DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(LEY Nº 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)

Yo: Renzo Canales Galarreta De nacionalidad peruana; con DNI Nº 44527081;

en el pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo
dispuesto en la Ley Nº 28882 de Simplificación de la Certificación Domiciliaria,
en su Artículo 1º.

DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado

en:
Residencial Santa Rosa Mz. M Lt. 12, Distrito Callao, Provincia Callao,
Departamento Lima.

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información

proporcionada es verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

En caso de falsedad declaro haber incurrido en delito contra la Fe Pública,

falsificación de Documentos, (Art. 427º del Código Penal, en concordancia con
el Artículo IV inciso 1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” del Título
Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444.

Para mayor constancia y validez, firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento.

Callao, 16 de Julio del 2018

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Firma
Huella digital
 DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

Yo, RENZO CANALES GALARRETA, identificado con DNI Nº

44527081, DECLARO BAJO JURAMENTO que mi estado civil actual es el de
CONVIVIENTE, manteniendo UNIÓN DE HECHO con la señora GRACE
KAREN COLQUICHAHUA GRANDES, identificada con DNI N° 47572892,
ambos con DOMICILIO CONYUGAL en Mz. M Lt. 12 Residencial Santa Rosa,
Distrito Callao, Provincia Callao, Departamento Lima, desde hace 02 años
vivimos de forma pacífica y continua haciendo vida familiar.

Al efectuar esta Declaración Jurada, me amparo en la aplicación del

principio de veracidad establecida por la Ley de Simplificación Administrativa Ley
N° 25035 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 070-89-PCM; por
lo tanto también me someto a las sanciones de dicha Ley señala en el caso de
fraude o falsedad.

Callao, 16 de Julio del 2018

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RENZO CANALES GALARRETA GRACE KAREN
DNI Nº 44527081 COLQUICHAHUA GRANDES
DNI N° 47572892