Lampiran 1.

Kuesioner 5M

KUESIONER MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG ASOKA RSUD PROF. DR. W.Z. JOHANNES KUPANG

Kepada
Yth. Kepala Ruangan, Wakil Kepala Ruangan dan staf perawat di Ruang Asoka
RSUD Prof. DR. W.Z. Johannes Kupang

Dengan Hormat,
Dalam rangka kegiatan praktek Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan,
kami mahasiswa Program Studi Profesi Ners STIKes Citra Husada Mandiri Kupang,
bersama ini memohon kesediaan Bapak/Ibu Perawat untuk mengisi kuesioner ini
dengan jujur dan benar.
Kuesioner ini bukan untuk menilai kinerja dan pengetahuan tetapi bermaksud
untuk memperoleh gambaran yang tepat tentang pelaksanaan manajemen pelayanan
dan asuhan keperawatan serta hambatan-hambatan atau kendala-kendala yang
ditemukan dalam pelaksanaannya. Hasil kajian yang diperoleh dari Bapak/Ibu
perawat merupakan masukan yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan asuhan keperawatan di Ruang Asoka RSUD Prof. DR. W.Z. Johannes
Kupang.
Berkaitan dengan hal tersebut di atas, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjadi responden dengan mengisi kuesioner atau angket yang kami berikan. Segaa
informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan digunakan hanya
untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.
Terima kasih atas kesediaan dan partisipasinya Tuhan Memberkati

1
 DATA DEMOGRAFI
1. Nama/inisial :
2. Umur : Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Permpuan
4. Pendidikan terakhir : DIII S1 NERS lain-lain:
5. Masa kerja di RS : Tahun
6. Status kepegawaian : PNS PHL Lain-lain
7. Golongan :
8. Selama bekerja di RS ini apakah anda pernah mengikuti pelatihan yang

diselenggarakan di dalam maupun uar RS ini :

Tidak pernah
Pernah, sebutkan

2
M1 ( Manusia/Ketenagaan)
Petunjuk Pengisian :
Mohon baca dan pahamilah setiap pertanyaan di bawah ini. Tidak ada
jawaban salah. Semua jawaban adalah benar. Maka jawablah pertanyaan di bawah
ini sesuai pengalaman yang anda rasakan. Kerahasiaan dalam pengisian kuisioner ini
akan kami jaga. Kami sangat menghargai kejujuran dan keterbukaan saudara.
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda sudah merasa puas dan sesuai dengan
kemampuan perawat di bidangnya terkait dengan struktur
organisasi yang telah berjalan diruangan?
2. Apakah pembagian tugas yang dilakukan di ruangan
sudah sesuai dengan struktur organisasi yang telah ada?
3. Apakah menurut Anda kepala ruangan sudah optimal
dalam melaksanakan tugas-tugasnya?
4. Menurut Anda, apakah kinerja PP sudah sesuai dengan
tugas-tugasnya?
5. Apakah Anda merasa membutuhkan kesempatan untuk
meningkatkan kemampuan kerja melalui
pelatihan/pendidikan tambahan?
6. Apakah Anda merasa puas dengan kebijaksanaan rumah
sakit mengenai pemberian beasiswa atau pelatihan
pendidikan keperawatan?
7. Apakah Anda merasa puas dengan jumlah pendapatan
yang Anda diterima sesuai dengan latar pendidikan
Anda?
8. Apakah jam kerja yang diterapkan di rumah sakit sudah
efektif?
9. Apakah ada kesempatan untuk mengambil cuti dalam
waktu 1 minggu?
10. Dengan tingkat ketergantungan pasien yang ada
diruangan, apakah tingkat beban kerja diruangan Anda
tinggi ?
11. Apakah jumlah perawat dan pasien di ruangan sudah
sesuai menurut Anda?
12. Apakah menurut Anda pembagian tugas di ruangan
sudah jelas?
13 Apakah Anda puas dengan pembagian tugas di rungan?

M2 (Material/Sarana dan Prasarana)

3
Petunjuk pengisian: Berilah tanda rumput (√) pada jawaban yang menjadi anda

JAWABAN
No. Pertanyaan
YA TIDAK
1. Apakah lokasi dan denah ruangan anda sudah baik?
2. Apakah anda berencana merenovasi ruangan?
Jika ya, ruangan apa? (Ruang Kepala Ruangan, Ruang
Perawatan, Ruang Ganti, Ruang Tamu, Spoelhoek, Toilet)*
3. Apakah peralatan di ruangan anda sudah lengkap untuk
perawatan pasien?
4. Apakah menurut anda perlu untuk menambah peralatan
perawatan?
5. Apakah jumlah alat yang tersedia sudah sesuai dengan rasio
pasien?
6. Apakah Anda mengerti cara menggunakan semua alat-alat
perawatan?
7. Apakah administrasi penunjang yang dimiliki sudah
memadai?
NB : *Lingkari jawaban yang Anda pilih

M3 (Metode)

Petunjuk pengisian : Berilah tanda rumput (√) pada jawaban yang menjadi anda

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
MAKP
1. Apakah anda mengetahui model asuhan keperawatan yang
digunakan perawat di ruangan saat ini?
2. Apakah Anda mengerti/memahami dengan model asuhan
keperawatan yang digunakan saat ini?
3. Menurut Anda, apakah model tersebut cocok digunakan di
ruangan Anda?
4. Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi
ruangan?
5. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
lama rawat inap bagi pasien semakin pendek?
6. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
7. Apakah model yang digunakan saat ini menyulitkan dan
memberikan beban kerja yang berat bagi Anda?
8. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam
pembiayaan?
9. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan
dari pasien terhadap ruangan?

4
10. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara
perawat dan tim kesehatan lain?
11. Apakah kontinuitas rencana keperawatan terlaksana?
12. Apakah Anda menjalankan kegiatan sesuai standar?
13. Apakah Job Description untuk Anda selama ini sudah
jelas?
14. Apakah Anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien
dan dapat menilai tingkat kebutuhan?
OPERAN/TIMBANG TERIMA
1. Berapa kali operan/timbang terima dilakukan di ruangan
Anda?*
a. 1 kali, pukul …
b. 2 kali, pukul …
c. 3 kali, pukul…
2. Apakah operan/timbang terima telah dilaksanakan tepat
waktu?
3. Apakah operan/timbang terima dihadiri oleh semua
perawat yang berkepentingan?
4. Apakah kegiatan operan/ timbang terima dilakukan dan
didampingi oleh penanggung jawab? Jika ya, siapa yang
mendampingi kegiatan operan/timbang terima?*
a. Kepala ruangan
b. Perawat primer
c. Katim
5. Apakah Anda tahu persiapan apa saja yang dipersiapkan
dalam pelaksanaan operan/timbang terima ?
6. Apakah Anda tahu apa saja yang harus disampaikan dalam
pelaporan operan/timbang terima?
7. Apakah ada buku khusus untuk mencatat hasil laporan
operan/timbang terima?
8. Apakah ada kesulitan dalam mendokumentasikan laporan
operan timbang terima?
9. Apakah ada interaksi dengan pasien saat operan/timbang
terima berlangsung?
10. Apakah Anda tahu teknik pelaporan operan/timbang terima
ketika berada di depan pasien?
11. Apakah diperlukan waktu lama untuk mengunjungi tiap
pasien? Jika iya, berapa lama ?*
a. < 5 menit
b. > 5 menit
12. Apakah Anda tahu mengenai persetujuan tertulis saat
penerimaan operan/timbang terima?
SENTRALISASI OBAT
1. Apakah Anda mengetahui mengenai sentralisasi obat?

5
 2. Apakah di ruangan Anda ini terdapat sentralisasi obat?*
a. Jika Ya, apakah sentralisasi obat yang sudah ada
dilaksanakan secara optimal? ......................................
b. Jika Tidak, menurut Anda apakah di ruangan ini perlu
diadakan sentralisasi obat? ...........................................
3. Apakah selama ini Anda pernah diberi wewenang dalam
urusan sentralisasi obat?
4. Apakah ada format daftar pengadaan tiap macam-macam
obat (Oral-Injeksi-Suposituria-Infus-Insulin-Obat Gawat
Darurat)
5. Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat
dari pasien/keluarga pasien?
6. Apakah kelengkapan sarana dan prasarana pendukung
sentralisasi obat telah lengkap?
7. Apakah selama ini Anda memberi etiket dan alamat pada
obat-obat pasien?
8. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada
pasien Anda selalu menginformasikan jumlah kepemilikan
obat yang telah digunakan?
9. Apakah ada format catatan tiap jenis obat sebelum Anda
memberikan obat ke pasien?
SUPERVISI
1. Apakah anda mengerti tentang supervisi ?
2. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan sosialisasi
tentang supervisi ?
3. Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan ?*
Jika iya, Berapa kali supervisi dilakukan ?
a. 1x/bulan
b. 2x/bulan
c. Tidak terjadwal
Siapakah yang melakukan supervisi ?
a. Kepala Ruangan / Wakil
Katim
4. Apakah anda tahu alur supervisi yang ada di ruangan ?
5. Adakah ada format baku untuk supervisi setiap tindakan ?
6. Apakah ada format untuk supervisi sudah sesuai standar
keperawatan ?
7. Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia secara
lengkap ?
8. Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada perawat ?
9. Apakah ada umpan balik dari supervisor untuk setiap
tindakan ?
10. Apakah anda puas dengan hasil dari umpan balik tersebut ?

6
11. Apakah ada tindak lanjut untuk setiap hasil supervisi ?
12. Apakah anda menginginkan perubahan untuk setiap
tindakan sesuai dengan hasil perbaikan dan supervisi ?
PERENCANAAN PULANG
1. Apakah anda mengerti tentang perencanaan pulang?
2. Apakah yang anda berikan hanya informasi penyakit pasien
saja?
3. Apakah anda bersedia melakukan perencanaan pulang?
4. Apakah anda melakukan HE saat pasien masuk RS?
5. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang perencanaan
pulang?
6. Apakah sudah ada pembagian tugas yang jelas tentang
perencanaan pulang oleh kepala ruangan?
7. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan
perencanaan pulang?
8. Apakah selalu menggunakan bahasa Indonesia saat
melakukan perencanaan pulang kepada pasien?
9. Apakah selalu menggunakan teknik lisan dalam melakukan
perencanaan pulang?
10. Apakah bahasa yang anda gunakan dalam melakukan
perencanaan pulang mudah dipahami oleh pasien?
11. Apakah setiap selesai melakukan perencanaan pulang, anda
melakukan pendokumentasian?

7
RONDE KEPERAWATAN
1. Apakah ruangan mendukung adanya kegiatan ronde
keperawatan ?
2. Apakah anda mengerti tentang ronde keperawatan ?
3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan sudah
optimal?
4. Apakah ronde keperawatan dilaksanakan rutin satu bulan
sekali ?
5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde
keperawatan ?
6. Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan
telah dibentuk ?
7. Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan
kegiatan ronde dengan optimal ?

STANDAR/PEDOMAN PROTAP
1. Menurut anda, apakah SOP yang ada di ruangan sudah
lengkap ?
2. Apakah anda sudah melaksanakan asuhan keperawatan di
ruangan sesuai dengan SOP yang ada ?
3. Apakah anda sudah mengetahui mengenai protokol
penanganan tertusuk jarum?
4. Apakah sudah ada protokol penanganan tertusuk jarum di
ruangan anda?
5. Apakah pernah ada kejadian tertusuk jarum di ruangan
anda?
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku di
ruangan ?
2. Apakah anda sudah mengerti cara pengisian format
dokumentasi tersebut dengan benar dan tepat ?
3. Apakah menurut anda format yang digunakan ini bisa
membantu (memudahkan) perawat dalam melakukan
pengkajian pada pasien ?
4. Apakah anda sudah melaksanakan pendokumentasian
dengan tepat waktu (segera setelah melakukan tindakan) ?
5. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan
ini menambah beban kerja perawat ?
6. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan
ini menyita banyak waktu perawat ?
NB : *Lingkari jawaban yang Anda pilih