MÓDULO 1

ACCIÓN FARMACÉUTICA EN PROBLEMÁTICAS PREVALENTES

USO DE LA DIPIRONA EN
DOLOR SEVERO
PRIMERA ENTREGA DEL CURSO DE CAPACITACIÓN QUE ABORDARÁ EL ROL DEL FARMACÉUTICO
EN EL PROBLEMÁTICAS PREVALENTES. SERÁN CUATRO MÓDULOS, ADJUNTOS EN EL ENVÍO DE
LA REVISTA. EN CADA MÓDULO SE PODRÁ REALIZAR LA EVALUACIÓN CORRESPONDIENTE EN
WWW.REVISTADOSIS.COM.AR. JUNTO A LA ÚLTIMA ENTREGA, SE PUBLICARÁ EL CUESTIONARIO DE
EVALUACIÓN COMPLETO.

OTORGA CRÉDITOS PARA LA RECERTIFICACIÓN PROFESIONAL A TRAVÉS DE COFA

Por Prof. Dr. Ricardo Juan Rey Md. Phd.*

Los pacientes con dolor intenso
continúan planteando desafíos
clínicos en su manejo. Incluimos
entre ellos a los pacientes con do-
lor dentario, dolor post-operato-
rio, los pacientes con dolor luego
de procedimientos medianamen-
te invasivos y dolor migrañoso,
por ejemplo.
Dentro de los AINEs se ha utiliza-
do mucho para el manejo de es-
tos dolores el ketorolac, pero tie-
ne los efectos adversos digestivos
propios de los AINEs en lo que
respecta a la presencia de gastri-
tis o úlceras relacionadas con su
uso. Por esto, se aconseja que su
uso sea corto en el tiempo. Se ha
descrito por interferencia con las
prostaglandinas renales dificul-
tades para el mantenimiento de
una adecuada perfusión renal y
en casos raros interferencia con
los tiempos de coagulación, lo
que puede provocar riesgo de
sangrados.
El uso de los opiáceos para el
manejo de estos dolores inten-
sos tiene el problema del riesgo
de adicción a narcóticos (en los
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pacientes que los utilizan para el
manejo de dolores reiterados en
el tiempo), mientras que en aque-
llos que los usan en forma aguda,
el problema de los trastornos del
sensorio, el riesgo de la depre-
sión del centro respiratorio y las
complicaciones digestivas como
la constipación.
DIPIRONA
La dipirona (también conocida
en el mundo como metamizol) es
una droga conocida desde hace
muchos años por los farmacéuti-
cos. Es un derivado pirazolónico
(sulfonato de sodio de la amido-
pirina). Su vida media en el orga-
nismo es de siete horas y se ex-
creta sobre todo por vía urinaria.
Tiene alta eficacia como droga
analgésica y como antipirético,
mientras que su acción antiinfla-
matoria es leve. Está clasificada
dentro de los AINEs. Su efecto
fármacológico estaría mediado
por sus acciones sobre las pros-
taglandinas y se ejercerían sobre
todo a través de dos de sus meta-
bolitos la N metil 4 amino-antipi-
rina y la 4 amino-antipirina.
Luego de su ingesta, la dipirona
es rápidamente metabolizada a
través de las oxigenasas hepá-
ticas del sistema del citocromo
P450. El principal metabolito es
la 4 metil-amino-antipirina. Este
compuesto tiene una biodispo-
nibilidad del 85%, luego de una
administración oral de dipirona
y alcanza un pico plasmático en
una a dos horas.
Luego la 4 metil-amino-antipirina
es metabolizada a 4 formil-amino-
antipirina y 4 amino-antipirina,
que puede a su vez sufrir acetila-
ción a 4 acetil-amino-antipirina.
En lo que respecta al mecanismo
de acción, si bien ha sido clasi-
ficado dentro de los AINEs por
la inhibición de las prostaglan-
dinas, se cree actualmente que
tendría efectos adicionales. Se ha
descrito que la droga sería una
inhibidora de la isoenzima COX
3, lo que reduce la producción
de prostaglandinas en las astas
posteriores de la médula espinal
interfiriendo de esa manera con
la transmisión del dolor hacia el
sistema nervioso central.
También la droga provoca una
activación retardada de los cana-
les de L-arginina/óxido nítrico/
GMPc/K+ en el sistema nervioso
periférico y medular, interfiriendo
con el procesamiento de estímu-
los dolorosos.
Se ha descrito, en tanto, la acti-
vación de las vías descendentes
inhibidoras del dolor y es proba-
ble que estimule la liberación de
opioides endógenos, estimulan-
do la liberación de endorfinas en
la hipófisis y en el hipotálamo.
Su efecto antipirético parecería
que no se produce por interfe-
rencia con las prostaglandinas
del centro termorregulador hipo-
talámico, pero se desconoce has-
ta ahora cuál sería su mecanismo
intrínseco.
El uso de la droga ha sufrido una
reactualización con las indicacio-
nes para el manejo del dolor agu-
do. Es conocida su asociación con
ergotamina para el manejo de
las crisis migrañosas, donde ha
demostrado ser eficaz. También
se ha utilizado para el manejo de
los dolores dentarios agudo, y so-
bre todo luego de una extracción
dentaria.
Hay un número interesante de
trabajos demostrando su utilidad
en el manejo del dolor agudo
postoperatorio, asociando, por
ejemplo, 2,5 a 5g de dipirona con
300 a 400mg de tramadol (deri-
vado opiáceo). La dipirona ha de-
mostrado en estos casos ser útil
para disminuir el uso de opiáceos
postoperatorios (efecto ahorra-
dor de opiáceos).
Se ha demostrado que a dosis de
1g cada ocho horas en el posto-
peratorio es más eficaz que el
diclofenac para el manejo del do-
lor postoperatorio. Por esto, hay
consenso internacional acerca del
uso de la dipirona como analgési-
co único en dolor postoperatorio
o traumático débil a moderado y
combinado con un opiáceo, si en
cambio el dolor es severo.
Está en discusión si la droga tie-
ne propiedades espasmolíticas.
Aquellos que avalan este uso han
demostrado utilidad en el mane-
jo de cólico renal o cólico biliar a
nivel del cístico o del colédoco. La
eficacia en estos casos sería simi-
lar a la de la N butilescopolamina.
Se la ha utilizado además para
controlar el dolor ocular al efec-
tuar fotocoagulación panre-
tiniana, ya que durante este
procedimiento los pacientes ex-
perimentan un nivel significativo
de dolor.
Hay trabajos con el uso de la
droga para el control del dolor
postoperatorio en las hernias in-
guinales.
Su evidente efecto antipirético se
basa en la inhibición de prosta-
glandinas a nivel central. Además
posee una acción de inhibición
de la síntesis y/o liberación de
pirógeno endógeno (interleu-
quina-1). El metamizol no sólo es
capaz de disminuir la temperatu-
ra corporal, sino que del mismo
modo protege del daño neuronal
causado por la fiebre alta y pro-
longada.
Su acción antitérmica es por in-
fluencia sobre el centro termo-
rregulador en el hipotálamo, que
favorece la termólisis mediante
los mecanismos de irradiación,
convección y evaporación.
La dipirona tiene un efecto anti-
inflamatorio que se deriva de su
inhibición de prostaglandinas
proinflamatorias a nivel periféri-
co, de la inhibición de la quimio-
taxis de los neutrófilos en el sitio
de inflamación e inhibición de
los factores proinflamatorios de
los  macrófagos. En las dosis usa-
das terapéuticamente predomi-
nan sus efectos analgésico, anti-
pirético y antiespasmódico sobre
el efecto antiinflamatorio.
No obstante, es relevante cono-
cer la presencia de efectos adver-
sos:
· Aplasia medular: es poco fre-
cuente. Produce aplasia de la
serie roja, blanca y plaquetas. Se
los trata con antibióticos y con
estimuladores de la formación de
colonias de neutrófilos. El pacien-
te ingresa con fiebre, dolor de
garganta, lesiones en las fauces
y severa neutropenia (aún con
neutrófilos menores de 500). Se
produciría por la producción de
células natural killercontral las cé-
lulas productoras de neutrófilos.
· Reacción alérgica severa: pue-
de producir broncoespasmo, an-
gioedema, hipotensión marcada
con shock anafiláctico. Se pro-
ducen de siete a ocho episodios
cada 100.000 habitantes. No se la
debe administrar en bolo intrave-
noso.
· Falla renal por la inhibición
de las prostaglandinas o nefritis
intersticial aguda (son poco fre-
cuentes).
· Somnolencia.
· Disconfort gástrico y sensación
nauseosa.
· Necrolisis epidérmica tóxica
(rara).
No debe ser usada en pacientes
embarazadas. En pacientes con
insuficiencia renal o hepática se
puede producir una prolonga-
ción de sus efectos por defecto
en su metabolización o excre-
ción. Se ha descrito que con la
administración reiterada, (más de
15 dosis) sus efectos analgésicos
sufrirían ciertos fenómenos de to-
lerancia farmacológica.
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En lo que respecta a las interac-
ciones medicamentosas, no se
debe usar junto con ciclospori-
na (disminuye los niveles plas-
máticos de la ciclosporina), con
clorpromazina (puede producir
hipotermia adictiva) o con otras
drogas con reconocida toxici-
dad hematológica como el me-
totrexato, por ejemplo. Podría
interactuar además con el litio,
captopril, anticoagulantes y tria-
mtirene. Con las sulfonilureas
aumenta el riesgo de que se pro-
duzcan hipoglucemias, y con la
levofloxacina aumenta el riesgo
de aparición de convulsiones.
En conclusión, en pacientes que
ya han recibido dipirona algu-
na vez en su vida y que no han
presentado reacciones alérgicas
ni discrasias sanguíneas la dro-
ga puede usarse con márgenes
aceptables de confianza.
En pacientes que nunca han reci-
bido la droga, se aconsejaría uti-
lizar otros analgésico u opiáceos
para el manejo del dolor, como
antipirético, considerarla como
de última elección.
* Profesor Titular Asociado
de Medicina Interna
Facultad De Medicina de la Fundación
H A Barceló
EVALUACIÓN MÓDULO 1
1) ¿En cuál de las siguientes indicaciones puede indicarse
dipirona para el control del dolor?
a) Dolor dentario.
b) Dolor postoperatorio.
c) Migraña.
d) Cólico renal.
e) Todas son correctas.
2) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
a) El efecto analgésico de la dipirona depende de sus me-
tabolitos.
b) La vida media de la dipirona es de 12hs.
c) El uso junto con levofloxacina puede producir convul-
siones.
d) El uso junto a metotrexate aumenta la toxicidad medular.
e) Requiere ajuste de dosis en falla renal o hepática.
3) El uso de la dipirona junta con opiáceos es útil porque (se-
ñale la opción correcta):
a) Aumenta el efecto analgésico del opiáceo.
b) Permite ahorrar dosis de opiáceo.
c) Interfiere en la metabolización del opiáceo.
d) Interfiere en la excreción del opiáceo.
e) Todas son correctas.
Nota: las preguntas se podrán contestar manera online en
www.revistadosis.com.ar. Al finalizar el curso se publicará también
la evaluación completa.