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02742017 2097
ARTIGO ARTICLE
Health inequalities: a global perspective
Abstract The objective of this article is to pres- Resumo O objetivo deste artigo é o de apresentar
ent health inequalities as a global problem which as desigualdades em saúde como problema global,
afflicts the populations of the poorest countries, que afligem as populações dos países mais pobres,
but also those of the richest countries, and whose mas também as dos mais ricos, e cuja persistência
persistence represents one of the most serious and torna-se um dos mais sérios problemas no campo
challenging health problems worldwide. Two da saúde e desafiante para todos que buscam so-
components of global inequalities are highlight- luções. Diferenciam-se dois componentes das desi-
ed: inequalities between groups within the same gualdades globais: as entre grupos de uma mesma
society, and inequalities between nations. The sociedade e as entre nações. O entendimento de
understanding that many of these inequalities are que grande parte destas desigualdades são injustas,
unjust, and therefore inequities, is largely derived portanto iniquidades, vem dominantemente das
from the inequalities that are identified between existentes entre os diversos grupos sociais de uma
the various social groups of a given society. In- dada sociedade. As desigualdades entre as diversas
equalities between different societies and nations, sociedades e nações, enquanto relevantes e muitas
while relevant and often of greater magnitude, vezes de maior magnitude, nem sempre são con-
are not always considered to be unjust. There sideradas injustas. As soluções propostas têm sido
have been several proposed solutions, which vary várias e variam de acordo com a fundamentação
according to different theoretical interpretations teórica e as explicações adotadas. Em nível global,
and explanations. At the global level, the most a tese mais bem elaborada tem sido em torno da
plausible thesis has focused on improving global melhoria dos mecanismos globais de governança.
governance mechanisms. While that latter are at- Enquanto atrativo e com evidências favoráveis,
tractive and have some arguments in their favor, são insuficientes por não incluírem o entendimen-
they are insufficient because they do not incorpo- to de como o processo histórico de constituição das
rate an understanding of how the historical pro- nações ocorreu e como se dá o posicionamento de
cess of the constitution of the nations occurred and cada país nos circuitos produtivos globais.
the importance of the position of each country in Palavras-chave Desigualdades em saúde, Deter-
1
Centro de Pesquisas the global productive system. minantes sociais da saúde, Iniquidade social, Saú-
Gonçalo Moniz, Fundação Key words Health inequalities, Social determi- de global
Oswaldo Cruz. R. Waldemar
Falcão 121, Candeal. 40296-
nants of health, Social inequity, Global health
710 Salvador BA Brasil.
mauricio@ufba.br
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Barreto ML
antes existem claras dificuldades metodológicas Com poucas exceções, a ocorrência das mais
em separar o efeito de cada um deles. Porém, em diversas doenças e problemas de saúde se agra-
reforço à tese de determinação social, neste mes- va entre os grupos sociais que estejam vivendo
mo conjunto de países (desenvolvidos), apesar em situações socialmente desfavoráveis, ou seja,
dos avanços observados nos sistemas e níveis de entre os mais pobres, entre grupos étnicos mino-
saúde, diferenças importantes persistem nas con- ritários ou grupos que sofrem qualquer tipo de
dições de saúde quando suas populações são es- discriminação. Não por acaso, os países pobres
tratificadas por áreas geográficas, grupos sociais apresentam condições de saúde sempre piores
ou étnicos5. Além disso, períodos de crise são quando comparadas aos que são ricos. Da mes-
frequentemente acompanhados de agravamento ma forma, em que um dado país, seja rico ou
das condições de saúde das populações destes pa- pobre, as regiões menos prósperas, as populações
íses. Por exemplo, eventos como a desintegração dos estratos mais pobres ou pertencentes a gru-
da União Soviética ou a crise financeira de 2008, pos étnicos marginalizados, de forma consisten-
que levaram muitos países europeus à recessão te, sempre apresentam piores condições de saúde.
econômica e a implementar políticas de austeri- Outro conjunto de evidências vem da observação
dade, foram seguidos pelo agravamento das con- de que políticas que melhorem as condições eco-
dições de saúde de suas respectivas populações21. nômicas ou fortaleçam a proteção social, quando
O estudo das tendências históricas das con- implementadas em qualquer desses países, têm
dições de saúde das populações continua sendo impactos positivos nas condições de saúde.
uma importante fonte de evidências para a de- Um marco recente e muito importante para
terminação social da saúde e das doenças e os evidenciar a persistência das desigualdades em
diferenciais de saúde entre os países. Nesta linha, saúde nos países desenvolvidos foi o denominado
destaca-se programa de investigação, originado “Black Report”, no Reino Unido23. Em 1977, comis-
nas ciências econômicas e demográficas, a qual são nomeada pelo Ministro da Saúde de um gover-
tem evidenciado fortes relações entre o desenvol- no trabalhista e liderada por Douglas Black, então
vimento econômico dos países e a saúde22. Apesar presidente do Colégio Real de Médicos, foi encar-
de inicialmente centrados em fatores econômicos, regada de analisar a existência de desigualdades em
esta linha de investigação foi sendo modificada saúde, já que o sistema nacional de saúde (NHS)
para incluir no processo de entendimento e de daquele país, que havia sido criado na década de
desenvolvimento os efeitos dos diferentes fatores 1940 estava fundado nos princípios de equidade e
e políticas sociais (educação, saúde pública etc.) de acessibilidade universal. Uma das observações
relevantes desta comissão foi de que no período
Determinantes sociais, desde a criação do NHS haviam ocorrido melho-
as desigualdades e a equidade rias importantes nas condições de saúde da popu-
lação britânica, independente de classe social (em
Como vimos, desde pelo menos o século XIX, verdade classe ocupacional). Porém o encontro
acentuam-se evidências de que as condições de mais inesperado foi que os diferenciais dos níveis
saúde de uma população estão relacionadas com de saúde entre as classes sociais haviam persisti-
características do contexto social e ambiental em do e para alguns problemas tinham se ampliado.
que esta vive. A pobreza, precárias condições de Alem disto, persistiam desigualdades no tocante à
moradia, o ambiente urbano inadequado, con- disponibilidade e uso dos serviços de saúde. Estes
dições de trabalho insalubres são fatores que afe- resultados foram apresentados em 1979, quando
tam negativamente as condições de saúde de uma o governo britânico era então comandado pelo
população. No final do século XIX, com o sur- partido conservador, que não somente resistiu a
gimento das ciências biomédicas, estas passam a sua publicação como, quando o fez, explicitou no
preponderar na explicação dos problemas de saú- prólogo do relatório seu não comprometimento
de e das doenças, ficando os determinantes sociais com os resultados e as recomendações. Apesar dis-
e ambientais em plano secundário. Entretanto, as to, este documento teve um imenso impacto sobre
teorias biomédicas nunca conseguiram explicar as discussões posteriores relativas às desigualdades
adequadamente muitos dos fenômenos existentes em saúde nos países desenvolvidos. Na pesquisa
no interior de uma população (por exemplo, os acadêmica reaquece o interesse na investigação so-
mais ricos têm melhores condições de saúde que bre as desigualdades em saúde e no campo da po-
os mais pobres) ou entre populações de diferentes lítica estimula as ações de governos em torno desta
países (por exemplo, os países mais ricos têm me- dimensão das desigualdades. O relatório explicitou
lhores condições de saúde que os mais pobres). importantes questões de ordem moral vivenciado
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Por razões diversas e desde épocas remotas, Em nível global, indicadores das condições
observa-se contingentes de uma população ou de saúde da população mostram, em geral, ten-
mesmo toda ela, eventualmente, se deslocarem dências positivas. Porém, as observações mais
para novos locais. Em 2013, estimava-se que 232 detalhadas das evidências existentes mostram
milhões de pessoas – 3,2% da população mun- que esse quadro é bem mais dinâmico. Há a
dial – viviam fora de seu país de nascimento e persistência de problemas de saúde ou doenças
que outros 700 milhões são migrantes internos35. que deveriam estar erradicadas ou controladas,
Os padrões e os motivos desses movimentos mi- ou emergência de problemas de saúde ou doen-
gratórios têm se modificado muito no decorrer ças não esperadas. Persistem e, em muitos casos,
do tempo. Porem, é evidente que a maioria dos aumentam as desigualdades nos níveis de saúde
migrantes que atravessa fronteiras nacionais o entre nações, ou entre regiões, grupos sociais ou
faz em busca de melhores oportunidades eco- étnicos de uma mesma nação.
nômicas e sociais. Em décadas recentes, as dis-
paridades exacerbadas entre nações, a expansão Um breve sumario das desigualdades
da economia global, as transformações geopolí- entre as nações
ticas, as guerras, os desastres ecológicos e muitas
outras ocorrências têm tido profundo impacto Estima-se que cerca de 800 milhões de pes-
sobre a decisão das pessoas de mover-se para ou- soas em todo o mundo esteja cronicamente com
tra nação, e provavelmente continuarão a ter. O fome, uma em cada seis crianças nos países em
fenômeno recente da massiva migração da popu- desenvolvimento está abaixo do peso e mais de
lação de alguns países árabes para a Europa é um um terço das mortes entre crianças menores de
exemplo das possibilidades explosivas e descon- 5 anos são atribuíveis à desnutrição37. O acesso
troladas que a questão migratória pode assumir insuficiente a alimentos seguros e nutritivos exis-
(https://www.socialeurope.eu/focus/europes-re- te a despeito do fato de que a produção global
fugee-crisis/). de alimentos seja suficiente para cobrir 120% das
A questão migratória traz um ponto impor- necessidades dietéticas globais.
tante no debate das desigualdades. Estimativas A expectativa de vida ao nascer é um mar-
mostram que as desigualdades sociais entre os cador importante das condições de saúde e na
países explicam uma parte maior das existentes chance da sobrevivência de uma população. Na
em nível global do que as dentro dos países. En- média global, a expectativa de vida ao nascer de
quanto as desigualdades dentro das nações estão um indivíduo em 1990 era de 64 anos; em 2013,
muito mais relacionadas às questões das classes e esse número foi acrescido de sete anos, passan-
a outros processos de estratificação social, a exis- do para 71 anos. Como médias, entretanto, esses
tente entre as nações traz à tona a questão do local valores escondem uma série de desigualdades.
de nascimento, ou o que tem sido denominado de Por exemplo, em 2013, a expectativa de vida ao
“prêmio da cidadania” (citzenship premium) rela- nascer médio dos países variava de um mínimo
cionado à história e ao processo global de desen- de 46 anos (38 em 1990), em Serra Leoa, para 84
volvimento das nações6,7. Se voltarmos à questão anos (79 em 1990), no Japão. Até 2013, a expecta-
da expectativa de vida apresentada acima, veremos tiva de vida aumentou em ambos os países, e em-
que uma criança nascida em Serra Leoa, em 1990, bora a diferença tenha se reduzido ligeiramente
tinha, somente pela sua condição do nascimento, (de 41 para 38 anos), ainda se mantêm em níveis
a expectativa média de viver 38 anos menos que inaceitáveis38.
aquelas nascidas no Japão no mesmo ano (46 anos As crianças formam um grupo especialmen-
versus 84 anos). Portanto, a clivagem de nasci- te sensível às adversidades sociais e ambientais.
mento torna-se um aspecto importante e o mo- Apesar de avanços que ocorreram nas últimas
vimento migratório define-se por esta tentativa de décadas, estima-se que 6,3 milhões de crianças
mudar aquilo que de certa forma foi estabelecido menores de cinco anos de idade morreram em
pelo local e momento de nascimento. Porém, em 2013, a maior parte por causas evitáveis nos pa-
um mundo globalizado, em que circulam o capi- íses pobres ou em desenvolvimento. As crianças
tal, as mercadorias e os seres humanos, há sérias da África subsaariana têm 15 vezes mais chan-
limitações de movimentação, principalmente, ce de morrer antes de completar cinco anos do
quando se refere aos deslocamentos entre nações. que as das regiões desenvolvidas do planeta. Em
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2015 a mais alta taxa de mortalidade foi obser- (como a DPOC e asma) e diabetes. Outras, como
vada no Afeganistão (115 óbitos por 1.000 nas- as doenças mentais e neurológicas, incluindo as
cidos-vivos) e a menor em Mônaco (1.8 óbitos diversas formas de demência, apesar de contri-
por 1.000 nascidos-vivos)39. De 1990, quando se buírem para a alta carga da morbidade (menor
estabeleceram as Metas de Desenvolvimento do na mortalidade), não têm sido priorizadas nos
Milênio, até 2015, a taxa global de mortalidade planos globais. DCNTs estão aumentando rapi-
infantil caiu de 62 para 32 óbitos por 1.000 nasci- damente nos países em desenvolvimento, onde
dos-vivos. Apesar dessa redução substancial, em impõem grandes custos humanos, sociais e eco-
torno de 50%, não foi atingida a meta estabele- nômicos, muito dos quais poderiam ser evitadas
cida, qual seja de reduzir para 2/3 o nível obser- com intervenções conhecidas e que se demons-
vado em 1990. tram custo-eficazes e viáveis. Apesar de, em um
Em dias atuais, as doenças infecciosas conti- primeiro momento, terem sido associadas com a
nuam a ser a principal causa de morte de crianças riqueza, as evidências mostram que cerca de 80%
e uma das principais em adultos. Globalmente, das mortes por DCNTs ocorrem em países em
três, entre as 10 principais causas de óbitos, são desenvolvimento. Mesmo nas nações subsaaria-
por doenças infecciosas. Estas também respon- nas, nas quais as doenças transmissíveis, as causas
dem por 16% das mortes, ocorridas a cada ano. A maternas e perinatais e as deficiências nutricio-
maioria dessas mortes acontece em países pobres nais, em conjunto, ainda são mais importantes,
e em desenvolvimento e é atribuível a doenças estas apresentam tendência de redução, ao passo
evitáveis ou tratáveis, tais como diarreia, infec- que as DCNTs crescem rapidamente. Esse quadro
ções respiratórias, HIV/Aids, tuberculose e malá- permite, por exemplo, projetar que por volta de
ria. Embora tenha havido avanços significativos 2030 as DCNTs serão a causa mais frequente de
em intervenções para prevenir e tratar a maioria óbitos no continente africano41.
dessas doenças, tais intervenções nem sempre Estima-se que mais de cinco milhões, ou 9%,
estão disponíveis para as populações que delas dos óbitos que ocorrem globalmente estão rela-
necessitam. Tomando-se o exemplo da tubercu- cionados às diversas formas de violências. Apro-
lose, uma doença profundamente vinculada às ximadamente um quarto desses óbitos resulta de
condições em que vivem as populações afligidas suicídio e homicídio, e os acidentes de trânsito
e cuja ocorrência modifica-se rapidamente quan- são responsáveis também por outro quarto deles.
do as mesmas mudam. Em 2013, estimou-se que Os diversos tipos de violência variam nas dife-
9 milhões de pessoas ficaram doentes com tuber- rentes regiões do mundo, porém, em geral, suas
culose no mundo, sendo que a maior parte desses taxas são sempre mais altas nos países pobres e
casos (56%) ocorreu no sudeste da Ásia e no do em desenvolvimento42.
Pacífico Ocidental. No entanto, a África teve as
maiores taxas de incidência, com 280 casos por As desigualdades em saúde crescem:
100.000 habitantes. Dos casos, em torno de 0,5 soluções possíveis
milhão foi causado por bacilos da tuberculose re-
sistentes a múltiplos medicamentos (MDR-TB), A construção de um mundo mais equânime
os quais, além de provocar doenças mais severas, tem sido aspiração de diferentes movimentos po-
aumentam em muitas vezes os custos do trata- líticos, os quais entendem que a redução das de-
mento, tornando-os proibitivos para grande par- sigualdades nas diversas esferas da vida humana
te dos doentes, que vivem em situação de pobre- é essencial e garantia para a existência e sustenta-
za. No mesmo ano, o número estimado total de bilidade da sociedade humana. As desigualdades
óbitos por tuberculose foi de 1,5 milhão. Dessas em saúde desnudam uma das facetas das desi-
mortes, mais de 95% ocorrem nos países em de- gualdades prevalentes entre os seres humanos, os
senvolvimento, apesar de a taxa de mortalidade efeitos cruéis e danosos sobre a própria existên-
ter caído 45% entre 1990 e 201340. cia, refletido nas imensas diferenças na expectati-
As doenças crônicas não transmissíveis va de vida ou na carga de doenças e sofrimentos.
(DCNT), em conjunto, são responsáveis por As evidências sobre a importância dos deter-
uma importante parte da carga de enfermidades minantes sociais na explicação das desigualdades
existentes no mundo, estando associadas a quase observadas na saúde são sólidas. E embora haja
dois terços dos óbitos em nível global (36 dos 57 claros posicionamentos acadêmicos e políticos
milhões de óbitos, em 2008). Os principais agra- que favorecem a implementação de ações sobre
vos à saúde nesse grupo são: doenças cardiovas- os determinantes das desigualdades em saúde,
culares, cânceres, doenças respiratórias crônicas políticas para as amenizar têm sido escassamente
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de Determinantes Sociais em Saúde da OMS26 vemos mais considerar a saúde apenas como uma
coloca grande ênfase nas desigualdades dentro de questão técnica biomédica, porém reconhecemos a
uma mesma sociedade e menos na existente en- necessidade de ações e justiça multissetoriais e glo-
tre as nações. Tem um capítulo dedicado à ques- bais nos esforços para lidar com as desigualdades
tão das desigualdades em saúde na sua dimensão na saúde49.
global, focando na necessidade de fortalecimento Concluindo, pode-se destacar que enquanto
da denominada “governança global” e explicitan- o interesse pela questão das desigualdades em
do a necessidade de coordenação entre as várias saúde tem crescido no ponto de vista acadêmi-
agencias intergovernamentais. Parte destas ideias co, o seu uso tem sido limitado no tocante à sua
terá desdobramento em ações como as Metas de introdução nas políticas públicas direcionadas à
Desenvolvimento do Milênio (MDGs), focadas melhoria da saúde das populações. As desigual-
na erradicação da extrema pobreza entre 2000 e dades sociais em saúde são um problema global
2015, e no seu sucedâneo, as Metas de Desenvol- que, em maior ou menor grau, aflige todas as
vimento Sustentável (SDGs) que adiciona a as- sociedades humanas. A sua compreensão vem
piração do desenvolvimento sustentável em suas dominantemente das desigualdades existentes
três dimensões – econômica, social e ambiental, entre os diversos grupos sociais de cada socieda-
para o período 2016 a 2030. de. As desigualdades entre as diversas sociedades
Mais recentemente, outro grupo (The Lan- e nações, enquanto relevantes e muitas vezes de
cet – University of Oslo Comission on Global maior magnitude, nem sempre são consideradas
Governance for Health)49 avançou na compre- injustas e como tal estão sujeitas a ações políticas.
ensão e em propostas de ações no tocante às Para sua solução a tese mais bem elaborada tem
desigualdades globais. O documento final deste sido em torno da melhoria dos mecanismos de
grupo, intitulado “The political origins of health governança global, desde que incluam o enten-
inequity: prospects for change”, assume o desejo dimento de como o processo histórico de cons-
de transmitir uma mensagem forte à comunidade tituição das nações ocorreu e como se dá o posi-
internacional e a todos os atores que exercem influ- cionamento de cada país nos circuitos produtivos
ência nos processos de governança global: não de- globais6.
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