SECRETARIA DE SALUD DE MICHOACÁN

NOTAS DE EVOLUCIÓN
C.S. LA ESTANCIA. MNSSA001244 Hoja________________
SE
NÚMERO DE EXPEDIENTE
A. IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: ARIANNA MANRRIQUEZ HUERTA EDAD: 20 SEXO: M F
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

B. SIGNOS VITALES, DIAGNÓSTICO, PRESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN

PESO ACTUAL (KG): 55 ESTATURA (cms): 170 PULSO (por minuto): 70
IMC: 19,031142
TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 100 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19
PAM: 73,3333333 DIASTÓLICA: 60 TEMPERATURA (°C): 37.2
GLICEMIA (mg/dl): 0 SAT.O2: Diferido
FECHA Y
HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN
05-07-18 Paciente femenino de 20 años de edad la cual acude a consulta bajo demanda por presentar dolor abdominal intenso.
8:30:25
Antecedentes: Sin alergias a medicamentos.
1,5 Padecimiento actual: La paciente acude por presentar dolor abdominal intenso de 2 horas de evolución de
61,1111111 predominio en hipocondrio derecho, el cual irradia a espalda, refiere escalofrio y evacuaciones acuosas no
63,5176545 mucosanguinolentas en dos ocasiones.
Exploración física: Paciente consciente, orientada, cooperadora, bien hidratada, con palidez de tegumentos,
neurologicamente integra, Glasgow 15 puntos, pupilas isocoricas, normoreflectivas, ruidos cardiacos ritmicos de buen
1,5 tono e intensidad, no agregados, ambos pulmones con murmullo vesicular adecuado, no agregados, abdomen depresible,
51,9444444 doloroso a la palpación media y profunda en hipocondrio derecho, Murphy+, con peristalsis aumentada en intensidad y
frecuencia, no datos de irritación peritoneal, McBurney negativo, extremidades integras, simetricas, no edema, resto sin
47,1300997
alteraciones.
Labs y gabinete: Sin estudios por comentar.
IDX: COLECISTITIS CRONICA AGUDIZADA
8 COLICO BILIAR
1385

Plan: 1.-Cita abierta a Urgencias

2.-Se dan datos de alarma
3.-Se revisa y actualiza Cartilla Nacional de Salud
4.-Evitar las grasas y los condimentos.

Medicamentos
Ketorolaco 30 mg inyectable se aplican dos ampulas, dosis unica intramuscular.
Ketorolaco 10 mg tomar una tab vía oral cada 8 hrs x 5 dias.
Pronóstico: Se espera favorable, no exento de complicaciones, se informa sobre estado de salud
LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN EXPRESARSE EN LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO, SIN ABREVIATURAS, CON LETRA LEGIBLE.

Dr. González Ambriz Juan Octaviano 0850394

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO