médicos evalúan la gravedad según el estado hemodinámico, los hallazgos de
laboratorio y condiciones comórbidas asociadas. A diferencia de UGIB, la estratificación de
riesgo para LGIB no está bien definida. Velayos et al.10 identificaron inestabilidad
hemodinámica (presión arterial sistólica <100 mm Hg, frecuencia cardíaca> 100 por minuto) 1
hora después de la evaluación inicial, hemorragia macroscópica activa por recto y un
hematocrito inicial inferior al 35% como predictores de mayor gravedad y deficiencia
resultados de LGIB (el 79% de los pacientes con tres factores de riesgo tuvieron hemorragia
recurrente o en curso en comparación con el 54% con dos factores de riesgo, el 17% con un
factor de riesgo y el 0% sin factores de riesgo). En otro estudio, Strate et al11 identificaron una
frecuencia cardíaca superior a 100, presión arterial sistólica inferior a 115 m Hg, síncope,
examen abdominal no doloroso, hemorragia por recto durante las primeras 4 horas de
evaluación, antecedentes de uso de aspirina y más de dos condiciones comórbidas como
factores de riesgo predictivos de un curso grave o recurrencia de LGIB (los pacientes con
cuatro o más factores de riesgo se encontraban en el grupo de mayor riesgo). Das y colegas12
desarrollaron y validaron externamente una red neuronal artificial para predecir el riesgo de
muerte, nuevas hemorragias y la necesidad de intervención en LGIB. Esta herramienta predijo
con precisión estos resultados y tuvo un valor predictivo negativo del 98% en las cohortes de
validación interna y externa, lo que sugiere que podría utilizarse para clasificar pacientes de
bajo riesgo para el tratamiento ambulatorio. Aunque los modelos de redes neuronales
artificiales superan a las herramientas de predicción desarrolladas a través del modelado
logístico, los requisitos para el software avanzado y la entrada de datos actualmente limitan su
uso clínico. El uso de métodos de estratificación de riesgo permite la clasificación de pacientes,
particularmente aquellos con menor riesgo. Los sistemas de puntuación de riesgos para LGIB
necesitan una futura evaluación y validación prospectiva en diversos entornos. Sin embargo, el
juicio clínico junto con los datos fácilmente disponibles, como los signos vitales y los estudios
de laboratorio de rutina, con frecuencia son suficientes para estimar la gravedad del sangrado
y, posteriormente, guiar el plan de atención.
ETIOLOGÍAS
En alrededor del 10% de los casos, una hemorragia UGI rápida se presenta como
hematoquecia y puede diagnosticarse erróneamente como LGIB.13 En estos casos, el sangrado
generalmente se asocia con inestabilidad hemodinámica. Es importante considerar y descartar
una fuente de UGI en todos los pacientes que se presentan como LGIB que tienen inestabilidad
hemodinámica asociada. La presencia de sangre en un aspirado de sonda nasogástrica es
altamente específica para una fuente UGI proximal al ligamento de Treitz; sin embargo, la
ausencia de un retorno sangriento no ayuda a excluir una causa UGI. La causa más común de
LGIB es la enfermedad diverticular.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En comparación con UGIB, los pacientes con LGIB son con menor frecuencia ortostáticos,
tienen una necesidad menor de transfusión sanguínea y presentan niveles de hemoglobina
más altos.8
Aunque es menos grave que UGIB, LGIB puede tener un espectro de presentación que varía de
oculto a masivo y potencialmente mortal. Las manifestaciones clínicas varían según la causa y
la rapidez de la hemorragia. Las hemorragias masivas o rápidas generalmente se asocian con
hematoquecia en curso o sangre roja brillante por el recto; inestabilidad hemodinámica
(taquicardia, hipotensión y / o síncope); y otros signos clínicos de shock, como extremidades
frías, bajo gasto de orina y tiempo prolongado de llenado capilar.
La evaluación de un paciente con LGIB implica una historia completa y un examen físico.
Sin embargo, esto no debería retrasar la resucitación inmediata en un paciente que presenta
sangrado abierto que presenta un shock franco u oculto. Las estrategias de reanimación se
discuten más adelante en este artículo. La observación directa de las heces con sangre es
necesaria para caracterizar el sangrado: hematoquecia (sangre franca, heces marrón o
coágulos sanguíneos) o melena.
La hematoquecia puede ser de una fuente superior si la hemorragia es rápida; por el contrario,
melena puede indicar un sangrado lento del colon derecho o del ciego. La historia debe incluir
detalles sobre el dolor asociado con la hemorragia; uso de anticoagulantes y AINE;
enfermedades comórbidas, especialmente vasculopatía, que pueden predisponer a la colitis
isquémica; episodios de sangrado en el pasado; colonoscopia reciente; y síntomas sugestivos
de malignidad colónica.
El examen físico debe enfocarse en la estabilidad de los signos vitales, el examen abdominal
cuidadoso, los ruidos intestinales y un examen rectal digital. La evaluación de laboratorio
inicial incluye un conteo sanguíneo completo, perfil de coagulación, panel metabólico básico y
una muestra para el tipo y prueba cruzada.
ESTRATEGIAS DE RESUCITACION
Si se requiere una transfusión masiva, los médicos deben tener en cuenta que los catéteres
periféricos de gran calibre tienen diámetros mayores que los catéteres venosos centrales y,
por lo tanto, la resucitación a través de líneas intravenosas periféricas de gran calibre puede
ser más rápida. Si se requiere acceso venoso central en casos de hemorragia masiva, es mejor
colocar líneas de introducción que tengan un diámetro mucho más grande que los catéteres
venosos centrales regulares. Se debe mantener una vigilancia cuidadosa al interpretar los
valores de laboratorio; En los casos de presentación temprana de hemorragias rápidas, los
valores de hemoglobina y hematocrito pueden no ser anormales. Los signos físicos de
hipovolemia deben reconocerse inmediatamente y corregirse rápidamente. El objetivo de la
reanimación es restaurar de manera conveniente el volumen circulante efectivo. Las
soluciones de cristaloides isotónicas se usan inicialmente para el reemplazo de volumen.
Aunque es apropiado para la estabilización inicial, se debe evitar el uso excesivo de soluciones
de reemplazo. El reemplazo del volumen de sangre con PRBC debe iniciarse rápidamente si hay
una respuesta inadecuada a 1 a 2 L de cristaloide. Si se requieren más de 3 a 4 unidades de
PRBC rápidamente, se debe considerar el reemplazo de plasma y plaquetas. Los objetivos de
hemoglobina óptimos en LGIB son controvertidos. En un estudio reciente, un umbral de
transfusión desencadenante de 7 g / dL se asoció con mejores resultados en comparación con
un umbral de transfusión desencadenante de 9 g/dl en pacientes con UGIB que no se
desangran.15 No se han realizado estudios de este tipo en LGIB; sin embargo, el cuadro clínico
(rapidez del sangrado, edad, condiciones comórbidas y estado hemodinámico) debería dictar
umbrales y objetivos de transfusión.
Por ejemplo, un umbral y un objetivo más altos son probablemente apropiados en un paciente
anciano con enfermedad arterial coronaria y una hemorragia rápida en comparación con un
paciente joven sin comorbilidades.
Se debe enfatizar que para una pérdida de sangre continua en curso por parte de LGIB, los
intentos de evaluar y terminar la fuente de hemorragia idealmente deben realizarse
simultáneamente, ya que las estrategias de resucitación probablemente no sean exitosas si no
se controla la fuente de hemorragia. El método utilizado para controlar la fuente de
hemorragia (intervención mediante colonoscopia, angiografía o cirugía) depende de la fuente
de sangrado, la capacidad de localización y las enfermedades comórbidas. Un esquema de
gestión general se describe en la Fig. 1.
COLONOSCOPIA
Aunque muchas LGIB cesan espontáneamente sin intervención, en la mayoría de los casos se
lleva a cabo una evaluación de la fuente de sangrado 16,17. La colonoscopia sigue siendo la
modalidad principal para la evaluación de la fuente de LGIB.18 Debe hacerse hincapié en que la
fuerte debe considerarse la posibilidad de realización de la endoscopia UGI antes de la
colonoscopia en pacientes que se presentan con hematoquecia e inestabilidad hemodinámica
para descartar una fuente superior de sangrado. La ventaja de la colonoscopia es que se utiliza
para fines terapéuticos y de diagnóstico que es más importante, incluso en ausencia de
sangrado en curso. El rendimiento diagnóstico es variable con tasas de notificación literatura
mayores que van desde 48% a 100%. 19 literatura más reciente cita tasas que se aproximan a
74% a 100%. 20 La variabilidad en las tasas es atribuible a las diferencias en las definiciones de
fuente de sangrado, los criterios de selección de los pacientes, y el momento de la
colonoscopia. Afirmación de que una lesión visualizada es la fuente de la hemorragia es
generalmente validado por un sangrado activo, coágulos de sangre durante un vaso visible, o
un adherente coágulo a una ulceración diverticular o el cuello de un divertículo. Sólo la
presencia de sangre en un sitio dentro de la rendimientos de colon poca información de
diagnóstico debido a la peristalsis intestinal asociada. Debido a la alta rentabilidad diagnóstica,
la colonoscopia se utiliza comúnmente como la prueba de diagnóstico inicial en pacientes con
HDB que pueden ser estabilizados y se someten a la preparación de colon.
ETIOLOGÍAS COMUNES
Sangrado Diverticular
Angiodisplasia
Las angiodisplasias son una causa importante de LGIB aguda y crónica. La mayoría de estas
lesiones se localizan en el lado derecho del colon y con frecuencia son múltiples. El número de
lesiones aumenta con el avance de la edad. La mayoría no sangra o no se visualiza
rutinariamente en la colonoscopia de detección.33 Por lo tanto, la mayoría de los pacientes que
albergan angiodisplasias son asintomáticos. Por lo general, un factor desencadenante, como la
coagulopatía o el uso de AINE, desencadena el sangrado. Por lo general, el sangrado se
presenta como hematoquecia indolora. En el examen endoscópico, las angiodisplasias
aparecen como lesiones rojas circunscritas que miden hasta unos pocos centímetros. Son una
causa común de hemorragia en el intestino delgado. El sangrado por lo general se detiene
espontáneamente, pero el riesgo de resangrado es alto. Antes de atribuir hemorragia a estas
lesiones, es prudente demostrar sangrado activo o estigmas de hemorragia reciente. Las
terapias endoscópicas pueden usarse para lograr la hemostasia.
Estudios de radionúclidos
Una gammagrafía con radionúclidos que utiliza glóbulos rojos marcados con pertecnetato
99mTc puede ayudar a localizar el sitio de sangrado en casos donde la colonoscopia no es
diagnóstica. Esto se usa antes de la evaluación angiográfica. Este examen detecta sangrado a
tasas de 0.1 ml / min.34 Los glóbulos rojos marcados son estables durante 48 horas; esto
permite repetir imágenes dentro de ese período para detectar sangrado recurrente. Una
exploración positiva apunta al sitio de hemorragia en el abdomen, pero no puede localizar el
sitio exacto de la hemorragia (Fig. 2). Se debe usar una exploración positiva para guiar la
realización de más pruebas con endoscopia o angiografía. Es probable que los pacientes con
una gammagrafía de radionúclidos positiva en las secuencias de imagen iniciales tengan una
angiografía positiva.35
Angiografía Terapia
La angiografía puede detectar hemorragia activa cuando hay hemorragia a una velocidad de al
menos 0,5 ml / min. La angiografía es apropiada en pacientes con hemorragia masiva cuando
la colonoscopia no es posible o en casos de hemorragia recurrente después de una
colonoscopia negativa.
Una exploración de radionúclidos positiva debe ser seguida por una angiografía. La angiografía
tiene la ventaja de ser una técnica diagnóstica y terapéutica, ya que un sitio de hemorragia
puede embolizarse inmediatamente durante el mismo procedimiento (Fig. 3).
La hemorragia diverticular es la etiología de sangrado más común tratada con angiografía. Las
complicaciones mayores ocurren en el 17% de los pacientes.20 Estos incluyen infarto intestinal,
nefrotoxicidad, hematomas y disecciones vasculares. Por lo tanto, la angiografía debe
reservarse para los casos de hemorragia grave en los que la colonoscopia no es factible o no
localiza una fuente de sangrado. En los casos en que la angiografía no tiene éxito en la
localización o la terapia en un paciente con hemorragia masiva, está indicada la terapia
quirúrgica urgente.
Terapia Quirúrgica
Sangrado pospolipectomía
Colitis isquémica
La isquemia colónica es responsable del 9% al 24% de los casos de hemorragia digestiva baja
ingresados en el hospital, con una mortalidad del 4% al 12% 37. Puede ser el resultado de una
enfermedad oclusiva (trombosis arterial o embolia, trombosis venosa). o isquemia no oclusiva
como resultado de shock cardiogénico o séptico. Ciertos medicamentos también pueden
precipitar la isquemia colónica, que incluye digoxina, alosetrón, anfetaminas y abuso de
cocaína. Los pacientes generalmente presentan dolor abdominal, inestabilidad hemodinámica
y hematoquecia de moderada a grave. Las enfermedades comórbidas típicas incluyen
enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular y
enfermedad coronaria), diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica, hipovolemia o
shock séptico. Las áreas del colon más comúnmente afectadas son la flexura esplénica y la
unión rectosigmoidea.
Lesión de Dieulafoy
Las lesiones colorrectales de Dieulafoy son una causa rara de hemorragia digestiva baja. Este
consiste en un vaso submucoso aberrante que sobresale a través de la mucosa y no está
asociado con una úlcera circundante. El sangrado suele ser intermitente y grave39. El
tratamiento endoscópico consiste en colocar un clip, electrocoagulación bipolar e inyección de
epinefrina.
Sangrado oscuro
En los casos en que la colonoscopia es negativa para una fuente de sangrado, se recomienda
un examen más detallado del tracto intestinal. El primer paso es descartar una fuente de
hemorragia UGI.
Las lesiones asociadas con sangrado abierto oscuro en este entorno se encuentran con mayor
frecuencia en el intestino delgado, siendo la angiodisplasia la más común en pacientes
mayores de 40 años. Los pacientes más jóvenes tienen una mayor probabilidad de tener
tumores del intestino delgado como fuente de sangrado.
Ha habido varios avances en el examen endoscópico del intestino delgado en las últimas dos
décadas. La cápsula endoscópica inalámbrica es un método no invasivo que examina toda la
longitud del intestino delgado. Es propulsado a través del intestino delgado por contracciones
peristálticas. Las imágenes se envían de forma inalámbrica a un grabador y se descargan en la
computadora para su examen. Aunque esta modalidad no permite la intervención terapéutica,
la información obtenida de este examen proporciona una guía para una gestión posterior. Si se
encuentra una lesión en el intestino delgado proximal, puede someterse a examen mediante
enteroscopia de empuje, mientras que las lesiones que se encuentran más distalmente en el
intestino delgado (más allá del yeyuno proximal) pueden alcanzarse mediante enteroscopia
profunda (se discute a continuación). En el contexto de una hemorragia manifiesta poco clara,
la cápsula endoscópica es más útil cuando se realiza cerca del episodio hemorrágico (dentro de
las 48 horas), con un alto rendimiento diagnóstico de 74% a 100% .40-42
RESUMEN
La LGIB es una condición clínica común que en su mayoría es autolimitada, aunque pueden
presentarse casos severos, especialmente en personas mayores y en quienes reciben terapia
antiagregante plaquetaria o anticoagulante. Los principios de resucitación son similares a los
utilizados en UGIB. La colonoscopia es una modalidad diagnóstica clave, aunque el momento
óptimo y el papel exacto en la hemorragia digestiva baja aún no está claro. En la práctica, el
sangrado significativo es más comúnmente secundario a la diverticulosis y con poca frecuencia
se presenta durante el examen colonoscópico. Sin embargo, la colonoscopia es un
procedimiento terapéutico porque los divertículos con sangrado activo y otras lesiones (p. Ej.,
Malformaciones arteriovenosas) se tratan durante la colonoscopia. Los estudios de
radionúclidos y la angiografía son modalidades de diagnóstico alternativas. La terapia se
proporciona durante la angiografía en forma de embolización, aunque esto se asocia con
efectos secundarios significativos. La cirugía es el último recurso y generalmente se realiza
cuando hay una hemorragia masiva que no se controla con las otras técnicas.
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