BRADIARRITMIAS

Bradicardia: FC <60 por minuto

Un estudio de 500 personas normales, utilizando registros de

ECG, mostró el ritmo cardíaco de 70 latidos por minuto en
hombres y mujeres, con dos desviaciones estándar del 46 al 93
lpm en los hombres y 51 a 95 latidos por minuto en las mujeres.

EPIDEMIOLOGÍA

Disfunción del nódulo sinusal → 1/600 pacientes por año en la

edad de 65 años

En la práctica clínica, puede ocurrir en ambos sexos por igual y

es más común en las personas mayores

FISIOPATOLOGÍA

La activación eléctrica cardíaca normal requiere la normalidad del automatismo sinusal y una efectiva conducción del nodo
AV y del sistema de His-Purkinje → Alteración → bradicardia

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE BRADIARRITMIAS

• sintomática o asintomática (a menudo no requiere tratamiento)

• Las bradicardias, incluyendo bradicardia sinusal y el bloqueo auriculoventricular(AV) Mobitz tipo I (Wenckebach)
(AV) →puede ser completamente benignas en individuos jóvenes, sanos y atléticos.

CLASIFICACIÓN DE BRADIARRITMIAS SEGÚN EL SITIO DE LA ALTERACIÓN DE LA CONDUCCIÓN

• Disfunción del nodo sinusal

• Trastornos de la conducción auriculoventricular

CLÍNICA

La forma de presentación clínica de las arritmias va desde los signos electrocardiográficos asintomáticos hasta una amplia
variedad de síntomas. → pueden presentar síncope, síntomas de insuficiencia cardiaca como disnea, angina o incapacidad
mental prematura; pero también síntomas inespecíficos y crónicos (mareo, fatiga, letargia).

DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL

Es un trastorno crónico y progresivo, se produce principalmente en ancianos, con una incidencia que aumenta al doble entre la
quinta y la sexta década de la vida y alcanza un máximo en la séptima y la octava década.

TIPOS

Bradicardia sinusal:

 FC < 50.  Puede ser anormal y sintomática

 Normal→ durante el descanso o sueño  Común en atletas por tono vagal alto.
Con bradicardia sinusal persistente, sobre todo si FC < 40 durante el día + síntomas de bradicardia → patológica

Pausa del nodo sinusal:

Terminación episódica y brusca del ritmo sinusal, por lo general dura > 3 s. Los episodios pueden durar más de 30 segundos.
Puede haber colapso hemodinámico, ↓ de la presión arterial y/o pérdida de conciencia.
Paro sinusal → > 5’’

Bloqueo de salida del nodo sinusal : el nodo sinusal continua activándose, pero la activación eléctrica entre el nodo sinusal y
las aurículas se bloquea y retrasa de forma completa o incompleta

DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL: INCOMPETENCIA CRONOTRÓPICA

• La incapacidad del corazón de ajustar adecuadamente su frecuencia en respuesta al aumento de la actividad física o el
cambio de las demandas metabólicas.

• A menudo pasa inadvertida en la práctica clínica, lo que puede deberse en parte a la falta de criterios diagnósticos
universalmente aceptados.

• Criterio: no alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca esperada (220 – edad) en el ejercicio máximo de una prueba de
esfuerzo.

• Síndrome de taquicardia-bradicardia: se produce cuando hay episódicos periódicos de taquicardia (flutter auricular,
fibrilación auricular, o taquicardia), seguido de la terminación de la taquicardia que conducen a las pausas sinusales
largas, seguida de bradicardia sinusal.

• Síndrome del seno enfermo: una condición en la que la disfunción del nodo sinusal se manifiesta como una de las
anomalías arriba descritas y no hay evidencia de ↓ de las funciones del nodo sinusal.

• El síndrome del seno enfermo se ha asociado alteraciones de la conducción nodal AV y un alto riesgo de embolia
sistémica

Síndrome taquicardia-bradicardia

Fisiopatología de la disfunción del nódulo sinusal(DNS)

• La DNS puede ser consecuencia de diversos trastornos que causan una depresión del automatismo del nódulo sinusal
y de la conducción eléctrica a partir de este nódulo y en el tejido perinodular y auricular.
 • Estos trastornos pueden ser intrínsecos (enfermedades que alteran de manera directa el nódulo sinusal o la
estructura sinoauricular) o extrínsecos (la mayoría de las veces fármacos cardiovasculares o enfermedades sistémicas
como la apnea del sueño).

• Las posibles causas de DNS se enumeran en la tabla sgte,. La causa más frecuente de DNS es la fibrosis degenerativa
idiopática del tejido nodular que se asocia a la edad avanzada. Se cree que la fibrosis conduce a una pérdida de
células marcapasos y su desplazamiento de la parte central a la inferior del nódulo sinusal. La despolarización
diastólica espontánea es más lenta en esas células, lo que da lugar a la bradicardia.

Causas de disfunción del nódulo sinusal

Causas extrínsecas Causas intrínsecas

Agentes farmacológicos Fibrosis degenerativa idiopática

Bloqueadores beta Isquemia (incluido el infarto)

Bloqueadores de canales calcio Enfermedades infecciosas

Digitalicos Enfermedad de Chagas

Fármacos antiarrítmicos (clase I, III) Endocarditis

Antihipertensivos simpaticolíticos Difteria

Otros: litio, fenitoína Enfermedad inflamatoria
Alteraciones electrolíticas Miocarditis
Hipotiroidismo Trastornos infiltrativos
Apnea del sueño Enfermedades del colágeno
Hipoxia Trastornos osteomusculares
Hipotermia Cirugía cardiotorácica
Aumento del tono vagal Sustitución valvular
Vómitos, tos, defecación, micción Cardiopatía congénita

DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL: TRATAMIENTO

• El tratamiento debe limitarse a los pacientes en los que se ha documentado una clara correlación entre síntomas y
ritmo.

• Los pacientes con una DNS asintomática no requieren un tratamiento específico.

• El primer paso consiste en descartar o tratar las causas extrínsecas reversibles de DNS y descartar la bradicardia
sinusal fisiológica.

• El tratamiento farmacológico no es eficaz en la DNS.

Marcapasos

• Definición : es un dispositivo electrónico envía impulsos al corazón para que mantenga el ritmo normal. Su
implantación se realiza mediante una pequeña incisión debajo de la clavícula.

• ¿En qué consiste un marcapasos?

Un marcapasos artificial es un dispositivo electrónico diseñado para producir impulsos eléctricos con el objeto de estimular el
corazón cuando falla la estimulación fisiológica o normal. Estos impulsos, una vez generados, necesitan de un cable conductor
(o electrocatéter) que se interponga entre ellos para alcanzar su objetivo. De esta forma, un sistema de estimulación cardiaca
consta de un generador de impulsos eléctricos (o marcapasos propiamente dicho) y de un cable.

Tipos de marcapasos

1. Marcapasos temporales: el generador no está implantado en el paciente(se colocan cuando el trastorno del ritmo
puede ser transitorio o en espera de colocación de un marcapaso definitivo), y pueden ser:

• Transcutáneos (generalmente incluidos en algunos desfibriladores): los electrodos se colocan sobre la piel, uno en
la parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo).

• Intravenoso (endocavitario): los electrodos son colocados a través de una vena central hasta contactar con el
endocardio.

2. Marcapasos permanentes(cuando el trastorno del ritmo no es reversible): el generador se implanta subcutáneamente

Trastornos de conducción auriculoventricular

• Alteración de la conducción de las aurículas a los ventrículos puede ser estructural y permanente, o reversibles (por
ej. causas autonómicas, metabólicas o farmacológicas)

Etiología del bloqueo auriculoventricular

Bloqueo AV de Primer grado

• Intervalo PR prolongado, y constante (> 0,20 s)

 • Puede ser espontaneo o secundario al aumento del tono vagal o medicamentos (por ej., beta bloqueadores, diltiazem
, verapamilo ,digoxina ); el tratamiento no suele ser necesario.

Bloqueo AV de Segundo grado

Mobitz I (Wenckebach)

• QRS estrecho, aumento progresivo en el intervalo PR hasta que se borra un latido ventricular, a continuación, la
secuencia se repite .Visto con la intoxicación por medicamentos (digitalicos, beta-bloqueadores), aumento del tono
vagal, IMA inferior. Habitualmente transitoria, no requiere ningún tratamiento; si es sintomático, el uso de atropina
(0,6 mg por vía IV, que se repite × 3-4) o un marcapasos temporal.

Bloqueo AV de Segundo grado tipo Mobitz II

Bloqueo AV de Tercer grado (bloqueo AV completo)

• Fracaso completo de la conducción de las aurículas a los ventrículos; aurículas y los ventrículos despolarizar
independiente.

• Puede ocurrir con IMA, intoxicación por digital, o enfermedad degenerativa del sistema de conducción.

• Se suele indicar marcapaso permanente, excepto cuando es reversible (por ejemplo, relacionados medicamentos o se
produzcan sólo transitoriamente en el IMA sin bloqueo de rama asociado).

Resumen de guías para colocación de marcapasos en casos de bloqueo AV adquirido:

Anomalías de la conducción intraventricular

• Las anomalías de la conducción intraventricular incluyen el bloqueo de la rama derecha del haz, de la rama izquierda
del haz o el fascicular o combinaciones de ellos.

• Se observan con frecuencia en los ECG periódicos de pacientes ancianos, pero pueden darse también en pacientes de
menos edad como observación aislada o de forma asociada a una miocardiopatía dilatada.

• Su incidencia se ha estimado en un 11% en los varones y en un 5% en las mujeres de más de 60 años, según un
análisis del estudio de Framingham, y está aumentando con la edad.

Fisiopatología de las anomalías de la conducción intraventricular (ACI)

• Las ACI y los bloqueos de ramas del haz pueden deberse a isquemia, como ocurre en el IMA o tras la cirugía
cardiotorácica, o pueden ser inducidos mecánicamente tras la cirugía de sustitución de válvula aórtica o implante
percutáneo de valv. Ao

• El bloqueo de rama izquierda del haz (BRIH), se define por una prolongación del QRS por encima de 0,11 s junto con
un retraso de la deflexión intrínseca en las derivaciones V5 y V6 de más de 60 ms, además de ausencia de ondas Q
septales en las derivaciones I, V5 y V6, a menudo se produce en asociación con miocardiopatía dilatada. Sin embargo,
la mayoría de los casos de bloqueo de rama del haz crónicos son idiopáticos y parecen asociarse a una fibrosis del
sistema de conducción.

Pronóstico de anomalías de la conducción intraventr.

• El bloqueo de rama del haz (en especial el BRIH) y el bloqueo bifascicular se asocian generalmente a una mortalidad
superior a la de los controles igualados , pero algunos trastornos como el bloqueo de rama derecha del haz aislado se
consideran benignos. La mayor mortalidad se explica más por la cardiopatía asociada, sobre todo de enferm.
coronaria, que por anomalías de conducción. Sin embargo, el BRIH puede ser de por sí una causa o un factor
agravante de la insuficiencia sistólica VI a causa de la reducción de la función de bombeo producida como
consecuencia de la activación eléctrica asincrónica de los ventrículos en el BRIH. En algunos casos, el BRIH puede ser
el 1er signo de una miocardiopatía dilatada latente.

• La incidencia anual de progresión a un bloqueo AV avanzado o completo y, el riesgo de muerte por bradiarritmia son
bajos. El síncope y la muerte parecen ser más frecuentemente consecuencia de taquiarritmias o IMA que de la
anomalía de la conducción en sí.

Diagnóstico de anomalías de conducción IV

• El ECG y el ECG Holter (en el retraso de la conducción intermitente) aportan la información necesaria para identificar
el tipo de retraso de la conducción.
 • En los pacientes con retraso de la conducción intraventricular y antecedentes de síncope, los estudios
electrofisiológicos invasivos pueden ser útiles.

• Además, en todo paciente con un bloqueo de rama del haz debe evaluarse la posible presencia de una cardiopatía
estructural subyacente, dada las elevadas incidencias de enfermedad coronaria y cardiopatía hipertensiva. En general,
la incidencia es mayor con el BRIH que con el de rama derecha.

Tratamiento de las anomalías de conducción intrav.

• Dada la baja incidencia de bloqueo AV completo, los pacientes asintomáticos con un bloqueo aislado de rama
derecha, izquierda o bifascicular, con o sin bloqueo AV de primer grado, lo que se denomina erróneamente bloqueo
“trifascicular”, no requieren un marcapasos cardiaco permanente. Según la guía de la Sociedad Europea de
cardiología, se debe implantar un marcapasos cardiaco a los pacientes con un bloqueo trifascicular verdadero (es
decir, un bloqueo alternante de las ramas del haz), un bloqueo bifascicular crónico o un bloqueo AV d segundo grad.
Mobitz II o un bloqueo AV completo intermitente