BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi, baik akut
maupun kronik. Laringitis akut biasanya terjadi mendadak dan berlangsung dalam kurun waktu
kurang lebih 3 minggu. Bila gejala telah lebih dari 3 minggu dinamakan laringitis kronis.1

Salah satu bentuk laringitis kronis spesifik adalah laringitis tuberkulosis. Laringitis
tuberkulosis adalah proses inflamasi pada mukosa pita suara dan laring yang terjadi dalam
jangka waktu lama yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosa. 1,2

Laringitis tuberkulosis merupakan peradangan yang hampir selalu akibat tuberkulosis

paru aktif. Dulu, dinyatakan bahwa penyakit ini sering terjadi pada kelompok umur usia muda,
yaitu 20-40 tahun. Namun dalam 20 tahun belakangan ini, insidensinya meningkat pada
penduduk yang berumur lebih dari 60 tahun dan lebih sering terjadi pada laki-laki, terutama
pasien-pasien dengan keadaan ekonomi dan kesehatan buruk, banyak di antaranya adalah
peminum alkohol.1

Di Indonesia, belum terdapat publikasi data epidemiologi laringitis tuberkulosis yang

mencakup skala nasional. Penelitian oleh Purnanta (2005) di RSUP Dr. Sarjito Yogyakarta
menunjukkan bahwa dalam kurun waktu 5 tahun (Januari 2000-Desember 2004) didapatkan 15
pasien dengan diagnosis laringitis tuberkulosis. Insidensi terbanyak adalah pada kelompok
umur 60-69 tahun (30%). Sedangkan perbandingan pasien menurut jenis kelamin lebih banyak
diderita pasien laki laki yaitu 55% dibandingkan pasien perempuan sebesar 45%.3

Penderita dengan laringitis tuberkulosis biasanya datang dengan gejala, seperti disfonia,
odynophagia, dyspnea, odynophonia, dan batuk. Obstruksi pernafasan bisa terjadi pada stadium
lanjut penyakit. Pemahaman bahwa karsinoma laring juga sering menunjukkan gejala serupa
merupakan keharusan untuk mengevaluasi laringitis. Gejala pada saluran pernapasan seperti
batuk kronis, hemoptisis dan gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan penurunan
berat badan merupakan gejala-gejala umum yang sering dijumpai pada pasien dengan
tuberkulosis.4

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Laring2

Laring merupakan bagian terbawah saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai
limas segitiga terpancung dengan bagian atas lebih besar dari pada bagian bawah. Batas atas
laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal kartilago krikoid.

Gambar 1. Potongan sagital kepala dan leher

Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid berbentuk seperti
huruf U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh
tendo dan otot-otot. Sewaktu menelan, otot-otot ini akan menyebabkan laring tertarik ke atas,
sedangkan bila laring diam, maka otot-otot ini bekerja untuk membuka mulut dan membantu
menggerakkan lidah.

2
 Gambar 2. Tulang dan tulang rawan penyusun laring

Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago tiroid,
kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, kartilago kuneiformis dan kartilago
tritisea.

Kartilago krikoid dihubungkan dengan kartilago tiroid oleh ligamentum krikotiroid.

Bentuk kartilago krikoid berupa lingkaran.

Terdapat 2 buah (sepasang) kartilago aritenoid yang terletak dekat permukaan belakang
laring, membentuk sendi dengan kartilago krikoid, disebut artikulasi krikoaritenoid. Sepasang
kartilago kornikulata (kiri dan kanan) melekat pada kartilago aritenoid di daerah apeks,
sedangkan sepasang kartilago kuneiformis terdapat di dalam lipatan ariepiglotik, dan kartilago
tritisea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral.

Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid

(anterior, lateral, dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid
posterior, ligamentum kornikulofaringeal, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum
hioepiglotika, ligamentum ventrikularis, ligamentum vokale yang berhubungan dengan
kartilago aritenoid dengan katilago tiroid, dan ligamentum tiroepiglotika.
3
 Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot-otot ekstrinsik dan otot-otot intrinsik.
Otot-otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sedangkan otot-otot
intrinsik menyebabkan gerak bagian-bagian laring tertentu yang berhubungan dengan gerakan
pita suara.

Gambar 3. Otot-otot laring

Otot-otot ekstrinsik laring ada yang terletak di atas tulang hioid (suprahioid), dan ada
yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid). Otot-otot ekstrinsik yang suprahioid ialah
m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid dan m.milohioid. Otot infrahioid ialah m.sternohioid,
m.omohioid dan m.tirohioid.

Otot-otot ekstrinsik laring yang suprahioid berfungsi menarik laring ke bawah,

sedangkang yang infrahioid menarik laring ke atas. Otot-otot intrinsik laring ialah
m.krikoaritenoid lateral, m.tiroepiglotika, m.vokalis, m.tiroaritenoid, m.ariepiglotika dan
m.krikotiroid. otot-otot ini terletak di bagian lateral laring.

Otot-otot intrinsik laring yang terletak di bagian posterior, ialah m.aritenoid

transversum, m.aritenoid oblik dan m.krikoaritenoid posterior. Sebagian besar otot-otot
intrinsik adalah otot aduktor (kontraksinya akan mendekatkan kedua pita suara ke tengah)
kecuali m.krikoaritenoid posterior yang merupakam otot abduktor (kontraksinya akan
menjauhkan kedua pita suara ke lateral).

4
Persarafan laring

Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n. laringis superior dan
n.laringis inferior. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik.

Gambar 4. Persarafan laring

Perdarahan

Perdarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a.laringis superior dan a.laringis
inferior. Arteri laringis superior merupakan cabang dari a.tiroid superior yang memperdarahi
mukosa dan otot-otot laring.

Arteri laringis inferior merupakan cabang dari arteri tidoid inferior. Di dalam laring
arteri itu bercabang-cabang memperdarahi mukosa dan otot serta beranastomosis dengan
a.laringis superior.

Vena laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar dengan a.laringis
superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior.

5
 Gambar 5. Pembuluh darah laring

Pembuluh limfa

Pembuluh limfa untuk laring banyak, kecuali di daerah lipatan vokal. Di sini mukosa
nya tipis dan melekat erat dengan ligamentum vokale. Di daerah lipatan vokal pembuluh limfa
dibagi dalam golongan superior dan inferior.

Pembuluh eferen dari golongan superior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan
a.laringis superior, kemudian ke atasm dan bergabung dengan kelenjar dari bagian superior
rantai servikal dalam. Pembuluh eferen dari golongan inferior berjalan ke bawah dengan
a.laringis

Inferior dan bergabung dengan kelenjar servikal dalam, dan beberapa diantaranya
menjalas sampai sejauh kelenjar subklavikular.

2.2 Laringitis Tuberkulosis

2.2.1 definisi

Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi, baik secara
akut maupun kronik. Laringitis akut biasanya terjadi mendadak dan berlangsung dalam kurun
waktu kurang lebih 3 minggu. Bila gejala telah lebih dari 3 minggu dinamakan laringitis kronis.

Radang akut laring pada umumnya merupakan kelanjutan dari rinofaringitis akut
(common cold). Sedangkan laringitis kronik merupakan radang kronis laring yang dapat
disebabkan oleh sinusitis kronis, deviasi septum yang berat, polip hidung atau bronkitis kronis.
Mungkin jugadisebabkan oelh penyalahgunaan suara (vocal abuse) seperti berteriak-teriak atau
biasa berbicara keras.5

6
 Laringitis kronis dibagi menjadi laringitis kronik non spesifik dan spesifik. Laringitis
kronik non spesifik dapat disebabkan oleh faktor eksogen (rangsangan fisik oleh
penyalahgunaan suara, rangsangan kimia, infeksi kronik saluran napas atas atau bawah, asap
rokok) atau faktor endogen (bentuk tubuh, kelainan metabolik). Sedangkan laringitis kronik
spesifik disebabkan tuberkulosis dan sifilis.6

Salah satu bentuk laringitis kronis spesifik adalah laringitis tuberkulosis. Laringitis
tuberkulosis adalah proses inflamasi pada mukosa pita suara dan laring yang terjadi dalam
jangka waktu lama yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosa.5

2.2.2 Epidemiologi

Sebagaimana insidensi dan prevalensi tuberkulosis paru yang mengalami penurunan,

kejadian laringitis tuberkulosis juga mengalami penurunan, meskipun kecenderungan
peningkatan kejadian laringitis tuberkulosis dalam beberapa tahun terakhir.3

Dulu, dinyatakan bahwa penyakit ini sering terjadi pada kelompok usia muda yaitu 20
– 40 tahun. Dalam 20 tahun belakangan, insidens penyakit ini pada penduduk yang berumur
lebih dari 60 tahun jelas meningkat. Saat ini tuberkulosis dalam semua bentuk dua kali lebih
sering pada laki-laki dibanding dengan perempuan. Tuberkulosis laring juga lebih sering terjadi
pada laki-laki usia lanjut, terutama pasien-pasien dengan keadaan ekonomi dan kesehatan yang
buruk, banyak diantaranya adalah peminum alkohol.4

2.2.2 Etiologi

Laringitis tuberkulosis disebabkan infeksi laring oleh Mycobacterium tuberculosa yang

hampir selalu akibat tuberkulosis paru aktif. Sering kali setelah diberi pengobatan, tuberculosis
parunya sembuh tetapi laringitis tuberkulosanya menetap. Hal ini terjadi karena struktur
mukosa laring yang sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi yang tidak sebaik paru,
sehingga bila infeksi sudah mengenai kartilago, pengobatannya lebih lama.2

2.2.3 Patofisiologi

Infeksi M tuberculosis ke laring dapat terjadi melalui udara pernapasan, sputum yang
mengandung kuman, atau penyebaran melalui aliran darah atau limfa. Kuman ini dapat
menembus sistem mukoiliar saluran pernafasan atas dan diteruskan ke paru-paru. Gejala yang
muncul pada infeksi tuberkulosis berdasarkan beberapa faktor diantaranya virulensi, jumlah
kuman dalam tubuh, serta daya tahan tubuh. Ada beberapa teori yang menyebabkan terjadinya
kontaminasi laring oleh kuman tuberkulosis.8

7
 1. Teori Bronkogenik, dimana laring mengalami infeksi melalui kontak langsung dari
sekret atau sputum yang kaya kuman tuberkulosis baik pada cabang bronkus atau pada
mukosa laring.gangguan pada laring ini berjalan seiring kelainan yang terjadi pada paru-
paru. Lokasi lesi pada laring yang paling sering terjadi adalah pada bagian posterior
laring berupa edema granuloma, hiperplasia reaktif, ulserasi, dan tuberkel epiteloid.
2. Teori hematogenik, pada teori ini, kelainan hanya terjadi di laring dan tidak
memperlihatkan kelainan pada paru. Kuman tuberkulosis menyebar melalui darah dan
sistem limfatik, dan beberapa penelitian membuktikan lesi pada laring paling sering
ditemukan pada epiglotis dan bagian anterior laring berupa edema polipoid, hipreplasia,
dan ulserasi minimal.

Infeksi tuberkulosis pada laring dapat menimbulkan gangguan sirkulasi yang

mengakibatkan edem pada fosa interaritenoid, kemudian ke aritenoid, plika vokalis, plika
ventrikularis, epiglotis, serta terakhir ialah dengan subglotik.

2.2.4 Gambaran Klinis

Secara klinis, laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium, yaitu: 3

1. Stadium infiltrasi Yang pertama-tama mengalami pembengkakan dan hiperemis adalah

mukosa laring bagian posterior. Kadang-kadang pita suara terkena juga. Pada stadium
ini mukosa laring berwarna pucat. Kemudian di daerah submukosa terbentuk tuberkel,
sehingga mukosa tidak rata, tampak bintik-bintik yang berwarna kebiruan. Tuberkel ini
makin membesar, serta beberapa tuberkel yang berdekatan bersatu, sehingga mukosa di
atasnya meregang. Pada suatu saat, karena sangat meregang, maka akan pecah dan
timbul ulkus.
2. Stadium ulserasi Ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus ini
dangkal, dasarnya ditutupi oleh perkijuan, serta sangat dirasakan yeri oleh pasien.
Stadium perikondritis Ulkus makin dalam, sehingga mengenai kartilago laring, dan
yang paling sering terkena ialah kartilago aritenoid dan epiglotis. Dengan demikian
terjadi kerusakan tulang rawan, sehingga terbentuk nanah yang berbau, proses ini akan
berlanjut dan terbentuk sekuester (squester). Pada stadium ini keadaan umum pasien
sangat buruk dan dapat meninggal dunia. Bila pasien dapat bertahan maka proses
penyakit berlanjut dan masuk dalam stadium terakhir yaitu stadium fibrotuberkulosis.
3. Stadium fibrotuberkulosis Pada stadium ini terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding
posterior, piata suara dan subglotik.

8
2.2.5 Gejala Klinis

Tergantung pada stadiumnya, disamping itu terdapat gejala sebagai berikut:3

 Rasa kering, panas dan tertekan di daerah laring.

 Suara parau berlangsung berminggu-minggu, sedangkan pada stadium lanjut dapat
timbul afoni.
 Hemoptisis
 Nyeri waktu menelan yang lebih hebat bila dibandingkan dengan nyeri karena radang
lainnya, merupakan tanda yang khas.
 Keadaan umum buruk
 Pada pemeriksaan paru (secara klinis dan radiologik) terdapat proses aktif (biasanya
pada stadium eksudatif atau pada pembentukan kaverne)

2.2.6 diagnosa

Diagnosis laringitis TB ditegakkan berdasarkan anamnesis gejala dan pemeriksaan

klinis, dan pemeriksan penunjang (laboratorium, foto rontgen toraks, laringoskopi langsung/tak
langsung, dan pemeriksaan patologi anatomik).

Tuberkulosis dapat mengenai berbagai organ tubuh. Gejala yang ditimbulkan antara lain
gejala demam, keringat malam, nafsu makan berkurang, badan lemah, dan berat badan
menurun. Pada laringitis TB gejala utama berupa suara serak, terjadi biasana ringan dan dapat
progresif menjadi disfonia atau afonia. Keluhan lainnya dapat berupa disfagia, odinofagia, nyeri
alih otalgia, batuk, dan kadang dapat menyebabkan sesak napas. Odinofagia dapat menjadi
gejala yang menonjol pada laringitis TB, sedangkan obstruksi jalan nafas atas akibat edema,
tuberkuloma, serta fiksasi pita suara bilateral jarang terjadi.8

a. Anamnesis.

Pada anamnesis, pasien sering mengeluhkan suara serak dengan batuk berdahak dan
demam. Suara serak berlanjut 13 bulan setelah atau bersaaan dengan batuk berdahak.17
Selain itu dapat ditemukan pula disfagia, dispneu, dan gejala sistemik berupa malaise,
demam, dan penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan.8

b. Pemeriksaan fisik.

Pada pemeriksaan fisik dengan laringoskopi sering ditemukan perubahan plika vokalis
berupa eritem dan granulomatosa atau polipoid.15 Laringoskopi juga dilakukan untuk
melihat morfologi dan lokalisasi benjolan/tumor dalam laring. Pada 80% kasus ditemukan
9
 benjolan/tumor ulseratif, papilomatosa, atau hipertrofi laringitis kronik. Pada 60% temuan
patologi terlokalisasi pada plika vokalis, komisura posterior laring, dan plika vestibularis.
Pada 75% kasus hanya ditemukan tumor, sedangkan 25% didapatkan lesi multipel.
kemudian 15% ditemukan laringoplegia.9

c. Laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan antara lain bakteriologis, kultur

bakteri, histopatologi, dan uji tuberkulin.

a) Pemeriksaan bakteriologis merupakan pemeriksaan untuk diagnosis pasti TB,

meskipun tidak semua pasien positif TB memiliki pemeriksaan bakteriologi
yang positif.
b) Biakan kuman, biakan kuman dari sputum memerlukan waktu beberapa hari
untuk mendapatkan hasil pemeriksaan, hasil positif pada kuman penderita TB
memiliki tingkat keakuratan yang cukup tinggi. Basil tahan asam akan terlihat
dengan pewarnaan Ziehl Nielsen.
c) Pemeriksaan histopatologis, yaitu dengan biopsi laring. Pemeriksaan ini menjadi
standar baku emas pada TB laring ataupun kegaasan laring. Gambaran
mikroskopis pada TB memperlihatkan suatu kelompok sel epitel dan sel Giant
Langhans multipel dengan menggunakan pewarnaan HE.
d) Uji tuberkulin kurang berarti sebagai alat banru diagnostik. Dasar pemeriksaan
ini adalah timbulnya reaksi hipersensitivitas terhadap protein tuberkulin.
d. Foto rontgen toraks, pada kasus TB laring dapat ditemukan kelainan paru yang dilihat
dari rontgen toraks. Gambaran radiologi toraks berupa infiltrasi pada daerah apikal, lesi
fibrokalsifikasi, terdapat kavitas, adanya gambaran granuloma nodular, atau gambaran
opak.

2.2.7 Diagnosis Banding

1. Laringitis leutika

Laringitis leutika seringkali memberikan gejala yang sama dengan laringitis tuberkulosis.
Akan tetapi, radang menahun ini jarang ditemukan. Laringitis leutika terjadi pada stadium
tersier dari sifilis, yaitu stadium pembentukan guma. Apabila guma pecah, maka timbul ulkus.
Ulkus ini mempunyai sifat yang khas, yaitu sangat dalam, bertepi dengan dasar yang keras,
berwarna merah tua serta mengeluarkan eksudat yang berwarna kekuningan. Ulkus tidak

10
menyebabkan nyeri dan menjalar sangat cepat, sehingga bila tidak terbentuk proses ini akan
menjadi perikondritis.1,2

2. Karsinoma laring

Karsinoma laring memberikan gejala yang serupa dengan laringitis tuberkulosa. Serak
adalah gejala utama karsinoma laring, namun hubungan antara serak dengan tumor laring
tergantung pada letak tumor. Untuk diagnosis pasti sebaiknya dilakukan pemeriksaan patologi
anatomi.1,2

2.2.8 Tatalaksana
A. Non-medikamentosa
1. Mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak berbicara.
2. Menghindari iritasi pada laring (rokok, makanan pedas, minuman es)
B. Medikamentosa
1. Obat Anti Tuberkulosis

American Thoracic Society (ATS) menyatakan prinsip pengobatan TB ekstrapulmonal

tidaklah berbeda denngan TB pulmonal, termasuk TB laring. Tujuan tatalaksana dari laryngitis
TB adalah memutuskan mata rantai penularan, mengobati infeksi yang terjadi, mencegah
kematian, dan mencegah kekambuhan tau resistensi terhadap OAT. Pemberian terapi selama 6
bulan merupakan standar yang dipakai untuk pengobatan TB pulmonal dan TB ekstrapulmonal
secara umum.

Nama Obat Dosis Harian Efek Samping

Isoniazid 4-6 mg/kgBB (max 300 mg) Hepatitis, neuropati perifer,
psikosis toksik, kejang,
agranulositosis,ginekomastia
Rifampisin 8-12 g/kgBB (max 600 mg) Hepatitis, gangguan
pencernaan, demam, eritem
kulit, trombositopeni, nefritis
interstisial, sindrom flu,
anemia hemolitik, skin rash
Pirazinamid 20-30 mg/kgBB Hepatitis, hiperurisemia,
muntah, nyeri sendi, eritem
kulit
Streptomisin 15-18 mg/kgBB Ototoksik, nefrotoksik

11
 Etambutol 15-20 mg/kgBB Neuritis retrobulbar, nyeri
sendi, hiperurisemia,
neuropati perifer

Respon pengobatan pada TB laring dapat terjadi dalam 2 minggu. Suara serak yang
disebabkan karena hipertrofi dapat mengalami perbaikan, namun pergerakan pita suara yang
terbatas akibat fibrosis dapat menetap.7,22 Respon OAT terhadap laring cukup baik rata-rata 2
bulan dimana sebagian kasus lesi yang terjadi sebelumnya tidak terlihat lagi.7

2. Terapi simtomatik

Analgetik, antipiretik

3. Kortikosteroid

Kortikosteroid tidak memberikan peranan penting pada TB laring. Kortikosteroid dapat

diberikan untuk mencegah fibrosis yang dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas atas pada
kasus-kasus dengan fiksasi pita suara.6

2.2.9 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi dari laryngitis tuberculosis adalah:3

a. Stenosis laring
b. Fiksasi dari krikoaritenoid akibat fibrosis
c. Subglotis stenosis
d. Gangguan otot laring
e. Paralisis pita suara ketika krikoaritenoid atau nervus laryngeal rekuren mengalami
trauma

2.2.10 Prognosis

Tergantung pada keadaan social ekonomi pasien, kebiasaan hidup sehat, serta
ketekunan minum obat. Bila diagnosis dapat ditegakkan pada stadium dini, maka prognosisnya
baik.

12
 DAFTAR PUSTAKA
1. Ballenger John. Penyakit Granulomatosa Kronik Laring. Dalam: Penyakit Telinga,
Hidung, Tenggorokan, Kepala dan Leher Jilid 1.Jakarta: Binarupa Aksara.2013
2. Soepardi AE, Iskandar N, dkk. Kelainan Laring. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Ed 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
3. Purnanta M. Arief. Laryngitis Tuberculosa in ENT Department Dr. Sujito Hospital
Yogyakarta. Yogyakarta: Departemen ENT-Head and Neck. Medical Faculty of
GMU-Dr. Sarjito Hospital.
4. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan
Kepala Leher: Disfonia. Edisi Keenam. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2008. Hal 231-234
5. Lim JY,Kim KM, Choi EC, Kim YH, Kim HS, Choi HS. Current Clinical Propensity
of Laryngeal Tuberculosis: Review of 60 Cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;
263: 838-42
6. Yvette E Smulders, dkk. Laryngeal tuberculosis presenting as a supraglottic
carcinoma: a case report and review of the literature. Smulders et al; licensee BioMed
Central Ltd. 2009
7. Gupta, Summer K, Gregory N. Postma, Jamie A. Koufman. Laryngitis. Dalam:
Bailey, Byron, Johnson, Jonas T. editor. Head & Neck Surgery – Otolaryngology,
edisi ke-4. Newlands: Lippincott William & Wilkins; 2006. Hal 831-832.
8. Novialdi ST (2012). Tuberkulosis Laring. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah
Kepala Leher FK Universitas Andalas/RSUP Dr M Djamil. Padang
9. Bruzgielewicz A, Rzepakowska A, Wojkcikewicz EO, Niemczyk K, Chmielewski R
(2014).Tuberculosis of the head and neck-epidemiological and clinical presentation.
Arch Medical Science Otolaryngology Department Warsaw Medical University,
Polandia. Pp 1160-1166

13