PENGKAJIAN

PENGUMPULAN DATA
Identitas
Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin :L
Agama : islam
Suku bangsa : indonesia
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Nomer medrek :
Diagnose medis : Skizofrenia
Identitas penanggung jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dgn pasien :
Alamat :

Riwayat kesehatan
Keluhan utama:
Mendengar suara-suara mengancam
Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan mendengar suara-suara
mengancam, pasien tampak bicara sendiri, marah tanpa sebab, menutup telinga,mulut komat-kamit.
Menurut penuturan pasien pada saat di rumah suara-suara tersebut hendak ingin menculik adiknya
dan akan membunuh ibunya. Menurut penuturan keluarga Tn.R termasuk anak yang pendiam tidak
mudah bergaul, dan sakit-sakitan sejak masih kecil. Sejak SD pasien sering marah-marah bila tidak di
turuti kemauannya. Sebelumnya klien sering memiliki kehampaan hidup, rutinitas yang tidak
bermakna, dan hilangnya aktivitas ibadah.

Riwayat gangguan jiwa

Faktoar predisposisi:

Faktor presifitasi: pasien merupakan anak yang tidak dikehendaki kelahirannya akibat gagal KB.

Riwayat kesehatan Keluarga: kakek dari ayahnya meninggal dalam keadaan bunuh diri setelah
menyerang orang lain tetangga sekitarnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum, kesadaran,dan TTV
1. Keadaan umum : pasien tampak gelisah, tatapan mata tajam.
 2. Kesadaran :
Tanda-Tanda Vital
Tek.darah : 110/90 mm/Hg
Nadi : 70x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu :
Berat badan dan tinggi badan
BB : kg
TB : cm
Kardiovaskuler
Respirasi
Integument

Gastrointestinal
Haemopoitik
Endokrin

Pengindraan

Muskuluskeletal

Psikososial
Genogram

x x
 Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

X : meninggal

Konsep diri

Gambaran diri : klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya, ada bagian tubuh yang disukai
dan tidak disukai.
Identitas diri : pasien mengatakan bahwa dirinya senang menjadi laki-laki.
Ideal diri : tidak menilai diri
Harga diri : klien memiliki harga diri yang rendah sehubungan dengan sakitnya.

Hubungan social :

Orang yang berarti : klien merupakan anak yang tidak dikehendaki kelahirananya akibat gagal KB.
Peran serta dalam kegiatan kelompok : pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak mudah
bergaul
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Spiritual

Nilai dan keyakinan : biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang tidak sesuai dengan norma agama
dan budaya
Kegiatan ibadah : hilangnya aktivitas ibadah klien

Status mental

Penampilan :
Pembicaraan :
Aktifitas motoric : pasien tampak gelisah dan tatapan mata tajam
Alam perasaan : pasien mendengar suara” yang mengatakan bahwa dirinya tidak becus mengurus
adik dan ibunya sehingga pasien merasa ketakutan.
Afek :
Interaksi saat wawancara : pasien tampak gelisah dan tatapan mata tajam

Persepsi
Pasien mengalami ganguan sensori persepsi halusinasi : dengar, isi
halusinasi bahwa pasien mendengar suara-suara .

Proses pikir
biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun pembicaraan logis dan koheren,tidak
berhubungan, berbelit.ketidak mampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan merasa
aneh terhadap klien.
Isi pikir : keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya
klien.ketidak mampuan memproses stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi dapat
menimbulkan waham.
Pembicaraan pasien terkadang bernada tinggi
Tingkat kesadaran
Pasien sadar penuh dan dapat berorientasi waktu dan tempat dengan
baik,terbukti dengan pasien sedang berada dirumah sakit dan pasien
pun dapet membedakan siang dan malam
Memori
Pasien mampu menceritakan masa kecilnya
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan pemikiran
Daya titik diri
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.
Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap lingkungan
dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan, melaksanakan
keputusan yang telah di sepakati. Klien yang sama sekali tidak dapat
mengambil keputusan merasa kehidupan sangat sulit, situasi ini sering
mempengaruhi motivasi dan inisiatif klien.

2.4 Persiapan pasien pulang

a) Rencana tinggal
Setelah pasien pulang dari rumah sakit,pasien akan tetap tinggal
bersama keluarganya,untuk pengobatan pasien mengatakan akan selalu
meminum obat secara rutin bila sudah keluar dari rumah sakit, dan akan
control secara rutin.
b) Makan
Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak
memperhatikan diri sendiri termasuk tidak peduli pada makanan karna
tidak memiliki minat dan kepedulian
c) BAB/BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK serta kemampuan untuk
membersihkan diri.
d) Mandi
Biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi sama sekali
 e) Berpakaian/berhias
Biasanya tidak rapi dan tidak sesuai dan tidak di ganti
f) Istirahat tidur
Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam. Biasanya
istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.
g) Penggunaan obat

2.5 Mekanisme koping

2.6 Masalah psikososial

2.7 Pengetahuan kurang

2.8 Aspek medic

a) Diagnose medic :
b) Terapi : Haloperidhol 5mg
THP 10 Mg
c) Indikasi : clozapine – digunakan sebagai mototerapi atau
kombinasi dengan obat lain ( misal : Haloperidol, Trihexilpenidyl,
Risperidone) untuk terapi pemeliharaan.
d) Peringatan :
e) Efek samping : Clozapine dapat menimbulkan efek samping
berupa gangguan pada jantung dan darah sehingga perlu dimonitor
melalui pemeriksaan kesehatan berkala. Beberapa efek samping lain
yang bisa disebabkan oleh clozapine diantaranya : Pusing saat sedang
duduk atau berdiri, Mual, Merasa panas dan berkeringat, Berat badan
bertambah namun nafsu makan berkurang. Mulut kering disertai
meningkatnya produksi air liur, sulit buang air besar. Perubahan pada
hasil tes darah dan EKG.