FICHA INTEGRADA DE TUTORIA

Los datos que consignes en este cuestionario tendrá carácter reservado, los utilizara el tutor o tutora para
ayudarte mejora a ti y a tu grupo. Contesta lo mejor que puedas. Muchas gracias por tu colaboración

I. DATOS PERSONALES:
Apel l i dos : ……………………………………………………………………………Nombres :……….…………..………….……..…………………………..….….
Fecha de na ci mi ento (día , mes y a ño):…………………………………Eda d:……....Luga r de na ci mi ento:………………………………………
Domi ci l i o fa mi l i a r a ctua l :……………………………………………………………………………………………………..………………………………………….
Ti empo que l e toma l l ega r de s u ca s a a l col egi o: 5 mi n ( ) 10 mi n ( ) 15 mi n( ) 20 mi n( ) 30 mi n( ) 45 mi n( ) 60 mi n( )
1hora y medi a ( ) 2 hora s ( )
Ti po de tra ns porte: A pi e ( ) moto( ) motota xi ( ) combi ( ) otro ( )es peci fi ca r:…………………………………….
Cel ul a r:…………………………………………. Correo el ectróni co:………………………………………………………………………
Cel ul a r de l a ma má ( ):………………………………………………………
Cel ul a r del pa pá ( ):…………………………………………………………..
II. DATOS FAMILIARES:
1. PADRE
Nombre: …………………………… Apellidos………………….……………………………edad:…………….
Actividad actual: o profesión:…………………………………………………………………………………… ¿Dónde
trabaja?......................................................Grado de instrucción:…………………………………….
Vive contigo: Si ( ) No( ) ,si es NO ¿cuál es el motivo?..............................................................
¿Cómo te llevas con tu papá? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )
2. MADRE
Nombre: …………………………… Apellidos………………….……………………………edad:…………….
Actividad actual o profesión:………………………………………………………….………………
¿Dónde trabaja?.................................................... Grado de instrucción:…………………………………….
Vive contigo: Si ( ) No ( ),si es NO ¿cuál es el motivo?..............................................................
¿Cómo te llevas con tu mamá? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )
3. HERMANOS
¿Cuánto hermanas yhermanos tienes?............................................................................................
¿Qué lugar de nacimiento ocupas entre tus hermanos?.......................................................................
¿Cómo te llevas con tus hermanos? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )
¿Cuál es tu hermano(a) preferido(a)?........................................... .......................................................
¿Con cual de tus hermanos(as) no te llevas?.................................................................................. ....
Rellena la tabla con los datos de tus hermanos(as)(ENCIERRA CON UN CIRCULO EL NUMERO al lado izquierdo del
nombre de aquel o aquellos que sean tus MEDIOS HERMANOS, en caso que los tengas.)
NOMBRE EDAD OCUPACIÓN ESTUDIA EN EL COLEGIO (Si
o No; Si es si Grado y sección)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4. OTROS DATOS
¿Actua l mente vi ves con?
Ambos pa dres y herma nos ( ) ma dre( ) pa dre( ) herma nos ma yores ( ) Abuel os ( ) Otros fa mi l i a res ( )
¿Ha y a l go en tu s i tua ci ón fa mi l i a r que s e pueda cons i dera r es peci a l ?
Sepa ración de padres( ) fallecimiento de padre/madre( )divorcio de padres ( ) enfermedad en padres o hermanos( ) tra bajo dista nte
(cha cra s di s ta ntes , otra ci uda d, fuera del pa ís ) de pa dre /ma dre( ) NADA( )
¿Tus pa dres s on?
Ca s a dos (o l o es tuvi eron en ca s o de ha ber fa l l eci do a l guno o a mbos ) ( ) Convi vi entes o uni ón l i bre ( )
Sepa ra dos o di vorci a dos ( ) ¿Qué eda d tenía s cua ndo ocurri ó l a s epa ra ci ón?.........................................
¿Vi ve a l gui en má s en tu ca s a ?
Abuel o/s ( ) pri mo/s ( ) tío/s ( ) cuña do/ s ( ) pa dra s tro/ma dra s tra ( ) herma na s tro/s ( )s obri no/s ( )
¿En tu fa mi l i a cons umen bebi da s a l cohol i ca s ? Si ( ) no ( )
¿Qui enes cons umen? Pa dre( ), ma dre( ), herma nos ( ) o a podera dos ( )
¿Con que frecuenci a ? Una vez a l a ño ( ), s ol o en cumpl ea ños ( ), una vez a l mes ( ), l os fi nes de s ema na ( ) di a ri o ( )

Atención Tutorial Integral 2018

¿En tu fa mi l i a fuma n? Si ( ) no ( )
¿Qui énes fuma n? Pa dre ( ), ma dre( ), herma nos ( ) o a podera dos ( )
¿Con que frecuenci a ? Una vez a l a ño ( ), en reuni ones ( ), l os fi nes de s ema na ( ) di a ri o ( )
¿Al guna vez ha s s i do vícti ma de vi ol enci a en tu hoga r? Si ( ) No( )
¿Cuá ndo fue? …………………………………………….
¿De qué ti po? Fís i ca ( ) ps i col ógi ca , ( ), s exua l ( )
¿Por qui én reci bi s te el ma l tra to? …………………………………………..
VIVIENDA
Vi vi enda: ca sa propia ( ), ca sa rentada ( ), ca sa de abuelos ( ), departamento propio ( ) departamento rentado ( ), c ua rto renta do (
), otros ………………………………………………………
Ma teri a l : ma dera ( ), a dobe( ) ma teri a l nobl e( )
Número de ha bi ta ci ones : u na a dos ( ), tres a cua tro ( ) y de ci nco a ma s ( )
Servi ci os Bá s i cos : a gua ( ), l uz ( ) y des a güe ( )
Otros s ervi ci os : cel ul a r ( ) i nternet ( ) y tel evi s i ón en ca bl e ( )
HISTORIA ESCOLAR:
1. ¿En qué institución educativa estudiaste el año pasado?...........................................................................
2. ¿Has repetido algún año? NO ( ) SI( )¿Cuál/es?.....................................................................................
3. Si has repetido, explica el motivo por el que crees que ha sido:……………………………………….…………….………
4. ¿Tienes actualmente algún curso a cargo? NO ( ) SI( ) ¿Cuál? …………………………..………………………..……
5. ¿Qué problemas han dificultado tus estudios?
Tareas ( ) toma de apuntes( ) Exámenes ( )Explicaciones en clase ( ) Falta de ayuda en el hogar ( )
6. Cuando tienes problemas con el estudio ¿a qué piensas que se debe?
 Me organizo mal ( )  No valgo para estudiar ( )
 Me distraigo fácilmente ( )  No me esfuerzo lo suficiente ( )
 No encuentro las ideas esenciales ( )  Tengo mala suerte ( )
 Siento poco interés ( )  Otras razones ( )…………………………………
 No tengo un lugar adecuado para estudiar( )
7. ¿Qué cursos le gusta más?
FCyC ( ) Ed. para el trabajo ( ) PFyRH( )
CTA ( ) Comunicación ( ) Arte ( )
INGLES ( ) HGE ( ) Matemática ( )
Ed. física ( ) Religión ( ) Tutoría ( )
8. ¿Qué cursos le gusta menos?
FCyC ( ) Ed. para el trabajo ( ) PFyRH( )
CTA ( ) Comunicación ( ) Arte( )
INGLES ( ) HGE ( ) Matemática( )
Ed. física ( ) Religión ( ) Tutoría( )
9. Tiempo diario de hacer tareas y estudiar
Nada ( ) una hora ( ) dos Horas ( ) Mas de dos horas ( )
10. Tiempo que dedicas a la lectura
Nada ( ) media hora ( ) una hora ( ) dos horas ( ) Mas de dos horas ( )
11. Horario preferido para hacer tareas y estudiar:
Madrugada antes de ir al colegio ( ) al regresar del colegio ( ) En las noches( )
12. Lugar de estudio
En mi habitación ( ) Sala de estar ( ) comedor ( ) Otros( ) ……………………………………
13. ¿Hay alguien en casa que te puede ayudar con los estudios?
Padre ( ) Madre ( ) hermanos ( ) nadie ( ) otros ( )
14. Técnicas de estudios que utilizas
Subrayado ( ) Esquema, mapas conceptuales ( ) Resumen ( ) Memoria ( ) Desconozco ( )
DATOS MEDICOS
1. ¿Tienes seguro? NO( ) SI ( )¿qué tipo de seguro tiene? SIS( ) ESSALUD( ) Otros( )….………
2. ¿Padeces alguna enfermedad o existe alguna condición física que te afecte? Problemas visuales( ) Problemas
auditivos ( ) Enfermedades respiratorias( ) Enfermedades cardiacas( ) Epilepsia( ) Otros (
)………………………………………………
3. Actualmente ¿estas recibiendo algún tratamiento médico? NO ( ); SI ( )¿de que tipo?......................
4. ¿Estas operado de algo? No ( ) Si ( )Motivo………………………………………

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Prof. Maximiliano M. S.
COORDINADORA DE ATI

Atención Tutorial Integral 2018

 PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS

Nombre y Apellidos:………………….……………………………………………….Grado y sección:……………

A. A nivel personal:
Ma rca con una (X) tres s ituaciones que te preocupan:
A.1. Enfrentar conflictos ( )
A.2. Mejora r mi autoestima ( )
A.3. Control ar mis impulsos ( )
A.4. Rel aciones con el sexo opuesto ( )
A.5. Lo que voy a ha cer en el futuro ( )
A.6. Ins uficiente horario para repasar y ha cer tareas ( )
A.7. Otros:

B. A nivel de mis estudios:

Ma rca con una (X) tres s ituaciones que te preocupan:
B.1. Curs os cada vez más complejos ( )
B.2. Ma yor número de horas ( )
B.3. Mi des empeño a cadémico es menor que el de mis pares ( )
B.4. Docentes demasiado duros o s everos (más del 50%) ( )
B.5. Poca s horas de descanso ( )
B.6. Ins uficiente horario para repasar y ha cer tareas:
B.7. Por obl i gaciones asignadas en casa ( )
B.8. Por i nverti r ti empo en distracciones con internet y vi deojuegos ( )
B.9. Por s a lir con amigas o amigos ( )
B.10.Otros:

C. A nivel del salón de clase:

Ma rca con una equis (X) tres situaciones que observas en tu salón y te preocupan:
C.1. Rel aciones poco respetuosas entre mis pares ( )
C.2. Fa l ta de integración ( )
C.3. Poco compa ñerismo ( )
C.4. Me s i ento solo en el a ula ( )
C.5. Di vi sionismo (grupos en el salón) ( )
C.6. Bullyng (ma ltrato sistemático) ( )
C.7. Ma l os hábitos de vi da saludable de algunos pares (gusto por el a lcohol, ta baco, drogas, participación en grupos de
pa ndillas, etc.) ( )
C.8. Otros:
D. A nivel familiar:
Ma rca con una (X) tres s ituaciones que observas en tu casa y te preocupan:
D.1. Sepa ración de los padres ( )
D.2. Ma l tra to verbal en casa ( )
D.3. Ma l os tratos de las o l os hermanos ( )
D.4. Orfa ndad (no hay quien se haga ca rgo de mí) ( )
D.5. Poco a poyo de mi madre y mi padre en mi formación ( )
D.6. Otros:

E. A nivel de la comunidad (espacio que rodea tu escuela y hogar):

E.1. Ba rri o peligroso ( )
E.2. Des organización vecinal frente a l os problemas comunales ( )
E.3. Ca os y desorden ( )
E.4. Conta minación ambiental (basura, ruido, etc.) ( )
E.5. Corrupci ón de a utoridades ( )
E.6. Otros:
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Prof. Maximiliano M. S.
COORDINADOR DE ATI

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