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1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
GRADO Y SECCIÓN……………………………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO………………………………………………. LUGAR DE NACIMIENTO…………………………………………………………………………….…
EDAD………………………….……..……. SEXO………………..………..……….…. DNI……………………………………………......
DIRECCION……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
TELÉFONO………………………………………………………………………………
2. DATOS FAMILIARES
PADRE
APELLIDOS Y NOMBRES…………………………………………………………………………………………………………… EDAD………………………………………..
GRADO DE INSTRUCCIÓN…………………………………………………….. PROFESIÓN U OCUPACIÓN….…………………………………………………………..
TRABAJA (SI/NO)……………………………………………………………… INGRESO……………………………………………………………………………………….
VIVE CON USTED……………………………………………………………….. ¿TIENE OTRA FAMILIA?......................................................................
¿TIENE OTROS HIJOS?........................................................... ¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD?..........................................................
MADRE
APELLIDOS Y NOMBRES…………………………………………………………………………………………………………… EDAD………………………………………..
GRADO DE INSTRUCCIÓN…………………………………………………….. PROFESIÓN U OCUPACIÓN….…………………………………………………………..
TRABAJA (SI/NO)……………………………………………………………… INGRESO……………………………………………………………………………………….
VIVE CON USTED……………………………………………………………….. ¿TIENE OTRA FAMILIA?......................................................................
¿TIENE OTROS HIJOS?........................................................... ¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD?..........................................................
HERMANOS
HERMANOS N°…..…………. N° HERMANAS……….………… TOTAL DE HERMANOS…………………
1. ……………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………… 6. ………………………………………………………………………………………….....
OTROS FAMILIARES QUE VIVEN CONTIGO
ESTADO GRADO DE TRABAJA
NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN
CIVIL INSTRUCCIÓN (SI/NO)
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TUTOR RESPONSABLE