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“Un Verano con Garras por la Naturaleza”

Ficha de Inscripción Verano 2018

Nombre del Niño(a):

Fecha de Nacimiento: Edad: Escuela donde


estudia actualmente:

______/______/_______ _______
_______________________________

Nombre del Padre o Tutor:

Nombre de la Madre o Tutora:

Teléfono de Casa: Teléfono de Oficina: Teléfono


de Emergencia:

Celular: Domicilio:

Correo Electrónico Mama: Correo Electrónico


Papa:

¿Cómo se enteró de nosotros?

Semanas a Inscribir: 1 2 3 4 5 6

Campamentos: Campamento Las Estacas

Otros Servicios: Gorra Extra Playera Extra


Observaciones Personales:

Ficha Médica:

Nombre del Niño:

1. ¿Su hijo(a) Cuenta con Seguro Médico?

Si No

¿Cuál?

Número de Póliza y Teléfono de la Aseguradora:

Cobertura:

Hospitales con Cobertura:

Teléfono del Pediatra:

Edad: Peso: Estatura: Tipo de Sangre

______ _____ ________ _________ ____

2. ¿Su hijo(a) tiene alguna alergia?

Si No

¿Cuál?

3. ¿Su hijo(a) padece de alguna enfermedad?

Si No

¿Cuál?
4. ¿Su hijo(a) padece de alguna enfermedad Crónica?

Si No

¿Cuál?

5. ¿Su hijo(a) ha sufrido algún accidente, cirugía, lesión, etc.?

Si No

¿Cuál?

6. ¿Su hijo(a) padece de alguna enfermedad genética o defecto


físico?

Si No

¿Cuál?

7. ¿Su hijo(a) requiere de alguna atención especial o


medicamentos?

Si No

¿Cuál(es)?

Observaciones:

A través de mi nombre y firma protesto como padre, madre o


tutor del niño(a) en cuestión que estoy proporcionando datos
verídicos y confiables.

____________________________
(Este documento se firmará el día de la inscripción)

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