Vous êtes sur la page 1sur 13

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITI SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs Kelompok 3
:.................
Nama Pasien Nn. R
Tgl Pengkajian :.................
001 Mei 2018 Umur Pasien 18 Tahun
Jam :.................
14.45 WIB Jenis Kelamin Perempuan
Tgl MRS :.................
30 April 2018 No Rekam Medik 544xxx
Ruangan ICCU CPU Diagnosa Medis Chest Discomford+VSD

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Nyeri dada sebelah kiri tembus ke punggung

Riwayat Pasien mengatakan setelah membantu orang tua berjualan bakso pada hari
kejadian/penyakit minggu 29-04-2018 tiba-tiba merasa pusin, nyeri dada kiri sampai punggung
sekarang kemudian pingsan, saat sadar sudah berada di IGD RSAL, terpasang infus. Di
beri obat anti nyeri kemudian px di pindah ke Ruang F1 dan pindah ke ruang
ICCU CPU hari senin 30-04-2018 pukul 17.05
Riwayat penyakit Px mengatakan sakitnya sudah diketahui sejak umur 3 tahun tetapi tidak pernah
dahulu kontrol ke RS. Px sempat dirawat pada bulan januari 2018 di RS Brawijaya dan
RS dr. Soetomo masing- masing selama 4 hari dengan diagnosa USD

Riwayat Allergi Px mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan
Keadaan umum : Sedang
Status Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E : 4 V:5 M : 6 Total : 15

Nadi : 85 x/menit Tensi : 103/64 mmHg


RR : 20 x/menit Suhu : 36,20C

Skala Nyeri (PQRST)


P : Nyeri jika bergerak atau kelelahan
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R : Dada kiri tembus ke punggung
S : 4-5
T : Hilang timbul
AIRWAY & Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan, terpasang O 2 nasal kanul 3 lpm, tidak ada
BREATHING pernafasan cuping hidung, tidak ada suara nafas tambahan, pergerakan dada
simetris, bentuk dada normochest, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada
sekret, SPO 2 100%, RR : 20 x/menit

SIRKULASI Akral dingin, pucat, tidak sianosis, tidak ada perdarahan, konjungtiva tidak
anemis, suara jantung S1 S2 tunggal terdapat suara tambahhan (murmur) pada
garis sternal bagian bawah, Tensi : 103/64 mmHg, Nadi : 85 x/menit, suhu : 36,2
0
C, CRT<2 detik
NEUROLOGI Tidak ada gangguan persyarafan, Kesadaran composmentis
GCS : E : 4 V : 5 M : 6

URINARY Daerah genetalia tamak bersih, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, BAK
kurang lebih 5-6 kali sehari setelah MRS

G
GASTROINTESTINALTidak ada mual muntah, nafsu makan baik, tidak ada nyeri tekan abdomen
BONE & Tidak ada deformitas, tidak ada fraktur, gerakan bebas, terdapat odema pada kaki
INTEGUMEN
U
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
01-02-2018 Ecocardiography mendukung gambaran USD
permembran dengan flow L to R shuint

29-04-2018 RO Thorax CTR 60 %

01-05-2018 EKG Irama sinur 87x/mnt


PR interval 0,12 dtk
QRS komplek 0,04 dtk
Segmen ST isoelektrik
Gel T normal

01-05-2018 Laboratorium
Gluc 76-110 81 mg/dL
TG 50-200 100 mg/dL
HDL-C 45-65 56 mg/dL
LDL-C 65-175 139 mg/dL
SGOT 0-35 17 U/L
SGPPT 0-37 11 U/L
Natrium 135-145 132,30 mmol/L
Kalium 3,5-5,0 3,72 mmol/L
Clorida 95-108 105,7 mmol/L
UA Glu 2jpp 2,4-5,7 3,1 mg/dL
LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : Nn. R


Ruangan : ICCU CPU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
Selasa, 01-05-2018 B Complex 1x1 (PO) membantu fungsi
1-0-0 pencernaan

Furosemid 1x1 (PO) mengurangi cairan


0-1-0 berlebih dalam tubuh
Dorner 3x1 (PO) mengurangi hipertermi
1-1-1 pulmonal

Spironolactone 1x1 (PO) diuretik potassium untuk


1-0-0 menangani odema dan
Penumpukan ccairan
tubuh

ISDN 5 mg untuk mendilatasi atau


melebarkan pembuluh
darah arteri atau vena
dalam tubuh
LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Nn. R. Hari/Tanggal 01-05-2018
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00 98/61 17 80 36,2 73 100 %
15.00 103/64 18 77 36 77 100 %
16.00 102/66 16 84 36,3 78 100 %
17.00 103/72 16 80 36,3 92 100 %
18.00 112/77 16 85 36,2 88 100 %
19.00 116/73 18 80 36 87 100 %
20.00 104/61 19 87 36 75 100 %
21.00 102/64 18 82 36,1 76 100 %
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional


(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)

1. Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan -TTV normal 1. Observasi TTV tiap 1 jam dan skala nyeri 1. Mengetahui kondisi px
biologis tindakan keperawatan (TD : 110/70, nadi : 2. Beri px posisi yang nyaman dan untuk menentukan
1x24 jam diharapkan 80-100 x/menit, 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam tindakan yang tepat
nyeri akut berkurang RR : 14-20 x/menit, 4. Kolaborasi dengan dokter dalam 2. Untuk memberi rasa
suhu : 36-37,5 0 C) pemberian analgetik nyaman pada px
-Px mengatakan 3. Untuk mengurangi rasa
Nyeri berkurang nyeri pada px
4. Untuk mengurangi rasa
nyeri pada px

2. Penurunan curah jantung Setelah diakukan -TTV normal 1. Observasi TTV tiap 1 jam 1. Mengetahui kondisi px
b.d perubahan preload tindakan keperawatan (TD : 110/70, nadi : 2. Anjurkan pasien untuk beristirahat dan dan untuk menentukan
1x24 jam diharapkan 80-100 x/menit, mengurangi stress tindakan yang tepat
Masalah penurunan RR : 14-20 x/menit, 3. Kolaborasi dengan dokter untuk 2.Untuk memberi rasa
curah jantung teratasi suhu : 36-37,5 0 C) pemberian terapi obat nyaman pada px
-tidak ada odema 4. Atur periode latihan dan istirahat untuk 3. Untuk mendapatkan
-tidak ada penurunan menghindari kelelahan terapi obat yang tepat
Kesadaran 4. Menghindarkan px
kelelahan
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEST DISCOMFORT+VSD
DI ICCU JANTUNG RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

KELOMOK 3

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

2018
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEST DISCOMFORT+VSD
DI ICCU JANTUNG RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Surabaya, ..................................... 2018


Kelompok 3

.....................................................

Mengetahui Pembimbing Klinik


Pembimbing Institusi

................................................. .........................................................
Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 - 10
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran


0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

Vous aimerez peut-être aussi

  • Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Gabungan
    Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Gabungan
    Document1 page
    Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Gabungan
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • Intervensi Deal
    Intervensi Deal
    Document4 pages
    Intervensi Deal
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • Tugas
    Tugas
    Document6 pages
    Tugas
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • Kambing Terbang
    Kambing Terbang
    Document1 page
    Kambing Terbang
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • TAK Sosio
    TAK Sosio
    Document15 pages
    TAK Sosio
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • Contoh SPTK
    Contoh SPTK
    Document2 pages
    Contoh SPTK
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • SOP Pemeriksaan Mata
    SOP Pemeriksaan Mata
    Document2 pages
    SOP Pemeriksaan Mata
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • Observer
    Observer
    Document3 pages
    Observer
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • SOP Head To Toe
    SOP Head To Toe
    Document20 pages
    SOP Head To Toe
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • Sap Rom
    Sap Rom
    Document16 pages
    Sap Rom
    Rahmawati Daisy
    Pas encore d'évaluation
  • Format Pengkajian Kritis Di Icu
    Format Pengkajian Kritis Di Icu
    Document17 pages
    Format Pengkajian Kritis Di Icu
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation
  • LP CKD
    LP CKD
    Document43 pages
    LP CKD
    Isti Yanuari
    67% (3)
  • LP CKD
    LP CKD
    Document20 pages
    LP CKD
    achmad suharto
    Pas encore d'évaluation