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NúMER0 DE NorFrcAcóN: ?; 88,C).

DATOS DEL DOMICILIO DE RECOIECCIÓN
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Loborntor'o .Fnlrrtc{ r{e &rt.r.} c¡Sl¡rcl

CALLE: NO. EXT: i\¡O li\Tl

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cle F¡bterm¡entó ESiADO:
cruoÁ0,

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DATOS DEt CONTACTO
; NOI\¡BRE COMPLETO DELRESPONSABLE DE LA MUISTRA: TELETCNO:

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Htra. Rrnl- Irma rlo"{frcz llerndcv-tr¿¿ +i- a.s ñt +
DATOS DE LA MUESTRA

ENFERMEDAD A LA euE sE sospEcHA (SEñALE coN UNA x)

OEFiCIENCIA DE GLUCOSA 6
L'¡ HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA FENILCETONURIA FOSFATO DESHIDROGENASA
(G6PD)
GALACIOSEM A FIBROSIS QU STICA

u tr X tr tr

NoMBRE DE LA MADRE: §6¡¡1..r Ba.r\t ts\cr Lle rrnivirz

NoMBRE DEL pAcrENrE: P¡ r.l |l€rna'nClez BouÁialtcr .

FECHA DE NACTM|ENTO, 2l- l(1ñia\- 7ólR s¡xo: I'1ct\ct ¡li n¿t

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 f.
#* É
SUBSECREÍARIA 0E PRESfACION D. SERVICIOS
DTRECCION DÉ ATENCION DE PRIMER NIVEL
SUBDIRECCION DE ATENCION INTEGRAL
DEPARÍAMENTI) DE ATENCION INTEGRAL
PAQUEfE 1 Y 2
ATENcioN AL MENoR DE 5 AÑos Y EL ESCoLAR

COfuIPO\E\J fE TAI\4IZ \EOI\ATAL

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA EXPEDIENTE

CASO SOSPECHOSO A:

JURIS0ICCIONI

SERVICIOS
HIiIA
CÉNTRO f
SAN FELIPE
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