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Janeiro de 2018

Nota Informativa
Departamentos Científicos de
Infectologia e Imunizações

Febre Amarela

Departamentos Científicos de Infectologia e Imunizações


Autor: Marco Aurélio Palazzi Sáfadi
Revisor: Renato Kfouri
Membros dos Adriana Ávila, Analíria Moraes Pimentel, Aroldo Prohmann de Carvalho,
Conselhos Científicos: Eduardo Jorge da Fonseca, Helena Keico Sato, Heloisa Ilhe Giamberardino,
Jaqueline Dario Capobiango, José Geraldo Leite Ribeiro,
Leda Lucia Moraes Ferreira, Maria Ângela Wanderley Rocha, Robério Dias Leite,
Silvia Regina Marques, Solange Dourado, Tânia Petraglia

1. Introdução Flavivirus, relacionado aos vírus dengue, zika,


encefalite japonesa e do Oeste do Nilo. Já foram
identificados pelo menos 7 diferentes genótipos,
Frente à importância do cenário epidemioló- 5 deles em circulação na África e dois na Améri-
gico atual da febre amarela em nosso país e as ca do Sul. Entretanto, existe apenas um sorotipo
recentes mudanças de recomendação de uso da do vírus da febre amarela, antigenicamente con-
vacina, os Departamentos de Infectologia e Imu- servado, o que antecipa proteção universal da
nizações da Sociedade Brasileira de Pediatria vacina em relação às várias cepas circulantes. O
(SBP) prepararam um documento de alerta para vírus da febre amarela tem como características
os profissionais da saúde, destacando os princi- o viscerotropismo (capacidade de infectar e lesar
pais aspectos relacionados ao vírus causador da o fígado, baço, rins e o coração) e o neurotropis-
doença, sua transmissão, situação epidemiológi- mo (capacidade de infectar e lesar o parênquima
ca, manifestações clínicas, diagnóstico, manejo cerebral e causar encefalite)1-4.
terapêutico, com especial ênfase às recomenda-
ções atuais de uso da vacina.

3. Transmissão

2. Etiologia
O vírus é transmitido ao homem pela pica-
da do mosquito (espécies Aedes ou Haemagogus)
O vírus da febre amarela é um RNA vírus infectado. Após a inoculação, o vírus inicia sua
da família Flaviviridae, que pertence ao gênero replicação nas células dendríticas da epiderme,

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Febre Amarela

espalhando-se pelos canais linfáticos aos linfo-


4. Manifestações clínicas
nodos e daí para os órgãos do corpo através da
circulação sanguínea. Os mosquitos adquirem o
vírus ao picar primatas humanos e não humanos As manifestações clínicas da doença são
infectados, durante a fase virêmica (esta fase muito variadas, desde formas assintomáticas até
dura em média 3 a 6 dias, tendo seu início ime- formas graves, potencialmente letais. O período
diatamente antes dos primeiros sintomas e per- de incubação é de aproximadamente 3 a 6 dias.
sistindo por aproximadamente 5 dias). Didaticamente podemos dividir as manifesta-
ções da doença em três fases distintas: infecção,
O homem é susceptível à infecção e à doença.
remissão e tóxica8,9:
A maioria dos primatas não humanos é suscep-
tível à infecção, sendo apenas algumas espécies • Fase de infecção: após o período de incubação,
capazes de desenvolver manifestações clínicas nos casos sintomáticos, a doença caracteriza-se
de doença quando infectadas5,6. pela presença de febre, cefaleia, mialgia, náu-
seas, vômitos, astenia e congestão conjuntival.
A febre amarela apresenta dois ciclos de Os pacientes apresentam viremia nesta fase,
transmissão epidemiologicamente distintos: sil- que costuma durar 3 ou 4 dias. O quadro clíni-
vestre e urbano7 (figura 1): co é inespecífico e de difícil distinção de outras
infecções. Pode-se observar em alguns casos a
presença de bradicardia, mesmo na presença
Figura 1. Ciclos epidemiológicos da Febre Amarela7
de febre (esta dissociação pulso/temperatura é
chamada de sinal de Faget). Entre as alterações
laboratoriais, encontramos leucopenia com neu-
tropenia relativa e aumento de transaminases10.
• Fase de remissão: a maioria apresenta regres-
são dos sintomas e se recupera após esta fase.
Entretanto, em aproximadamente 15% dos
casos, após uma breve remissão dos sintomas,
os pacientes evoluem para a terceira fase da
doença.
• Fase tóxica: Caracteriza-se por uma forma gra-
• Silvestre: este ciclo envolve transmissão do ve, toxêmica, com retorno da febre, cefaleia e
vírus entre primatas não humanos (macacos) mialgia acentuadas, icterícia, epistaxe, dor epi-
e espécies de mosquitos encontradas nas flo- gástrica, hematêmese, melena, sangramentos
restas tropicais (principalmente mosquitos dos em locais de punção venosa e outras manifes-
gêneros Sabethes e Haemagogus). Os mosqui- tações hemorrágicas, podendo instalar-se qua-
tos adquirem o vírus ao picar macacos infecta- dro de insuficiência hepato-renal com evolução
dos e o transmitem a humanos que adentram para coma e morte.
a mata. O homem é, portanto, considerado um
Ainda não é claro o papel que infecções pré-
hospedeiro acidental na febre amarela silves-
vias por outros Flavivirus podem ter na maior ou
tre. De maneira geral estes casos esporádicos
menor gravidade das formas clínicas de febre
ocorrem em trabalhadores rurais, na sua maio-
amarela. As taxas de letalidade nos pacientes que
ria jovens, do sexo masculino.
evoluem para a fase tóxica são de 20% a 50%.
• Urbano: o ciclo urbano envolve transmissão do Entre os sinais de mal prognóstico, podemos des-
vírus entre humanos, tendo como vetor princi- tacar a presença de anúria, choque, hipotermia,
pal o Aedes aegypti e como único reservatório e agitação, convulsões, distúrbios metabólicos gra-
hospedeiro, o homem. ves, irregularidade respiratória e coma2, 8-11.

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• Detecção de antígeno viral em amostras de ma-


5. Diagnóstico
terial histopatológico por técnicas imunohisto-
químicas com fixação por formalina.
Os métodos utilizados para o diagnóstico la- • Provas sorológicas (pesquisa de anticorpos da
boratorial da febre amarela incluem2, 7,8,11: classe IgM e IgG por ELISA ou inibição de hema-
• Isolamento do vírus e/ou detecção do RNA vi- glutinação).
ral por técnicas de biologia molecular (reação A presença de anticorpos da classe IgM pode ser
em cadeia de polimerase – RT-PCR). detectada apenas a partir de 5 dias após o início
Após o início dos sintomas, durante a fase dos sintomas (tabela 1). Recomenda-se, portanto,
aguda febril, o diagnóstico pode ser feito que a sorologia seja idealmente feita após o sex-
por isolamento do vírus ou detecção de RNA to dia de sintomas. Atenção deve ser dada para a
viral por meio de reação em cadeia de poli- possibilidade de reações falso-positivas em indi-
merase por transcriptase reversa (RT-PCR). O víduos previamente expostos a outros Flavivirus
período adequado para a realização do tes- ou que receberam vacina de febre amarela. Des-
te para isolamento do vírus e/ou detecção ta forma, resultados positivos devem ser confir-
do RNA viral é até o sétimo dia do início dos mados através de provas mais específicas (PRNT
sintomas. - teste por neutralização de redução de placas).

Tabela 1. Fluxograma de diagnóstico proposto pelo Ministério da Saúde7

Tipo de Tipo
Procedimento Armazenamento Acondicionamento
Diagnóstico de OBS.
de coleta e conservação e transporte
(Humano) Material
Coletar o sangue Colocar a amostra
sem anticoagulante a em saco plástico
Tubo plástico estéril
partir do 6º dia individualizado dentro
com tampa de rosca
do início dos de outro saco plástico. Acompanha ficha com
Sorologia Soro devidamente identificado
sintomas. Transportar em caixa de dados do paciente
e conservado em freezer
Separar no mínimo transporte de amostra
a -20°C
1 mL do soro para biológica com gelo
sorologia comum ou reciclável
Coletar o sangue Tubo resistente a
sem anticoagulante temperatura ultra baixa
Colocar em saco Acompanha ficha com
entre 1 e 7 dias após (criotubo) capacidade
plástico individualizado dados do paciente.
Sangue / o início dos sintomas. de 2 ml com tampa de
dentro de uma canaleta No caso de óbito
soro Reservar 1 mL de rosca e anel de vedação,
identificada no botijão puncionar o sangue
sangue ou separar devidamente identificado.
de nitrogênio líquido direto do coração
Isolamento 1 mL de soro para Conservar em freezer
Viral isolamento viral a -70°C
Frasco plástico estéril com
Coletar fragmentos Colocar em saco Colocar o fragmento
tampa de rosca resistente
pequenos (1 cm )2
plástico individualizado de cérebro em
a temperatura ultra
Vísceras do fígado, baço, dentro de uma canaleta frascos separados
baixa. Capacidade 15 ml.
pulmão e cérebro até identificada no botijão dos demais
Conservar em freezer
24 horas após o óbito de nitrogênio líquido fragmentos
a -70°C
Tubo resistente a
Coletar o sangue temperatura ultra baixa
Colocar em saco
sem anticoagulante (criotubo) capacidade
plástico individualizado
entre 1 e 7 dias após de 2 ml e com tampa de Acompanha ficha com
PCR Soro dentro de uma canaleta
o início dos sintomas. rosca e anel de vedação, dados do paciente
identificada no botijão
Separar no mínimo devidamente identificado.
de nitrogênio líquido
1 ml de soro para PCR Conservar em freezer
a -70°C
Usar formalina
Coletar fragmentos Colocar os frascos, em
Colocar os fragmentos tamponada a 10%
pequenos (2 a 3 cm2) caixa de transporte de
Histopatológico de víscera em frasco com volume 10 vezes
do fígado, baço, amostra biológica
Imunohisto- Vísceras estéril com tampa de maior que o volume
pulmão, rim, coração SEM GELO.
química rosca contendo formalina dos fragmentos.
e cérebro até 24 horas Conservar em
tamponada Acompanha ficha com
após o óbito temperatura ambiente
dados do paciente

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Febre Amarela

Entre os achados laboratoriais inespecíficos to, acompanhado de icterícia e/ou manifestações


podemos destacar a leucopenia, como achado hemorrágicas, residente ou procedente de área
frequente já nos primeiros dias de sintomas. Os de risco para febre amarela ou de locais com
casos graves podem apresentar plaquetopenia ocorrência de epizootias em primatas não huma-
(muitas vezes com menos de 50.000/mm³), au- nos, ou isolamento de vírus em vetores, nos últi-
mento dos tempos de protrombina, tromboplas- mos 15 dias não vacinados contra febre amarela
tina parcial e coagulação, presença de fatores de ou com estado vacinal ignorado.
degradação de fibrina, aumento dos níveis de
ureia e creatinina, além de hiperbilirrubinemia e Classificação final:
elevação das transaminases11. Caso confirmado

• Critério clínico-laboratorial
6. Aspectos epidemiológicos Todo caso suspeito que apresente pelo me-
nos uma das seguintes condições:
No Brasil, a partir do desaparecimento da for- • Isolamento do vírus da febre amarela;
ma urbana em 1942, só há ocorrência de casos de
• Detecção do genoma viral;
febre amarela silvestre. A maior parte do nosso
território é considerada endêmica para a doença, • Detecção de anticorpos da classe IgM pela téc-
excetuando-se a região litorânea. A doença acome- nica de MAC-ELISA em indivíduos não vacinados
te com maior frequência indivíduos do sexo mas- ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos
culino, com mais de 15 anos, em função da maior de anticorpos pela técnica de inibição da hema-
exposição profissional destes indivíduos, relacio- glutinação (IH), em amostras pareadas;
nada à penetração em zonas silvestres de áreas • Achados histopatológicos com lesões nos teci-
endêmicas. Outro grupo de risco são pessoas não dos compatíveis com febre amarela.
vacinadas que residem próximas aos ambientes
silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e • Será considerado também caso confirmado o
migrantes que adentram esses ambientes8-11. indivíduo assintomático ou oligossintomático,
originado de busca ativa, que não tenha sido va-
A maior frequência da doença ocorre nos me- cinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA)
ses de janeiro a abril, período com maior índice positiva ou positividade por outra técnica labo-
pluviométrico, quando a densidade vetorial é ratorial conclusiva para a febre amarela.
elevada, coincidindo com a época de maior ati-
vidade agrícola. Na população humana, o apare- • Critério de vínculo epidemiológico
cimento de casos é geralmente precedido de epi-
zootias em primatas não humanos. Todo caso suspeito de febre amarela que
evoluiu para óbito em menos de 10 dias, sem
Todos os casos suspeitos em humanos e epi-
confirmação laboratorial, em período e área
zootias em primatas não humanos (macacos) de-
compatíveis com surto ou epidemia, em que ou-
vem ser notificados e investigados imediatamen-
tros casos já tenham sido confirmados labora-
te, em até 24 horas, visando identificar as áreas
torialmente.
de circulação viral, as populações sob risco e as
áreas prioritárias para aplicação de medidas de Caso descartado:
prevenção e controle.
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial
negativo, desde que comprovado que as amos-
Definição de caso suspeito e classificação final7, 11
tras foram coletadas em tempo oportuno para a
Definição de caso suspeito: indivíduo com técnica laboratorial realizada; ou caso suspeito
quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbi- com diagnóstico confirmado de outra doença.

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Situação epidemiológica atual:


tificados 381 casos humanos suspeitos de FA,
Entre 2016/2017, foi registrado o surto mais dos quais 278 foram descartados, 92 permane-
expressivo no Brasil, que afetou principalmen- cem em investigação e 11 foram confirmados.
te os estados da região Sudeste, quando foram Do total dos casos confirmados, 4 evoluíram
registrados 779 casos humanos e 262 óbitos, para o óbito (letalidade de 36,3% [4/11]). A
além de 1.659 epizootias por FA no Brasil. No maior parte dos casos em investigação foi no-
período de monitoramento 2017/2018 (ju- tificada na região Sudeste (60,8%, [56/92])1. –
lho/2017 a junho/2018), até a SE-01, foram no- figura 2.

Figura 2. Distribuição dos casos humanos e epizootias em PNH confirmados para FA, por município do local provável de
infecção, monitoramento 2017/2018, Brasil, SE 02, (jul/17 a jun/18).1.

O perfil demográfico dos casos confirmados em de letalidade entre os casos confirmados foi
2017 coincide com aquele geralmente observado de 33,5%.
nos surtos de febre amarela silvestre, com a maior
Neste mesmo período foram notificadas ao Mi-
parte dos casos em pacientes do sexo masculino
nistério da Saúde 2949 epizootias em Primatas Não
(87% dos casos) e idade economicamente ativa,
Humanos (PNH), das quais 1041 permanecem em
uma vez que esses indivíduos se expõem com maior
investigação, 82 foram descartadas e 473 foram
frequência a áreas e situações de risco, sobretudo
confirmadas para febre amarela por critério labo-
em decorrência de atividades laborais1 (figura 3).
ratorial ou vínculo epidemiológico com epizootias
Do total de casos, 326 evoluíram para óbito, em PNH ou casos humanos confirmados em áreas
sendo que 64 (19,6%) destes permanecem em afetadas (municípios com evidência de circulação
investigação, 209 (64,1%) óbitos foram confir- viral) e ampliadas (municípios limítrofes àqueles
mados e 53 foram descartados (2,8%). A taxa afetados), com envolvimento de 4522 animais1.

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Febre Amarela

Figura 3. Distribuição por sexo e faixa etária dos casos confirmados de febre amarela em 2017 notificados à SVS/MS1.

Fonte: Sinan; COES-FA/SVS/MS

7. Tratamento A vacina atualmente utilizada é composta de


vírus vivos atenuados, derivada da cepa 17D. No
Brasil existem duas formulações de vacina, uma
Não existe um medicamento específico contra
delas disponível nas unidades de saúde pública
o vírus da febre amarela. O tratamento baseia-se
(cepa 17DD, produzida em Bio-Manguinhos, Fun-
no uso de sintomáticos (como analgésicos), repou-
dação Osvaldo Cruz, RJ) e a outra em clínicas pri-
so, hidratação e acompanhamento hospitalar pelos
vadas (cepa 17D204, produzida pelo laboratório
profissionais de saúde. Importante destacar que
francês Sanofi-Pasteur). Estudos comprovaram a
certos medicamentos devem ser evitados, como a
equivalência de resposta imune e de reatogeni-
aspirina ou outros anti-inflamatórios (como ibupro-
cidade entre as duas formulações12. Cada dose da
feno e Naproxeno), pois podem aumentar o risco de
vacina corresponde a 0,5 mL e a administração é,
sangramentos. Os casos graves devem ser tratados
preferencialmente, subcutânea7.
em centros hospitalares de referência, em unida-
des de terapia intensiva. É recomendado que nos Atualmente, o esquema completo da imuni-
primeiros dias de doença (primeiros 5 a 7 dias após zação contra a febre amarela, recomendado pelo
o início dos sintomas – conhecida como fase virê- Ministério da Saúde no Brasil, consiste em uma
mica) os doentes estejam protegidos pelo uso de única dose da vacina, tanto para adultos como
repelentes, pois neste período podem ser fontes para crianças.
potenciais de infecção para os mosquitos Aedes.
A vacina é de elevada imunogenicidade, com
detecção de anticorpos neutralizantes em 90%
dos vacinados já no 10º dia e em mais de 99%
8. Prevenção com vacinas após 4 semanas da vacinação5, 13, 14. Em uma me-
tanálise de estudos que avaliaram a resposta so-
A maneira mais efetiva de se proteger contra rológica em vacinados, os autores encontraram
a Febre Amarela silvestre é a vacinação. que 97,5% dos indivíduos previamente vacina-

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dos apresentavam evidência de soroconversão15. cinação (ACRV) passou a ser considerada conforme
Não é conhecido o correlato de proteção contra a a classificação na Figura 4. Em virtude da identifi-
doença (ou seja, o nível de anticorpos necessário cação da circulação do vírus da febre amarela em
para assegurar proteção contra a doença em se- centros urbanos com elevado contingente popula-
res humanos)2. cional foi estabelecida a Área com Recomendação
de Vacinação Parcial (ACRP), sendo recomendada
Os estudos realizados sugerem que a duração
a vacinação para bloqueio de foco na população
de proteção após uma dose da vacina é longa,
sob maior risco de adoecer. Nessas localidades,
provavelmente por toda a vida16. Levando estes
a vacinação ocorrerá de forma gradual, iniciando
fatores em consideração, aliados ao cenário epi-
nas zonas em que houve a identificação de casos
demiológico atual (expansão das áreas com reco-
e/ou epizootias confirmadas, podendo se esten-
mendação de vacina) e ao limitado estoque dis-
der para outras zonas desses centros urbanos1.
ponível de vacinas, o Ministério da Saúde desde
2017 recomenda a adoção de dose única da vaci-
na de febre amarela para as áreas com recomen- Vacinas concomitantes:
dação de vacinação em todo o País. Esta orienta-
Lembramos, ainda, que para evitar interferên-
ção está em sintonia com as recomendações da
cia na proteção conferida pelas vacinas, a vacina
Organização Mundial de Saúde (OMS).
para febre amarela não deve ser administrada si-
A população alvo a ser vacinada será aque- multaneamente com a vacina tríplice viral (con-
la composta por crianças a partir de 9 meses de tra sarampo, rubéola e caxumba) ou tetra viral
idade. Pessoas com 60 anos de idade ou mais só (contra sarampo, rubéola, caxumba e varicela)
devem receber a vacina se residirem ou forem se em crianças menores de 2 anos de idade18. Para
deslocar para áreas com transmissão ativa de fe- crianças que não receberam a vacina para fe-
bre amarela. Pessoas neste grupo etário deverão bre amarela nem a tríplice viral ou tetra viral, a
ser avaliadas por um profissional de saúde antes orientação é que recebam a dose da vacina febre
da realização da vacinação. Gestantes (em qual- amarela e agendem a vacina tríplice viral ou tetra
quer idade gestacional) e mulheres amamentan- viral para pelo menos 30 dias depois. As demais
do só devem ser vacinadas se residirem em local vacinas do calendário podem ser administradas
próximo ao que ocorreu a confirmação de circu- no mesmo dia que a vacina febre amarela.
lação do vírus (epizootias, casos humanos e veto-
res na área afetada). Para as mulheres lactantes, Situações em que a vacina está contraindicada:
que estejam amamentando bebês menores de 6
• Crianças menores de seis meses de idade.
meses de idade, caso tenham que ser vacinadas,
recomenda-se a suspensão do aleitamento ma- • Pessoas com imunodeficiência primária ou
terno por 10 dias após a vacinação. adquirida, excetuando-se pessoas com HIV
positivo, assintomáticas e que apresentem o
Enfatizamos que de acordo com as novas re-
LT-CD4 ≥ 350 células/mm3. Poderá ser utilizado
comendações do Ministério da Saúde as pessoas
o último exame de LT-CD4 (independentemente
que já receberam uma dose da vacina anterior-
da data), desde que a carga viral atual (menos de
mente são consideradas vacinadas, não havendo
seis meses) se mantenha indetectável.
necessidade de novas doses de vacina.
• Indivíduos vivendo com HIV/Aids que apre-
sentem imunodeficiência grave (contagem de
Recomendações de quais pessoas devem ser
LT-CD4 <350 células/mm). Recomenda-se adiar
vacinadas:
a administração da vacina em pessoas sintomá-
Considerando o atual cenário epidemiológico ticas ou com imunodeficiência grave até que a
da doença no país, com base nas evidências regis- reconstituição imune seja obtida com o uso de
tradas em 2017, a Área Com Recomendação de Va- terapia antirretroviral.

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Febre Amarela

Figura 4. Distribuição dos municípios segundo a recomendação de vacina, após período de monitoramento 2016/2017
(jul/16 a jun/17).1

• Indivíduos com imunossupressão à doença ou • Pessoas que apresentaram reação de hipersen-


terapias imunossupressoras (quimioterapia, sibilidade grave ou doença neurológica após
radioterapia, corticoides com dose de 2 mg/ dose prévia da vacina.
dia de prednisona ou mais para crianças, ou 20
• Pessoas com história pregressa de doença do
mg/dia ou mais, para crianças acima de 10 kg
timo (miastenia gravis, timoma); Lúpus; doença
e adultos, por mais de duas semanas). Após a
de Addison; artrite reumatoide.
interrupção do corticoide nas doses relatadas
acima, aguardar por quatro semanas antes de • Pessoas em uso atual de quimioterapia (venosa
vacinar. ou oral) e/ou em curso de radioterapia.

• Pessoas em uso de medicações anti-metabóli- • Pessoas com doenças hematológicas que cur-
cas ou medicamentos modificadores do curso sam com imunodeficiência (ex.: aplasia de me-
da doença (Infliximabe, Etanercepte, Golimu- dula/anemia aplástica).
mabe, Certolizumabe, Abatacept, Belimuma-
be, Ustequinumabe, Natalizumabe, Canaqui- Situações em que se recomenda o adiamento
numabe, Tocilizumabe, Ritoximabe e outros da vacinação:
terminados com MOMAB, XIMAB, ZUMAB, ou
• até três meses após o tratamento com imuno-
UMAB).
depressores ou com corticoides em dose eleva-
• Transplantados de órgãos sólidos e indivíduos da. Após terapia com anticorpos anti-células B
com doença oncológica em quimioterapia e ou a vacinação deve ser adiada por pelo menos
radioterapia. 6 meses.

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• vigência de doenças febris graves, sobretudo drão em comparação com as doses fracionadas,
para que seus sinais e sintomas não sejam atri- encontrando similar resposta nos grupos que
buídos ou mesmo confundidos com os possí- receberam doses de pelo menos 3013 UI (apro-
veis eventos da vacina. ximadamente 1/10 da dose padrão) da vacina
de febre amarela 17DD27. Estudo em andamen-
Transfusões de sangue e hemoderivados: to, complementar ao estudo de dose-resposta,
realizado por Bio-Manguinhos/Fiocruz, mostra
O vírus vacinal da febre amarela pode ser persistência de soropositividade em 85% dos
transmitido por meio de transfusões de sangue vacinados com doses diluídas durante pelo me-
e hemoderivados24. Recomendamos, portanto, nos oito anos28. A maior limitação destes dados
que indivíduos vacinados devem adiar a doação é o pequeno tamanho da população estudada
de sangue e/ou hemoderivados por pelo menos (749 sujeitos), principalmente o fato de se tra-
4 semanas. tar de indivíduos jovens, saudáveis, de idade
média de 19 anos, impedindo que se possam
Esquemas de vacinação preconizados: extrapolar com segurança os resultados destes
estudos para outros grupos etários, tais como
Em maio de 2014 a Organização Mundial da
crianças menores, idosos e portadores de con-
Saúde (OMS) alterou o Regulamento Sanitário In-
dições clínicas especiais, situações em que ge-
ternacional, estabelecendo que uma dose da va-
ralmente observamos respostas imunes menos
cina de febre amarela seja considerada suficiente
robustas.
para proteção por toda a vida, estendendo a va-
lidade do certificado internacional de vacinação Em 2016, um surto de dimensões significa-
contra febre amarela para apenas uma dose da tivas acometeu a população da República De-
vacina para toda a vida25. mocrática do Congo, na África Central. A indis-
ponibilidade de um estoque de doses de vacina
de febre amarela suficiente para a contenção
Racional para o uso da dose fracionada
deste surto propiciou a primeira oportunidade
da vacina de febre amarela:
para que se avaliasse a efetividade da vacina em
A possibilidade do fracionamento da vacina dose fracionada em uma campanha de vacinação
de febre amarela tem o seu racional baseado massiva. A estratégia foi implementada na popu-
em estudos, em que diversas doses alternativas, lação de Kinshasa, onde toda a população alvo
de até 1/10 da dose padrão, foram avaliadas e acima de 2 anos recebeu a dose fracionada (1/5
comparadas com a resposta imune desencade- da dose por via subcutânea em seringas de 0,1
ada após a dose padrão. Martins e colaborado- ml), tendo sido efetiva para o controle do surto29.
res avaliaram o a presença de soroconversão 10
Durante a campanha foi realizado um estudo
meses após receber a dose padrão (contendo
de imunogenicidade em 716 indivíduos de pelo
27.476 UI) da vacina de febre amarela 17DD,
menos 2 anos de idade, que excluiu gestantes,
produzida em Biomanguinhos, em comparação
mostrando que 98% dos vacinados apresen-
com 5 concentrações menores da vacina (31UI,
taram soroconversão 28 dias após a vacinação.
158UI, 587UI, 3.013UI, 10.447UI) em um grupo
Em relação aos eventos adversos, as evidências
de adultos jovens, militares, do sexo masculi-
são limitadas, impedindo conclusões em relação
no26. Neste estudo os sujeitos que receberam
à incidência destes eventos quando se usa dose
doses de pelo menos 587 UI apresentaram ta-
fracionada da vacina.
xas de soroconversão de 97%, 30 dias após a
vacina, similares às apresentadas pelo grupo Importante reconhecer que ainda existem la-
que recebeu a dose padrão. Em outro estudo cunas importantes em relação ao uso de doses
Campi-Azevedo e colaboradores compararam a fracionadas da vacina de febre amarela, como
resposta imune celular induzida pela dose pa- por exemplo, duração da proteção oferecida;

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Febre Amarela

imunogenicidade em populações específicas - • Gestantes que residem nas áreas do Rio de Ja-
crianças menores de 2 anos, gestantes e indiví- neiro, São Paulo e Bahia que irão participar da
duos que vivem com HIV; incidência de eventos campanha. A vacinação das gestantes deverá
adversos; experiência com aplicação subcutânea ocorrer apenas em locais com evidência de cir-
de doses fracionadas com outras vacinas além culação viral, avaliando o risco benefício pelos
da vacina 17DD de Biomanguinhos. serviços de saúde.

Em 2017, com a manutenção da transmissão • Viajante internacional que necessite a emis-


da doença durante o inverno e a recente disper- são do Certificado Internacional de Vacinação
são para outras áreas sem histórico de circulação e Profilaxia (CIVP). Deverá ser apresentado no
do vírus e com populações de mosquitos silves- ato da vacinação, comprovante de viagem para
tres e PNH, especialmente em locais densamen- o local que exige o CIVP para entrada no país.
te povoados, optou-se pela adoção da estratégia • Pessoas que apresentarem as seguintes condi-
de fracionamento da vacinação para atender à ções clínicas especiais deverão ser avaliadas
elevada demanda populacional a ser vacinada pelo serviço de saúde para fazer uso da vacina,
em localidades selecionadas. A campanha de va- com a dose padrão:
cinação com utilização da dose fracionada será
– Pessoas com exame HIV positivo, assintomá-
realizada entre o final de janeiro e o início de
ticas e que apresentem o LT-CD4 ≥ 350 célu-
março em determinados municípios dos estados
las/mm3. Poderá ser utilizado o último exa-
do Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia, conforme
me de LT-CD4 (independentemente da data),
pactuação com as equipes responsáveis pelas vi-
desde que a carga viral atual (menos de seis
gilâncias epidemiológicas locais e avaliação de
meses) se mantenha indetectável.
risco realizada conjuntamente com o Ministério
da Saúde. – Pessoas após término de tratamento com qui-
mioterapia (venosa ou oral) e sem previsão de
Nesta estratégia, recomenda-se a vacina- novo ciclo: administrar a vacina após três me-
ção utilizando a dose fracionada para a popula- ses do término da quimioterapia; pessoas que
ção a partir de 2 anos de idade. Tendo em vista fizeram uso de medicamento anti-célula B e
que não há estudos do uso dessa dosagem para Fludarabina, aguardar seis meses de intervalo;
crianças menores de 2 anos, gestantes, pessoas
– Pessoas submetidas a transplante de células
imunocomprometidas, esses grupos populacio-
tronco hematopoiéticas: administrar a vacina
nais deverão receber a dose padrão. Para via-
a partir de 24 meses após o transplante, se
jantes internacionais, a dose fracionada não é
não houver doença do enxerto versus hospe-
válida para emissão do Certificado Internacional
deiro e/ou recaída da doença de base e/ou
de Vacinação e Profilaxia (CIVP), por isso deverão
uso de imunossupressor;
receber a dose padrão. No entanto, deverá ser
apresentado no ato da vacinação, comprovante – Síndrome Mieloproliferativa Crônica: admi-
de viagem para o local que exige o CIVP para en- nistrar a vacina se padrão laboratorial está-
trada no país. vel e neutrófilos acima de 1500 céls/mm³;
– Sindrome Linfoproliferativa: administrar a
Desta forma, a estratégia de vacinação atual
vacina três meses após o término da quimio-
contempla dois grupos: um que receberá a dose
terapia (exceto no caso de uso de medica-
padrão (0,5 mL) e outro que receberá a dose fra-
mento anti-célula B, quando o intervalo de-
cionada (0,1 mL).
ver ser de seis meses);
– Doenças hematológicas:
População que irá receber a dose padrão:
> Hemofilia e doenças hemorrágicas here-
• Crianças de 9 meses a menores de 2 anos de ditárias: administrar a vacina conforme
idade. orientação do Calendário Nacional de Va-

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Departamentos Científicos de Infectologia e Imunizações • Sociedade Brasileira de Pediatria

cinação. Recomenda-se o uso de gelo an- > Pessoas em uso contínuo do medicamen-
tes e depois da aplicação da vacina; to ácido acetil salecílico (AAS), devido
> Doença Falciforme: sem uso de hidroxiureia: ao risco de plaquetopenia, deverão ter
administrar a vacina conforme o Calendário avalição médica prévia a vacinação a fim
Nacional de Vacinação; em uso de hidroxiu- de se verificar a necessidade de suspen-
reia: administrar a vacina somente se conta- ção do medicamento antes e/ou após a
gem de neutrófilos acima de 1500 céls/mm³. mesma.

Orientações para vacinação com dose padrão:

Situações Orientações

Criança com 9 meses a menores de 2 anos Administrar uma dose.


de idade, não vacinada.

Criança com 9 meses a menores de 2 anos Não administrar nenhuma dose.


de idade, vacinada. Considerar vacinada.

Gestante não vacinada, residentes em área Administrar uma dose.


COM transmissão ativa da febre amarela.

Gestante não vacinada, residentes em área Não administrar nenhuma dose.


SEM transmissão ativa da febre amarela.

Gestante vacinada. Não administrar nenhuma dose.


Considerar vacinada.

Viajante internacional que necessite a Administrar uma dose, pelo menos 10 dias antes
emissão do Certificado Internacional de da viagem.
Vacinação e Profilaxia (CIVP), não vacinado Atenção: alguns países só aceitam a vacinação
com pelo menos 10 dias antes da viagem, mesmo
com a emissão do CIVP anterior a esse prazo.

Viajante internacional que necessite a Não administrar nenhuma dose.


emissão do Certificado Internacional de Emitir o CIVP.
Vacinação e Profilaxia (CIVP), vacinado,

Pessoas com condições clínicas especiais, Administrar uma dose.


não vacinadas, após avaliação do serviço
de saúde.

Pessoas com condições clínicas especiais, Não administrar nenhuma dose.


vacinadas. Considerar vacinada.

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Febre Amarela

População que irá receber a dose fracionada:

• Pessoas a partir de 02 anos de idade, inclusive idosos e indígenas, desde que não apresentem condi-
ções clínicas especiais.

Orientações para vacinação com dose fracionada:

Situações Orientações

Pessoa de 2 anos a 59 anos de idade, não Administrar uma dose.


vacinada

Pessoa de 2 a 59 anos de idade, vacinada. Não administrar nenhuma dose.


Considerar vacinada.

Mulher não vacinada, residentes em área Administrar uma dose e suspender o aleitamento
COM transmissão ativa da febre amarela e materno por 10 dias após a vacinação.
que estiver amamentando criança menor
Procurar um serviço de saúde para orientação e
de 6 meses de idade.
acompanhamento a fim de manter a produção do
leite materno e garantir o retorno à lactação

Mulher não vacinada, residente em área Não administrar nenhuma dose. A vacinação
SEM transmissão ativa da febre amarela, deverá ser postergada até a criança completar
que estiver amamentando criança menor 6 meses de idade.
de 6 meses de idade.

Mulher não vacinada, que estiver Administrar uma dose.


amamentando criança maior de 6 meses de
idade.

Mulher que está amamentando, vacinada, Não administrar nenhuma dose.


independente da idade da criança. Considerar vacinada.

Pessoas acima de 60 anos de idade que não É fundamental a avaliação do serviço de saúde
apresentem as condições clínicas especiais para certificar o benefício/risco da vacinação,
ou contraindicações, não vacinada ou sem levando em conta os riscos da doença,
comprovante de vacinação. comorbidades e eventos adversos nessa faixa
etária.
Dependendo da avaliação, administrar uma dose.

Pessoas acima de 60 anos de idade, Não administrar nenhuma dose.


vacinadas. Considerar vacinada.
Fonte: CGPNI

Observações Importantes

• Mulheres em idade fértil vacinadas devem evitar a gravidez até 30 dias após a vacinação.
• Indivíduos com mais de 60 anos de idade, pelo maior risco de eventos adversos graves nessa faixa
etária, devem ser avaliados individualmente em relação ao risco de adoecimento.
• Indivíduos com história de reação alérgica grave ao ovo e a gelatina, podem receber a vacina após
avaliação médica e em ambiente com condições de atendimento de urgência/emergência.

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Departamentos Científicos de Infectologia e Imunizações • Sociedade Brasileira de Pediatria

Eventos adversos: vezes de evolução autolimitada. O risco estima-


do é de 0,25 – 0,8 casos por 100.000 doses de
A vacina febre amarela é de maneira geral
vacina. Existe uma tendência de maior risco em
bem tolerada. A partir do 3º- 4º dia da vacinação
idosos13.
podemos observar, em aproximadamente 2% a
5% dos vacinados, febre, dor de cabeça, dores • Doença viscerotrópica associada à vacina: cau-
musculares, entre outros sintomas21,30. Eventos sada por replicação e disseminação do vírus
adversos graves (reações anafiláticas, doença vacinal de maneira similar ao vírus selvagem.
viscerotrópica e doença neurológica) foram ra- Leva a falência de múltiplos órgãos com leta-
ramente associados à vacina. No Brasil, entre lidade de 60%. Ocorre geralmente três a cin-
2007 e 2012, foram relatados aproximadamen- co dias após a vacinação. Estima-se o risco em
te 1 evento adverso grave em cada 250.000 do- 0,25 a 0,4 casos por 100.000 doses de vacina
ses administradas10. Nos Estados Unidos, entre (maior risco observado na primovacinação de
2000 e 2006, o sistema de vigilância de eventos idosos)13.
adversos após vacinas (VAERS) identificou uma
taxa de 4,7 eventos adversos graves para cada
100.000 doses de vacina distribuídas13. Desta 9. Controle do vetor e medidas
forma, enfatizamos a orientação de só realizar individuais de prevenção
a vacina em indivíduos com recomendações de
uso. Finalmente, vale destacar que o controle do
Eventos adversos graves: vetor Aedes aegypti através de métodos físicos,
biológicos e químicos, é medida fundamental
• Reações anafiláticas e hipersensibilidade ime-
para prevenir a transmissão em áreas urbanas,
diata. Estima-se que o risco seja de 0,8 casos
onde este mosquito atua como principal trans-
por 100.000 doses de vacina.
missor. Fortalecer as ações de combate vetorial
• Doença neurológica associada à vacina: eventos nos municípios situados próximos às áreas de
neurológicos desencadeados por invasão direta transmissão, visando reduzir os índices de in-
do vírus vacinal no SNC resultando em menin- festação para zero, assim como orientar o uso de
gite ou encefalite, ou reações autoimunes como proteção individual das pessoas que vivem ou
a síndrome de Guillain-Barré ou encefalomielite adentram áreas enzoóticas ou epizoóticas são
difusa aguda (ADEM). Ocorre usualmente dois a medidas importantes para diminuir o risco de in-
oito dias após a vacinação, sendo na maioria das fecção11.

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14
Diretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: Carmen Lúcia Bonnet (PR) Altacílio Aparecido Nunes (SP)


Luciana Rodrigues Silva (BA) Adriana Seber (SP) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
1º VICE-PRESIDENTE: Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Flávio Diniz Capanema (MG)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Fabiana Carlese (SP) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA
2º VICE-PRESIDENTE: Renato Procianoy (RS)
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA E COORDENAÇÕES:
EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
SECRETÁRIO GERAL: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
Sidnei Ferreira (RJ) Maria Marluce dos Santos Vilela (SP)
EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
1º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
Cláudio Hoineff (RJ) Hélcio Villaça Simões (RJ)
CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
2º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Gil Simões Batista (RJ)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Mauro Batista de Morais (SP) Sidnei Ferreira (RJ)
3º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Isabel Rey Madeira (RJ)
José Hugo de Lins Pessoa (SP) Sandra Mara Amaral (RJ)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
DIRETORIA FINANCEIRA: Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)
Nelson Augusto Rosário Filho (PR)
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Sílvio Rocha Carvalho (RJ)
REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Consortium) Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Ricardo do Rego Barros (RJ) COORDENAÇÃO DO PRONAP
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Sérgio Augusto Cabral (RJ) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Francisco José Penna (MG) Luciana Rodrigues Silva (BA)
Membros: Fábio Ancona Lopez (SP)
DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA
Hans Walter Ferreira Greve (BA) Marun David Cury (SP) DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) Joel Alves Lamounier (MG)
Alberto Jorge Félix Costa (MS) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL
Sidnei Ferreira (RJ) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Analíria Moraes Pimentel (PE) Cláudio Leone (SP)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Cláudio Barsanti (SP)
Paulo Tadeu Falanghe (SP) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
Cláudio Orestes Britto Filho (PB)
COORDENADORES REGIONAIS: Mário Roberto Hirschheimer (SP) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
Norte: João Cândido de Souza Borges (CE) Rosana Fiorini Puccini (SP)
Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) COORDENAÇÃO VIGILASUS COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO
Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Rosana Alves (ES)
Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Suzy Santana Cavalcante (BA)
Sudeste: Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
Luciano Amedée Péret Filho (MG) Edson Ferreira Liberal (RJ) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Sul: Célia Maria Stolze Silvany ((BA) COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Kátia Galeão Brandt (PE) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Centro-oeste: Elizete Aparecida Lomazi (SP) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Regina Maria Santos Marques (GO) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
Isabel Rey Madeira (RJ) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Jocileide Sales Campos (CE) Jefferson Pedro Piva (RS)
Assessoria para Assuntos Parlamentares: COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
Marun David Cury (SP) Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
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Clóvis Francisco Constantino (SP) Álvaro Machado Neto (AL) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
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Assessoria de Políticas Públicas: Cecim El Achkar (SC)
Mário Roberto Hirschheimer (SP) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) Tânia Denise Resener (RS)
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Maria Albertina Santiago Rego (MG) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE GESTÃO DE CONSULTÓRIO Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Normeide Pedreira dos Santos (BA) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO Jefferson Pedro Piva (RS)
Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Sérgio Luís Amantéa (RS)
Adolescentes com Deficiência: DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS
Dirceu Solé (SP) Gil Simões Batista (RJ)
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Aurimery Gomes Chermont (PA)
Assessoria de Acompanhamento da Licença Lícia Maria Oliveira Moreira (BA)
COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Maternidade e Paternidade: DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Luciana Rodrigues Silva (BA)
João Coriolano Rego Barros (SP) Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) Hélcio Maranhão (RN)
Alexandre Lopes Miralha (AM) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Edson Ferreira Liberal (RJ)
Assessoria para Campanhas: Paulo César Guimarães (RJ) Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) Cléa Rodrigues Leone (SP)
COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
GRUPOS DE TRABALHO: COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Drogas e Violência na Adolescência: Ricardo Queiroz Gurgel (SE)
COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Evelyn Eisenstein (RJ) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL: Herberto José Chong Neto (PR)
Doenças Raras: Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ruth Guinsburg (SP) DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Cláudio Barsanti (SP)
Atividade Física COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA
Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Coordenadores: Gilberto Pascolat (PR)
Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Kátia Laureano dos Santos (PB)
Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Luciana Rodrigues Silva (BA) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA Isabel Rey Madeira (RJ)
Membros: Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA Valmin Ramos da Silva (ES)
Patrícia Guedes de Souza (BA) PEDIÁTRICA (CANP) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Virgínia Resende S. Weffort (MG) Tânia Denise Resener (RS)
Profissionais de Educação Física:
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS João Coriolano Rego Barros (SP)
Alex Pinheiro Gordia (BA) Victor Horácio da Costa Júnior (PR) Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)
Isabel Guimarães (BA) PORTAL SBP Marisa Lopes Miranda (SP)
Jorge Mota (Portugal) Flávio Diniz Capanema (MG) CONSELHO FISCAL
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA Titulares:
Colaborador: José Maria Lopes (RJ) Núbia Mendonça (SE)
Dirceu Solé (SP) Nélson Grisard (SC)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
Metodologia Científica: Altacílio Aparecido Nunes (SP) Suplentes:
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Cláudio Leone (SP) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS João de Melo Régis Filho (PE)
Pediatria e Humanidade: Luciana Rodrigues Silva (BA) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) Dirceu Solé (SP) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Luciana Rodrigues Silva (BA) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) Presidente:
Christian Muller (DF) Joel Alves Lamounier (MG) José Martins Filho (SP)
João de Melo Régis Filho (PE) DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Vice-presidente:
Transplante em Pediatria: Fábio Ancona Lopez (SP) Álvaro de Lima Machado (ES)
Themis Reverbel da Silveira (RS) EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Secretário Geral:
Irene Kazue Miura (SP) Joel Alves Lamounier (MG) Reinaldo de Menezes Martins (RJ)

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