Vous êtes sur la page 1sur 1

FICHA MÉDICA

Fecha: .

Nombre: Escriba aquí su nombre


Apellidos: Escriba aquí sus apellidos
Edad: Edad Sexo: Elija un elemento.

Teléfono de contacto: Teléfono

Grupo Sanguíneo:
A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

Marca con una x los problemas de Salud que padeces o has padecido alguna vez:
Agotamiento por calor

Convulsiones

Cefaleas

Desmayos

Golpes de calor

Hernias

Tos o respiración forzada

¿Padeces alguna alergia? Si No


Indique todas sus alergias.

Observaciones:
Describa todas sus observaciones.