Vous êtes sur la page 1sur 12

Estratégia Saúde da Família: Clínica e Crítica*

Family Health Strategy: Clinical and


Critical
Luís Claudio de Souza MottaI
Rodrigo Siqueira-BatistaII

RESUMO
PALAVRAS-CHAVE Apresenta-se uma contextualização teórica sobre a Estratégia Saúde da Família (ESF) e se discutem
–– Sistema de Saúde; suas possíveis fortalezas e fragilidades. O texto foi construído com base em uma revisão da literatura
com estratégia de busca definida e reflexão crítica sobre os textos selecionados. Destaca-se como um
–– Atenção Primária;
ponto importante a tentativa de resposta ao desafio de reorientar o modelo de atenção à saúde – em
–– Educação Médica; sua dimensão político-operacional – que emergiu em 1994, quando o Ministério da Saúde implantou
–– Estratégia Saúde da Família. o Programa Saúde da Família (PSF), que, posteriormente, passou a ser considerado a estratégia es-
truturante dos sistemas municipais de saúde, a ESF. Alguns aspectos apontam um avanço alcançado
com a implementação da ESF, destacando-se a reorganização da Atenção Primária à Saúde (APS),
o espaço-tempo da visita domiciliar e a alteridade e a produção do acolhimento na APS. Apesar dos
inegáveis avanços, seus princípios e práxis ainda não são uma completa realidade no cotidiano dos
serviços de saúde, destacando-se especialmente o desafio de compreender e praticar a integralidade
na APS, o desafio da valorização e da adequação do perfil dos profissionais/trabalhadores da ESF, a
formação, a inserção e a práxis do agente comunitário de saúde, e a dificuldade de trabalho em equipe
nas unidades da ESF.

ABSTRACT
KEYWORDS This paper presents a theoretical background of the Family Health Strategy (ESF) and discusses its
–– Health System; possible strengths and weaknesses. The text is based on a literature review with a defined search stra-
tegy and critical reflection on selected texts. An important point that is highlighted is the attempt to
–– Primary Health Care;
respond to the challenge of reorienting the health care model – in its political-operational dimension
–– Medical Education; – which emerged in 1994 upon the Ministry of Health’s implementation of the PSF, which was subse-
–– The Family Health Strategy. quently considered the framework strategy for municipal health systems, the ESF. Some aspects indi-
cate an advance made with the implementation of the ESF, underlining the reorganization of Primary
Health Care, the space-time of home visits and the alterity and production of reception into Primary
Health Care. Despite the undeniable advances made, its principles and practices are yet to become
a complete reality in the everyday routine of health services, especially considering the challenge of
understanding and practicing comprehensive Primary Health Care, the challenge of recovering and
shaping the profile of ESF staff, the training, insertion and practices of the community health agent,
and the difficulty in optimizing teamwork in ESF units.

Recebido em: 20/04/2014

Aprovado em: 10/03/2015

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA I


Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro; Centro Universitário Serra dos Órgãos, Teresópolis; RJ, Brasil.
196 39 (2) : 196-207; 2015 II
Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, MG; Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro; RJ, Brasil.
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

INTRODUÇÃO Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina,


Escrever é um caso de devir, sempre inacabado, sem- ora vigentes, e nas Diretrizes para o Ensino na Atenção Primá-
pre em via de fazer-se, e que extravasa qualquer ma- ria à Saúde na Graduação em Medicina4:
téria vivível ou vivida. É um processo, ou seja, uma
passagem de Vida que atravessa o vivível e o vivido. Um marco reconhecido na política educacional brasileira é a
A escrita é inseparável do devir. publicação das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN)1, as
(Gilles Deleuze, Crítica e clínica) quais flexibilizam as organizações curriculares, possibilitan-
do a construção de projetos político-pedagógicos (PPP) mais
O modelo de atenção à saúde no Brasil foi historicamente condizentes com o pensamento contemporâneo. A política de
pautado na assistência médica, de tessitura curativa e indivi- saúde no Brasil também experimenta um marco em sua histó-
dual, inscrita no paradigma biomédico, que privilegia as tec- ria recente com a Constituição Federal de 1988, que instituiu
nologias duras e reconhece a saúde como a simples ausência em todo o território nacional um sistema universal e único de
de doença. A tentativa de ultrapassagem desse paradigma saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS). Dentre inúmeras
convergiu para a criação e a implantação do Sistema Único de proposições contundentes, a Constituição definiu que a orde-
Saúde (SUS), em 1988, uma vez que o modelo de serviços de nação da formação de recursos humanos também é competên-
saúde era insuficiente para a abordagem dos principais pro- cia do SUS. A Atenção Primária à Saúde (APS) é ponto de
blemas de saúde da população brasileira. convergência entre estas duas políticas, na medida em que as
O SUS surgiu como uma tentativa de resposta às transfor- DCN apontam para uma integração com o sistema de saúde e
mações ocorridas no bojo da sociedade brasileira, consubstan- com as necessidades de saúde da população, descentralizando
ciadas no movimento nacional pela democratização do País, o ensino da medicina dos hospitais à rede de saúde, tendo, na
no qual se buscavam também mudanças radicais no até então Estratégia de Saúde da Família (ESF), o modelo prioritário
ineficiente, insuficiente e caótico sistema sanitário existente1. para a (re)organização da APS e toda a atenção à saúde no
Nesse contexto, o Movimento da Reforma Sanitária buscava país.(p.144)
a reorganização da política de saúde vigente e a instituição de
um sistema de saúde que proporcionasse a efetiva participa- Dessa forma, a ESF trabalha a promoção da saúde como
ção e o controle social, reconhecendo a saúde como um direito possibilidade de articulação transversal, o que confere visibili-
social. As diretrizes do SUS – construídas nesse processo – se dade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e
consolidaram com a Constituição Federal de 1988, considera- às diferenças entre necessidades, territórios e culturas presen-
da um marco na história da saúde do País, na medida em que tes no País, visando à criação de mecanismos que reduzam a
estabeleceu: (a) a universalização da cobertura e do atendi- vulnerabilidade, defendam a equidade e incorporem a parti-
mento; (b) a descentralização das ações e dos serviços de saú- cipação e o controle social na gestão das políticas públicas5-6.
de; (c) a equidade no acesso a estes como princípios básicos2-3. Com base nestas breves considerações, o presente artigo
Desta feita, a Atenção Primária à Saúde (APS) – a porta – um ensaio crítico, parte da dissertação de mestrado do au-
de entrada principal dos indivíduos e de suas famílias para o tor principal – tem como objetivo apresentar uma contextua-
sistema de saúde –, conhecida no Brasil como Atenção Básica, lização teórica sobre a Estratégia Saúde da Família (ESF), bem
passou a conceber, em meados de 1994, a Saúde da Família como discutir suas possíveis fortalezas e fragilidades. O texto
como o modo prioritário para organização do sistema, em é inspirado na obra Crítica e clínica, de Deleuze, mormente ao se
consonância com os preceitos do SUS. Inicialmente, propôs-se considerar que “a literatura é uma saúde”7.
o Programa Saúde da Família (PSF) como domínio (re)estru-
turante da APS, com base em ações de promoção da saúde, MÉTODO
de prevenção de eventos mórbidos, de assistência e de recu- Utilizou-se como método uma estratégia de busca definida, des-
peração com qualidade, o que favoreceu maior aproximação tacando-se que o texto foi construído com base na análise crítica
entre os serviços e a população2,3. Atualmente, o PSF tornou-se de referências disponíveis na literatura científica nacional.
a estratégia – Estratégia Saúde da Família (ESF) – prioritária Os artigos utilizados foram buscados na Scientific Electro-
de reformulação do modelo assistencial e de cuidado à saúde nic Library Online (SciELO Brasil – http://www.scielo.br/) e
na Atenção Primária2. na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
A ESF tem sido considerada um cenário privilegiado para (Lilacs – http://lilacs.bvsalud.org/). Os termos – identifica-
a formação médica, conforme bem delimitado nas Diretrizes dos por meio da pesquisa no âmbito dos Descritores de Ciências

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


197 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

da Saúde (DeCS – http://decs.bvs.br/) – foram organizados O movimento da Reforma Sanitária Brasileira e o advento
nas seguintes estratégias de busca: do SUS
Estratégia 1 – “Sistema Único de Saúde” + “Atenção Bá- A Conferência Internacional sobre a Atenção Primária à Saú-
sica”; de, realizada em Alma-Ata (atual Cazaquistão) em 1978, re-
Estratégia 2 – “Sistema Único de Saúde” + “Programa afirmou e revitalizou a saúde como um dos direitos funda-
Saúde da Família”; mentais do homem, com impacto sobre os movimentos sociais
Estratégia 3 – “Sistema Único de Saúde” + “Estratégia no Brasil. Nesse momento, delimitava-se o campo da saúde
Saúde da Família”. coletiva e seu objeto de saber-fazer, passando o processo saú-
A busca permitiu a obtenção de 1.644 citações, distribuí- de-doença a ser foco de intervenções coletivas e não apenas
das de acordo com a Tabela 1. individuais8-10.
A articulação paulatina de movimentos sociais brasileiros
Tabel a 1 começou a ocorrer nesse contexto. Sindicatos diversos deba-
Síntese da busca bibliográfica tiam a precarização da saúde no País e reforçavam as reivindi-
Bases de dados cações de soluções prementes para os problemas surgidos com
consultadas o modelo de saúde existente. A necessidade de uma transfor-
Estratégia de busca
SciELO mação na saúde foi apoiada por diversos grupos sociais e seg-
Lilacs
Brasil mentos populares – estudantes, pesquisadores, profissionais
Estratégia 1 – “Sistema Único de Saúde” + da saúde e gestores, dentre outros –, que alimentavam a luta
226 544
“Atenção Básica”
pelos direitos civis e sociais entendidos como inerentes à de-
Estratégia 2 – “Sistema Único de Saúde” +
147 325 mocracia tão buscada8,9.
“Programa Saúde da Família”
Estratégia 3 – “Sistema Único de Saúde” +
Na década de 1980, iniciou-se um movimento ampliado e
167 235
“Estratégia Saúde da Família” cada vez mais intenso e articulado de contestação do sistema
Citações 1.644 de saúde governamental, buscando-se a democratização do
mesmo, a participação popular efetiva, a universalização dos
serviços, a defesa do caráter público e a descentralização do
Os critérios de inclusão para seleção dos artigos foram: sistema de saúde11. Em 1985, com o advento da Nova Repú-
publicações no período de 1994 – ano de implantação do Pro- blica, finda o regime militar em crise, e as lideranças do movi-
grama Saúde da Família no País – a 2011; disponibilidade do mento sanitário assumem posições estratégicas nas instâncias
texto completo para leitura; abordagem centrada nos debates de responsabilidade pela política de saúde brasileira. De 17
acerca da Atenção Primária à Saúde, do PSF e/ou da ESF, com a 21 de março de 1986, na 8ª Conferência Nacional de Saúde,
foco no SUS. Em relação aos artigos selecionados, adotou-se, realizada em Brasília, surgiam os princípios norteadores da
inicialmente, como critério de exclusão: eliminar a literatura Reforma Sanitária e a ampliação do conceito de saúde, cerne
repetida nas bases de dados pesquisadas. para a criação de um Sistema Único de Saúde (SUS), separan-
Além dos 51 artigos selecionados – escolhidos em con- do as amarras da saúde em relação à previdência9.
cordância com os critérios de inclusão –, foram consultados Desta perspectiva, à medida que essas propostas nasciam
outros artigos – de conhecimento prévio dos autores e/ou da sociedade e alcançavam o poder público por meio dos mo-
identificados nas referências dos textos selecionados na bus- vimentos sociais, o SUS se consubstanciava paulatinamente
ca bibliográfica –, livros-textos e documentos oficiais, sempre como conquista do povo brasileiro, vociferando a ideia de que
priorizando o debate brasileiro sobre o assunto. todas as pessoas têm direito à saúde, e este direito está ligado
à cidadania12.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O SUS foi constituído por princípios e diretrizes, genuí-
Após a leitura e delimitação dos conceitos centrais dos artigos nos arcabouços para seu funcionamento e organização, sendo
selecionados, as informações foram organizadas nas seguintes um instrumento de afirmação dos direitos sociais no País. A
seções: (1) O movimento da Reforma Sanitária Brasileira e o Constituição Federal de 1988, a Lei 8.080, de 19 de setembro
advento do SUS; (2) O desafio de reorientar (efetivamente) o de 1990 – também conhecida como Lei Orgânica da Saúde, por
modelo de atenção à saúde; (3) Estratégia Saúde da Família: organizar e regular as ações de serviços de saúde no território
fortalezas – ou sobre a clínica; (4) Estratégia Saúde da Família: nacional – e a Lei 8.142, de dezembro de 1990 – que estabele-
fragilidades – ou sobre a crítica; e (5) Considerações finais. ceu a participação popular no SUS e as transferências intergo-

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


198 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

vernamentais de recursos financeiros da saúde – formam os cluir desde ações de promoção e prevenção até ações de alta
pilares do arcabouço legal do SUS, organizando-o e tornando- complexidade, abrangendo recursos diagnósticos, internações
-o factível13-15. e procedimentos cirúrgicos diversos, dentre outros. Já a hie-
Esse conjunto de leis – resultante das lutas contra a ditadura rarquização prevê que os serviços se saúde sejam organizados
militar e dos embates pela hegemonia na condução do proces- em níveis de complexidade tecnológica crescente, de forma a
so de redemocratização – institucionalizou a participação social garantir o processo de referência e contrarreferência, embora
organizada no processo decisório das políticas sociais, revigo- muitas vezes dicotomize – de forma inadequada – os serviços
rando e criando novos espaços de participação democrática da em trabalho – supostamente – “simples” (Atenção Primária à
sociedade, dentre os quais se destaca a criação dos conselhos de Saúde) e trabalho “complexo” (nos hospitais).
saúde, existentes hoje nos 5.564 municípios brasileiros16. O SUS é, assim, fruto de um longo debate por melhores
Os princípios do SUS, constituídos no processo de cons- condições de saúde21, o qual criou a necessidade de imprimir
trução democrática do sistema de saúde, são12,17: uma nova forma de produzir e distribuir as ações e os serviços
Universalidade − Pressupõe o direito à saúde para todos de saúde. Embora sejam consideradas uma condição neces-
e o acesso às ações e aos serviços de saúde em todos os níveis sária ao funcionamento do sistema de saúde, as dimensões
de complexidade da assistência; a saúde é um direito e não a político-jurídica e político-institucional não garantem, por si
sós, a potência de criação proposta pelo SUS21.
prestação de um serviço ao qual se tem acesso por uma con-
tribuição ou pagamento de qualquer espécie. Contrapõe-se à
O desafio de reorientar (efetivamente) o modelo de atenção
ideia anterior de seguro social;
à saúde
Equidade − Implica a adoção da igualdade não como pon-
A tentativa de resposta ao desafio de reorientar o modelo de
to de partida dos debates sobre a justiça, mas, sim, como ponto de
atenção – em sua dimensão político-operacional – emergiu em
chegada18; propõe tratar desigualmente os desiguais – como na
1994, quando o Ministério da Saúde implantou o PSF, que, em
fórmula aristotélica –, para alcançar uma sociedade mais justa
1998, passou a ser considerado como a estratégia estruturante
e atentar para as suas necessidades individuais e coletivas;
dos sistemas municipais de saúde, a ESF. O PSF foi criado com
Integralidade − Talvez o princípio mais complexo do
base em experiências advindas de outros países – como Cuba,
SUS, costuma ser concebido como um conjunto articulado e
Canadá e Inglaterra –, que apresentavam sistemas de saúde
contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, indivi-
melhor estruturados e com qualidade reconhecida. Nessa dis-
duais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis
cussão, a APS consiste no espaço de cuidado à saúde mais pró-
de complexidade do sistema. Segundo Mattos19, a integralida-
ximo dos usuários do SUS, considerando a territorialização
de possui distintos sentidos no campo da saúde: (i) histórico,
como ponto de partida e lócus de proximidade entre usuários
de contraposição à dicotomia da saúde pública e da assistên-
e equipe de saúde12,22.
cia médica no País; (ii) sentido epistemológico da concepção O PSF foi precedido pela criação do Programa Agentes de
de saúde para prática em saúde integral; (iii) sentido de plane- Saúde (PAS) – no Ceará, em 1987 – e pelo Programa Agentes
jamento em saúde e de políticas focadas na atenção integral; e Comunitários de Saúde (Pacs – 1991). Inicialmente, o PSF foi
(iv) sentido das relações de trabalho, educação e saúde, forma- justificado pela necessidade de substituir o modelo sanitário
ção e gestão do trabalho em saúde19. hegemônico –historicamente voltado para a doença e para o
Além do papel estruturante dos princípios, deve-se desta- cuidado médico individualizado, curativo, médico-centrado e
car que o SUS se organiza com base nas seguintes Diretrizes17,20: tendo o hospital como cenário de solução para todo e qual-
Descentralização − Corresponde à distribuição de poder quer problema de saúde – por um novo modelo, sintonizado
político – bem como das responsabilidades e recursos – da es- com os princípios da universalidade, equidade e integralida-
fera federal para a estadual e a municipal; isto significa uma de. O PSF, agora definido como ESF, consolida a proposta de
“desconcentração” do poder da União – editada por meio das desenvolver novas ações, consideradas “humanizadas, tecni-
NOB-SUS – para os estados e municípios brasileiros; camente competentes, intersetorialmente articuladas e social-
Regionalização e hierarquização − Ambas estão dispos- mente apropriadas”23 (p.9), por considerarem que o indivíduo
tas na Lei 8.080, enfatizando o território como local determi- que adoece precisa ser visto de forma integral e não de modo
nante de perfis populacionais, indicadores epidemiológicos e fragmentado ou isolado de seu contexto familiar/social e de
condições de vida, que devem nortear as ações e os serviços seus valores ou como órgãos sem corpo24. Trata-se, pois, de
de saúde em determinada região. Imbricada com o princípio uma lídima tentativa de estabelecer “uma outra língua no in-
da integralidade, a rede de ações e serviços de saúde deve in- terior da língua”7(p.275) do saber-fazer próprio da saúde.

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


199 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

Reconhece-se, desta feita, que a ESF surgiu como mo- Por propor um modelo usuário-centrado, a práxis da ESF,
dalidade estruturante e inovadora dos sistemas municipais orientada pela intersetorialidade e fortalecimento da cidadania,
de saúde, potencializando o reordenamento do modelo de tem como base a atenção centrada nas necessidades do usuário
atenção vigente21, fortalecendo a APS como porta de entrada – e não mais no procedimento –, facilitando o acesso através da
preferencial dos serviços de saúde e com a perspectiva de se vigilância da saúde, da busca ativa e do acolhimento, e o esta-
construir uma nova clínica – ampliada – no espaço-tempo da belecimento de uma nova relação profissional de saúde e usu-
APS, propondo a ultrapassagem das práticas convencionais de ário, com responsabilização e estabelecimento de vínculo33-35.
saúde25,26. Trata-se de uma estratégia que busca substituir a O foco passa a ser a promoção da saúde, que permite a com-
forma de pensar e praticar saúde, na medida em que a ESF binação de estratégias – ações do Estado, da comunidade, dos
traz no centro de sua proposta a expectativa de reorientação indivíduos, do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais – e
do modelo assistencial a partir da APS, com vistas ao desen- articula de forma transversal os mecanismos para redução das
volvimento de um novo paradigma – integral, humanizado situações de vulnerabilidade e controle social36.
e compromissado com o atendimento de necessidades e com Desde sua implantação, a ESF vem sendo analisada sob
a garantia do direito à saúde da população27 –, transpondo díspares perspectivas, o que tem permitido destacar suas for-
a visão fragmentada do ser humano para uma compreensão talezas – campo da clínica (ampliada) – e suas fragilidades –
integral na dimensão individual, familiar e coletiva. espectro da crítica –, como será comentado a seguir.
Destacam-se, ainda, nesta esfera, os aspectos sublinhados
por Franco e Merhy28, para os quais a mudança do modelo Estratégia Saúde da Família: fortalezas – ou sobre a clínica
assistencial curativo requer, fundamentalmente, a interferên- Alguns aspectos descritos na literatura apontam um avan-
cia nos microprocessos do trabalho em saúde – ou seja, trans- ço alcançado com a implementação do PSF e a adoção deste
formação das relações micropolíticas –, nas concepções desta como uma estratégia no País, destacando-se a reorganização
forma de trabalho e a construção de novas relações entre usuá­ da APS, o espaço-tempo da visita domiciliar e a alteridade e a
rios e profissionais – e destes entre si –, como uma potente produção do acolhimento na APS.
tentativa de transformá-los em sujeitos, ambos produtores do
cuidado em saúde28, propostas estas que estariam em conso- A reorganização da Atenção Primária à Saúde
nância com a ESF. A reorganização da APS – como proposta da ESF – se faz me-
Lidando e tendo como base a lógica da articulação en- diante ações de promoção de saúde, prevenção de riscos e de
tre vigilância, atenção, proteção e gestão da saúde, a ESF doenças, assistência e recuperação com qualidade, o que, sem
representa a saúde centrada no usuário na concepção de dúvida, favorece a aproximação entre os serviços e a popu-
qualidade de vida e da promoção da saúde, com foco na lação37. Nesse sentido, a ESF destaca-se enquanto estratégia
importância do conceito de autonomia / empoderamento inovadora e reestruturadora das ações e serviços de saúde38,
(empowerment) – definido como o processo por meio do qual já consolidada como a política de saúde prioritária do gover-
os indivíduos ou comunidades adquirem maior controle no federal brasileiro. As propostas da Vigilância à Saúde ou
sobre as decisões e ações que afetam sua saúde, ampliando da Produção Social da Saúde – princípios a serem trabalhados
as possibilidades de controle dos aspectos significativos re- pela ESF – superam os modelos assistenciais vigentes, impli-
lacionados à sua própria existência29,30 – e garantindo o en- cando uma redefinição do sujeito, do objeto e a consolidação
volvimento e a participação da população nos programas de do SUS. De fato, alguns estudos revelam que de 1998 a 2004
saúde. Na realidade, o educador brasileiro Paulo Freire31 já houve uma expansão importante da ESF em todas as regiões
expressava e debatia a importância da educação como uma brasileiras, mas com cobertura maior nos municípios com Ín-
estratégia e prática de “libertação” para os cidadãos, termo dice de Desenvolvimento Humano (IDH) baixo, fato que tem
este que, resguardado seu significado, é correlacionado ao se modificado ao longo do tempo34. Outros já evidenciam que
que Sen propõe como empowerment. Em consonância com os a ESF – e seu foco na APS – tem significativo impacto sobre os
conceitos de libertação e empowerment apresentados, Garra- diversos indicadores de saúde, reduzindo gastos totais com
fa32 inclui o termo “emancipação”, que, além de reforçar a melhora do acesso aos serviços de saúde e de qualidade global
ideia de alforria, independência e libertação, carrega consigo da atenção; ademais, facilita a detecção precoce dos problemas
o sentido político de que a inclusão social e a justiça podem relacionados à saúde, corrobora a diminuição das internações
ser conquistadas e construídas mediante as práticas e ações e ainda reduz o uso de cuidados desnecessários de atenção
de sujeitos emancipados. especializada à saúde33,39.

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


200 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

O espaço-tempo da visita domiciliar aqueles que buscarem o serviço de saúde. Tida como a maior
A ESF, além de incorporar e reafirmar os princípios do SUS, potencialidade das experiências com o acolhimento na APS, a
desenvolve suas ações especialmente em três esferas – usuário, redução da demanda reprimida na rede primária também pode
família e território –, para o que se torna essencial o trabalho ser explorada no bojo do encontro trabalhador/usuário, a qual,
em equipe. Nesse contexto, a ESF considera a importância da quando adequada, possibilita um processo de mudança nas prá-
família em seu espaço social, abordando seu contexto socioe- ticas de saúde, reafirmando a utilização das tecnologias leves41.
conômico e cultural, compreendendo que é nela que ocorrem O acolhimento preconizado na APS – reconhecidamen-
as interações e conflitos que influenciam diretamente o proces- te um dos pilares da ESF – pode ainda ser enriquecido pelo
so saúde-doença. Dentre as atividades preconizadas pela ESF, destaque à alteridade humana. Trata-se de um dos conceitos
as visitas domiciliares (VD) se destacam como intervenção ca- centrais da Antropologia, que incorpora a noção de humani-
paz de consubstanciar ações preventivas, curativas, de promo- dade plural e aceita a diversidade de culturas que carreiam
ção e de reabilitação dos indivíduos em seu contexto familiar, suas próprias complexidades e maturidade, adotando o ponto
por permitirem maior aproximação entre os profissionais e a de vista do outro, buscando experimentar a realidade cultural
realidade de vida e a dinâmica dessas famílias40. Neste parti- alheia e reconhecendo o outro não apenas como objeto, mas
cular, destaca-se o estudo realizado por Cruz e Bourget40 num também como um sujeito relacional em sua singularidade42. A
território de abrangência de uma Unidade Básica de Saúde lo- alteridade no acolhimento permite, então, a pactuação, criando
calizada na zona leste do município de São Paulo. Os autores possibilidades de enfrentamento das situações do cotidiano,
detectaram alguns aspectos interessantes sobre a percepção e o acolhimento do outro como sujeito em seu sofrimento;
das famílias quanto às visitas domiciliares realizadas pelos nesta perspectiva, há um intenso movimento de resistência à
membros da equipe de saúde, com destaque para os ACS40: objetivação do outro, sendo um dos caminhos para alcançar
(1) a VD percebida como meio facilitador de aproximação a integralidade da atenção em saúde e, por conseguinte, das
das necessidades da população, contribuindo para o acesso ao práticas em saúde tradicionais até então adotadas18,41,43,44.
serviço de saúde no próprio domicílio e a cuidados individua- A composição do acolhimento/alteridade associa na for-
lizados, o que ampliava o princípio da equidade; ma exata o discurso da inclusão social, da defesa do SUS, a
(2) a VD considerada como prática rotineira e importan- um arsenal técnico potente que vai desde a reorganização dos
te, constituindo uma ação de trabalho no cuidado às famílias serviços de saúde e passa por um processo de mudanças na
atendidas, permitindo acompanhar in loco a situação de saúde gestão das unidades. Propõe inverter a lógica de organização
de cada um de seus membros e dar maior orientação ao indi- e funcionamento do serviço de saúde, com base em princípios
víduo e sua família, não sendo um simples espaço de monito- que devem garantir a todas as pessoas que procurarem o ser-
ramento – ou subtração da autonomia –, mas, sim, uma esfera viço de saúde a acessibilidade universal; a reorganização do
privilegiada para o diálogo e a troca de saberes; trabalho, a fim de deslocar seu eixo central do médico para
(3) a VD compreendida como instrumento de humaniza- uma equipe multiprofissional – equipe de acolhimento – e
ção da atenção à saúde e aplicação das tecnologias leves, pos- qualificar a relação trabalhador-usuário, que deve se pautar
sibilitando o resgate da valorização de conceitos fundamen- em parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania. A
tais de vínculo, humanização, corresponsabilização e respeito equipe de acolhimento passa a ser o centro da atividade no
às famílias, e, igualmente, o aperfeiçoamento da confiança, da atendimento aos usuários, e os profissionais não médicos pas-
comunicação e da escuta qualificada. sam a usar seu arsenal tecnológico, o conhecimento, para a
A visita domiciliar propicia também a oportunidade de assistência e escuta da população usuária da unidade45.
orientar e esclarecer os indivíduos, além de fornecer subsídio
para que as famílias atendidas tenham condições de se tornar Estratégia Saúde da Família: fragilidades – ou sobre a crítica
corresponsáveis pelo cuidado à saúde40. A ESF surgiu para construir uma nova perspectiva em relação
à APS, substituindo o modelo biomédico por novas práticas de
A alteridade e a produção do acolhimento na Atenção atenção e cuidado à saúde, rompendo com modos de operar con-
Primária à Saúde vencionais e gerando maior interação e respeito entre profissio-
A Política Nacional de Humanização (PNH) tem o acolhimento nais e usuários. Desde a implantação do SUS – mormente, decor-
como uma de suas diretrizes e facetas mais visíveis na APS, pe- ridos mais de 20 anos –, vários progressos têm sido alcançados
las cosequências diretas que pode determinar (i) no acesso dos no desenvolvimento da APS, inclusive com o aumento da cober-
usuários e (ii) no processo de trabalho com vistas a atender todos tura assistencial em áreas antes desassistidas4,46. Sem embargo,

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


201 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

apesar dos inegáveis avanços obtidos com o SUS e a implantação dos e o grau de satisfação dos usuários. Assim, a formação
do PSF, seus princípios orientadores ainda não são uma comple- e a educação dos profissionais para abordagem do processo
ta realidade no cotidiano dos serviços de saúde46, destacando-se saúde-doença – com enfoque na saúde da família – são um dos
especialmente: (i) o desafio de compreender e praticar a integra- desafios para o êxito do modelo sanitário proposto pelo SUS.
lidade na APS; (ii) o desafio da valorização e adequação do perfil A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) ressalta a ne-
dos profissionais/trabalhadores da ESF; (iii) a formação, a inser- cessidade de melhorar o serviço prestado à população pelos
ção e a práxis do agente comunitário de saúde; (iv) a dificuldade profissionais de saúde, com base na qualificação, na capacita-
de trabalho em equipe nas unidades da ESF. ção e no aprimoramento do desempenho49-51.
Em contrapartida, a evidência científica aponta a crise de
O desafio de compreender e praticar a integralidade na situação de trabalho dos profissionais/trabalhadores da saú-
Atenção Primária à Saúde de atuantes no âmbito do SUS, a qual abrange desde a ques-
Dentre os princípios e diretrizes do SUS, a integralidade é o tão salarial e de carreira até a carência de recursos técnicos e
menos visível na trajetória das práticas do SUS – na perspecti- materiais51.
va de diferentes autores –, tendo em vista que as mudanças no Os profissionais de saúde da APS têm indicado vários as-
sistema em relação à integralidade não têm sido tão evidentes pectos desmotivadores, dentre eles: dificuldade de trabalhar
e acontecem de forma sutil46,47, constituindo, ainda, um nó crí- interdisciplinarmente e reconhecer as incertezas e indetermi-
tico a equacionar. nações das relações com os usuários; relacionamento interno
A lógica da assistência na APS presente no cotidiano dos com a equipe de saúde e inexistência de responsabilidade co-
serviços ainda prioriza aspectos preventivos – de reabilitação letiva pelos resultados do trabalho; falta de transporte e de
e acompanhamento de determinadas enfermidades, como, material; precariedade da infraestrutura da unidade; reuniões
por exemplo, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus improdutivas e de baixa resolubilidade; excesso de demanda
–, mantendo também o objetivo maior de prevenir agravos. para a oferta disponível; contrato de trabalho na modalidade
Tal postura decorre de uma abordagem “economicista” da temporária e não por concurso público; baixa remuneração;
saúde, que visa, na realidade, prevenir ou minimizar os agra- alta rotatividade de profissionais; acúmulo de mais de um
vos geradores de maiores gastos48. vínculo de trabalho. Tais aspectos são apontados como razões
A proposta para sobrepujar os desafios para efetivar a aten- para não considerarem o trabalho na ESF como atividade prin-
ção e o cuidado integral à saúde começa pela reorganização cipal51-53. Elementos semelhantes foram observados em estudo
dos processos de trabalho na rede primária e vai se somando a realizado por Gomes e Silva54, sendo delineados por diversos
outras ações de atenção à saúde. No caso da APS, a construção autores como dilemas da relação expansão/precarização do
da integralidade do cuidado supõe a redefinição das práticas, trabalho no contexto do SUS54,55.
no sentido de criar vínculos, acolhimento e autonomia que va- Para complicar mais ainda este cenário, percebe-se o dis-
lorizem a singularidade dos sujeitos como pontos de partida tanciamento entre o setor educacional e a prática no contexto
para qualquer intervenção. A compreensão e o exercício da da ESF52,56 e a falta de treinamento dos profissionais para tra-
integralidade como articulação entre as diferentes dimensões balhar segundo os princípios da APS.
do cuidado – promoção, prevenção, tratamento e recuperação Um estudo realizado por Scorel et al.57, em 2007, em dez
– em saúde devem ter como referência a prática de um cuidado municípios com população acima de cem mil habitantes de
integrado em saúde. Evidencia-se um esforço que deve partir, quatro regiões do Brasil, apontou um número baixo de profis-
inicialmente, dos trabalhadores e dos gestores da saúde48. sionais de nível superior das equipes com formação específica
Para alcançar a integralidade no sistema de saúde, é ne- para atuação em APS e poucos profissionais com especializa-
cessário também que os gestores municipais, estaduais e fe- ção em saúde pública e coletiva ou com formação voltada para
derais priorizem este princípio, verificando no cotidiano de saúde da família – número inferior a 30%. Dentre os fatores
gestão e na operação do sistema de saúde se seus pressupostos que motivaram a escolha dos profissionais pela atuação no
têm sido aplicados4. PSF destacaram-se a vontade de trabalhar junto a comunida-
des pobres e a possibilidade de a ESF reorganizar a atenção no
O desafio da valorização e da adequação do perfil dos âmbito municipal57.
profissionais/trabalhadores da ESF Para valorização e melhoria do desempenho dos profis-
A formação, o desempenho e a gestão dos recursos humanos sionais de saúde que atuarem na APS51,57, são fundamentais
afetam consideravelmente a qualidade dos serviços presta- medidas tais como: qualificação e capacitação do profissional

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


202 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

de saúde, remuneração adequada, novas formas de contratos Nesse sentido, é inevitável que a formação/educação per-
de trabalho que garantam mais estabilidade e fortaleçam o manente da equipe multiprofissional, em especial dos ACS,
vínculo empregatício, além da melhoria das condições de tra- seja fundamental para que estes busquem atender às neces-
balho e infraestrutura dos serviços e unidades. sidades das famílias, focando as ações de saúde para além
das práticas curativas. Tal capacitação deve ser realizada com
A formação, a inserção e a práxis do Agente Comunitário de metodologias ativas63, deve se basear na lógica do modelo da
Saúde produção social da saúde e enfatizar os princípios do SUS. As-
Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS), integrantes essen- sim, seria uma das formas de instrumentalizar os ACS e ajudá-
ciais da equipe da ESF, não constituem mero suporte para a -los a incorporar em suas práticas a autonomia e a segurança
execução de determinadas ações em saúde. Pelo contrário, são necessárias para contribuir efetivamente com a consolidação
considerados personagens-chave na implantação de políticas desse novo sistema58,59. Outra forma de superar as dificulda-
voltadas para a reorientação do modelo de atenção à saúde des vivenciadas pelos ACS seria a supervisão e orientação
preconizado pelo SUS. Embora suas atribuições sejam bem adequadas ao processo de trabalho deles, o que proporciona-
definidas – em concordância com o descrito na Política Nacio- ria a identificação de seus sofrimentos e angústias oriundos do
nal de Atenção Básica 2007 –, estudos realizados com equipes apoio às formas de lidar com os problemas cotidianos. Com
de saúde da ESF em Cajuri (MG), Campinas (SP) e Araçatuba isto, considera-se que seria despertada nestes profissionais
(SP) apontaram que os ACS têm se deparado com dificuldades uma consciência crítica, que os tornaria melhores protagonis-
para cumprir suas atribuições58-60. tas e corresponsáveis pela produção do cuidado integral em
Alguns dos paradoxos relacionados à práxis dos ACS de- saúde60 junto com os demais membros da ESF.
tectados nos estudos de Gomes et al.58 e Saliba et al.60 foram:
(i) alto grau de intervencionismo na vida das pessoas reali- A dificuldade de trabalho em equipe nas unidades da ESF
zado por estes agentes – o que reproduz, mesmo sem que es- A composição das equipes do PSF tem se modificado ao lon-
tes tenham conhecimento, processos de captura instaurados go do tempo. Inicialmente, as equipes eram compostas por
no âmbito das sociedades, característicos das sociedades de um médico, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e
controle61,62; (ii) impossibilidade de realizar as VD em todas de cinco a seis agentes comunitários de saúde64. Em 2000, as
as famílias cadastradas; (iii) a atitude de alguns ACS de fa- equipes passaram a incorporar um odontólogo e um atenden-
vorecer o modelo clientelista ou facilitar o acesso a pessoas te de consultório dentário ou um técnico de higiene bucal.
mais próximas ou afins à Unidade Básica de Saúde; (iv) baixos Ademais, em 2008, o Ministério da Saúde – dentro do escopo
salários dos agentes; (v) falta de capacitação desses agentes; de apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a
(vi) sobrecarga de atividades nas Unidades e desvalorização abrangência, a resolutividade, a territorialização, a regiona-
do trabalho dos agentes; (vii) falta de receptividade de alguns lização, bem como a ampliação das ações da APS no Brasil –
moradores da comunidade e relacionamento com outros pro- criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), median-
fissionais da equipe, não se sentindo aceitos. Estes aspectos te a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008. Um Nasf
são referidos como entraves que cursam como desmotivado- deve ser constituído por uma equipe na qual profissionais de
res para os ACS consultados nos estudos citados58,60. diferentes áreas de conhecimento atuam, em conjunto com os
É esperado que o ACS seja protagonista na construção profissionais das equipes de Saúde da Família, compartilhan-
de vínculos entre a comunidade, as pessoas e as famílias com do e apoiando as práticas em saúde – assistente social; profes-
os serviços de saúde e que intermedeiem o saber (ciências da sor de educação física; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoau-
saúde) e a cultura da sociedade (território onde está inseri- diólogo; médicos especialistas (acupunturista, ginecologista,
do e trabalha), desempenhando o papel de mediador social, homeopata, pediatra, psiquiatra); nutricionista; psicólogo; e
dando voz ou sendo a voz da comunidade dentro do serviço terapeuta ocupacional65.
de saúde das unidades, uma vez que estes agentes se sentem A totalidade das ações demandadas no campo da saúde
responsáveis pelos problemas identificados na comunidade e não pode se realizar pela ação isolada de um único profissio-
se solidarizam com o sofrimento das pessoas. O espaço em nal. Surge a necessidade de recomposição dos trabalhos espe-
que vivem é, na realidade, o mesmo onde atuam, e as pessoas cializados, tanto no interior de uma mesma área profissional
de suas realidades sociais são as mesmas a quem dirigem suas quanto na relação interprofissional. Contudo, a proposta des-
ações de cuidado, conforme bem descrito por Nascimento e sa recomposição em direção da atenção integral não se tem
Correa59. mostrado possível pela mera alocação de novos recursos hu-

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


203 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

manos, de diferentes áreas profissionais, num mesmo local de dividual e coletiva, com ações ditas abrangentes, que devem
trabalho. Investigações recentes sobre o trabalho em equipe englobar desde a prevenção e a promoção até a recuperação
na ESF revelaram ausência de responsabilidade coletiva do e a reabilitação.
trabalho – como já descrito –, baixo grau de interação entre as Mesmo com o reconhecido movimento de cidadania e di-
categorias profissionais; manutenção das representações sobre reito à saúde, construído no bojo da ESF, problemas distintos
hierarquia entre profissionais; fragmentação do processo de ainda têm limitado o avançar da estratégia para consolidação
trabalho; realização de ações justapostas e isoladas, havendo, e reorganização efetiva do SUS no território brasileiro. Em
assim, o risco de os profissionais se isolarem em seus “núcleos alguns espaços de gestão e de atenção, ainda não se valori-
de competência”45,66. za a intersetorialidade como condição para uma APS mais
Quando é prejudicada a interação entre os membros da abrangente, o que envolve a compreensão da saúde como
equipe de saúde, em especial na APS, entendida enquanto fenômeno indissociável do desenvolvimento econômico e
dimensão comunicativa que permeia as ações, surgem as in- social, dando significado à necessidade de enfrentar os de-
quietações sobre a comunicação no interior da equipe. Esta, terminantes sociais dos processos saúde-doença. Questões
em diversos casos, se restringe à troca ou transmissão de in- complexas – como investimentos inconsistentes em recursos
formações técnicas, sendo pouco referidas situações em que se humanos, remuneração inadequada dos profissionais que
exercite a discussão crítica sobre os problemas e necessidades trabalham na área, contratação de profissionais qualificados
da equipe e da população na busca de consensos coletivos. e com perfil para atuar na APS, melhoria das estruturas física
Sem a prática comunicativa, que perpassa a busca pelo con- e tecnológica das unidades de saúde e comprometimento dos
senso entre os profissionais da equipe, ficam comprometidos profissionais e da gestão dos serviços de saúde – ainda são as-
o trabalho cotidiano, a construção e a execução de um projeto pectos renegados para a solução de transtornos que impedem
comum pertinente às necessidades dos usuários66,67. que a ESF se concretize como força motriz e dê novos rumos
ou contornos à efetivação do SUS que desejamos. Destaca-se
CONSIDERAÇÕES FINAIS que todas estas ordens de problemas redundam em questões
Ao propor novos modos de conceber os problemas de organi- de natureza bioética, que devem ser abordadas com os refe-
zar a atenção à saúde no Brasil, a ESF não menospreza nem in- renciais teóricos da disciplina70, com o objetivo de construir
valida os conhecimentos das teorias biológicas e biomédicas, melhores soluções.
mas apresenta e aponta seus limites explicativos e a insuficiên- A despeito de sua posição de vanguarda, após mais de
cia destas quando consideradas isoladamente para organizar 19 anos de existência, surgem questionamentos quanto à prá-
as respostas sociais ao cuidado integral à saúde. Com efeito, a tica cotidiana da ESF na reformulação do sistema de saúde,
abordagem reducionista, que não leva em conta outros fatores uma vez que este, não raras vezes, mantém hegemônico o
que influenciam o processo saúde-doença, tais como ambiente tradicional modelo biomédico, que corrompe o processo de
físico e desigualdades sociais, perde parte de suas forças, pois trabalho cotidiano22. Lidar com as peculiaridades na APS re-
a promoção de saúde implica um processo mais abrangente e quer a consideração dos diversos desafios políticos que ainda
contínuo52,68,69. existem para o pleno desenvolvimento do SUS e da ESF, os
A implementação da ESF incorpora e reafirma os prin- quais incluem também conflitos morais que comprometem os
cípios do SUS, trabalhando a lógica de equipes multiprofis- propósitos do SUS.
sionais, com território definido e população adscrita. Ade- Aposta-se que, com a ampliação de um debate ético-po-
mais, a proposta da vigilância em saúde amplia o olhar sobre lítico, alicerçado na perspectiva bioética, há de se conseguir
a valorização da relação entre os profissionais da equipe de sensibilizar gestores, equipes e usuários para um sistema de
saúde e os usuários/famílias, além de preconizar a presta- saúde mais justo e responsável com o cuidado integral e a
ção da assistência integral, completa e contínua, por meio do cidadania, coerentes com os princípios do SUS e da própria
conhecimento da realidade, da identificação dos problemas proposta da ESF para libertação/empoderamento dos sujeitos
das comunidades sob sua responsabilidade e da elaboração envolvidos. Em última análise, trata-se do problema de escre-
do planejamento local. Segundo o Ministério da Saúde, a ESF ver – na medida em que o escritor, como proposto por Deleuze
deve priorizar as ações de proteção e promoção à saúde dos em Crítica e clínica, “inventa na língua uma nova língua... Ele traz
indivíduos e de suas famílias – desde crianças até adultos – à luz novas potências gramaticais ou sintáticas”7 (p. 9) – com a ESF
com o apoio recente do Nasf, para obtenção da atenção à saú- uma nova linguagem para o SUS, criando novas línguas para o
de integral e contínua. Esse é o paradigma da assistência in- cuidado à saúde.

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


204 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

Esta é a resposta: a língua não dispõe de signos, mas adquire- 10. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema
-os criando-os, quando uma língua age no interior de outra Único de Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saú-
língua para nela produzir uma língua, uma língua insólita, de. Brasília: CONASS; 2007.
quase estrangeira7. (p.113). 11. Cordeiro H. Descentralização, universalidade e equidade
nas reformas da saúde. Cien Saude Colet 2001;6(2):319-328.
*Recebido do Programa de Pós-Graduação em Bioética, 12. Paim JS. O que é o SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz;
Ética Aplicada e Saúde Coletiva da Universidade Federal do 2009.
Rio de Janeiro, do Curso de Graduação em Medicina e do Cur- 13. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil.
so de Graduação em Fisioterapia do Unifeso, e do Departa- Brasília: Senado Federal; 1988.
mento de Medicina e Enfermagem da UFV. Este artigo é parte 14. Brasil. Lei nº 8.080/90. Dispõe sobre as condições de pro-
da dissertação de L. C. S. Motta, a qual se refere ao projeto de moção, proteção e recuperação da saúde, a organização e
pesquisa Bioética na formação do profissional de saúde: construindo o funcionamento dos serviços correspondente e dá outras
discursos e práxis no espaço-tempo da estratégia saúde da família, providências. Brasília: DOU; 1990.
subsidiado pelo CNPq e pela Funarbe. 15. Brasil. Lei nº 8.142/90. Dispõe sobre a participação da co-
munidade na gestão do Sistema único de Saúde e sobre
REFERÊNCIAS as transferências intergovernamentais de recursos finan-
1. Martins PC, Cotta RMM, Mendes FF, Priore SE, Franses- ceiros na área de saúde e dá outras providências. Brasília:
chinni SCC, Cazal MM, Siqueira-Batista R. De quem é o DOU; 1990.
SUS? Sobre as representações sociais dos usuários do 16. Moreira MR, Escorel S. Conselhos Municipais de Saú-
Programa Saúde da Família. Cien Saude Colet 2011;16(3): de do Brasil: um debate sobre a democratização da po-
1933-1942. lítica de saúde nos vinte anos do SUS. Cien Saude Colet
2. Junqueira TS, Cotta RMM, Gomes RC, Silveira SFR, Siquei- 2009;14(3):795-805.
ra-Batista R, Pinheiro TMM, Melo EM. Saúde, democracia 17. Matta GC. Princípios e Diretrizes do Sistema Único de
e organização do trabalho no contexto do Programa Saúde Saúde. In: Matta GC, Pontes ALM, coordenadores. Políti-
da Família: desafios estratégicos. Rev Bras Educação Mé- cas de Saúde: organização e operacionalização do Sistema
dica 2009;33(1):122-133. único de Saúde. Rio de Janeiro: editora Fiocruz/EPSJV;
3. Siqueira-Batista R, Schramm FR. A saúde entre a iniqui- 2007. p.61-80.
dade e a justiça: contribuições da igualdade complexa de 18. Siqueira-Batista R, Schramm FR. A bioética da proteção e
Amartya Sem. Cien Saude Colet 2005;10(1):129-142. a compaixão laica: o debate moral sobre a eutanásia. Cien
4. Demarzo MMP, Almeida RCC, Marins JJN, Trindade TG, Saude Colet 2009;14:1241-1250.
Anderson MIP, Stein AT, et al. Diretrizes para o ensino na 19. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas refle-
atenção primária à saúde na graduação em medicina. Rev xões acerca de valores que merecem ser defendidos. In:
Bras Educação Médica 2012; 36(1):143-148. Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os Sentidos da In-
5. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção tegralidade na Atenção e no Cuidado à Saúde. 8.ed. Rio de
da Saúde: Portaria MS/GM n.687, de 30 de março de 2006. Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO; 2009.p.43-68.
Brasília; 2006. 20. Costa EMA. Sistema Único de Saúde. In: Costa EMA, Car-
6. Iglesias A, Dalbello-Araujo M. As concepções de pro- bone MH. Saúde da Família – uma abordagem multidis-
moção da saúde e suas implicações. Cad Saúde Colet ciplinar. 2.ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio; 2009. p.3-10.
2011;19(3):291-298. 21. Scherer MDA, Marino SRA, Ramos FR. Rupturas e resolu-
7. Deleuze G. Crítica e clínica. 3ª reimpressão. SP: Ed. 34; 2008. ções no modelo de atenção à saúde: reflexões sobre a estra-
8. Matta GC, Lima JC. Estado, Sociedade e Formação Profis- tégia saúde da família com base nas categorias kuhnianas.
sional em Saúde: Contradições e desafios em 20 anos de Interface – Comunic, Saúde, Educ 2005;9(16):53-66.
SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/EPSJV; 2008. 22. Costa GD, Cotta RMM, Ferreira MLSM, Reis JR, Fran-
9. Baptista TWF. História das políticas de saúde no Brasil: a ceschini SCC. Saúde da família: desafios no processo de
trajetória do direito à saúde. In: Matta GC, Pontes ALM. reorientação do modelo assistencial. Rev Bras Enferm
Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do 2009;62(1):113-8.
Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: Escola Politécnica 23. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saú-
de Saúde Joaquim Venâncio; 2007.v.3. de. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Aten-

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


205 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

ção Básica. Programa Saúde da Família. Treinamento in- promoção da saúde e no lócus da Saúde da Família. Inter-
trodutório. Caderno 2, Brasília, 2000. face – Comunic Saúde Educ 2007; 11(23): 467-484.
24. Siqueira-Batista. O cuidado integral em questão: diálogos 37. Organização Panamericana de Saúde. Organização Mun-
entre filosofia e medicina. Brasília Med 2010; 47(3):273-275. dial da Saúde. A Saúde no Brasil. Brasília: OPAS/OMS;
25. Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Scorel S, 1998.
Senna MCN, Fausto MCR, et al. Saúde da Família: limi- 38. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica à
tes e possibilidades para uma abordagem integral de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional
atenção primária à saúde no Brasil. Cien Saude Colet de atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2006a. v.4
2009;14(3):783-794. p.10-11.
26. Souza EM, Grundy E. promoção da saúde, epidemiologia 39. Starfield B. Atenção primária – equilíbrio entre necessida-
social e capital social: inter-relações e perspectivas para a des de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: MS; 2004.
saúde pública. Cad Saúde Pública 2004;20(5):1354-1360. 40. Cruz MM, Bourget MMM. A Visita Domiciliária na Estra-
27. Alves VS. Um modelo de educação em saúde para o Pro- tégia de Saúde da Família: conhecendo as percepções das
grama Saúde da Família: pela integralidade da atenção e famílias. Saúde Soc 2010; 19(3):605-613.
reorientação do modelo assistencial. Interface – Comunic 41. Scholze AS, Junior CFD, Silva YF. Trabalho em saúde e a
Saúde Educ 2005;9(16):39-52. implantação do acolhimento na atenção primária à saúde:
28. Franco T, Merhy E. PSF: Contradições e desafios. In: Confe- afeto, empatia ou alteridade? Interface – Comunic Saúde
rência Nacional de saúde On-line, Belo Horizonte – Cam- Educ 2009; 13(31):303-14.
pinas, 1999. Disponível em: <datasus.gov.br/cns/temas/ 42. Laplantine F. Aprender Antropologia. São Paulo: Brasi-
tribuna/psftito.htm>. [Acesso em: 22 jan 2012]. liense; 2000.
29. Martins PC, Cotta RMM, Siqueira-Batista R, Mendes FF, 43. Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Atenção à Saú-
Franceschinni SCC, Priore SE, Dias G. Democracia e em- de. Núcleo Técnico da Política de Humanização. Humani-
poderamento no contexto da promoção da saúde: possi- zaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do
bilidades e desafios apresentados ao Programa Saúde da SUS. Brasília: Ministério da saúde, 2006. Disponível em:
Família. Physis Rev Saud Coletiva 2009;19(3):679-694. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humaniza-
30. Sen AK. Desigualdade reexaminada. Rio de Janeiro: Re- Sus_doc_base.pdf. [Acesso em: 18 jan 2012].
cord; 2000.301p. 44. Cotta RMM, Gomes AP, Maia TM, Magalhães KA, Mar-
31. Freire P. Pedagogia da Autonomia. São Paulo: Paz e Terra; ques ES, Siqueira-Batista R. Pobreza, Injustiça e desigual-
2001. 165p. dade social: repensando a formação de profissionais de
32. Garrafa V. A inclusão social no contexto da Bioética. Painel saúde. Rev Bras Educação Médica 2007;31(3):278-286.
“Bioética: inclusão e justiça social”, Belo Horizonte. In: VI 45. Franco TB, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os pro-
Congresso Nacional da Rede UNIDA, julho 2005. cessos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Ge-
33. Gomes KO, Cotta RMM, Araújo RMA, Cherchiglia ML, rais, Brasil. Cad Saude Publica 1999; 15(2):345-353.
Martins TCP. Atenção Primária à Saúde – a “menina dos 46. Linard AG, Castro MM, Cruz AKL. Integralidade da as-
olhos” do SUS: sobre as representações sociais dos pro- sistência na compreensão dos profissionais da Estratégia
tagonistas do Sistema Único de Saúde. Cien Saude Colet Saúde da Família. Rev Gaúcha Enferm 2011;32(3):546-53.
2011;16(Supl 1):881-892. 47. Mattos RA. A integralidade na prática (ou sobre a prática
34. Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção da integralidade). Cad Saude Publica 2004;20(5):141-146.
Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços 48. Mattioni FC, Budó MLD, Schimith MD. O exercício da inte-
básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urba- gralidade em uma equipe da Estratégia Saúde da Família: sa-
nos no Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(Supl 1):S7-S27. beres e práticas. Texto Contexto Enferm, 2011;20(2):263-271.
35. Stralen CJV, Belisário AS, Stralen TBS, Lima AMD, Masso- 49. Organização Panamericana de Saúde. Avaliação de ten-
te AW, Oliveira AW. Percepção dos usuários e profissionias dências e prioridades sobre recursos humanos de saúde.
de saúde da atenção básica: comparação entre unidades Brasília: OPAS; 2002.
com e sem saúde da família na Região Centro-Oeste do 50. Organização Panamericana de Saúde. Desempenho em
Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24 (Supl 1):S148-S158. equipes de saúde – manual. Rio de Janeiro: OPAS; 2001.
36. O´Dwyer G, Tavares MFL, De Seta MH. O desafio de ope- 51. Cotta RMM, Schott M, Azevedo CM, Francschini SCC,
racionalizar as ações de vigilância sanitária no âmbito da Priore SE, Dias G. Organização do trabalho e perfil dos

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


206 39 (2) : 196 – 207 ; 2015
Luís Claudio de Souza Motta & Rodrigo Siqueira-Batista  http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00912014

profissionais do Programa Saúde da Família: um desafio 62. Siqueira-Batista R, Siqueira-Batista R. Os anéis da serpen-
na reestruturação da atenção básica em saúde. Epidemio- te: a aprendizagem baseada em problemas e as sociedades
logia e Serviços de Saúde 2006;15(3): 8-18. de controle. Cien Saude Colet 2009;14(4):1183-1192.
52. Junqueira TS, Cotta RMM, Gomes RC, Silveira SFR, Si- 63. Mitre SM. Metodologias ativas de ensino aprendizagem na
queira-Batista R, Pinheiro TMM, Melo EM. Saúde, demo- formação dos profissionais de saúde: debates atuais. Cien
cracia e organização do trabalho no contexto do Programa Saude Colet 2008;13(Supl.2): 2122-44.
de Saúde da Família: desafios estratégicos. Rev Bras Edu- 64. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da família: uma estra-
cação Médica. 2009.v.33:122-133. tégia para reorientação do modelo assistencial. Brasília;
53. Siqueira-Batista R, Gomes AP, Albuquerque VS, Cavalcan- 1997.
ti FOL, Cotta RMM. Educação e competências para o SUS: 65. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saú-
é possível pensar alternativas à(s) lógica(s) do capitalismo de. Departamento de Atenção Básica e Departamento de
tardio?. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18(1):159-170. Ações programáticas Estratégicas. Brasília: 2009. Cadernos
54. Gomes FM, Silva MGC. Programa Saúde da Família como de Atenção Básica – Diretrizes do NASF.
estratégia de atenção primária: uma realidade em Juazeiro 66. Silva IZQJ, Trad LAB. O trabalho em equipe no PSF: inves-
do Norte. Cien Saude Colet. 2011;16(Supl 1): 893-902. tigando a articulação técnica e a interação entre os profis-
55. Junqueira TS, Cotta RMM, Gomes RC, Silveira SFR, Si- sionais. Interface – Comunic Saúde Educ 2005;9(16): 25-38.
queira-Batista, Pinheiro TMM, Sampaio RF. As relações 67. Pedrosa JIV, Teles JBM. Consenso e diferenças em equi-
laborais no âmbito da municipalização da gestão em saú- pes do Programa Saúde da Família. Rev Saude Publica
de e os dilemas da relação expansão/precarização do tra- 2001;35(3):303-11.
balho no contexto do SUS. Cad Saude Publica 2010;26(5): 68. Siqueira-Batista R, Rôças G. Alfabetização ecológica. Rev
918-928. Bras Educação Médica 2009;33:123-125
56. Siqueira-Batista R, Guedes AGM, Guimarães-Pereira E, 69. Siqueira-Batista R, Gomes AP, Rôças G, Cotta RMM, Ru-
Ramos-Oliveira F, Gomes AP, De-Pina-Costa A, Rocha- bião ECN, Pissinatti A. Moléstia de Chagas e ecologia pro-
-Mello A, Vitorino RR, Madalon-Fraga R, Martins M, Su- funda: a “luta antivetorial” em questão. Ciên Saúde Col
cupira ED, Pinto LFS, Freitas LMR. Conversações sobre a 2011; 16:677-687.
peste branca: formação em controle de tuberculose de pro- 70. Motta LCSM, Vidal SV, Siqueira-Batista R. Bioética: afinal o
fissionais da Estratégia de Saúde da Família no Estado do que é isto? Rev Bras Clin Med 2012 (prelo).
Rio de Janeiro. Cad Saúde Colet. 2011;19(3):312-17.
57. Scorel S, Giovanella L, Mendonça MHM, Senna MCM. O CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
Programa Saúde da Família e a construção de um novo Luís Claudio de Souza Motta e Rodrigo Siqueira-Batista con-
modelo de atenção básica no Brasil. Rev Panam Salud Pu- ceberam a estrutura inicial do texto. A primeira versão do
blica/Pan Am J Public Health 2007; 21(2/3):164-176. artigo foi elaborada por Souza Motta. A revisão e a interlo-
58. Gomes KO, Cotta RMM, Cherchiglia ML, Mitre MS, Si- cução crítica – sob inspiração deleuziana – foram efetuadas por
queira-Ratista R. A práxis do Agente Comunitário de Saú- Siqueira-Batista. Ambos trabalharam, como hoplitas, na leitura
de no contexto do Programa Saúde da Família: reflexões e apreciação final do artigo.
estratégicas. Saúde Soc 2009; 18: 744-755.
59. Nascimento EPL, Correa CRS. O agente comunitário CONFLITO DE INTERESSES
de saúde: formação, inserção e práticas. Cad Saude Pub Os autores declaram não haver conflito de interesses.
2008;24(6):1304-1313.
60. Saliba NA, Garbin CAS, Silva FSJFB, Prado RL. Agente ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
comunitário de saúde: perfil e protagonismo na conso- Luís Claudio de Souza Motta
lidação da atenção primária à saúde. Cad Saude Colet Av. Alberto Torres, 111
2011;19(3):318-26. Alto – Teresópolis
61. Foucault M. Ditos e escritos IV: estratégia, poder-saber. Rio CEP 25964-004 – RJ
de Janeiro: Forense Universitária; 1977. E-mail: lcsmotta@hotmail.com

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA


207 39 (2) : 196 – 207 ; 2015