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ISBN: 978-84-614-6379-4

CARLOS VAQUERO ED.


Cirugía de
LA AORTA
ABDOMINAL
Y SUS RAMAS

Cirugía de la Aorta Abdominal y sus ramas


Abdominal Aorta Surgery
and its branches
C ARLOS V AQUERO Ed.
primeras.CIRUGIA A. ABDOMINAL:primeras.ENDOV 25/10/11 9:03 Página 1
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Cirugía
de la Aorta Abdominal
y sus Ramas
Abdominal Aorta Surgery
and its branches
primeras.CIRUGIA A. ABDOMINAL:primeras.ENDOV 25/10/11 9:03 Página 4
primeras.CIRUGIA A. ABDOMINAL:primeras.ENDOV 25/10/11 9:03 Página 5

CARLOS VAQUERO (Editor)

Cirugía
de la Aorta Abdominal
y sus ramas
Abdominal Aorta Surgery
and its branches

VALLADOLID 2011
primeras.CIRUGIA A. ABDOMINAL:primeras.ENDOV 25/10/11 9:03 Página 6

Editor: CARLOS VAQUERO

© De los textos: SUS AUTORES


© De las fotografías: SUS AUTORES

Imprime: Gráficas Andrés Martín, S. L.


Juan Mambrilla, 9. 47003 Valladolid

ISBN: 978-84-615-4511-7
Depósito Legal: VA. 805.–2011
1-indice.NUEVO:indice.ENDOV 25/10/11 9:02 Página 7

Índice

Presentación .............................................................................................................................. 15
ANATOMÍA DE LA ARTERIA AORTA ABDOMINAL
Y SUS RAMAS PRINCIPALES ................................................................................................ 17
Aorta abdominal ........................................................................................................... 17
Tronco celiaco ............................................................................................................... 17
Arteria mesentérica superior .................................................................................... 18
Arteria mesentérica inferior ...................................................................................... 18
Colateralidad de los vasos mesentéricos ................................................................ 18
Arterias renales ............................................................................................................. 19
Arterias ilíacas ............................................................................................................... 19
Bibliografía ...................................................................................................................... 21

VALORACIÓN MEDIANTE ECODOPPLER DE LA AORTA ABDOMINAL


Y ARTERIAS ILÍACAS ............................................................................................................... 23
Introducción ................................................................................................................... 23
Indicaciones Ecodoppler aorto-iliaco ....................................................................... 23
Instrumentación ............................................................................................................ 23
Técnica ............................................................................................................................ 23
Limitaciones ................................................................................................................... 25
Ventajas ........................................................................................................................... 25
Criterios diagnósticos .................................................................................................. 25
Disección aórtica .......................................................................................................... 27
Seguimiento de Bypass bifurcado .............................................................................. 28
Seguimiento Stent Aorto-iliaco .................................................................................. 28
Seguimiento Endoprótesis Aórticas .......................................................................... 28
Programas de Seguimiento ......................................................................................... 29
Conclusiones .................................................................................................................. 30
Bibliografía ...................................................................................................................... 30

ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILÍACAS ..... 31


Introducción ................................................................................................................... 31
Valoración preoperatoria ............................................................................................ 31
Anestesia en Cirugía Vascular de Aorta Abdominal .............................................. 35
Anestesia en Cirugía Endovascular de Aorta Abdominal .................................... 41
Complicaciones Postoperatorias de la Cirugía Vascular de Aneurisma
de Aorta Abdominal ................................................................................................. 43
Bibliografía ...................................................................................................................... 46
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8 ■ CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS

ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY ................................................................................ 49


Historia ............................................................................................................................ 49
Definición ........................................................................................................................ 49
La aorta ........................................................................................................................... 50
La placa ............................................................................................................................ 50
Aorta Sahggy .................................................................................................................. 51
Los cristales de colesterol .......................................................................................... 51
La vasculitis ..................................................................................................................... 52
Isquemia Reperfusión ................................................................................................... 52
Fuente .............................................................................................................................. 53
Úlcera Penetrante ......................................................................................................... 54
Coral reef aorta ............................................................................................................ 55
Incidencia ........................................................................................................................ 55
Clínica .............................................................................................................................. 56
Signos Generales ........................................................................................................... 57
Síndromes localizados en Miembros Inferiores ..................................................... 57
Lesiones cutáneas en los síndromes generalizados .............................................. 58
Síndromes Periféricos Profundos .............................................................................. 58
Síndrome Blue Toe ........................................................................................................ 59
Diagnóstico diferencial del Síndrome Blue Toe ..................................................... 60
Obliteración Progresiva Terminal .............................................................................. 60
Ateroembolia Renal ..................................................................................................... 60
Ateroembolia Gastrointestinal .................................................................................. 62
Sistema Nervioso y Ojos ............................................................................................ 63
Retina ............................................................................................................................... 63
Cerebral .......................................................................................................................... 64
Ateroembolia Coronaria ............................................................................................. 64
Ateroembolia generalizada ......................................................................................... 64
Ateroembolia post cirugía .......................................................................................... 65
Pronóstico ...................................................................................................................... 65
Diagnóstico ..................................................................................................................... 66
Tratamiento .................................................................................................................... 67
Tratamiento Médico ..................................................................................................... 67
Cirugía ............................................................................................................................. 68
Endovascular .................................................................................................................. 69
Control del dolor ......................................................................................................... 70
Tratamiento de la ateroembolia diseminada .......................................................... 70
Nuestra experiencia ..................................................................................................... 71
Bibliografía ...................................................................................................................... 72

ESTENOSIS DE LA AORTA TERMINAL ............................................................................. 79


Introducción ................................................................................................................... 79
Caso clínico .................................................................................................................... 79
Discusión ........................................................................................................................ 81
Bibliografía ...................................................................................................................... 81
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ÍNDICE ■ 9

PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA AORTOILÍACA ................................................ 83


Definición ........................................................................................................................ 83
Recuerdo Histórico ...................................................................................................... 83
Anatomía ......................................................................................................................... 84
Indicaciones .................................................................................................................... 84
Bibliografía ...................................................................................................................... 93

BY-PASS ILIO-FEMORAL COMO TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OCLUSIVAS


ILÍACAS EXTENSAS UNILATERALES ................................................................................ 95
Introducción ................................................................................................................... 95
Material y Métodos ...................................................................................................... 95
Resultados ...................................................................................................................... 95
Discusión ........................................................................................................................ 98
Bibliografía ...................................................................................................................... 98

ENDARTERECTOMÍA RETRÓGRADA ILIACA TRANS-INGUINAL


EN LA ISQUEMIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES ................................................... 99
Introducción ................................................................................................................... 99
Métodos .......................................................................................................................... 100
Resultados ...................................................................................................................... 100
Discusión ........................................................................................................................ 101
Bibliografía ...................................................................................................................... 102

CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILÍACO ..................................................... 105


Introducción ................................................................................................................... 105
Historia ............................................................................................................................ 105
Técnica del cateterismo ............................................................................................... 106
Complicaciones ............................................................................................................. 110
Bibliografía ...................................................................................................................... 111

ENDOFIBROSIS ILIACA POST-TRAUMÁTICA ............................................................... 113


Caso clínico .................................................................................................................... 113
Discusión ........................................................................................................................ 114
Conclusión ...................................................................................................................... 115
Bibliografía ....................................................................................................................... 115

ENFOQUE BIOMECÁNICO PARA LA PREDICCIÓN DE RUPTURA


DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ................................................................... 117
Introducción .................................................................................................................... 117
Enfoque biomecánico. Fundamentos ......................................................................... 117
Biodeterminantes Geométricos ................................................................................. 118
Biodeterminantes Estructurales ................................................................................. 121
Determinante Biomecánico Estructural de Vande Geest ..................................... 122
Criterio de ruptura de Li y Kleinstreuer ................................................................. 122
Criterios de ruptura basados en la modelización de la pared arterial ............. 123
1-indice.NUEVO:indice.ENDOV 25/10/11 9:02 Página 10

10 ■ CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS

Previsión de ruptura de los aneurismas ................................................................... 126


Simulación mediante el método de los elementos finitos ................................... 126
Relación Biodeterminantes Geométricos y Estructurales ................................... 128
Conclusiones .................................................................................................................. 130
Bibliografía ....................................................................................................................... 130

CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL .... 133


Introducción ................................................................................................................... 133
Evolución preoperatoria .............................................................................................. 135
Cirugía Electiva o Urgente ......................................................................................... 137
Técnica Quirúrgica ....................................................................................................... 138
Resultados ....................................................................................................................... 144
Conclusiones .................................................................................................................. 146
Bibliografía ....................................................................................................................... 146

THE COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY POST PROCESSING


SOFTWARE IN THE ENDOVASCULAR ABDOMINAL AORTIC
ANEURYSM PLANNING ....................................................................................................... 149
The imaging methods in the preoperative EVAR planning ................................. 149
Aim of the EVAR planning .......................................................................................... 149
Computed tomography angiography (CTA) ........................................................... 150
OsiriXTM .......................................................................................................................... 152
TeraRecon´sTM Aquarius ............................................................................................... 152
The 3MensioTM in the EVAR planning ....................................................................... 152
Bi and Three dimensional reconstructions ............................................................. 153
Workflow ........................................................................................................................ 153
Volume determination ................................................................................................. 155
Final report and endograft measures form ............................................................ 155
Benefits of the 3Mension use in the pre-operative planning .............................. 156
Our clinical experience with 3Mensio in the pre-operative EVAR planning .. 156
References ....................................................................................................................... 158

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ... 159


Introducción ................................................................................................................... 159
Indicaciones .................................................................................................................... 159
Necesidades de Infraestructura Técnica ................................................................. 160
Métodos de Evaluación Previa Diagnóstica ............................................................ 160
Anestesia ......................................................................................................................... 160
Material Endovascular necesario ............................................................................... 161
Endoprótesis ................................................................................................................... 161
Modelos existentes en el mercado ........................................................................... 162
Protocolo de implantación genérica de una Endoprótesis Abdominal ............ 162
Éxito ................................................................................................................................. 164
Complicaciones ............................................................................................................. 164
Discusión ........................................................................................................................ 165
Bibliografía ...................................................................................................................... 165
1-indice.NUEVO:indice.ENDOV 25/10/11 9:02 Página 11

ÍNDICE ■ 11

TRATAMIENTO MEDIANTE ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS Y ESCOTADAS


DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA DE LA AORTA EN LA EMERGENCIA
DE LAS ARTERIAS VISCERALES ........................................................................................... 167
Introducción ................................................................................................................... 167
Técnica Standard. Colocación de Endoprótesis fenestradas-escotadas.
Técnica de Implantación .......................................................................................... 168
Complicaciones ............................................................................................................. 170
Discusión y Conclusiones ............................................................................................ 170
Bibliografía ....................................................................................................................... 171

TÉCNICA DE CHIMENEA PARA EL TRATAMIENTO


DE LA AORTA ABDOMINAL ............................................................................................... 173
Introducción ................................................................................................................... 173
Técnicas y Conceptos ................................................................................................. 173
Indicaciones .................................................................................................................... 175
Resultados y complicaciones ...................................................................................... 175
Conclusiones .................................................................................................................. 176
Bibliografía ...................................................................................................................... 176

REVASCULARIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA EN EL TRATAMIENTO


ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ............................... 177
Introducción ................................................................................................................... 177
Técnicas quirúrgicas ..................................................................................................... 179
Opciones de exclusión ................................................................................................ 179
Sellado distal de la endoprótesis en una arteria ilíaca común dilatada ........... 180
Exclusión de la ilíaca común con oclusión del ostium de la arteria hipogástrica .. 180
Opciones de Revascularización (Técnicas para mantener el flujo en la
arteria hipogástrica) ................................................................................................. 180
Endoprótesis con rama lateral para la hipogástrica ............................................. 181
Discusión ........................................................................................................................ 182
Bibliografía ...................................................................................................................... 183

REPERMEABILIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA MEDIANTE


ENDOPRÓTESIS COMO RAMA TIPO BRANCH .......................................................... 185
Introducción ................................................................................................................... 185
Indicaciones. Requerimientos Anatómicos. Dispositivo ....................................... 185
Técnica ............................................................................................................................ 186
Complicaciones ............................................................................................................. 188
Bibliografía ...................................................................................................................... 188

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL


EN PACIENTES CON RIÑÓN EN HERRADURA ......................................................... 189
Introducción ................................................................................................................... 189
Diagnóstico ..................................................................................................................... 190
Tratamiento quirúrgico abierto ................................................................................. 190
Tratamiento Endovascular .......................................................................................... 192
1-indice.NUEVO:indice.ENDOV 25/10/11 9:02 Página 12

12 ■ CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS

Conclusiones .................................................................................................................. 194


Bibliografía ...................................................................................................................... 194

TRATAMIENTO DE LAS FUGAS O LEAKS DESPUÉS DEL EVAR EN EL AAA ...... 195
Introducción ................................................................................................................... 195
Tipos de Endoleaks ...................................................................................................... 196
Causas por las que se producen los endoleaks y prevención ........................... 196
Tratamiento de los Endoleaks .................................................................................... 197
Bibliografía ...................................................................................................................... 204
SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS
AAA: MODALIDADES Y PROTOCOLOS .......................................................................... 205
Introducción ................................................................................................................... 205
Tomografía computarizada (TC) ............................................................................... 205
Rayos X simple .............................................................................................................. 207
Ultrasonidos ................................................................................................................... 207
Comparaciones entre TC, DUS y CEUS ................................................................. 208
Frecuencia de los estudios ......................................................................................... 209
Recomendaciones y guías para el protocolo de seguimiento posterior
a EVAR ........................................................................................................................ 209
Conclusión ...................................................................................................................... 210
Bibliografía ...................................................................................................................... 211

MANEJO DE INFECCIONES DE PRÓTESIS Y ENDOPRÓTESIS AÓRTICAS ......... 213


Introducción ................................................................................................................... 213
Frecuencia ....................................................................................................................... 213
Factores de riesgo predisponentes .......................................................................... 213
Fisiopatología ................................................................................................................. 214
Clínica y Estudios Complementarios ....................................................................... 214
Manejo Terapéutico para infección de prótesis y endoprótesis aórticas ........ 214
Gérmenes más frecuentes y tratamiento antibiótico .......................................... 216
Conclusión ...................................................................................................................... 216
Bibliografía ...................................................................................................................... 217

ISQUEMIA MESENTÉRICA ................................................................................................... 219


Clasificación .................................................................................................................... 219
Diagnóstico ..................................................................................................................... 221
Isquemia Mesentérica Crónica .................................................................................. 222
Conclusiones .................................................................................................................. 223
Bibliografía ...................................................................................................................... 223

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA ISQUEMIA MESENTÉRICA .................. 225


Introducción: Concepto, Clasificación y Etiología de la Isquemia Mesentérica ... 225
Tratamiento Endovascular de la Isquemia Mesentérica Aguda .......................... 225
Tratamiento Endovascular de la Isquemia Mesentérica Crónica ....................... 229
Bibliografía ...................................................................................................................... 231
1-indice.NUEVO:indice.ENDOV 25/10/11 9:02 Página 13

ÍNDICE ■ 13

ANEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA ............................................................................ 233


Introducción ................................................................................................................... 233
Paciente y método ........................................................................................................ 233
Discusión ........................................................................................................................ 235
Bibliografía ...................................................................................................................... 237

PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS RENALES ...................................................................... 239


Isquemia renal ................................................................................................................ 239
Bibliografía ...................................................................................................................... 241
Aneurisma de Arteria renal ........................................................................................ 242
Bibliografía ...................................................................................................................... 245
Displasia Fibromuscular renal .................................................................................... 246
Bibliografía ...................................................................................................................... 247

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL EN CIRUGÍA VASCULAR ........... 249


Introducción ................................................................................................................... 249
Material y Métodos ...................................................................................................... 250
Resultados ...................................................................................................................... 250
Discusión ........................................................................................................................ 251
Conclusiones .................................................................................................................. 252
Bibliografía ...................................................................................................................... 253

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIA ILIACA ... 255


Introducción. Epidemiología de los traumatismos vasculares abdominales .... 255
Mecanismos etiopatogénicos ..................................................................................... 255
Clínica .............................................................................................................................. 255
Diagnóstico ..................................................................................................................... 256
Tratamiento Médico Inicial en el Servicio de Urgencias ..................................... 257
Tratamiento Quirúrgico Básico en los Traumatismos Vasculares
Abdominales .............................................................................................................. 258
Patología Traumática de la Aorta Abdominal .......................................................... 259
Patología Traumática de las Arterias Ilíacas ............................................................ 260
Conclusión ...................................................................................................................... 262
Bibliografía ...................................................................................................................... 262
1-indice.NUEVO:indice.ENDOV 25/10/11 9:02 Página 14
2-Presentacion.CIRUGIA ABDOMINAL:introduccion 25/10/11 9:05 Página 15

Presentación
CARLOS VAQUERO PUERTA
Editor

S
iguiendo la filosofía de facilitar manuales de angiología y cirugía vascular de fácil
obtención, gran difusión y nutrida participación en su elaboración, editamos
este nuevo libro de CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS. Se
ha tratado de recabar la colaboración de diferentes profesionales de un gran pres-
tigio y de diferentes continentes y países para lograr por un lado la aportación de
diferentes puntos de vista con diferentes ópticas y por otro, reunir a estos profe-
sionales desde el punto de vista científico en la participación de la autoría del libro.
El compendio centrado en la aorta y sus ramas ofrece variadas aportaciones sobre
la diferente patología y también en relación a diferentes técnicas utilizadas a dar
solución a las diferentes alteraciones de la aorta o sus ramas. Es de agradecer el
esfuerzo realizado por los autores que han respondido de forma admirable y rápi-
da a aportar sus contribuciones.
2-Presentacion.CIRUGIA ABDOMINAL:introduccion 25/10/11 9:05 Página 16
Anatomía de la Arteria Aorta Abdominal
y sus ramas principales
JOSÉ ANTONIO BRIZUELA SANZ, ENRIQUE SAN NORBERTO, NOELIA CENIZO,
MIGUEL MARTÍN PEDROSA, CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España

AORTA ABDOMINAL media, que emerge caudalmente en la bifurca-


ción aórtica.
La arteria aorta abdominal es continuación
directa de la arteria aorta torácica descenden-
te. Se trata de una estructura retroperitoneal TRONCO CELIACO
que ocupa una posición central en la cavidad
abdominal, estando recubierta por la continua- El tronco celiaco emerge casi perpendicu-
ción centro-abdominal de las hojas anterior y lar de la cara ventral de la arteria aorta abdo-
posterior de la fascia renal o de Gerota. minal, por debajo del ligamento arcuato del
Se extiende desde el hiato aórtico, situado hiato aórtico y por encima del páncreas, apro-
en el diafragma, a la altura de la duodécima vér- ximadamente a nivel del disco intervertebral
T12-L1. Desde una perspectiva anterior, se
tebra torácica, hasta la cuarta vértebra lumbar,
sitúa detrás del ligamento gastrohepático y la
dónde se bifurca en las dos arterias iliacas
bolsa omental, cubierto por peritoneo parie-
comunes. En su descenso por la cavidad abdo-
tal posterior. Está rodeado de numerosos gan-
minal se sitúa en posición anterolateral izquier-
glios linfáticos y plexos nerviosos, y la vena
da respecto a los cuerpos vertebrales y es gástrica izquierda lo cruza por delante. Su tra-
paralela a la vena cava inferior. En cuanto al diá- yecto es muy corto y sus tres ramas principa-
metro, mide de media 1.9 cm en mujeres y 2.3 les (arterias hepática, esplénica y gástrica
en varones a nivel infrarrenal, siendo un poco izquierda) forman una trifurcación.
mayor en la zona suprarrenal. La arteria hepática sale hacia la derecha
La arteria aorta abdominal es responsable entrando en el ligamento hepatoduodenal,
directa de la irrigación de todos los órganos de ascendiendo por el hilio hepático por delante
la cavidad abdominal, la pelvis y de ambas de la vena porta y medial al conducto hepáti-
extremidades inferiores. Sus ramas principales co común. Antes de entrar en el hilio hepáti-
son, de craneal a caudal, el tronco celiaco, la co da la arteria gastroduodenal que tiene un
arteria mesentérica superior, las dos arterias trayecto caudal por detrás del píloro.
renales y la arteria mesentérica inferior. Las La arteria esplénica sale hacia la izquierda
arterias renales son pares y salen de las pare- y sigue un trayecto ondulado por el borde
des laterales de la aorta, mientras que los otros superior del páncreas, irrigándolo, y dando
tres troncos emergen de la pared anterior. varias ramas cortas gástricas y la arteria gas-
Además, la arteria aorta abdominal da troepiploica izquierda, que va por los ligamen-
varias ramas menores, cómo las arteria fréni- tos gastroesplénico y gastrocólico hacia la
cas inferiores (que irrigan el diafragma), las curvatura mayor del estómago. Las ramas ter-
arterias lumbares que salen en número par en minales de la arteria esplénica forman el hilio
ambos laterales de la aorta y la arteria sacra del bazo.
18 ■ ANATOMÍA DE LA ARTERIA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS PRINCIPALES

raíz del mesocolon). A nivel del proceso unci-


nado da la arteria pancreaticoduodenal infe-
rior. Posteriormente, tras cruzar el duodeno
salen hacia la derecha la arteria cólica derecha
(que irriga el colon ascendente) y la ileocólica
que irriga la parte terminal del íleon y el ciego.
Hacia la izquierda da numerosas ramas desti-
nadas a irrigar el yeyuno e íleon, que entran a
través del mesenterio del intestino delgado.
La arteria mesentérica superior presenta
variaciones anatómicas con relativa frecuen-
cia. Puede originarse del tronco celiaco, o bien
existir como dos troncos independientes. No
obstante la variación más frecuente es la exis-
tencia de una arteria hepática derecha como
rama de la arteria mesentérica superior en
vez del tronco celiaco, que se da en el 12-20%
de los casos. También puede dar ramas acce-
sorias para el estómago, páncreas o bazo.
La arteria gástrica izquierda lleva un tra- Igualmente puede irrigar el colon izquierdo o
yecto ascendente hasta llegar a la unión esó- sigmoide sustituyendo a la arteria mesentéri-
fago-gástrica, siguiendo posteriormente la ca inferior. Las arterias que irrigan el colon
curvatura menor del estómago junto con la presentan una gran variabilidad en su origen y
vena gástrica izquierda y ramas del vago. configuración.
El tronco celiaco presenta esta configura-
ción en el 60-90% de los casos; la variación
anatómica más frecuente es la existencia de ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR
un tronco gastroesplénico común (5-8%), con
origen independiente de la arteria hepática de La arteria mesentérica inferior emerge de
la arteria mesentérica superior o de la propia la cara anterior de la arteria aorta infrarrenal
aorta. Otras configuraciones menos frecuen- aproximadamente a nivel del cruce de la misma
tes son la existencia de troncos hepatoesplé- con la tercera porción del duodeno. Desciende
nicos, hepatogástricos o incluso la salida de la caudalmente y hacia la izquierda hacia el colon
arteria mesentérica inferior directamente del descendente; a cinco centímetros de su origen
tronco celiaco. sale de ella la arteria cólica izquierda, y poste-
riormente origina varias ramas sigmoideas que
entran en el mesenterio sigmoide; la rama ter-
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR minal del vaso constituye la arteria rectal supe-
rior, que llega a la cara posterior del recto. La
La arteria mesentérica superior emerge de mesentérica inferior es un vaso muy constante
la cara ventral de la aorta dos o tres centíme- y apenas se han descrito variaciones anatómi-
tros caudal al origen del tronco celiaco, bajo el cas de importancia.
borde inferior del páncreas; forma un ángulo
agudo en el que se sitúan la vena renal izquier-
da, el proceso uncinado del páncreas y la ter- COLATERALIDAD
cera porción del duodeno, antes de entrar en DE LOS VASOS MESENTÉRICOS
la raíz del mesenterio del intestino delgado.
Justo por debajo del borde del páncreas se Los tres principales troncos viscerales
origina la arteria cólica media (que entra en la establecen una serie de comunicaciones a tra-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 19

vés de sus ramas que constituyen un impor- Las arterias renales principales presen-
tante aporte de flujo colateral en caso de tan una escasa variabilidad anatómica, aun-
oclusión de alguno de ellos. Así, la arcada pan- que si es más frecuente la existencia de
creaticoduodenal conecta la circulación del arterias polares que irrigan al riñón. En el
tronco celiaco y la mesentérica superior. La 72% de los casos la disposición de los vasos
arteria marginal de Drummond consiste en la corresponde con la descrita. Un 11% de
unión de la rama izquierda de la arteria cólica casos presentan una doble arteria renal
media y la rama superior de la arteria cólica hiliar. En un 13% de casos existe una arteria
izquierda, conectando los sistemas de la polar superior que es rama de la arteria
mesentérica superior e inferior; otra cone- renal principal, mientras que en un 11% esta
xión accesoria entre ambos lo constituye la arteria polar superior es rama directa de la
arcada de Riolano, que constituye una rama aorta; una arteria polar inferior rama direc-
tortuosa en el mesocolon transverso. Por últi- ta de la aorta es menos frecuente (3%). En
mo, la arteria mesentérica inferior conecta a los casos de variabilidad anatómica, la sime-
través de la arteria rectal superior con la tría no es lo habitual, pudiendo existir múl-
ramas de la rectal inferior, que procede de la tiples combinaciones entre la irrigación de
hipogástrica izquierda. ambos riñones.

ARTERIAS RENALES ARTERIAS ILIACAS

Las arterias renales emergen de las caras La arteria aorta abdominal infrarenal ter-
laterales de la arteria aorta abdominal aproxi- mina a nivel de la cuarta vértebra lumbar
madamente a nivel del disco intervertebral bifurcándose en dos arterias iliacas comunes,
entre la primera y segunda vértebra lumbar. que divergen caudalmente en un corto tra-
La izquierda suele salir un poco más craneal yecto hasta el borde superior de la pelvis ver-
que la derecha. Debido a la disposición de dadera, donde se bifurcan en arteria iliaca
ambos riñones en ambas fosas lumbares, que
se sitúan posteriores a la columna lumbar, las
arterias renales forman un ángulo de casi 90
grados hacia atrás. Además la arteria renal
derecha es más larga que la izquierda. Los
riñones se encuentran envueltos en una fascia
por delante y por detrás (Fascia de Gerota),
que se extiende medialmente siguiendo los
vasos renales y envuelven igualmente la arte-
ria aorta y vena cava inferior.
Las arterias renales se sitúan posteriores a
las venas renales, y además, la arteria renal
derecha pasa posterior a la vena cava inferior,
lugar en el que se divide en sus ramas princi-
pales. La arteria renal izquierda se sitúa bajo el
borde cefálico de la vena renal izquierda. La
primera rama de las arterias renales suele
irrigar la glándula suprarrenal ipsilateral.
Posteriormente, ya cerca del hilio se dividen
en cuatro o cinco ramas que entran en el
riñón junto con las ramas de las venas rena-
les.
20 ■ ANATOMÍA DE LA ARTERIA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS PRINCIPALES

Imagen de AngioTAC donde se pueden apreciar la arteria aorta y sus ramas.

externa y arteria iliaca interna. La arteria ilia- En cuanto a las principales relaciones
ca externa sigue un trayecto paralelo al mús- anatómicas de este sector, hay que tener en
culo psoas en la cara posterior de la pelvis cuenta que la bifurcación aórtica está sepa-
hasta llegar al ligamento inguinal, donde pasa a rada de la cuarta vértebra lumbar por la
denominarse arteria femoral común. Las úni- bifurcación de la vena cava inferior, ya que la
cas ramas de la iliaca externa emergen en su vena iliaca común izquierda pasa justo a ese
porción más distal y son la arteria epigástrica nivel bajo la arteria iliaca común derecha.
inferior y circunfleja iliaca profunda. La arteria Las venas iliacas se sitúan después en posi-
iliaca interna, también denominada hipogástri- ción medial y profunda respecto a las arte-
ca, entra medialmente hacia la pelvis verdade- rias iliacas comunes y externas. Los uréteres
ra dónde da múltiples ramas que irrigan los y sus correspondientes vasos gonadales cru-
órganos pélvicos y la musculatura pélvica zan por la cara anterior, de lateral a medial,
externa. los vasos iliacos. Además, en el lado izquier-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 21

do también se cruza anteriormente la raíz media e inferior, obturatriz…) en muy varia-


del mesocolon sigmoide. das disposiciones.
Las arterias iliacas comunes y externas
son muy constantes y apenas exhiben varia- BIBLIOGRAFÍA
ciones anatómicas. Sin embargo la arteria
iliaca interna presenta una gran variabilidad 1. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea
anatómica en cuanto a su ramificación. & Febiger, 1918; [Libro en Internet] Bartleby.com,
Generalmente se divide en una rama ante- 2000 [Acceso 11 de Septiembre de 2011]. Disponible en:
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rior y una posterior, de dónde salen ramas 2. Valentine, RJ; Wind, GG. Anatomic Exposures in Vascular
viscerales (vesicales, pudendas, uterinas, rec- Surgery. 2ª edición. Philadelphia: Lippincott Williams &
tales…) y musculares (glútea superior, Wilkins; 2003.
Valoración mediante Ecodoppler de la Aorta
Abdominal y Arterias Ilíacas
ISABEL DEL BLANCO, MARCOS IVÁN ALONSO, ANDRÉS ZORITA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de León. León. España.

INTRODUCCIÓN cia 2,5-3,5 MHz1. En pacientes muy delgados


puede ser suficiente una sonda de 5 MHz. Las
El ecodoppler arterial es un procedimiento sondas modernas multifrecuencia resultan
de registro en tiempo real, que nos aporta especialmente útiles para ajustar la frecuencia
información de la escala de grises de los tejidos de la exploración a cada tipo de paciente sin
(información anatómica) y que junto con el necesidad de cambiar el transductor2,6.
flujo doppler (información hemodinámica), es Se pueden usar sondas lineales o conve-
una herramienta fundamental en el diagnóstico xas, aunque las convexas son más útiles en el
de enfermedad en el sector aorto-iliaco y en el abdomen, pues ofrecen un buen campo.
seguimiento de la cirugía en este sector1,2.
La fiabilidad de la exploración con eco-
doppler color depende de varios factores, TÉCNICA3,6,7
incluida la experiencia y conocimientos del
El paciente permanecerá en ayunas desde
explorador1. Por sus ventajas es la técnica de
8-10 horas previas.
elección tanto para el diagnóstico como
No precisa una preparación intestinal y
seguimiento de los programas de detección
deben evitarse las papillas de Bario.
precoz del AAA (elevado VPN)3,4,5. Paciente en decúbito supino con la cabeza
ligeramente elevada, realizando un escaneo en
plano longitudinal y transverso.
INDICACIONES ECODOPPLER
AORTO-ILIACO4

–Dolor abdominal.
–Hiperlatido aórtico.
–Compromiso hemodinámico que sugiera
rotura de aneurisma aórtico.
–Historia familiar de aneurisma de aorta
abdominal.
–Aneurisma en otro territorio vascular.
–Seguimiento de endoprótesis.

INSTRUMENTACIÓN

Para realizar exploraciones abdominales Fig. 1. Imagen modo B con la sombra acústica del
son necesarios transductores de baja frecuen- cuerpo vertebral, aorta y cava por delante.
24 ■ VALORACIÓN MEDIANTE ECODOPPLER DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

La forma más fácil de localizar la aorta es


mediante una proyección transversa medial
por encima de la referencia anatómica del
ombligo, buscando la aorta inmediatamente
anterior a la superficie de la vertebra. La vena
cava discurre a la derecha de la aorta en la
mayoría de las personas. (Fig. 1)
Se puede girar al paciente hacia la izquier-
da y usar el hígado como ventana acústica o
bien rotar al paciente hacia la derecha y usar
el riñón izquierdo como ventana acústica.
Además de elegir la frecuencia adecuada,
seleccionaremos correctamente la profundi-
dad y situaremos el foco de insonación a la Fig. 3. Imagen donde se observa la medición del
altura del cuerpo vertebral. diámetro máximo de un AAA.

EN MODO B: metro anteroposterior de la aorta se


medirá preferiblemente en una pro-
1. Evaluaremos la aorta en modo B yección longitudinal y el diámetro
desde el diafragma hasta su bifurca- transverso lo mediremos en una pro-
ción y a continuación seguiremos yección transversa, y nos asegurare-
ambas arterias iliacas hasta las ingles. mos de que es perpendicular al eje
Realizaremos un escaneo en el plano longitudinal de la aorta.. Las medidas
transverso para determinar la tortuo- deben realizarse desde la pared exter-
sidad de la aorta. Debemos obtener na hasta la pared externa de la aorta.
imágenes en plano coronal y transver- (Fig. 3)
so. (Fig. 2) 3. Localizaremos las iliacas y confirmare-
2. Realizaremos medidas del diámetro mos su permeabilidad, valoraremos la
antero posterior y transverso de la luz de la arteria y objetivaremos la pre-
aorta suprarrenal, infrarrenal, en la sencia de trombo, placas, disecciones o
bifurcación y de ambas iliacas. El diá- flaps intimales.

INTRODUCIR COLOR

1. Mantendremos la caja de color de un


tamaño pequeño, pues mejora la reso-
lución de la imagen.
2. Seleccionaremos una escala de color
adecuada. Si seleccionamos una escala
baja, con frecuencia de repetición de
impulsos baja (PRF), tendremos más
sensibilidad para detectar velocidades y
flujos bajos, pero aumenta el riesgo de
artefactos como el aliasing.
3. El color es útil para determinar la per-
Fig. 2. Corte longitudinal en modo B de un AAA meabilidad y la dirección del flujo en la
con una endoprótesis. aorta e iliacas.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 25

–Gas abdominal, que produce una sombra


acústica que impide visualizar las estruc-
turas que se encuentran debajo.
–Heridas abiertas, puntos de sutura, caté-
teres de diálisis peritoneal.
–Mujeres embarazadas.
–La curva de aprendizaje de la ecografía
del sector aortoiliaca es larga.
–Los segmentos arteriales que son difíci-
les de explorar son el origen de la arte-
ria iliaca y la arteria iliaca externa.
–Los movimientos respiratorios que
puede reducirse diciéndole al paciente
Fig. 4. Aorta proximal con curva doppler bifásica. que no respire unos segundos.
–La pulsatilidad aórtica.
INTRODUCIR DOPPLER
VENTAJAS3
1. Realizaremos un análisis de la onda
doppler (siempre en corte longitudinal)
–Disponible en cualquier centro sanitario
en la zona suprarrenal, infrarrenal, en la
de forma rápida.
bifurcación y en cualquier punto en que
–No emite radiaciones ionizantes.
sospechemos estenosis.
–No requiere contraste intravenoso.
2. El ángulo de insonación debe ser de
45-60.º. –Es barato.
3. El volumen de muestra que abarque –No tiene retraso en la obtención de las
aproximadamente dos tercios de la luz imágenes.
de la arteria y colocaremos el cursor –Además del tamaño la ecografía puede
de ángulo paralelo a las paredes del dar información morfológica muy valiosa
vaso. en la evaluación de los pacientes con
4. El flujo arterial normal en la aorta es AAA.
laminar y con características de eleva- –Cuando se realizan en el Laboratorio
da resistencia. En la zona proximal vascular dotan a los Servicios de Cirugía
de la aorta la curva es bifásica y en Vascular de una gran autonomía en su
la aorta distal es una curva trifásica. gestión.
(Fig. 4)
5. El tronco celiaco y arteria mesentérica
superior se pueden distinguir por sus CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
curvas características. El tronco celiaco
es una curva de baja resistencia. La ENFERMEDAD ESTENÓTICA
arteria mesentérica superior tiene una AORTO-ILIACA
curva de alta resistencia en reposo
pero en la fase postpandrial se convier- La exploración ecodoppler para el diag-
te en curva de baja resistencia. nóstico de enfermedad arteriosclerótica
comienza con realizar la exploración siguien-
do la técnica descrita previamente.
LIMITACIONES1,3 La oclusión aórtica se diagnostica cuando
no detectamos flujo en aorta y existe
–Obesidad. permeabilidad en cava. Antes de llegar a esta
26 ■ VALORACIÓN MEDIANTE ECODOPPLER DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

Tabla I
Valores estándar VPS en sujetos jóvenes sanos en condiciones de reposo son1:

ARTERIA VELOCIDAD(CM/SEG) DIAMETRO (CM)


Aorta infrarrenal 55±12 2±0.2
Iliaca común 70±18 1.5±0.18
Iliaca externa 115±21 0.8±0.13

Tabla II
Criterios hemodinámicas de enfermedad oclusiva1:

Estenosis VPS (cm/seg) Ratio onda doppler


<20% <150 <1.5 Trifásica
20%-49% 150-200 1.5-2 Trifásica
50%-75% 200-300 2-4 Monofásica
>75% >300 >4 Monofásica
Oclusión no flujo

conclusión hay que hacer una exploración en ascenso o pico sistólico agudo y un descenso
longitudinal. rápido en la línea base durante la diástole. En la
La maniobra más eficaz para explorar las porción proximal de la aorta, esta onda es bifá-
arterias iliacas es comenzar a nivel del liga- sica, con flujo inverso en la diástole. En la parte
mento inguinal y ascender hacia el ombligo. distal de la aorta, la onda es trifásica con el
Realizando proyecciones longitudinales y mismo flujo inverso al inicio de la diástole y
transversales3. además un pequeño componente de flujo ante-
Las iliacas externas son más fáciles de rógrado al final de la diástole. Además la venta-
explorar que iliacas comunes e interna. na espectral es clara sin ensanchamientos3.
También analizaremos la presencia de
estenosis realizando un análisis de la onda
doppler valorando la velocidad sistólica má- ENFERMEDAD ANEURISMÁTICA
xima y el ratio, que se realiza haciendo un
cociente entre la velocidad sistólica máxima El ecodoppler color ha demostrado una
en el punto de estenosis y la velocidad sistóli- buena correlación tanto intra como interob-
ca máxima en la arteria proximal a la esteno- sevador, con diferencias de menos de 4 mm
sis con la precisa corrección del ángulo5. Las en todos los caso.
estenosis se miden siguiendo los criterios Los ultrasonidos deben considerarse, por
diagnósticos de VPS y ratio de cualquier este- tanto, el método más practico para la valora-
nosis arterial3. (Tabla I y II). ción del diámetro máximo del AAA en la
En la aorta normal el flujo es laminar y practica clínica diaria3.
cuando la visualizamos con doppler color
rellenará uniformemente la totalidad de la luz Criterios diagnósticos
aortica.
Con el doppler, la onda espectral caracte- –El diámetro normal de la aorta abdominal
rística es de alta resistencia, con un rápido es aproximadamente 2 cm (1,4-3,0 cm)4.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 27

–El diagnóstico de aneurisma de aorta veremos como focos ecogénicos con


abdominal se establecerá en cualquier artefacto de reverberación.
paciente en el que objetivemos una aorta
de más de 3 cm de diámetro o bien cuan-
do el tamaño en el punto máximo de la PSEUDOANEURISMA
dilatación sea 1,5 veces el diámetro de la
aorta sana. (Tabla 1 y Fig. 3) Características ecográficas3:
–Se han descrito dos patrones de flujo
diferentes, que son independientes del –En escala de grises colección anecogéni-
tamaño del aneurisma: uno de ellos con ca sacular cercana a la aorta.
flujo laminar, como la aorta normal y el –Al introducir el color se observa flujo
otro turbulento3,6. Cancer S turbulento en su interior y un trayecto
–Si analizamos la velocidad pico sistólica que comunica ambas luces.
del aneurisma será menor que en la –Con el doppler presentan un patrón de
aorta normal pues al aumentar el radio entrada salida de alta velocidad en la
del vaso la velocidad disminuye. (La velo- zona del cuello. Durante la sístole la san-
cidad es directamente proporcional al gre se dirige desde la aorta hacia el pseu-
flujo en inversamente proporcional al doaneurisma y en la diástole regresa
radio de la arteria)3. desde el pseudoaneurisma a la aorta, y se
refleja en una onda de chorro de alta
velocidad en ambas direcciones. En la
CLASIFICACIÓN DE LOS ANEURISMAS zona del saco del pseudoaneurisma,
SEGÚN SU ETIOLOGIA: veremos un análisis espectral con un
patrón en vaivén debido a las turbulen-
1. ANEURISMA ARTERIOSCLEROTICO: cias.
más frecuentes. –El ecodoppler color puede diferenciar
una colección liquida periprotésica, un
2. ANEURISMA INFLAMATORIO: pseudoaneurisma o un hematoma.
Características ecográficas3,6:
–Pared aneurismática muy fina. DISECCIÓN AÓRTICA
–Fibrosis del retroperitoneo.
–Adherencia rígida de las estructuras de la Suele presentarse en aorta abdominal
pared anterior del aneurisma. como extensión de una disección de aorta
torácica.
3. ANEURTIMA MICÓTICO
Características ecográficas6:
Características ecográficas3,6:
–Identificación del flap intimal. Este flap
–Aneurisma rápidamente expansivo sin intimal se visualiza como un área lineal
signos de arteriosclerosis en la pared de hiperecogénica dentro de la luz aórtica.
la aorta, como ausencia de trombo o de –En una disección aórtica aguda la luz ver-
calcificación intimal. dadera y la luz falsa se identifican con
–Morfológicamente suelen ser saculares, presencia de flujo en las dos luces, con
excéntricos y de pequeño calibre. visualización o no de la puerta de entra-
–Se localizan en zonas atípicas como aorta da.
suprarrenal. –En la disección crónica la luz falsa puede
–Ocasionalmente hay presencia de burbu- estar trombosada sin visualización del
jas de aire alrededor de la aorta, que flap intimal.
28 ■ VALORACIÓN MEDIANTE ECODOPPLER DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

SEGUIMIENTO DE BYPASS Se ha demostrado que una evaluación clí-


BIFURCADO5 nica asociada a un ITB y prueba de esfuerzo
es suficiente para predecir el fracaso de un
El ecodoppler color es la técnica de elec- procedimiento endoluminal2,5.
ción para diagnostico de dilataciones anas-
tomóticas, reservando la exploración TAC para
los casos de mala visualización o para los casos SEGUIMIENTO ENDOPRÓTESIS
que se plantea una reparación quirúrgica. AÓRTICAS
La técnica consiste en realizar una explo-
ración como se ha descrito previamente El objetivo de la exploración es el diag-
obteniendo una imagen de sección transversa nóstico de de fugas, estenosis, trombosis, cre-
de la aorta infrarrenal, de la anastomosis del cimiento del saco aneurismático1.
injerto y de las anastomosis distales. El ecodoppler color es un excelente test
Valoraremos en modo B la presencia de para monitorizar la evolución de los sacos
aneurismas anastomóticos a nivel aórtico y aneurismáticos, y para diagnóstico y estudio
femoral. de endofugas, puede ser una técnica suficien-
También analizaremos la presencia de te para detectar complicaciones que requie-
estenosis anastomóticas realizando un análisis ran cirugía8. Aunque el ecodoppler no se ha
de la onda doppler, valorando las velocidades establecido como herramienta exclusiva de
sistólicas máximas y el ratio como se ha seguimiento, puede emplearse para monitori-
descrito previamente. zar pacientes después de un tratamiento
endovascular con reducción de la realización
Criterios diagnósticos: de TAC9.

Estenosis VSM RATIO Metodología3:


>70% >140cm/seg >2,8 –Ecodoppler de alta resolución con sonda
de baja frecuencia (3-5 MHz).
–Paciente en ayunas y en decúbito supino
SEGUIMIENTO STENT y con la cabeza ligeramente elevada.
AORTO-ILIACO –En modo B se identifica la endoprótesis,
stent proximal, distal y el saco aneuris-
Se debe realizar con una exploración mático.Valorar el diámetro y la forma del
según la técnica descrita previamente (sonda
de 2,3-3 MHz siguiendo todo el eje iliaco,
localizando la zona dilatada o puntos de ace-
leración de flujo).

Criterios diagnósticos2:

Estenosis Velocidades ratio


(cm/seg.)
50-69% >300 >2-2,5
>70% >300cm >2,5-3

Es de sumo interés la realización de un


ecodoppler al día siguiente del procedimiento
ya que sirve para detectar el punto de parti- Fig. 5. Área hipoecogénica en el trombo mural
da y la presencia de estenosis residuales. que sugiere una fugas.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 29

cuello tomando mediadas de saco aneu- fugas con PVS mayores de 100cm/seg se
rismático. La presencia de fuga típica- asocian a crecimiento del saco aneuris-
mente muestra espacios poco ecogéni- mático11. Igualmente estudios posterio-
cos (Fig. 5) en el trombo o bien zonas res concluyen que la presencia de múlti-
heterogéneas que a menudo son pulsáti- ples fugas tipo II y una curva doppler
les y pueden estar asociados con la pul- bidireccional pueden ser unos fuertes
satilidad de la pared del aneurisma2,10. predictores del incremento del diámetro
–Al añadir el modo color, se debe optimi- del aneurisma12. (Fig. 6)
zar la ganancia, de manera que el color –Los ecocontrastes permiten intensificar
llene completamente la luz del injerto sin la señal doppler y por tanto aumentan la
excesivo artefacto en la caja de color. El sensibilidad y especificidad en el diagnós-
saco aneurismático residual deberá verse tico de endofugas1.
claramente, y la caja de color se ajustará –La exploración ecodoppler no diagnosti-
al saco aneurismático. Se valorará la per- ca migraciones de la endoprótesis1.
meabilidad de la endoprótesis2,10.
–Analizar los segmentos proximal y distal
de la endoprótesis, la arteria mesentéri- PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO
ca inferior, las arterias lumbares, zonas de
unión entre segmentos de endoprótesis2. 1. Seguimiento AAA1:
–El papel del ecodoppler puede ser inte-
resante en casos de estenosis causadas Se recomienda seguimiento cada 6 meses
por hiperplasia intimal o acodamientos de los aneurismas de 5,4-5,5 cm de diámetro
del dispositivo, en los que existe altera- máximo. El crecimiento típico o normal es de
ciones de los patrones hemodinámicos 0,3-0,4 cm/año.
(PSV >300cm/s , ratio >2-2,5) 2. Se recomienda seguimiento de AAA bia-
–Todas las imágenes sospechosas de fugas nuales cuando son menores de 4 cm y cada 6
se deben evaluar con un análisis espec- meses en menores de 5 cm de diámetro.
tral de la curva doppler. La presencia de
una señal arterial confirma la presencia 2. Seguimiento de los aneurismas de
de endofuga10. El análisis espectral puede pequeño tamaño13:
dar información importante acerca de la
fuga. Así velocidades <80cm/seg en fugas En el US small aneurysm trial realizan eco-
tipo II posiblemente se trombosarán y grafías cada 6 meses para aneurismas entre 4-
4,9 cm y cada 3 meses para aneurismas entre
5-5,5cm.
Crecimientos superiores de 1 cm por año
o cuando el diámetro supera 5,5 cm se indica
cirugía.

3. Seguimiento de bypass bifurcado y


stent iliaco5.

No existe consenso sobre la frecuencia


con la que realizar el seguimiento, parece sufi-
ciente realizar un control ecográfico al año de
la intervención seguido de un examen cada 2
años.
Pero con todo esto no es rentable un pro-
Fig 6. Análisis de fuga tipo II con curva doppler. grama de seguimiento generalizado de los
30 ■ VALORACIÓN MEDIANTE ECODOPPLER DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

bypass aorto-bifemorales con ecodoppler, CONCLUSIONES


dada la baja incidencia de estenosis y su
escasa repercusión clínica. La exploración con ecodoppler color del
sector aortoiliaco ofrece un amplio abanico de
4. Seguimiento endoprótesis aórticas1: posibilidades tanto en el diagnóstico como en
el seguimiento de la cirugía vascular. Ha sido
El seguimiento con ecodoppler color es demostrada su fiabilidad en múltiples estudios
suficiente realizarlo cada 6 meses para docu- TABLA III.
mentar la evolución del saco aneurismático. Si Uno de los aspectos fundamentales y con
el diámetro del saco aneurismático disminuye gran futuro es el seguimiento de la cirugía
menos de 0,5 cm al año o al diámetro máxi- endovascular, pues la exploración con ultraso-
mo es menor de 5 cm se pueden realizar cada nidos nos aporta información hemodinámica
año. Realizar ecodoppler cada 2 años si exis- en tiempo real, que con el TAC y arteriografía
te una regresión a 4 cm. no tenemos, además de las ventajas de dispo-
Una fuga tipo II persistente se deben nibilidad y costes.
monitorizar cada 6 meses y se puede produ- Los Laboratorios Vasculares deben estable-
cir un incremento del saco aneurismático cer programas diagnósticos y de seguimiento en
>0,5 cm en el 25-30% de los pacientes con patología vascular con las correspondientes vali-
este tipo de fuga. daciones para ofrecer una atención adecuada.
Tabla III
FIABILIDAD DEL ECODOPPLER COLOR:

Diagnóstico Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Enfermedad
aortoiliaca10 81-100% 74-99% 66-94% 90-100%
Endofuga12 43-93% 94-96% 54-78% 94-98%

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Anestesia en Cirugía de la Aorta Abdominal
y Arterias Iliacas
FELIPE MUÑOZ ZURDO, GEMA RODRÍGUEZ CERÓN, RITA RODRÍGUEZ JIMENEZ,
PILAR OLMEDO OLMEDO
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN tradicional cirugía abierta en una patología


cada vez más prevalente, sobre todo entre los
En 1951, Dubost (1) reportó el primer caso varones mayores de 70 años; siendo la técni-
de resección de un aneurisma aórtico abdomi- ca más usada en EEUU (5). La generalización
nal (AAA). Previamente en 1950, Oudot (2) de los dispositivos endovasculares para tratar
efectuó la primera resección de la bifurcación los AAA en la última década se sustenta en
aórtica trombosada, reemplazándola por un una demostrada, y ya publicada, menor mor-
homoinjerto. Sin embargo, De Bakey y sus bimortalidad perioperatoria. El estudio
colaboradores, a través de sus grandes casuís- DREAM (Dutch Randomized Endovascular
ticas, contribuyeron al desarrollo prodigioso de Aneurysm Repair), reporta tasas de supervi-
las técnicas en cirugía vascular y a su divulga- vencia similares a los 6 años, con tasas de
ción. Bill Gore, desarrolla en 1970 un tubo de intervenciones secundarias al procedimiento
politetrafluoroetileno (PTFE) como prótesis superior en la reparación endovascular (6). El
vascular y en 1972, Dotter y Jenkins, comien- estudio EVAR-1 concluye que el tratamiento
zan a emplear la angioplastia en la patología endovascular reduce la mortalidad a corto
vascular (3). La reparación endovascular de los plazo, pero no a largo plazo (7). Estas técnicas
aneurismas de aorta abdominal comienza en conducen a una menor estancia hospitalaria,
1991 con Parodi (4). más reintervenciones y un mayor seguimien-
En la actualidad, la cirugía de la aorta es un to radiológico (7). La reparación endovascular
tipo de intervención frecuente en los quirófa- está sujeta a un aumento de las complicacio-
nos de todo el mundo. Los avances en la nes derivadas del injerto y a un mayor coste
monitorización del paciente y la anestesia y la (8). Las mejoras en las endoprótesis podrían
mejor comprensión de la fisiopatología vascu- derivar en menos reintervenciones y la pos-
lar, permiten realizar hoy en día operaciones terior monitorización radiológica (9).
cuya ejecución implicaba riesgos demasiado Por otra parte, la cirugía abierta es proba-
elevados para la seguridad del enfermo. ble que sea más costo-efectiva que la cirugía
La anestesia para la cirugía de aorta endovascular, excepto en los pacientes de alto
requiere de gran habilidad en el manejo de los riesgo de mortalidad operatoria, dónde son
cambios hemodinámicos que ocurren duran- más costo-efectivos los dispositivos endovas-
te este procedimiento, adecuada protección culares (10).
de órganos vitales y un conocimiento profun-
do de la terapia con sangre. Además estos
pacientes tienen una pluripatología que com- VALORACIÓN PREOPERATORIA
plica el manejo anestésico.
En los últimos años, los procedimientos El paciente vascular constituye un reto en
endovasculares están ganando terreno a la la evaluación preoperatoria. Presenta una
32 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

pluripatología que nos obliga y nos permite sada, diabetes mellitus, insuficiencia renal);
actuar sobre aspectos que pueden modificar predictores menores: (edad avanzada, electro-
la morbimortalidad perioperatoria. cardiograma anormal, ritmo no sinusal,
La historia clínica deberemos dirigirla a hipertensión arterial no controlada, baja
identificar los factores de riesgo cardiaco y la capacidad funcional y accidente cerebrovascu-
situación clínica en ese momento. Los fac- lar previo).
tores de riesgo con más prevalencia según el Las pruebas de diagnóstico a usar es una
índice de riesgo Erasmus (revisión del índice cuestión muy debatida en los últimos años. La
de riesgo cardiaco revisado) son: la edad avan- ecocardiografía de estrés con dobutamina o
zada, historia de cardiopatía isquémica, insufi- dipiridamol se puede usar para estratificar el
ciencia cardiaca congestiva, enfermedad cere- riesgo peroperatorio de pacientes con
brovascular, diabetes mellitus, insuficiencia patología cardiaca silente. La aparición de aci-
renal, tipo de intervención y urgencia de la nesias segmentarias tras dobutamina o dipiri-
intervención (11). damol implica riesgo cardiaco elevado en
pacientes candidatos a cirugía vascular mayor.
También disponemos de la gammagrafía con
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA talio-dipiridamol, pruebas de esfuerzo y la
ecocardiografía.
En pacientes con historial previo de
Cardiopatía isquémica infarto de miocardio reciente, se recomien-
da demorar la cirugía al menos hasta seis
Los pacientes sometidos a cirugía de semanas después según las últimas guías
aorta abdominal presentan un riesgo cardio- clínicas. Así mismo, en pacientes con angina
vascular significativo debido a la enfermedad inestable también se recomienda la demora
cardiaca sintomática o asintomática subya- de la cirugía electiva, siempre que sea posi-
cente, lo que supone que más de un 5% de ble, hasta su estabilización mediante tra-
los pacientes sufrirán una complicación car- tamiento médico, quirúrgico o angioplástico
diaca (12). (13).
Según las Guías Clínicas de la ACC/AHA En pacientes con el diagnóstico de ángor
2002 el objetivo es identificar a los pacientes estable deberemos evaluar la presencia de
candidatos a test cardiológicos no invasivos, factores que potencian el riesgo quirúrgico:
aquellos que precisen un manejo más especi- ángor invalidante, alteraciones de la repolar-
fico por su cardiopatía asociada, o a ambos ización en el ECG, existencia de extrasistolia
(figura I). Integraremos los factores de riesgo, ventricular frecuente, cardiomegalia en la
la evaluación coronaria previa y la capacidad radiografía de tórax, hipertensión arterial
funcional previa. Los pacientes con capacidad (HTA) y antecedentes de insuficiencia cardia-
funcional moderada o excelente se ha com- ca (14).
probado que tienen bajo riesgo de complica-
ciones tras cirugía vascular de alto riesgo. Una
capacidad funcional moderada o buena se Insuficiencia cardiaca congestiva
corresponde con una demanda metabólica de
al menos 4 MET (subir un piso de altura sin Factor predictivo de morbimortalidad car-
problemas). diaca en pacientes vasculares. Se debe evaluar
Los predictores clínicos mayores son: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(infarto miocardio reciente, insuficiencia car- y en caso necesario ajustar el tratamiento
diaca descompensada, valvulopatía severa, antes de la intervención. Una fracción de eyec-
arritmia grave, angina inestable); predictores ción por debajo del 35% es predictora de insu-
intermedios: (angina estable, infarto de mio- ficiencia cardiaca y muerte, pero no de
cardio antiguo, insuficiencia cardiaca compen- isquemia miocárdica (15).
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 33

Figura I. Algoritmo adaptado de las guías Clínicas de la ACC/AHA 2002.

Hipertensión arterial por el riesgo de hipotensión grave en la


inducción anestésica.
En el paciente vascular se asocia a car-
diopatía isquémica o a insuficiencia cardiaca, Enfermedad valvular
siendo factor predictivo para su aparición.
Además su cronicidad condiciona que del 20- Si se asocia en estos pacientes valvu-
35% de los enfermos vasculares tengan la lopatía, deberemos conocer el grado de dis-
fracción de eyección del ventrículo izquierdo función existente previo a la cirugía, y sí es
por debajo del 50%. necesario sustituir anticoagulantes orales por
Se recomienda el control preoperatorio heparina e iniciar profilaxis antibiótica ade-
de la tensión arterial, seguir con la medicación cuada.
antihipertensiva hasta el día de la intervención La presencia de estenosis aórtica se asocia
y reintroducirla lo antes posible en el post- con un riesgo 5 veces superior de eventos
operatorio. Podríamos exceptuar a los IECA, cardiacos perioperatorios (16). Se aconseja
34 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

realizar ecocardiografía a todos los pacientes EVALUACIÓN DEL SNC


con soplos en la exploración física. El 10-20% de los pacientes con patología
aórtica presentan patología vascular carotidea,
siendo necesario descartar la presencia de
EVALUACIÓN PULMONAR soplos carotideos preoperatoriamente.
La presencia de parestesias o déficits neu-
La historia previa de tabaquismo y de rológicos deben ser registradas, y el anestesió-
enfermedad pulmonar obstructiva crónica logo debe decidir si procede colocar un catéter
tiene alta prevalencia en estos pacientes, y epidural. La presencia de enfermedad o sinto-
conlleva un aumento de morbilidad postope- matología carotidea justifica su estudio previo.
ratoria. La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) es un factor predictor de
complicaciones cardiacas posteriores a la DIABETES MELLITUS
cirugía de aorta abdominal. Deberemos pau-
tar si es preciso fisioterapia respiratoria con La diabetes mellitus es un factor de riesgo
espirometría incentivada, administrar bron- frecuente en los pacientes programados para
codilatadores y descartar y resolver en caso ser sometidos a cirugía vascular, con una preva-
necesario cualquier foco infeccioso pulmonar. lencia aproximada del 50%(20). Se sabe que la
Se aconseja dejar de fumar dos meses antes diabetes mellitus es una variable predictiva só-
de la intervención. En los pacientes con li- lida de eventos perioperatorios. Por consi-
mitaciones espirométricas entre moderadas y guiente es aconsejable obtener datos sobre
graves realizaremos una gasometría arterial. glucemia en ayunas en todos los pacientes y
considerar la realización de una prueba con
carga de glucosa. Recientemente, se ha
EVALUACIÓN RENAL demostrado que la concentración de hemoglo-
bina glucosilada preoperatoria en los pacientes
La insuficiencia renal es un factor predicti- diabéticos está muy relacionada con los even-
vo de riesgo cardiovascular (creatinina mayor tos clínicos cardiacos perioperatorios (21,22).
de 2mg/dl) (17) y también factor predictor de En los pacientes tratados con metformina debe
disfunción renal postoperatoria, sobre todo ser retirada 48h antes de un procedimiento
en cirugía de aorta. Estudios recientes revelan endovascular, ya que el uso de contrastes yoda-
que la tasa de filtración glomerular podría ser dos puede provocar acidosis láctica.
un mejor predictor que la creatinina sérica, ya
que tiene en cuenta las diferencias en las con-
EVALUACIÓN HEMATOLÓGICA
centraciones de creatinina entre los sexos
(18). El manejo de la anticoagulación en la ciru-
El uso de contrastes radiológicos en la gía vascular ha aumentado el riesgo para
cirugía endovascular, así como factores todas las técnicas de anestesia regional, con
hemodinámicos durante la misma puede potencial riesgo de hematoma raquídeo, raro
condicionar un empeoramiento de la fun- pero real. Esto hace que estas técnicas que
ción renal. En los pacientes con insuficiencia deben continuar en el perioperatorio en
renal previa el uso de contraste iodado no muchos casos, sean decididas de forma indivi-
ha significado un agravamiento de la altera- dual. En la tabla I podemos ver los intervalos
ción de la función renal en todos los casos y de seguridad actuales para la realización de las
algunos estudios demuestran que no hay técnicas locorregionales.
aumento significativo de la creatinina en el Aunque en el procedimiento endovascular
postoperatorio y que los pacientes que la no se espera una importante pérdida de san-
presentan no precisan de hemodiálisis per- gre deben realizarse pruebas de hemostasia y
manente (19). reservar sangre por si ésta fuera necesaria.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 35

Tabla I
Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial

Antes de la punción/ Después de la punción/


retirada del catéter retirada del catéter
HNF 4 h + TPTA ratio ≤ 1,5 60 minutos
HBPM (profilaxis) 12 horas 6 horas
HBPM (tratamiento) 24 horas 6 horas
Fondaparinux 36 horas Tras punción única: 6 h
Tras retirada de catéter.: 12 h
Antivitamina K (acenocumarol 3 días + INR ≤ 1,5 < 24 horas
warfarina)
AAS No necesario Tras retirada de catéter
AINE No necesario Tras retirada de catéter
Clopidogrel Recomendable 5-7 días Tras retirada de catéter
Ticlopidina Recomendable 10 días Tras retirada de catéter
Fibrinoliticos 24-36 h según fármaco 4 horas

ANESTESIA EN CIRUGÍA VASCULAR intensidad está influida fundamentalmente por


DE AORTA ABDOMINAL el nivel de la aorta sobre el que se reali-
ce el clampaje (cuanto más proximal es el
Los distintos procedimientos quirúrgicos clampaje aórtico, los cambios hemodinámicos
abiertos pueden realizarse sobre la aorta son mayores), pero también por su duración,
infrarrenal o suprarrenal, de forma programa- por la existencia de isquemia miocárdica o
da, por aneurismas o enfermedad oclusiva, o insuficiencia cardiaca previa, por el grado de
de forma urgente por rotura de la aorta circulación colateral existente alrededor de la
abdominal. Aunque diferentes en detalles téc- lesión, por el volumen intravascular (precarga
nicos, tienen en común la necesidad de gran cardiaca), por la técnica anestésica empleada y
incisión, disección retroperitoneal y pinza- el manejo hemodinámico durante el clampaje.
miento intraoperatorio de la aorta abdomi-
nal. La arteriosclerosis es el factor etiológico Clampaje aórtico
más frecuente, y la cardiopatía isquémica, la
enfermedad coexistente que se encuentra Se interrumpe el flujo sanguíneo por
con mayor frecuencia en los pacientes. debajo de la pinza aórtica ocasionando:
• Hipertensión arterial proximal por:
↑RVS y por elevación de los niveles de
FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRUGÍA DE las catecolaminas renina y angiotensina
AORTA ABDOMINAL (23,24) debidas a la isquemia distal.
• ↑postcarga del ventrículo izquierdo,
La cirugía sobre la aorta descendente ↑PTDVI
requiere la colocación de un clamp proximal • ↑PVC, ↑PcP, ↑PIC
y otro distal a la lesión, que condicionan cam- • Alteraciones en la contractilidad cardiaca.
bios hemodinámicos y metabólicos, cuya • ↑flujo sanguíneo coronario.
36 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

• ↓FE, ↓GC TÉCNICA ANESTÉSICA EN CIRUGÍA


• Reducción de la perfusión distal con ABIERTA DE AORTA ABDOMINAL
posibilidad de isquemia medular, renal,
hepática o intestinal. No existe la técnica anestésica ideal para
• Acumulo de metabolitos ácidos en teji- todos los pacientes sometidos a cirugía de
dos y vasos por debajo del pinzamiento aorta (26). El tipo de cirugía, si ésta es pro-
aórtico (fundamentalmente músculo gramada o urgente, las condiciones fisiológi-
esquelético), debido a la isquemia total cas del paciente y las enfermedades coexis-
de la pelvis y extremidades inferiores. La tentes determinan la elección de una u otra
acidosis metabólica en estos tejidos técnica. Son objetivos anestésicos al concluir
produce una parálisis vasomotora tem- la cirugía: conseguir estabilidad hemodinámi-
poral con vasodilatación periférica y ca, confortabilidad, normotermia y ausencia
posteriormente al desclampaje un de coagulopatía.
secuestro sanguíneo en esas zonas.
• Alcalosis respiratoria por ↓ de la pro- Cirugía programada
ducción total de CO2.
(RVS: Retorno venoso sistémico, PTDVI: Se ha utilizado con éxito tanto la aneste-
presión telediastólica del ventrículo izquierdo, sia general sola como la técnica combinada de
PVC: presión venosa central, PcP: presión anestesia general y epidural.
capilar pulmonar, PIC: presión intracraneal, FE: Durante la inducción de la anestesia gene-
fracción de eyección, GC: gasto cardiaco). ral y las maniobras de intubación traqueal
(IOT), la prioridad debe ser evitar la hiper-
Desclampaje aórtico tensión, taquicardia y la isquemia miocárdica
Se produce reperfusión en la vasculatura silente o evidente. El anestésico elegido es
distal dando lugar a: menos importante que la forma de
1. Hipotensión arterial por: administrarlo.
• ↓RVS. Los procedimientos que pueden desenca-
• Hiperemia reactiva de las zonas denar una maniobra de Valsalva o descarga de
isquémicas donde se produce un catecolaminas como la colocación de una
secuestro de volumen sanguíneo. sonda nasogástrica o el sondaje uretral deben
• Alteración de la permeabilidad intes- realizarse con el paciente anestesiado.
tinal por la isquemia (traslocación Las benzodiacepinas, los opioides y agen-
bacteriana). tes inductores como etomidato, tiopental y
• ↓PVC. propofol se han utilizado de forma eficaz.
• ↓contractilidad miocárdica. Como el estímulo simpático y la respuesta
• ↓GC. circulatoria hiperdinámica a la laringoscopia y
la IOT pueden no eliminarse por completo,
2. Alteraciones metabólicas con: con frecuencia se usan dosis en bolo intrave-
• en el consumo tisular de O2. noso de esmolol (0,3-1,5 mg/Kg) o infusión
• PaCO2. de nitroglicerina (0,5-1,5 µgr/Kg/min) para
• del ácido láctico, prostaglandinas, conseguir un control hemodinámico más
otras citoquinas y de factores meta- completo durante la inducción.
bólicos depresores miocárdicos que Durante el mantenimiento, tanto los anes-
se liberan desde las zonas isquémicas tésicos inhalatorios (halogenados) como los
a la circulación general (25). fármacos intravenosos, son utilizados con
• HTP debido a la acidosis. éxito. Es fundamental tener en cuenta las con-
diciones fisiológicas del paciente.
(PaCO2: presión arterial de CO2, HTP: Se debe evitar el protóxido si hay proble-
hipertensión pulmonar) mas cardiacos preoperatorios, sin embargo
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 37

los halogenados, opioides y propofol protegen por el uso de anestésicos locales, que se
el miocardio frente a un posible daño isqué- trata preferentemente mediante vaso-
mico (27). constrictores.
Especial precaución con el recuerdo intra- • La anticoagulación sistémica intraopera-
operatorio, ya que la inestabilidad hemodiná- toria aumenta el riesgo de lesiones neu-
mica durante la intervención hace disminuir rológicas por formación de un hemato-
las dosis de anestésicos. ma epidural.
Es importante mantener la temperatura
corporal para evitar complicaciones postope- Cirugía urgente / emergente
ratorias (28). La hipotermia (<36.ºC) es
común en pacientes sometidos a cirugía La anestesia en la rotura de aneurisma de
abierta de aneurisma de aorta, es secundaria aorta abdominal tiene como prioridad el
a la exposición quirúrgica y a la administra- objetivo de reanimar al paciente, mientras el
ción de grandes cantidades de líquido. La cirujano consigue clampar la aorta. En primer
hipotermia se asocia a complicaciones cardia- lugar, la reposición de la volemia mediante
cas, incluidas la isquemia miocárdica, infarto, cristaloides, coloides y derivados hemáticos,
aumento en el consumo de oxígeno por tem- para conseguir el control hemodinámico. Se
blor postoperatorio, coagulopatía, disfunción realizará a través de catéteres venosos perifé-
plaquetaria y alteraciones inmunológicas (29). ricos de amplio calibre o catéteres centrales
Para prevenirla se administran fluidos calien- de alto flujo.
tes y manta térmica sobre la parte superior La inducción de la anestesia general ha de
del cuerpo. realizarse con precaución y con fármacos que
La anestesia epidural (se requiere como produzcan mínima depresión cardiovascular.
mínimo un nivel de bloqueo sensitivo en T6) Ante un paciente hipotenso o en shock, la
complementada con agentes inhalatorios y ketamina es un fármaco inductor adecuado.
bloqueantes neuromusculares permite dismi- Precaución tras la relajación neuromuscu-
nuir las necesidades de anestésicos generales lar, se puede agravar la hemorragia peritoneal,
(30), mejorar el flujo miocárdico por la vaso- ya que ésta se hallaba controlada por la pre-
dilatación que produce y así previene el sión de la musculatura abdominal.
aumento de la PcP que se asocia al clampaje Una vez estabilizado el paciente, el trata-
aórtico, facilitar la extubación precoz y pro- miento anestésico es similar al de la cirugía
porcionar analgesia postoperatoria a través electiva de la aorta abdominal (33).
de catéter epidural. Es esta última ventaja la
que mejor justifica la asociación de anestesia
general y epidural. MANEJO HEMODINÁMICO
Aún hoy, sigue siendo controvertida si INTRAOPERATORIO (23,24)
esta técnica anestésica es beneficiosa para
disminuir la morbimortalidad en la cirugía de Los principales problemas que plantea la
aorta abdominal, mientras que para unos cirugía son los cambios hemodinámicos debi-
autores esta técnica disminuye la morbilidad dos al clampaje y desclampaje aórtico, además
postoperatoria al reducir la necesidad de ven- del sangrado quirúrgico.
tilación mecánica postoperatoria (31), para
otros no existen diferencias significativas con El tratamiento durante el clampaje
la anestesia general única (32). se realiza controlando la hipertensión arterial
Los principales inconvenientes de esta proximal y la presión de perfusión distal para
técnica son: evitar tanto los efectos indeseables sobre el
• La probable mayor inestabilidad hemo- corazón como la isquemia de órganos.Valores
dinámica asociada al desclampaje aórti- de presión arterial sistólica de 90-100 mm Hg
co, debida a la hipotensión producida serían adecuados (34).
38 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

En primer lugar, ante la hipertensión pro- preclampaje, porque una importante


ducida se debe profundizar la anestesia con cantidad de volumen intravascular será
opioides y halogenados. Si se mantienen ele- secuestrado en los territorios distales al
vadas las cifras de tensión arterial, requiere la clampaje aórtico,
administración de fármacos vasodilatadores • Interrumpiendo la perfusión de betablo-
venosos o arteriales (nitroglicerina o nitro- queantes y vasodilatadores si éstos se
prusiato), y/o betabloqueantes. estaban administrando durante el clam-
Si la función cardiaca del paciente es paje, y posteriormente,
buena, la administración de betabloqueantes • Con liberación gradual del clamp (2-4
de acción corta (esmolol, labetalol, propano- minutos) y volviendo a pinzar la aorta si
lol) es adecuada para disminuir la tensión fuera necesario,
arterial y el gasto cardiaco. • Administrando vasopresores (fenilefri-
En los pacientes con cardiopatía isquémi- na, adrenalina, noradrenalina) para man-
ca y con insuficiencia ventricular izquierda o tener presiones de perfusión adecuadas,
disminución contráctil del miocardio secun- aunque tiene la importante desventaja
daria a infarto de miocardio, se debe comen- de actuar preferentemente en los vasos
zar el tratamiento vasodilatador con antela- localizados sobre el clamp, más que en
ción para reducir la postcarga ventricular los vasos acidóticos de las regiones
izquierda. Se utilizará de elección la nitroglice- isquémicas. Estos fármacos se deben
rina porque este fármaco preserva la normal administrar en perfusión, a menos que
distribución transmural del flujo sanguíneo se produjera una hipotensión profunda,
miocárdico, mientras que el nitroprusiato porque si fuera necesario volver a clam-
puede redistribuir el flujo sanguíneo miocár- par la aorta, se produciría una hiperten-
dico alejándolo de las zonas isquémicas. sión de rebote.
Cuando la hipertensión arterial es grave y Mantener una presión arterial sistólica de
persistente, es necesario un vasodilatador de 150-160 mmHg momentos antes del des-
predominio arterial como el nitroprusiato, clampaje es para algunos autores la preven-
pero hemos de ser cautos con su uso, pues el ción adecuada a la hipotensión (34). Los efec-
descenso en la presión arterial sanguínea a tos metabólicos se tratan aumentando la
través de vasos colaterales, podría empeorar ventilación pulmonar para evitar la elevación
la isquemia de órganos. de la PaCO2 y corrigiendo la acidosis meta-
Es importante durante el pinzamiento bólica con bicarbonato.
aórtico modificar los parámetros ventilato- La intensidad y duración de la hipotensión
rios, ya que el CO2 tiende a disminuir por la tras el desclampaje dependen del nivel de la
falta de retorno venoso y la disminución pro- aorta al que se haya efectuado el clampaje y
gresiva de la temperatura esta hipocapnia de la duración de éste.
producida vasoconstriñe los flujos regionales Durante el intraoperatorio se deben
cerebral y coronario. administrar fluidos para mantener la normo-
volemia y reemplazar las pérdidas hemáticas.
El tratamiento durante Las pérdidas sanguíneas durante la cirugía de
el desclampaje (24,34) aneurisma de aorta son muy variables. Las
más significativas primero pueden ocurrir en
Los efectos hemodinámicos secundarios el momento de abrir la aorta y en segundo
al desclampaje se intentan disminuir con ante- lugar cuando se libera el clamp aórtico si exis-
lación: tiera alguna fuga en la anastomosis o por coa-
• Mediante la administración de líquidos gulopatía tras la heparinización sistémica pre-
antes de liberar el clamp aórtico, hasta clampaje.
elevar la presión venosa central entre 3- Si el sangrado continua y el hematocrito
5 mmHg por encima de los valores de es < 30%, es necesario reemplazar con pro-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 39

ductos sanguíneos: concentrados de hematí- ensayos clínicos randomizados, no recomen-


es, plasma fresco congelado y transfusión de dándose su uso de manera rutinaria. Otros,
plaquetas (35). El uso de sistemas de recupe- como los bloqueantes de adenosina, los anta-
ración sanguínea del campo operatorio evita gonistas del calcio precisan nuevas investiga-
o disminuye la incidencia de alotransfusión ciones. El fenoldopan agonista selectivo de los
(36,37), aunque actualmente se discute si su receptores DA-1, a dosis de 0,02 a 0,05
uso ha de ser sistemático en la cirugía abierta ug/Kg/minuto puede causar un incremento
de aorta abdominal (38). significativo del flujo sanguíneo renal, la filtra-
ción glomerular y la natriuresis, sin disminuir
la presión arterial sistémica. El fenoldopan
PROTECCIÓN RENAL parece que es capaz de prevenir la nefropatía
por radiocontrastes al igual que el uso de ace-
El clampaje de la aorta disminuye la perfu- ticisteina oral, aunque genera controversia.
sión renal dependiendo del nivel de emplaza- Tepel et al (41) reportaron que la acetilcistei-
miento del clamp. El clampaje de la aorta torá- na oral a dosis de 600 a 1200 mg puede tam-
cica disminuye el flujo de sangre renal de un bién reducir la incidencia de nefropatía por
85% a un 94%, mientras que el clampaje de la contrastes. Lo que sugiere que la formación
aorta abdominal infrarrenal en un 38%. de radicales libres puede jugar un papel en la
Además de la localización, la duración del patogénesis de la nefropatía inducida por con-
clampaje parece ser un importante factor traste. Ésta es más frecuente en pacientes dia-
patogénico en el desarrollo de daño renal béticos y con insuficiencia renal previa. El
agudo. La incidencia del fallo renal agudo empleo de medios de contraste de dióxido de
(FRA) se incrementó 10 veces cuando el carbono en pacientes de alto riesgo, suple-
tiempo de clampaje se prolongó más de 50 mentado con agentes ionizados solo cuando
minutos. Otro factor inportante de daño por es necesario, puede ser una medida segura
isquemia es el tromboembolismo de las arte- porque el dióxido de carbono se excreta por
rias renales, por manipulación quirúrgica con el pulmón y no es nefrotóxico (42, 43, 44,45).
liberación de material embólico de una aorta El aporte de volumen con salino al 0,9%
ateromatosa y la disección de la arteria renal previo a la cirugía, más bicarbonato sódico,
(39). más acetilcisteina parece ser superior a medi-
Todos los grupos han utilizado técnicas das aisladas en pacientes de medio y alto ries-
quirúrgicas de descenso de riesgo de insufi- go (40).
ciencia renal después de la reparación, inclu- La medición diaria del aclaramiento de
yendo enfriamiento renal o packing de hielo y creatinina es un indicador temprano de mejo-
adecuada elección del lugar del clampaje aór- ra de la función renal. La creatinina en plasma
tico, minimizando el uso del clampaje supra- típicamente continúa aumentando en los días
celiaco siempre que sea posible (40). siguientes a que el insulto renal transitorio ha
La piedra angular de la protección renal en pasado y a pesar de una recuperación en la
la cirugía de aorta, es el mantenimiento de un función renal (42).
gasto cardiaco adecuado, asegurar una óptima
perfusión renal antes, durante y después del
clampaje. Una adecuada precarga con solucio- PROTECCIÓN MEDULAR
nes coloides o cristaloides para mantener
unas presiones de llenado de ventrículo La arteria de Adamkiewiz implicada de
izquierdo normales o supranormales, espe- forma importante en la vascularización medu-
cialmente antes de la retirada del clampaje lar, tiene variaciones anatómicas, nace en el
para maximizar el gasto cardiaco (39). 60-75% de las personas entre T9 y T12, pero
La protección farmacológica del riñón con en 10% entre L1 y L3, y en el 15% a nivel de
manitol y dopamina, no están basados en T5-T8. La llave de la prevención ha sido evitar
40 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

la interrupción del flujo de sangre de esta hipogástrica pélvica, en los pacientes de


arteria (46) (47). edad y en los AAA rotos.
Las estrategias de protección que se pue- • Hipotermia local y sistémica para
den aplicar son: minimizar la lesión isquémica. La hipo-
• Mantener la presión de perfusión termia disminuye el consumo metabóli-
medular, manteniendo una hiperten- co y además permite prolongar con
sión proximal y distal para incrementar seguridad el periodo de pinzamiento,
el flujo sanguíneo dirigido a la médula, mientras se sutura la prótesis aórtica. La
así como el flujo colateral. mayoría de los autores apuestan por una
¤ Mediante técnicas de perfusión distal hipotermia moderada de 32.ºC. La hipo-
durante el pinzamiento aórtico termia local mediante el enfriamiento
(bypass cardiopulmonar parcial epidural a través de un catéter colocado
izquierdo o Shunt pasivo de Got) o a nivel de T2 a L1, avanzándolo 5 cc en
mediante reimplantación arterial dirección cefálica y conectado a un cir-
empírica de las arterias segmentarias cuito cerrado donde se infunde suero
en especial entre la zona T7 y L1, salino fisiológico a 4.ºC, que difunde por
para prevenir la hipoperfusión. todo el espacio epidural. La temperatura
¤ Prevención de la hipotensión intra y epidural deseada sería de 25.º a 28.ºC,
postoperatoria y el edema, esta pero es necesario tener controlada esa
medida es la considerada más eficaz temperatura como guía de enfriamiento
para prevenir el daño neurológico. y asegurarse de que la presión de perfu-
• Drenaje del líquido cefalorraquí- sión medular sigue siendo correcta; bien
deo (LCR). Tras el clampaje se produce aumentando la PAM, bien disminuyendo
un aumento de la presión de LCR que el ritmo de perfusión o aumentando el
contribuye a disminuir la presión de drenaje del LCR.
perfusión de la médula espinal y así • Potenciales evocados somatosen-
aumenta el riesgo de isquemia. Se debe soriales (PESS) y motores (PEM).
mantener la presión de perfusión por La monitorización de los PEM permite
encima de 80 mmHg durante la cirugía y identificar las arterias segmentarias que
el postoperatorio. Se recomienda man- serían críticas para la perfusión medular.
tener una PAM superior a 90mmHg y Permiten una detección temprana y un
una presión de LCR entorno a10 tratamiento precoz cuando la isquemia
mmHg. Se coloca un catéter intradural a es reversible. Para la detección de los
nivel lumbar previo a la cirugía y se PEM se precisa una relajación mínima,
monitoriza la presión del LCR, permi- las condiciones anestésicas de profundi-
tiendo el drenaje de LCR cuando la pre- dad o bloqueo neuromuscular pueden
sión es mayor o igual a 12 mmHg. El dre- alterar estas medidas. A pesar de los
naje de LCR es útil tanto en la preven- buenos resultados publicados, no hay
ción como en el tratamiento de la isque- estudios que demuestren la disminución
mia de los cordones espinales. Estos de la incidencia de daño espinal con la
pacientes requieren una estancia más monitorización de los PE.
prolongada en las unidades de cuidados • Fármacos como los barbitúricos a
intensivos, para un manejo adecuado y altas dosis, por la disminución del meta-
para la posterior retirada de estos caté- bolismo neuronal. Los glucocorticoides
teres, por lo que sólo se usarían en caso de uso controvertido, por los efectos
de aneurismas muy extensos, que preci- perjudiciales como la mayor tasa de
sen también reparación de aneurismas infecciones y el retraso en la cicatriza-
de la arteria iliaca externa, que pueda ción. El manitol, al que se le atribuye un
comprometer la circulación colateral efecto similar a la metilprednisolona al
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 41

inhibir la peroxidación lipídica. Blo- de la presión arterial sistémica, recurriendo a


queantes de los canales del calcio, evitar la intubación entre el lumen proximal y distal
la hiperglucemia, etc. (43) (45). a la lesión, mediante la inserción a distancia de
Lo ideal es una estrategia multimodal, un dispositivo tubular impermeable a la san-
siendo de gran importancia el manteni- gre, autosustentable por stents metálicos y
miento de la estabilidad hemodinámica que se «sella» en los segmentos de arteria
en el periodo perioperatorio, un segui- proximal y distal mediante su propia fuerza
miento cuidadoso del paciente en el radial. El procedimiento es visualizado por
postoperatorio, con examen neurológi- arteriografía con contrastes iodados, que pue-
co temprano y la pronta institución de den ser sustituidos en pacientes con insufi-
medidas para la protección de los cor- ciencia renal, por Gadolinio y Dióxido de
dones espinales (39). Carbono que tienen menor nefrotoxicidad.
La endoprótesis se despliega proximalmen-
te al cuello del aneurisma, la fijación proximal
ANESTESIA EN CIRUGÍA correcta puede requerir de una angioplastia
ENDOVASCULAR DE AORTA con balón para una adaptación perfecta.
ABDOMINAL En ocasiones, técnicas de hipotensión
inducida durante la anestesia pueden facilitar
La reparación endovascular de los AAA la colocación correcta, siendo necesario con
comienza en 1991 con Parodi (4), se aplica a la 1ª generación de dispositivos y cuando hay
pacientes de edad avanzada con importante una fuerte angulación del cuello.
comorbilidad, catalogados frecuentemente Una arteriografía completa es necesaria
como ASA III, ASA IV. Esta técnica se aplica en para comprobar la fijación correcta y si hay evi-
múltiples patologías de aorta abdominal: dencia de fugas (endoleak). En el registro
aneurismas, hematomas de pared, ulceras EUROSTAR la incidencia de reintervención
penetrantes, trombos murales etc. secundaria por endoleak es del 10% al año (49).
La reparación consiste en la colocación de Dentro de las complicaciones agudas o
un dispositivo Stent o endoprótesis que se riesgos que pueden aparecer tras el desplie-
introduce por vía femoral, se autoexpande y gue de la endoprótesis nos encontramos con:
adapta a las paredes de la aorta para excluir las migración o mal posición del stent con la sub-
paredes del aneurisma. Sin embargo, un 37% de secuente oclusión de un vaso o la incompleta
los pacientes no son candidatos a ella funda- exclusión del aneurisma, embolización distal
mentalmente por razones anatómicas como es arterial de una placa o trombo, isquemia
la falta de cuello en el aneurisma (48). abdominal o pélvica y rotura aórtica (50).
Se requiere de imágenes de alta resolu- Las técnicas endovasculares se realizan
ción (Tomografía Computarizada con con- habitualmente en menos tiempo que la cirugía
traste) para decidir si la técnica es aplicable al abierta. Cuando las arterias son estrechas y
paciente y además realizar las mediciones tortuosas el cirujano puede acceder a las
necesarias para utilizar el dispositivo adecua- arterias iliacas por vía retroperitoneal, permi-
do para cada paciente. tiéndole una inspección directa en la intro-
Los pacientes candidatos a ser tratados ducción del catéter en el eje iliaco.
mediante esta técnica, no difieren de aquellos La reconversión del procedimiento endo-
tratados por cirugía convencional. vascular en reparación abierta es poco
común, ocurre entre el 0,5 y 1% de los
pacientes en algunas series y en un 2,9% en el
TÉCNICA QUIRÚRGICA registro de EUROSTAR (49), las razones para
esta conversión son en su mayoría trauma de
El objetivo del procedimiento es la exclu- la arteria iliaca que resulta del acceso con
sión del aneurisma de la circulación y con ello problemas y error en la técnica del despliegue
42 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

resultando una flotación libre del stent. La mendable que sea de gran calibre (14g o 16g),
conversión quirúrgica está relacionada con en previsión de complicaciones intraoperato-
una selección inadecuada de los pacientes rias o reconversión a cirugía abierta. No es de
(51,52). rutina el uso de vías venosas centrales. El con-
trol de la temperatura del paciente y de la
diuresis forma parte de la monitorización en
TÉCNICA ANESTÉSICA estos procesos. Se debe prestar atención a las
dosis de contrastes iodados pautados duran-
La mayoría de las técnicas endoscópicas te el procedimiento.
(EVAR) se pueden realizar con anestesia Cuando se utilizan técnicas loco-regiona-
regional y sedación, aunque también es utili- les es importante un buen acceso a la cabe-
zada la anestesia general, sobre todo cuando cera del paciente durante todo el procedi-
están contraindicadas las técnicas loco-regio- miento.
nales. La colocación de un catéter en arteria pul-
Varios estudios han demostrado que en el monar se usa raramente en estos pacientes, y
acceso femoral se puede realizar una aneste- sólo está indicado por los antecedentes per-
sia local y sedación, de hecho la reparación sonales y situación clínica del paciente.
emergente de la ruptura de AAA se ha lleva-
do a cabo bajo anestesia local con resultado
satisfactorio (53). DERIVADOS DE SANGRE
La elección de la técnica va a depender del
planteamiento quirúrgico y de la comorbili- Varios estudios han demostrado una signi-
dad del paciente. La cirugía endovascular de ficativa reducción de la necesidad de transfu-
acceso percutáneo se puede realizar con sión intraoperatoria en los procedimientos
anestesia local y sedación adecuada a la dura- endovasculares frente a los abiertos (55). De
ción del proceso; una disección inguinal o la modo diferente al procedimiento abierto, no
necesidad de bypass F-F requieren de aneste- se suele tener sangre preparada en el quirófa-
sia loco-regional o general. no, pero sí es prudente tener 4 unidades cru-
El riesgo de hematoma espinal es una rara zadas y tipadas de sangre para uso inmediato
complicación, que se presenta en 1:150.000 si fuera necesario.
anestesias epidurales y en 1:220.000 aneste-
sias subaracnoideas (54). La administración
profiláctica y terapeútica de heparinas de bajo POSTOPERATORIO
peso molecular, así como los fármacos antia-
gregantes deberán ser manejados según las Puede presentarse el llamado shock endo-
pautas actuales para las técnicas de anestesia tóxico like, caracterizado por fiebre, aumento
neuroaxial (ver tabla I). de la PCR, leucocitosis y ausencia de agente
Si la técnica quirúrgica es reconvertida en infeccioso. Este síndrome post implantación
cirugía abierta, esto representa una emergen- puede ser el resultado de una reacción infla-
cia en sí misma, se debe proceder a una anes- matoria inmune debido a la alteración del
tesia general. endotelio vascular o material residual trom-
bótico. Suele ser autolimitado, entre 2 y 10
días del postoperatorio y responde a la admi-
MONITORIZACIÓN nistración de AINES, ocasionalmente puede
derivar en una respuesta inflamatoria sistémi-
La monitorización estándar incluye pulsio- ca con fallo respiratorio y CID.
ximetría, ECG de 5 derivaciones y monitori- Aunque raro, también puede aparecer una
zación invasiva de la tensión arterial (arteria coagulopatía de consumo (56), que puede ini-
radial). El acceso venoso periférico es reco- ciarse en la exclusión de un gran aneurisma
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 43

que genere un gran trombo que puede iniciar COMPLICACIONES


la fibrinolisis, o también una repetida manipu- POSTOPERATORIAS DE LA CIRUGÍA
lación de la aorta que dificulte la colocación VASCULAR DE ANEURISMA
del stent provocando una respuesta procoa- DE AORTA ABDOMINAL
gulante .
Los potenciales efectos deletéreos de la
isquemia renal y visceral incluyen, fallo renal,
VENTAJAS Y DESVENTAJAS isquemia mesentérica, colitis isquémica,
DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR embolización distal, coagulopatía, fallo mul-
tiorgánico y muerte. Estas complicaciones se
La cirugía endovascular de los AAA y de siguen de una alta frecuencia de mortalidad.
los aneurismas toracoabdominales presenta Para la cirugía electiva de aneurismas de aorta
una serie de ventajas y desventajas respecto abdominal pararrenal, la mortalidad a los 30
de la clásica cirugía abierta. días tiene un rango del 0 al 11% (57).
La optimización del gasto cardiaco y la
Ventajas: monitorización no invasiva e invasiva, ha
demostrado que reduce la frecuencia de com-
• No toracotomía o laparotomía. plicaciones postoperatorias y la mortalidad
¤ Menos complicaciones pulmonares. en estos pacientes, así como la estancia en
¤ Menos arritmias cardiacas. UCI y en el hospital (39). Además la identifi-
¤ Menos dolor. cación temprana y el manejo precoz de las
• Reducción de la hipotermia y por tanto: complicaciones posquirúrgicas, ha demostra-
do que reduce significativamente la mortali-
¤ Menos coagulopatía.
dad quirúrgica temprana.
¤ Menos inestabilidad hemodinámica.
El porcentaje de complicaciones periope-
• Mayor estabilidad cardiovascular perio-
ratorias que siguen a la reparación abierta de
peratoria.
AAA, varía mucho de unas series a otras, sien-
¤ Menor frecuencia de isquemia medu-
do factores de mayor morbilidad: hombres
lar. mayores de 75 años, con historia previa de
• Menor tasa de isquemia mesentérica y fallo cardiaco congestivo, enfermedad pulmo-
visceral. nar crónica o insuficiencia renal preoperato-
• Menor pérdida hemática y menor ria asociada. Dependiendo del diseño del
requerimiento de transfusión. estudio y de la selección de los pacientes la
• Reducción de la estancia hospitalaria. morbilidad varía de un 15% a 50%.
La cirugía Fast-track es un programa mul-
Desventajas: tidisciplinar que tiene por objetivos reducir
• Se requiere de centros competentes y las complicaciones isquémicas periproceso,
con experiencia en la técnica. facilitar la rehabilitación precoz para mejorar
• Se requiere seguimiento a largo plazo los resultados y reducir la estancia en UCI y
de la técnica. en el Hospital. Se basa en un manejo de flui-
• Retraso entre la decisión de cirugía y la dos adecuado, movilización precoz, control
intervención, debido a la manufactura- del dolor con analgesia epidural, control de la
ción del material. temperatura en quirófano a 22.º y la tempe-
• Alto coste del material endovascular ratura corporal del paciente en 36.º durante
• Predisposición a la nefropatía por con- la reparación del AAA y mediante una educa-
traste (en ocasiones altas dosis de con- ción e instrucciones preoperatorias al pacien-
traste iodado). te (40).
• No indicado para todos los aneurismas, El manejo de los aneurismas toracoabdo-
por su anatomía. minales y de los AAA es similar, aunque la
44 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

inestabilidad hemodinámica es más fácil de La ateroesclerosis de las arterias mesen-


controlar y tratar en la mayoría de los pacien- téricas es a menudo una manifestación de la
tes que sufren reparación de un AAA abierto. ateroesclerosis generalizada. El incremento de
A pesar de que generalmente es cierto que, la incidencia con la edad y la prevalencia en
cuanto más distal es el clampaje menos cam- los pacientes de más de 65 años es aproxima-
bios hemodinámicos y menos efectos en el damente del 20%. La enfermedad se distribu-
corazón se producen; el clampaje de la aorta ye igual entre hombres y mujeres. En caso de
en cualquier nivel produce unos cambios oclusión o estenosis de las arterias mesenté-
hemodinámicos con efectos en el corazón y ricas, las anastomosis arteriales colaterales
en los órganos por encima y por debajo del entre el tronco celiaco, la arteria mesentérica
clampaje. Los enfermos con enfermedad obs- superior, arteria mesentérica inferior y arteria
tructiva crónica tienen más vasos colaterales hipogástrica, pueden ser ampliadas y/o com-
periaórticos y pueden soportar el clampaje pensar abundantemente la reducción del flujo
con menos compromiso hemodinámico (44). arterial principal. La mayoría de los pacientes
con una estenosis en una de las tres arterias
mesentéricas principales no tienen ninguna
INSUFICIENCIA RENAL complicación (39).
La oclusión de la arteria mesentérica
La insuficiencia renal continúa siendo la
superior, la trombosis venosa mesentérica, y
complicación más significativa asociada con la
la isquemia mesentérica no oclusiva, fueron
extensión de la reparación. La incidencia total
encontradas en el 68%, 16%, y 16% de los
de insuficiencia renal variaba de 32,5% para
casos de isquemia aguda postoperatoria res-
los casos publicados de 1982 a 1999 y el 15%
pectivamente. La incidencia se incrementaba
para aquellos publicados después del
exponencialmente con la edad.
2000(47).
El fallo cardiaco, la historia de fibrilación
La incidencia es significativamente más alta
auricular y la cirugía reciente, han sido asocia-
en ruptura de AAA, llegando al 24% con una
dos con isquemia mesentérica no oclusiva
mortalidad que oscila del 40 al 60% en pacien-
fatal. La trombosis de vena mesentérica está
tes que requieren terapia de reemplazo renal.
causada por trombofilia, daño directo o con-
El fallo renal agudo se ha demostrado que es
gestión o estasis venoso local (59,60).
un factor de riesgo independiente de mortali-
La tomografía computarizada con contras-
dad (40).
te intravenoso en la fase arterial, para sospe-
Entre los factores de riesgo asociados a
cha de oclusión de arteria mesentérica supe-
mayor predisposición de fallo renal en el pos-
rior, y en la fase venosa para trombosis veno-
toperatorio se encuentran: la disminución del
sa mesentérica, es el método diagnóstico de
flujo sanguíneo renal, la deshidratación previa
elección.
del enfermo, la presión de perfusión renal, la
La mortalidad intrahospitalaria es más alta
existencia de insuficiencia renal previa, la
para la isquemia mesentérica no oclusiva,
hipotensión intraoperatoria, la administración
menos para oclusión aguda de arteria mesen-
de contrastes radiológicos , el ateroembolis-
térica superior y la más baja (alrededor de un
mo y el tiempo de pinzamiento aórtico(40).
20%) para trombosis venosa mesentérica.
Factores de riesgo son: hipotensión o shock
ISQUEMIA INTESTINAL preoperatorio o intraoperatorio, pinzamiento
aórtico mayor de 90-120 minutos, hemorragia
La isquemia intestinal aparece con más mayor de 1-2 litros, compresión extrínseca
frecuencia en la cirugía abierta de aorta abdo- por hematoma retroperitoneal a tensión,
minal que en la cirugía endovascular, incre- embolización y ligadura de arteria mesentéri-
mentando además la morbilidad y en 2-4 ca inferior cuando la superior está estenosa-
veces la mortalidad (58). da (59).
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 45

ILEO PARALÍTICO POSTOPERATORIO dilución, la coagulación intravascular disemina-


da, la heparina residual o efectos de la protami-
Provocado por las disecciones retroperi- na y fallo en el reemplazo de factores de coa-
toneales amplias y aumenta la morbilidad pos- gulación por una transfusión masiva sanguínea.
toperatoria. Los anestésicos locales por vía El sangrado postoperatorio es una de las
epidural no afectan a la motilidad intestinal al complicaciones más serias en la cirugía vascu-
mantener intacto el sistema parasimpático, lar arterial con un 1% a 3% de pacientes que
además incrementa el flujo sanguíneo intesti- necesitan reoperación. El sangrado puede ser
nal, pudiendo reducir la incidencia de gastritis arterial o venoso. La reintervención es más
erosiva y/o isquemia intestinal (61). Ante un frecuente en las emergencias (3,3%) que en la
íleo prolongado de más de 5 días se debe sos- cirugía electiva (1,7%). Una hemorragia mayor
pechar pancreatitis. de 1 litro/ hora requiere reintervención inme-
diata a menos que exista un defecto de coa-
gulación potencialmente corregible. Cedida la
ISQUEMIA MEDULAR hemorragia, la cirugía debe evacuar el hema-
toma ya que éste causa un íleo prolongado y
La paraplejia y la paraparesia son una de las puede ser un lugar de infección. El paciente
complicaciones más temidas de esta cirugía deberá entonces ser monitorizado por si apa-
por sus devastadoras consecuencias para la rece un síndrome compartimental abdominal,
calidad de vida de los pacientes. Los predicto- en tal caso será necesaria la descompresión
res y factores de riesgo de lesión medular urgente. (39,42,61).
isquémica son: los aneurismas extensos tipo I
y II de Crawford, la cirugía urgente, la hipoten-
sión intraoperatoria, el tiempo de clampaje ISQUEMIA MIOCÁRDICA
prolongado mayor de 40 minutos, requeri-
mientos transfusionales aumentados y las La incidencia de infarto de miocardio es la
complicaciones pulmonares postoperatorias. causa más común de mortalidad después de
En AAA no roto la incidencia es del 0,25% y en cirugía vascular mayor. Una monitorización
pacientes con AAA rotos sube al 1,9%. La inci- estrecha del ECG en el periodo postoperato-
dencia es más alta en las operaciones que rio es obligatoria en estos pacientes para lle-
engloban aneurismas de aorta torácica o tora- gar a un diagnóstico temprano y a una pronta
coabdominales (TAAAs). En estos procedece- intervención. Algunos estudios señalan la edad
res la incidencia en el postoperatorio se incre- avanzada, la angina previa o reciente y una his-
menta del 5 al 21%. Esta incidencia ha dismi- toria de eventos cardiacos o cerebrales como
nuido con el uso de monitorización periope- determinantes clínicos importantes de muer-
ratoria y protocolos terapéuticos (56,57). te cardiaca perioperatoria o infarto de mio-
cardio. Los pacientes que sufrieron cirugía
vascular mayor y que recibían agentes beta
SANGRADO bloqueantes en el periodo perioperatorio
tenían un menor riesgo cardiaco que aquellos
La mayoría de las hemorragias ocurren que no los recibían. El uso continuado de
por una técnica quirúrgica imperfecta o por estos agentes en el periodo postoperatorio
alteración de la cascada de la coagulación. En puede ser beneficioso (61).
un AAA no roto las pérdidas de sangre esti-
madas medias son 500ml. El sangrado se con-
sidera una complicación cuando se transfun- COMPLICACIONES PULMONARES
den más de 2 unidades de sangre.
Las causas de coagulopatía en el periodo Algún grado de disfunción respiratoria es
postoperatorio incluyen la hipotermia, la hemo- común después de cirugía abdominal abierta
46 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS

mayor. La capacidad residual y la complianza ducir una reducción de la complianza pulmo-


pulmonar están disminuidas. La distensión nar, del gasto cardiaco y hasta hipertensión
abdominal que sigue al secuestro de fluidos intracraneal. Una presión intraabdominal
extracelulares, las transfusiones de sangre mayor de 15mmHg es sugestiva de este sín-
abundantes, el dolor abdominal que requiere drome y mayor de 30 se considera crítica. Es
grandes dosis de morfina y la hipotermia tam- necesaria una monitorización continuada en
bién contribuye a esta disfunción (42). el postoperatorio, porque requiere reopera-
Un manejo adecuado anestésico y quirúr- ción y retrasar el cierre del abdomen para
gico en el periodo perioperatorio puede mejorar la oxigenación y la perfusión renal
acortar o disminuir estas repercusiones. La (39, 42).
práctica reciente ha cambiado, salvo indicacio-
nes específicas, la extubación se realiza lo más
pronto posible incluso en quirófano y el BIBLIOGRAFÍA
manejo de fluidos es más restrictivo. La neu-
monía asociada a ventilación mecánica incre- 1. Dubost, C., Allary, M., Oeconomos, N. A propos du traite-
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Ateroembolia y Aorta Shaggy
LUIS BECHARA-ZAMURIO
Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular. Instituto Sacre Coeur. Buenos Aires. Argentina

HISTORIA 1992. Hollier82 acuña el nombre «Shaggy


aorta syndrome».
1844. Dahlerup42 describe un caso en la 1992. Lie121 nombra «Síndrome de la insufi-
autopsia del escultor danés ciencia renal-hipertensión arterial
Thorwaldensen. inexplicable» a la asociación de insufi-
1862. Panum158 comunica un caso donde el ciencia renal e hipertensión arterial en
émbolo causó oclusión coronaria letal. la ateroembolia.
1896. Doch48 documenta el primer caso de 1993. Kazmier99 describe la clasificación del
ateroembolia coronaria en los EEUU. cuadro clínico en: afectación del miem-
1945. Flory62 describe la ateroembolia visce- bro inferior, renal y visceral.
ral y muscular derivada de la aorta y
demuestra la presencia de cristales de
colesterol en las pequeñas arterias vis- DEFINICIÓN
cerales.
1952. Venet217 reporta el primer caso clínico La ateroembolia posee las siguientes si-
de ateroembolización macroscópica. nonimias10: embolismo o microembolismo
1957. Thurlbeck210 publica un proceso atero- ateromatoso, embolismo de colesterol o de
embólico renal. cristales de colesterol, síndrome embolico
1959. Hoye84 indica la importancia entre live- múltiple de colesterol, livedo reticularis,
do reticularis y gangrena distal. embolia por angiografía, embolia ateromatosa
1966. Kazmier100 describe la livedo reticularis del miembro inferior, síndrome del dedo azul
como parte de la ateroembolia deriva- (blue toe síndrome) o del dedo púrpura (pur-
da de un aneurisma de aorta. ple toe síndrome), pie de desecho (trash
1973. Wagner219 reporta el primer paciente foot), aorta «espiculoanfractuosa».99 En este
con fuente no aneurismática de la ate- trabajo utilizaremos el término ateroembolia.
roembolia, confirmada por autopsia. El término ateroembolia describe la
1975. Kwaan115 trata una ateroembolia embolización de material ateromatoso por
mediante embolectomía en forma desprendimiento desde una placa o aneuris-
satisfactoria. ma que, según su origen, puede causar5, 10, 54, 86,
1976. Karmody92 observa la lesión del miem- 87, 106, 138, 178, 211, 221, 226:

bro inferior y le da el nombre «síndro-


me de blue-toe». Macroembolia: Se origina en los aneu-
1979. Kempczinski106 destaca el papel de la rismas de aorta o en los periféricos, en úlce-
cirugía para evitar las recidivas. ras ateromatosas o en los desprendimientos
1990. La ecografía transesofágica e intraope- de placas de ateroma. Los émbolos son relati-
ratoria confirman el rol de las placas en vamente grandes y contienen glóbulos rojos,
la aorta ascendente y arco aórtico en plaquetas, agregados de fibrina y de cristales
las complicaciones del cateterismo y de colesterol, pudiendo ocluir una arteria sis-
cirugía2, 176. témica mayor, causando disfunción de un
50 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

órgano. Este tipo de émbolos puede lisarse LA AORTA


por trombolisis fisiológica, mecanismo que
suele ser muy importante. La aorta proximal es un vaso de capaci-
A la formación descripta, se suman los eri- tancia con 40-70 láminas elásticas que com-
trocitos y fibrina. Las células mononucleares primen la capa media. Guarda energía en
intentan removerlos, mientras las células sístole y, mediante su capa elástica, transmite
endoteliales se multiplican para reemplazar a distalmente presión y onda de flujo en diásto-
los monocitos presentes. Debido a la presen- le. La aorta distal tiene más características de
cia de lípidos, existe vacuolización de las mito- arteria muscular con poca lámina elástica y,
condrias y fractura de los miofilamentos en la por lo tanto, menos elasticidad y mayor rigi-
célula muscular lisa (CML). La estabilidad de la dez de la pared, particularmente en su bifur-
CML también varía cuando hay agregación y cación, donde la fuerza de roce (shear force)
adhesión plaquetarias en el lumen arterial, y la reflexión de la onda de presión del pulso
produciendo cambios de forma y descarga de favorecen la producción de la enfermedad.74
sustancias mitogénicas: PDGF y EGF (epider- Las lesiones anatomopatológicas de la
mal growth factor)166 El PDGF, además de aorta consisten en ateromatosis extensa y
mitogénico, también es quimiotáctico para las avanzada con ulceración difusa y material
CML.222 Existe liberación de otras sustancias reblandecido grumoso y friable. Por lo gene-
que intervienen en estos mecanismos, pero ral, hay pocos trombos verdaderos. El aspecto
exceden los fines de este capítulo. microscópico de superficie espiculada e irre-
gular se manifiesta también en la aortografía y
Microembolia o ateroembolia: Son en la tomografía computada99.
émbolos fibrinoplaquetarios o de cristales de
colesterol. Las aterombolias o embolias de
colesterol propiamente dichas resultan de la LA PLACA
ulceración de la placa y la subsecuente libe-
ración de cristales de colesterol. Estos émbo- La placa aterosclerótica posee una capa
los son pequeños y usualmente muy numero- fibrosa debajo de la cual hay macrófagos, res-
sos, provocando frecuentemente enfermedad tos necróticos, y cristales de colesterol. La
multisistémica. Puede ser difícil de recono- parte central del ateroma se denomina core y
cer; se confirma el diagnóstico cuando se puede ser de hasta 200 mg222. Esta placa
encuentra colesterol en el trombo extraído. madura forma una masa central pultácea
El tamaño se halla entre 5 y 900 m, los cua- rodeada de tejido fibroso que lo separa del
les afectan capilares, arteriolas y pequeñas lumen. Esta capa puede romperse dejando
arterias. Al comparar el material embolizado escapar la masa central a la corriente sanguí-
con el área afectada clínicamente, la embolia nea, causando una úlcera en la superficie aór-
es pequeña con respecto a los síntomas. Esta tica. Alrededor de la úlcera puede existir cal-
amplificación del efecto se debe a la produc- cificación o tejido fibroso.
ción de una vasculitis que generaliza el pro- Crawford46 postuló que la ruptura de la
blema. cápsula fibrosa permite la entrada de sangre al
Un microembolismo aislado de plaquetas centro blando y puede disecar la íntima, al
y fibrina generalmente es lisado por las defen- tiempo que el detritus se mezcla en el lumen
sas propias del cuerpo, haciéndolo asintomá- con material trombótico, pudiendo embolizar
tico. Un émbolo grande con alta cantidad de distalmente.
colesterol o repetidas microembolizaciones A medida que se afina la capa fibrosa y el
puede causar isquemia tisular e infar- core es más grande, mayor es la posibilidad de
to32,87,211,221. Otra característica de este cuadro ruptura8. A su vez, el centro de la placa se hace
es su carácter recurrente si no se trata la blando por aumento del tamaño del pool basal
fuente de los mismos99. lipídico129, a expensas de ésteres de colesterol20.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 51

La vulnerabilidad de una placa aórtica está de difícil clampeo y reparación. En otros


relacionada con los lípidos del core, las fibras casos, la arteria está severamente adelgazada
que lo cubren, y el balance entre las metalo- y rígida, llamándose arteria en caño de plomo.
proteinasas y sus inhibidores.106 Hay varios fac- En este caso, la arteria no puede ser clam-
tores precipitantes en la inestabilidad de la peada, ya que produce fractura de las placas y
placa ateromatosa y la embolización conse- lesión de la adventicia. Este desorden suele
cuente, entre los cuales se incluyen: trauma, encontrarse cuando existen lesiones severas
cirugía vascular, procedimientos angiográficos, y no ante trastornos mínimos (Fig. 1)222.
endovasculares, anticoagulación y trombolisis.
Aunque la embolización ateromatosa espontá-
nea ha sido la presentación más común en el LOS CRISTALES DE COLESTEROL
pasado, hoy las técnicas quirúrgicas y endovas-
culares son las causas más frecuentes de atero- Los cristales de colesterol son de color
embolia. blanco y de forma romboide o rectangular, de
La cavidad formada se trombosa y puede un diámetro promedio de 150-500 m con un
progresar hacia el lumen y causar obstruccio- rango que va entre 10 a 900 m86, 105, 106 y, por
nes de variado grado, que pueden verse en los su tamaño e hidrofobia, se deslizan rápida-
distintos tipos de imágenes radiológicas. mente hasta las bifurcaciones, estrechamien-
tos, o al final de la circulación. Los émbolos de
colesterol tienden a ser difusos y embolizar
AORTA SHAGGY las arterias de 100 a 200 micrones214.
Se ha visto que primero existen grietas
El nombre «Aorta Shaggy» se aplica a la con cristales de colesterol biconvexos, rodea-
degeneración arterial severa, donde la super- das de células intimales de la pared. Se forman
ficie de las placas se cubre con una capa muy trombos que acompañan a la fase aguda, pero
friable que puede contener coágulos lamina- en la fase crónica son reemplazados por la
dos, con úlceras y protrusiones hacia la luz. respuesta ateromatosa, indistinguible de la
Debajo, existe una capa amarillenta, con mate- proliferación miointimal. Las consecuencias
rial finamente granular mezclado con trom- clínicas se asocian con la persistencia del
bos semisólidos. Al microscopio los gránulos trombo secundario216.
son colecciones de cristales de colesterol o Las lesiones que provocan una ateroem-
agregados de detritus amorfos calcificados. bolia pueden describirse de la siguiente mane-
Algunas placas penetran a través de la ra7, 21, 62, 81, 87, 91, 142, 191, 193, 207:
adventicia. A la palpación, la pared arterial apa-
rece críticamente adelgazada y debilitada. Si Fase aguda: Inicialmente, se observan
alguna de estas arterias se rompe y sangra, es cristales de colesterol con o sin material hia-
lino dentro de la arteria, a los que pueden
agregarse histiocitos llenos de lípidos, siendo
variable la presencia de trombosis. Estos cris-
tales inducen a una respuesta inflamatoria,
con polimorfonucleares e infiltración eosino-
fílica.

Fase subaguda: En 2-4 semanas se


observa un infiltrado inflamatorio más cróni-
co, donde los cristales de colesterol se incrus-
tan en células gigantes multinucleadas y célu-
Fig. 1. Imagen intraoperatoria de una Aorta las musculares lisas, en tanto que se forma una
Saggy y su contenido. proliferación endotelial y de tejido fibroso
52 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

alrededor de los cristales. La proliferación respuesta el edema.178, 202 Primero aparecen


celular intimal causa un aumento de la pro- histiocitos pericristales y, posteriormente, se
ducción de colágeno y membrana basal, exis- transforman en células multinucleadas.
tiendo también una capa de eosinófilos sobre Los cristales de colesterol, además del
la superficie de cristales de colesterol.87, 221 efecto mecánico, pueden amplificar el daño
Este proceso proliferativo lleva a la oclusión tisular a través de la activación del comple-
de los vasos e infiltración densa de la capa mento en plasma transformando C3 en C5,
media, la adventicia y del tejido circundante, que es capaz de potenciar la agregación de
con neutrófilos y ocasionalmente eosinófilos. polimorfonucleares (PMN) y otros leucocitos,
Puede existir necrosis fibrinoide de las pare- provocando daños a las células endoteliales a
des de los vasos y la interrupción de la mem- través de la liberación de radicales libres de
brana elástica interna. oxígeno. A menudo, existe agotamiento de los
componentes del complemento y, con ello,
Fase crónica: En 1-2 meses, los cristales disminuyen las manifestaciones clínicas. Pero
pueden enterrarse en la adventicia o perma- si el émbolo posee alto grado de colesterol, el
necer en la luz incrustados en el trombo resultado es la respuesta inflamatoria que lle-
organizado que puede recanalizar. Los crista- vará a la panarteritis202, 221.
les son resistentes a la descomposición por Estas conclusiones fueron comprobadas
los macrófagos y se ha demostrado que per- experimentalmente.221 La inyección de mate-
sisten en el tejido hasta 9 meses. La luz arte- rial ateromatoso impacta sobre el vaso y
rial es finalmente ocluida por la acumulación causa una reacción trombótica. El contenido
de células y material fibroso. El resultado final de la placa irrita la pared del vaso de cualquier
es la isquemia distal. Este tipo de reacción a medida y produce arteritis o panarteritis. La
cuerpo extraño es la razón por la cual puede panarteritis aparece a las 24-72 hs. y hay una
tomar semanas o meses para que bajen los reacción con cambios proliferativos en la ínti-
niveles de creatinina sérica en la enfermedad ma, aparición de leucocitos y eosinófilos.
renal ateroembólica e ilustra por qué la fun-
ción renal por lo general no se recupera,
como luego veremos. En las lesiones más anti- ISQUEMIA REPERFUSIÓN
guas, el infiltrado se sustituye por células
gigantes mononucleares y de cuerpo extraño Como anteriormente señalamos, el daño
y fibrosis importante. Los cristales pueden tisular no se limita al evento isquémico, si no
persistir, desaparecer, o expulsarse a través de que desencadena una reacción inflamatoria o
las paredes del vaso, o bien, producirse un panarteritis que aumenta el daño tisular y
granuloma causado por el colesterol y carac- crea un círculo vicioso, con mayor isquemia y
terizado por la aparición de los macrófagos, mayor reacción inflamatoria secundaria a la
lípidos, células gigantes, agregación de coleste- isquemia-reperfusión, causando depleción
rol y encapsulación por tejido fibroso, que celular de energía y acumulación de metabó-
puede persistir alrededor de 60 días. licos tóxicos.
También ocurren cambios progresivos en
la microcirculación durante el período isqué-
LA VASCULITIS mico, ya que el proceso inflamatorio causa
edema celular y cese del flujo, según lo
Otra característica fundamental de las ate- demostró Hammersen.75 A consecuencia de
roembolias es que inician una vasculitis por ello, se produce una completa separación de
reacción inflamatoria, con marcada infiltración las células endoteliales, pudiendo observase
de la pared arteriolar, con células gigantes de migración celular al espacio extravascular. Al
cuerpo extraño, inflamación granulomatosa y progresar la isquemia, aumenta la permeabili-
angeítis necrotizante, dando como primera dad vascular y progresa el edema intersticial,
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 53

113, 194con ganancia de peso que puede obser- FUENTE


varse en la injuria muscular165.
Una vez producida la necrosis, Hayes80 El segmento aortoilíaco es el lugar que
comprobó que la misma se relaciona con el más microembolias provoca en los miembros
agotamiento del trifosfato de adenosina lo inferiores106. Entre el 34 y 56% de los pacien-
que provoca mayor edema celular, falta de tes con aterosclerosis del miembro inferior,
integridad de la membrana y liberación de posee enfermedad de la aorta infrarenal74. La
productos de degradación muscular. Estos causa, por lo general, son placas degenerativas
productos son trombogénicos, activan la cas- o aneurismas de aorta, los que poseen una
cada de coagulación y la respuesta inflamato- hoja de trombo laminado que puede despren-
ria. El resultado final es la extensión del trom- derse y embolizar,223 ocasionando habitual-
bo y el espasmo vascular en las arteriolas mente macroembolia con signos de oclusión
colaterales. Los datos experimentales arterial aguda, y no puede diferenciarse clíni-
demuestran que la progresión de la lesión de camente de los émbolos cardiacos103.
los tejidos puede mejorarse con el uso de Si se limita a un miembro, puede provenir
heparina a dosis altas, que disminuye la per- de una estenosis crítica de las arterias iliacas,
meabilidad y mejora el flujo colateral10, 16, 228. femorales, de una prótesis con estenosis, o
Cuando la masa muscular comprometida bien, de un aneurisma periférico, especialmen-
es importante, se activa la respuesta sistémica te poplíteo60, 136, 137, 138, 181. Para Keen104 sobre
a la isquemia-reperfusión. Blaisdell17 encontró 107 casos de ateroembolia, el 72% corres-
que el tromboxano A2 era el responsable de pondían al sector aortoilíaco (estenosis 52%,
las alteraciones pulmonares al reperfundir la aneurisma 20%), y el 28% pertenecían al
una extremidad canina isquémica. La libera- miembro inferior (estenosis 11%, prótesis 7%,
ción de tromboxano A2 causa edema pulmo- aneurisma 2%).
nar y liberación de adenosina desde el tejido En los miembros superiores, las ateroem-
lesionado, lo que provoca insuficiencia renal. bolias ocurren en un 50-70% por complica-
Franks63 demostró que hay una reducción sig- ciones de un aneurisma8, 139: asimismo, el 53%
nificativa mediada por receptores no –adre- de los casos de ateroembolia ocurre desde un
nérgicos en el flujo sanguíneo renal y un aneurisma o estenosis del opérculo torácico;
aumento simultáneo de la adenosina después el 27% de aneurismas de otro sector y el 20%
de retirar un clamp aórtico. En la mayoría de de una estenosis de otro sector103. También se
los lechos vasculares la adenosina es un vaso- sabe que el 21% de los coronarios severos
dilatador, sin embargo, en el riñón causa dis- tiene compromiso de la aorta ascendente y
minución del flujo sanguíneo y del filtrado glo- del arco aórtico, que pueden ser causa de ate-
merular. roembolias176.
Como se puede observar, la ateroembolia La aorta ascendente y el arco proximal
de los miembros inferiores puede ser un pro- generalmente se manifiestan a nivel del siste-
ceso autolimitado, pero una vez que se dan ma nervioso central o por repercusión sobre
ciertas condiciones en un paciente con arte- la retina, mientras que los émbolos de crista-
riosclerosis severa, con ateroembolias múlti- les de colesterol procedentes de la aorta
ples, puede desarrollarse un proceso que torácica descendente o abdominal afectan los
ingresa en un circulo vicioso de isquemia órganos viscerales y las extremidades.
mecánica, vasculitis inflamatoria, isquemia En 41 casos114, la fuente era torácica en el
reperfusión local, liberación de sustancias 12% y en el 76% en aorta inradiafragmatica,
mediadoras a distancia que llevarán al fallo de pero de estos últimos la mitad eran ateroem-
múltiples órganos en forma irremediable, bolias diseminadas. Baumann7 encontró los
siendo su instalación de mayor rapidez si el siguientes lugares y porcentajes de los mis-
microembolismo es generalizado sobre dis- mos, como causa de ateroembolias: aorta
tintas vísceras. 28%: aorta e iliacas 22%: aorta, iliacas, femora-
54 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

les 13%: iliacas 17%: femoral 13%: poplítea 3%: cas aórticas, en las que su superficie se ulcera
subclavia 3%: aorta abdominal y torácica 5%. y rompe la lámina elástica interna, penetrando
En una recopilación de 262 pacientes163 se sangre en la capa media. PAU se acompaña de
observó que el origen del émbolo fue de la un hematoma intramural localizado que a
aorta torácica en un 3%, aneurisma de aorta veces progresa, dando lugar a una disección
abdominal en un 13%, enfermedad aortoilíaca aórtica similar a la clásica. Se puede identificar
en un 50% y sector femoropoplíteo en un la úlcera como una imagen en sacabocados y,
34% (Fig. 2). Se sabe que en los pacientes que con frecuencia, como un engrosamiento de la
tuvieron cirugía cardíaca coronaria o valvular, pared aórtica con desplazamiento interno de
el 22% tiene enfermedad aórtica severa que una íntima calcificada indicando la presencia de
puede embolizar18. hematoma intramural asociado.
Fue descripta por Stanson198 en 1986 y es
una lesión arteriosclerótica de Tipo VI de la
clasificación de AHA203, confinada a la capa
íntima de la aorta, que se ulcera y penetra a
través de la lámina elástica interna hasta la
capa media, constituyendo un área de disec-
ción localizada, limitada por otras áreas de
gran calcificación y usualmente asociada con
enfermedad aterosclerótica severa. Ya que
normalmente no existe confirmación histoló-
gica, Quint155 las denominó «ulcerlike
lesions». Pueden verse como úlceras que no
se extienden más allá de la pared de la aorta67,
198, 212. Generalmente son asintomáticas, pero

si producen sintomatología, deben estudiarse.


Cuando el diámetro supera los 2 cm. y la pro-
fundidad 1 cm., debe considerarse el trata-
miento para evitar la ruptura aórtica46, 213.

Fig. 2. Aortografía de una Aorta Shaggy.

En 10671 autopsias, se encontró que el


0,45% de los casos poseía trombos murales,
de los cuales, el 17% de ellos tenían signos de
ateroembolia127, 171.

ÚLCERA PENETRANTE

El término úlcera penetrante aórtica (PAU)


señala la complicación de placas ateroscleróti- Fig. 3. Úlcera penetrante de aorta abdominal.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 55

PAU se asocia con arteriosclerosis grave, y 0-16% de paraplejia 6, 37, 78, 116, 148, por lo cual en
localizada en la aorta torácica en un 83% (76- el futuro existirá un tratamiento más agresivo,
89%) y en la aorta abdominal en un 17% (11- ya que en la cirugía abierta, la paraplejia es del
24%) (Fig. 3)23, 67, 155, 203, 205. Las úlceras pe- 16-25% y la mortalidad del 33%43, 150.
netrantes de la aorta aparecen en pacientes
ancianos con otras enfermedades vasculares
concomitantes como enfermedad cerebro- CORAL REEF AORTA169,182,199
vascular, coronaria o renal, siendo comunes el
tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructi- Es una calcificación de la aorta en el sec-
va crónica, hipercolesterolemia e impresión tor visceral, derivada de fibrosis de las capas
arterial198. media e íntima, con pérdida de la capa elásti-
Las PAU abdominales se complican con ca interna, existencia de hemorragia intrapla-
mayor frecuencia. En 46 casos descriptos, el ca focal y calcificación distrófica, a veces con
72% se hallaban complicadas (28% con pseu- formación ósea. Puede ocupar el área supra e
doaneurisma, 37% con ruptura y 9% con infrarenal, pero generalmente es suprarrenal,
hematoma intramural. La incidencia de ruptu- localizándose en la pared posterior de la
ras es del 2-7% para el tórax y 1-5% para los aorta.
abdominales, considerando el porcentaje Es más frecuente en mujeres de 50 años,
sobre el total de las rupturas aórticas35, 109, 130. fumadoras y con hiperglicemia. Suelen pre-
El ateroembolismo distal es más común en sentar hipertensión arterial renovasular,
PAU abdominales que torácicas. isquemia de miembros inferiores con claudi-
En 234 procedimientos sobre la aorta cación intermitente o dolor de reposo, así
abdominal en la Cleveland Clinic, el 3,4% como angina intestinal con dolor postprandial
correspondieron a PAU, según criterios de la y pérdida de peso. Esta entidad puede causar
Mayo Clinic (cráter ulceroso en la pared aór- embolizaciones viscerales y en miembros infe-
tica, pseudoaneurisma subadventicial extendi- riores.
do no más allá de la pared aórtica, o ruptura
transmural más allá de la pared aórtica).198
Los síntomas que encontramos son dolor INCIDENCIA
lumbar o abdominal, síncope y shock por rup-
tura, o síntomas de isquemia por ateroembo- Wagner y Martin sobre un total de 4600
lización. El 80% de las PAU se caracteriza por episodios de embolia, encontraron menos del
presentar dolor23. La evolución es rápida una 1.5% atribuidas a ateroembolia, 90% por causa
vez diagnosticada67, pero algunos creen que cardíaca y 6.6% de causa desconocida.219 La
PAU deben tratarse cuando presentan com- incidencia de embolización ateromatosa varía
plicaciones67, 155 como aneurisma, ruptura, en las series de autopsias no seleccionadas, en
embolia, o dolor. rangos que van de 0,18 a 2,4%.39, 145, pero en
La incidencia de ruptura de una PAU torá- necropsias más seleccionadas, llega del 2 a
cica es del 21 al 47%154, 168, 218, pero si el pacien- 8%4.
te posee más de 70 años, arteriosclerosis y En otras series, la incidencia de ateroem-
dolor torácico o de espalda, la ruptura ocurre bolia en exámenes post-morten fue de 0.79 a
en más del 75%, por lo tanto, es conveniente 4%101, 134, pero si se toman aquellos pacientes
tratarlas. Asimismo, comparada con la disec- con complicaciones de la arteriosclerosis
ción tipo A y B, donde la ruptura aguda es del como oclusión vascular, la incidencia de ate-
7,3 y 4% respectivamente, las PAU pueden roembolismo es de 15,8% en pacientes con
romperse en un 40%23. La sobrevida a 1 año estenosis y 31% en aneurismas de aorta no
es del 73%. tratados. La mayor incidencia se encuentra en
Varias publicaciones indican que la coloca- el aneurisma de aorta que fallece en el posto-
ción de stent graft posee 0-10% de mortalidad peratorio (77,3%)210, 68, 146.
56 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

En los últimos años, la incidencia varió bro superior. El 29% poseía deterioro de la
debido al uso de las técnicas endovasculares. función renal con el inicio de los cambios en
Tal es así que Shah y Leather195, encontraron la piel. A su vez, el 6% de los pacientes con
desde 1978 a 1995 una incidencia de micro- ateroembolia en los miembros inferiores tam-
embolismo periférico distal del 2.5% del total bién tenía cambios en la pared abdominal, y
de sus casos vasculares, pero Sharma197 sobre otro 6% desarrolló infarto intestinal secunda-
1011 pacientes obtuvo una incidencia de rio a ateroembolia.
2.9%, de los cuales el 45% eran de origen
iatrogénico (85% debido a angiografías y 15%
debido a cirugías). En los pacientes con ate- CLÍNICA
rosclerosis avanzada con una arteriografía o
una cirugía cardiovascular recientes, la inci- La presentación clínica depende de la can-
dencia se halla entre 22 y 27%13, 18, 170. tidad, tamaño, composición y estabilidad del
La prevalencia de ateroembolia en los émbolo, pudiendo organizar los hallazgos de
estudios clínicos es del 1% y 4%11, 121, 204, sien- la embolización ateromatosa en tres síndro-
do 3 veces más frecuente en el hombre, pre- mes clínicos que pueden presentarse aislados
dominando en los pacientes que rondan los o coexistir99. A continuación, presentamos
60 años.114 La incidencia de embolización de algunos cuadros clínicos específicos que
colesterol en la autopsia es más alta que la requieren nuestra atención:
observada clínicamente; en realidad, se pue-
den hallar émbolos de colesterol en las 1) síndromes periféricos,
autopsias de pacientes que fueron asintomáti- 2) síndrome renal, y
cos y cuyas causas de muerte no se relacio- 3) síndrome visceral o diseminado
nan con ateroembolia99.
Flory62 observó una incidencia global Como ya mencionamos, los pacientes con
postmorten de ateroembolismo por coleste- macroembolia derivados de una o más placas
rol del 3,4% en 267 sujetos, pero que alcanzó de ateroma grandes pueden presentar un
al 12,3% en los que presentaban ulceración evento catastrófico, como un miembro agudo
aórtica grave y oclusiones por cristales de isquémico o un infarto renal o mesentérico.190
colesterol comprobadas. En series británicas Por el contrario, los pacientes con microem-
sobre hallazgos de autopsia, Fine59 describió bolias pueden tener signos localizados más
una incidencia del 2,4% en 221 autopsias de leves o un cuadro clínico que sugiere una
casos de ateroembolia publicados en la biblio- enfermedad sistémica. Puede haber un retra-
grafía inglesa entre 1965 y 1985. La edad so de hasta 8 semanas entre el evento y el ini-
media fue de 66 años, y los hombres eran cio de la clínica (sobre todo para la insuficien-
afectados en una relación de 3,4:1. Se detectó cia renal)5.
hipertensión en el 61% de los casos, cardio- Kazmier99 presentó 72 casos recopilados
patía aterosclerótica en el 44%, insuficiencia entre 1962 y 1987 que, si bien en esos años
renal en el 34% y aneurisma aórtico en el aún no estaba desarrollada plenamente la
25%. En alrededor de un tercio de los casos, cirugía endovascular ni los cuidados para evi-
había por lo menos un posible factor predis- tar la ateroembolia, indica que el 72% de los
ponente, como cirugía aórtica, tratamiento casos eran periféricos, y el 28% eran síndro-
anticoagulante o angiografía previa. La morta- mes generalizados o mixtos.
lidad, en esta revisión bibliográfica, fue del Los factores de riesgo más comunes en
81% y no se pudieron extraer conclusiones estos enfermos son99: enfermedad cerebro-
firmes acerca del tratamiento. vascular, coronariopatía, hipertensión e hiper-
En 84 casos, Baumann7 observó que en el lipidemia. Casi todos son tabaquistas y sólo el
42% el problema era bilateral; 56% poseían 20% diabéticos. El 30% había recibido warfari-
manifestaciones de piel y sólo el 3% en miem- na inmediatamente antes del episodio99. El
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 57

22% había sido sometido a una arteriografía, La ateroembolia periférica se caracteriza


comprobando que en ellos, cerca de la mitad por la aparición de varios dedos cianóticos
tuvo síndromes periféricos y la mitad visceral en ambos pies y livedo reticularis de las
o renal; el abordaje había sido femoral en extremidades inferiores, hemiabdomen infe-
todos y la embolización ocurrió en el rior y nalgas, pero sin alteraciones de la piel
momento del procedimiento, aunque también por encima del nivel del ombligo. También es
en la mayoría se desprendieron émbolos en típico el dolor a la palpación de los múscu-
forma recurrente en los días o semanas los de la pantorrilla, la ulceración de los
siguientes. dedos del pie y los infartos cutáneos locali-
Los factores de riesgo usuales se hallan zados (necrosis). Clásicamente se palpan los
presentes, pero no existe uno que identifique pulsos periféricos (hasta en el 98%31) y los
el riesgo de desarrollo de una aorta Shaggy83. hallazgos cutáneos son un componente fun-
Muchas veces estos enfermos no poseen pro- damental del cuadro clínico. El compromiso
blemas relacionados con arteriosclerosis renal o de otros órganos viscerales es esca-
durante años hasta que aparece con inicio so o nulo, y la patología de la aorta se limi-
brusco o con empeoramiento de una insufi- ta principalmente a la aorta abdominal infra-
ciencia cardiaca congestiva, angor, TIA, rrenal99.
Síndrome blue-toe o falla renal41, 97. La ateros- El dolor puede comenzar en forma inme-
clerosis degenerativa aparece en pacientes diata a una arteriografía128, con unas horas de
coronarios severos, pero suele ser grave latencia77 y. a veces, puede haber elevación de
cuando ocurre en pacientes con diálisis98. la presión arterial previo al dolor61. El dolor
también puede aparecer en la cadera o espal-
da.31 Otros manifiestan un recrudecimiento
SIGNOS GENERALES agudo de una claudicación intermitente con
persistencia de pulsos distales190.
Además de los signos cutáneos, suele
encontrarse: fiebre, mialgia, pérdida de peso,
alteración del estado mental e inicio brusco LIVEDO RETICULARIS
de hipertensión11, 190. En el 60-80% de los
casos aparece eosinofilia93, 193. La livedo reticularis fue vista en el 55% de
65 casos de ateroembolia120. En 49% de los
casos es bilateral57. En el 64% fue paralela a la
SÍNDROMES LOCALIZADOS espina, abdomen inferior y miembros inferio-
EN MIEMBROS INFERIORES res. En el 27% ocurre en los miembros infe-
riores solamente y en el 9% en el pie.
Falanga57, en 78 pacientes, encontró los Raramente se ve en miembros superio-
siguientes cuadros cutáneos ante una atero- res.200 Livedo reticularis es un moteado de la
embolia: livedo reticularis 49%, gangrena 35%, piel rojo azulado, violáceo o eritematoso, que
cianosis 28%, ulceración 17%, dedos morados posee un patrón reticular, con más frecuencia
14%, nódulos 10% y púrpura 9%. Las lesiones en las nalgas, muslos o piernas (Fig. 4)191.
cutáneas pueden demorar y aparecer más allá Probablemente, se produce por la obstruc-
de los 30 días de un procedimiento o de un ción de las arterias pequeñas, capilares o
desencadenante57. Otros signos asociados vénulas en la dermis profunda174, 191.
incluyen arañas y hemorragias subungueales. La biopsia de piel muestra embolización
Los pulsos distales pueden ser normales, ateromatosa, cristales de colesterol en los
especialmente en los jóvenes. En una revisión vasos sanguíneos dérmicos. Tiende a no tener
de 51 casos de ateroembolia, el 57% tenía pul- el mismo dolor que el síndrome blue toe, aun-
sos normales, el 39% disminuido bilateralmen- que aparecen mialgias debido a embolias mus-
te y sólo el 4% estaba ausente57. culares27, 178.
58 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

NÓDULOS

Los nódulos se presentan en el 10% de los


casos, en dedos y pies, más frecuentemente
de tobillos para abajo57, aunque puede existir
sobre el muslo, la parte superficial de la tibia
y el tobillo. Suelen ser violáceos con centro
necrótico, bien demarcado y justo bajo la
epidermis, generalmente posee 2-4 cm. de
diámetro o puede ser más grande y mal deli-
mitado, de 3-12 cm. de diámetro. Puede aso-
ciarse a injuria muscular y habitualmente son
dolorosos.
Simulan una vasculitis necrotizante como
ocurre en la poliarteritis nodosa.34 La varie-
dad menos común son los nódulos dérmicos
(12%)120, apareciendo en las mallas eritemato-
cianótica, luego que la livedo reticularis ocu-
rre.

Genitales: Muchos reportes hablan de


afectación de los genitales incluyendo isque-
mia y necrosis escrotal, necrosis peneana y
ulceración de glande. A veces una balanitis
puede progresar a necrosis prepusial15, 57.
Fig. 4. Livedo Reticularis.

LESIONES CUTÁNEAS EN
Una característica es que puede variar en LOS SÍNDROMES GENERALIZADOS
intensidad de un día a otro180. También puede
observarse tardíamente, entre 5 y 16 semanas Usualmente la lesión cutánea pasa desa-
después del evento57. percibida por lo florido de una ateroembolia
generalizada120, siendo los órganos más fre-
cuentemente tomados: riñón105, bazo180, pán-
PÚRPURA creas200, tracto gastrointestinal84 e hígado219.
Otros órganos afectados son: piel89, músculo
La púrpura se observo en el 17%, con una esquelético193, cerebro226 y corazón101. Sólo en
distribución similar a la livedo reticulares. el 58% de estos casos hubo diagnóstico, que
Puede manifestarse como púrpura petequial19 fue confirmado por biopsia de piel166, de mús-
o angioneurótica120, pero sin alteraciones culo166, de miembro amputado, examen
hemostáticas. Una manifestación común de endoscópico226, biopsia renal (4 casos), y uno
ateroembolia es la de «pies morados», des- con biopsia prostática y hueso.
criptos como cianosis, acrocianosis, pies de
color obscuro o coloración morada. Uno o
más dedos pueden cambiar de color o sola- SÍNDROMES PERIFÉRICOS
mente el pulpejo19, 93, 120, 128, 184, 190, 200. El dolor PROFUNDOS
suele acompañar a la modificación del color172
y puede asociarse a brusca frialdad y pareste- Anderson4 encontró ateroembolia en la
sia. biopsia muscular, viéndose en arterias con un
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 59

diámetro promedio de 100-200 µm216, aunque causa un daño tisular mayor que amenaza el
pueden presentarse en rangos de 5 a 900 µm. miembro, con gangrena de pies, talones o
Kwan115 describió casos por efracción de una antepie190, requiriendo una arteriografía45, 170 o
placa aórtica que se presentaron con dolor, tomografía computada.
frialdad y palidez del pie y lesiones tróficas. El Generalmente, el síndrome de blue toe
material ateromatoso puede observarse comienza con una brusca aparición de frialdad,
durante las embolectomías. Hay cambios gan- cianosis y dolor de los dedos, con pulsos pal-
grenosos en el pie y a veces se requiere la pables57, 59, 94, 185. La decoloración también
amputación. Estas lesiones son similares a las puede ser en la planta del pie, donde también
embolias habituales, aunque pueden tener un ocurre en parches y no es simétrica si ocurre
comportamiento mixto cuando se asocian en ambos miembros. Las lesiones pueden pro-
una embolia de vasos mayores con otra pro- gresar a la ulceración, necrosis o a la gangrena
ducida por ateroembolia de los vasos más franca77. Otras lesiones accesorias pueden
pequeños (arterias digitales). presentarse en las caras laterales y posterio-
Schechter190, en 17 pacientes con atero- res de los talones, que más tarde se convier-
embolismo del miembro inferior, observó una ten en fisuras lineales con gangrena de la piel
media de 61 años con un predominio en el y una base oscura y necrótica (Fig. 5).
sexo masculino de 15:2, mayor al de 3:1 del
resto de los cuadros ateroembólicos. El
comienzo fue agudo con dolor, isquemia sub-
cutánea con livedo reticularis en presencia de
pulso pedio intacto. La arteriografía y la
tomografía demuestran el origen aórtico de
los ateromas o la presencia de un aneurisma.
La biopsia cutánea o muscular brinda el diag-
nóstico, y el tratamiento es remover el foco.
Las formas profundas poseen gangrena
que requieren amputación de los dedos202: el
23% de los casos mostró ulceración sobre el
dedo gordo, 5to. dedo, talón, pierna o sobre
un nódulo dérmico. En el 44% de las ATE, la
gangrena comenzó con un dedo morado31, 120,
200, 202. La gangrena suele ser desproporciona-
Fig. 5. Síndrome de Blue Toe.
da respecto a los cambios isquémicos presen-
tes164 debido al proceso de vasculitis. En la
mitad de los casos coexisten la presencia de Un microembolismo periférico se presen-
pulsos con gangrena y, a veces, la necrosis ta bruscamente con marcas moteadas, azula-
cutánea es muy superficial. das y frías en dedos y pie.47 La decoloración
en parches puede envolver el talón y la por-
ción lateral del pie. La palidez suele aparecer
SÍNDROME BLUE TOE inmediatamente. Clásicamente, hay pulsos pal-
pables en el tobillo; no obstante, puede ocu-
Muchos de los cuadros ateroembólicos rrir que exista por circulación colateral,
pasan inadvertidos debido a que el 50% tiene habiéndose ocluido un eje mayor de la pierna.
una presentación microscópica y con pulsos Wingo225 describió que solamente el 15%
intactos. En el 40% es macroscópica con pul- tenía pulso pedio ausente.
sos disminuidos y en el 10-20% su presenta- Raramente las lesiones aparecen sin dolor
ción es mixta92. En el 25-50% de los pacientes, y el mismo decrece cuando las lesiones
la primera presentación de ateroembolismo comienzan a curarse, y su persistencia indica
60 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

una falla del tratamiento. El dolor es mayor rior con ausencia de pulsos y baja pre-
que el de otros tipos de isquemia, quizás por sión del tobillo.
el componente inflamatorio que acompaña a • Cianosis: usualmente es simétrica en los
las ateroembolias y suele comenzar a las dos pies, la decoloración ocurre en ante
24/48 horas de iniciado el eveno.92 El relleno pie o talón. No se blanquea con la ele-
capilar es lento y las áreas decoloradas duelen vación del pie y similar decoloración
al ser tocadas. ocurre en zonas acras como hélices de
Más tardíamente, presentará escaras en la orejas o punta de nariz.
punta de los dedos. Los síntomas pueden • Hipertensión venosa: existen otros sig-
durar unos minutos y luego se debilitan, pero nos como hiperpigmentación de la
en otros casos los síntomas son severos con región inferior de la pantorrilla, edema y
requerimientos de analgesia parenteral. En los dermatitis.
casos severos existe livedo reticularis en rodi- • Gangrena inminente: debido a isquemia
lla, muslo y nalgas. El diabético con neuropatía de origen arterial que generalmente
puede tener lesión gangrenosa sin dolor. aparece en un solo miembro inferior y
La gangrena y las úlceras ocurren en el el examen arterial confirma.
35% de los casos y comúnmente es unilateral • Microembolismo séptico: su fuente es
y toma dedos y pie, aunque también puede una endocarditis o aneurisma micótico
llegar a la pierna57. que poseerá un inicio brusco, pero las
El diagnóstico se realiza a través de la apa- lesiones de la piel se gangrenan inmedia-
rición de los signos del blue toe, livedo reti- tamente (puntos de Janeway).
cularis, en un contexto de dolor digital y pali-
dez agudos.
La ateroembolia desde el sector poplíteo OBLITERACIÓN PROGRESIVA
puede identificarse con dos cuadros26: uno TERMINAL
agudo, con evolución menor a 7 días (68%),
que requiere embolectomía y posee amenaza La circulación distal de la extremidad se
de pérdida del miembro inferior, y otro cua- presenta con obliteraciones progresivas, oca-
dro crónico, con síntomas que duran un mes sionadas por aneurismas poplíteos o subcla-
(32%). Requieren bypass y poseen claudica- vios105. Es una isquemia severa y final, y fre-
ción de aparición brusca. cuentemente presenta dolor de reposo,
acompañado con livedo reticularis o blue toe.
Existen embolias de colesterol y placas de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL fibrina, agregados plaquetarios y trombos
DEL SÍNDROME BLUE TOE microscópicos característicos de los aneuris-
mas poplíteos o subclavios. La oclusión de
• Durante las décadas del 60 y 70, el ate- múltiples arteriolas llevará al cierre de los
roembolismo se confundió con vasculi- ejes arteriales mayores. Estas formas son
tis4,45,177,229. poco apreciadas como ateroembolias123.
• Eritema: se debe a una infección locali- Los episodios repetidos de embolia, se
zada a un segmento del pie que se pone presentan como aumento del tejido dañado y
colorado, que se blanquea al presionar producción del llamado pie de desecho o
el área y no se blanquea al elevar el pie. «trash foot»95.
• Rubor: es simétrico en ambos pies, no
hay parches y su decoloración a la pre-
sión se convierte en palidez al elevar el ATEROEMBOLIA RENAL
pie por encima del nivel del corazón.
Estos pacientes suelen tener severa El riñón, debido a su gran flujo y proximi-
enfermedad arterial de miembro infe- dad a la aorta donde las placas de ateroma
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 61

son comunes, tiene alto riesgo de emboliza- renal66 y se caracteriza por una severa hiper-
ción142, 191. Kealy101, en 2.126 autopsias, encon- tensión postprocedimiento3, por una excesiva
tró 16 casos de ateroembolia, de los cuales 13 respuesta de la renina a causa del émbolo
tenían afectación renal. Asimismo, en pacien- obstructivo de las arteriolas preglomerulares,
tes que deterioran en forma inexplicable su lo que activa el eje renina-angiotensina y
función renal, existe una incidencia de atero- causa hipertensión, mientras que decrece la
embolia del 1%. presión de perfusión y con ella la función
La ateroembolia renal constituye el 19% excretoria renal (Fig. 6).
de las autopsias de pacientes que tuvieron La frecuencia de ateroermbolia170 post
dos o más riesgos o 4% de las autopsias en angiografía fue del 30% y post cateterismo
general135. La falla renal fue también una com- cardíaco del 25,5%, en tanto que en cirugía de
plicación común en la reparación de los AAA la aorta abdominal la frecuencia de émbolos
en los años 50 y 60. Thurlbeck y Castleman210 renales fue del 77,3%. La aspiración por caté-
relacionaron la insuficiencia renal aguda (IRA) ter guía de flujo durante coronariografía en
con ateroembolia renal al reparar un AAA. 1.000 pacientes demostró un 24-65% de
Usando una cuidadosa técnica quirúrgica, el material ateromatoso, según el diámetro del
riesgo de IRA se reduce al 2-5%55. catéter utilizado102. Para algunos autores, el
Actualmente, es más frecuente la insuficiencia 75% de las embolias son iatrogénicas y el 25%
renal progresiva, que a menudo domina el son espontáneas193. El 50% de los casos de
cuadro clínico después de una angiografía99. embolias iatrogénicas tienen disminución del
El ateroembolismo renal espontáneo con FG con escasa frecuencia de oliguria.
IRA es raro19, 120 y su incidencia es del 1%. En Mayo y Swartz, sobre 402 pacientes de
pacientes de 80-90 años, la incidencia de ate- consulta de nefrología, el 4% tenía emboliza-
roembolia renal sube a 11,8%.200 La ateroem- ción ateromatosa clínicamente detectable,
bolia renal puede ocurrir en una angioplastia representando el 5%-10% de los pacientes
con insuficiencia renal aguda135. La mayoría de
los investigadores cree que esta condición se
halla significativamente subdiagnosticada142,191.
Histológicamente, la lesión clásica es la
oclusión de las arteriolas de tamaño medio
(150 a 200 micras de diámetro) y los capilares
glomerulares, con émbolos de colesterol193.
Además de la isquemia inicial por obstruc-
ción, se produce una reacción inflamatoria en
las arteriolas.
Varias semanas después se producen las
etapas iniciales, con un infiltrado inflamatorio
compuesto por leucocitos polimorfonuclea-
res, macrófagos y células gigantes multinuclea-
das. El infiltrado celular conduce a la fibrosis y
engrosamiento de las arteriolas y las etapas
posteriores se caracterizan por la esclerosis
glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersti-
cial5, 142, 143. La biopsia renal puede revelar las
diferentes etapas de la evolución histológi-
ca143.
La ateroembolia de cristales de colesterol,
Fig. 6. Imagen de una ateroembolia renal duran- con o sin detritus celulares del ateroma, inju-
te una arteriografía en una Aorta Shaggy. ria las capas endoteliales y dispara una res-
62 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

puesta inflamatoria, causando edema. Luego, la causando hipertensión5 grave, acelerada, lábil
lesión es rodeada de histiocitos y puede for- y maligna. Debe pensarse en ateroembolia
mar células multicelulares. El endotelio crece cuando la hipertensión se hace resistente44, 179.
sobre cristales y forma un nuevo lumen más Si bien existen casos de recuperación
pequeño. La proliferación celular intimal pro- espontánea de la función renal, incluso des-
duce colágeno y membrana basal. Los crista- pués de períodos variables de diálisis11, 72, 190, 208,
les de colesterol son así removidos del lumen el pronóstico es generalmente desfavorable,
y son colocados en una posición extraluminal con progresión durante semanas o meses
en la pared vascular. Algunos87 postulan que para llegar a la insuficiencia renal y diálisis57, 88.
existe una actividad enzimática en la interfase El 35% requiere diálisis65, 193, 207, pero sólo el
de colesterol, cuyo objetivo es la desintegra- 20-30% mejora50, 83, 193, 208. La mejoría de la fun-
ción de los cristales. Muchas veces estos cris- ción renal se relaciona con la reversión de la
tales se hallan infiltrados por proteínas plas- inflamación, la resolución de la necrosis tubu-
máticas. lar aguda en las zonas isquémicas y la hiper-
En las ateroembolias espontáneas, la evo- trofia de las nefronas sobrevivientes135, 192.
lución a la insuficiencia renal crónica estable Scolari191 siguió 354 casos por 2 años,
es frecuente. En las formas iatrogénicas: exis- encontrando que el 32,7% de los pacientes
te una disminución del filtrado glomerular necesitaron diálisis191. El 71% siguieron con
con poca presencia de oliguria, pudiendo diálisis de mantenimiento, y el 29% la discon-
reconocerse tres cuadros clínicos191, 193: tinuaron. La probabilidad acumulada de super-
• Forma aguda: aparece en la primera vivencia renal fue reducida por la presencia de
semana del evento desencadenante, con insuficiencia cardíaca, enfermedad renal cróni-
marcado deterioro renal, como conse- ca de base, edad mayor de 70 años, emboliza-
cuencia de una embolización masiva. Es ción ateromatosa iatrogénica, inicio agudo o
la forma más fácil de reconocer. subagudo, o participación gastrointestinal o
• Forma subaguda: ocurre entre la 2.ª y de los miembros inferiores.
6.ª, y es la más observada. Es más insi- Los análisis de orina frecuentemente
diosa. La insuficiencia renal puede em- informan hematuria, cilindruria hialina o gra-
peorar en semanas o meses debido a nular o piuria. La eosinofiluria se observa en
una reacción de cuerpo extraño o la el 89% de los casos207, y la proteinuria en el
aparición cíclica de lluvias de cristales de 60%11, 13, 59, 76, 207, 208.
colesterol embólico. Esta forma de ate-
roembolia es más difícil de diagnosticar
porque los pacientes suelen venir a la ATEROEMBOLIA
atención médica con insuficiencia renal GASTROINTESTINAL
avanzada.
• Insuficiencia renal crónica estable es la Aunque el tracto gastrointestinal no es
tercera forma y es generalmente asinto- tenido en cuenta como parte del síndrome de
mática. Las características clínicas son embolización ateromatosa, su compromiso
similares a la nefropatía isquémica y ocurre debido a su alto aporte vascular, sien-
nefroesclerosis. do los lugares más afectados: colon 42%,
intestino delgado 33% y estómago 12%12, 121, 145,
La enfermedad renal ateroembólica se 159. Otras áreas del sistema digestivo que pue-

asocia a menudo con hipertensión arterial den verse afectadas son: el páncreas, el hígado
mal controlada5, 126, 179, 185. Cuando amplios sec- y la vesícula biliar12, 114, 132, 145. El páncreas y el
tores de las pequeñas arteriolas se ocluyen, se hígado son sitios frecuentes, como indican los
produce atrofia isquémica del riñón. A medida informes de autopsia; sin embargo, la pancre-
que disminuye la filtración glomerular, el siste- atitis y hepatitis son extremadamente raras.118
ma renina-angiotensina-aldosterona se activa, En contraste, aunque raramente se afecta la
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 63

vesícula biliar, ésta suele dar cuadros más sig- siones, ulceraciones, necrosis, pólipos inflama-
nificativos, con una presentación que va desde torios y las estenosis117, 118, 159, 201. Las biopsias
la colecistitis crónica alitiásica hasta la colecis- por punción de la mucosa del estómago, el
titis gangrenosa aguda12. duodeno o el colon puede demostrar la pre-
Flory62 describió la ateroembolia visceral y sencia de cristales de colesterol159.
muscular derivada de la aorta aterosclerótica El pronóstico de los pacientes con afecta-
mediante el análisis de 267 autopsias con ción gastrointestinal tiende a ser pobre y la
moderada a avanzada erosión de placas ate- tasa de mortalidad general es alta, ya que
roscleróticas en la aorta y demostró la pre- estos pacientes suelen tener la falla gastroin-
sencia de cristales de colesterol en las peque- testial como parte de un síndrome inflamato-
ñas arterias de los riñones, páncreas y bazo. rio de respuesta sistémica. Sobre 10 pacientes
Tomo detritus de la aorta, lo solubilizó y lo reportados, 5 pacientes murieron por compli-
inyectó en venas auriculares de la rata, logran- caciones ateroscleróticas en los 3 meses
do producir lesiones pulmonares similares a después del diagnóstico (falla multisistémica,
las de la ateroembolia en el hombre. accidentes cerebrovasculares y ruptura de
Fine167 describió en una revisión que el aneurisma de aorta abdominal). Todos estos
31% de los pacientes tenían evidencia histoló- pacientes también poseían manifestaciones
gica de ateroembolia del tracto gastrointesti- cutáneas y la etapa final de enfermedad
nal, aunque sólo el 10% se había afectado clí- renal159.
nicamente. El 15-20% de las ateroembolias
sistémicas presentan uno o más órganos
digestivos afectados13, 145. Otros autores222 SISTEMA NERVIOSO Y OJOS
tuvieron un 6% de infarto intestinal isquémi-
co por embolia. La embolización ateromatosa ocurre
Las manifestaciones más frecuentes del comúnmente en cerebro y ojos, causando
tracto gastrointestinal son: dolor abdominal, morbimortalidad significativa117.
diarrea y pérdida de sangre13, 135, 145, 146, 159.
El dolor abdominal puede ser causado por
la isquemia intestinal, con o sin infarto, por RETINA
estenosis fibrosa o por obstrucción intestinal
como consecuencia de las secuelas después Las placas de la aorta ascendente, cayado
de repetidas duchas de embolización atero- de la aorta, arterias carótidas o las arterias
matosa. vertebrales son las que causan los trastornos
La diarrea puede estar relacionada con de la retina9, con aparición de amaurosis fugaz
inflamación de la mucosa, acumulación de san- o diversos grados de ceguera debido a la
gre intraluminal y malabsorción. oclusión de la arteria retiniana central o sus
La hemorragia digestiva es causada por ramas81. La retina al examen oftalmoscópico
ulceración mucosa superficial, erosión o posee placas amarillas, muy refringentes (pla-
microinfartos. cas Hollenhorst) en las bifurcaciones arteria-
Si se agrega pancreatitis, el 44% posee les36, 81.
amilasa elevada135, pero generalmente es asin- En un grupo de 3.654 sobrevivientes del
tomática, aunque a veces fatal. La hepatitis es Blue Mountain Eye Study, la incidencia acumu-
frecuente en el examen post morten59, pero lada de embolia retiniana fue sólo el 2,9%40. La
raramente hay síntomas. relación entre embolia de retina y mortalidad
El diagnóstico de la embolia ateromatosa en pacientes de edad avanzada220, fue analiza-
rara vez se hace mediante endoscopia sola. da en 8.384 pacientes con fotografías de la
Una variedad de lesiones no específicas pue- retina, 2.506 (30%) murieron en un período
den ser detectadas por endoscopio, incluyen- de 10-12 años. La mortalidad fue mayor en
do la mucosa congestiva o eritematosa, ero- sujetos con embolia que sin ella: todas las cau-
64 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

sas 56% vs. 30%, accidentes cerebrovasculares con las fibras colágenas y subsecuente agrega-
12% vs. 4%, cardiovascular 30% vs. 16%. ción e iniciación del trombo222. En el 40% de
La carótida puede causar ateroembolia en los casos provoca infarto de miocardio agudo
un lado, de manera que cuando es bilateral y fatal20.
múltiple ocurre por ateroembolia aortica71,
aunque raramente existe pérdida de la visión
por esta causa. ATEROEMBOLIA GENERALIZADA

Este síndrome de ateroembolia generali-


CEREBRAL zada o síndrome visceral99 ocurre debido a
ateroembolias de las vísceras, riñones, órga-
Las mayores fuentes de émbolos cerebra- nos pelvianos y miembros inferiores41, 59, 86, 97,
les son las cámaras cardíacas y las bifurcacio- 183, 225. Estos pacientes eran vistos sólo en

nes carotídeas en el cuello. También pueden autopsias con una incidencia del 0.79 al 2%39,
existir otras fuentes de embolia, como la 101, pero actualmente es frecuente verlos en la

unión de las arterias vertebrales para formar práctica quirúrgica vascular y endovascular.
la arteria basilar, el sifón carotideo interno y la Suele iniciarse con una rápida disminución de
unión de la cerebral posterior y la arteria la función renal y brusca aparición de lesiones
basilar222. El tamaño de los vasos impactados en la piel de ambos pies, pero puede exten-
en el sistema cerebral varía entre los 8 y 200 derse formando una livedo reticularis90. El
µm54, 222. El lugar donde se aloja es variable radiorenograma muestra un patrón casi nor-
pero en general no se encontraron infartos mal en la perfusión del riñón, pero el clearen-
en las estructuras de la línea media y tampo- ce de creatinina se irá reduciendo en pocos
co en el puente, cerebro medio y médula. días. Existe una importante eosinofilia93, 224.
La manifestación de una ateroembolia Algunos pacientes presentan disfunción intes-
cerebral puede ser el ataque isquémico tran- tinal, fiebre o abdomen agudo. Puede existir
sitorio, stroke, estado de confusión, dolor de perforación o parches de necrosis intestina-
cabeza, mareos, o síndrome cerebral orgáni- les, con diagnóstico erróneo de colitis isqué-
co11,117,193. En una revisión de 29 autopsias con mica o enteritis3, 147. En la pelvis pueden existir
ateroembolia cerebral, la encefalopatía fue el embolias prostáticas asintomáticas, diagnosti-
hallazgo clínico predominante en la explora- cadas sólo si hay resecciones, necrosis del
ción neurológica121, lo que se debería a la difu- pene y dolor de cadera por daño muscular
sión y a la naturaleza bihemisférica de la glúteo206.
embolización ateromatosa. Otra manifestación es la falla congestiva
cardíaca que aparece por una desmedida sen-
sibilidad a la sobrecarga de volumen, mucho
ATEROEMBOLIA CORONARIA más dramática en el contexto de la disfunción
renal. En pulmón causa hemorragia alveolar
La arteria coronaria se ocluye por mate- difusa y hemoptisis52. Generalmente también
rial que penetra en el centro de la placa, pro- se reconoce la presencia de una marcada
vocando agregación plaquetaria que se mezcla astenia. El diagnóstico se basa en las lesiones
con los restos necróticos y cristales de coles- de piel, la evidencia clínica o la biopsia por
terol del ateroma. El material trombótico injuria visceral. La biopsia renal o intestinal
luego se extiende y ocluye el lumen. El proce- está indicada si el diagnostico es incierto156, si
so se inicia por fractura de la cápsula fibrosa es que la biopsia muscular fue negativa103.
del ateroma, causando daño y pérdida endo- En general, el pronóstico en las ateroem-
telial, lo que lleva a la disminución de los nive- bolias de los miembros inferiores es bueno,
les de formación de protaglandina I2 (PGI2), a pero no así en la ateroembolia diseminada. La
la vez que se produce contacto de plaquetas sobrevida de estos pacientes es de meses y en
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 65

sólo 3.3% se realiza el diagnóstico en vida del neurológico focal o difuso, ateroembolia peri-
paciente97. La mortalidad en la embolización férica y falla multiorgánica. Las placas pueden
visceral es del 64% durante el evento41. En una verse durante la cirugía mediante el eco tran-
serie de 22 casos, 7 fallecieron al iniciar su sesofágico. Otra causa de ateroembolia es el
hospitalización y otros 7 en un período de 4 uso del balón de contrapulsación, habiéndose
a 60 meses. comunicado IRA e infarto de la médula, así
Aquellos pacientes con IRA en diálisis como síndrome de Blue Toe41.
sobreviven entre 1 y 4 años. Las ateroembo- Los pacientes suelen fallecer por insufi-
lias del intestino con insuficiencia cardiaca ciencia renal, infarto de miocardio, encefalo-
crónica severa, con dolor severo y astenia, malacia o postoperatorio de la patología fuen-
sobreviven pocos días o meses. Por ello te101.
Kaufman98 aconseja que, dependiendo de las
circunstancias, no es irracional evitar la diáli-
sis, restringir los procedimientos quirúrgicos PRONÓSTICO
y aplicar medidas de confort sin resucitación
para pacientes en este grupo. El pronóstico en la ateroembolia no se
afecta por la fuente o la razón del inicio de la
misma (cateterismo, cirugía, espontáneo).
ATEROEMBOLIA POST CIRUGÍA Pero es de gran importancia saber el volumen
de la ateroembolia y el lugar donde se frena
El problema del ateroembolismo después en la circulación para lograr un tratamiento
del clampeo de un vaso aterosclerótico rígido efectivo98.
es bien conocido210. Thompson209 demostró Para Kaufman98, en los pacientes con ate-
que el microembolismo es una complicación roembolia predominante de miembros infe-
relativamente común de la cirugía endovascu- riores, la sobrevida no va más allá de los 5
lar y convencional, ya que mediante la ecogra- años. En algunos casos, el daño del pie cura
fía de la arteria femoral superficial de los gradualmente con disminución del dolor y
pacientes operados de aneurisma, encontró blanqueo de la coloración. Si el problema es
que todos liberaban más de 100 partículas de más grave pueden perderse uñas o parches de
émbolos durante la cirugía. piel. El pie suele quedar en condiciones pare-
El 20% de las ateroembolias se deben a cidas a las normales, sin tener restauración
procedimientos radiológicos7, 59, o sea, el total de la circulación. El pie puede doler y
0.06% del total de las arteriografías realizadas. sufrir vasoconstricciones en épocas de frío y
Sharma197 observó que el 44% de las atero- reaparecer áreas con decoloración años más
embolias eran iatrogénicas. El aumento de los tarde. A veces, el paciente con el tiempo des-
procedimientos endovasculares hace presu- cribe el pie como congelado. No obstante, el
poner que irá en aumento. Según algunos pronóstico es bueno y el miembro salvado.
autores110, las fases de mayor embolización en Microembolismos mayores que envuelven
una angioplastia con colocación de stent ocu- ambos pies y ante pies pueden resolverse
rren durante la colocación del stent mismo y favorablemente si la circulación es buena y se
la inyección de contraste, superando ambas a previenen infecciones secundarias. Algunos
la fase de cruce de la lesión, pre y postdilata- requieren amputaciones parciales de los pies,
ción. o bien, amputaciones transmetatarsales, pro-
Antes del auge de la cirugía cardíaca se cedimiento por el cual cura el 90% de estos
reconocía a la ateroembolia como una causa pacientes, llegando a poseer vida normal, cal-
de muerte súbita167, 174, por patología de la zando sus zapatos con goma espuma en la
aorta ascendente cercana a los senos corona- punta98.
rios o a placas de los troncos coronarios. La Si el paciente posee isquemia y requiere
cirugía cardíaca causa ateroembolia y déficit reconstrucción arterial luego de un ateroem-
66 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

bolismo, el pronóstico varía según el tipo de más de 10 días167, pero que puede aparecer
procedimiento. Es mejor si se produce por hasta en el 80% de los casos de ateroembo-
debajo del ligamento inguinal y la fuente del lismo renal93. De todos modos, la eosinofilia y
evento es el sector aortoilíaco. Con técnicas la leucocitosis son inespecíficas y su ausencia
de bypass femoropoplíteo o distal en pacien- no descarta el diagnóstico de embolización
tes con amenaza del miembro (sin lesiones ateromatosa si el cuadro clínico es compati-
que no curen, gangrena o dolor de reposo) la ble. El diagnóstico se puede confirmar demos-
probabilidad es del 90% favorable. trando los típicos cristales de colesterol en
Lamentablemente, un tercio de las fallas se las arterias pequeñas y arteriolas. La piel, el
ve en aquellos pacientes que poseen micro- músculo y el riñón son los órganos más ade-
embolismo severo de la circulación distal al cuados para obtener la biopsia99. La biopsia de
ante pie. El riesgo de complicaciones cardía- piel permite el diagnóstico en casi el 50% y la
cas en estos procedimientos está en el orden biopsia muscular en el 65% de los casos.
del 2-5%. La aortografía esta descripta como el gold
Los pacientes con ateroembolismo aor- standard, debiéndose considerar el ingreso
toiliaco requieren de un bypass aortobifemo- por el brazo para evitar ateroembolias nue-
ral. En general poseen una mortalidad menor vas66, 104. En caso de ser negativa la arteriogra-
al 3%, pero en el 10% de los casos existe una fía se continúa con una tomografía axial com-
morbilidad mayor que incluye infarto agudo putada (TAC) toracoabdominal45, 170.
de miocardio, complicaciones pulmonares, De existir pulsos y microembolización,
disfunción renal, hemorragia, infección de debe realizarse TAC de entrada104 para buscar
herida y ateroembolismo intraoperatorio98. localizar la causa de la embolia que general-
En una serie con 31 casos114 la fuente se mente es la aorta infrarenal, torácica o tora-
localizaba por debajo del diafragma, con una coabdominal. También puede deberse a
mortalidad del 11% y una recurrencia del 8%, pequeños aneurismas de aorta. Como la ate-
con un nivel de amputaciones del 19%. De roembolia renal lleva a la insuficiencia renal
estos últimos, 17 fueron diseminados, con una que contraindica el uso de contraste iodado,
mortalidad del 23.5% y una recurrencia del la resonancia magnética nuclear brinda mucha
17.5%. En los casos no diseminados (19 casos) ayuda.
la mortalidad y la recurrencia fue 0%; 30 casos
fueron tratados con cirugía, encontrándose
un 7% de recurrencia, en tanto que en 11
casos tratados medicamente, la recurrencia
fue del 36%. En el seguimiento a 2 años, la
mortalidad fue del 17%, la recurrencia del 15%
y las amputaciones del 20%. Baumann7 publicó
que la mortalidad a 30 días llega al 5% (3/62
pacientes) y la sobrevida a 1, 2 y 3 años fue del
83, 79 y 75%. La mortalidad alejada se dio
principalmente por infarto agudo de miocar-
dio y eventos cerebrales.

DIAGNÓSTICO

Habitualmente, los hallazgos de laborato-


rio consisten en anemia, leucocitosis, eritro- Fig. 7. Tomografía computada de una Aorta
sedimentación acelerada y eosinofilia. La eosi- Shaggy, con sus típicas imágenes espiculares y
nofilia suele ser un hallazgo transitorio de no obstructivas hacia la luz arterial.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 67

la obstrucción vascular; a pesar de ello56, el


uso de corticosteroides ha tenido resultados
contradictorios. Dahlberg informó una mejo-
ra rápida en las manifestaciones de la emboli-
zación periférica en dos pacientes tratados
con corticoterapia41. Otros estudios descri-
ben la mejora de la función renal con corti-
costeroides108, 128, 133, 153, 230. La administración
de corticoides también alivió los síntomas
relacionados con la isquemia mesentérica,
como dolor abdominal e intolerancia alimen-
taria, y dolor de la pierna isquémica11.
Fig. 8. Imágenes helicoidales de una Aorta
Shaggy.
En contraste, Falanga en su serie retros-
pectiva, encontró que el uso de corticosteroi-
des se asoció con el 100% de mortalidad.57
Si bien todos los aneurismas de aorta Sobre la base de la literatura disponible, el uso
abdominal pueden causar embolias, los crite- de corticosteroides no se puede recomendar
rios diagnósticos en una tomografía son: (a) de forma rutinaria para esta población de
superficie luminal irregular, (b) lúmenes múlti- pacientes.
ples, (c) la heterogeneidad del trombo, (d) la Las estatinas son beneficiosas para el tra-
calcificación en el trombo, (e) las fisuras que
tamiento de livedo reticularis58, así como para
se extienden desde la luz al interior del trom-
bo, y (f) áreas no continuas de trombo intra- el tratamiento de la insuficiencia renal227 y la
luminal (Fig. 7 y 8)104. ateroembolia de la extremidad inferior25. Por
otra parte, en un análisis retrospectivo de 519
pacientes con severas placas de la aorta torá-
TRATAMIENTO cica visualizado en ecografía transesofágica, el
análisis multivariado mostró que el uso de
El tratamiento más importante de la ate- estatinas causa protección contra la recurren-
roembolia es la prevención. Una vez ocurrida, cia de eventos embólicos214. El mecanismo de
la terapéutica es el soporte y evitar nuevos los efectos beneficiosos de las estatinas está
eventos como la manipulación de la aorta, el en relación a la actividad estabilizante de la
control de la hipertensión y la insuficiencia placa77. Hasegawa79 mostró que la combina-
cardíaca, la diálisis y la alimentación adecua- ción de corticosteroides y la aféresis de lipo-
da122, 240. La recurrencia a corto plazo excede proteínas de baja densidad (LDL) mejoran los
el 75%106, la pérdida de tejido el 60%92, y la síntomas relacionados con el síndrome del
sobrevida de estos enfermos es baja, llegando dedo azul. El mecanismo sería la eliminación
para Hollier al 11% a los 5 años82. de sustancias de alto peso molecular, disminu-
Cuando tratamos una ateroembolia, debe- yendo el LDL oxidado total, mejorando la fun-
mos pensar en tres líneas de acción112:
ción endotelial, y la reducción de citocinas
1) Tratar las lesiones causadas por la
embolia. inflamatorias y quimosinas circulante79, 152.
2) Tratar la causa de la embolia. En casos aislados se vio que Iloprost –un
3) Disminuir los riegos de nuevos eventos análogo de la prostaciclina y potente vasodila-
cardiovasculares. tador y antiagregante plaquetario– por vía
intravenosa mejora tanto la isquemia de las
extremidades inferiores como la insuficiencia
TRATAMIENTO MÉDICO renal53. Otro informe sugirió que la prosta-
glandina E1 también mejoro la insuficiencia
La embolia de colesterol se acompaña de renal y el síndrome del dedo azul141. Los aná-
severa reacción inflamatoria que contribuye a logos de las prostaglandinas parecen ser
68 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

beneficiosos también en úlceras isquémicas el debridamiento tardío y amputación luego de


asociadas a ateroembolia. Parodi también púbi- la demarcación38, 93, 197, 225. Esta conducta lleva a
co acerca del tratamiento de la ateroembolia la preservación de la funcionalidad del miem-
instrumental con prostaglandinas E1 intraarte- bro.
rial162. Pardy160 describió que las prostaglandinas La heparina en altas dosis experimental-
E1 y prostaciclina I2 –potentes vasodilatadores mente disminuye la progresión de la injuria
e inhibidores de la agregación plaquetaria– tisular, lo cual mejora el flujo colateral.32
demostraron alivio del dolor prolongado y pro- También se demostró que la heparina suprime
movieron la curación de las lesiones. el activador tisular del plasminógeno y la pro-
El uso de agentes antiplaquetarios como la ducción de las metaloproteinasas33, que son
aspirina59, 94, 232 y dipiridamol, el dextrán de bajo agentes que contribuyen a la inestabilidad de la
peso molecular, la papaverina intraarterial, la placa.
pentoxifilina29 y las infusiones de plaquetas para Como puede verse, el uso de las drogas
ayudar a estabilizar la fuente de ateroembo- debe juzgarse en cada paciente en forma sepa-
lia215, son beneficiosos en algunos casos, pero rada, según el cuadro y la patología de base.
no hay estudios significativos. Morris-Jones149
describieron un 50% de reversión del cuadro
en su serie de 35 casos, con el uso de aspirina CIRUGÍA
y dipiridamol.
Los pacientes que padecen una ateroem- El tratamiento quirúrgico para la enferme-
bolia deben recibir un agente antiplaquetario dad ateroembólica requiere adoptar una es-
(aspirina, clopidogrel, o ambos), una estatina y trategia para evitar la recidiva, la pérdida del
un inhibidor de la enzima convertidora de órgano y cuidar la función del mismo. El trata-
angiotensina. Esta terapéutica puede reducir la miento de la fuente de los trombos también es
mortalidad en pacientes con enfermedad ate- necesario para impedir la recidiva, que llega al
rosclerótica severa. 60-90% si no se realiza.
El tratamiento anticoagulante no previene En el sector fuente de la ateroembolia, la
la embolización recurrente. No es conveniente tromboendarterectomía puede ser suficiente,
anticoagular en la embolización ateromatosa pero en la mayoría de los casos es necesario
generalizada porque puede desencadenar el un puente directo29. Dos series prospectivas
proceso al interferir con la organización y apo- informaron resultados favorables con la resec-
sición de los trombos sobre zonas ulceradas99. ción de los segmentos vasculares fuente del
En algunas series, se observó que la warfarina embolismo de colesterol7, 107. Si la aorta supra-
exacerba el problema24, 70 ya que la misma rrenal se halla involucrada, existe una mayor
puede desintegrar la cubierta trombótica de la tasa de mortalidad relacionada con el riesgo de
placa y causar ateroembolia144, pudiendo ini- isquemia visceral y renal por ateroembolia
ciarla o agravarla. No obstante, ante un caso de durante la cirugía107. Por tal motivo, la elimina-
aneurisma de aorta abdominal o poplíteo que ción quirúrgica de la fuente de la embolización
causa ateroembolia, algunos aconsejan el uso ateromatosa debería reservarse para los
de heparina para evitar nuevos episodios y lisar pacientes con isquemia de miembros inferiores
los trombos, aunque es poco eficaz para el sín- y una fuente infrarenal de embolización193. No
drome del dedo azul y livedo reticularis14, 92. obstante, Green73 propone el clampeo supra-
Para tratar las lesiones tróficas producidas celíaco en lugar del suprarrenal. También se
por la embolia, una de las viejas opciones es la aconseja el clampeo de la AR previamente al
observación, ya que la fisiopatología es bastan- aórtico204 o el clampeo distal de la aorta pre-
te similar a la entidad de congelamiento, donde vio al clampeo proximal104.
existe un influjo y mecanismos de perfusión Debido a la inestabilidad de las lesiones,
tisular intactos, localizándose el problema en la muchos autores prefieren la cirugía convencio-
microcirculación. Por lo tanto, se recomienda nal a la endovascular, ya que se puede clam-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 69

pear la arteria proximal y distalmente a la lesión flujo aórtico, disminuyendo el shear stress
para abordarla luego51. En un estudio retros- sobre la aorta82.
pectivo, se encontró que la ateroembolia recu-
rrente y la tasa de amputación en los pacientes
intervenidos fueron del 0% y 20%, respectiva- ENDOVASCULAR
mente, lo cual difirió de las tasas endovascula-
res de 33% y 66%, respectivamente64, 124. Hay varios informes de tratamiento intra-
El manejo de 54 pacientes197 con 43 cirugías arterial de las lesiones embolizantes: adminis-
directas y 11 endovasculares, conjuntamente tración de trombolíticos22, 197. Aterectomía per-
con terapia trombolítica, anticoagulante y antia- cutánea32, 49, angioplastia con balón22, 197, e
gregante, arrojó una tasa de mortalidad global implantación de stent90, 131, 151.
del 17,2%; cuando se asoció a amputaciones La administración de trombolíticos intraar-
mayores subió al 27,6% y asociado a amputa- terial aislada es controvertida porque destruye
ciones menores al 17,2%. También se encontra- los trombos de fibrina-plaquetas que cubre la
ron 17 casos con insuficiencia renal, lo que placa de ateroma ulcerada, permitiendo la libe-
generó una tasa de complicaciones del 58,6%197. ración de los cristales de colesterol a la circu-
En la patología aortoiliaca, la placa posterior lación con el peligro de microembolización.
de la arteria ilíaca común llega hasta su bifurca- En la angioplastia transluminal percutánea,
ción en arteria iliaca interna y externa. Su clam- la íntima se agrieta y remodela, por lo cual la
peo por separado reduce al 1% las posibilidades posibilidad de embolización distal puede estar
de ateroembolia85. La heparinización previa al aumentada. Sin embargo, hay reportes de una
clampeo y el purgado de la arteria antes de rea- mejoría sintomática y el restablecimiento de
lizar la anastomosis distal contribuyen a mejo- los pulsos sin evidencia de embolización recu-
rar los resultados, evitando la embolización de rrente. Asimismo, la colocación de stent con la
placa o trombo.103 Sin embargo, a veces, estas angioplastía ayuda a proteger las lesiones53. No
maniobras no pueden realizarse. obstante, puede existir un riesgo potencial de
En una serie99 de 52 casos, se trataron qui- ateroembolia recurrente debido al desprendi-
rúrgicamente 46 con presentación periférica miento de la placa o extrusión de material ate-
limitada, y 15 con síndrome visceral. El reem- romatoso a través de los intersticios del stent
plazo con injerto aórtico infrarrenal fue efecti- en el momento de la colocación86. La posibili-
vo en los casos periféricos con una mortalidad dad de embolización distal causada por la colo-
del 4.3% y una sobrevida a los 5 años del 75%, cación del stent fue destacada por Ohki quien
con una sola recurrencia de ateroembolia. En demostró un riesgo significativo de emboliza-
cambio, en los casos con ateroembolia visceral, ción distal secundaria a la colocación de un
la tasa de mortalidad fue del 33%. Por esta stent intraarterial en un modelo de endarte-
razón, los autores aconsejan el bypass extraa- rectomía carotidea ex vivo157.
natómico y ligadura distal de las arterias ilíacas Lin124 observó que el bypass o la endarte-
externas o femorales comunes. Este procedi- rectomía ofrecían un resultado superior a la
miento tuvo un sólo fallecido sobre 7 casos y colocación del stent intraluminal, ya que no
no se registraron recurrencias. Asimismo, 20 encontró recurrencias; mientras que el 66% de
casos fueron sometidos a simpatectomía lum- los pacientes tratados con stent ilíacos desa-
bar para tratar la isquemia cutánea de los pies. rrollaron ateroembolia recurrente. Por el con-
Otros autores recomiendan el puente trario, Matchett131 no encontró embolización
extraanatómico en pacientes que están dema- relacionada con la colocación de stents en 15
siado débiles64, 96. La ligadura impide emboliza- casos con síndrome del dedo azul. Sólo halló
ción a las piernas, pero no a los riñones e intes- una embolización recurrente durante el segui-
tino. Otros autores señalan que el bypass miento. Renshaw173 informó resultados simila-
extraanatómico disminuye las embolias visce- res en 8 pacientes con síndrome unilateral
rales, ya que reduce en un 18% la velocidad del dedo azul.
70 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

Los stents cubiertos excluyen por com- lidocaína. La simpaticectomía lumbar directa
pleto el segmento afectado, impidiendo el se usa cuando se hace un bypass aortobife-
escape de un trombo o residuos de la placa. moral o cuando falla el bloqueo neurolítico.
Kumins111 comunicó el uso exitoso de Ghilardi también informó dos casos de
Wallgraft en la arteria ilíaca común en dos isquemia de miembros inferiores por embolia
pacientes con microembolismo distal. de colesterol tratados con la implantación
Carroccio30, recientemente utilizó stent graft temporal de dispositivos de estimulación de la
en aneurisma de aorta abdominal en 16 médula69, que produce control del dolor rápi-
pacientes con síndrome de embolización ate- da y eficazmente, así como mejora la micro-
romatosa. La mortalidad a 30 días fue del 0%, circulación periférica. Esta última se manifies-
y el aneurisma fue excluido con éxito en el ta por la rápida resolución de las lesiones
88% de los casos. La resolución de la isquemia necróticas en 4 a 6 semanas. Estos procedi-
del pie y la prevención de la embolización ate- mientos son útiles para controlar el dolor en
romatosa ocurrieron en el 89% de los pacien- pacientes que no son candidatos para la
tes vivos a 1 año. Seis pacientes murieron reconstrucción directa de la fuente embólica
durante un seguimiento medio de 26 meses, o cuando la corrección de la fuente embólica
lo que demuestra la alta mortalidad en esta no mejora la perfusión distal.
población de pacientes. En general, el pronóstico es pobre por
Aún los estudios son escasos para com- causa de la aterosclerosis severa y difusa. El
probar si el tratamiento endovascular es curso depende de la presentación clínica. Los
mejor que la cirugía convencional. Samara186 síntomas limitados a una extremidad tienen
presentó un filtro para evitar las ateroembo- mejor pronóstico que las embolizaciones
lias durante el tratamiento endovascular del difusas, especialmente cuando hay afectación
aneurisma torácico. Parodi161 insertó un caté- visceral y renal. La mortalidad a 1 año varió
ter con balón para la oclusión de ambas arte- del 64% al 81%41, 59, 185, 207, 196 y las causas de
rias ilíacas comunes. El flujo se mantuvo a tra- muerte fueron multifactoriales, participando
vés de una derivación arterioarterial ilíaca, el sistema cardíaco, nervioso central y la
con un filtro interpuesto para secuestrar las isquemia gastrointestinal.
macromoléculas.

TRATAMIENTO
CONTROL DEL DOLOR DE LA ATEROEMBOLIA
DISEMINADA
El control del dolor es un aspecto crítico
del tratamiento de la embolia de colesterol El tratamiento es de soporte y quirúrgico.
periférico. El grado de dolor es severo y des- La anticoagulación en goteo se usa para evitar
proporcionado al tejido isquémico y necróti- la propagación del coágulo y la agregación pla-
co de las extremidades. La simpatectomía quetaria, si se toma al paciente en forma
lumbar –técnica popularizada por Julio Diez temprana. En una etapa más tardía, no la nece-
en Buenos Aires en 1924 ha recibido la aten- sitará ya que el uso de la heparina busca
ción como un método quirúrgico para el tra- disminuir la formación de coágulos hacia la
tamiento paliativo de las lesiones ateroembó- circulación colateral. La aspirina se administra
licas, el cual puede hacerse también por vía por boca o por vía intravenosa.
laparoscópica. La simpaticotonía lumbar es Si la reserva cardiopulmonar y renal se
útil porque deriva el flujo hacia la dermis y halla preservada, debe considerarse la biopsia
calma el dolor138, 92, por lo que cura las úlceras renal, intestinal o de músculo periférico. Los
digitales isquémicas distales119. Se puede tam- pacientes con astenia progresiva, falla renal y
bién hacer el bloqueo neurolítico con alcohol lesiones típicas de piel deben tratarse en base
o fenol, como prueba previa del bloqueo con al diagnóstico clínico, omitiendo la biopsia.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 71

Si los pies duelen con severos o repetidos puede observarse en los trabajos realizados
ataques de ateroembolismo, se realizará en autopsias donde analizan si dieron o no
bypass axilobifemoral y ligadura de las arterias manifestaciones clínicas. Existe un mecanismo
iliacas externas8, 96, 139, permitiendo disminuir por el cual el organismo resiste a la enferme-
los episodios embólicos y dejando que la irri- dad, siendo éste de gran importancia.
gación a los miembros se restablezca. Otra de las cuestiones que no se descri-
Si hay IRA debe colocarse un acceso vas- ben en la bibliografía es que en muchos casos
cular permanente y se prescribirá diálisis. donde las fuentes de embolia son unilaterales,
Debe existir un riguroso control del volumen los pacientes poseen múltiples lesiones oclu-
si existe falla cardíaca severa, lo cual es difícil sivas en dicho miembro, sobre todo, en el sec-
de lograr. Son pacientes muy frágiles en tor femoropoplíteo o distal; en tanto que el
hemodiálisis y el escaso rescate de fluidos por lado contralateral se halla totalmente indem-
hemofiltración causa severa hipotensión y un ne. Cuando la fuente se encuentra en la aorta,
pequeño aumento de peso llevará al edema las lesiones distales también pueden producir-
pulmonar. Para estos pacientes es una opción se bilateralmente, antes de crear sintomatolo-
atractiva la diálisis peritoneal. gía como el síndrome de blue toe o de otro
Los eventos microembólicos viscerales tipo. Por este motivo, sostenemos que las
son tratados con antibióticos, reposo intesti- lesiones histológicas descriptas ocurren en
nal, hiperalimentación y resección, pero el forma asintomática y ocluyen la circulación
resultado es pobre ya que el cirujano fre- principal, pudiendo luego causar claudicación
cuentemente no puede determinar cuál es el intermitente o sintomatología por nuevas ate-
segmento dañado para resecar. roembolias (Fig. 9).

NUESTRA EXPERIENCIA

Para nosotros, la ateroembolia es un even-


to que deriva de una lesión aterosclerótica
grave en un paciente severamente enfermo. La
evolución depende de la cantidad de ateroem-
bolias sufridas y el lugar donde impactan. Si las
mismas son pocas y ocurren en el miembro
inferior probablemente no causarán daño, pero
si son muchas en un miembro previamente
enfermo o en un paciente con compromiso
visceral, la evolución será mucho más grave.
La ateroembolia posee un efecto obstruc-
tivo puro, al que se agrega la arteritis perile-
sional. Ésta cierra la circulación de sectores
adyacentes y provoca edema con mayor com-
promiso de la circulación e isquemia con
producción de radicales libres y sustancias
tóxicas que actúan remotamente sobre el pul-
món, riñón y otros órganos. Esto provoca un
cirulo vicioso que llevará al síndrome inflama-
torio de múltiples órganos, con mayor infla-
mación, isquemia y muerte del paciente. Fig. 9. Endoprótesis monoiliaca en Aorta Shaggy
Las ateoembolias son más frecuentes de con oclusión previa de arteria iliaca izquierda y
lo que observamos en la práctica clínica. Esto puente femoro-femoral cruzado.
72 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY

Debido a lo anteriormente señalado y a la escasa repercusión visceral. Si bien es acotada


evolución de las ateroembolias viscerales, tra- la bibliografía y debemos esperar mayores evi-
tamos a los pacientes cuando los diagnostica- dencias, consideramos que la terapéutica
mos. Cuando sospechamos la presencia de endovascular será el futuro del tratamiento
lesiones fuentes de embolia por el cuadro clí- de esta patología, con el fin de adelantarse y
nico, el ecodoppler o la angiografía, realizamos evitar las complicaciones.
una tomografía computada la cual, a nuestro
entender, es el verdadero gold standard para
el diagnóstico y tratamiento de esta patología. BIBLIOGRAFÍA
Las imágenes son muy repetidas de paciente
en paciente, con úlceras sobreelevadas y espí- 1. Adamson AS, Pittman MR, Darke SG: Atheroembolism pre-
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Es así que desde enero de 1998 a marzo 3. Anderson WR, Braverman T: Colon perforation due to
de 2011 fuimos delineando nuestra conducta colesterol embolism. Human Path 22:839-841;1991.
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ante estas lesiones. Para ello, basamos nuestra zation of cholesterol: Case report with emphasis on the
conducta en 21 casos de ateroembolia, usan- use of the musclebiops as a diagnostic aid. Am J Clin Path
do stent de Palmaz en 6 casos, stent forrado 43:65-71,1965.
en otros 6 y endoprótesis en 9. 5. Bartholomew JR, Olin JW: Atheromatous embolization. In:
En un primer momento usábamos stent de Young JR, Olin JW, Bartholomew JR, ed. Peripheral Vascular
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Palmaz descubiertos porque no disponíamos 6. Batt M, P. Haudebourga, P.-F. Plancharda, E. Ferrarib, R.
de otra prótesis. Una vez que tuvimos stents Hassen-Khodjaa and P.-J. Bouillannea: Penetrating
forrados, los utilizamos en lugar del abierto. Atherosclerotic Ulcers of the Infrarenal Aorta: Life-threa-
Hoy indicamos stents forrados balón expandi- tening Lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg 29:35-42;2005.
ble, cuando las lesiones se hallan en un sector 7. Baumann DS, McGraw D, Rubin BG, Allen BT. An institutio-
nal experience with arterial atheroembolism. Ann Vasc Surg
corto de la aorta, no mayor a 6 cm. En las ilía- 8:258-265;1994.
cas utilizamos Advanta B12 si las lesiones son 8. Baxter BT, McGee GS, Flinn WR. Distal embolization as a
cortas, o Viabahn si son más largas. presenting symptom of aortic aneurysms. Am J Surg
Con respecto a las endoprótesis, inicial- 160:197-201;1990.
mente utilizamos prótesis aortomonoilíacas 9. Beal MF, Williams RS, Richardson Jr EP, Fisher CM:
Cholesterol embolism as a cause of transient ischemic
de dacron y bypass femorofemoral, aún en attacks and cerebral infarction. Neurology 31:860-865;1981.
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te por si había que usar balón y evitar, de esta 11. Belenfant X, Meyrier A, Jacquot C. Supportive treatment
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manera, la embolización. Sin embargo, actual- lism. Am J Kidney Dis 33:840-850;1999.
mente, ya en la cuarta o quinta generación de 12. Ben-Horin S, Bardan E, Barshack I, Zaks N, Livneh A:
endoprótesis, utilizamos prótesis biilíacas de Cholesterol crystal embolization to the digestive system:
una sola pieza de 19 F, hidrofilícas, sin free characterization of common, yet overlooked presentation
flow, y generalmente que respeten los últimos of atheroembolism. Am J Gastroenterol 98:1471-9;2003.
13. Ben-Horin S, Bardan E, Barshack I: Cholesterol crystal
dos centímetros previos a las renales, con el embolization to the digestive system: characterization of a
objetivo de evitar la embolización. Utilizamos common, yet overlooked presentation of atheroembolism.
una técnica muy meticulosa con micropuncio- Am J Gastroenterol 2003; 98:1471-1479.
nes y cuerdas muy blandas para evitar la ate- 14. Bhardwaj M, Goldweit R, Erlebacher J: Tissue plasminogen
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rias femorales durante la colocación. 15. Bhasin N, Berridge DC, Scott DJA, Miller K, Whelan PP:
Hemos tenido mucho éxito, pero creemos Penile ulcer: An unusual presentation of cholesterol embo-
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CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 73

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Estenosis de la Aorta Terminal
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SANTIAGO CARRERA , LOURDES DEL RÍO, MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ, NOELIA CENIZO,
ENRIQUE SAN NORBERTO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España.

INTRODUCCIÓN intensa en extremidad inferior derecha y dis-


creto dolor de reposo en la misma extremi-
Las técnicas endovasculares se han consi- dad. El paciente es estudiado desde el punto
derado como un procedimiento mínimamen- de vista vascular comprobando palidez extre-
te invasivo con una menor morbi-mortalidad mitaria, ausencia de pulsos distales, muy débi-
que las intervenciones convencionales, por lo les a nivel femoral y un indice tobillo/ brazo
que es posible su aplicación en pacientes con de 0.45 en extremidad inferior izquierda y
alto riesgo anestésico y quirúrgico y donde 0.40 en extremidad inferior derecha. Se le
intervenciones a nivel fundamentalmente practica estudio angiografico y se detecta a
abdominal por la agresión quirúrgica que nivel aórtico de una estenosis cerrada del
representan se encontrarían contraindicadas 70% de su luz con repermeabilización distal a
o con grave riesgo vital para el paciente. Las la oclusión parcial con ejes iliacos ateromato-
estenosis aórticas son un tipo de lesiones ate- sos sobre todo el izquierdo, lesiones estenó-
romatosas que exigirían intervenciones de ticas a nivel de femorales superficiales algunas
endarterectomía o by-pass con importante cerrdas y una crítica a nivel de femoral super-
grado de agresión quirúrgica por lo que se ficial distal. Se plantea el tratamiento quirúrgi-
deben considerar otro tipo de procedimien- co del paciente, valorándose desde el punto
tos como son los endovasculares de menor de vista anestésico en un grado de ASA III,
riesgo y agresividad. Los resultados obtenidos optándose después de la valoración general
hasta la actualidad con la dilatación de las del paciente, estado clínico y lesiones atero-
lesiones estenóticas y su estabilización matosas por un tratamiento endovascular,
mediante la colocación de stents han oferta- mediante angioplastia del eje iliaco izquierdo
do resultados en todo comparables a los de con la implantación de un stent cubierto a
cirugía convencional pero con un menor ries- través de este eje una vez dilatado en la este-
go operatorio y agresión quirúrgica (1). La nosis aórtica y angioplastia a nivel femoral
aplicación de endoprótesis para el tratamien- derecho mediante abordaje contralateral a
to de este tipo de lesiones son menos fre- través de la bifurcación iliaca. Con anestesia
cuentes, por lo que presentamos un caso tra- regional epidural, se abordó la región inguinal
tado endovascularmente con la colocación de mediante una pequeña incisión oblicua, disec-
un stent cubierto y posterior dilatación. ción y control de la arteria femoral común,
procediéndose a realizar la angioplastia del
eje iliaco izquierdo mediante baloneo de las
CASO CLÍNICO lesiones con balones de 8 y 10 mm de diáme-
tro. A continuación y previa comprobación
VBT, paciente de 81 años que presenta un angiográfica de la permeabilidad del eje iliaco
cuadro de claudicación intermitente mas se procedió a implantar una endoprótesis
80 ■ ESTENOSIS DE LA AORTA TERMINAL

Talent de 34 mm de diámetro y 40 cm de lon-


gitud con parte proximal no cubierta. La
implantación se realizó sin dificultal, proce-
diéndose a la dilatación de la estenosis resi-
dual sobre endoprótesis con el balon de sili-
cona premontado en el device portador de la
endoprótesis hasta un grado de dilatación que
se consideró adecuado. A continuación se
procedió al abordaje del eje femoral derecho
a través del eje iliaco izquierdo, posterior
navegación del iliaco derecho e introducción
de la guía hidrofílica en la arteria femoral
donde existieron problemas de navegación.
Ante el temor de desarrollar lesiones de
disección de las placas ateromatosas, se desis-
tió de este último procedimiento sin insistir
en el mismo considerando la posible realiza-
ción en un segundo tiempo de un by-pass
femoro-poplíteo, procediéndose a cerrar la
arteriotomía a nivel inguinal previamente
practicada. (Fig. 1, 2 y 3)
Fig. 2. Imagen radiográfica de la dilatación de la
lesión sobre el soporte de la endoprótesis
mediante balón.

Fig. 1. Angiografía de la aorta abdominal donde


se puede apreciar la existencia de una estenosis Fig. 3. Angiografia de la aorta abdominal una vez
cerrada de la arteria. concluido el procedimiento.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 81

DISCUSIÓN discutidas en relación con los aspectos venta-


josos y desventajosos del sistema.
Se sigue considerando que la cirugía abier- El intento de realización de una angioplas-
ta convencional como la técnica de elección tia del sector segmentario femoral estenosa-
para corregir las lesiones estenóticas a nivel do consideramos que era una maniobra de
del sector aorto-iliaco incluida la aorta abdo- baja inversión de riesgo, tiempo y procedi-
minal infrarenal (2). miento al aprovechar el procedimiento de
La indicación de un procedimiento endo- tratamiento de la lesión considerada principal
vascular en el paciente, se basó en una valo- como fue la estenosis aórtica. Se consideró
ración ponderad del alto riesgo anestésico, desistir de la misma por el riesgo del desa-
edad avanzada del mismo, tipo de lesión y rrollo de posibles complicaciones.
valoración negativa por estos factores inclui- La vía de abordaje contralateral es la pro-
da la edad de de la realización de un procedi- puesta por la mayoría de los autores para tra-
miento quirúrgico vascular convencional. El tar este tipo de lesiones utilizando un intro-
abordaje por el lado del eje iliaco patológico ductor largo una vez que se dirige la guía al
se consideró, por la posibilidad de reparación eje contralateral utilizando un cateter de ilia-
endovascular, como así se efectuó, de este eje ca.
mediante angioplastia aunque se valoró la
posibilidad de abordaje por el lado derecho
menos patológico para introducir el dispositi- BIBLIOGRAFÍA
vo para la implantación del stent cubierto a
nivel aórtico, si se presentaban dificultades 1. De Vries SO, Hunink. Results of aortic bifurcation grafts for
técnicas de navegación. aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg
1997; 26:558-69.
La selección de una endoprótesis se apar- 2. Dietrich E, Santiago O, Gustafson G, Heuser RR. Preliminary
ta de la elección generalizada por otros auto- observations on the use of Palmaz stent in the distal por-
res de implantar un stent no cubierto para tra- tionof the abdominal aorta. Am Heart J 1993; 125:490-501.
tar endovascularmente este tipo de lesiones 3. Gutierrez V, Gonzalez-Fajardo JA, Torres A, Martín-Pedrosa
(3, 4) y se fundamentó por la protección que M, Del Río L, San José I, Ibáñez MA, Del Blanco I, Carrera S,
Vaquero C. Tratamiento endovascular en la recidiva de
conllevaba dilatar la lesión estenótica inten- coartación de aorta. Técnicas Endovasculares. 2002; 5:624-
tando una sobredilatación por las característi- 6.
cas de la lesión, en lo que se refiere a posibles 4. Long AL, Gaux JC, Raynaud AC et al. Infrarenal aortic
fisuras o roturas de la pared vascular, la pro- stents : initial clinical experience and angiographic follow-
tección de una posible embolización distal up. Cardiovasc Intervent Radiol. 1993; 16:203-8.
5. Nyman U, Uher P, Lindh M, Lindblad B, Ivancev K. Primary
descrita por otros autores (5, 6, 7) y la exce- stenting in infrarenal aortic occlusive disease. Cardiovasc
lente experiencia adquirida por el grupo en el Intervent Radiol. 2000;23:97-108.
tratamiento de las reestenosis de las coarta- 6. Saha S, Gibson M, Torrie EPH, Megee TR, Galland RB.
ciones de aorta torácica (8, 9). El dispositivo Stenting for localised arterial stenosis in the aorto-iliac seg-
de aplicación presentaba la ventaja, además de ment. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22:37-40.
7. Sheeran S, Hallisey M, Ferguson D. Percutaneous translumi-
ser portador de un stent cubierto, el disponer nal stent placement in the abdominal aorta JVIR 1997;8:55-
incluido en el mismo de un balón de dilatación 60.
incorporado. Como desventajas independien- 8. Sheeran SR, Hallisey MJ, Ferguson D. Percutaneous translu-
temente del relativo mayor costo económico minal stent placement in the abdominal aorta. J Vasc Interv
del sistema, la imposibilidad de aplicación per- Radiol. 1997;8:55-60.
9. Westcott MA, Bonn J. Comparison of conventional angio-
cutánea y por lo tanto la necesidad de disec- plasty with Palmaz stent in the treatment of the abdominal
ción de la arteria y posterior arteriomía, aortic stenoses from the STAR registry. J Vasc Interv Radiol
características que por otra parte podrían ser 1998; 9:225-31.
Papel de la cirugía anatómica aortoilíaca
JUAN MANUEL REVILLA MARTÍN, JOSÉ MIGUEL FUSTERO AZNAR,
MIGUEL ÁNGEL GONZÁLEZ ARRANZ
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza, España

DEFINICIÓN das poca porosidad (se deshilacha por los


bordes), más tarde llegaron las tejidas de
fácil penetración por tejido conectivo capa-
La cirugía anatómica aortoilíaca mediante
ces de reendotelizarse y luego llegaron las
injerto puede definirse como el conjunto de
prótesis tricotadas o macroporosas a las
técnicas vasculares de derivación del flujo
que se añadieron substancias biológicas que
arterial pulsátil en el segmento aorto femoral,
impedían el sangrado y favorecían la incor-
desde un sector proximal a otro más distal
poración celular. Hoy las conocemos con su
capaz de absorberlo, utilizando para ello un
terminología anglosajona con los nombres
injerto situado en posición paralela y contigua
de tipo Knit tipo Woven, a los que más tarde
a las arterias cuya obstrucción se quiere tra-
se añadió un aspecto aterciopelado que
tar. Este tipo de técnicas encuentran su paran-
conocemos como Velour y doble Velour
gón con las técnicas de revascularización
(Velour-Knitted) que se asemeja más a la tex-
endovascular, la endarterectomía y la cirugía
tura de los vasos naturales7.
extraanatómica.
Estas técnicas han sido a lo largo de la
historia de la cirugía vascular el paradigma de
las intervenciones de revascularización.
RECUERDO HISTÓRICO Muchas técnicas quirúrgicas compitieron
con ellas con éxito en los resultados iniciales
Estas técnicas se iniciaron al principio de y todavía hoy siguen siendo tema de contro-
los años cincuenta con Oudot que realizó el versia frente a otras técnicas quirúrgicas con
primer homoinjerto en 1950, luego llegó el la misma finalidad como la endarterectomía,
primer injerto sintético en 1952 con las derivaciones extraanatómicas y la cirugía
Voorhees. Debakey utilizó la primera próte- endovascular.
sis de dacrón en 1954. En 1955 Edwards Los textos clásicos dedican sus mejores
introdujo la corrugación (plisado de las pró- capítulos a este tema que siempre tiene su
tesis). Más tarde se establecieron las carac- representación en los congresos y syposiums.
terísticas que debería tener un injerto ideal, Autores del prestigio de David C. Brewster
que además de cumplir su misión de con- y Robert B. Rutherford le han dedicado gran
ductor debía ser un tejido capaz de incor- parte de su producción intelectual.
porarse al organismo formando en su in- La mayoría de las técnicas y algoritmos
terior incluso una nueva íntima, esto se de decisión así como los estudios de segui-
conseguía gracias a la porosidad; que pre- miento están referidos a la presencia de la
sentaba otros problemas como sangrado enfermedad arteriosclerótica y ella servirá
excesivo y crecimiento de tejido a través de también como paradigma de nuestra exposi-
la pared. Se desarrollaron las prótesis hila- ción.
84 ■ PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA AORTOILÍACA

ANATOMÍA tramos la rama circunfleja interna y epigástri-


ca interna y la sacra media en la bifurcación; si
bien, no es extraño encontrar arterias lumba-
El teatro de operaciones de esta técnica
res que emergen de la ilíaca interna, ramas
abarca desde la aorta a las femorales, pudien-
nutricias del músculo psoas e incluso arterias
do en ocasiones superar estos sectores.
polares renales.
En cuanto a la anatomía quirúrgica, que Son importantes las relaciones que se
nos interesa sabemos que la aorta se divide a establecen con las venas especialmente en
la altura del promontorio vertebral en dos lado derecho y con el uréter, los nervios peri-
arterias ilíacas. Es una arteria de tipo elástico féricos y plexos nerviosos preaórticos. Es
que la mayoría de las veces está afectada en su importante saber además la localización de
sector terminal y principalmente en su pared los acúmulos de ganglios linfáticos.
posterior donde se forman placas estenosan- La arteriografía nos muestra una imagen
tes, ulceradas y de fácil calcificación que ase- plana y recta de las ilíacas; pero es necesario
mejan a tejas, algo a tener en cuenta a la hora tener presente el trayecto curvo hacia delan-
de realizar un clampaje por el riesgo de com- te, sin olvidar las elongaciones que fácilmente
prometer el lado contralateral por despega- se asocian a sus estados patológicos.
miento de una placa. Desde ahí, las arterias La afectación en un 70% de los casos es
van a sufrir un cambio en el diámetro, la direc- bilateral y en un 82% de los casos se asocia a
ción y la composición, encontrando una arte- lesiones periféricas de las arterias; si bien esto
ria de tipo muscular que condiciona parte de podría presentar variaciones según las zonas
su comportamiento patológico. geográficas.
Las lesiones de la ilíaca primitiva son en En suma la anatomía de las arterias que
general segmentarias y bien toleradas debido al entran dentro del campo de nuestra opción
amplio sistema de circulación colateral que terapéutica tiene una morfología de lesiones
hace posible que enfermos con una obstruc- en un porcentaje elevado debida a obstruc-
ción total de ilíaca primitiva tengan un períme- ción ateromatosa que conocemos en gran
tro de marcha cercano a los mil metros Son las parte a través de unas pruebas de imagen.
arterias ilíacas primitivas muy agradecidas para Esto nos introduce en la siguiente pregun-
la práctica de endarterectomía y como donan- ta ¿cuándo está indicada esta cirugía? Esto es:
tes de un injerto. La ilíaca primitiva se divide en las indicaciones.
ilíaca interna o hipogástrica que se dirige al
centro de la pelvis e ilíaca externa que conti-
nuará en la ingle con el nombre de femoral. La INDICACIONES
ilíaca externa tiene menor calibre y mayor lon-
gitud, la mayor dificultad para la exposición y el Siguiendo el orden que muestra en este
carácter más muscular y adherente de la túni- mapa de procedimiento (Fig. 1), lo primero
ca media son factores que se han reconocido que tenemos que considerar es cuando están
como causas de la oclusión precoz y el fracaso indicadas las actuaciones invasivas en un
tardío por reestenosis. enfermo isquémico.
El esquema de Vollmar nos recuerda los
sistemas de circulación colateral: sistema epi-
gástrico, sistema lumbar, sistema mesentérico, INDICACIÓN CLÍNICA
sistema iliofemoral y otros como el espermá-
tico y los transversales; algo que debemos 1. Claudicación intermitente.
tener en cuenta a la hora de la revasculariza- 2. Isquemia crítica (cronicidad).
ción quirúrgica. 3. Isquemia aguda (pacientes II b y III,
En los esquemas de circulación colateral por fracaso de los tratamientos quirúrgicos
entran las ramas de las arterias ilíacas; encon- convencionales).
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 85

Fig. 1. Mapa de procedimiento lesiones iliacas sintomáticas.

Claudicación intermitente Isquemia crítica

(Recomendación TASC 37) La cirugía debe Enfermos con dolor de reposo, úlceras o
proponerse para tratar los síntomas graves gangrena por isquemia crónica atribuibles a
sólo después de haber recomendado otras enfermedad arterial oclusiva demostrada por
formas de tratamiento médico y que hayan métodos objetivos, este término implica cro-
fallado o sean rechazadas por una buena nicidad. (Según el laboratorio vascular: pre-
razón. Si se realiza, debe proponerse la técni- sión en tobillo < 50-70 mm Hg., presión redu-
ca con un mejor balance beneficio / riesgo. La cida en los dedos <30-50 mm Hg o TCPO2
cirugía es el tratamiento de elección para las reducida < 30 50 mm Hg). Esto se corres-
lesiones tipo D, pero también puede utilizarse pondería con estadio III y IV de la clasificación
para las lesiones tipo B y C. Esto se corres- de Leriche Fontaine.
pondería con estadio IIb de la clasificación de Las actuales técnicas quirúrgicas han dis-
Leriche Fontaine. Sin embargo, este concepto minuido el número de amputaciones en los
ambiguo de isquemia invalidante puede ser enfermos con isquemia crítica cuyo pronósti-
modulado según el tipo de enfermo y algunas co anterior era infausto. Están registrados
circunstancias: la morfología de la lesión descensos desde un 42% de amputaciones a
podría ser tratada con bajo riesgo y una ele- un 27%8. Son enfermos con el síntoma domi-
vada probabilidad de éxito inicial y a la largo nante del dolor, con diferentes características
plazo; la historia natural y pronóstico previsi- que a veces describen como leñoso y algunos
ble del enfermo; la ausencia de otra enferme- llegan a presentar incluso claudicación plan-
dad que podría limitar el ejercicio, incluso si la tar. Las úlceras arteriales aparecen en las
claudicación mejora (ej; angina o enfermedad puntas de los dedos, el talón del pie o donde
respiratoria crónica); el paciente presenta haya presión como la superficie interna de
incapacidad grave, bien por no poder realizar los dedos; son úlceras de bordes irregulares
el trabajo normal o por tener un deterioro y base pálida. En este grupo de pacientes con
grave de otras funciones importantes para él; isquemia crítica la actitud intervencionista es
falta pronosticada y observada de respuesta prioritaria y hay que dejar en un segundo
suficiente al tratamiento del ejercicio y a la plano el aspecto farmacológico del trata-
modificación de los factores de riesgo7-16-18. miento18.
86 ■ PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA AORTOILÍACA

Isquemia aguda El estudio TASC18 distingue cuatro tipos:


Tipos A, B, C, y D de todas las lesiones posi-
La Recomendación n.º 47 del TASC18 cla- bles). Según este estudio serían indicación de
sifica la isquemia aguda en cuatro clases: I via- actuación quirúrgica aquellas clasificadas den-
ble, IIa amenaza marginal, IIb amenaza inme- tro del tipo D, más aquellas de los tipos B y C
diata, III irreversible. La Recomendación 60 no susceptibles de tratamiento endovascular
aconseja la cirugía para la isquemia que ame- (opción quirúrgica, dificultad técnica EV o fra-
naza de forma inmediata la viabilidad de la caso de la misma).
extremidad como serían: la clase IIb (con per- Concretando, serían tributarias de cirugía
dida sensorial, dolor más allá de los dedos del abierta vascular.
pie, debilidad muscular entre ligera y modera-
da y la señal doppler no es habitualmente Tipo D:
audible donde la extremidad se puede salvar
con revascularización inmediata, y la clase III • Estenosis unilaterales múltiples difusas
(con anestesia precoz profunda y parálisis del que afectan a la AIC, AIE y AFC (en
miembro siendo la señal doppler arterial y general > de 10 cm.).
venosa no es audible) donde la extremidad se • Oclusión unilateral que afecta la AIC y a
puede salvar con revascularización inmediata la AIE.
y muy precoz. • Oclusiones bilaterales de la AIE.
En el tratamiento de la isquemia aguda la • Enfermedad difusa que afecta a la aorta
Recomendación n.º 57 dice que se deben con- y a ambas arterias ilíacas.
siderar algunos aspectos: la localización y ana- • Estenosis ilíacas en un paciente con un
tomía de la lesión, la duración de la isquemia de aneurisma aórtico abdominal u otra
la extremidad, el tipo de coágulo, los riesgos lesión que requiera cirugía aórtica o ilía-
relacionados con el paciente, los riesgos rela- ca.
cionados con la cirugía y las contraindicaciones
de la fibrinólisis. Hay que considerar además
que la isquemia crítica es siempre una amena- TIPOS B y C
za para la vida y que a los problemas de la (no tratadas por técnicas endovasculares)
isquemia se suman posteriormente los de la
revascularización y que tiene una mortalidad a Tipo B:
los 30 días que se sitúa entre el 9,7 y 17%, lle-
gando a alcanzar el 42% en pacientes mayores2. • Estenosis única de 3 a 10 cm. de longi-
tud, que no se extiende a la AFC.
• Total de dos estenosis < de 5 cm. de
INDICACIÓN TÉCNICA longitud en AIC y/o en AIE que no se
extienden a AFC.
Analizaremos ahora las lesiones. Gran • Oclusión de AIC unilateral.
parte de nuestras decisiones se basan en los
estudios de imagen. Así, en el sector aortofe- Tipo C:
moral podemos distinguir dos grupos de
patrones: patrón aórtico y patrón ilíaco. El • Estenosis bilateral de 5 a 10 cm. de lon-
patrón aórtico que afecta a un sector variable gitud de AIC y/o AIE, que no se extien-
de aorta y su bifurcación, en referencia a la da a AFC.
técnicas de cirugía abierta se trata principal- • Oclusión unilateral de AIE que no se
mente con la opción de un bypass aortobife- extienda a la AFC.
moral o a lo sumo aortobiilíaco. Sin embargo • Estenosis de AIE que se extienda a la
al considerar el patrón iliaco de lesiones AFC.
debemos entrar en más detalles. • Oclusión bilateral de la AIC.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 87

Parece que en la práctica se realizan más La derivación extraanatómica con origen


procedimientos endovasculares en los enfer- axilar parece tener una aplicación en pacientes
mos con lesiones del tipo C si bien aún no de alto riesgo, abdomen hostil, retroperitoneo
existe documentación bibliográfica que per- impracticable, riesgo elevado de profundizar
mita asegurar la primacía de este procedi- una anestesia e imposibilidad de practicar un
miento siendo este uno de los desacuerdos procedimiento endovascular. Además, conside-
que mantienen los estudios TASC y CIRSE ramos que es esta la derivación con menor
europeo. permeabilidad a largo plazo y más riesgo de
En el sector ilíaco se presenta con mucha infección si bien es cierto que hay series
más frecuencia la opción terapéutica múltiple: importantes y antiguas con resultados simila-
cirugía endovascular, cirugía abierta anatómica res13 a otras técnicas. Así es que debemos
y cirugía abierta extraanatómica. Y es lógico decidir por lo tanto entre TEA, bypass anató-
preguntarse, cuál de ellas elegir. Las respues- mico y técnicas extraanatómicas cruzadas.
tas han sido dadas por la experiencia múltiple Teniendo en cuenta que las técnicas extra-
y están ampliamente referenciadas en la anatómicas cruzadas son tratadas en esta por
bibliografía 1. Así que si pensamos continuar otro miembro de la mesa de discusión, al igual
en nuestro seguimiento de la indicación más que la endarterectomía las opciones terapéu-
precisa debemos tener en cuenta algunas ticas que debemos comentar son las siguien-
puntualizaciones (Fig. 2). tes:

Lesión contralateral Lesión contralateral


subclínica subclínica Ausencia lesión eje donante
Contraindicación / Condiciones favorables Menor agresión quirúrgica
Fracaso TEA Asociación simpatectomía * Anestesia local / regional
Asociación simpatectomía (tec abierta) Abdomen hostil
Comprensiones extrínsecas Infec. extr. contralateral otras
Cuerpos extraños Edad joven
Tumores regionales Impotencia

Fig. 2.
88 ■ PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA AORTOILÍACA

– Aortobifemoral. suministrar un vaso adecuado para el aporte


– Aortoilíaco (unilateral). de flujo. No obstante, el estudio TASC llama la
– Aortobiilíaco. atención sobre como la progresión de la
– Aortofemoral. enfermedad oclusiva en la arteria ilíaca con-
– Iliofemoral. tralateral y la necesidad de una reconstruc-
– Iliofemoral unilateral. ción posterior han motivado el hecho de que
– Iliofemoral bilateral. muchos autores prefieran una reconstrucción
– Ilioilíaco. bilateral de entrada9-14. Siendo éste unos de
los puntos de controversia en la toma de
Algunas de ellas, como el bypass iliofemo- decisiones.
ral bilateral, sólo tienen un sentido teórico, Ahora bien, las técnicas unilaterales pue-
otras quedan limitadas a lesiones posiblemen- den aumentar sus indicaciones cuando se
te debidas a traumatismos indirectos como el combinan con alguna otra técnica quirúrgica
ilioilíaco. en territorios adyacentes como bypass, TEA
La elección entre las técnicas según las de descarga o actuación endovascular en el
estadísticas en razón de su permeabilidad y eje contralateral.
riesgo aceptable parece decidirse por el En un estudio auspiciado en España por la
bypass aortobifemoral, de tal forma que en Sociedad Española de Angiología y Cirugía
resultados globales, esta técnica, el bypass Vascular en el año 2000 (Tabla1) podemos
aortobifemoral, nos muestra los siguientes observar la frecuencia con que se realizan la
resultados globales. indicaciones unilaterales mediante técnica de
injerto en el sector aortoilíaco con respecto
– Complicaciones mayores 5-10%. a las otras técnicas posibles10.
– Muertes perioperatorias 5%, 1-2%.
– Permeabilidad 5 años 80-90%. Tabla 1
– Permeabilidad 10 años 70-75%. Número indicaciones sector ilíaco

Cifras que le han convertido en el «gold Número media/centro


estándar» para la cirugía de revascularización
Embolectomía 228 9,91
directa del sector aortoilíaco. Entra además
en esta preferencia, la elevada frecuencia de Der. bilateral 451 19,61
afectación bilateral de los procesos obliteran- Der. unilateral 209 9,09
tes y la progresión posterior de las lesiones Endarterectomía 93 4,04
tanto en el mismo eje como en el eje contra-
lateral15. De todas las técnicas unilaterales tal vez
sea el bypass iliofemoral el paradigma por eso
vamos a pasar a comentar los aspectos técni-
Indicación Unilateral cos de su realización.
Sin embargo, muchos cirujanos y también
coincide en esto el estudio TASC consideran TÉCNICA DEL BYPASS ILIOFEMORAL
que cuando una sola ilíaca participa en el pro-
ceso isquémico puede ser deseable llevar a Comentaremos a continuación esta técni-
cabo un procedimiento unilateral. Diversos ca por no extendernos en la descripción
estudios sugieren que los injertos de deriva- detallada de las otras sensiblemente pareci-
ción aortofemorales pueden efectuarse con das, o de la más conocida técnica del bypass
seguridad y con tasas de permeabilidad más aortobifemoral.
elevadas que los injertos de derivación extra- El esquema general de actuación ha de ser
anatómicos4. La arteria ilíaca también puede establecido previamente a la intervención qui-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 89

rúrgica propiamente dicha, si bien todavía el la interposición de la hoja peritoneal poste-


cirujano debe gozar en el campo quirúrgico rior y la exposición visual es más limitada.
de un margen de actuación flexible en razón Se considera por algunos autores a la ilía-
de los hallazgos operatorios dentro de las ca externa como una arteria que presenta
condiciones que el abordaje quirúrgico per- más dificultades para practicar una endarte-
mite. rectomía por ser una arteria más muscular
Clásicamente se admite que el mejor con respecto a la ilíaca primitiva; por eso las
abordaje para la actuación unilateral es el lesiones de ilíaca externa son consideradas en
abordaje retroperitoneal, lo que implica una general más adecuadas para la realización de
posición del enfermo ligeramente lateralizada un bypass. Realizar la anastomosis distal pre-
con la ayuda de una almohada en el flanco. ferentemente en femoral a utilizar la ilíaca
En la mayoría de los casos el abordaje de externa viene decidido por el índice de mayor
las arterias femoral y del sector término aór- fracaso.
tico e iliaco se realiza a través de incisiones
separadas, si bien hay autores que no tienen
inconveniente en realizar una sola incisión Las prótesis
que muestre todo el segmento aorto-ilio-
femoral seccionando el ligamento de De la oferta actual de injertos que en cua-
Poupard. Es necesario controlar el trípode dro se recogen, el uso ha consagrado dos
femoral, el trípode ilíaco y la arteria ilíaca pri- tipos de prótesis para este modelo de inter-
mitiva o la aorta terminal con el riesgo de vención quirúrgica: dacron tricotado con
comprometer el sector contralateral3-5. impregnación y el PTFE sin soporte externo.
Los calibres más comunes oscilan entre 7 y 8
mm.
Exploración evaluación
y decisión técnica
Anastomosis superior
La exposición quirúrgica de las arterias y
el reconocimiento visual de las lesiones va En general se realiza latero terminal prac-
seguido de una exploración táctil y tanto una ticando una arteriotomía longitudinal en cara
como otra automáticamente deben ser con- anterior de unos tres centímetros. Si hay una
trastadas con la pruebas de imagen. La ausen- oclusión completa de ilíaca que impide el
cia de muñón en la ilíaca primitiva no indica acceso del flujo directo a la hipogástrica se
necesariamente su falta de utilidad, pues a puede optar por una anastomosis término
menudo está sólo ocupado por un trombo terminal. La elección preferente es la ilíaca
removible, sin embargo la presencia de impor- primitiva en su tercio medio. En ocasiones, el
tantes calcificaciones pueden hacer desistir de análisis de la arteriografía puede mostrar la
la práctica de una intervención a este nivel. ausencia de muñón y suele depender de un
Esta decisión se puede realizar en el campo trombo removible, en ocasiones sin embargo
quirúrgico, pero también se puede presupues- una gran placa ocupa la luz y afecta a la bifur-
tar con la realización previa de un TAC. cación aórtica y el inicio de la ilíaca y es esta
Si encontramos un sector de ilíaca primi- situación la que marca la posibilidad de reali-
tiva de aspecto «normal» preferentemente la zar una endarterectomía local y segmentaria
anastomosis la realizaremos en la parte que complete la derivación o elegir un punto
media, mientras que si existe una ateromato- de entrada más proximal.
sis difusa preferiremos la zona más proximal. Hilo monofilamento de 4/0 es el elegido o
Cuando el abordaje se hace transperito- de 5/0 si se trata de un hilo de PTFE. Tras su
neal la inspección táctil y visual tiene menor realización se realiza un desclampaje para evi-
garantía, pues la palpación se debe hacer con denciar la estanqueidad de la sutura.
90 ■ PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA AORTOILÍACA

Tunelización aunque sólo se hace en el 4%. Sin embargo


éste es un tema todavía hoy poco claro y
Se realiza de forma digital por disección sigue pendiente la decisión entre profundo-
roma por debajo del ligamento inguinal con platia o femoropoplíteo asociado. La amenaza
cuidado de no lesionar las arterias que en de gangrena de una parte de tejido anuncian
esta región emite la ilíaca externa ni sus venas la necesidad de una actuación en este sentido
satélites. Rutherford 15 se preocupó de este tema tra-
tando de marcar las pautas de actuación y que
se basa en variaciones de los gradientes de
Anastomosis inferior presión, capaz según este autor de una preci-
sión del 89%.
La anastomosis distal es casi siempre más
comprometida. Puede verse condicionada por
la afectación del trípode femoral, la permeabi- TÉCNICA DEL BYPASS AORTOBIFEMORAL
lidad de la femoral superficial y profunda o
por su capacidad para absorber el flujo. Por lo El bypass aortobifemoral femoral puede
tanto la decisión no sólo debe tener en cuen- realizarse por la vía transperitoneal, la más
ta el lugar y modo de la anastomosis sino la habitual, o por una vía retroperitoneal habi-
técnica a asociar. tualmente desde el lado izquierdo para evitar
El aporte suministrado por el injerto en el la cava.
caso de tener que ser soportado únicamente La exposición de la aorta infrarrenal por
por una arteria femoral profunda es general- vía transperitonal requiere el rechazo del
mente tolerado si se realiza una profundoplastia. mesenterio delgado a la derecha para entrar
En otras ocasiones debemos elegir la
zona donante entre varias opciones: sólo
femoral común, entrada en femorales super-
ficiales o profundas cuando esta afectado el
ostium de las mismas o sólo femoral profun-
da. Se prefiere la anastomosis termino ter-
minal cuando no existe femoral profunda; en
el caso de estar sólo permeable la femoral
profunda se complementa con una profun-
doplastia. La profundoplastia para tener
éxito depende de un buen flujo de entrada,
una estenosis en el tercio proximal menor
del 50% y la existencia de buen flujo colate-
ral hacia los vasos distales.
Algunos cirujanos asocian una simpatecto-
mía, sin poder todavía decir qué pacientes se
van a beneficiar de ella, puede ser oportuna
en aquellos pacientes con índice brazo tobilla
superior a 0,3, necrosis limitada superficial
muy distal y riesgo quirúrgico aceptable a una
simpatectomía.
En algunas ocasiones es necesario realizar
un bypass de descarga. Se estima que un 49%
de los pacientes con lesiones ilíacas tienen
lesiones en femorales y entre un 21 y 25% Reconstrucción tridimensional en un studio
precisan una nueva intervención más distal; AngioTAC, de un bypass aorto bifemoral.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 91

a través de peritoneo posterior medialmen- Tabla II


te a la vena mesentérica inferior en el espa- Complicaciones generales
cio preaórtico. Es necesario controlar la
aorta desde la vena renal izquierda a la arte- Complicación Incidencia (%)
ria mesentérica inferior.
La elección del lugar de anastomosis Muerte 1,3 - 6
debe ser alta y su realización puede ser tér- Infarto miocardio 1,9 - 3,8
mino-terminal (se excluye la mesentérica) o Infección vascular 1,36 - 3,56
latero-terminal con una arteriotomía de
unos 3,5 cm. de longitud, para ello se puede Edema extr inf. 50 - 100
hacer un clampaje total del sector anasto- Linforragia 0,5 - 1,8
mótico o sólo parcial. Los injertos no difie- Isquemia aguda extr 1-2
ren en composición de los utilizados en el
bypass iliofemoral pero aquí se emplean pró-
tesis preformadas con aspecto de bifurca- PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA
ción aórtica de calibre que oscila de 22 a 14 AORTOILÍACA
mm., siendo las ramas de la mitad del diáme-
tro que el cuerpo de la prótesis. Hemos tratado de mostrar la vigencia y
La tunelización roma y digital por debajo eficacia de unas técnicas subrayando algunos
de ambos anillos inguinales y las anastomosis de los aspectos más particulares. Hoy la ciru-
distales deben cumplir los mismos requisitos gía abierta parece perder oportunidades a
que en las derivaciones iliofemorales7. favor de la cirugía endovascular. No obstante
las extraordinarias perspectivas de esta nueva
cirugía, aún quedan lesiones no accesibles a la
LAS COMPLICACIONES misma y la prueba de fuego que son los resul-
tados tardíos.
Las complicaciones de la revascularización Existen testimonios bibliográficos del
aortoilíaca han sido ampliamente estudiadas papel de las técnicas que hemos comentado.
ofreciendo tasas de mortalidad inferior a los Así por ejemplo, el antiguo trabajo que
3% con una permeabilidad del 85% a los 5 años firma Ballard1) como primer autor nos
y del 75% a los 10 años. muestra el resultado del estudio del trata-
La isquemia aguda en el postoperatorio miento de lesiones aortoilíacas tratadas por
inmediato se atribuye a la trombosis del injer- stent frente cirugía abierta, donde se aprecia
to (indicaciones bien realizadas) y se observa una permeabilidad tardía mucho más favora-
entre el 1-3%, las causas más corrientes son la ble de la cirugía respecto al stent (Tabla III).
torsión o pliegue de del injerto y los proble- Sabemos que las cosas están cambiando
mas en las anastomosis distal, también puede conforme aumentan los recursos instru-
ser debidas problemas técnicos intraoperato- mentales y el adiestramiento de los ciruja-
rios6. Tabla 2. nos.

Tabla III
Stent /cirugía

Complicación Complicación
N.º sistémica vascular 18 m 30 m 42 m
Stent 65 2% 16% 77% 68% 68%
Cirugía 54 15% 3% 93% 93% 93%
92 ■ PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA AORTOILÍACA

En cuanto a la comparación con el bypass


axilofemoral hay opiniones contradictorias y
muchos resultados son consecuencia de la
técnica y pericia del equipo que los realiza
como Pasman13 que ante una expectativa
limitada de vida, el axilofemoral y el aortofe-
moral tienen igual permeabilidad tardía y efi-
cacia en el salvamento de extremidad (Tabla
IV). La verdad es que hoy, esta técnica se rea-
liza sólo en personas de alto riesgo con difi-
cultades para utilidad de una vía anatómica o
contralateral.
By pass aortobifemoral, realizado con material de
PTFE (Teflon).

Tabla IV
Axilofemoral / aortofemoral

5 años permeab Salv. extr Supervi


Ax-f 74% 89% 45%
Ao-f 80% 79% 72%

En cuanto a la comparación con el bypass Y finalmente sólo una serie de datos


femorofemoral muchos autores, nosotros seleccionados, donde observamos la per-
citamos dos, no encuentran apenas diferen- meabilidad a largo plazo de las técnicas
cias en la permeabilidad tardía de ambos pro- aortoilíacas unilaterales cercana al 90%18.
cedimientos11-12-17. (Tabla V) (Tabla VI)

Tabla V
Axilofemoral / aortofemoral

AUTOR PACIENTES Permeabilidad Salvamento de


i-f / f-f primaria la extremidad
5 años 5 años
i-f / f-f i-f / f-f
(%) (%)
Martín Paredero
2003 21 / 51 76 / 63 85 / 87
España
Nazzal MM
1998 40 / 68 61,3 / 81,7 73,3 / 80,3
GB/USA
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 93

Tabla VI
Permeabilidad técnicas aortoilíacas unilaterales

N.º CLI Mort quirúrg 1 año 3 años


Kalman PG- 87 50 44 0 96% 92%
Van der Vleit JA- 94 184 39 2 95% 88%
Mason RA- 89 39 31 0 – 89%
RiccoJB - 92 69 18 1 97% 90%

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By-pass Ilio-femoral como tratamiento de
las lesiones oclusivas ilíacas extensas unilaterales
ISABEL SERRAMITO VEIGA, MANUEL MARTÍNEZ PÉREZ
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Santiago de Compostela. España

INTRODUCCIÓN ria ilíaca externa que se extiende a femoral


común, oclusiones de arteria ilíaca externa
que afectan al origen de hipogástrica y/o
El desarrollo de las técnicas endovascula- femoral común).
res ha permitido ampliar las opciones tera-
El objetivo de este trabajo es valorar
péuticas en la cirugía de la patología oclusiva
actualmente la utilidad del by-pass ilio-femo-
del sector ilíaco, mediante la realización de
ral para el tratamiento de las lesiones oclusi-
Angioplastia simple o con implantación de
vas del eje ilíaco unilateral.
stent.
Como tratamiento quirúrgico convencio-
nal para las oclusiones ilíacas unilaterales, se MATERIAL Y MÉTODOS
dispone de tres técnicas: Endarterectomía ilí-
aca, By-pass ilio-femoral y By-pass fémoro- Se ha realizado un estudio retrospectivo
femoral (cruzado). de 254 pacientes ateroscleróticos con patolo-
La Endarterectomía ilíaca, para lesiones gía oclusiva del sector ilíaco unilateral en los
oclusivas muy localizadas, ha sido reemplaza- que se realizaron 267 by-pass ilio-femorales,
da por el tratamiento mediante angioplastia con un seguimiento entre 3 y 33 años (1972-
con la posibilidad de colocación de stent 2005), con una edad media de 64 años (30-89
[1,2]. Para las lesiones más extensas diversos años).
estudios han demostrado mejor permeabili- Se analiza el cuadro clínico, factores de
dad a corto y largo plazo con la realización de riesgo, antecedentes, tipo y extensión de la
by-pass ilio-femoral ipsilateral, reservando el lesión oclusiva y lesiones asociadas.
by-pass cruzado fémoro-femoral para pacien- Con respecto a la técnica quirúrgica, se
tes con elevado riesgo quirúrgico[3,4]. valoró el tipo de prótesis, nivel de anastomo-
Con el fin de homogeneizar las indicacio- sis y la necesidad de otras técnicas asociadas
nes terapéuticas atendiendo al tipo de lesión, así como los resultados en cuanto a permea-
se ha desarrollado el Consenso TASC, revisa- bilidad y morbimortalidad.
do recientemente en la TASC-II [5], según la
cual el tratamiento quirúrgico con interposi-
ción de injerto protésico ilio-femoral estaría RESULTADOS
indicado en las lesiones tipo D (oclusión de
arterias ilíaca común e ilíaca externa, esteno- El 65,54% de los casos presentaba isque-
sis múltiples y difusas de arterias ilíaca común, mia grave (33,71% con dolor de reposo y
ilíaca externa y femoral común) y en las lesio- 31,83% con lesiones tróficas) mientras que en
nes tipo C en pacientes que no presenten un el 34,46% el cuadro clínico era de claudica-
riesgo quirúrgico elevado (estenosis de arte- ción intermitente incapacitante.
96 ■ BY-PASS ILIO-FEMORAL COMO TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OCLUSIVAS ILÍACAS EXTENSAS UNILATERALES

En cuanto a los factores de riesgo, el hábi- tivo Dacron en el 65,3% y PTFE en el 34,7%. La
to tabáquico estaba presente en un 85,5%, la anastomosis proximal se realizó en arteria ilía-
HTA en un 24% y la DM en un 21,2% de estos ca común en el 96,25% de los casos y la distal
pacientes. En la mayoría de los casos confluían en arteria femoral común en el 55,8%. En el
dos o más factores. Entre los antecedentes 18% de ellos fue necesario realizar endarterec-
médicos relevantes se encontró que el 15,6% tomía para la implantación protésica a nivel ilí-
eran portadores de cardiopatía isquémica y el aco y en el 21% a nivel femoral (Tabla II).
6,4% habían sufrido algún episodio de isque- Como técnicas asociadas se practicó
mia cerebral. revascularización fémoro-poplítea en el 9% de
Con respecto a la topografía lesional debe los casos y Simpatectomía lumbar en el 42%.
mencionarse que en un 49,45% la lesión oclu- La permeabilidad primaria fue de 93,3%,
siva se extendía a todo el eje ilíaco. Las lesio- 81,29% y 76,02% al primer año, a los 5 años y
nes asociadas se localizaron a nivel fémoro- a los 15 años, respectivamente. La mortalidad
poplíteo en un 49,92% de los casos y distal en perioperatoria registrada fue del 1,87% (5
el 43% (Tabla I). casos), debida a tres casos de IAM, un caso de
De los 267 by-pass ilio-femorales realiza- EAPo y un caso de reagudización de bronco-
dos se utilizó como material protésico sustitu- patía crónica.

Tabla I
Localización y tipo de lesión oclusiva

Localización y tipo de lesión n %


Estenosis ilíaca común 9 3,37
Estenosis ilíaca externa 37 13,85
Estenosis ilíaca común y externa 22 8,24
Oclusión ilíaca común 14 5,24
Oclusión ilíaca externa 75 28,09
Oclusión ilíaca común y externa 110 41,21

Tabla II
Técnica Quirúrgica

Anastomosis Proximal n %
Arteria Ilíaca Común 257 96,25
Arteria Ilíaca Externa 10 3,75

Anastomosis Distal n %
Arteria Femoral común 149 55,80
Arteria Femoral profunda 114 42,69
Arteria Poplítea (1.ª pp) 4 1,51
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 97

Tabla III
Resultados

Permeabilidad n %

Al primer año 249 93,3


A los 5 años 217 81,3
A los 15 años 203 76,02

Mortalidad n %
IAM 3 1,124
EAPo 1 0,374
Reagudización EPOC 1 0,374
MORTALIDAD TOTAL 5 1,87

Las complicaciones (inmediatas y tardías) favorablemente con curas y antibioterapia.


supusieron un 9,74%. En cuanto a las compli- Como complicaciones generales cuatro casos
caciones inmediatas (6,37%) debe referirse de reagudización de cardiopatía isquémica y
trombosis de la reconstrucción en cuatro dos casos de reagudización de EPOC, con
casos, que se resolvió con la realización de evolución satisfactoria con tratamiento médi-
trombectomía del by-pass, dos casos de san- co. Las complicaciones tardías registradas
grado de anastomosis, consiguiendo realizar (3,37%) fueron cinco casos de aneurisma
hemostasia y cinco casos de infección super- anastomótico y cuatro casos de infección
ficial de herida quirúrgica, que evolucionaron protésica (Tabla IV).

Tabla IV
Complicaciones

Complicaciones n %
Inmediatas:
- Locales:
Trombosis aguda del by-pass 4 01,5
Sangrado anastomótico 2 0,75
Infección herida quirúrgica 5 1,87
- Generales:
Reagudización de EPOC 2 0,75
Isquemia Coronaria 4 01,5
Tardías:
Aneurisma anastomótico 5 1,87
Infección protésica 4 01,5

COMPLICACIONES TOTALES 26 9,74


98 ■ BY-PASS ILIO-FEMORAL COMO TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OCLUSIVAS ILÍACAS EXTENSAS UNILATERALES

DISCUSIÓN En nuestra experiencia, el riesgo quirúrgi-


co (mortalidad) supuso un 1,87%, relacionado
En el paciente con enfermedad oclusiva con causas de origen cardiorrespiratorio,
ilíaca sintomática, ésta se muestra general- mientras que la registrada en la bibliografía
mente en forma de claudicación intermitente oscila entre el 1-5% [ 3, 10].
y raramente como dolor en reposo o con Como conclusión y a la vista de los resul-
lesiones tróficas, debido a la capacidad de tados que ofrece nuestra experiencia, nues-
desarrollo de colateralidad que esta área ana- tro criterio es que, para las lesiones ilíacas
tómica ofrece [1]. En nuestra serie, hasta un unilaterales extensas (TASC D y TASC C) en
65,54% de los casos presentaban característi- pacientes sin elevado riesgo quirúrgico, el
cas de isquemia crítica, quizás debida no solo by-pass ilio-femoral es una técnica que sigue
a la patología oclusiva sino también a otras estando vigente y que ofrece unos excelen-
causas sobreañadidas que limitaban el ejerci- tes resultados en cuanto a permeabilidad a
cio, vida sedentaria, factores socio-culturales, largo plazo con un bajo índice de complica-
etc. [6] ciones.
Se han considerado como factores de
riesgo más importantes para la isquemia críti-
ca, el tabaquismo, HTA, DM e hiperlipoprotei- BIBLIOGRAFÍA
nemia [7]. Nuestros pacientes presentaban,
hasta en el 50% de los casos, asociación de 1. Kalman PG. Unilateral retroperitoneal iliofemoral bypass.
dos o más de estos factores. La extensión de Current Therapy in vascular surgery (4.º ed). Ernst CB,
Stanley MD. Mosby, Inc. St. Louis, Missouri 2001; pag: 405-
la lesión oclusiva constituye un factor deter- 406.
minante en la elección de la actitud terapéuti- 2. Brewster DC. Direct Reconstruction for Aortoiliac
ca dado que si abarca todo el eje ilio-femoral Occlusive Disease. Vascular Surgery (5.º ed.). Rutherford
no sería de elección el tratamiento endovas- RB, W.B. Saunders Co. Philadelphia 2000; pag: 943-967.
cular (TASC) [8]. En nuestra serie, hasta un 3. Melliere D, Desgranges P, de Wailly GW, Roudot-Thoraval F,
Allaire E, Becquemin JP. Extensive unilateral iliofemoral
49,45% de los pacientes revisados presenta- occlusions: durability of four techniques of arterial recons-
ban extensión de la lesión oclusiva a todo el tructions. J Vasc Surg. 2004; 12(5): 285-92.
eje ilíaco. Es importante señalar que los casos 4. Ricco JB: Unilateral iliac artery occlusive disease. A rando-
de estenosis localizadas tratados mediante mized multicenter trial examining direct revascularization
by-pass ilio-femoral corresponden a etapas en versus crossover bypass. Ann Vasc Surg 1992; 6: 209.
5. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
las que todavía no se prodigaban las técnicas Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;
endovasculares. 33 Suppl 1: S1-75.
Se ha visto que la existencia de una mala 6. Fowkes FG, Housley E, Cawood EH, Macincyre CC, Ruckley
salida distal, con presencia de enfermedad CV, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study: prevalence of
oclusiva a nivel infrainguinal es un factor de asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease
in the general population. Int K Epidemiol 1991;20(2): 384-
riesgo que disminuye la permeabilidad prima- 392.
ria del procedimiento, viéndose menos afecta- 7. Denzel C, Lang W. Critical Limb Ischemia. Chirurg 2008.
da en los casos de cirugía derivativa que en Apr.16.
los de tratamiento endovascular [9]. Un 8. Management of Peripheral Arterial Disease (TASC). J Vasc
49,92% de nuestros pacientes presentaban Surg 2000;31(1): S114-S116.
9. Timaran CH, Prault TL, Stevens SL, Feeman MB, Goldman
también enfermedad a nivel fémoro-poplíteo MH. Iliac artery stenting versus surgical reconstruction for
y un 43% de ellos a nivel distal. TASC type B and Type C iliac lesions. J Vasc Surg 2003; 38
El tipo de prótesis empleada, Dacron o (2): 272-8.
PTFE, no influyó en los resultados aunque 10. Jorgensen PE, Lundsgaard C, Jelnes R, Frimodt-Moller C.
nuestra preferencia en el momento actual es Iliofemoral bypass surgery for lower limb ischaemia. A
follow-up of 62 patients. Ann Chir Gynaecol, 1986;75(3);
el PFTE anillado de 8 mm de diámetro. 155-9.
Endarterectomía retrógrada Iliaca
Trans-Inguinal en la Isquemia
de los miembros inferiores
ALEJANDRO HERNÁNDEZ SEARA , JOSÉ CABRERA ZAMORA,
HECTOR VIÑA CISNEROS, MARÍA DEL CARMEN HONDARES GUZMÁN,
MICHEL LÓPEZ DÍAZ, ERNESTO LICORT GARCÍA,
VICTORIA RODRÍGUEZ ÁLVAREZ
Servicio de Arteriología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana. Cuba

INTRODUCCIÓN En pacientes portadores de isquemia crí-


tica de miembros inferiores, fase clínica que
La endarterectomia como técnica qui- se caracteriza por la presencia de dolor de
rúrgica de reconstrucción vascular ha teni- reposo o lesiones isquemicas, siempre se
do momentos excelentes donde se pensaba impone una conducta agresiva y un intento
que era insuperable (1) y otros en los que de revascularización como casi única vía de
las derivaciones tanto con material autóge- salvar la extremidad. Los enfermos que se
no como artificial impresionaron desapare- incluyen en este grupo presentan un dete-
cerla de nuestro arsenal terapéutico (2). Los rioro importante de todo el sistema arterial
cirujanos vasculares actuales estamos rela- por lo que coincidirán en gran parte de ellos
cionados muy bien con las variantes de esta patologías asociadas cardíacas y cerebrales
técnica en el sector carotídeo cervical, sin además de portar una frecuencia mayor de
embargo la aparición de las modernas pró- los factores de riesgo conocidos (4). Las
tesis, con tasas de permeabilidad excelentes, lesiones de las arterias iliacas externas
el uso de los métodos endovasculares con como causa principal de isquemia crítica de
su bajo riesgo de complicaciones, la han des- una extremidad no es muy frecuente, pues la
plazado a casos muy escogidos en el sector mayoría de las veces coinciden con lesiones
aortoilíaco. Sin embargo no podemos dejar proximales y dístales que tienen mayor
de reconocer sus ventajas en cuanto a que peso, no obstante en aquellos casos en que
generalmente no se usa material sintético y predomina la afectación de esta arteria
sus sabidas complicaciones, tienen buena podemos mediante una técnica de endarte-
permeabilidad, bajo índice de complicacio- rectomia semi-cerrada, extraer completa-
nes y permiten siempre una segunda opción mente el cilindro ateromatoso desde un
en caso de fallo (3). Por estas razones y abordaje inguinal de la arteria femoral
otras relacionadas inclusive con el aspecto común (5, 6). Hemos logrado intervenir
económico, la endarterectomía es una técni- mediante está técnica a 13 de 15 pacientes
ca de la cual no debemos separarnos, aun- seleccionados con este tipo de oclusión,
que estamos convencidos de que su éxito todos portadores de isquemia critica de uno
dependerá en mucho de la experiencia y de sus miembros inferiores exponiendo en
destreza de los cirujanos. este trabajo nuestros resultados.
100 ■ ENDARTERECTOMÍA RETRÓGRADA ILIACA TRANS-INGUINAL EN LA ISQUEMIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

MÉTODOS variables cualitativas con la prueba de «Chi


cuadrado’. Las curvas se calcularon por el
Se incluyeron en el estudio 15 pacientes método de Kaplan-Meier. La permeabilidad de
portadores de isquemia crítica en uno de sus los procederes a 2 años fue seguida por el
miembros inferiores (dolor de reposo o lesio- método de la Tabla de Vida.
nes isquemicas) y que desde el punto de vista
angiográfico presentaban permeabilidad de la
aorta abdominal e iliacas primitivas, con lesio- RESULTADOS
nes predominantemente en el eje de la arte-
ria Iliaca externa (estenosis u oclusiones) Realizamos 13 endarterectomías retrógra-
combinadas o no con afectación del sector das trans-inguinales, ya que hubo dos casos que
femoropoplíteo. A todos los pacientes se les aunque fueron anunciados con este objetivo en
realizaron estudios preoperatorios para defi- el acto quirúrgico no fue posible desobstruir la
nir sus factores de riesgo. En todos los casos arteria Iliaca externa y se le realizó una deriva-
utilizamos una técnica de endarterectomia ción iliofemoral, no obstante incluimos sus
semicerrada, ayudados por anillos de Vollmar datos demográficos en el estudio, el promedio
(7); con abordaje desde la arteria femoral de edad fue de 68.4 años y predominó el sexo
común en la región inguinal y arteriotomía masculino con un 80%. Eran fumadores el
100% de los pacientes, 12 tenían hipertensión
arterial (80%), con antecedentes de dislipide-
mias 7 para un 47%, la cardiopatía isquemica se
presentó en el 60% (9 pacientes) y con alguna
forma de enfermedad cerebrovascular 2 casos
para un 13 %. Todos los pacientes tenían algu-
na de las formas de presentación de la isque-
mia crítica como indicación clínica para la
revascularización con riesgo inminente de pér-
dida de la extremidad, dolor de reposo en 7
pacientes (47 %) y lesiones en el 53 %, exis-
tiendo gangrena isquémica en 6 casos (40 %) y
úlcera isquémica en 2 (13 %). Asociamos pro-

Fig. 1. Cilindro ateromatoso extraído de arteria


ilíaca externa con el empleo de anillos de Vollmar.
Tabla I
Procederes adicionales empleados
durante la endarterectomia iliaca
longitudinal, creando un plano de clivaje entre externa retrógrada trans-inguinal.
las capas intima y media, extrayendo el cilin- (N=13)
dro ateromatoso del interior de la arteria ilia-
ca externa (Fig. 1), y asociamos cuando fue PROCEDER FRECUENCIA
necesaria una profundaplastia e inclusive deri- NINGUNO 3 24%
vaciones femoropoplíteas si se consideró PROFUNDAPLASTIA 6 46%
posible. Se recogieron las complicaciones
relacionadas con el proceder, así como la per- FEMOROPLASTIA 2 15%
meabilidad hasta dos años. Los resultados se DERIVACIÓN
expresan en valores medios y porcientos a FEMOROPOPLÍTEA 2 15%
través de tablas y gráficos. Se analizaron las
Fuente. Expedientes clínicos de los pacientes.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 101

cederes adicionales en el 76% de los 13 pacien- DISCUSIÓN


tes en los que fue posible la endarterectomía:
profundaplastia 6 (46%), femoroplastia 2 (15%) La endarterectomia retrógrada trans-
y derivación femoropoplítea 2 (15%), en 3 inguinal es uno de los procedimientos más
pacientes (24%) no se realizó ningún proceder antiguos de la cirugía vascular, pero su baja
adicional (Tabla I). Se registraron como compli- morbilidad ha permitido que permanezca en
caciones relacionadas con el proceder la sepsis el arsenal terapéutico de las lesiones de la
de la herida quirúrgica en 2 casos, imposibilidad arteria lliaca externa (6). Aunque en térmi-
de realizar el proceder en 2 pacientes también nos numéricos los pacientes afectados por
y lamentamos una amputación mayor en el isquemia crítica de la extremidad acuden a
postoperatorio inmediato en un paciente con nosotros en una proporción menor que los
el segmento endarterectomizado permeable claudicantes, demandan un compromiso muy
por extensión de las lesiones del pie, el 60% de elevado desde el punto de vista médico y
los pacientes no presentaron ninguna compli- económico pues la sombra de la amputación
cación (Tabla II). La permeabilidad acumulativa los amenaza con gran frecuencia (5). Tuvimos
para los 13 pacientes en los que se realizó el que asociar procederes adicionales en el 76
proceder con éxito inicial fue a lo largo del % de las intervenciones, siendo la profunda-
estudio la siguiente: a los 6 meses 100 %, en los plastia la más frecuente, seguida por la deri-
12 meses también 100 %, a los18 meses 92 % vación femoropoplítea y la plastia de la arte-
y en 2 años 92% (Fig. 2). En el periodo en estu- ria femoral común, ya que ,consideramos
dio solo tuvimos una oclusión del sector siempre necesarios los mismos para garanti-
endarterectomizado a los 18 meses en una zar mejores condiciones en el tractus de
paciente que presentaba estenosis del 60 % a salida de la revascularización y mayor per-
la que no se le había realizado ningún proceder meabilidad. Cano, en 131 pacientes tuvo que
adicional. asociar 67 profundaplastias (8). La combina-
ción de procederes cuando se realiza esta
técnica es común ya que las lesiones pueden
abarcar ambos sectores, por ejemplo
Tabla II Queral, en un estudio similar al nuestro,
Complicaciones relacionadas con el ayudado por control radiológico, tuvo que
proceder quirúrgico. (N= 15) asociar 18 profundaplastias, 8 fémoro-femo-
rales, 9 femoropoplíteos y un «bypass» o
COMPLICACIONES FRECUENCIA
NO COMPLICACIONES 9 60%
ENDARTERECTOMÍA
NO POSIBLE EN EL
ACTO QUIRG. 2 13%
SEPSIS HERIDA
QUIRÚRGICA 2 13%
TROMBOSIS TARDÍA DE
LA ENDARTERECTOMÍA 1 8%
AMPUTACIÓN MAYOR
ANTES 30 DIAS 1 8%
Fig. 2. Permeabilidad acumulativa en dos años.
Endarterectomia iliaca externa retrógrada
Fuente. Expedientes clínicos de los pacientes. trans-inguinal. (N= 13).
102 ■ ENDARTERECTOMÍA RETRÓGRADA ILIACA TRANS-INGUINAL EN LA ISQUEMIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

derivación tibial, para lograr buena permea- Obtuvimos una permeabilidad acumula-
bilidad (9). El uso de esta técnica nos permi- tiva a los 24 meses de 92%, lo que según
tió, con una morbilidad despreciable y sin nuestro criterio es excelente si tenemos en
mortalidad, salvar las extremidades de la cuenta que todos los pacientes tenían
gran mayoría de los pacientes que interveni- Isquemia crítica y que se trata de un proce-
mos quirúrgicamente. Obtuvimos una fre- der con cierta complejidad técnica, pensa-
cuencia aceptable de complicaciones post- mos que tuvo una gran influencia la selec-
operatorias destacándose la necesidad de ción estricta de los pacientes en cuanto a la
convertir la técnica anunciada a una deriva- extensión de las lesiones y el uso de los
ción iliofemoral en dos pacientes, lo que sig- procederes adicionales. Martin reporta una
nificó un 13%, ante la imposibilidad de permeabilidad a los 30 meses del 70% en
desobstruir la arteria Iliaca externa. Cano y una serie de 133 pacientes en la que combi-
colaboradores en una serie mucho mayor naron endarterectomías anterógradas de la
que la nuestra reportan un 10% de conver- arteria femoral superficial con la retrógrada
sión a derivación, a pesar de que usaron con- de la ilíaca externa en la mayoría de los
trol radiológico para mayor seguridad (8). casos (14). Queral, describe un 80% de per-
Un trabajo muy interesante de Smeets, des- meabilidad en 34 meses en su estudio en el
cribe una frecuencia del 11% para esta com- que se apoya también en métodos endovas-
plicación, pero estudia el comportamiento culares (9). Smeets, logra una permeabilidad
clínico de este grupo de pacientes compa- primaria asistida de un 80.5% en 3 años (10).
rándolo con aquellos en los que la desobs- Finalmente podemos decir que la mayoría
trucción mediante endarterectomía fue de los autores consultados reportan una
posible y encuentra que es más aconsejable buena permeabilidad con esta técnica sobre
intentar primero la endarterectomía, resal- todo después que se ha vencido la curva de
tando las ventajas de la misma. (10). La aprendizaje y aplicando el control radiológi-
mayoría de los autores consultados realizan co con los procederes endovasculares de
el proceder bajo control radiológico e inclu- apoyo. Nuestros resultados confirman estos
sive con la ayuda de la terapia endovascular criterios, para nada la técnica está olvidada y
sin embargo reportan una frecuencia de sigue siendo sin dudas una poderosa arma
conversión similar a la nuestra (11,12). en nuestras manos en la prevención de las
Tuvimos que lamentar una amputación amputaciones sobre todo en los pacientes
mayor, por extensión de las lesiones isqué- con isquemia crítica. Recomendamos exten-
micas, a pesar de que la revascularización der más su uso al resto de los servicios del
estaba permeable, en una serie como la país y defender una vez más la presencia de
nuestra, en que todos los casos presentaban equipos radiológicos en nuestras unidades
isquemia crítica sabíamos que era esta una quirúrgicas.
posibilidad real, sin embargo, su frecuencia
fue bien baja. En la serie de Cano, que inclu-
ye 62% de los pacientes con isquemia criti- BIBLIOGRAFÍA
ca, realizan amputaciones mayores en el
2.5% de los casos por extensión de las lesio- 1. Piskorz A, Majewski W, Zapalski S, et al. Remote results of
nes tróficas, en los claudicantes no realizan surgical treatment of aorto-iliac arterial occlusion by
ninguna (8). Sitrangulo, reporta una similar endarterectomy. Pol Przegl Chir 1980 Apr; 52(4):317-22.
morbilidad que la nuestra en un grupo de 2 Lázaro T, Gesto R, Fernández Valderrama I, et al. Direct
pacientes con isquemia crítica, pero utilizan surgery on the aorto-iliac area. Prostheses—endarterec-
tomy? Comparative Study. Int Surg 1988 Oct-Dec;
la técnica de endarterectomia por eversión 73(4):213-7.
que es más compleja, en 29 pacientes reali- 3. Becquemin JP, Mellière D, Danis RK, et al. Iliac endarte-
zan dos amputaciones mayores, pero con rectomy for widespread obliteration. 10 years follow-up
una mortalidad del 3.2% (13). of 200 operations. J Mal Vasc 1981; 6(4):285-8.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 103

4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris 10. Luuk Smeets, MD; Garmt van der Horn, MD; Suzanne S.
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Endovasc Surg 2007: 33; S1-S75. Endarterectomy Alter the Early and Long-Term
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Thieme Verlag, 1982, Stuttgart, New York, 298–301. 12. Capdevila JM, Marco-Luque MA, Cairols MA, et al.
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Cirugía Endovascular del sector ilíaco
VICENTE GUTIÉRREZ ALONSO, ENRIQUE SAN NORBERO, MIGUEL MARTÍN PEDROSA,
NOELIA CENIZO, BORJA MERINO, CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN de catéteres rígidos coaxiales. En ese mismo


año Dotter y Judkin iniciaron así mismo sus
La reconstrucción arterial para la enfer- trabajos en este tipo de técnicas.
medad ilíaca uni o bilateral se puede realizar En 1968 Van Andel dio un primer paso
mediante técnicas endovasculares, angioplas- adelante mediante la utilización de catéteres
tia y stent (1) con unos resultados de coaxiales afilados y Portsman en 1973 con el
permeabilidad plenamente satisfactorios, y uso del catéter de balón de látex.
con unos márgenes de riesgos completamen- Gruntzig en 1974 utilizó por primera vez
te distintos a los de la cirugía abierta. un catéter balón en forma coaxial.
Los resultados de las técnicas endolumina- En España la primera técnica de angioplas-
les son muy discutidos, comparándolos con los tia fue realizada en 1980 por los doctores
de la cirugía clásica, pero hay que tener en Maynar-Moliner y Pumarino en Oviedo.
cuenta que es difícil realizar estas comparacio- Por lo que se refiere a las técnicas con
nes debido a la disparidad de situaciones y stent fue Dotter quien en 1969 realizó los
pacientes con que nos vamos a encontrar, dis- primeros intentos en arterias en perros, y
tintas lesiones y distintos tipos de pacientes. (2) suavemente en 1983 usando los primeros
Con todo para realizar este tipo de técni- stent de nitinol.
cas, es indispensable un cambio en la mentali- Volodos en 1985 colocó la primera próte-
dad del cirujano, cambiando las conclusiones a sis de arteria ilíaca, Sigwart en 1987 comenzó
las que llega ante la exploración del paciente el uso del stent en la prevención de las rees-
y sus arteriografías, y un nuevo y exhaustivo tenosis y Palmaz en 1987 ideó el stent expan-
conocimiento de este tipo de técnicas y del dible.
material que requieren.
¿Qué pretenden las técnicas endovasculares? Material necesario para la realización de
• Aumentar la luz del vaso lesionado por estas técnicas:
medio de la dilatación de éste con caté- • Abocath™ del número 16 para realizar
ter provisto en su extremo de un balón la primera cateterización arterial.
inflable (Angioplastia). • Introductor 6F a 10F (3,3 mm).
• Apuntalar los resultados y mantener la
• Guías: Terumo™ o hidrófila.
permeabilidad vascular evitando las
Amplatz Super Stiff™ o más
fuerzas intrínsecas o extrínsecas de
rígida.
colapso de la pared (Stent).
• Catéres de alto flujo para arteriografías
que permiten una excelente visualiza-
HISTORIA ción con una punta flexible y atraumá-
tica.
Fue Charles Dotter quien en 1964 inició • Catéres de bajo flujo para cateterizacio-
este tipo de técnicas mediante la utilización nes selectivas.
106 ■ CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILÍACO

Requerimientos básicos para la realización que si no lo hacemos debemos de pensar


de estos procedimientos: siempre en la posibilidad de una disección.
• Experiencia y cualificación del médico. Con la arteriografía realizada, señalizare-
• Amplio suministro de materiales (guías mos sobre el monitor la lesión arterial, ya sea
y catéteres). mediante la realización de road-mapping o
• Buen equipo de imagen. mediante simple rotulado sobre el monitor
• Buen acceso vascular cerrado o abierto. de la lesión, en la mayoría de los casos noso-
• Apropiada disponibilidad de tamaño en tros siempre preferimos esta segunda posibi-
balones y stent. lidad.
• Absoluta esterilidad. Con la lesión vista pensaremos en la reali-
zación de la angioplastia, tamaño y longitud
del balón con que lo haremos (Fig. 1 y 2). El
TÉCNICA DEL CATETERISMO balón se introduce con la ayuda de la guía que
tendremos siempre colocada, y una vez llega-
Mediante la técnica de Seldinger se realiza dos a la lesión realizaremos el inflado del
la punción arterial con un Abocath™, de balón con la ayuda de un manómetro hasta
forma anterógrada por encima del pliegue alcanzar una presión de 6-8 atm durante 1
inguinal a unos 2 cm. en el punto donde exis- minuto.
ta la pulsatilidad de la arteria. Retiramos el balón, realizamos un nuevo
Se introduce a través de la aguja una guía control arteriográfico y según el tipo de
metálica con punta en «J» para canalizar la lesión y de la reparación alcanzada se coloca-
arteria sin dañarla, se retira el abocath™ y se rá posteriormente un stent o no. (Fig. 3)
avanza un introductor a través de la guía. El objetivo primario de estos procedi-
En ocasiones y sobre todo si vamos a rea- mientos es aumentar la luz del vaso en la zona
lizar algún otro tipo de Cirugía Vascular direc-
ta complemetaria, es posible la visualización
de la arteria a cielo abierto y realiar la técni-
ca de Seldinger de la misma forma, pero vien-
do la arteria, no solo palpándola. En estos
casos es siempre preferible realizar la técnica
de Seldinger como si fuera una punción, que
realizar una arteriotomía y desde ella iniciar el
cateterismo, ya que las posibilidades de reali-
zar una disección de la pared arterial aumen-
tan.
Una vez que tenemos colocado el intro-
ductor tenemos una puerta abierta a cual-
quier procedimiento. Lo primero es colocar
una guía de Terumo™ a lo largo del eje ilíaco
hasta la aorta, y esta guía deberá de permane-
cer siempre colocada para evitar en lo posible
lesiones parietales.
La siguiente maniobra es la práctica de una
arteriografía para controlar la arteria y seña-
lizar la lesión existente, a este nivel es casi
siempre posible la realización de la misma sin
la ayuda de un inyector. Un control importan-
te que debemos hacer en este momento es la
visualización del eje arterial contralateral, ya Fig. 1. Angioplastia simple de una estenosis iliaca.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 107

Fig. 2. Angioplastia mediante la técnica del kissing- Fig. 3. Repermeabilización del eje iliaco mediante
balloon en una lesión estenótica iliaca bilateal. la implantación de un stent.

lesionada, por inflado de balón en la placa de estos casos se deben de evitar balones de
ateroma y se logra mediante una agresión calibre superior al stent y siempre «intra-
controlada en la pared arterial, así mismo se stent». Su indicación se encuentra en esteno-
produce una fractura de la placa de ateroma, sis ostiales primarias, estenosis mayores del
desgarro longitudinal de la íntima, estiramien- 30% o existencia de un gradiente de presión
to de la capa muscular pero no de la adventi- después de la dilatación simple, en disecciones
cial, lo que puede producir dolor, alteración de la pared ilíaca, reestenosis hiperplásicas o
de la pared del vaso con hiperemia por arterioscleróticas.
aumento de los vasa vasorum, una contracti-
bilidad del vaso disminuida, un aumento de Los stent que vamos a poder utilizar pue-
metabolitos (prostaglandinas), hiperplasia de den tener diversas características y debere-
la íntima, formación de neoíntima y prolifera- mos conocerlas para poder utilizar en cada
ción fibroblástica momento el tipo más apropiado:
Se realizará dilatación simple, en estenosis, • Stent flexible vs rígido: Los primeros
con balón de angioplastia y manómetro. El ofrecen una mejor adaptación a la pared
tamaño del balón será igual al diámetro máxi- mientras que los segundos son más váli-
mo de arteria en zona sana y superar longitud dos para segmentos cortos.
de la extensión de la estenosis. • Stent autoexpandible vs balón: los auto-
La colocación de un stent puede ser pri- expandibles necesitan introductores
maria o secundaria a una dilatación previa. En más pequeños y son más flexibles, en
108 ■ CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILÍACO

contra no tienen tanta precisión en su posibilita un mínimo contacto con la


localización, presentan menor fuerza sangre circulante y con un tratamiento
radial y resulta difícil prever su exten- antiagregante.
sión longitudinal. • Reestenosis. Existe un mecanismo de
• Stent de acero vs nitinol: los de acero hiperplasia intimal, la pared arterial reac-
son más biocompatibles y resistentes a ciona ante las fuerzas ejercidas sobre
la corrosión, lo de nitinol son más difíci- ella, siendo más importante cuanto
les de ver con fluoroscopia y son más menor es el calibre del vaso. Cierto
trombogénicos por su carga positiva. número de reestenosis se han descrito
al cabo de algunas semanas por hiper-
A nivel ilíaco las posibilidades que existen plasia mio-intimal favorecida por el cam-
se complican un poco más, ya que a los tipos bio de compliance de la pared arterial,
de stent, de balon y autoexpandibles se unen por una covertura incompleta de la
la posibilidad de una endoprótesis. lesión tratada o por pequeñas lesiones o
¿Qué es lo que se busca con la utilización desgarros producidas a lo largo del pro-
de una endoprótesis? Disminuir la tromboge- cedimiento de colocación.
nicidad del sistema, evitar las reestenosis por • Rigidez. Parece que la posibilidad de uti-
hiperplasia intimal, pero aumentan la rigidez lizar una endoprótesis rígida, disminuye
del mismo y por supuesto se pierde la per- la compliance y la hiperplasia intimal,
meabilidad de las colaterales pero disminuye la posibilidad de coloca-
ción en determinados vasos muy sinuo-
Así como existen dos tipos de stent, balón sos.
y autoexpandible existen dos tipo de endo- • Irregularidades del calibre. Necesidad de
prótesis: angioplastia previa.
• Wallgraft® Prótesis metálica radioopa- • Permeabilidad de colaterales. En teoría
ca, con un cierto grado de fuerza radial se puede mantener la permeabilidad de
sobre la pared vascular para mantener la algunos vasos debido al entrelazado de
luz, de Nitinol, metal con memoria a la la endoprótesis.
temperatura corporal, recubierta de
poliester, de porosidad media. Las endoprótesis ejercen sobre la pared
• Hemobanh®-Viabanh® Prótesis radio- un cierto grado de fuerza radial para mante-
opaca, que precisa expansión con balon ner la luz arterial abierta. Su expansión puede
sobre la pared vascular para abrirse realizarse mediante balón, o ser autoexpandi-
completamente, de PTFE., de porosidad ble. Su entrelazado es generalmente de nitinol
cero. que permite a la endoprótesis tomar su cali-
bre nominal a la temperatura del cuerpo.
Las indicaciones de la endoprótesis son en
general muy similares a las del stent, añadien- El éxito de estas técnicas va a depender
do fundamentalmente las recanalizaciones. de:
• Longitud de la lesión.
Existen como veíamos antes una serie de • Presencia de estenosis u oclusiones.
factores que comprometen el resultado del • Adecuado «run-off» distal.
stent: (6) • Presencia de lesiones calcificadas den-
• Trombogenicidad. La endotelización se sas.
produce en algunas semanas y la trom-
bosis precoz es una complicación seve- Cuando hablamos solamente de dilatación
ra de esta técnica. Su frecuencia dismi- intravascular existe una gran variación según
nuye con la utilización de un metal no autores en lo que se refiere a los resultados,
trombogénico, con una arquitectura que mientras Marzelle refiere una permeabilidad
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 109

superior al 50% a los cuatro años, Parson no d) Estenosis ilíaca en pacientes con
supera el 15% al año.(3) aneurisma de aorta abdominal u
Hoy día el uso solo de la dilatación intra- otras lesiones que requieran cirugía
vascular incluso del stent puede ser la causa aórtica o ilíaca.
de resultados tan dispares o de la existencia El éxito clínico, como en la cirugía abierta
de reestenosis, por eso nosotros pensamos lo definimos como desaparición o mejoría
que ya que la existencia de estas reestenosis considerable de los síntomas, mejoría del gra-
se debe a la posibilidad cierta de una hiper- diente sistólico a través de la lesión y norma-
plasia intimal a partir de la dilatación que lización del pulso distal a la lesión.
poco a poco infiltrará las mallas del stent,
Su comprobación puede ser clínica,
podríamos evitar esto, mediante la utilización
mediante el índice tobillo/brazo y la propia
de endoprótesis.
evolución del paciente o técnica con la reali-
Así pues ante esta disparidad de criterios
zación de una angiografía de control.
en los resultados nosotros hemos utilizado
las endoprótesis en varios tipos distintos de ¿En qué tipo de pacientes están indicadas
pacientes: con patología ilíaca a uno o varios estas técnicas?
niveles y con historia previa de angioplastia o • Pacientes jóvenes, previamente a otro
stenting o no. tipo de cirugía más agresiva.
El éxito de la cirugía endovascular a nivel • Pacientes mayores, en los que hay que
ilíaco depende de varios factores: longitud de intentar una mínima agresión.
la lesión, presencia de estenosis u oclusiones, • Como coadyuvante dentro de otras
adecuado «run-off» distal y presencia de técnicas.
lesiones calcificadas densas. Las limitaciones de estas técnicas están en
La oclusión total de la arteria ilíaca no se la hiperplasia intimal que se crea, la excesiva
consideró como una contraindicación total calcinosis y la tortuosidad de los vasos, por el
de estas técnicas a pesar del riesgo de embo- ello el futuro se espera crear mediante el
lismo distal o embolización contralateral tras desarrollo de stent biodegradables, portado-
desprendimiento de material ateromatoso o res de terapia genética, fármacos o radiación
trombo. que reduzcan la reacción hiperplásica (4-5).
Estas técnicas precisan una farmacología
Con estas tesis previas hemos realizado
propia, antes, durante y posteriormente al
una clasificación de las lesiones de la arteria
procedimiento (3).
ilíaca:
El día anterior debe de iniciarse si el
1. Estenosis de menos de 3 cm de longi-
paciente no lo está ya, una antiagregación con
tud, concéntricas y no calcificadas.
ácido acetil salicílico.
2. Estenosis entre 3-5 cm de longitud o
Durante el procedimiento hay que evitar
calcificadas o estenosis excéntricas de
trombosis y espasmos. Se dará una dosis de
menos de 3 cm de longitud.
heparina sódica sin sobrepasar 1 mgr por kilo
3. Estenosis entre 5-10 cm de longitud u
de peso y se utilizarán antiespasmódicos
oclusiones crónicas menores de 5 cm
como la nitroglicerina y los antagonistas del
de longitud después de tratamiento
calcio si fuera preciso.
trombolítico.
4. a) Estenosis mayores de 10 cm de lon- Posteriormente al procedimiento, en los
gitud. días iniciales se podrá utilizar heparina de bajo
b) Oclusiones crónicas mayores de 5 peso molecular y se iniciará la antiagregación
cm de longitud tras tratamiento con clopidogrel entre 3 meses y un año.
trombolítico. En general la permeabilidad inmediata está
c) Extensa enfermedad aterosclerótica entre el 100% y el 96% y nosotros evaluamos
aortoilíaca bilateral. tres tipos de resultados:
110 ■ CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILÍACO

• Éxito técnico, definido como un gra- (9), dan una tasa de permeabilidad hasta del
diente de presión menor de 10 mm Hg 82% a 32 meses para este tipo de estenosis.
entre ambos ejes ilíacos o a nivel bra- Aun cuando lesiones más largas pueden dila-
quial tarse con éxito, la permeabillidad a largo plazo
• Éxito hemodinámico evaluado como un es menor con estos procedimientos y el tra-
aumento del índice tobillo-brazo de al tamiento quirúrgico podría ser preferible en
menos 0.2 puntos pacientes con escasos factores de riesgo; es
• Éxito clínico, que se determinó usando en estos casos es donde puede jugar un papel
la clasificación de Leriche-Fontaine, el importante la utilización de la endoprótesis,
paciente debía de bajar en al menos un que permite el tratamiento de lesiones más
punto su clasificación. complejas, de mayor longitud, o incluso multi-
Al año, la permeabilidad con esta técnicas focales, no teniendo en cuenta la excentrici-
es del 90%. dad o no de la lesión, para obtener una buena
permeabilidad.
No existen muchos informes en lo que se
refiere al tratamiento endovascular multiseg-
COMPLICACIONES mentario o de lesiones complicadas de los
ejes ilíacos, sino que se refieren a estenosis ilí-
En el punto de punción arterial puede acas aisladas, en ellos se habla de distintos
haber hematomas, pseudoaneurismas postca- tipos de tratamiento, angioplastia solo, angio-
teterismos, disección post punción arterial y plastia seguida por stent selectivo y stent ilía-
fístulas arterio-venosas. co primario. Nosotros hemos utilizado la
En la zona a dilatar puede haber una disec- angioplastia con stent selectivo como trata-
ción subintimal, vasoespasmo y trombosis. miento general para tratar la patología ilíaca
En las zonas distales a la lesión, se pueden multisegmentaria (10,11) ya que se mejoran
producir embolizaciones. de forma considerable los resultados de la
De forma sistémica, se pueden inducir angioplastia a largo plazo, aproximadamente
nefropatía por la inyección del contraste y un 10% para pacientes tratados por claudica-
sepsis aunque esto último en rarísimas oca- cion e isquemia crítica.
siones. Estos resultados pueden aún mejorar si en
En 1997, Krajcer et al (7), realizaron un la colocación del stent selectivo, se utiliza un
estudio aleatorio comparando el uso de stent recubierto, que evita alguno de los fac-
un stent sin cubrir, Wallstent con el uso de un tores de los posibles fallos del procedimiento
stent cubierto, Wallgraft para el tratamiento como son la multifocalidad de las lesiones en
de estenosis complejas de la arteria ilíaca, los la ilíaca, estenosis de los ejes ilíacos externos
resultados en estas lesiones fueron mucho (12,13,14).
mejores, cuando el tratamiento se hacía con La afectación de la arteria ilíaca externa ha
stent recubiertos, si bien este trabajo adolecía sido siempre un mal factor pronóstico,
de dos defectos: serie muy corta y resultados Johnston et al (8) y Ballard et (12) al ya habí-
a muy corto plazo, abría una ventana de espe- an demostrado que la angioplastia más stent
ranza en el tratamiento de las lesiones com- de la arteria ilíaca externa tiene unos índices
plejas de este sector. de permeabilidad a 24 meses menores que
Éxitos técnicos en conjunto del 90% pue- cuando se comparan estos procedimientos en
den esperarse en pacientes con estenosis ilíaca primitiva.
cortas, y con permeabilidades a los 3 años del Cuando la arteria afectada es la ilíaca
80%, mediante el uso de la angioplastia con o externa hemos comprobado que la permeabi-
sin stent, pero si las lesiones ilíacas son largas lidad a largo plazo disminuye más rápidamen-
o multifocales, la permeabilidad disminuye te que cuando la afectación es de la arteria
acercándose al 70%, (8), aunque Murphy et al ilíaca primitiva, sin embargo hemos compro-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 111

bado que estos resultados mejoraban, incluso BIBLIOGRAFÍA


se igualaban cuando la afectación era de las
dos arterias, y la endoprótesis cabalgaba 1. Dotter CT, Judkins MP: Transluminal treatment of arterios-
sobre ambas, sin tener en ningún caso proble- clerotic obstruction. Description of a new technique and
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En numerosos estudios se mostraban 2. Schurmann K, Haage P, Meyer J,Vorweck D, Klosterhalfen B,
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unos resultados mucho peores en la afecta- Comparison of two stent-grafts with different porosity: in
ción ilíaca de la mujer. Nosotros, si bien la vivo studies in a sheep model. J Vasc Interv Radiol 2000;
relación hombre/mujer de nuestros pacien- 11(4):493-502.
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tes, era de 5:1 no hemos encontrado diferen- D, Cormier F, Cormier JM: Chirurgie restauratrice aorto-
cias significativas en los resultados obtenidos iliaque: revascularizations endovasculaires (I) Encycl Med
con relación al sexo. Pensamos que la causa Chir (Elsevier Paris). Techniques chirurgicales. Chirurgie
vasculaire, 43-038, 1998:1-15.
ha sido la preponderancia de enfermedad de 4. Ruyes R, Carreira JOM, Pardo MD, Mermida M, Maynar M:
arteria ilíaca externa en los hombres, mien- Endoprótesis metálicas en territorio ilíaco: seguimiento a
tras que la patología en el sexo femenino ha largo plazo. Angiología 1996; 5: 209-14.
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sido más frecuente a nivel de arteria ilíaca pri- Moss JG: Stenting of the iliac arteries with the Palmaz stent:
mitiva, lo que permite un mejor tratamiento a Experience from multoicenter trial. Cardiovasc Intervent
largo plazo. Radiol 1992;190:199-202.
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Un reciente informe de Nawaz et al (15) Schott U, Betz E, Schmahl FW, Claussen CD: Covered
ha mostrado la eficacia del tratamiento anti- stents for prevention of restenosis. Experimental and clini-
plaquetario, mejorando la permeabilidad a cal results with different stent desings. Invest Radiol 1996;
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largo plazo si iniciamos este tratamiento tras 7. Krajcer Z Sioco G, Reynolds T: Comparison of Wallgrafth
la intervención, nosotros hemos mantenido and Wallstent for treatment of complex iliac artery steno-
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rization of complex iliac artery stenoses and occlusions
recorrer, y será preciso cambiar nuestra acti- with use of wallstents: three-year experience. J Vasc Interv
tud ante muchos pacientes a los que por su Radiol 1996;7:21-27.
10. Bosch JL, Hunink MGM: Meta-analysis of the results of per-
edad solo les ofrecíamos un tratamiento cutaneous transluminal angioplasty and stent placement for
médico en espera de su empeoramiento o aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997;204: 87-96.
para aquellos pacientes que cualquier gesto 11. Tetteroo E,Van der Graff Y, Bosch JL,Van Englen AD, Hunink
MGMl. Randomised comparison of primary stent place-
quirúrgico conlleva un riesgo excesivo, ment versus primary angioplasty followed by selective
teniendo en cuenta que en muchos de estos stent placement in patients with iliac-artery occlusive dise-
casos la abstención en el tratamiento, nos ase. Lancet 1998;351:1153-1159.
12. Ballard JI, Sparks SR, Taylor FC. Complications of iliac artery
lleva a la práctica ineludible de muchas stent deployment. J Vasc Surg 1996; 24:545-555.
amputaciones. Por todo creemos que algo 13. Strecker EP, Boos IBL, Hagen B. Flexible tantalum stents for
que pudo iniciarse como una alternativa den- the treatment of iliac artery lesions: long-term patency,
complications, and risk factors. Radiology 1996;
tro del tratamiento quirúrgico, reúne en la 199:641-647.
actualidad todas las características de ser un 14. Henry M, Amor M, Ethevenot G. Palmaz stent in iliac and
verdadero tratamiento. femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in
310 patients with 2-4 year fóllow-up. Radiology 1995;
No por realizar grandes intervenciones 197:17-174.
nuestros pacientes van a obtener mejores 15. Nawaz S, Cleveland T, Gaines P. Aortoiliac stenting, determi-
resultados, técnicas sencillas con un pelrfil de nates of clinical outcomrc. Eur J Vasc Endovasc Surg
1999;117:351-9.
riesgo bajo nos pueden ofrecer unos resulta- 16. Katz SG, Kohl RD, Yellin A. Iliac angioplasty as a prelude to
dos paralelos a los de la cirugía abierta. distal arterial by-pass. J Am Coll Surg 179: 577-582.1994.
Endofibrosis Iliaca Post-Traumática
INMACULADA VIZCAÍNO*, BORJA MERINO, ALVARO REVILLA, ROBERTO SALVADOR, JOSÉ
ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO, CARLOS VAQUERO
* Medicina Familiar y Comunitaria. Área Este Valladolid. Valladolid. España
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 39
años, ciclista aficionado, sin alergias medica-
mentosas conocidas y con antecedente de
intervención quirúrgica de menisco derecho.
Acude a consulta de atención primaria por
presentar claudicación invalidante con el ejer-
cicio en la extremidad inferior derecha de dos
meses de evolución. El dolor es referido
como de aparición aguda, en relación con la
intensidad del ejercicio y manteniéndose
constante hasta limitar la marcha. Figura 1. Arteriografía que muestra lesión esteno-
Exploración y Pruebas complementarias: oclusiva de ilíaca externa derecha compatible con
Consciente y orientado, normocoloreado y endofibrosis de la arteria ilíaca externa derecha.
normohidratado. Auscultación cardiopulmo- Control angiográfico post-tratamiento.
nar y exploración abdominal sin hallazgos sig-
nificativos. Exploración de columna vertebral
sin hallazgos patológicos con signos de ecodoppler y arteriografía. En el ecodoppler
Bragard y Lasegué negativos. Sensibilidad, se objetivó flujo femoral común derecho ate-
fuerza y motilidad conservada en las cuatro nuado, flujo ilíaco primitivo derecho trifásico
extremidades. Buena coloración y temperatu- así como flujo arterial monofásico en arteria
ra de ambas extremidades inferiores. Pulsos ilíaca externa derecha. La arteriografía mostró
conservados a todos los niveles en extremi- el hallazgo de lesión esteno-oclusiva de ilíaca
dad inferior izquierda con ausencia de pulso externa derecha compatible con endofibrosis
femoral derecho. Índice tobillo-brazo (YAO) de la arteria ilíaca externa derecha (Fig. 1).
0,85 en extremidad inferior derecha y >1 en El tratamiento consistió en angioplastia
la izquierda. Pruebas complementarias: con balón y colocación de dos stent de
Sistemático de sangre, orina y coagulación: 8x56mm y otro corto superpuesto de
normales. ECG ritmo sinusal sin alteraciones 8x30mm con resultado angiográfico satisfac-
en la repolarización a 60 latidos por minuto. torio y permeabilidad de iliaca externa dere-
Radiología de tórax, columna vertebral y cha. El paciente presentaba pulsos distales
cadera sin hallazgos significativos. bilaterales al alta.
Con la exploración física y las pruebas En la revisión a los 3 meses, el paciente se
complementarias practicadas se realiza inter- encuentra asintomático en reposo y con el
consulta al Servicio de Angiología y Cirugía ejercicio físico intenso, con exploración vas-
Vascular de referencia por sospecha de pato- cular normal. El angioTAC de control muestra
logía arterial no ateroesclerótica, realizándose permeabilidad de los stents con una estenosis
114 ■ ENDOFIBROSIS ILIACA POST-TRAUMÁTICA

normalidad radiológica permitieron descartar


el origen traumatológico y neurológico. Por
otro lado, la ausencia del pulso femoral dere-
cho nos hizo sospechar la etiología vascular.
Dada la ausencia de factores de riesgo, así
como la ausencia de claudicación intermiten-
te previa con la deambulación y la presencia
de pulsos distales en la extremidad contrala-
teral nos permitieron descartar patología vas-
cular arterioesclerótica. El hecho de que se
tratara de un paciente joven, activo y depor-
tista (ciclista), aportó el diagnóstico de sospe-
cha que fue confirmado posteriormente.
En la etiopatogenia de las lesiones vascula-
res en pacientes deportistas influye la combi-
nación de hipertrofia del músculo psoas, la
posición flexionada del ciclista así como la fija-
ción de las ramas de la arteria ilíaca al psoas
que provocan elongación y estenosis de la
arteria [2,3]. La edad de aparición se sitúa
entre la segunda y la tercera década de la vida,
Figura 2. AngioTAC de control a los 3 meses que siendo la forma clínica de aparición más fre-
evidencia estenosis del stent proximal del 60%. cuente la claudicación en el muslo al máximo
nivel o cerca del máximo nivel de esfuerzo y
sólo con actividades muy específicas, como
del 60% del stent proximal, así como una dis- ocurrió en nuestro caso [2,4]. La afectación
creta estenosis en el origen de la arteria ilía- suele ser unilateral, aunque en un 15% de los
ca común del lado derecho con normalidad casos puede afectar a ambas extremidades
de ambas femorales superficiales y profundas, inferiores.
poplíteas y troncos distales (Fig. 2). La exploración física suele ser anodina,
pudiendo ser el estudio hemodinámico en
reposo e incluso con el ejercicio normal [5].
DISCUSIÓN El Índice YAO en la pierna afectada disminuye
más del 50% con el máximo ejercicio en el
La endofibrosis de la ilíaca externa es una 85% de los casos, lo que supone que el test de
lesión vascular que provoca una ligera esteno- esfuerzo sea un procedimiento diagnóstico
sis arterial, difícil de detectar por métodos no no invasivo válido para evaluar la endofibrosis
invasivos. Es debida al engrosamiento de la ínti- de la ilíaca externa [2,6].
ma, debido a una fibrosis progresiva con acú- Las pruebas de imagen como el eco-
mulo de células musculares lisas, sin signos doppler, la arteriografía, angioTAC o RMN
inflamatorios ni de arteriosclerosis [1]. Es pro- aportan el diagnóstico de confirmación. El
pia de los ciclistas de alta competición, que han ecodoppler muestra imágenes características
recorrido más de 150.000 km; aunque también con engrosamiento moderadamente ecoico
se ha descrito en jugadores de rugby, levanta- en el borde lateral de la pared ilíaca [2,7]. Su
dores de pesas y corredores de fondo [2]. sensibilidad y especificidad se sitúan en torno
En nuestro caso, la ausencia de anteceden- al 85% y 57% respectivamente [8]. En la arte-
te traumático previo y la exploración de riografía suele aparecer una lesión esteno-
columna vertebral anodina, así como la nega- oclusiva justo después de la bifurcación de la
tividad en los signos de Lasegué y Bragard y la ilíaca común y que se extiende 5-6cm hacia la
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 115

ilíaca externa [9], siendo infrecuente la calcifi- CONCLUSIÓN


cación arterial.
El avance de nuevas técnicas de imagen La endofibrosis de la arteria ilíaca exter-
como el angioTAC con reconstrucción multi- na es una patología poco frecuente que
planar está desplazando a las técnicas conven- debemos tener presente y sospechar ante
cionales de imagen. Con el empleo cada vez todo paciente joven y deportista que refiera
mayor de la angioRMN, ésta se está convir- claudicación invalidante con el ejercicio
tiendo en la prueba de imagen de elección intenso, con exploración vascular anodina y
para confirmar el diagnóstico de endofibrosis en el que se descarte etiología neurológica o
de la ilíaca externa [8,10]. traumatológica.
El tratamiento puede ser conservador o
quirúrgico, ya sea mediante cirugía abierta o
cirugía endovascular. El tratamiento conserva- BIBLIOGRAFÍA
dor debe reservarse para aquellos pacientes
que estén asintomáticos para su actividad 1. Abraham P, Saumet JL, Chevalier JM. External iliac artery
normal y que no realicen ejercicios físicos endofibrosis in athletes. Sports Med 1997; 24: 221-6.
intensos o entrenamientos, dado que la lesión 2. Blanes JI, Crespo I, Gómez F, Martínez S, Martínez I, Ortiz E,
et al. Claudicación intermitente en el adulto joven: arterio-
se estabiliza [11]. patía no arteriosclerótica; Angiología 2002; 54:182-96.
La cirugía abierta es la alternativa terapéu- 3. Bray AE, Lewis WA. Intermitent claudication in a profesional
tica que mejores resultados obtiene a largo rugby player. J Vasc Surg 1992; 15: 664-8.
plazo, permitiendo al paciente volver a reali- 4. Khaira HS, Awad RW, Aluwihare N, Shearman CP. External
zar ejercicio físico o competiciones deporti- iliac artery stenosis in a young body builder. Eur J Vasc
Endovasc Surg 1996; 11: 499-501.
vas sin limitaciones. La técnica más empleada 5. Mosimann R. Stenotic intimal thickening of the external iliac
es la sección de las ramas del psoas, con acor- artery: illness of the competition cyclist? Vasc Surg 1985;
tamiento de la arteria y aumento del diáme- 19:258-63.
tro con parche de vena safena interna [8,12]. 6. Fernández B, Álvarez J, Vega F, Terrados N, Rodríguez M,
Álvarez E, et al. Diagnosing external iliac endofibrosis by
El tratamiento endovascular es menos postexercise ankle to arm index. Med Sci Sports Exerc
agresivo que el tratamiento quirúrgico, pero 2002; 34: 222-7.
proporciona una mejoría clínica y resultados 7. Abraham P, Chevalier JM, Loire R, Saumet JL. External iliac
óptimos a corto plazo [13]. Por otro lado, el artery endofibrosis in a young cyclist. Circulation 1999;
empleo de stents debe evitarse en la medida 100: 38.
8. Lim CS, Gohel MS, Shepherd AC, Davies AH. Iliac Artery
de lo posible debido al riesgo de rotura del Compression in Cyclists: Mechanisms, Diagnosis and
mismo y daño arterial motivado por la repe- Treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38:180-6
tida compresión mecánica de la arteria. Por 9. Schep G, Bender MH, Kaandorp D, Hammacher E, de Vries
otro lado, el uso de stents en estos casos WR. Flow limitations in the iliac arteries in endurance ath-
puede conllevar una hiperplasia intimal junto letes. Current knowledge and directions for the future. Int
J Sports Med 1999; 20:421-8.
una estenosis intra-stent (como pudo eviden- 10. Ford SJ, Rehman A, Bradbury AW. External iliac endofibro-
ciarse en nuestro caso en el control a los 3 sis in endurance athletes: a novel case in an endurance run-
meses de tratamiento) debido a la compre- ner and a review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg
sión mecánica y al flujo de alta turbulencia en 2003; 26: 629-34.
el caso de los ciclistas [8], segunda razón por 11. Abraham P, Chevalier JM, Saumet JL. External iliac artery
endofibrosis: a 40 year course. J Sports Med Phys Fitness
la cual deben ser evitados siempre que sea 1997; 37: 297-300.
posible. 12. Arko FR, Harris EJ, Zarins ZK, Olcott I. Vascular complica-
No obstante, las evidencias existentes en tions in high-perfomance athletes. J Vasc Surg 2001; 33: 935-
cuanto al empleo de tratamiento endovascu- 42.
13. Giannoukas AD, Berczi V, Anoop U, Cleveland TJ, Beard JD,
lar o cirugía abierta son limitadas debido a la Gaines PA. Endofibrosis of iliac arteries in high-performan-
dificultad de realización de estudios prospec- ce athletes: diagnostic approach and minimally invasive
tivos aleatorizados y randomizados por el endovascular treatment. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;
relativo bajo número de pacientes [8,12,13]. 29: 866-9.
Enfoque Biomecánico para la predicción
de ruptura de aneurismas de Aorta Abdominal
GUILLERMO VILALTA1, FÉLIX NIETO1,2, MARÍA ÁNGELES PÉREZ2, CARLOS VAQUERO3
1 División Ingeniería Mecánica, CARTIF Centro tecnológico, Valladolid. España.
2 Instituto de las Tecnologías Avanzadas de la Producción, Universidad de Valladolid, Valladolid. España.
3 Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid. España.

INTRODUCCIÓN grado de desarrollo de la patología y al esta-


do clínico de los pacientes.
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) Recientes investigaciones han estado diri-
se define como una dilatación localizada, pro- gidas a mejorar el conocimiento y la com-
gresiva y permanente (usualmente mayor que prensión de los fenómenos asociados con
3 cm en diámetro) de la aorta infrarrenal que esta patología para definir si otras variables
ocurre a lo largo de varios años. Esta patolo- pueden ser predictoras de la ruptura. La lite-
gía ha sido reconocida como un importante ratura comienza a reflejar consenso que más
problema de salud en las últimas décadas y su que criterios empíricos, el desarrollo de un
morbi-mortalidad se considera muy preocu- enfoque biomecánico puede propiciar un
pante. mejor método para la evaluación precisa del
La ruptura de aneurismas de aorta abdo- riesgo de ruptura.
minal es una de las principales causas de
muerte en el mundo. Es un fenómeno muy
complejo que usualmente ocurre de forma ENFOQUE BIOMECÁNICO.
repentina. El actual pensamiento clínico gene- FUNDAMENTOS
ralizado es que la ruptura del aneurisma se
pronostica monitorizando su diámetro máxi- Este nuevo enfoque tiene su fundamento
mo y/o su tasa de crecimiento, aconsejándose en las relaciones existentes entre factores de
la intervención quirúrgica cuando el aneuris- diferentes naturalezas (biológica, estructural y
ma alcanza 5-5,5 cm de diámetro y/o crece geométrica) y escalas (temporal y dimensio-
0,5 cm/año. La principal limitación a esta prác- nal) a niveles molecular, celular, de tejidos y de
tica es que estos criterios, aunque tienen una órganos.
base empírica significativa, pueden ser consi- La premisa básica del enfoque biomecánico
derados insuficientes porque no parecen para estimar el riesgo de ruptura en AAAs, es
tener una base teórica físicamente fundamen- que este fenómeno sigue los principios de la
tada. Este planteamiento no debe parecer falla material, o sea, un aneurisma rompe cuan-
sorprendente, aproximadamente el 10-15% do las tensiones que actúan sobre la pared
de los aneurismas por debajo de valor arterial superan su resistencia última, reflejan-
umbral, rompen (1). Debido a esta observa- do la interacción existente entre el remodela-
ción, uno de los grandes retos al que se do estructural de la pared arterial y la acción
enfrentan los cirujanos vasculares a día de que sobre ésta ejerce el flujo sanguíneo.
hoy, es la evaluación precisa del riesgo de rup- El remodelado estructural (MRA) está
tura de los AAAs, lo que les permitiría tomar condicionado por las modificaciones que ocu-
las decisiones más adecuadas de acuerdo al rren a nivel molecular y celular y que inciden
118 ■ ENFOQUE BIOMECÁNICO PARA LA PREDICCIÓN DE RUPTURA DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

sobre el estado material de la pared arterial. consecuencia, mejorar la predicción de su


Por tanto, los procesos bioquímicos y biológi- ruptura, sobre bases personalizadas.
cos en los niveles inferiores (molecular y celu-
lar), generan cambios en la geometría del aneu-
risma, en la formulación constitutiva y en el cri- BIODETERMINANTES
terio de fallo. El surgimiento y desarrollo del GEOMÉTRICOS
AAA se asocia a la degeneración de la matriz
extracelular provocada, principalmente, por la En un trabajo pionero (8) en sentido de
destrucción de la elastina y el colágeno, la pér- fundamentar el enfoque biomecánico, se pro-
dida del número de células del músculo liso, el pone un método para abordar el complicado
incremento de la actividad proteolítica atribui- y multifactorial fenómeno de predecir la rup-
do a la elevación en los niveles y la actividad de tura de AAA, a través de un término persona-
las metaloproteinasas (2) (3), la calcificación lizado y dependiente del tiempo, que fue deno-
arterial (4) y el estrés oxidativo (5). La cuanti- minado Severity Parameter, SP(t). Este indicador
ficación y el peso de las variaciones tempora- integra ocho factores de naturaleza geométri-
les de estos factores se consideran a través de ca y estructural, los que fueron definidos con-
los Determinantes Biomecánicos Biológicos ceptual y matemáticamente, que caracterizan
(BDBs), cuya descripción eficiente es funda- el desarrollo evolutivo de los AAAs.
mental para establecer los modelos constituti- Recientemente se ha propuesto un méto-
vos de los materiales biológicos. Dichos mode- do para estimar el riesgo de ruptura, el cual
los incorporan las variaciones, en el tiempo, de está basado en el empleo de los principales
sus propiedades mecánicas y físicas definiendo parámetros geométricos, que pueden ser
el modelo a nivel de tejido y representa un fácilmente obtenidos a partir de las tomogra-
indicador de la capacidad de resistir la acción fías computadorizadas (9): diámetro máximo
del flujo sanguíneo, mediante los Biodetermi- D, diámetro de la aorta infrarenal no defor-
nantes Estructurales (BDEs). mada, d, longitud del aneurisma L, asimetría ,
Debido a la interacción existente, el com- espesor de la pared arterial en el plano de
portamiento del flujo sanguíneo es una conse- diámetro máximo t y la existencia de TIL y su
cuencia del remodelado estructural. Con- magnitud. Dentro de estos parámetros, se han
ceptualmente, el AAA se define como una definido aquellos que permiten cuantificar el
dilatación de la aorta. De aquí que la magnitud grado de asimetría: LA que es la longitud ante-
de esta deformación, caracterizada por su mor- rior medida desde el punto medio del plano
fometría y morfología a través de los biodeter- de diámetro máximo hasta la pared anterior y
minantes geométricos (BDGs), sea absoluta- LP que es la longitud posterior medida desde
mente relevante en la predicción del riesgo de el punto medio del plano de diámetro máxi-
ruptura estando demostrado (6) (7) que la mo hasta la pared posterior.
geometría del aneurisma ejerce una significativa La hipótesis desarrollada por los autores,
influencia sobre los patrones de flujo en el inte- es que como el AAA se define conceptual-
rior del saco aneurismático y consecuente- mente como una deformación de la aorta, sus
mente sobre la distribución de las tensiones parámetros geométricos pueden caracterizar
hemodinámicas (magnitud y localización de los el mismo desde el punto de vista geométrico y
máximos) que actúan sobre la capa íntima de la está bien documentado que la geometría del
pared aneurismática. Si, debido al proceso de AAA tiene una fuerte influencia en su potencial
degeneración, la pared no puede resistir esta de ruptura (10) (11). Estos parámetros geomé-
última acción ocurrirá, entonces, su ruptura. tricos fueron convenientemente relacionados
El método permite, proporcionar un para definir los biodeterminantes geométricos:
enfoque integral y más apropiado para com- Tasa de deformación c, Índice de asimetría b,
prender la influencia y el rol de los diferentes Índice de dilatación g, Relación área TIL/AAA,
procesos asociados al AAA, permitiendo, en Tasa de crecimiento y Espesor relativo i.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 119

la línea central que define la geometría


del AAA. Un aneurisma tiene menor
riesgo de ruptura cuanto más simétrico
sea (b=1) y el riesgo se incrementa a
medida que b tiende a 0.
3. Índice dilatación g . Este factor evalúa la
porción de la aorta que es afectada por
la formación y posterior evolución del
aneurisma. Se define como la relación
entre el diámetro máximo D y la longi-
tud L. El mayor riesgo de ruptura se defi-
ne para aquellos aneurismas que se desa-
rrollan en una pequeña porción de la
aorta.
4. Espesor relativo, i. La caracterización
geométrica del aneurisma determina la
existencia de un espesor de pared varia-
ble, tanto entre las paredes anterior y
Figura 1. Representación esquemática del AAA, posterior del saco aneurismático como
con sus principales parámetros geométricos. en las regiones próximas de los extre-
mos proximal y distal. Los valores típicos
del espesor de pared en arterias aneu-
rismáticas están en el rango de 0.5 a 1.5
La figura (1) muestra una representación mm. Desde el punto de vista mecánico, el
esquemática de un aneurisma de aorta abdo- peligro de ruptura será mayor a medida
minal, donde se definen los principales paráme- que el espesor sea menor en el plano de
tros geométricos utilizados en este método. máximo diámetro.
Se presenta a continuación una breve des- 5. Tasa de crecimiento, e. Es considerado
cripción de cada uno de estos biodeterminantes:
uno de los factores más importantes
1. Tasa de deformación, c. Caracteriza el
para evaluar la posibilidad de ruptura de
estado real de deformación de la aorta.
los AAA. Una tasa de expansión de 0.5-1
Se define como la relación entre el diá-
metro máximo transversal D y el diáme- cm/año, es considerada elevada, asocián-
tro de la arteria infrarenal d. La definición dose con una alta probabilidad de ruptu-
de este factor pretende superar una de ra, aun cuando el diámetro máximo no
las limitaciones que presenta el criterio haya alcanzado el valor umbral para el
del diámetro máximo como predictor ya tratamiento de reparación. Se considera
que considera la existencia de un valor un factor importante para evaluar el ries-
de d para cada paciente (entre 1.9-2.6 go de ruptura en aneurismas pequeños
cm), según (12). (< 50 mm).
2. Asimetría, b. Un rasgo característico de 6. Relación área TIL/AAA, l. Aunque el
los aneurismas es su asimetría, la cual es 70% de los aneurismas tienen trombo
atribuida a la expansión no simétrica del intraluminal (13), no existe un claro
saco aneurismático como resultado, consenso sobre su influencia en el
principalmente, de las restricciones fenómeno de ruptura. Algunos investi-
impuestas por la proximidad de la gadores plantean que el trombo intra-
columna vertebral. Debido a esto, los luminal (TIL) puede actuar en sentido
AAA exhiben una geometría altamente de disminuir las tensiones en la pared
compleja con una superficie irregular y aneurismática mejorando su distensi-
una significativa tortuosidad y torsión de bilidad y previniendo significativamen-
120 ■ ENFOQUE BIOMECÁNICO PARA LA PREDICCIÓN DE RUPTURA DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

te la ruptura. Otros autores sin La información para formular estos cri-


embargo, han establecido que el TIL terios está basada en observaciones clínicas
puede acelerar la ruptura. No obstan- obtenidas de la literatura disponible, así
te a esta divergencia de criterios, hay como de las recomendaciones hechas por
acuerdo que el TIL es un importante cirujanos vasculares. La tabla I describe la
factor en la predicción de ruptura de información relativa a los biodeterminantes
AAA y debe ser tenido en cuenta. geométricos: definición, valores umbrales,
coeficiente de ponderación y nivel de riesgo
Una vez definidos estos factores, se ha ponderado.
determinado la influencia de éstos en la fre- Con esta información, el método permite
cuencia e impacto en la ruptura, mediante la predecir el riesgo de ruptura de un AAA, en
definición del coeficiente de ponderación i y términos de un parámetro adimensional,
del nivel de riesgo ponderado NRPi. dependiente del tiempo y personalizado, cuyo
El coeficiente de ponderación wi, toma en valor está entro 0 y 1 y que se determina por
consideración el peso de un factor en la fre- la relación:
cuencia de ocurrencia de la ruptura de AAA.
Para definir el valor de este coeficiente para (1)
cada uno de los biodeterminantes geométri-
cos, se han utilizado métodos estadísticos de La bondad de este método se pone de
regresión logística. manifiesto en el caso de que no se disponga de
El nivel de riesgo ponderado NRPi, consi- algún dato relativo a los parámetros geométri-
dera el impacto de un factor en la probabili- cos, ya que ajusta automáticamente su algorit-
dad de ruptura de AAA. Fue divido en cuatro mo, para emplear en el cálculo del IR(t) sólo
niveles: bajo impacto/nivel, medio, alto y peli- los FBGs asociados a los parámetros disponi-
groso, a los que se les asoció un valor de 0.1, bles, ponderando el resultado final de acuerdo
0.3, 0.7 y 1.0 respectivamente. a los parámetros geométricos que emplea.

Tabla I
Determinantes geométricos para predicción de la ruptura de AAA.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 121

El método ha sido sometido a varias prue- Un aspecto relevante relacionado con el


bas de validación con resultados satisfacto- uso de los parámetros geométricos obteni-
rios. La prueba inicial, consistió en determinar dos directamente de las imágenes médicas, es
el riesgo de ruptura en un paciente con un la calidad de los datos, la cual se mide a través
aneurisma cuyo diámetro máximo estaba por de la propagación de los errores entre la
debajo del valor umbral. La caracterización medición directa del parámetro hasta la
geométrica del AAA mostró que existía un obtención del resultado final. Utilizando como
riesgo alto de ruptura, lo cual que fue poste- referencia la norma ANSI-ASME PTC 85,
riormente confirmado ya que durante el ISSO 5167, se realizó un estudio de los erro-
periodo de observación, el paciente tuvo que res que se comenten entre la medición de los
ser sometido a un procedimiento quirúrgico parámetros geométricos y el cálculo de los
de emergencia por ruptura en la pared poste- BDGs, obteniendo que en todos los casos, los
rior del saco aneurismático. En la segunda errores no son mayores que 1.8%. Este valor
prueba, se comprobaron tres casos reflejados se considera, en sentido general, pequeño y es
por la literatura. Los resultados obtenidos también favorable teniendo en cuenta la esca-
mostraron que el método aquí desarrollado la de tiempo en las que evoluciona esta pato-
fue capaz de predecir el estado de desarrollo logía.
y el riesgo de ruptura de aneurismas que pre-
sentan una caracterización geométrica muy
diferente. BIODETERMINANTES
La prueba completa, se correspondió con ESTRUCTURALES
la aplicación del método a un grupo de con-
trol formado por 201 pacientes, los cuales El criterio utilizado en la actualidad por la
fueron sometidos a tratamiento de repara- comunidad médica supone que se puede rela-
ción endovascular del aneurisma (EVAR). La cionar directamente el riesgo de ruptura con
muestra fue dividida en tres grupos. El Grupo el diámetro máximo del aneurisma. Sin
I (n=174) corresponde a pacientes que no embargo, cómo ha sido señalado anterior-
presentaron trastornos posteriores al trata- mente, la biomecánica establece que la ruptu-
miento de reparación. En el Grupo II (n=5) ra ocurre cuando las tensiones de la pared
están los pacientes que fallecieron por causas sobrepasan su resistencia. Esto supone una
asociadas a la patología y en el Grupo III relación lineal entre la tensión máxima y el
(n=22) se agruparon los pacientes que pre- diámetro máximo del aneurisma. Así, se pro-
sentaron ruptura del aneurisma, por lo que pone una ecuación para describir este crite-
tuvieron que ser sometidos a tratamiento rio.
EVAR de urgencia. Atendiendo a las caracterís-
ticas de la muestra, los Grupos II y III, fueron (2)
considerados los más representativos ya que
constituyen salidas clínicas válidas para el donde Smax es la tensión máxima dentro del
método y, por lo tanto, éste debería ser capaz aneurisma, k una constante determinada por
de detectar que estos pacientes presentan experiencia, y R max el radio máximo del aneu-
riesgo de ruptura. En general, los resultados risma. Este criterio de diámetro máximo tiene
obtenidos fueron buenos, mostrando que en muchas limitaciones.
26 de los 27 casos pertenecientes a estos dos Dado que actualmente no existe ningún
grupos de control, los pacientes estaban clasi- método que permita determinar las tensiones
ficados en los intervalos de peligro o alto de la pared «in vivo», es necesario desarrollar
nivel de riesgo. modelos de comportamiento mecánico de la
Una descripción más completa sobre estas pared arterial. Estos modelos pueden ser
tres pruebas de validación, puede ser con- generados a partir de geometrías ideales
sultada en (14). parametrizadas creadas por programas de
122 ■ ENFOQUE BIOMECÁNICO PARA LA PREDICCIÓN DE RUPTURA DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

diseño en tres dimensiones (CATIA, casos de aneurismas de aorta abdominal, sino


SolidWorks, etc), o pueden ser geometrías también sobre resultados de simulaciones
reales que se obtienen a través de la transfor- numéricas. Para ello, se realizaron ensayos con
mación de imágenes médicas. 10 pacientes cuyos datos eran conocidos, con
Una vez generada la geometría se proce- el fin de comprobar la precisión del criterio
de al cálculo utilizando programas que utilizan utilizado para el cálculo de Smax:
el método de los elementos finitos (ANSYS,
ABAQUS, etc.), con el fin de conocer la dis-
tribución de las tensiones en la pared del
(4)
AAA.
donde Smax es la tensión máxima que apare-
ce frecuentemente en una zona cuyo diáme-
DETERMINANTE BIOMECÁNICO
tro es igual a dos tercios del diámetro máxi-
ESTRUCTURAL DE VANDE GEEST
mo del AAA, es la razón de las áreas en el
plano de diámetro máximo (l = AILT,max/
Después de haber evaluado las tensiones,
AAAA,max), ß es el coeficiente de asimetría, Psis
y utilizando la tensión de ruptura del tejido
es la presión sistólica de la sangre (mmHg),
arterial o una evaluación de la resistencia de
D es el diámetro máximo del AAA (cm) y t
la pared, se puede definir un factor biomecá-
es el espesor de la pared en el plano del diá-
nico estructural. Este factor o biodeterminan-
metro máximo.
te, permite estimar lo cerca que puede estar
Si el espesor de la pared arterial no puede
un aneurisma de la ruptura y, consecuente-
ser determinado a partir de las imágenes
mente, la conveniencia de realizar el procedi-
tomadas por el TAC, se puede aproximar por
miento quirúrgico al paciente.
la siguiente ecuación:
Así, se propone (15) el siguiente factor:

(3)
(5)
donde el i es el punto elegido de la geometría
del aneurisma. Según los autores, este criterio presenta
Se observa que cuando el Índice de un error muy bajo en la determinación de la
Ruptura se acerca al valor de 1, el estado de tensión máxima comparado con los otros
riesgo de ruptura del aneurisma aumenta, es modelos. Sea cual fuere la característica que
decir, cuando la tensión observada en la pared se utilice para calcular la tensión, se obtienen
alcanza el valor de la resistencia. resultados muy parecidos a la tensión deter-
Si la resistencia es sólo un valor estima- minada por un programa que emplea el méto-
do para todo el aneurisma, se utilizará la ten- do de los elementos finitos.
sión máxima dada por la simulación. Pero, si Evidentemente, este modelo tiene como
se utiliza la distribución de la resistencia en limitaciones que la geometría no debe ser
toda la geometría, el Índice de Ruptura se demasiada compleja. Además, no se puede
evalúa en cada punto de la geometría del determinar la localización de la tensión máxi-
aneurisma. ma, aunque el valor es conocido.
Este criterio parece presentar resultados
bastante precisos, y su aplicación es muy sen-
CRITERIO DE RUPTURA DE LI cilla. Así, se podría utilizar para determinar la
Y KLEINSTREUER tensión máxima del aneurisma con un enfo-
que muy simple. No obstante a esta afirma-
El enfoque, propuesto en (16), está basado ción, se destaca que en ningún otro estudio ha
no sólo en el análisis estadístico de unos sido aplicado.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 123

CRITERIOS DE RUPTURA BASADOS Este enfoque es semejante al criterio del


EN LA MODELIZACIÓN diámetro máximo utilizado en la actualidad.
DE LA PARED ARTERIAL.

Estos modelos permiten determinar un CRITERIOS BASADOS


valor de tensión, el cual es comparado con el EN LA MODELIZACIÓN
valor de resistencia de la pared arterial para EN TRES DIMENSIONES
saber si la ruptura está cercana o no.
El valor de la resistencia o tensión de Modelización de comportamiento
rotura puede ser obtenido: del material: Elasticidad lineal
• De la literatura, que se basan en pruebas
uní-axiales del tejido aneurismático de Muchos autores han utilizado un modelo
pacientes. elástico de la pared arterial en sus investiga-
• Por un criterio empírico a partir de una ciones (17), (18), (19).
expresión que tiene en cuenta informa- A propósito del enfoque propuesto en
ción personalizada del paciente. (19), los autores han intentado determinar la
influencia del diámetro y de la simetría en la
tensión mecánica de la pared arterial de un
CRITERIOS BASADOS aneurisma aórtico abdominal, utilizando un
EN LA MODELIZACIÓN comportamiento elástico de la pared.
EN DOS DIMENSIONES Este enfoque tiene el mérito de tomar en
consideración el comportamiento del mate-
• Es un modelo muy simple en dos dimen- rial utilizado, y los autores son conscientes de
siones de la pared arterial; los límites de su modelo, dado que el objetivo
• La tensión máxima se ubica al diámetro de su estudio era mostrar la influencia de la
máximo; simetría. Sin embargo, otros estudios (20),
• El aneurisma se supone cilíndrico (o (21) demostraron que el modelo de compor-
esférico); tamiento hiperelástico es más adecuado para
• Pared de espesor constante E; simular un aneurisma sometido a una presión,
• Comportamiento elástico lineal. debido a las grandes deformaciones que
A partir de estos criterios se llega a una puede sufrir la pared arterial aneurismática
ecuación muy simple, que relaciona la presión (20-40%).
arterial P, el espesor de la pared t, y el radio
máximo del aneurisma Rmáx: Modelización de comportamiento
del material: Hiperelásticidad

(6) Dado el hecho de que los tejidos de la


pared arterial aneurismática pueden sufrir
Esta modelización, que permite llegar al deformaciones del orden del 20-40%, el com-
cálculo de las tensiones, presenta las siguien- portamiento ya no puede ser considerado
tes limitaciones: como elástico.
• La geometría es muy simple, lo que Los materiales hiperelásticos son caracte-
influye en los resultados. rizados por la existencia de una función de
• Aunque se puede ajustar el valor de la energía W, que depende del estado de su
presión que actúa sobre la pared, asig- deformación.
nándole el valor correspondiente a la Se pueden calcular las tensiones con esta
presión arterial del paciente estudiado, función de energía W, la cual depende del
la tensión siempre será proporcional al material, que puede ser isotrópico o aniso-
radio del aneurisma. trópico, lo que va a influir en W.
124 ■ ENFOQUE BIOMECÁNICO PARA LA PREDICCIÓN DE RUPTURA DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

Hiperelásticidad isotrópica En 1976, Tong y Fung (26), desarrollaron


En 1940, Mooney y Rivlin establecieron un un modelo hiperelástico anisotrópico trans-
modelo de comportamiento para los materia- versal, que permite establecer un modelo de
les de tipo caucho, cuyo comportamiento es comportamiento de la pared arterial aneuris-
parecido al de los tejidos de la pared arterial, mática.
dada la incompresibilidad de ambos materia- • Anisotropía con dos familias de fibras
les. * Modelo hiperelástico anisotrópico de
Heng et al. (22), utilizaron la ecuación de Rodríguez (27);
Mooney-Rivlin para establecer uno de los * Modelo hiperelástico anisotrópico de
modelos hiperelásticos más simples. El pro- Holzapfel (28). Modelo propuesto
blema de este modelo con sólo dos paráme- para materiales biológicos con dos
tros es que es más adecuado al estudio de los familias de fibras de colágeno, como
polímeros. Esta ley fue formulada por Mooney son realmente las paredes arteriales.
para modelizar el comportamiento de cau- Los modelos de comportamiento hipere-
chos, y parece ser demasiado simple para el lástico anisotrópico aproximan mejor el com-
estudio de los tejidos, cuyo comportamiento portamiento real de la pared arterial aneuris-
parece mucho más complejo dado su compo- mática, pero, según el modelo utilizado, los
sición no homogénea. resultados pueden ser muy diferentes. Se
Se puede también utilizar una forma más puede ver que el modelo hiperelástico aniso-
compleja del modelo de Mooney-Rivlin. En trópico de Rodríguez se acerca más (a nivel
(23) se realiza un estudio donde se utiliza este de la distribución de las tensiones) a un
modelo, y los resultados parecen calcular bien modelo hiperelástico isotrópico que el mode-
las tensiones reales de la pared arterial. Esta lo hiperelástico anisotrópico de Holzapfel,
forma utiliza 9 parámetros más el parámetro como se muestra en la figura (2).
de incompresibilidad.
En 2000, se define un modelo matemáti-
co utilizando una regresión a partir de resul-
tados experimentales (21). Ello se inscribe
en la teoría constituida de deformaciones
finitas y está basada en el primer principio de
mecánica de los medios continuos. Las hipó-
tesis aplicadas a este modelo fueron que la
pared es no-lineal, homogénea, incompresi-
ble e isotrópica.
En 2006, se modifica este modelo utilizan-
do otra forma de la función de densidad (24).
Se observa que para materiales considerados
como incompresibles, esta ecuación es la
misma que la propuesta en (21).
En 2008, se propone un modelo basado en
el concepto de energía de fracaso del material Isotrópico Holzapfel Rodríguez
Φ (25). Esta energía es la cantidad máxima de
energía que la pared puede soportar antes de Figura 2. Tensiones de los diferentes modelos.
romperse, a causa de las deformaciones. Este
valor depende de la estructura atómica o
microscópica de la pared de un AAA. Acoplamiento Fluido-Estructura
Todos los enfoques que se han presenta-
Hiperelásticidad anisotrópica do hasta ahora se basan en el principio físico
• Anisotropía transversal simple. que sigue la falla material de la pared aórtica.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 125

Pero, todos estos enfoques utilizan un valor valor puede llegar hasta el 12,5%, como se
de presión constante (frecuentemente el pico reporta en (29):
de presión sistólica), mientras que, en reali- En 2006, Leung et al. (30), hicieron una
dad, no solo la presión varia, sino también la simulación de aneurisma sometido a una
sangre mueve. En un intento para que los presión y además a un flujo sanguíneo,
modelos sean lo más realistas posible, se ha demostrando que cuando se toma en consi-
desarrollo el modelizado acoplado fluido- deración el flujo sanguíneo, las tensiones
estructura (FSI), en el cual, el modelo consi- cambian poco mientras que el tiempo reque-
dera de forma simultánea el efecto del flujo rido para hacer la simulación es de tres a
sanguíneo sobre la pared arterial y viceversa. cuatro veces mayor.
Algunos autores intentan utilizar un méto-
Los autores concluyeron que el enfoque
do de modelización del flujo sanguíneo, para
acoplado fluido-estructura es interesante,
conocer su influencia sobre las tensiones de
pero que una modelización de la pared con la
la pared del aneurisma. Estos enfoques utilizan
presión sistólica sería suficiente para el cálcu-
también simulaciones mecánicas para evaluar
lo de las tensiones en la misma.
las tensiones de la pared del aneurisma.
A partir de los resultados obtenidos con Tras la revisión expuesta se puede con-
simulaciones FSI (10), se ha podido determinar cluir que un modelo hiperelástico anisotrópi-
que en las simulaciones que emplean el análisis co, utilizando la presión sistólica como carga,
computacional de la tensión estática se incurre y una geometría respetando los detalles
en una subestimación de las tensiones de importantes del AAA es la mejor opción para
pared, lo que se muestra en la figura (3). Este el cálculo de las tensiones a las cuales está
sometida la pared aneurismática.

Evaluación de la resistencia
de la pared arterial

En este punto, ya es conocido que la eva-


luación de la tensión de pared no puede ser
considerado como un indicador de forma
aislada para evaluar el riesgo de ruptura de
los AAAs, ya que una región de la pared
aneurismática que está sometida a elevadas
tensiones, puede también tener una alta
resistencia, igualando de esta forma su
potencial de ruptura. De acuerdo con el
modelo de remodelización arterial, la resis-
tencia de la pared es diferentes de paciente
a paciente y en el mismo paciente en dife-
rentes regiones y escalas de tiempo. Para
resolver esta situación, ha sido desarrollada
una técnica para la estimación no invasiva de
Figura 3. Líneas de corriente que caracterizan el la distribución de resistencia, definiendo un
flujo sanguíneo en el interior del saco aneurismá-
tico y distribución superficial de tensiones, obte- índice potencial de ruptura (RPI), cuya ecua-
nidas usando un modelizado FSI. ción es (31):
Resistencia = 141.26 - 17,16*ILT + 3.39*AGE - 257.3*NORD - 69.5*HIST (7)
126 ■ ENFOQUE BIOMECÁNICO PARA LA PREDICCIÓN DE RUPTURA DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

donde ILT es el espesor del ILT (en cm), AGE Posteriormente, esta relación ha sido
la edad del paciente en años, NORD es el diá- modificada (15), (32), intentando obtener una
metro normalizado respecto del diámetro mejor aproximación para el cálculo de la
máximo del AAA, HIST es ± ½ según el his- resistencia de la pared arterial, como se
torial de la familia (½ si el historial es positi- muestra en las ecuaciones 8 y 9. Se nota que
vo, - ½ si no hay antecedentes) y SEX es ± ½ este enfoque se basa en la hipótesis que el TIL
según el sexo del paciente (½ si el paciente es ejerce una influencia muy negativa sobre la
un hombre, -½ si es mujer). resistencia de la pared del aneurisma.

Resistencia = 141.26 - 17,16*ILT + 3.39*AGE - 257.3*NORD - 69.5*HIST (8)

Resistencia = 71.9 -37.9*((ILT1/2) - 0.81) – 15.6* (NORD - 2.46) – 21.3*HIST + 19.3*SEX (9)

Los autores han ido mejorando cada vez


más el criterio, siendo el último, expresado
por la ecuación 10, el que aproxima mejor la
resistencia de la pared.

Resistencia = 72.9 -33.5*((ILT1/2) - 0.79) - 12.3*(NORD - 2.31) - 24*HIST + 15*SEX (10)

PREVISIÓN DE RUPTURA SIMULACIÓN MEDIANTE


DE LOS ANEURISMAS EL MÉTODO
DE LOS ELEMENTOS FINITOS
El proceso lógico para la estimación del
riesgo de ruptura del aneurisma utilizando Ante la imposibilidad de disponer de un
factores biomecánicos estructurales sería el método que permita determinar in vivo la
que se describe a continuación: distribución de la tensión de pared, actual-
mente se emplea el método de los elemen-
1. Obtener la tensión del paciente. tos finitos (MEF), el cual es reconocido
2. TAC del aneurisma del paciente. como una técnica muy precisa, cuyo objeti-
3. Modelo geométrico del aneurisma a vo es encontrar soluciones aproximadas de
partir de las imágenes médicas. ecuaciones en derivadas parciales y de ecua-
ciones integrales. Se resuelven las ecuacio-
4. Simulación del aneurisma utilizando nes en los nodos de las mallas que se gene-
los datos propios del paciente. ran y se interpolan dentro del elemento,
5. Estimación de la resistencia de la generándose una solución continua en todo
pared arterial aneurismática propia el dominio.
del paciente. En general el análisis mediante el Método
6. Estimación del estado de riesgo de de Elementos Finitos sigue un proceso orde-
ruptura del aneurisma. nado que englobará las siguientes etapas:

Posteriormente, utilizando el Índice de 1. Generación de la geometría. La


Ruptura (IR) propuesto en la ecuación 1 se geometría puede ser generada o impor-
podrá estimar si la ruptura del aneurisma se tada. En el caso del aneurisma su geo-
encuentra cercana. Evidentemente, será nece- metría es importada directamente del
saria una evaluación médica del estado gene- TAC del paciente utilizando algunos de
ral de salud (PSH). los software comerciales o de código
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 127

abierto disponibles actualmente, por lo ridad. Un ejemplo que representa la


que se cuenta con la geometría real del pared arterial mallada, es presentado en
aneurisma que afecta al paciente en la figura (5).
estudio. La figura (4) muestra el mode-
lo geométrico de un AAA obtenido por
la transformación de imágenes médi-
cas, utilizando el software público
MeVisLab.

Figura (5). Representación del mallado de una geo-


metría que representa la pared arterial de un
AAA.

Figura (4). Modelo geométrico de un AAA obteni- 3. Aplicación de las condiciones de


do de la transformación de imágenes médicas. contorno: Se aplican las cargas a las cua-
les va a estar sometido el modelo (en
este caso la presión arterial) y las res-
2. Discretización del dominio o tricciones del mismo (en este caso se
mallado: La estructura o pieza es divi- supone que está unido al resto de la
dida en elementos y modelada como arteria limitando sus movimientos y
una malla de elementos finitos. En este habrá que tener en cuenta si hay órganos
paso el analista debe decidir el tipo, o partes del cuerpo que limiten su des-
número, tamaño y orden de los elemen- plazamiento).
tos que se van a emplear. Esta decisión
caracterizará el grado de confianza de 4. Solución de los desplazamientos
los resultados obtenidos con posterio- nodales desconocidos: La ecuación
128 ■ ENFOQUE BIOMECÁNICO PARA LA PREDICCIÓN DE RUPTURA DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

de equilibrio global es modificada para con los valores de tensiones más eleva-
tener en cuenta las condiciones de con- dos y por lo tanto, con mayor peligro de
torno del problema y poder obtener las ruptura.
ecuaciones algebraicas donde los des-
plazamientos nodales serán las incógni-
tas. RELACIÓN BIODETERMINANTES
GEOMÉTRICOS Y ESTRUCTURALES
5. Cálculo de las tensiones y deforma-
ciones de los elementos: Conocidos Recientemente, se ha establecido el enla-
los desplazamientos nodales resultantes ce entre los biodeterminantes geométricos y
de la etapa anterior, se pueden calcular estructurales, mediante el uso de la tensión
las tensiones y deformaciones usando principal máxima de pared (PWS), también
las ecuaciones mecánicas correspon- conocida como tensión de Von Mises, como
dientes. factor de predicción de ruptura. La elección
de este parámetro es coherente con el prin-
6. Evaluación de los resultados: Se cipio físico que rige la ruptura de los AAAs.
obtienen las soluciones en tensiones (y Para esto y teniendo en cuenta la complejidad
desplazamientos en algunos modelos) a geométrica típica de los AAA, se ha utilizado
lo lardo de todo el aneurisma. Es posi- como elemento geométrico básico, la línea
ble localizar el punto exacto del aneu- media del aneurisma (33), (34).
risma donde se produce la máxima ten- Los principales parámetros geométricos
sión y el valor de la misma. La figura (6) definidos son:
muestra la distribución superficial de Tortuosidad (de la línea media): Expresa el
tensiones. El color rojo indica la región incremento fraccional en la longitud de una
arteria aneurismática, en relación con la línea
recta imaginaria, que coincide con la longitud
del aneurisma, L. Matemáticamente se define
como

(11)

Curvatura (de la línea media): se define


como la tangente en cada punto de la línea
media del aneurisma. Por lo tanto, como pará-
metro se define como el valor medio a lo
largo de la misma.
Aunque actualmente no existen suficien-
tes resultados que justifiquen conclusiones
generales y se necesiten estudios más pro-
fundos, preliminarmente se podido estable-
cer que la tortuosidad, en presencia de
trombo intraluminal, ejerce una significativa
influencia sobre PWS, por lo que es previsi-
ble (a espera de confirmación) pueda con-
vertirse en un factor importante en el
proceso de toma de decisión sobre el trata-
Figura (6). Distribución de tensiones en la pared miento de AAA (34).
arterial obtenida mediante la simulación por ele- La limitación práctica al uso de estos
mentos finitos. últimos parámetros radica en la complejidad
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 129

del procedimiento matemático para su cál- nivel, donde se observa claramente la interre-
culo. Pero es posible que por alguna razón, lación existente entre los diferentes factores
no se disponga de algún dato relativo a los que influyen en el proceso de evolución y rup-
parámetros geométricos. En este caso, el tura de AAAs.
método ajusta automáticamente su algorit- En este punto, es importante destacar
mo, para emplear en el cálculo del IR(t) sólo que a pesar del interés por el comporta-
los FBGs asociados a los parámetros dispo- miento de todos estos factores, muchos
nibles, ponderando el resultado final de especialistas cuestionan su utilidad clínica
acuerdo a los parámetros geométricos que aduciendo las dificultades en su evaluación
emplea. Los testes de validación que serán durante la práctica clínica diaria. A menudo,
presentados, muestran algunas de las poten- estos procedimientos requieren un sofisti-
cialidades del método de acuerdo a los cado software, correlaciones muy precisas y
datos disponibles. específicas y personal altamente calificado.
La figura (7) muestra una representación Este sentimiento aparece claramente refleja-
esquemática del concepto biomecánico multi- do en una encuesta realizada entre los ciru-

Figura (7). Gráfico que muestra la interrelación entre los factores y que fundamentan el desarrollo del enfo-
que biomecánico para predecir la ruptura de los AAAs.
130 ■ ENFOQUE BIOMECÁNICO PARA LA PREDICCIÓN DE RUPTURA DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

janos vasculares (35), cuyos resultados se hacen, debido a lo cual el procedimiento qui-
resumen en: rúrgico puede llegar muy tarde o ser absolu-
tamente innecesario para un determinado
1. 90% de las instituciones confían sus paciente. Esto ha llevado a plantear que otros
estimaciones del riesgo de ruptura en factores podrían ser mejores predictores,
el diámetro máximo y la tasa de reflejando la necesidad de un nuevo método
expansión, mientras que sólo el 15% que permita la predicción fiable de la probabi-
utiliza los criterios de máxima tensión lidad de ruptura de aneurismas.
mecánica; Recientemente, las investigaciones han
2. 40% de las instituciones consideran desplazado el centro de estudio hacia el desa-
que usando su criterio de estimación rrollo del concepto de factores biomecánicos
de riesgo, el riesgo de ruptura de AAA multiniveles, a partir de las relaciones existen-
es fiable en hasta un 75% de los casos; tes entre factores de diferentes naturalezas
3. 18% de los encuestados conocen y (biológica, estructural y geométrica) y escalas
están familiarizados con los criterios (temporal y dimensional). En esencia, el remo-
biomecánicos para estimar el riesgo delado destructivo de la pared arterial incor-
de ruptura del aneurisma, el 63% lo pora los procesos que ocurren a escalas
conocen, pero no están familiarizados molecular y celular que provocan el sur-
con ellos. El resto, nunca ha oído gimiento y evolución de los AAAs, cuya carac-
hablar de este método. terización morfológica, mediante los biode-
terminantes geométricos, ha sido relacionada
En este momento, dos importantes con- con un método predictivo del riesgo de
clusiones pueden obtenerse. La primera es ruptura. Finalmente, éste ha sido mejorado,
que la acumulación de conocimiento en torno cuando los biodeterminantes estructurales
al tema de la predicción fiable de la ruptura de han sido correlacionados con los parámetros
un AAA es suficientemente grande y que sig- geométricos.
nificativos avances se han logrado en los últi- El desarrollo del concepto de factores
mos años, aunque los especialistas médicos biomecánicos multiniveles, tiene hoy un
siguen utilizando los criterios tradicionales. La importante reto, que consiste en lograr sufi-
segunda es que existe un creciente consenso ciente evidencia conceptual y clínica que
de que es posible mejorar la fiabilidad de la permita el cambio en la mentalidad en los
evaluación de la ruptura de AAA a través del especialistas. Para esto es necesario junto a la
enfoque biomecánico. fundamentación del método, su implementa-
ción a través de simples herramientas que
permitan la determinación fiable del riesgo de
ruptura de aneurismas (independientemente
CONCLUSIONES de su tamaño) sobre bases personalizadas y
con escalas de tiempo adecuadas a la evolu-
La indicación para someter a un paciente ción de la patología.
aneurismático a tratamiento de reparación
está estrechamente relacionada a la predic-
ción fiable del riesgo de ruptura. El actual cri- BIBLIOGRAFÍA
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Cirugía convencional del Aneurisma
de la Aorta Abdominal
ALEJANDRO HERNÁNDEZ SEARA, ARIEL PRIETO VALDÉS*, SILVIA ALMAGUER GARCÍA
Servicio de Arteriología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana. Cuba
** Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. La Habana. Cuba.

INTRODUCCIÓN incidencia de los AAA, los métodos de criba-


do aplicados a poblaciones con riesgo vascu-
Se define como aneurisma arterial a la lar han aumentado su detección precoz
dilatación permanente de este tipo de vaso mediante el uso del ultrasonido abdominal.
que alcanza un diámetro 1,5 veces superior al (4) La mayoría son asintomáticos y es esto un
de la arteria correspondiente y es clasificado gran problema para su diagnóstico, sin embar-
según su forma, etiología y localización. En go los servicios de cirugía vascular tienen una
cuanto a su forma los aneurismas son fusifor- alta demanda en la valoración y el tratamien-
mes con mayor frecuencia y siempre la afec- to de estos pacientes. La cirugía convencional
tación de la pared incluye sus tres capas. de los AAA tiene la validación del tiempo en
Etiológicamente la mayoría de los casos se cuanto a resultados de permeabilidad y vidas
relacionan con la degeneración ateroscleróti- salvadas. (5-6) La cirugía de los aneurismas se
ca de la pared, aunque existen múltiples teo- conoce desde las antigüedad, Antilo es reco-
rías que invocan otros factores como predis- nocido como el cirujano más famoso de su
posición genética, envejecimiento, procesos época y el padre de la Cirugía Vascular, su
inflamatorios y trastornos enzimáticos por lo prestigio se basa fundamentalmente en el
que en la actualidad a este grupo de aneuris- aporte al conocimiento y tratamiento de los
mas se les ha denominado inespecíficos. (1) La aneurismas. Elaboró una técnica para tratarlos
Aorta Abdominal es el sitio más frecuente en que consistía en aplicar ligaduras proximal y
que se presentan los aneurismas, se ven entre distal al saco abriéndolo luego y dejando que
5 y 7 veces más que la Aorta Torácica y afec- cicatrizara por segunda intención. La mortali-
ta con una relación 4:1 al sexo masculino dad era muy alta debido hemorragia e infec-
sobre el femenino. La patogénesis es poco ción. (7) Llegando a la época del renacimiento
conocida a pesar de que existen múltiples es importante reconocer los aportes de
teorías, sin embargo recientes evidencias han Ambrosio Paré (1509-1590), quien incorporó
mostrado una amplia relación entre los AAA la ligadura de los vasos en las amputaciones y
y los procesos inflamatorios crónicos relacio- en el tratamiento de los aneurismas dese-
nados o no con la aterosclerosis. (2) Como chando la cauterización por temperatura
otras enfermedades los AAA se han combina- usada hasta ese momento. (8) John Hunter
do con una serie de condiciones predispo- (1728-1793) es el iniciador sin duda de la
nentes conocidas como factores de riesgo: cirugía vascular moderna. Su técnica de liga-
edad mayor de 60 años, antecedentes familia- dura proximal para los aneurismas fue practi-
res sobre todo en hermanos, el hábito de cada por múltiples cirujanos de la época, en
fumar y la hipertensión arterial entre otros sus estudios refirió que debía que existir algu-
descritos hace ya bastante tiempo. (3) En los na patología en la pared arterial relacionada
últimos años ha existido un aumento de la con la etiología de los aneurismas. (9) Hacia el
134 ■ CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

año 1813 el cirujano italiano Giovanni una cubierta de celofán, está técnica le fue
Monteggia (1762-1815) comenzó a tratar aplicada a Albert Einstein en 1949 y sobrevi-
aneurismas inyectando líquido para endure- vió 6 años, falleciendo por la ruptura del
cerlos, este método no dio resultados ya que aneurisma. Fue Charles Dubost quien junto a
los líquidos utilizados eran diluidos por la san- su equipo resecó un aneurisma infra renal
gre que transitaba dentro del vaso. Otros restituyendo la circulación por medio de un
intentos fallidos para controlar los aneuris- injerto por sustitución abriendo las puertas a
mas fueron ensayados, por ejemplo, realizar la las técnicas actuales de sustitución protésica
envoltura del aneurisma con alambres de en las que se basa la cirugía convencional, aun-
acero o con tejidos tomados del muslo, inser- que usó para este primer caso una arteria de
tar agujas en el aneurisma y pasar corriente cadáver. Aparecieron y se perfeccionaron las
eléctrica para provocar la coagulación de la prótesis, los injertos de Dacrón reinaron y
sangre dentro del vaso ideada en 1832, el aún lo hacen en este tipo de cirugía, los apor-
refuerzo del aneurisma con alambres de tes de Crawford y todo el grupo de la uni-
acero introducido a través de una cánula fue versidad de Baylor, D Bakey, Cooley, Szilagyi
otra técnica utilizada. Antes del 1900, todas las entre otros grandes de la cirugía vascular han
técnicas quirúrgicas encaminadas a curar los sido definitivos para el desarrollo de las
aneurismas se basaban en la ligadura del vaso modernas y rápidas técnicas actuales que sin
para evitar las hemorragias y su ruptura. (10) lugar a dudas han permitido que la cirugía
Rudolph Matas (1860-1957) describió una convencional de los aneurismas ofrezca exce-
técnica denominada endoaneurismorrafía, fue lentes resultados a largo plazo. (12) La histo-
considerado el fundador de la cirugía vascular ria natural de un Aneurisma de la Aorta
americana y se inspiró en las ideas de Antilus, Abdominal (AAA) es su tendencia al creci-
consistentes en la ligadura proximal y distal y miento y la ruptura, aunque también se han
el vaciamiento del saco aneurismático, pero descrito trombosis, embolizaciones, fístulas a
su aporte fue que obliteraba a modo de tor- venas o vísceras huecas, todas ellas con un
niquete local la porción proximal y distal del mal pronóstico a corto plazo (13). El único
saco, con un elemento elástico como es el tratamiento que puede interrumpir alguno de
caucho, abría el saco vaciaba el contenido y estos posibles caminos es la reparación qui-
ocluía los ostium de las colaterales con mate- rúrgica del aneurisma y su sustitución proté-
rial de sutura. El saco aneurismático era par- sica en el momento adecuado, siempre que el
cialmente resecado y aprovechado para su análisis del riesgo beneficio vaya a favor de la
endoaneurismorrafía (11). Lo novedoso de intervención, el AAA es una enfermedad con
esta técnica era que permitía tratar un aneu- historia natural conocida y letal, de diagnósti-
risma sin dañar las estructuras vecinas que co precoz relativamente fácil y poco costoso,
hasta la época sucumbían con las maniobras con tratamiento quirúrgico efectivo y durade-
de disección necesarias para realizar las técni- ro, estos procederes pueden realizarse por
cas de reparación sacrificando de esa forma la vía convencional o endovascular, en este capí-
circulación colateral. La posibilidad de reparar tulo nos referiremos a los principios que
los vasos arteriales fascinó al joven médico rigen la indicación, los cuidados pre y post
francés Alexis Carrel (1873-1948) quien abrió operatorios, la evolución y las complicaciones
nuevos caminos a la cirugía vascular. Obtuvo de la cirugía convencional, aclarando que al
el premio Nobel de Medicina en el año 1912, hablar de las ventajas o los inconvenientes de
en el Rockefeller Institute de Nueva York dicha técnica no invocaremos una compara-
demostró que se podían sustituir segmentos ción con la vía endovascular. Existe una rela-
vasculares y describió la técnica de sutura ción bien documentada entre el tamaño del
vascular que usamos en la actualidad. En 1948 aneurisma y el riesgo de ruptura, el diámetro
se describe una técnica que intenta detener el a partir del cual se considera la presencia de
crecimiento de los AAA envolviéndolos en un AAA es 3 centímetros, una dilatación
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 135

menor de 5 centímetros presenta un riesgo ruptura y el riesgo a que exponemos al


de ruptura anual entre 1-2%, en aquellos que paciente con el proceder quirúrgico, es inte-
el diámetro está entre 5-6 centímetros dicho resante incluir en esta valoración la expe-
riesgo es del 10% mientras que cuando el riencia del equipo quirúrgico. (17-18)
aneurisma sobrepasa los 6 centímetros de
diámetro entonces el riesgo de ruptura es
mayor del 25%. (14) Estos criterios son acep- EVALUACIÓN PREOPERATORIA:
tados con la salvedad de que aneurismas
menores de 5 centímetros pueden romperse Para lograr el éxito en la reparación con-
también y que debe definirse una política con vencional de un AAA deben de ser identifica-
respecto a ellos, existen varios ensayos clíni- das previamente aquellas condiciones capaces
cos que tratan sobre estos temas y cuyos de llevar a complicaciones en el postoperato-
resultados en general no justifican la cirugía rio, lamentablemente la gran mayoría de los
cuando el AAA no tenga un diámetro supe- pacientes con AAA tienen comorbilidades
rior a los 5,5 centímetros. El tamaño exacto serias que le imprimen un alto riesgo a los
que debe de tener el AAA para que sea con- procederes; mayor edad, cardiopatía isquémi-
siderada la cirugía convencional cuando este ca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
es menor de 5 centímetros no está muy claro, daño renal, enfermedad cerebrovascular o
hace varios años se realizaron dos ensayos clí- arterial periférica los acompañan casi siempre
nicos multicéntricos: The United Kingdom y su detección y tratamiento precoz es lo
Small Aneurysm Trial (15) y The Aneurysm indicado antes de la cirugía electiva del AAA
Detection And Management (ADAM) (16), siempre que sea posible. (19) (Cuadro 1)
con vistas a responder esta interrogante,
ambos estudiaron pacientes de bajo riesgo
quirúrgico con AAA cuyo diámetro estaba Cuadro1:
entre 4.0 y 5.4 centímetros, de forma aleato- Enfermedades asociadas a
ria intervinieron por métodos convencionales los pacientes portadores de AAA
a un grupo mientras que al otro lo siguieron
con ultrasonidos seriados y fueron operados Hipertensión arterial 60%
si alteraban el ritmo de crecimiento o se ha- Enfermedad coronaria 26%
cían sintomáticos. La supervivencia inicial EPOC 23%
para ambos grupos fue similar por lo que
apoyaron la teoría de que con diámetros Enfermedad cerebrovascular 12%
menores de 5.4 centímetros no era necesaria Disfunción renal 6%
la intervención electiva, sin embargo, la Diabetes 3%
supervivencia tardía en el U.K. Small
Aneurysm Trial beneficiaba discretamente al Enfermedad vascular periférica 22%
grupo de pacientes quirúrgicos. La frecuencia
de ruptura del Aneurisma en ambos grupos La cardiopatía isquémica es la causa más
fue baja (1%), pero es bueno señalar que más frecuente de morbilidad y mortalidad de la
del 60% de los pacientes en seguimiento reparación convencional de los AAA, el per-
pasaron a cirugía por alterar el ritmo de cre- feccionamiento del tratamiento médico de la
cimiento o hacerse sintomáticos. Sin lugar a misma previamente y una profunda evaluación
dudas las posibilidades de reparación endo- de la función cardíaca en el periodo preope-
vascular han traído cambios en esta conduc- ratorio es esencial en la valoración de este
ta, definitivamente la decisión de la cirugía tipo de paciente, el ecocardiograma conven-
convencional no solo estará determinada por cional, trans-esofágico o bajo stress, son téc-
el diámetro inicial del AAA si no que debe- nicas que se usan en dependencia de los
mos tener en cuenta el riesgo conocido de hallazgos, incluso muchos deben de ser some-
136 ■ CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

tidos a Coronariografías previas que implican son patológicos los mismos entonces se le
el uso de terapia correctiva endovascular de indican estudios funcionales cardiacos más
las lesiones encontradas (20). Los servicios de profundos que pueden terminar en una
Cirugía Vascular tienen descritos en sus pro- Coronariografía que interconsultamos con el
tocolos de trabajo los diferentes estudios servicio de Cardiología quien decide si debe
preoperatorios a los que deben de ser some- actuarse o no desde el punto de vista cardio-
tidos los pacientes antes de la corrección lógico con las lesiones encontradas y en con-
convencional de los AAA y están dirigidos al junto se da un criterio del riesgo del proce-
diagnóstico de estas comorbilidades para su der convencional para tomar la conducta. La
control previo a la cirugía, podemos ver el de incidencia de enfermedad en las arterias
nuestro servicio para la enfermedad corona- coronarias se incrementa con la edad, tal es
ria en el cuadro 2, el cual no abarca mucha así que entre los 45 y 65 años, el 45% de la
profundidad y basa su ruta en el estudio ini- población presenta lesiones coronarias, lle-
cial de Electrocardiograma y Ecocardiograma gando al 80% en mayores de 65 años. La mor-
transtoracico, cuando estos dos complemen- talidad postoperatoria de causa cardíaca en la
tarios son normales consideramos que el cirugía aórtica es 5 veces mayor que en la
paciente puede ser operado con un riesgo cirugía general, aclarando que la tasa de infar-
cardíaco aceptable, pero si tiene anteceden- to oscila entre 2 y 6,4% en este tipo de inter-
tes conocidos de algún tipo de cardiopatía o vención. (21)

Cuadro 2. Protocolo de Valoración cardiológica para Cirugía Convencional AAA, Instituto de Angiología y
Cirugía Vascular.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 137

Las escalas de riesgo operatorio son hemos señalado determinar el tamaño del
secundarias a la desarrollada por la American aneurisma sobre todo su diámetro transverso
Society of Anesthesiology (ASA), de gran uti- ya que la indicación de la cirugía está determi-
lidad resulta el índice de riesgo Cardíaco de nada por la relación de este con el riesgo.de
Goldman para la cirugía no cardíaca que inclu- ruptura. Existen una variada modalidad de
ye variables como la edad, infarto cardíaco estudios de imagen para ello: El ultrasonido
previo, estenosis aórtica, arritmias, alteracio- modo B, es el más sencillo y a la disposición de
nes de la pC02, función renal y hepática (22). cualquier dependencia de atención primaria, es
El objetivo de los métodos de predicción es utilizado más bien en los programas de detec-
detectar la presencia de isquemia miocárdica ción en población de riesgo, el Ecodoppler con
silente e identificar aquellos pacientes que más sensibilidad en cualquiera de sus modali-
presenten lesiones coronarias, dirigir el estu- dades nos da numerosos elementos diagnósti-
dio preoperatorio hacia el diagnóstico de esta cos mientras que los estudios de Angiotac o
grave patología asociada y definir la correc- Angioresonancia que son técnicas más sofisti-
ción preoperatoria de dichas lesiones cadas y que ofrecen una superior calidad de
mediante cirugía revascularizadora o técnicas imágenes se usan en los pacientes en los que ya
percutáneas. El método de evaluación preo- se ha decidido la cirugía para definir las técni-
peratoria ideal debe ser fiable, no invasivo y cas de reparación a usar en cada caso.
de bajo coste basado en la historia, explora- Debemos de señalar que el gran desarrollo
ción clínica y EKG basal. El riesgo de compli- que han alcanzado estas técnicas computariza-
caciones cardiológicas en pacientes con ECG das de obtención de imágenes ha desplazado a
anormal es 3 veces mayor que en pacientes los estudios angiográficos convencionales, ade-
con ECG normal, por lo que este estudio más de que no podemos utilizarlos para medir
tiene un gran valor predictivo. El Test de el tamaño del AAA, estos han quedado para el
Esfuerzo predice las complicaciones cardioló- intervencionismo endovascular o para casos
gicas postoperatorias al ser la demanda de muy específicos. (24)
oxígeno durante el ejercicio similar al período
trans-operatorio. La Prueba de Holter es útil
para la detección de arritmias e isquemia CIRUGÍA ELECTIVA O URGENTE
silente mientras que la Ecocardiografía es un
método ideal en términos valvulares y mecá- Los pacientes portadores de un AAA
nicos. (23) conocido la mayoría de las veces son asinto-
Además de lo antes expuesto deben reali- máticos, esto permite desarrollar el protoco-
zarse estudios dirigidos a la función renal, res- lo de estudio según cada servicio con vistas a
piratoria, hepática, de coagulación, metabóli- la planificación de una cirugía electiva, también
cos y estudios indispensables generales. pueden acudir al cirujano vascular sintomáti-
Establecer una relación óptima con el pacien- cos (dolor abdominal en flanco izquierdo es
te trasmitir confianza, corregir hábitos, com- lo más frecuente) y entonces la actitud tera-
pensar enfermedades existentes, conocer y péutica debe de apresurarse o llegan en fran-
modificar tratamiento de base en caso de ser ca ruptura y entonces estamos hablando de
necesario y disminuir la ansiedad debe ser una cirugía de emergencia. La cirugía electiva
concretamente la estrategia preoperatoria. del AAA está indicada en pacientes portado-
Normalmente con el examen físico podemos res de AAA con diámetro transverso de 5
detectar la presencia del AAA e inferir apro- centímetros o mayor, riesgo aceptable para la
ximadamente su tamaño y localización con envergadura del proceder (definido por el
respecto a las arterias renales, sin embargo protocolo de estudio preoperatorio) y con
para el detalle que necesitamos los cirujanos una expectativa de vida mayor de 1 año, como
debemos de auxiliarnos de métodos diagnós- ya hemos planteado no solo debemos de ver
ticos más sofisticados. Es importante como el tamaño del aneurisma para definir esta indi-
138 ■ CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

cación, se debe de hacer un balance del ries- siderado como un puente intermedio entre
go de ruptura y el del proceder que estamos la cirugía convencional clásica y el mínimo
ofreciendo según la experiencia del servicio acceso con resultados más alentadores. (27)
y las condiciones del paciente (18), así por La cirugía de urgencia se impone cuando el
ejemplo un AAA menor de 5 centímetros en paciente acude sintomático, fundamental-
un paciente de bajo riesgo quirúrgico y que mente con dolor abdominal o en la espalda
viva lejos del centro de cirugía vascular debe que se puede irradiar hacia la región inguinal,
de ser incluido en el programa quirúrgico con una crisis hipertensiva la mayoría de las
electivo ya que su seguimiento no es seguro. veces, lo que se conoce como fase expansiva
Cuando se detecta en el seguimiento con del AAA y que se relaciona con una ruptura
ultrasonido una alteración en el ritmo de cercana en el tiempo, los estudios de imagen
crecimiento esperado del AAA, recordando en este momento no ofrecen datos de rup-
que este crece de manera exponencial en tura pero esto no significa que esta no pueda
dependencia del tamaño un promedio de 0.4 ocurrir por lo que se prefiere intervenir de
centímetros por año, se debe valorar tam- urgencia este tipo de paciente. Existen situa-
bién la cirugía electiva. Otras veces los ciones en que los pacientes portadores de
pacientes consultan por síntomas relaciona- AAA tienen dolor abdominal de larga evolu-
dos con una obstrucción arterial (claudica- ción y que no debemos de incluir en este
ción intermitente) o por embolizaciones grupo de urgencia, se puede relacionar con
hacia los miembros inferiores situaciones en compresión de órganos adyacentes como el
las cuales se realiza la reparación electiva del uréter o que se trate de un AAA inflamato-
aneurisma independientemente de su diáme- rio, situaciones que una vez identificadas nos
tro. En la era de la cirugía endovascular, las permiten planificar una cirugía electiva.
indicaciones de la reparación electiva de los Cuando exista la sospecha de fisura o ruptu-
AAA no han cambiado, si que se han podido ra del AAA sin lugar a dudas se impone la
intervenir un grupo de pacientes en los que cirugía de emergencia.
por su alto riesgo quirúrgico la cirugía con-
vencional es prohibitiva, los resultados a
largo plazo de las endoprotésis aorticas aún
nos son claramente superiores a los de la TÉCNICA QUIRÚRGICA:
cirugía convencional, por lo que en aquellos
pacientes más jóvenes con un riesgo quirúr- La preparación preoperatoria debe de ir
gico aceptable y una expectativa de vida encaminada a estabilizar la función cardiopul-
larga se prefiere la reparación convencional, monar en caso de que sea necesario, admi-
aunque la tecnología cada año perfecciona nistrar profilaxis antibiótica, fluidos para la
los dispositivos endovasculares para incluir protección renal, control hemodinámico ade-
lesiones más complejas sigue existiendo un cuado, así como preparación del colon y de la
grupo de pacientes con una anatomía no piel ( abdomen y regiones inguinales). En el
favorable que obligatoriamente tendrán que periodo trans-operatorio es esencial la
ser reparados por la vía convencional. (25- comunicación con el especialista de aneste-
26) La cirugía abdominal mínimamente inva- siología y su equipo, defendemos la opción de
siva ha incursionado también en el sector que sea un personal fijo en lo posible, ya que
aortoíliaco con el ánimo de lograr un proce- el paciente con AAA es complejo de tratar
der de menor riesgo y que respete técnicas por sus patologías asociadas y se prefiere ir
convencionales en las anastomosis, pero los delante de las posibles complicaciones que
prolongados tiempos quirúrgicos actualmen- puedan aparecer en este momento. En el cua-
te la ha desestimado aunque no olvidado, dro 3 podemos ver los objetivos del trabajo
también se describen técnicas combinadas del anestesiólogo durante estos procedi-
de mini-laparotomía asistida que se han con- mientos.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 139

• Monitoreo intra-operatorio óptimo. y relajación muscular. Los relajantes muscula-


res se manejan de igual modo, se prefieren
• Técnica y manejo anestésico adecuado.
aquellos con escasa respuesta cardiovascular
• Mantenimiento del volumen intravascular. como el Vecuronio 0.07 mg/kg/ o Atracurio a
• Optimizar Gasto Cardíaco. dosis entre 0,4-0,5 mg/kg Los anestésicos
empleados en el mantenimiento dependen de
• Sostener Gasto Urinario.
la elección del anestesiólogo y persiguen
• Garantizar oxigenación tisular. mantener la profundidad anestésica, relajación
• Manejo eficaz de cambios hemodinámicos de musculatura esquelética, control de refle-
y metabólicos durante clampeo y des- jos autónomos, hemostasia y condiciones qui-
clampeo. rúrgicas óptimas, preferimos el Propofol en
infusión continua y medicamentos opiáceos,
• Mantener equilibrio entre aporte y
evitamos los anestésicos inhalatorios por sus
demanda de oxígeno a miocardio y demás
efectos depresores del miocardio. La aneste-
órganos.
sia combinada Epidural-General expresa el
verdadero concepto de anestesia balanceada,
Cuadro 3. Principios del manejo trans-operatorio optamos por técnicas epidurales lumbares
de la cirugía convencional del AAA.
altas o torácicas bajas para inhibir respuesta
de suprarrenales con introducción cefálica del
catéter 4-5 cm en el espacio epidural, admi-
La monitorización es vital en la cirugía de nistrando preferiblemente Bupivacaína a
la aorta, va desde métodos tan sencillos como 0,25% de 10-15 cc junto a 0,05 mg de
la observación de la coloración de piel y Fentanilo, repitiendo esta dosis en los próxi-
mucosas o llene capilar hasta aquellas que mos 60-90 minutos. Las ventajas que ofrece la
requieren más recursos. Se impone el empleo anestesia regional en la cirugía de la aorta son
de ECG continuo en las derivaciones II y V5, indudables, disminuye el uso de anestésicos
pulsioximetría, capnografía, temperatura cor- endovenosos e inhalatorios, evita participa-
poral, tensión arterial no invasiva e invasiva, ción del sistema nervioso autónomo con
presión venosa central, gasto urinario, deter- vasoconstricción periférica, atenúa el aumen-
minación seriada de gases, electrolitos y glice- to de la resistencia vascular pulmonar del
mia. El cateterismo de la arteria pulmonar clampeo, ofrece mayor estabilidad hemodiná-
para medir presión capilar pulmonar está mica después del desclampeo si se conserva
indicado en pacientes con historia de infarto volumen, disminuye la demanda miocárdica de
cardíaco previo, anginas inestables, fallo oxígeno, redistribuye el flujo coronario a favor
cardíaco, fracción de eyección disminuida o del endocardio, inhibe la respuesta al stress
disquinesias de pared ventricular, con este quirúrgico por reducción del cortisol y la
catéter se mide además gasto cardíaco, volu- adrenalina, aumenta el flujo sanguíneo en la
men de eyección, índice de trabajo de ventrí- corteza renal con disminución de la vaso-
culo izquierdo, resistencia sistémica y pulmo- constricción renal, reduce la duración del íleo
nar. La incorporación de la ecocardiografía paralítico, garantiza óptimo control del dolor
bidimensional trans-esofágica en la práctica postoperatorio, extubación precoz con dismi-
anestésica permite estimar las dimensiones nución de complicaciones respiratorias, por
de ventrículo izquierdo y el funcionamiento tanto menor estancia en las unidades de cui-
miocárdico. La técnica anestésica ideal es dados intensivos y estadía hospitalaria más
aquella con la que se logre una inducción corta. Los pacientes sometidos a cirugía vas-
suave, con respuesta farmacológica cardiovas- cular aórtica experimentan pérdida de sangre,
cular favorable, capaz de preservar el balance de líquido extracelular secundario al trauma y
entre oferta y demanda de oxígeno al mio- la manipulación, secuestro de fluido fuera de
cardio, que logre adecuada amnesia, analgesia la luz intestinal y edema retroperitoneal, por
140 ■ CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

lo que la restauración del volumen vascular e del control suprarrenal, hablaremos funda-
intestinal es un objetivo primario en la fluido- mentalmente de este tipo de aneurisma. El
terapia, el manejo con cristaloides y coloides abordaje extraperitoneal se ha relacionado
preserva la hemostasia circulatoria y la fun- con un menor tiempo de íleo postoperatorio,
ción renal. El monitoreo de la Presión Venosa baja incidencia de complicaciones pulmonares
Central, el mantenimiento de la Presión y menor estadía en cuidados intensivos. (28)
Capilar Pulmonar entre 10-15 mmHg y del Cuando accedemos a la cavidad abdominal
gasto urinario a razón de 60 ml/h asociada o por vía transperitoneal las asas delgadas,
no a terapia con diuréticos constituyen las incluyendo el duodeno en su 4ta porción
guías fundamentales para la administración de sobre todo, se retraen hacia la derecha, se
líquidos. Se administra heparina por vía sisté- describe la evisceración parcial comenzando
mica antes de aplicar pinzas vasculares, para por la extracción del colon transverso y de
evitar formación de coágulos en áreas de manera organizada la colocación sobre el
estasis. En una dosis única de 100 U/kg tres a extremo derecho del mismo las asas delgadas
cinco minutos antes de la oclusión aórtica. En fuera del abdomen y protegidas por paños
ocasiones puede ser necesaria la administra- húmedos, esto facilita una buena visión del
ción de Protamina para restituir la coagula- retroperitoneo, nosotros hacemos esta
ción normal. Otra fuente de tendencia a la maniobra en muy pocas ocasiones, solo cuan-
coagulación perioperatoria es la hipotermia do el abdomen es muy globuloso y se exige
por lo que se impone vigilar la temperatura una disección alta cercana a las arterias rena-
corporal y reducir la pérdida de calor (calen- les. Una vez abierto el retroperitoneo, entre
tadores de sangre/líquido, ropas calentadoras, el duodeno y la vena Mesentérica Inferior, se
circuito de anestesia humidificado). separa completamente el duodeno y se expo-
El AAA puede ser expuesto a través de ne el cuello infrarrenal y la vena renal
una incisión en la línea media para la vía trans- Izquierda la que normalmente cruza por
peritoneal o mediante incisiones oblicuas en delante de la aorta a este nivel, el cuello del
la pared lateral izquierda del abdomen para la aneurisma se diseca con los dedos y aunque
extraperitoneal, algunos grupos prefieren el algunos autores recomiendan que este sea
uso de una incisión transversa que permite el rodeado circunferencialmente nosotros pre-
acceso a la aorta abdominal a través o no del ferimos crear túneles laterales, en inicio de
peritoneo en dependencia del sector que se manera digital y posteriormente con las pin-
vaya a intervenir, no existen evidencias de que zas vasculares de manera tal que logremos el
una vía sea superior a otra, preferimos usar la clampeo del cuello sin una excesiva y peligro-
vía transperitoneal en la mayoría de los AAA sa disección del mismo que no ayuda en nada.
infrarrenales, sobre todo si existe alguna Si la vena Renal Izquierda se encuentra en el
razón que implique el control de la arteria campo e impide una adecuada visualización
Renal Derecha, la Iliaca Derecha o se hace del cuello esta puede ser ligada lo más cerca
necesaria la inspección de la cavidad abdomi- posible a su confluencia en la Cava Inferior sin
nal, el abordaje retroperitoneal es mejor mayores consecuencias o facilitar su libera-
cuando existen intervenciones abdominales ción mediante la ligadura de las colaterales
anteriores, presencia de colostomías, disfun- que emergen de ella. Las arterias Iliacas
ción respiratoria o siempre que se tenga en Comunes deben de ser disecadas y controla-
cuenta el abordaje de la Aorta Suprarrenal, en das, este es un paso en el que debemos dete-
casos de aneurismas yuxta, para o suprarre- ner la velocidad e imprimir mucho cuidado ya
nales con la salvedad que en este último caso que por debajo de las mismas cursan la vena
debe de tratarse como un aneurisma Iliaca Izquierda y la vena Cava Inferior cuyas
Toracoabdominal y precisa de una conducta lesiones en este paso pueden resultar fatales,
diferente, cuando el AAA es infrarrenal, como recomendamos que de ocurrir una accidente
ocurre en el 85% de los casos, no se precisa con las venas en este paso debe de clampear-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 141

se inmediatamente la Aorta y las Iliacas, sec- aneurisma es similar independientemente de


cionar completamente de manera circunfe- la incisión inicial que se realice. Recomen-
rencial la arteria Iliaca implicada y proceder damos clampear primero distalmente, con
entonces a la reparación de la vena, los inten- mayor frecuencia en las Iliacas, para luego
tos de reparar la vena sin esta maniobra han colocar la pinza vascular en el cuello en la
resultado fatales en la mayoría de los casos. zona menos afectada por debajo de las rena-
Debemos evitar una disección muy estricta les siempre que sea posible, de esta manera
por encima de la arteria Iliaca Común prevenimos de cierta manera la embolización
Izquierda para evadir lesiones innecesarias a distal que pudiera ocurrir durante esta
la cadena nerviosa autonómica que por aquí maniobra. La arteria Mesentérica Inferior la
cursa y que es responsable de trastornos controlamos temporalmente con doble liga-
sexuales en el postoperatorio. Cuando el dura para evaluar su reflujo una vez que se
aneurisma se extiende a las Iliacas, la disec- abre el aneurisma, esta apertura se inicia de
ción debe de prolongarse hasta la bifurcación forma longitudinal por la cara anterior del
de las mismas con gran cuidado de no lesio- saco, se extrae el frecuente trombo y se hace
nar los uréteres, el control de la Iliaca Externa ligadura del reflujo que viene de las arterias
e Interna por separado nos permite crear lumbares, el cuello del aneurisma se abre par-
condiciones para llevar a rama del injerto cialmente hacia los lados, preferimos no hacer
hasta una zona más sana. La arteria sección circunferencial del mismo, aunque
Mesentérica Inferior emerge desde el saco otro autores lo recomiendan (29), puesto que
del aneurisma y poca veces está permeable, no le vemos ninguna ventaja y si inconvenien-
puede ser excluida por ligadura en la mayoría tes respecto al tiempo quirúrgico y mayor
de los pacientes sobre todo cuando es pre- posibilidad de sangrado, tampoco recomenda-
servada la vascularización de las Iliacas mos rodear el cuello del aneurisma con cintas
Internas, cuando presente buen calibre y poco ya que logramos perfecto control de la Aorta
reflujo debe de ser reimplantada en la próte- sin esta maniobra. Se anastomosa una próte-
sis, recomendamos recortar un botón de teji- sis tubular o bifurcada según sea el caso al
do aórtico alrededor de su ostium para facili- cuello del aneurisma mediante una sutura
tar esta anastomosis. Cuando se realiza un continua monofilamento no absorbible termi-
abordaje extraperitoneal se usa con mayor no-terminal, tenemos cierta preferencia por
frecuencia una incisión transversa en el flanco una técnica de «paracaídas», en la cual se sus-
izquierdo, existen varios tipos, el peritoneo es pende la prótesis en la cara posterior del cue-
separado en sentido anteromedial, el riñón llo mediante puntos separados, cuando repa-
izquierdo puede dejarse en su sitio o ser ramos un aneurisma yuxtarrenal. Speziale en
separado junto al peritoneo en dependencia un estudio de 733 pacientes tratados de
del nivel que necesitemos proximalmente, forma convencional describe 92 pacientes
cuando se trata de un aneurisma pararrenal o con aneurismas yuxtarrenales en los que se
suprarrenal es un paso obligado. La disección hace necesario un clampeo por encima de las
recomendamos iniciarla a partir de la arteria renales reportando una morbilidad postqui-
Iliaca Común izquierda y se va ascendiendo, rúrgica de 23%, sobre todo cardíaca y renal
debe de realizarse una ligadura precoz de la siendo los factores más influyentes en el desa-
arteria Mesentérica Inferior que nos permiti- rrollo de una insuficiencia renal que precise
rá una mayor retracción del saco peritoneal y tratamiento dialítico cifras de Creatinina bajas
acceder al ostium y un par de centímetros de preoperatoriamente y el sexo femenino. (30)
la arteria Iliaca Común derecha con relativa Cuando el cuello es demasiado corto pudiera
facilidad, no obstante este ostium puede con- ser necesario un clampeo suprarrenal, prefe-
trolarse con un balón en caso de que dicho rimos cuando sea posible transrenal, es decir
proceder resulte complejo, la disección y el una sola arteria renal, estas maniobras obligan
control de los vasos iliacos y el cuello del a una sutura segura y rápida para en cuanto se
142 ■ CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

termine bajar la pinza a la prótesis y minimi- control separado de las mismas (Foto 2), debe
zar el tiempo de isquemia renal. Si el aneuris- de tenerse especial cuidado con las venas
ma no se extiende a las Iliacas la colocación Iliacas tan cercanas y los uréteres para evitar
de un injerto recto es lo más conveniente sus lesiones, cuando se trata de aneurismas
(Foto 1), se hace una sutura termino terminal inflamatorios muchas veces es recomendable
que incluya los dos ostium de las Iliacas por la cateterización previa de los uréteres por
una técnica similar a la descrita en el cuello cistoscopia para poder identificar estos ele-
proximal, hay que tener especial cuidado en el mentos en un campo quirúrgico donde pre-
clampeo de las arterias Iliacas, pues muchas domina la fibrosis. Es muy importante mante-
veces están calcificadas o con placas de ate- ner permeable al menos una arteria Iliaca
romas que pueden fracturarse durante su Interna, preferiblemente la izquierda, pues es
control con las pinzas vasculares, en estos una garantía para la vascularización del colon
casos preferimos hacerle doble ligadura tem- izquierdo, sobre todo si hemos excluido la
poral con cintas para controlar el reflujo o arteria Mesentérica Inferior. Si las arterias
colocar balones intra-arteriales, desplegamos Iliacas presentan lesiones ateroscleróticas
todo nuestro esfuerzo técnico en lograr el oclusivas se prefiere llevar las ramas a las
injerto tubular. arterias femorales donde se realiza una anas-
tomosis termino-lateral.

Foto 2. Injerto por sustitución aorto-biíliaco, la


rama derecha se anastomosa a una boca común
de la Ilíaca Externa e Interna.
Foto 1. Injerto por sustitución aorto-aórtico,
obsérvese la escasa disección sobre la Iliaca En las diferentes fases de la operación es
Izquierda evitando los nervios autonómicos.
esencial la comunicación con el anestesiólogo,
pues como hemos descrito hay que adminis-
Toda vez que el aneurisma se extienda a trar Heparina pre-clampeo y conocer los
las Iliacas Comunes entonces debemos de diferentes cambios hemodinámicos habituales
realizar un injerto bifurcado con anastomosis durante la cirugía, el clampeo aún siendo
termino-terminal en el sitio de menores lesio- infrarrenal provoca una disminución del 25%
nes de las Iliacas, inclusive podemos usar una del flujo sanguíneo renal por lo que en ese
boca común en la bifurcación de donde emer- momento se administran diuréticos osmóti-
gen las arterias Iliacas Externa e Interna con cos, al liberar la pinza de la Aorta el flujo hacia
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 143

las extremidades provoca una hipotensión, zona quirúrgica donde el duodeno sobre todo
por lo que el anestesiólogo estará alerta para se hace muy difícil de separar del aneurisma.
evitar este acontecimiento. De ser posible el Estos pacientes pueden ser reconocidos en el
proceso de apertura de las pinzas vasculares estudio preoperatorio ya que tienen antece-
que controlan la Aorta y las Iliacas al terminar dentes de dolor abdominal de larga evolución,
la reconstrucción debe de iniciarse hacia las pérdida de peso y aumento de la velocidad de
Iliacas Internas donde generalmente un sedimentación globular. Este tipo de aneuris-
embolismo no suele ser peligroso. Antes de ma rara vez llega a la ruptura, pero este crite-
cerrar el abdomen debemos hacer una rio puede estar sesgado por el hecho de que
comprobación de la permeabilidad de la al estar con síntomas son operados precoz-
reconstrucción vascular hacia los miembros mente, algunos autores recomiendan el abor-
inferiores así como de la viabilidad del colon daje retroperitoneal para estos casos tam-
izquierdo. Con el saco del aneurisma ya repa- bién. En nuestra practica preferimos la vía
rado debemos envolver el injerto y de esta transperitoneal que es la que dominamos
manera aislarlo del duodeno y del resto de la mejor y una disección muy limitada del saco,
cavidad peritoneal, hacemos con esto profila- al abrir el aneurisma nunca intentamos sepa-
xis de una futura fístula aorto-entérica. rar el saco del duodeno si no que más bien
Algunas variantes anatómicas debemos de entregamos a la pared del duodeno el seg-
tener en cuenta en estos pacientes ya que su mento del saco aneurismático que no se
solución muchas veces hace mucho más com- separe con maniobras delicadas.
plejos estos procederes, las más frecuentes Por último nos referiremos a la ruptura
son: riñón en herradura, arterias renales acce- del AAA, emergencia quirúrgica que compor-
sorias y anomalías venosas. El riñón en herra- ta una elevada mortalidad. La fisura del AAA
dura se reporta en alrededor de un 3% de los puede mantenerse en el retroperitoneo con-
pacientes con AAA y es importante saber que tenida y el paciente solo presentar una lipoti-
la mayoría de las veces tienen varias arterias mia inicial y después un dolor abdominal insi-
accesorias que vascularizan por separado dioso o a la cavidad peritoneal con severa
diferentes regiones del órgano y por lo tanto hipotensión y la muerte del paciente si no es
deben de respetarse o reinsertarse en la intervenido. Cuando el paciente llega al servi-
reconstrucción, indudablemente es una ano- cio de urgencias con el antecedente bien esta-
malía que complejiza la intervención la que blecido y existe evidencia clínica de la ruptu-
debe de hacerse por vía retroperitoneal ya ra del AAA el tratamiento quirúrgico se
que nos permitirá hacer un plano posterior al impone sin realizar ningún estudio que retra-
riñón en herradura y el aneurisma. En cuanto se la conducta, cuando el paciente se encuen-
a las anomalías venosas estas son varias y las tra con estabilidad hemodinámica y se sospe-
principales están relacionadas con la vena cha el diagnóstico con un ultrasonido o una
Renal Izquierda, la que puede ser retroaórtica Tomografía Axial Computarizada en la sala de
o rodear como un anillo a la Aorta, o de la emergencias se define la situación. La cirugía
vena Cava Inferior cuya variante más frecuen- convencional del un AAA roto debe de abor-
te es su duplicación, una técnica meticulosa y darse por una rápida vía transperitoneal con
el conocimiento previo de las variantes des- el objetivo inicial de controlar la Aorta por
critas determinará un buen resultado de la encima del sitio de ruptura, para ello debe de
cirugía. Ya hemos mencionado en otra parte buscarse el cuello del aneurisma sin mucha
de este capítulo a la variedad Inflamatoria de disección, podemos clampear la Aorta supra-
los AAA, no profundizaremos en su fisiopato- celíaca desplazando hacia abajo la curvatura
logía, pero si describir que estos aparecen menor del estómago y con disección digital
aproximadamente en un 5% de los casos y colocar una gran pinza vascular a este nivel
son un reto para el cirujano vascular pues que nos permita entonces disecar un seg-
existe una gran fibrosis y adherencias en la mento del cuello infrarrenal y recolocar la
144 ■ CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

pinza, una vez logrado esto el proceder trans- del injerto o más frecuentemente por embo-
curre muy parecido al que hemos descrito. lismos muchas veces requiere de una reinter-
Existen ocasiones en que no podemos lograr vención de urgencia, existe una condición en
este control y entonces se prefiere introducir la cual micro-émbolos desprendidos del saco
un balón proximal o a través de la fisura y provocan necrosis cutáneas dístales con pul-
proceder entonces a la reparación. sos presentes conocida como Pie de desecho
( del inglés trash foot), el que muchas veces
termina en amputaciones menores, es una de
RESULTADOS las razones por las que recomendamos el
clampeo de las arterias Iliacas antes del cuello
La gran mayoría de los pacientes en los del AAA. La isquemia del colon es otra grave
que logramos un proceder convencional exi- complicación que se presenta afortunada-
toso, son dados de alta y no presentan com- mente en el 1% de los pacientes operados
plicaciones relacionadas con la cirugía, la por vía convencional, en estadios iniciales apa-
supervivencia de ellos a largo plazo sin rece una precoz diarrea con contenido hemá-
embargo es menor que la población general tico, fiebre, distensión abdominal y leucocito-
de la misma edad ya que las enfermedades sis, puede tratarse solo de una fase de isque-
asociadas sobre todo las cardíacas se encar- mia que no abarca todas las capas de la pared
gan de disminuir su expectativa de vida. La intestinal y que con una adecuada hidratación,
mortalidad asociada a la reparación conven- antibióticos y anticoagulación evoluciona
cional de los AAA ha experimentado una dis- satisfactoriamente en la mayoría de los casos
minución progresiva con el paso de los años, a medida que a circulación colateral lenta-
los avances en Anestesiología y Cuidados mente va supliendo el déficit de irrigación. En
Intensivos en conjunto con una técnica qui- estos pacientes debe de realizarse un
rúrgica más simple y con mejores materiales Sigmoidoscopía en busca de lesiones trans-
sin dudas ha ayudado a ello aceptándose murales, en caso de necrosis se impone la
actualmente entre 0 y 5%. Cuando se trata de resección intestinal y la colostomía, pero el
aneurismas inflamatorios o sintomáticos no pronóstico entonces es letal. El manejo de la
rotos puede llegar hasta un 10%, muchas Mesentérica Inferior y la Iliacas Internas es
veces por la imposibilidad de realizar un estu- fundamental para evitar este evento, ya lo
dio preoperatorio que identifique situaciones comentábamos antes, la tendencia actual es a
de riesgo. La causa más frecuente que deter- realizar la mayor cantidad de injertos rectos
mina esta mortalidad está relacionada con la para garantizar la permeabilidad vascular de
enfermedad coronaria. La morbilidad postqui- las arterias de la pelvis, Milite asocia a sus
rúrgica aparece entre un 10%-30% y también pacientes la revascularización de la arteria
está liderada por complicaciones cardíacas, la Iliaca Interna bilateral o unilateralmente siem-
falla renal es la segunda complicación más fre- pre que tiene que excluir la Mesentérica
cuente pero la mayoría de las veces es rever- Inferior mediante una derivación a esta o a
sible y no llega a la hemodiálisis, las complica- través de una Endarterectomía por Eversión y
ciones pulmonares se describen en tercer no reporta ningún caso de isquemia intestinal.
lugar. La hemorragia postquirúrgica es otra (31) En su serie Perry demostró que los
situación que puede presentarse por sangra- pacientes intervenidos por ruptura del aneu-
do en la línea de sutura vascular (raro), lesio- risma y del sexo femenino tienen mayor ries-
nes venosas inadvertidas o del Bazo, coagulo- go de presentar dicha complicación, la isque-
patías por hipotermia o consumo de factores, mia del colon es poco frecuente pero su pre-
cualquier evidencia de sangrado postquirúrgi- sencia significa una alta mortalidad. (32) En la
co debe de indicar la exploración del paciente reparación de los AAA la isquemia de la
por laparotomía. La isquemia de los miembros médula espinal es bien rara, sobre todo si se
inferiores como consecuencia de trombosis trata de un infrarrenal, la paraplejia se ve solo
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 145

en el 0.2% de los operados y su frecuencia hecho algunas recomendaciones al respecto y


aumenta discretamente en la cirugía del AAA consideramos que los pacientes deben de ser
roto cuando se hace ligadura de las arterias informados de este inconveniente ya que no
Iliacas Internas. Hemos encontrado reportes siempre podemos evitar la lesión de estos
de 1,2% de paraplejías en pacientes interveni- nervios sobre todo cuando están afectadas las
dos por AAA rotos, lo que es relativamente arterias Iliacas.
bajo, aunque se comportan con una mortali- En periodo de 5 años en nuestro servicio
dad cercana al 50% cuando aparece esta com- se obtuvieron los siguientes resultados en la
plicación, los factores más relacionados están cirugía convencional del AAA: fueron interve-
determinados por el sitio de origen de la nidos 84 pacientes portadores de AAA, sien-
arteria Radicular Magna y la conservación de do el 90% de ellos del sexo masculino con un
las arterias pélvicas en la reparación. (33) promedio de edad de 68 años (49-83), el 98%
A largo plazo la cirugía convencional de de los casos eran fumadores, hipertensos
los AAA es bien segura, la mayoría de los 92%, con antecedentes de cardiopatía isqué-
pacientes no tienen necesidad de nuevas ciru- mica 83%, enfermedad pulmonar obstructiva
gías u otro tipo de intervención, se mantienen crónica 62%, con algún tipo de dislipidemia
asintomáticos y regresan a sus actividades sin 48% y solo un 6% eran diabéticos. Cuando
ninguna limitación que no sea el control de las estudiamos separadamente los factores de
enfermedades asociadas, no precisan de estu- riesgo según el sexo observamos que el 100%
dios especiales en su seguimiento aunque los de las féminas eran fumadoras y el 98% hiper-
vemos anualmente de por vida pues en un tensas. Se realizaron 60 injertos rectos
limitado grupo de ellos pueden aparecer algu- (aorto-aórticos) y 24 bifurcados (50% femo-
nas complicaciones tales como: Trombosis del rales-50% iliacas comunes) con prótesis de
injerto, muy relacionadas con el hecho de que Dacrón recubiertas de colágeno. En dos
el paciente continua fumando, infección tardía pacientes se reimplantó la arteria
de la prótesis, muy poco frecuente y la mayo- Mesentérica Inferior por presentar gran cali-
ría de las veces determinada por un foco sép- bre y escaso reflujo. Las complicaciones médi-
tico a otro nivel que la contamina, es por ello cas estuvieron relacionadas con un IMA en 5
que recomendamos a nuestros pacientes bue- casos con 2 fallecidos, 3 eventos de insufi-
nos hábitos higiénicos y dietéticos que los ciencia cardiaca y un paciente con una arrit-
mantengan en condiciones nutricionales acep- mia supra ventricular. La insuficiencia renal
tables así como el tratamiento intensivo de aguda se presentó en 4 pacientes (3.5%) de
infecciones intercurrentes por banales que los cuales uno pasó directamente a hemodiá-
estas aparenten ser, incluso tenemos proto- lisis y falleció en la segunda semana de opera-
colos de uso de antibióticos a largo plazo. do, se presentaron complicaciones respirato-
Cuando el proceso séptico está relacionado rias en el 4.7% de los casos: 2 pacientes con
con la presencia de una fístula aortoentérica, sepsis respiratoria baja, uno con una atelecta-
entonces estamos ante un problema cuyo sia y 5 (5.9%) casos tuvieron un distress res-
diagnóstico y tratamiento es bien complejo e piratorio, en dos pacientes registramos un
individualizado y ante el cual recomendamos trombo-embolismo pulmonar de ramas grue-
la extracción completa del injerto, reparación sas falleciendo uno de ellos por esta causa. En
intestinal y una derivación extra-anatómica, total tuvimos 4 fallecidos para una mortalidad
por suerte estos son eventos muy raros en la postquirúrgica de 4.7%. También se presenta-
evolución de este tipo de cirugía. Se han des- ron complicaciones en el postoperatorio
crito también cierto grado de impotencia inmediato relacionadas directamente con el
genital en los varones, de causas vasculares proceder quirúrgico, colitis isquémica y san-
pero más bien relacionadas con la lesión de la grado postoperatorio en 2 casos respectiva-
red nerviosa autonómica que cursa por mente, dehiscencia de la herida abdominal en
delante de la arteria Iliaca Izquierda, hemos 5 casos, isquemia arterial aguda de miembros
146 ■ CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

en 3 pacientes, no hubo mortalidad en la 3. Thurmond AS, Semler JH : Abdominal aortic aneurysm: inci-
resolución de ninguna de estas complicacio- dence in a population at risk.J Cardiovasc Surg,1986, 27:
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nes pero si dos amputaciones mayores en los 4. Blanchard JF: Epidemiology of abdominal aortic aneurysm.
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crónicas fueron resueltas también sin morta- 5. Khamitov FF, Matochkin EA, Vertkina NV, Kizyma AG,
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to bifurcado 2 y hernias incisionales en 4 Moursi MM. Abdominal aortic aneurysm repair. Vasc Surg.
pacientes. Nos llamó la atención que en el 2001 Sep-Oct;35(5):335-44.
grupo de las mujeres, aunque no fue el más 7. Entralgo P. «Historia de la Medicina» Reimpresión. Salvat
frecuente, se acumularon mayores factores de Eds. S.A. Barcelona.1989 ISBN 84-345-1418-4.
riesgo. El 73% de los pacientes operados en 8. Mettler C, G. «History of Medicine» ed. F.A. Mettler,
Philadephia, The Blakiston Co. 1947; p, 250.
nuestro servicio no presentó ninguna compli- 9. Slaney G. «A History of Aneurysm Surgery « en:» The cause
cación y se fue de alta hospitalaria en la pri- and management of aneurysms» ed. Greenhalgh R.M. y
mera semana del postoperatorio. (34) Mannick J.A. W.B Saunder CO. 1990.London 1-18.
10. Willmer B.»Cases and Remarks in Surgery» London: T.
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12. Hamovici, H. History of vascular surgery in Haimovici H.
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Consideramos que la cirugía convencional Appleton-Century-Crofts. Pags 3-12 1984.
del AAA sigue siendo una opción válida y 13. Marjanovi I, Jevti M, Misovi S, Coli M, Zoranovi U, Sarac
segura siempre que en la valoración riesgo de M, Rusovi S, Jovanovi M. Morbidity and mortality in the
ruptura y riesgo de la cirugía el proceder lleve early postoperative course following elective reconstruc-
tion of abdominal aorta aneurysm using endovascular and
la mejor parte, defendemos un proceder qui- open surgical Techniques. Vojnosanit Pregl. 2010
rúrgico rápido, con disección mínima del saco Aug;67(8):665-73.
y de los tejidos adyacentes, con personal de 14. Ballotta E, Da Giau G, Gruppo M, Mazzalai F, Spirch S,
anestesiología dedicado lo más exclusivamen- Terranova O. Elective abdominal aortic aneurysm repair in
te posible al mismo, como dijimos al principio the very elderly: a systematic review. Minerva Med. 2009
Feb;100(1):95-103.
no pretendemos ejercer una comparación 15. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results
con la reparación endovascular, pero si dejar for randomized controlled trial of early elective surgery or
plasmado que a nuestro criterio que siempre ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic
habrán casos con anatomía desfavorable que aneurysms. Lancet. 1998;353:1649-55.
su única opción será la cirugía convencional y 16. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Littooy FN,
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que por otra parte aquellos con anatomía aneurysm detected through screening. Aneurysm
favorable ofrecen poca complejidad técnica a Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs
un cirujano vascular con cierta experiencia. Cooperative Study Group. Ann Intern Med. Mar
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The Computed Tomography Angiography Post
Processing Software in the Endovascular
Abdominal Aortic Aneurysm planning
ANTONIO FREYRIE, ENRICO GALLITTO, MAURO GARGIULO, ANDREA STELLA
Vascular Surgery. Department of Specialistic Surgeries and Anesthesiological Sciences. University of
Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna, Italy.

THE IMAGING METHODS 1) the «fundamental ones».


IN THE PREOPERATIVE 2) the «useful ones».
EVAR PLANNING
As regards the fundamental information
Unlike Open Repair (O.R), where the vas- to know we have to evaluate:
cular graft is chosen and shaped during the Proximal aortic neck length (L1):
surgical act, the Endovascular Aneurism • Distance between most caudal renal
Repair (EVAR) requires an accurate pre-pro- artery and the aneurismal sac enlarge-
cedural planning to have detailed anatomical ment.
information about the aortic-iliac features in • Proximal aortic neck diameter (D1).
order to know the endograft specifics. • Distal aortic neck diameter (D2).
The most used imaging methods to plan • Proximal neck shape.
an EVAR procedure are: • Distal aortic diameter (D3).
– Computed Tomography Angiography • Distance between the most caudal renal
(CTA). artery and the aortic bifurcation (L2).
– Angiography. • Distance between the most caudal renal
– Nuclear Magnetic Resonance artery and the emergence of the inter-
Angiography (MRA). nal iliac artery (L3).
• Common iliac artery diameter (D4).
Duplex ultrasound (US) is usually used as • Iliac stenosis or occlusions.
a screening exam for Abdominal Aortic • External iliac artery diameter (D5).
Aneurysm (AAA) in the population or in the
post-operative follow-up. Evaluating L1, D1 and D2 we obtain
important information about the proximal
endograft sealing. Evaluating L2, L3, D3, D4
AIM OF THE EVAR PLANNING and D5 we obtain information regarding the
length of the endograft (preserving pelvic per-
Planning an EVAR treatment means to fusion), the distal sealing and the device pro-
evaluate the feasibility, the risks and benefits gression into the iliac vessels.
of the procedure, the best techniques and Once we know if EVAR is feasible and safe
endografts to use for each patient(1). to perform, it is necessary to attempt as much
In the EVAR planning there are two differ- information as possible in order to perform
ent groups of information to evaluate: EVAR easier.
150 ■ THE COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY POST PROCESSING SOFTWARE IN THE ENDOVASCULAR…

We have to consider: trast medium, gives a positive vessel lumen


• Proximal neck angles (α and β angles). image(3).The CTA acquisition is made with axial
• Aneurismal sac angles, tortuousity and cuts (thickness < 5mm) starting at the
thrombus. diaphragm and ending at the femoral arteries.
• Iliac axis angles (A, B, C angles) and tor- The information achieved depend from
tuosity. the images quality. It is important to have(4):
• Severe circumferential thrombosis or • Contrast medium infusion and image
calcification in the proximal or distal acquisition synchronization.
necks. • Contrast medium amount and concen-
• Inferior mesenteric artery, lumbar ves- tration in the area to study.
sels or renal polar arteries patency. • Fast acquisition.
These information could be helpful to sug- • Thin axial cuts (1mm).
gest which kind of the endograft, the main The use of fast acquisition and thin axial
body access side and the adjunctive intra- cuts are useful to have more detailed infor-
operative procedure (iliac PTA-stenting, iliac mation and reduce the movement artifacts. In
surgical access or endograft extensions). the EVAR planning, conventional CTA detects
vessel features such as diameters, lengths,
COMPUTED TOMOGRAPHY angles, thrombosis or calcifications. It pro-
vides sufficient information about vessel diam-
ANGIOGRAPHY (CTA) eters, but not always it can be considered
CTA is the most widely method used for accurate about the lengths(5).
the pre-operative EVAR evaluation. CTA sug- A diameter measure is considered as the
gests complete information regarding vessels distance from adventitia to adventitia evaluated
and soft tissues(2). Pre-operative planning CTA in an axial section of the vessel. The most
usually consists on two acquisitions: the first important diameters to consider are the prox-
one, without contrast enhancement, is used to imal aortic neck, the aneurysm sac, the distal
detect the high density structures such as ves- aortic segment, the common and external iliac
sels calcium, metal clips or vascular stents etc. arteries (Fig. 1). The accuracy of these mea-
The second acquisition, with the use of con- sures is higher when the axial cut is perpen-

Fig 1. CTA aortic-iliac


diameters evaluation.
a) proximal aortic neck;
b) aortic aneurysm;
c) aortic bifurcation;
d) e) common iliac arteries;
f) external iliac arteries.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 151

Fig 2. a) Increased diameter evaluation in an angulated vessel; b) vessels length underrate risk.

dicular to the longitudinal axis of the vessel MPR is a bi-dimensional representation of


lumen. When the vessel is not orthogonal, its a tri-dimensional volume using multiple cut-
section is elliptical and the diameter is often ting planes through the cardinal axes (axial,
increased (Fig. 2a). In such cases, the measure
of the minor axis of the elliptical section can be
considered a good esteem of the real diameter.
It has been demonstrated that it corresponds
to the real lumen in the 93% of cases(6,7).
The vessel lengths are obtained as the dif-
ference between the positions of each axial
cut (Fig. 2b). The most important length to
consider are the proximal aortic neck, the dis-
tance between the lower renal artery and the
aortic bifurcation and the common iliac
artery length. These evaluation are not reli-
able when the vessels are tortuous and angu-
lated with the risk to underrate the aortic-
iliac lengths.
Imaging technologies have improved dra-
matically in the last period(8,9). The CTA has
benefited from these progress, including multi
row detectors, high rotation and translation
speeds with reduced scan time to a single
breath-hold, and cardiac cycle synchronization.
The evolutions in the post processing
capabilities were important and these are
becoming a routine tool in the EVAR planning.
The most used post processing protocols in
the abdominal aorta CTA are(3): (Fig. 3)

• Multi Planar Reconstruction (MPR).


• Maximum Intensity Plan (MIP).
• Curvilinear Plan Reconstruction (CPR). Fig 3. Post processing CTA methods. a),b):MPR;
• Volume Rendering (VR). c)MIP: d)VR
152 ■ THE COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY POST PROCESSING SOFTWARE IN THE ENDOVASCULAR…

coronal, sagittal). The rearrangement of the 2D, 3D, and 4D images for managing large thin-
scanned images gives important information slice CT and MR scans. It offers a comprehen-
about the vessel diameter. sive suite of clinical application modules and
MIP is a bi-dimensional representation of a has been carefully designed for streamlined
volume on a grey scale. It provides represen- workflow and ease-of-use. Fast 3D recon-
tations on a single plan of different depths struction tools include: VR, MPR, MIP, perspec-
structures. It allows an immediate view and tive 3D, and CPR. It suggests also 4D data view-
quantify vessel angles. ing (dynamic cardiac cycle changes).
CPR allows to create an image, bi-dimen- The Vessel Analysis Tool application is used
sional and on grey scale, which displays all the to measure vessel diameters, lengths, areas,
vessel along its route. It suggests the Centre volumes, and angles for pre- and post EVAR
Lumen Line (CLL) vessel representation, con- aneurysm analysis. Special tools are provided
sidered the gold standard vascular analysis for for characterizing calcification, thrombus, and
lengths and diameters determination. endoleaks. Vessel analysis provides quantita-
VR is the exterior or interior reconstruc- tive measurements using 3D reconstructions
tion of tri-dimensional structures that capture of vessel images which include the stretched
the contrast medium. MPR where the centreline is straightened and
The dedicate imaging workstations are perpendicular MPR images are stacked to cre-
expensive and they create logistic inconve- ate new volume.
nience because are fixed location and usually
require a long training period for specialist fig-
ures. Dedicated CTA post processing software THE 3MENSIOTM IN THE EVAR
were born in the last years to allow more
PLANNING
information in routine EVAR planning.
The most widely post processing software
are: The 3MensioTM software (3Mensio
Medical Imaging BV, Bilthoven, Netherlands) is
• OsiriXTM a useful tool in the pre-operative EVAR plan-
• TeraRecons AquariusTM ning and in the follow-up studies. It has been
• 3 MensioTM approved by the FDA, it has received CE mark
and it is registered in the Medical Devices
Register of the Health Ministry (n° 120446 /
OSIRIXTM R). It acts at the same time as a DICOM
(Digital Imaging and Communication in
OsiriXTM is a vascular image post process- Medicine) images PACS (Pictures Archiving
ing software freely available on the Internet and Communication System) that can upload
which runs only on Apple computers. It was DICOM file from another PACS or any stor-
designed for navigation and visualization of age system (CD-ROM or USB pen drive) and
multimodality and multidimensional images. as imaging processing software.
It’s a CTA viewer, it suggests bi-dimensional As regards the pre-operative EVAR plan-
basic measurements, orthogonal, oblique and ning it provides:
curved MPR, MIP and VR reconstruction in
the pre operative planning and sizing for aor- • Bi and three dimensional CTA images
tic endovascular procedures(10, 11, 12). reconstructions
• Workflow: – Vessels visualization.
– Centre Lumen Line eva-
TERARECON’STM AQUARIUS luation(CLL).
– Accurate vessels mea
TeraRecon’s Aquarius Workstation surements.
(TeraRecon Headquarters, Foster City, CA • Form for endograft measures.
94404) enables real-time diagnostic review of • Final patient report.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 153

BI AND THREE DIMENSIONAL software measurement tools (Fig. 4). On 2D


RECONSTRUCTIONS CTA images the clock-view can be used (Fig.
5) to show the orientation of the visceral ves-
The 3MensioTM software visualizes and sels emergency compared to a reference sys-
processes DICOM images. It suggests many tem based on the clock coordinates. This fea-
useful tools and all the modern CTA repro- ture is an important option in the fenestrated
duction methods (VR, MPR. MIP). At this pre- endograft preoperative planning.
liminary level the software shows the axial
CTA images and its three-dimensional recon-
struction using the VR methods. All images WORKFLOW
obtained during DICOM dataset post-pro-
cessing can be saved or exported in DICOM The accurate vessels analysis is obtained
files or in the standard image and video file by the succession of three consecutive steps:
format (.jpeg, .tiff, .avi).
To have a good image quality and resolu- • 3 dimensional vessels visualization
tion the CTA study should have cuts with • CLL calculation
thickness < 5mm and the early arterial acqui- • Reformatted measurements on the CLL.
sition CTA should be used. The angles evalua-
tion is performed on 3D images using special The vessels visualization is the first work-
flow step. The X-ray view (grey scale) (Fig. 6)
shows the vessels linked to the bone land-
marks in order to localize a vessel segment

Fig 4. 3D aortic iliac angles evaluation.

Fig 6. X-ray 3 Mensio view.

reducing operative time and contrast medium


exposure in the procedural EVAR angiogra-
phy. The MIP view shows calcification at the
level of the proximal and distal sealing zone or
femoral arteries access. The «highlighted ves-
sel» and the «subtraction image» views sug-
gest an accurate 3D evaluation of the vessels
anatomy.
For each of this different views there is
Fig 5. Clock view: vessel emergency evaluation. always the possibility of 360° rotation of 3D
154 ■ THE COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY POST PROCESSING SOFTWARE IN THE ENDOVASCULAR…

The second workflow step consists in the


CLL definition. The software calculates semi-
automatically a CLL from 4 reference points
chosen by the operator. It’s also possible to
make manual determinations or corrections.
CLL can be calculated in three different
aortic segments: thoracic aorta, abdominal
aorta or other vessels segments. After select-
ing the AAA study, the operator must sign
four reference points on the aorta (Fig. 7):
• The first one in the supra-renal aorta.
• The second one at the aortic bifurcation
level.
• The third and fourth one in the right
and left external iliac arteries.

Every CLL point can be adjusted manually


through the simultaneous presence in the dis-
play of the 3D-CT images reconstructions
and simultaneous axial, frontal and sagittal
planes views. The CLL is needed to accurate-

Fig 7. CLL reconstruction. a) four reference


points; b) aortic and iliac CLL evaluating.

images to show the vessel emergency, its tor-


tuosity and the correct location of calcifica- Fig 8. CLL restretched view and real aortic and
tions, stenosis or thrombosis. iliac lenght evaluation.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 155

ly determine the real vessel length, especially


in cases where there are important vessels
tortuosities. It avoids the overestimation or
underestimation in the lengths to exclude
from the flow, helps in the endograft appro-
priate choice and reduces the risk of visceral
vessels coverage.
The third workflow step is the CLL visual-
ization. Processing these images the software
eliminates the imprecision of lengths evalua-
tion that occurs when a very tortuous vessel
is measured only in the axial CTA cuts (Fig. 8).
An origin point is individualized just below
the most caudal renal artery and the opera-
tor can evaluate the distances to respect it.
The resulting images can be rotated of 360°, Fig 10. Angiography reconstruction and C-arm
allowing the exact view of the emergence of angle orientation.
the renal, visceral and hypogastrc arteries,
avoiding potential errors caused by two-
dimensional images artefacts.
The display also shows both images of dure reducing operative time, fluoroscopy and
conventional CTA axial cuts and the cuts car- contrast medium administration.
ried out perpendicular to the CLL (reformat- To complete the workflow study the
ted CT scan) (Fig. 9) in order to perform the «intravascular view» can reproduce from the
vessel diameter measurement. CTA images the endoluminal vessel wall
Another useful tool of the software work- reconstruction.
flow is the angiographic C-arm reconstruc-
tion (Fig. 10). From the CTA images the soft-
ware creates an angiographic simulation VOLUME DETERMINATION
where the operator can evaluate the rotation
coordinates to use during the EVAR proce- Vessels volumes determination is an
essential tool used in the EVAR follow up. It
suggests the total aneurysm volume, the
patent lumen volume and the trombous vol-
ume. The study is made by a bi-dimensional
linearized aortic view, in which aneurysm sac
edge points are detected in four different pro-
jections (90° of rotation for each one).
Comparing pre-operative and post opera-
tive volumes it is possible to document the
aneurysm shrinkage.

FINAL REPORT AND ENDOGRAFT


MEASURES FORM

All information derived from the study


Fig 9. Reformatted cut perpendicular to the CLL allow a qualitative and quantitative evaluation
evaluation. of the anatomical aorto-iliac features of each
156 ■ THE COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY POST PROCESSING SOFTWARE IN THE ENDOVASCULAR…

patient, resumed in the final report and in the OUR CLINICAL EXPERIENCE WITH
form with the endograft measures. These 3MENSIO IN THE PRE-OPERATIVE
information can be integrated in the clinical EVAR PLANNING
patient folder.
The report contains all images, measure- OBJECTIVE
ments and annotations obtained from the
study that are considered important in order To evaluate the effectiveness of the
to plan the EVAR procedure. 3Mensio in the pre-operative EVAR planning
in patients with tortuous and angulated aor-
tic-iliac anatomy. We evaluated how accurate
BENEFITS OF THE 3MENSION is to determine the aortic and iliac lengths
USE IN THE PRE-OPERATIVE and diameters.
PLANNING

The use of a dedicate software for a vas- MATERIALS AND METHODS


cular study is essential in the pre operative
EVAR planning. The first endpoint to achieve Pre and post operative thoraco-abdominal
during the pre-operative planning is to evalu- CTA DICOM files of patients with tortuous
ate the real EVAR feasibility. The second one aortic-iliac anatomy who underwent to EVAR
is the choice of the fitting endograft, related in Our Department from September 2006
to the morphological vessel features (diame- and September 2007 were retrospectively
ters and lengths). evaluated. The lengths and diameters mea-
The CLL technology could improve the sured with 3Mension were compared with
accuracy of vessel measurement in the evalu- those obtained from conventional pre-opera-
ation of the proximal and distal aortic-iliac tive axial CTA scan. Both pre-operative data
necks and aneurysm sac. There is a lower risk were then compared with those obtained by
of understatement respect to the bi-dimen- 3Mension after the endograft placement in
sional CTA exam, when tortuous and angulat- order to verify their real correspondence
ed vessels are studied. after the line flow change induced by the
The possibility to use reformatted cuts presence of the endograft.
perpendicular to the central vessel lumen line For each patient the measures evaluated
could lead to a more precise diameter evalu- on the pre-operative axial CTA (a) and on the
ation, because vessel circumference is circular CLL 3Mension reconstructions (b) were:
and no elliptic. Positive implications are:
• Infra-renal neck length (L1).
• High precision in the vessel length mea- • Infra-renal aortic length (L2).
sures to exclude, without understate- • Most caudal renal artery and right iliac
ment errors. It is linked to the lower use bifurcation (L3R).
of adjunctive iliac extension, with reduc- • Most caudal renal artery and left iliac
tion of the operative timing, contrast bifurcation (L3L).
medium and radiations exposure. • Right common iliac artery length (L4R).
Moreover there is a lower risk of • Left common iliac artery length (L4L).
hypogastric coverage caused by the • Proximal neck diameter (D1).
adjunctive procedures. • Right common iliac artery diameter
• High precision in the diameters mea- (D2).
sures with lower risks of overstatement • Left common iliac artery diameter (D3).
and consequently sealing problems or
difficulties regards the device progres- Data obtained with the 3Mension (b)
sion in the iliac segments. were compared with those obtained with the
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 157

conventional axial CT (a) and their differ- DISCUSSION


ences ( ab = a-b) in mm were evaluated.
The lengths obtained from the CLL study One of the key points of pre-operative
after endograft deployment (p) were obtained EVAR planning is the evaluation of the endo-
and compared with their respectively pre- graft length to use. In a CTA study a vascular
operative L3a and L3b. The differences were length is calculated as the linear difference (in
identified as ap (a-p) and pb (b-p). mm) between the axial cuts positions. It leads
to an underestimation of the distances,
because any tortuous vessels and angles are
STATISTICAL ANALYSIS considered.
This bias can be overcome by the CLL
Data were analyzed using SPSS software measurements determined by dedicate CTA
package for Windows 13.0 (SPSS Inc, Chicago, post-processing software that reconstructs a
Ill, USA). They were expressed as mean, stan- stretched vessel view. The CLL evaluation can
dard deviation and range. Statistical evaluation also suggest a perpendicular cut to the flow
was conduced by non parametric Wilcoxon’s line, getting a circular section of the vessel to
Test and p < 0.05 was considered to indicate have a more precise measurement of the
a statistically significant difference. diameters and avoiding overstatements.
In our results, the measures obtained with
the conventional pre-operative CTA signifi-
RESULTS cantly differ from those obtained with the
software and they underestimate the real vas-
Twenty-two patients were selected (20 cular length (L2, L3, L4). The underestimation
men and 2 women, mean age 75.9 years, range was confirmed by measurements obtained
67-85 years). The proximal aortic neck angle after the endograft placement with the soft-
was always ≥ 60 ° (mean 66.5 ° ± 7.4 ° and ware (L3p). These were obtained referring to
range 60 ° - 80 °) and iliac angle was > 90 ° the new CLL created after successful endo-
or between 60 ° and 90 ° in 8 and in 14 cases graft deployment and that reflects the real
respectively. In 20 patients a bifurcated endo- vessel lengths to cover in the EVAR proce-
graft was deployed and in 2 patients an aortic- dure. While data obtained from the conven-
monoiliac endograft and femoral-femoral tional axial CT measurement are shorter than
cross-over bypass were used because there post procedural lengths, data obtained with
was a common iliac artery obstruction. 3Mensio are not statistically different.
Comparing all the pre-operative La and Lb In literature there are few data that ana-
measures a statistically significant difference lyze this problem. Coenegrachts and coll.(13)
was underlined in L2 (mean 10.45 mm, p = reported their experience about the predic-
0.005), L3 (mean 28.3mm, p <0.001) and L4 tion of the endograft length, using CTA asso-
(mean 25.82 mm, p <0.001) with a lower ciated with a post-processing CLL software
trend of the axial conventional measures and arteriography with graded catheter. Their
respect to the CLL. Comparing L3a, L3b and results showed a good correlation between
L3p a statistically significant difference was the two methods when linear vessels were
underlined between L3a and L3p (mean studied, but when the vessels were tortuous,
27.8mm, p <0.001) with a lower trend of L3a. with «C» or «S course, the difference
There was no statistical difference between between the two methods increased signifi-
L3b and L3p. cantly.
From the comparison of the diameters Velazquez and coll.(14) reported a low
obtained by the conventional axial CTA and number of endograft iliac extension using a
the 3Mensio CLL reconstruction we found no CTA CLL post-processing software.
statistical differences in D1, D2 e D3. Higashiura and coll.(15,16) published two studies
158 ■ THE COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY POST PROCESSING SOFTWARE IN THE ENDOVASCULAR…

showing that pre-procedural 3D-CT angiog- of contrast-enhanced magnetic resonance angiography


raphy workstations planning led to a careful with multidetector row computed tomographic angio-
graphy with an automated analysis software tool. J Vasc
selection of the endograft with a low post- Surg. 2003; 37(3):619-2.
operative complications rate. 5. Beebe HG, Kritpracha B. Computed tomography scanning
As regards the diameters assessment and for endograft planning: evolving toward three-dimensional,
evaluation, we found no statistically significant single source imaging. Semin Vasc Surg. 2004; 17(2):126-34.
6. Kritpracha B, Wolfe J, Beebe HG. CT artifacts of the proxi-
difference between conventional CTA cuts mal aortic neck: an important problem in endograft plan-
measurements and those CLL reformatted by ning. J Endovasc Ther. 2002; 9(1):103-10.
3Mensio. We should assess that the diame- 7. Beebe HG, Kritpracha B. Imaging of abdominal aortic
ters’ study by dedicated software is not more aneurysm: current status. Ann Vasc Surg. 2003;17(1):111-8.
accurate than conventional axial cuts. 8. Truijers M, Resch T, Van Den Berg JC et al. Endovascular
aneurysm repair: state-of-art imaging techniques for preo-
However our results may be interpreted on perative planning and surveillance. J Cardiovasc Surg
the basis that a measurement by CT angiog- (Torino). 2009; 50(4):423-38.
raphy is faithful to the actual diameter of the 9. Rousseau H, Chabbert V, Maracher MA et al. The importan-
vessel when it is performed by experienced ce of imaging assessment before endovascular repair of
thoracic aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 38(4):408-
operators. 21.
The use of these software in the diame- 10. Chiesa R, Zangrillo A, Alfieri O. Preoperative planning and
ters study could be justified in order to Sizing for aortic endovascular procedures. Aortic surgery
reduce the inter and intra observer variabili- and anestesia, «How to do it» 2010. 11,. ICRS Milan 2010.
ty(17). 131-145.
11. Rosset A, Spadola L, Ratib O. OsiriX: an open-source soft-
These results can be considered an help- ware for navigating in multidimensional DICOM images. J
ful tool in EVAR planning because we found a Digit Imaging. 2004; 17(3):205-16.
more accurate measurement of vessels 12. Rosset A, Spadola L, Ratib O. General consumer communi-
lengths of the aortic-iliac segment identified cation tools for improved image management and commu-
nication in medicine. J Digit Imaging. 2005; 18(4):270-9.
during the intervention planning with the
13. Coenegrachts K, Rigauts H, De Letter J. et al. Prediction of
software respect to conventional axial cuts. aortoiliac stent graft length: comparison of a semiautoma-
The use of 3D-CTA post processing software, ted computed tomography angiography method and cali-
provides detailed and accurate information brated aortography. J Comput Assist Tomogr. 2003;
about the real sizes and lengths of the aortic- 27(2):284-8.
14. Velazquez OC, Woo EY, Carpenter JP, Golden MA, et al.
iliac segment and it is able to reduce the risk Decreased use of iliac extensions and reduced graft junc-
of incorrect EVAR planning. tions with software-assisted centerline measurements in
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aneurysm repair. J Vasc Surg. 2004; 40(2):222-7.
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2. Tillich M, Hill BB, Paik DS, et al. Prediction of aortoiliac AAA endovascular graft and predictive factor for risk of
stent-graft length: comparison of measurement methods. inadequate sizing. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;
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tic-iliac aneurysm before endovascular repair: comparison
Tratamiento Endovascular del Aneurisma
de Aorta Abdominal
CARLOS VAQUERO, VICENTE GUTIÉRREZ, ENRIQUE SAN NORBERTO, MIGUEL MARTÍN
PEDROSA, NOELIA CENIZO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, JOSÉ MANUEL MONTES
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN Por este motivo, su aplicación precisa


capacidad técnica para ejecutarlo con los
La técnica endovascular como tratamien- recursos adecuados, adiestramiento previo
to del aneurisma de aorta abdominal se pre- técnico, correcta indicación, exquisita evalua-
senta como una clara alternativa a las técnicas ción del aneurisma y un mínimo de procedi-
de cirugía convencional abierta tanto en situa- mientos al año al requerir adiestramiento
ciones electivas como de urgencia.. adecuado.
El aneurisma de aorta abdominal, es una
entidad nosológica caracterizada por la dilata-
ción del vaso y cuyo principal riesgo en su INDICACIONES
evolución estriba en su ruptura. Desde el
punto de vista etiopatogénico se enmarca Los aneurismas de aorta abdominal e ilia-
dentro de las enfermedades ateromatosas cas no tributarios de tratamiento quirúrgico
con afectación sistémica y multifocal de los convencional por alto riesgo y cumplan los
vasos por lo que la dilatación, sólo en conta- criterios de selección
das ocasiones se limita al sector infrarenal de
la aorta, extendiéndose la afectación a otros REQUISITOS TÉCNICOS:
vasos como los iliacos o sectores proximales
de la aorta. – Cuello aneurismático de por lo menos
El tratamiento de este tipo de patología es una longitud de 15 mm.
el quirúrgico por técnicas convencionales de – Pacientes en los que el diámetro del
sustitución del sector dañado por una próte- cuello aórtico proximal no sea inferior
sis de material plástico. Sin embargo desde el por lo menos 1 mm más pequeño que
año 1991 con la primera aportación de Juan el diámetro del dispositivo elegido. A
Carlos Parodi, se esta desarrollando la alter- nivel distal iliaco se precisa también dis-
nativa de su tratamiento por técnicas endo- positivos con un mm superior al de la
vasculares con la colocación de una prótesis arteria. Se suelen sobredimensionar un
endoluminal que recompone la luz del vaso. 20% sobre el diámetro de la arteria.
Sin embargo, el nuevo procedimiento – Excluidos los pacientes con aneurismas
endoluminal se encuentra en este momento supra e yuxtarenal para técnicas endo-
en fase de evaluación, con unas indicaciones vasculares convencionales.
de implantación restringidas, tiene un costo – Pacientes con una sola arteria iliaca
económico de entrada elevado y evidente- interna permeable, que sea previsible su
mente es discutido por los que no disponen oclusión por el procedimiento, compro-
de los conocimientos o medios para implan- metiendo su permeabilidad, aunque
tarlo. este criterio este en revisión.
160 ■ TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

– Pacientes con arteria mesentérica infe- Mesas auxiliares de instrumental que


rior permeable. Criterio clásico, cues- permitan una extensión de metro y medio de
tionado y también en revisión. longitud para la colocación del material endo-
– Pacientes con lesiones muy calificadas vascular.
– Pacientes con aneurismas con muy
Inyector de contraste que permita su
grandes angulaciones del eje aórtico.
introducción a presión controlando volumen
– Pacientes con grandes tortuosidades,
y ml por segundo.
oclusiones totales o estenosis marcadas
a nivel de las iliacas.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
REQUISITOS DEL PACIENTE: PREVIA DIAGNÓSTICA

– Excluidos pacientes con riesgo IV ASA


según la American Society of Anesthesia AngioTAC que comprendería el estudio
(ASA). desde centímetros por encima de las arterias
– Pacientes con infección sistémica. renales hasta las iliacas externas en cortes de
– Pacientes alérgicos a los medios de 3mm (5 mm como máximo) y con contraste.
contraste o fármacos anticoagulantes Angiografía convencional o Divas del
tipo heparina, aunque la primera situa- sector aorto-iliaco y femoral con un catéter
ción puede ser solventada mediante la centimetrado colocado entre las arterias
utilización de sistema de contraste con renales a la bifurcación iliaca.
C02 o gadolineo.
Angioresonancia como alternativa a los
medios anteriores.
NECESIDADES
DE INFRAESTRUCTURA TÉCNICA Los métodos diagnósticos que permitan
descartar o valorar otras patologías para
QUIRÓFANO: Consideramos que es en incluir o excluir al paciente en el protocolo
este lugar donde se debe realizar este tipo de de este tipo de procedimientos endovascula-
tratamiento por la posibilidad de complicacio- res.
nes o necesidad de reconversión del método
endovascular por el convencional.
La dotación debe de ser la estándar de ANESTESIA
cualquier quirófano para cirugía vascular dis-
poniendo además de: Se puede realizar con anestesia general,
Arco digital de alta resolución con posi- epidural o raquianestesia si se presume que el
bilidad de realización de substracción digital procedimiento durará menos de dos horas.
angiográfica, «road mapping» con manteni- Se sedara y tranquilizará al paciente.
miento de imagen, intensificador de imagen de Durante el desplegamiento del procedi-
32 mm de diámetro que permita visualizar la miento y el baloneo de la prótesis se requeri-
aorta abdominal e iliacas desde varios centí- rá del anestesista que baje la presión arterial
metros por encima del origen de las renales sistólica 20-30 mm de Hg por debajo de la
hasta la bifurcación de las iliacas comunes y media.
velocidad de disparo similar a un equipo de La monitorización de paciente será la
angioradiología vascular. standard a la cirugía convencional consistente
Mesa quirúrgica radiotrasparente que en: EKG, Pulsiosímetro, Presión venosa cen-
permita el desplazamiento a lo largo de abdo- tral, Presión arterial cruenta, Presión arterial
men y región torácica del arco radiológico. incruenta, Sondaje vesical.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 161

MATERIAL ENDOVACULAR
NECESARIO
– Device o o sistema aplicador endovas-
cular (endoprótesis).
– Sistema de conversión de bilateral a
unilateral.
– Sistema de punción tipo Abócat o simi-
lar.
– Introductores: 3 arteriales de 8 Fr.
– Guías:
2 Naviguías hidrofílicas tipo Terumo de
.035» y 150 cm de longitud.
Impantación de una endoproteis EndurantR de
2 Guías Amplatz Super Stiff de .035» y MedtronicR con el sistema liberador CelerantR.
260 cm de longitud.
Torquet para guías.
– Catéteres: el interior del vaso aneurismático soportadas
1 pig-tail centimetrado de 90 cm de en un vástago o sistema introductor o Device
longitud. y posteriormente se logra su expansión. Los
1 catéter recto de 90 cm de longitud. diferentes modelos han tenido un diferente
1 catéter multipropósito de 100 cm de desarrollo y aunque tienen nexos en común
longitud. las diferencian estructura, material, forma, dis-
1 catéter tipo cobra de 100 cm de lon- positivo de aplicación, detalles de sistema de
gitud. despliegue o incluso aspectos conceptuales.
1 cathéter Goose-Neck de microvena.
– Catéteres balón:
1 cathéter de angioplastia ultra-thin de
9x4x120 cm.
1 cathéter de angioplastia ultra-thin de
10x4x120 cm.
1 cathéter de angioplastia ultra-thin de
12x4x120 cm.
– Material complementario:
Caja de instrumental para realizar cirugía
aneurismática abdominal convencional.
Prótesis bifurcada distintos tamaños.
Prótesis lineales diferentes tamaños.
Medio de contraste.
Suero fisiológico frío.
Jeringas de inyección manometrada.
Jeringas de inyección.

ENDOPRÓTESIS
Para el tratamiento endovascular del
aneurisma de aorta abdominal se han desa-
rrollado diferentes endoprótesis con la carac- Aneurisma de aorta abdominal de tipo fusiforme.
terísticas que todas se introducen plegadas en Imagen angiográfica.
162 ■ TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Monocuerpo: son las endoprótesis forma-


das por una única pieza. A la misma de forma
complementaria se la pueden añadir exten-
siones.

4. Según el territorio de aplicación

Bifurcadas: para su colocación en el sector


aorto-iliaco. Tienen forma de pantalón con
una parte central o cuerpo y dos patas.
Tubulares: para el sector aórtico. Su forma
es tubular simple.
Monoiliacas: comprende el sector aorto-
iliaco o el iliaco solamente. También su forma
es tubular simple pero en la mayoría de las
ocasiones la forma es tronco-cónica o de
embudo.

MODELOS EXISTENTES
EN EL MERCADO

– AneurexR fabricado y distribuido por


MedtronicR
Aneurisma de aorta abdominal. Reconstrucción – EndurantR fabricado y distribuido por
de AngioTAC. MedtronicR
– ZenithR fabricado y distribuido por
Su valoración desde el punto de vista estruc- COOKR
tural, puede hacer comprender en cada caso – AnacondaR fabricada y distribuida por
el desarrollo de las complicaciones que se VascutexR
presenten. Así dependiendo de los diferentes – E-vitaR fabricaba y distribuida por
aspectos se podrían clasificar en: JOTECR
1. Según material de soporte – ExcluderR fabricada y distribuida por
Soportadas: aquellas que llevan una estruc- GORER
tura metálica que soporta la tela a lo largo de – AorfixR fabricada y distribuida por
toda la extensión de la endoprótesis. PalexR
No soportadas: cuando el soporte metálico – Otras endoprotesis son ELLER, Trivas-
se encuentra sólo al principio o final de la cularR, etc.
endoprótesis.
El material utilizado en el soporte suele
ser Nitinol, Endoloy y acero. PROTOCOLO DE IMPLANTACION
GENÉRICA DE UNA ENDOPRÓTESIS
2. Según composición de la tela
ABDOMINAL
De material de Poliéster, Dacron, Teflón.
Este capítulo esta sujeto al desarrollo tecno-
Colocación:
lógico y aparición de nuevos materiales.
3. Según número de piezas que lo forman – Se realizará una punción o disección de
Modulares: cuando la endoprótesis esta for- ambas femorales comunes en las regio-
mada por varios segmentos ensablables entre sí. nes inguinales con incisiones oblicuas
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 163

– Se prepara el dispositivo inyectado por


el conducto de la guía suero y suero frío
en la cámara donde se aloja la endopró-
tesis. Se retiran los seguros y sistema de
protección de la endoprótesis.
– Se retira el introductor y se realiza una
arteriotomía transversal por el lugar de
entrada de la guía. Se introduce el dis-
positivo adecuadamente orientado y
con la guía enhebrada y se va haciendo
avanzar hasta llegar por encima de las
renales con control fluoroscópico.
– Se despliega el procedimiento siguiendo
los pasos adecuados en cada modelo.
– A través de la arteria femoral común
contralateral, se coloca un introductor
de 8 Fr y se pasa una guía de Terumo
intentando con control fluoroscópico
introducir la guía por el muñón de la
pata contralateral. Si no se consigue se
puede dirigir la maniobra con catéteres
rectos, cobra o multipropósito. Cuando
se consigue pasa la guía, se controla la
correcta posición girado un catéter en
el interior de la luz tipo pig-tail o aco-
Endoprotesis EndurantR,, implantada en el trata-
miento endovascular de un AAA. dado. Se cambia la guía Terumo por una
Amplatz Super-Stiff retirando el catéter.
– Se retira el introductor, practicando una
en caso de abordaje quirúrgico y se rea- arteriotomía transversal por el lugar de
liza el control de los vasos con vesel-
loops o Rummell.
– En el lado ipsilateral la arteria a nivel de
la femoral común, se cateteriza con guía
y se coloca un introductor de 8 Fr. Se
pasa una guía de Terumo y a continua-
ción se coloca un pig-tail centimetrado
por encima de las renales.
– Se realiza una angiografía secuenciada
desde el segmento proximal a las arte-
rias renales hasta las iliacas. Se dibuja en
la pantalla la silueta y las referencias del
origen de las renales e iliacas y se fija el
arco de radiología.
– Se cambia la guía de Terumo por una
Amplatz Super-Stiff y se retira el pig-tail.
– Se controla la posición del Device colo-
cando el mismo debajo del aparato de
radiología tomando las referencias de Endoprotesis aortomonoiliaca complementada
orientación de cada dispositivo. con un bypass fémoro-femoral.
164 ■ TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

penetración en la arteria de la guía, COMPLICACIONES:


pasando a través de la misma el sistema
portador de la pata contralateral que ha – Migración de la endoprótesis: Al perder
sido preparado previamente con suero la fijación en la pared del vaso arterial.
como el sistema principal. Se posiciona – Rotura de la endoprótesis: Por fatiga del
la rama del dispositivo para ensamblar- material, defectos de fábrica u otras cau-
lo adecuadamente al muñón de rama sas.
del cuerpo principal desplegándolo en – Rotura saco aneurismático: General-
su totalidad. mente al existir fugas detectadas o no.
– Se procede a balonear la rama sobre – Trombosis de la endoprótesis con el
todo a nivel de la unión del muñón y consecutivo cuadro isquémico.
rama hinchando el balón con contraste – Colitis isquémica: generalmente al inte-
rebajado (2 partes de contraste y 8 de rrumpir la vascularización de intestino
suero) y la parte distal. grueso sobre todo el colon sigmoide con
– Se vuele a colocar en el lado ipsilateral oclusión de la arteria mesentérica infe-
un catéter pig-tail centimetrado y se rior o ramas colaterales de vascuolariza-
realiza angiografía de control de toda la ción.
extensión de la endoprótesis para veri- – Claudicación glutea por oclusión d elas
ficar el resultado del procedimiento. arteria shipogástrica que puede llegar a
– Se cierran las arteriotomía y las regio- situaciones de isquemia a este nivel
nes inguinales. – Ruptura vascular en el momento de la
implantación por problemas de navega-
Cada endoprótesis existente en el merca- ción.
do tienen sus características propias, por lo – Fugas o endoleaks: La colocación de una
que se debe de ceñir en su colocación a las endoprótesis puede conllevar el fracaso
instrucciones propias de cada dispositivo de la total exclusión de la luz aneuris-
mática con pérdidas de sangre al saco
aneurismático denominándose Fugas o
ÉXITO Endoleaks constituyendo por sus reper-
cusiones uno de los problemas impor-
Se puede considerar desde dos aspectos o tantes en estos procedimientos. Se han
puntos de vista: técnico y clínico clasificado estas fugas en cuatro tipos
donde algunos autores reconocen siete:
Es éxito clínico: Tipo I. Por paso de sangre del vaso
Cuando el dispositivo se despliega correc- arterial a través del ajuste de la prótesis
tamente en el lugar adecuado sin ocasionar la con la pared arterial al inicio o final del
muerte del sujeto, trombosis del injerto, expan- injerto por un inadecuado ajuste y
sión aneurismática, ruptura aneurismática o sedado de la pared del injerto a la pared
necesidad de reconversión a cirugía abierta. vascular relacionado o con una inade-
cuada selección del paciente o del
Es éxito técnico: tamaño de la endoprótesis.
Cuando se acede al lugar de implantación Tipo II. Llenado del saco cuando per-
a través de un punto arterial distante como la siste una arteria que llena el saco como
arterias femorales o iliacas, Cuando se des- son las arterias lumbares o la arteria
pliega la endoprótesis en el lugar adecuado mesentérica inferior. Su solución pasa-
con fijación distal y proximal del dispositivo, ría o por la embolización de la arteria
ausencia de fugas tipo I ó III, permeabilidad de con coils, llenado de fibrina del saco o
la endoprotesis sin plicaturas, torsiones u clampado con clip por vía endoscópica
obstrucciones. de las arterias.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 165

Tipo III. Por llenado del saco aneuris- Buth J,Van Marrewijk CJ, Harris PL, Hop WCP, Riambau V, Laheij
mático por desconexión de segmentos JF on behalf of EUROSTAR Group Collaborators (Vaquero
C). Outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm
protésicos en las prótesis modulares. repair in patients with conditiosn considered unfit an open
Tipo IV. Que se produce por la poro- procedure: a report on the EUROSTAR experience. J Vasc
sidad de la tela con la que esta fabrica- Surg . 2002;35:211-21.
da el injerto o endoprótesis. Cuypers PW, Laheij RJ, Buth J, on behalf of the EUROSTAR
Tipo V. Los no clasificados en los gru- Collaborators (Vaquero C).Which factors increase the risk
of conversion to open surgery following endovascular
pos anteriores incluido el fenómeno abdominal aortic aneurysm repair? Eur J Vasc Endovasc
conocido como endotensión. Surg. 2000;20:183-9.
En todas las complicaciones se aportan EVAR trial participants (Vaquero C). Endovascular aneurysm
repair and outcome in patients unfit for open repair of
soluciones, estando en muchos casos su ins- abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised
tauración standarizada y contrastada su vali- controlled trial. Lancet . 2005;365(9478):2187-92.
dez por la experiencia previa en el abordaje, Fransen GAJ, Vallabhaneni SR, Van Marrewijk CJ, Laheij RJF,
tratamiento y evolución de las mismas. Harris Pl, Buth J on behalf of Eurostar collaborators
(Vaquero C). Rupture of infra-renal aortic aneurysm after
endovascular. Repair: A series from Eurostar Regystry. Eur
J Vasc Endovasc Surg. 2003;26:487-93.
DISCUSIÓN Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT,Thompson SG;
EVAR trial participants (Vaquero C). Comparison of endo-
El tratamiento endovascular del aneurisma vascular aneurysm repair with open repair in patients with
de aorta abdominal, después de veinte años abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operati-
ve mortality results: randomised controlled trial. Lancet .
de evolución, ha mostrado evidentes mejoras 2004;364(9437):843-8.
en todos los campos que van desde la posibi- Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG; EVAR Trial
lidad de disponibilidad de dispositivos de más Participants (Vaquero C). Current interpretation of the UK
fácil implantación, contrastada duración, y EVAR Trials. Acta Chir Belg. 2006;106(2):137-8.
mejores resultados, hasta una mayor expe- Hobo R, Van Marrewijk CJ, Leurs LJ, Laheij RJ, Buth J; Eurostar
riencia de colocación por parte de los profe- Collaborators (Vaquero C). Adjuvant procedures perfor-
med during endovascular repair of abdominal aortic
sionales que realizan este tipo de técnicas, aneurysm. does it influence outcome? Eur J Vasc Endovasc
que ha hecho que el procedimiento pase de Surg. 2005;30(1):20-8.
tener indicaciones restrictivas y limitadas a un Laheij RJ, van Marrewiijk CJ, for the EUROSTAR group (Vaquero
número limitado de enfermos que cumplieran C) .The evolving technique of endovascular stenting of
una serie de criterios a otras más amplias, que abdominal aortic aneurysm time for reappraisal. Eur J Vasc
hace que están indicaciones se hayan amplia- Endovasc Surg 2001;22:436-42.
Laheij RJF, Buth J, Harris PL, Moll FL, Stelter WJ,Verhoeven ELG,
do, siendo incluso solicitado por pacientes no on behalf of the EUROSTAR collaborators (Vaquero C) .
incluidos inicialmente entre los criterios de Need for secundary interventions after endovascular
implantación, pero que el método por su con- repair of abdominal aortic aneurysms. Intermediate-term
trasta eficacia, baja morbimortalidad y limita- follow-up results of a European collaborative registry
do riesgo quirúrgico le muestra como un pro- (EUROSTAR). Br J Surg. 2000; 87:1666-73.
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Tratamiento mediante endoprótesis
fenestradas y escotadas de la Patología
Aneurismática de la Aorta, en la emergencia
de las Arterias Viscerales
CARLOS VAQUERO, VICENTE GUTIÉRREZ, ENRIQUE SAN NORBERTO, MIGUEL MARTÍN
PEDROSA, NOELIA CENIZO, JOSÉ MANUEL MONTES
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN

La patología aneurismática de la aorta


tiene una mayor incidencia en los sectores
torácico descendente y abdominal infrare-
nal, no obstante otros segmentos del vaso
pueden verse afectados con menor frecuen-
cia como es el caso del sector donde emer-
ge los vasos viscerales. En algunas ocasiones
las dilataciones son limitadas a este sector,
pero la mayoría de las veces son lesiones
enmarcadas en una enfermedad más genera-
lizada de la aorta o multisegmentaria, lo que
complica el planteamiento terapéutico de
los pacientes. El tratamiento endovascular
de la patología de esta zona, se ha abordado
desde diferentes planteamientos estratégi-
cos que han ido desde los procedimientos
híbridos es decir los endovasculares com-
plementarios con técnicas de revasculariza-
ción convencional de las ramas viscerales,
hasta los denominados procedimientos
chimney o chimeneas, al tratar mediante
endoprótesis dispuestas de forma paralela
este tipo de patología, a otra como son las
endoprótesis con fenestraciones donde se
engarzan otras endoprótesis o con escota-
duras que dejan libre el origen de alguno de
los troncos viscerales. Aneurisma toraco abdominal suceptible de tra-
tamiento endovascular mediante endoprótesis
fenestradas.
168 ■ TRATAMIENTO MEDIANTE ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS Y ESCOTADAS DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA…

TÉCNICA STANDARD.
COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS
FENESTRADAS-ESCOTADAS.
TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN

1. Abordajes inguinales por incisión o pun-


ción. Se aconseja incisión oblicua y disec-
ción de ambas femorales comunes en
ambos lados.
2. Colocación de introductor en femoral
derecha (ipsilateral).
3. Colocación de 2 introductores de 6 Fr Detalles de una fenestracción para arteria renal
y una escotadura para arteria mesentérica en
secuenciales en femoral común izquierda una endoprótesis Cook.
(contralateral).
4. Se introduce un pigtail por el lado con-
tralateral.
5. Se orienta en el campo bajo fluoroscopia el interior del cuerpo de la endoprótesis.
el dispositivo con la orientación de 3 pun- Se introduce por el introductor de 20 Fr
tos verticales y 3 horizontales y en otro introductor de 6 Fr introduciendo
rombo los puntos de las fenestraciones. posteriormente una segunda guía hidrofí-
6. Se introduce el cuerpo de la endopróte- lica que se sube hasta zona de la fenes-
sis fenestrada por el lado ipsilateral. Se tración.
desplaza hasta nivel de las renales. Se 10. Se canula una renal a través de la fenes-
orienta según las marcas. tración con la guía hidrofílica ayudado por
7. Se realiza angiografía por pigtail yuxtare- un catéter diagnóstico renal. Se cambia la
nal. Se marca origen de las arterias rena- guía hidrofílica por otra de Rosen y se
les. coloca un introductor largo renal o caté-
8. Se despliega segundo stent del cuerpo ter guía de 6 Fr.
desplazando la vaina. Después el resto. 11. Se realiza la misma operación con la otra
9. Se introduce por el lado contralateral un renal contralateral, introduciendo una
introductor de 20 Fr y reintroduciendo guía hidrofílica por la fenestración, un
uno de los de 6 Fr. Se desplaza una guía catéter diagnóstico, se sustituye la guía
hidrofílica de Terumo hasta colocarla en hidrofílica por una de Rosen y se coloca
un catéter guía o introductor largo 6 Fr.
12. Se realiza angiografía renal.
13. Se colocan las endoprótesis advanta en
las arterias renal.
14. Se despliega el cuerpo.
–Liberación primer anillo. Se libera cer-
claje de estrechamiento cuerpo.
–Liberación distal.
–Liberación proximal.
–Liberación stent libre.
–Se libera stent libre y se extrae el dis-
positivo.
15. Se coloca el Advanta entre un tercio
introducido en la aorta y dos tercios en
Formación aneurismática de la aorta abdominal arteria renal. Se hincha hasta 8. Se retira
que afecta la emergencia de las arterias viscerales. dispositivo.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 169

Medidas de las endoprótesis de acuerdo con las suministradas a cada caso.

16. Se sella con balón del n.º 12 dejándola 21. Se realiza nueva angiografía habiendo
primera marca del mismo a nivel de los introducido el pigtail con el fin de visuali-
marcadores de la fenestración. Se hincha zar la bifurcación aórtica y las arterias
hasta que se ponga horizontal el balón. iliacas.
17. Se vuelve a hinchar el balón una vez que 22. Se comienza la colocación de la endopró-
se ha reintroducido en su totalidad en la tesis bifurcada según protocolo estándar,
arteria renal. introduciendo el cuerpo y desplegando 2
18. Se realiza la misma operación de coloca- stent, mínimo para el solapamiento del
ción de la endoprótesis Advanta en el cuerpo en la endoprótesis fenestrada.
lado contralateral. 23. Se realiza la colocación de la rama iposi-
19. Se realiza angiografía utilizando el catéter lateral a través del introductor de 20 Fr.
guía. 24. Se realiza el baloneo de la endoprótesis a
20. Se retiran los catéteres guías y las guías excepción de la zona de las arterias renales.
renales. 25. Se realiza angiografía final de control.

Datos sobre la situación de fenestraciones y escotaduras en la endoprótesis confeccionada de forma per-


sonalizada.
170 ■ TRATAMIENTO MEDIANTE ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS Y ESCOTADAS DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA…

COMPLICACIONES

Oclusión del ostium de una rama visceral.


Trombosis de rama, por plicatura o cual-
quier situación que pueda ocluir la endopró-
tesis.
Crecimiento del saco, mas bien ligada a la
propia evolución de la enfermedad aneurismá-
tica que conlleva que el procedimiento sea ine-
ficaz en la exclusión del saco aneurismático.
Migración de la endoprótesis con el desa-
rrollo de fugas o leaks.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El empleo de endoprótesis frenestradas o


escotadas para el tratamiento de la patología
aneurismática yuxtavisceral de la aorta abdo-
minal, es una técnica que aunque desarrollada
desde el punto de vista tecnológico no ha
llegado a ofertar una solución totalmente efec-
tiva, de eficacia contrastada y de fácil implanta-
ción. La complejidad del procedimiento hace
que este tipo de intervenciones sólo hayan
podido ser aplicadas por equipos experimenta-
dos en terapia endovascular. Por otro lado el
alto costo del dispositivo, ha restringido su uso
a areas geográficas que ha podido sus sistemas
sanitarios o el paciente soportar el mismo,
pero que en cualquiera de los casos ha repre-
sentado una seria limitación de uso. Al costo
hay que añadir hasta el momento actual la
demorar de suministro del dispositivo al fabri-
carse en Australia, con datos específicos y per-
sonalizados del paciente que exige su manu-
factura. Por otro lado, la evidencia científica,
tampoco ha demostrado la eficacia a largo
plazo de este tipo de exclusión aneurismática,
sobre todo considerando la complejidad de la
zona a tratar y su fisiopatología. Muchos gru-
pos han empleado el método en base al reto
que supone el alarde técnico de la implantación
de este tipo de endoprótesis que puede ir con-
catenado con indicaciones generosas de su
aplicación, lo que ha conllevado malos resulta-
Baloneo de las endoprótesis renales con objeto
dos más que por el método en sí, por indica-
de adaptar las mismas en su emergencia del ciones inadecuadas o poco ajustada a criterio
cuerpo endoprotésico aórtico. o protocolo. Otras alternativas a las endopró-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 171

tesis fenestradas o escotadas han sido las BIBLIOGRAFÍA


endoprótesis con ramas, de muchos mas
reciente desarrollo y pendiente de evaluar. Por Amiot S, Haulon S, Becquemin P, Magnan PE, Lermusiaux P,
otro lado los procedimientos híbridos se Goueffic Y, Jean-Baptiste E, Cochennec F, Favre JP
Association Universitarie de Recherche en Chirurgie
suman a las posibilidades técnicas de trata- Vasculaire (AURC). Fenestrated endovascular grafting: The
miento de este especial tipo de patología y que French Multicentre experience Eur J Vasc Endovasc Surg
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Chuter TA. Fenestrated and branched stent-grafts for thoraco-
endovascular, se suma la del procedimiento abdominal, pararenal and juxtarenal aortic aneurysm repair.
endovascular abierto complementario en la Semin Vasc Surg. 2007;20(2):90-6.
revascularización de las ramas viscerales previo Greenberg RK, Haulon S, Lyden SP, Srivastava SD, Ture A,
Eagleton MJ, Sarac TP, Ouriel K. Endovascular management
o una vez excluidas las ramas viscerales por la of yuxtareanl aneurysms with fenestrated endovascular
endoprótesis. Tampoco hay que olvidar en lo grafting J Vasc Surg 2004;39:279-87.
Greenberg RK, Haulon S, O´Neill S, Lyden S, Ouriel K. Primary
que respecta la utilización de este tipo de endovascular repair of yuxtarenal aneurysms with fenes-
endoprótesis, su indicación mas bien restringi- trated endovascular grafting . Eur J Vasc Endovasc Surg
da en número por la relativa infrecuencia de 2004;27:484-91.
Linsen MA,Vos AW, Diks J, Rauwerda JA,Wisselink W. Fenestrated
los casos que requerirían este tipo de trata- and branched endografts: assessment of proximal aortic
miento y lo que conllevaría una escasa relativa neck fixation. J Endovasc Ther. 2005;12(6):647-53.
experiencia por parte de los profesionales, Oderich GS. Diameter-reducing wire to facilitate deployment of
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incluso para los grupos con mayor casuística 2010;24(7):980-4.
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Se centra en la posibilidad de obtener robotic endovascular catheters in fenestrated stent graf-
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endoprótesis de menor tiempo de espera de Rodd CD, Desigan S, Cheshire NJ, Jenkins MP, Hamady M. The
su suministro. suitability of thoraco-abdominal aortic aneurysms for bran-
Existencia de endoprótesis standarizadas ched or fenestrated stent grafts—and the development of
a new scoring method to aid case assessment. Eur J Vasc
de acuerdo a una comprobada frecuencia de Endovasc Surg. 2011;41(2):175-85.
las medidas de los cuellos y emergencia de las Stanley BM, Semmens JB, Lawrence-Brown MM, Goodman MA,
ramas viscerales en determinados márgenes. Hartley DE. Fenestration in endovascular grafts for aortic
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diseño y evaluación experimental y clínica. Sun Z, Mwipatayi BP, Semmens JB, Lawrence-Brwn M. Short to
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the treatment of abdominal aortic aneurysms: a systematic
fenestradas o escotadas. review J Endovasc Ther 2006;13:747-53.
Cook®Medical, dispone de estos dispositi- Tulsyan N, Greenberg RK. Fenestrated and branched stent-graf-
vos desde hace años, confeccionadas a la medi- ting of aortic aneurysms J Vasc and Endovasc Surg
2006;13:1-8.
da, pero que en momento actual se están dise- Verhoeven EL, Muhs BE, Zeebregts CJ, Tielliu IF, Prins TR, Bos
ñando dispositivos y estrategias para poder WT, Oranen BI, Moll FL, van den Dungen JJ. Fenestrated
utilizar estos dispositivos con menos tiempo and branched stent-grafting after previous surgery provi-
des a good alternative to open redo surgery. Eur J Vasc
de espera al poder utilizar una serie de dispo- Endovasc Surg. 2007;33(1):84-90.
sitivos standarizados y construidos en base a Verhoeven EL, Tielliu IF, Ferreira M, Zipfel B, Adam DJ. Thoraco-
abdominal aortic aneurysm branched repair. J Cardiovasc
datos estadísticos sobre la información morfo- Surg (Torino). 2010;51(2):149-55.
lógica en cuanto a la anatomía en relación a la Verhoeven ELG, Prins TR, Tielliu IFJ, Van der Dungen JJAM,
emergencia y disposición de las ramas viscera- Zeebregts CJAM, Hulsebos RG,Van Ambriga de Kempenaer
MG, Oudkerk M, Van Schilfgaarde R. Treatment of short-
les a nivel de la aorta abdominal proximal. necked infrarenal aortic aneurysms with fenestrated stent-
Jotec, dispone de dispositivos, con menos grafts:short-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg
tiempo en el mercado y que se facilitan de 2004;28:1-7.
Ziegler P, Perdikides TP, Avgerinos ED, Umscheid T, Stelter WJ.
acuerdo a las medidas de las ramas viscerales Fenestrated and branched grafts for para-anastomotic aor-
y su disposición. tic aneurysm repair. J Endovasc Ther. 2007;14(4):513-9.
Técnica de Chimenea para el Tratamiento
de la Aorta Abdominal
NOELIA CENIZO REVUELTA, MARIA ANTONIA IBÁÑEZ MARAÑA, VICENTE GUTIÉRREZ
ALONSO, BORJA MERINO, CARLOS VAQUERO PUERTA
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN urgentes (1,2,3) y están contraindicadas en


vasos tortuosos (2).
El tratamiento endovascular del aneurisma Para superar todas estas limitaciones sur-
de aorta (EVAR) presenta óptimos resultados gieron las técnicas denominadas de «chime-
de morbimortalidad constituyendo una alterna- nea». La idea surgió cuando Greenberg et al. (4)
tiva terapéutica a la cirugía abierta. Sin embargo utilizaron un stent renal para proteger la per-
existen pacientes en los que las características meabilidad de una arteria renal que presentaba
anatómicas del aneurisma no permiten utilizar una endoprótesis protruyendo unos milímetros
procedimientos estándar de EVAR, la morfolo- en su ostium. Desde entonces se han utilizado
gía aórtica supone el factor limitante más técnicas similares para conservar el flujo de
importante para el EVAR (1). ramas aórticas que son cubiertas accidental o
En la actualidad se ha producido un gran intencionadamente por la endoprótesis.
avance tecnológico de las endoprótesis, con dis-
positivos de fijación suprarrenal o con calibres TÉCNICAS Y CONCEPTOS
de introducción más pequeños e hidrófilos, gra-
cias a lo que se van superando los estrictos cri- La técnica de chimenea se ha utilizado en
terios iniciales que la anatomía del aneurisma arteria mesentérica superior (Figura 1), arte-
debía cumplir para ser «tratable» desde el
punto de vista endovascular. Con estos nuevos
dispositivos se asumen morfologías iliacas más
complejas y cuellos aórticos cada vez más cor-
tos. Hasta el punto de que el mismo caso desde
el punto de vista anatómico en un paciente
jóven puede ser más aconsejable el tratamiento
mediante cirugía abierta, mientras que en un
paciente sintomático o de edad avanzada se
podrá realizar un tratamiento endovascular (1).
Para aquellos pacientes que no presentan
una adecuada zona de fijación proximal o distal
han aparecido en los últimos años nuevas téc-
nicas, como son las endoprótesis fenestradas y
las endoprótesis con ramas. Este tipo de endo-
prótesis no se pueden usar de forma rutinaria
en todos los hospitales, por ser muy costosas y
presentar una importante curva de aprendizaje.
Además precisan un tiempo para su fabricación, Fig. 1. Chimenea de mesentérica superior en un
por lo que no están disponibles en los casos caso de endoleak distal.
174 ■ TÉCNICA DE CHIMENEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA AORTA ABDOMINAL

cambia por una guía más rígida, tipo Amplatz


Super Stiff o bien Rosen Wire dependiendo del
soporte necesario. Para estabilizar la canula-
ción de las ramas se utilizan introductores lar-
gos (8F, 90 cm, Shuttle Flexor Sheath de
COOK). Se posiciona en primer lugar el stent
de la rama, después se coloca y despliega la
endoprótesis principal por vía femoral.
Posteriormente se despliegan los stent de las
ramas y por último se balonean a la vez las
«chimeneas» y la endoprótesis principal como
en la técnica de Kissing-balloon (Figura 4) (2).
Enseguida fueron apareciendo variaciones
sobre esta técnica. El concepto de «endopró-
tesis en sándwich» consiste en desplegar una
o más endoprótesis dentro de una primera
previamente colocada (6). Por ejemplo, para
tratar aneurismas tóraco-abdominales, se uti-
liza la técnica de sándwich con endoprótesis
paralelas (3), que consiste en crear un «neo-
cuello proximal» en la aorta torácica descen-
dente mediante una endoprótesis que sirve
Fig. 2. Chimenea renal izquierda. Detalle chime- para anclar los stent recubiertos viscerales
nea hipogástrica. (tronco celiaco, mesentérica superior y ambas
renales), que han sido cateterizados desde
rias renales e hipogástricas (5)(Figura 2), sub- arriba. Distalmente se coloca una endopróte-
clavia izquierda (Figura 3), carótida común y sis bifurcada sobre la aorta infrarrenal, y por
tronco innominado. Primero se canula el vaso último se despliega una endoprótesis tubular
con una guía hidrofílica, habitualmente de que sirve de puente en la parte media del
forma retrógrada en el arco aórtico y anteró- aneurisma, paralela a las chimeneas viscerales.
grada en la zona visceral. Después se inter- De modo análogo se describe la técnica
del «periscopio», en este caso para el trata-
miento de aneurismas que carecen de buena

Fig. 4. A. Posicionamiento del stent renal y de la


Fig. 3. Chimenea en subclavia izquierda en un endoprótesis principal. B. Kissing Balloon. C.
caso de aneurisma de aorta descendente. Resultado final.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 175

zona de fijación distal. El acceso a los troncos mínima de ésta última debe ser de un 10-15%
viscerales y /o renales se realiza de forma (10), sin embargo en el caso de aumentar el
retrógrada desde un abordaje femoral, una número de chimeneas se aconseja aumentar
vez cateterizadas las arterias viscerales y a esa sobredimensión hasta el 30 o 40% (3,6).
través de un introductor largo de 8F se intro-
ducen los stent recubiertos y se colocan en
posición, del mismo modo desde la otra INDICACIONES
femoral se introduce el cuerpo principal de la
endoprótesis y se despliega, procediendo pos- La mayoría de los autores aconsejan el uso
teriormente a liberar los stent recubiertos y de las técnicas de «chimenea» como recurso
balonear todos los dispositivos a la vez (7). cuando una técnica más resolutiva no es posi-
Los stent recubiertos terminan en una posi- ble, sobre todo en casos urgentes en los que
ción más caudal al extremo distal de la endo- es imposible esperar para obtener una endo-
prótesis. prótesis fenestrada o con ramas, o dicha
Esta novedosa técnica presenta aún una endoprótesis es inviable técnicamente (2,3,8).
serie de detalles técnicos que están en deba- Este recurso ha sido ya utilizado para el tra-
te. No existe un stent con las propiedades tamiento de aneurismas yuxtarrenales, supra-
mecánicas ideales para adaptarse al uso como rrenales y tóraco-adominales sintomáticos o
«chimenea». En general el uso de stent auto- rotos, y complicaciones de disecciones tipo B
expandibles o stent balón-expandibles depen- (2,3). Recientemente se ha publicado un ar-
de de la decisión del cirujano y ésta viene dic- tículo del grupo de Bruen et al en el que se
tada principalmente por la preferencia entre amplía las indicaciones a aquellos pacientes de
flexibilidad o fuerza radial dependiendo de las alto riesgo para la cirugía convencional, ade-
características de cada caso (1,2). Algunos más compara los resultados de los pacientes
grupos defienden la utilización de stent balón- tratados endovascularmente mediante técni-
expandible, que presentan mayor fuerza ca «chimenea» con la cirugía abierta, obte-
radial, mayor precisión en su colocación y niendo resultados similares en cuanto a la
menos recoil, y por tanto hipotéticamente mortalidad pero una tasa más baja de morbi-
menor posibilidad de producir un endoleak lidad perioperatoria (10).
tipo I en el seguimiento (2). En algunos casos
incluso, se refuerza internamente un stent
autoexpandible cubierto con un stent no RESULTADOS Y COMPLICACIONES
cubierto balón expandible con el objetivo de
disminuir la posibilidad de torsión (3,8). En lo Los resultados preliminares de esta técni-
que sí parecen deacuerdo la mayoría de los ca son esperanzadores, con alto éxito técnico
autores es en utilizar stent recubiertos como 94-100% (3,11,12), y bajas tasas de oclusión
«chimenea» para disminuir los endoleak pro- de las «chimeneas» (3,11,12).
ximales (8), aunque en un principio la técnica En el seguimiento de estos pacientes no
fue descrita con stent no recubiertos (8) y es infrecuente la aparición de endoleak tipo I,
algunos grupos los siguen utilizando principal- la posibilidad de desarrollar el endoleak es
mente en las chimeneas de troncos supraaór- mayor cuanto mayor sea el tamaño y/o el
ticos (9). número de chimeneas utilizadas (1,2), esto se
Para minimizar la incidencia de endoleak y debe a la aparición de «goteras» en los res-
conseguir una mayor estabilidad de la endo- quicios que existen entre los diferentes
prótesis, los stent de las chimeneas deben ser dispositivos (13). Muchas de estas goteras
introducidos en el vaso al menos 20mm y su parecen sellarse posteriormente cuando se
límite superior debe quedar al menos entre 5 superan las condiciones desfavorables posto-
y 10 mm por encima del borde cubierto de la peratorias como el grado de anticoagulación,
endoprótesis principal. La sobredimensión por lo que parece prudente como medida ini-
176 ■ TÉCNICA DE CHIMENEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA AORTA ABDOMINAL

cial esperar y revisar estos endoleak (3,7). Si 2. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N, Malina
dicho endoleak no se resuelve espontánea- M. The Chimney Graft: A technique for preserving or res-
cuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J
mente existe la posibilidad de tratarlo Endovas Ther 2009;15:427-432.
mediante embolización con coils (2). 3. Kolvenbach R,Yoshida R, Pinter L, Zhu Y, Lin F. Urgent endo-
Otras posibles complicaciones son la inva- vascular treatment of thoraco-abdominal aneurysms using
ginación de la endoprótesis principal produci- a sándwich technique and chimney grafts. A technical des-
cription. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:54-60.
da por las chimeneas y la compresión de las 4. Greengberg RK, Clair D, Srivastava S, et al. Should patientes
ramas por parte de la endoprótesis principal, with challenging anatomy be offered endovascular
la solución puede requerir desde el baloneo aneurysm repair?. J Vasc Surg 2003;38:990-996.
adicional o reestenting de las ramas o de la 5. Friedman S, Wun H. Hypogastric preservation with Viabahn
stent graft during endovascular aneurysm repair.Vasc Surg
endoprótesis principal a la realización de 2011.
bypass axilo-bifemoral o reconversión a ciru- 6. Lobato A. Chimney grafts in the abdominal aorta: what is
gía abierta. holding us from pushing the envelope? International
Congress XXIII endovascular interventions February 28-
March 4 Phoenix Arizona;2010.
7. Rancic Z, Pfammatter T, Lachat M, Hechelhammer L,
CONCLUSIONES Frauenfelder T, Veith F, Criado F.Periscope graft to extend
distal landing zone in ruptured thoracoabdominal
En conclusión, la aplicación de las técnicas aneurysms short distal necks. J Vasc Surg 2010;51:1293-6.
de «chimenea» actualmente nos permite 8. Richardson S, Popori RK, Pichel A, Farquharson F,Serracino-
Inglott F. A ruptured Thoracoabdominal aortic aneurysm
aumentar las indicaciones del tratamiento managed endovascularly usint telescoping chimney techni-
endovascular en anatomías aórticas no viables que. Ann Vasc Surg 2011;25:384e1-384e4.
previamente, mediante dispositivos al alcance 9. Feng R, Zhao Z, Bao J, Wei X, Vang L, Jing Z. Double-chim-
de la mayoría de hospitales y utilizables de ney technology for treating secondary type I endoleak after
endovascular repair for complicated thoracic aortic dissec-
forma inmediata. tion. J Vasc Surg 2011;54:212-215.
Una mayor expansión de la técnica res- 10. Bruen K, Feezor R, Daniels M, Beck A, Lee A. Endovascular
ponderá a las dudas que aún siguen en el aire. chimney technicuqe versus open repair of juxtarenal and
Pero la mayor incógnita de los estudios publi- suprarenal aneurysms. J Vasc Surg 2011;53:895-905.
11. Coscas R, Kobeiter H, Desgranges P, Becquemin JP.Technical
cados hasta el momento es la estabilidad del aspects, current indications, and results of chimney grafts
complejo y su efectividad y permeabilidad a for juxtarenal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2011;53:1520-
largo plazo. 1527.
12. Schlosser F, Aruny J, Freiburg C, Mojibian H, Sumpio B, Muhs
B.The chimney procedure is an emergently available endo-
vascular solution for visceral aortic aneurysm rupture. J
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An update on fenestrated and branched stent grafts. ruptured TAAA: Inventive but let´s wait for the smoke to
Scandinavian Journal of Surgery 2008; 97:195-204. clear on this one.J Endovasc Ther 2010;17:222-223.
Revascularización de la Arteria Hipogástrica
en el Tratamiento Endovascular
del Aneurisma de Aorta Abdominal
VICENTE GUTIÉRREZ ALONSO, ENRIQUE SAN NORBERTO, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA,
NOELIA CENIZO, CARLOS VAQUERO PUERTA
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN Esta exclusión puede tener una serie de


repercusiones isquémicas:
La posible necesidad de revascularizar las La exclusión de la arteria hipogástrica
arterias hipogástricas en el transcurso de un puede generar isquemia en el territorio pélvi-
procedimiento de reparación aneurismática co. En la cirugía abierta existe la posibilidad de
endovascular ha ido ganando importancia por reimplantar la arteria mesentérica inferior
la aparición nuevos dispositivos, que permiten permeable mientras que en la exclusión
salvaguardar estas arterias no enfermas pero endovascular siempre se va a ocluir esta arte-
comprometidas por la anatomía del aneurisma. ria. (4).
La arteria hipogástrica puede verse afecta- Las complicaciones isquémicas secunda-
da en este sentido por varios motivos: rias que pueden aparecer son: isquemia glú-
• Aneurisma de aorta abdominal que tea, disfunción eréctil de nueva aparición,
afectan así mismo a toda la arteria ilíaca isquemia de colon e isquemia medular.
común.
• Aneurisma aislado de la arteria ilíaca
común. ISQUEMIA GLÚTEA
• Aneurisma de arteria hipogástrica.
• Arterias ilíacas comunes no aneurismá- La claudicación glútea es del 31% cuando
ticas pero si dilatadas, hasta 24 mm que la exclusión hipogástrica es unilateral y
podrán evolucionar o no hacia dilata- asciende al 34% cuando es bilateral (5).
ción y posible rotura. Tiene varias formas de presentación,
Son casos tipo D y E según la clasificación desde la propia claudicación glútea que es la
de EUROSTAR, que suponen alrededor del forma más normal, hasta el síndrome compar-
17% de los aneurismas aórticos (1), mientras timental o incluso, la necrosis, aunque esta
que los aneurismas aislados de arteria ilíaca forma es excepcional (6).
común se presentan entre el 3 y el 7,5% de La claudicación glútea surge por la dismi-
los aneurismas aortoilíacos (2), y los de arte- nución del flujo en la arteria hipogástrica, con
ria ilíaca interna aislados, mucho más infre- lo que disminuye la perfusión glútea tras la
cuentes, en menos del 1% (3). reparación endovascular. En su presentación
En estos casos se plantea un problema: se da un papel decisivo a la colateralidad de
excluir las arterias ilíacas comunes y, con ello las arterias femorales profundas, tendiéndose
las arterias ilíacas internas, o bien aprovechar para evitar este problema a mantener las
las ilíacas comunes para el sellado distal y pre- ramas de la femoral del mismo lado más que
servar así el flujo directo a la hipogástrica. a la ilíaca interna contralateral (7).
178 ■ REVASCULARIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR…

Si se practica una embolización de la hipo- La colitis isquémica en la exclusión endo-


gástrica de forma intencionada para prevenir vascular se cifra por debajo del 2%, incluso
endofugas tipo 2 existe una mayor incidencia e en algunas series con afectación de aneuris-
intensidad de la sintomatología de claudicación mas aórticos e ilíacos, la colitis isquémica
glútea, sobre todo si se realizamos la emboliza- tiene una tasa del 0,2%.
ción hasta las ramas más distales (8), pero si se En la aparición de la isquemia cólica pue-
puede realizar la embolización de la arteria den influir varios factores:
hipogástrica bilateral y simultánea a nivel del – La permeabilidad de la mesentérica
ostium, con unas repercusiones mínimas, inferior lograda en la cirugía abierta
teniendo en cuenta que la claudicación glútea mediante reimplantación de la misma
mejora en el 80% de los pacientes a los 12 no evidencia que influya aparición de
meses del procedimiento. La persistencia de colitis isquémica, ni cuando se realiza
esta sintomatología afecta en gran parte a la en función de criterios intraoperato-
calidad de vida de los pacientes afectados (9). rios (15).
Sin embargo, algunos autores piensan que En la reparación endovascular, la
es más útil y efectivo realizar esta emboliza- mesentérica inferior se ocluye siste-
ción en dos tiempos, si se ha de hacer bilate- máticamente, si es que no está ya
ral, ya que de esta forma se favorece la com- ocluida previamente, incluso algunos
pensación por vía colaterales (10). autores la embolizan en un intento de
Por otra parte la embolización no selecti- reducir cualquier posibilidad de endo-
va o la cobertura simple del origen de la hipo- fugas tipo 2; por esto se considera que
gástrica se asocia con menores tasas de pre- el papel de esta arteria es poco rele-
sentación de la claudicación glútea (11,12) , vante.
siendo igualmente eficaz para evitar la posibi- – La exclusión de ambas hipogástricas
lidad de endofugas tipo II. mediante ligadura en el transcurso de
Hay situaciones que predisponen a la pre- la reparación abierta de aneurismas
sentación de esta sintomatología, como son la abdominales, se ha asociado a un
estenosis en la ilíaca interna contralateral, la aumento de la incidencia de colitis
oclusión de tres o más ramas de la ilíaca inter- isquémica (16). Pero si realizamos la
na y ausencia de ramas ascendentes proce- exclusión de forma endovascular, la
dentes de la femoral. preservación del flujo directo a las
hipogástricas en la producción de coli-
Disfunción eréctil tis isquemia es un tema más contro-
vertido. Pues mientras algunos autores
Su aparición de novo tras la exclusión de la describen una incidencia de colitis
hipogástrica es del 17,5 y del 25% en función isquemia del 5% en la oclusión unilate-
de si la exclusión es unilateral o bilateral (13). ral, y prácticamente del 100% con la
Se origina de forma análoga a la isquemia glú- oclusión bilateral, hay otros no
tea, es decir, por hipoperfusión. Su recupera- encuentran ninguna relación entre la
ción no se ha constatado de la misma forma ausencia de flujo directo en las hipo-
que en la claudicación glútea. gástricas y la colitis isquémica (17).
– Una última causa a tener en cuenta en
Isquemia de colon la producción de una isquemia cólica
es la posibilidad de existencia de una
La isquemia de colon sintomática se presen- serie de circunstancias que pueden
ta en el 3% de los casos tras la cirugía abierta tener mucha importancia como son el
electiva de un aneurisma de aorta abdominal, y shock hipovolémico y la duración de la
en el 7,4% si se sistematiza la colonoscopia intervención (sobre todo del tiempo
postoperatoria (14). de clampaje. Esto explica que la cirugía
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 179

endovascular tiene una incidencia miento o no, con lo que se puede conseguir
mucho menor en la aparición de la por lo menos salvar una hipogástrica de
isquemia cólica, hecho semejante al forma permanente o temporal, y en este
que ocurre en la cirugía de la aorta caso con la pérdida de la segunda hipogástri-
torácica, en que el tratamiento endo- ca muy separda temporalmente, lo que dis-
vascular produce muchas menos situa- minuye las posibilidades de la isquemia (20).
ciones de paraplejia que la cirugía Es verdad sin embargo, que el registro
abierta de estos aneurismas, siendo la EUROSTAR con un análisis de10 años (21),
causa más barajada, precisamente la con más de 7.000 casos presenta una inci-
reducción del tiempo de clampaje (18). dencia de endofugas tipo 1 distal, e incluso
rotura de la arteria ilíaca de forma tardía
Cuando la exclusión endovascular, la cuando realizamos este tipo de sellado, esto
hacemos llegar hasta la arteria ilíaca exter- que puede parecer un problema serio, no lo
na, aparece un problema sobreañadido, pues es tanto si consideramos que este registro
el flujo retrógrado de la ilíaca interna exclui- está afectado por una serie de fallos deriva-
da puede originar una endofuga tipo II, apa- dos del gran número de participantes que
reciendo sobre todo cuando no se puede tiene con un grado muy variable de expe-
ajustar bien el calibre de la endoprótesis a riencia.
nivel de la bifucación de la arteria ilíaca pri-
mitiva, no aplicando totalmente la endopró-
tesis sobre el nacimiento de la hipogástrica TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
(19).
Un problema añadido importante lo Cuando nos encontramos con la posi-
encontramos en las situaciones de arterias bilidad de tener que ocluir una o las dos
ilíacas comunes ectásicas no aneurismáticas. arterias hipogástricas, existen varias posibili-
La indicación de reparar esta arteria se dades en la realización del tratamiento endo-
encuentra en los 3 cm de calibre. En estos vascular para salvar al menos una de estas
límites muchos grupos han considerado la arterias, en general hay que pensar en la
posibilidad de utilizar estas arterias ilíacas posibilidad de dos tipos de tratamiento,
ectásicas, hasta 24 mm para terminar ahí el exclusión o revascularización.
sellado del aneurisma, manteniendo revisio-
nes periódicas para comprobar como evolu-
ciona esa arteria y ver si existe un creci- OPCIONES DE EXCLUSIÓN

Fig. 1: a) Sellado distal sin embolización. b) Sellado distal con embolización selectiva de arteria hipogástri-
ca. c) Sellado distal con embolización no selectiva de arteria hipogástrica. d) Técnica de «belt-bottom).
e) Técnica de «stent-graft tunnel». F) Sellado de ilíaca común con «cuff».
180 ■ REVASCULARIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR…

SELLADO DISTAL Cuando esta adecuación no es factible, se


DE LA ENDOPRÓTESIS puede ayudar a la oclusión hipogástrica con
EN UNA ARTERIA ILÍACA una embolización con coils a nivel del ostium
COMÚN DILATADA de la hipogástrica (24) o mediante la técnica
del stent-graft tunnel (25), que consiste en la
Si la dilatación de la arteria ilíaca común cobertura del origen de la ilíaca interna
no llega a la categoría de aneurismática, se mediante una endoprótesis de calibre 24-28
puede intentar dejar la prótesis a ese nivel mm que se abre apoyándose sobre el ostium
utilizando grandes calibres en estas ramas, de la hipogástrica y por dentro de ella se pasa
hasta 28. Se puede utilizar una endoprótesis la rama de la endoprótesis que une la ilíaca
con forma acampanada (técnica de bell-bot- común con la externa.
tom) (22) o graft tunnel e incluso se puede Cuando no se quiere realizar esta técnica,
colocar distalmente al último segmento de se puede dejar un catéter a nivel de la bifur-
endoprótesis un cuff proximal para poder lle- cación ilíaca y tras colocar la endoprótesis en
gar al calibre adecuado. (23) la ilíaca externa, rellenar la bifucarcion con
coils. (26)
La embolización selectiva de la arteria
EXCLUSIÓN DE LA ILÍACA COMÚN hipogástrica en un primer tiempo y poste-
CON OCLUSIÓN DEL OSTIUM riormente llevar a cabo la exclusión endovas-
DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA cular prolongando la endoprótesis a las ilíacas
externas, nos puede permitir el sellado de
Lo más práctico consiste en extender la ambas hipogástricas, ya que si realizamos
rama de la endoprótesis hasta la arteria ilíaca ambas intervenciones en un tiempo de alre-
externa, sin practicar embolización de la hipo- dedor de 30 días, se da tiempo a la adecua-
gástrica. En este caso es importante que la ción del organismo a la disminución del flujo
endoprótesis esté en contacto con las pare- en las arterias hipogástricas y aparición de
des de la arteria ilíaca común y sobre todo de colaterales.
la bifurcación de esta arteria, para que el
ostium de la hipogástrica quede perfectamen-
te sellado y se impida la endofuga tipo II, sin OPCIONES DE
embargo esto puede tener un problema de REVASCULARIZACIÓN (TÉCNICAS
no adecuación del tamaño de la endoprótesis PARA MANTENER EL FLUJO
con la arteria ilíaca externa, ya que no se EN LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA)
puede producir una disminución del calibre
de la protesis de forma rápida y adecuar los
Ligadura quirúrgica y el reimplante
tamaños a la bifurcación y a la iliaca externa.
de la hipogástrica es una solución de
cirugía abierta, no endo vascular, que puede
prevenir las complicaciones isquémicas del
territorio pélvico sobre todo en casos de
aneurismas tipo E con afectación bilateral.
La revascularización se puede hacer
mediante reimplante de la hipogástrica
sobre la ilíaca externa, o bien mediante un
bypass entre la ilíaca externa y la hipogás-
trica (27).
Requiere de un abordaje quirúrgico retro-
Figura 2. Embolización selectiva de arteria hipo- peritoneal, prolongar la intervención, y
gástrica. aumentar la pérdida hemática.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 181

Fig. 3. a) Ligadura de hipogástrias + bypass. b) Endoprótesis con rama. c) Endoprótesis ilíaca externa-inter-
na. d) Endoprótesis bifurcada hacia hipogástrica. e) Técnica de «sándwich o chimenea».

ENDOPRÓTESIS CON RAMA vía contralateral la hipogástrica y se interpo-


LATERAL PARA LA HIPOGÁSTRICA ne entre ella y la hipogástrica un stent recu-
bierto, preferentemente autoexpandible (28).
Es una opción reciente, la aparición de dis- El otro dispositivo consiste en una rama
positivos con segmentos de endoprótesis que lateral al segmento ilíaco principal de endo-
se interconectan proximalmente con una prótesis que se une a la hipogástrica median-
endoprótesis bifurcada, y tienen una rama te un Z-stent en su porción distal (29).
lateral para la arteria ilíaca interna por la que Parece en principio preferible y más senci-
se pasa un stent recubierto que termina en la lla su colocación la utilización de una endo-
arteria ilíaca interna. prótesis balón-expandible en este tipo de
Es una buena solución endovascular para procedimientos.
los casos en que se requiere excluir un aneu- Si bien esta endoprótesis parece tener
risma ilíaco y preservar el flujo anterógrado a unos buenos resultados, existen también una
la ilíaca interna. serie de problemas inherentes a la misma
Ha habido diversos modelos para este como son la dificultad para cateterizar la
tipo de prótesis: una rama con trayecto heli- rama lateral y la hipogástrica de este tipo de
coidal que es un segmento de poliéster de 3 endoprótesis. Esto se relaciona directamente
cm de longitud, suturada a una extensión con- con el grado de elongación, tortuosidad, este-
vencional de endoprótesis, lo que se permite nosis y calcificaciones.
una orientación rotacional. Se cateteriza por Otro problema importante que nos pode-
mos encontrar es la necesidad de un espacio
adecuado previo a la bifurcación, pues tiene
que existir al menos un calibre de 20 mm para
que puedan estar el segmento principal de la
endoprótesis, la rama lateral, y que esta pueda
girar en el vaso para encontrar el ostium de
la hipogástrica.

Endoprótesis entre la arteria hipo-


gástrica con la iliaca externa, el flujo en la
Figura 4. Endoprótesis con rama para la arteria
arteria es retrógrado, ya que requiere la rea-
hipogástrica. lización de una endoprotesis aorto-mono-ilía-
182 ■ REVASCULARIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR…

Figura 6. Técnica de «sándwich o chimenea».

en la endoprótesis, previamente se posi-


cionará una extensión ilíaca que termi-
nará en ilíaca externa y caminara en
paralelo con el stent recubierto 6 cm
quedando ambas endoprótesis a la
misma altura, dentro de la rama ilíaca de
Figura 5. Endoprótesis bifurcada hacia hipogástri-
ca.
la endoprótesis.
• Moldeado de ambas endoprótesis con
balones de baja presión. (34)
ca por el otro eje ilíaco y un bypass fémoro-
femoral. (30)
El inconveniente de este procedimiento es DISCUSIÓN
la excesiva curvatura que se produce en algu-
nos casos en la endoprótesis en su paso de La exclusión endovascular de la ilíaca
externa a interna, y en muchos casos también común no supone un aumento de complejidad
en la dificultad de realizar dicho paso. a estos procedimientos ni ocasiona complica-
También con un bypass fémoro-femoral, ciones o situaciones de isquemia, tanto de clau-
pero manteniendo el flujo en la hipogástrica dicación glútea o la disfunción eréctil, pero el
anterógrado, pues en el lado problema se hecho de avanzar el dispositivo hacia la arteria
llega hasta la arteria ilíaca interna, y no a la ilíaca externa, si que conlleva la posible apari-
externa, en este caso la endoprótesis que se ción de estos problemas. Si bien este hecho no
coloca es una aorto-biilíaca y se requiere un aumenta la complejidad del procedimiento, si se
acceso braquial para la cateterización hipo- esta aumentada ante los intentos que aparecen
gástrica. (Fig. 5) (31,32,33) para paliar la aparición de la isquemia.
El método más reciente para esta revas- Este avance de la endoprótesis a la ilíaca
cularización es la técnica de sándwich o chi- externa debe poder realizar una oclusión
menea, que incluye cuatro pasos: (Fig. 6) completa de la arteria hipogástrica para evitar
• Colocación de endoprótesis con el la posibilidad de endofugas tipo II a este nivel,
extremo distal de la extremidad ilíaca en el cual no son tan inocuas como a nivel
un cm por encima del origen de la hipo- aórtico abdominal, pudiendo ocasionar la
gástrica. rotura del aneurisma.
• Cateterización de la hipogástrica a tra- Para poder obtener el sellado completo
vés de un acceso braquial izquierdo con de la arteria y la no aparición de problemas
un catéter largo 5-F de usos múltiples y isquémicos, han ido apareciendo diversos sis-
una guía rígida de 0,035 pulgadas. temas, que han ido aumentando la compleji-
• Colocación de un stent cubierto auto- dad del procedimiento.
expandible que se introduce 2 cm en el La embolización selectiva del tronco de la
interior de la arteria y unos 6 cm libres hipogástrica es la técnica más habitual, relati-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 183

vamente inocua si no avanzamos los coils total del sistema y la posible lateralidad de la
excesivamente a lo largo de la arteria, y aun- red colateral existente para escoger uno u
que sin una demostración concreta, si se hace otro lado.
forma bilateral conviene realizarla en dos
tiempos.
Cuando la embolización selectiva es BIBLIOGRAFÍA:
complicada de realizar la técnica de «belt
bottom», la de «stent graft tunnel» o la embo- 1. Chambers D, Epstein D, Walker S, Fayter D, Paton F, Wright
lización no selectiva post implante puede ser K, Michaels J, Thomas S, Sculpher M, Woolacott N.
Endovascular stents for abdominal aortic aneurysms: a sys-
una opción válida. tematic review and economic model. Health Technol
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dilatadas para realizar el sellado del procedi- 2. Reber PU, Brunner K, Hakki H, Stirnemann P, Kniemeyer
miento endovascular puede ser válida, pero HW. Incidence, classification and therapy of isolated pelvic
requiere un buen seguimiento para evitar las artery aneurysm. Chirurg 2001; 72: 419-24.
3. Lee WA, O’Dorisio J, Wolf YG, Hill BB, Fogarty TJ, Zarins
fugas tipo I distal que pueden suceder si la CK.Outcome after unilateral hypogastric artery occlusion
arteria sigue su proceso de dilatación. Si esto during endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg
sucede, el alargamiento de la endoprótesis 2001;33:921-6.
hasta la iliaca externa nos permite al menos 4. Iliopoulos JI, Hermreck AS, Thomas JH, Pierce GE.
Hemodynamics of the hypogastric arterial circulation. J Vasc
realizar el sellado de las dos hipogástricas en Surg 1989;9:637-41.
dos tiempos. 5. Maugin E, Abraham P, Paumier A, Mahé G, Enon B, Papon X,
Las endoprótesis con rama para la hipogás- Picquet J. Patency of direct revascularisation of the hypo-
trica son tienen una buena expectativa de solu- gastric arteries in patiens with aortoiliac occlusive disease.
cionar este problema, pero tienen una limita- Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jul;42(1):78-82. Epub 2011
Apr 30.
ción técnica importante, ya que se requiere al 6. Su WT, Stone DH, Lamparello PJ, Rockman CB. Gluteal
menos una arteria ilíaca común entre 22-24 compartment syndrome following elective unilateral inter-
mm para poder implantar la prótesis. nal iliac artery embolization before endovascular abdomi-
Las técnicas de revascularización de la nal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2004; 39: 672-5.
7. Rayt HS, Bown MJ, Lambert KV, Fishwick NG, McCarthy MJ,
hipogástrica siempre han tenido un número
London NJ, Sayers RD. Buttock claudication and erectile
importante de seguidores, pero está aqueja- dysfunction after internal iliac artery embolization in
das de un aumento importante de la comple- patients prior to endovascular aortic aneurysm repair.
jidad de los procedimientos y la necesidad de Cardiovasc Inter- vent Radiol. 2008 Jul-Aug;31(4):728-34.
implantar un bypass fémoro-femoral al 8. Wu Z, Raithel D, Ritter W, Qu L. Preliminary emboliza-
tion of the hypogastric artery to expand the applicability of
paciente, por eso la última posibilidad apare- endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther. 2011
cida la «técnica sándwich» aunque no dismi- Feb;18(1):114-20.
nuye el tema de la complejidad del procedi- 9. Bratby MJ, Munneke GM, Belli AM, Loosemore TM, Loftus I,
miento, evita la realización de ulteriores Thompson MM, et al. How safe is bilateral internal iliac ar-
bypass. tery embolization prior to EVAR? Cardiovasc Intervent
Radiol 2008; 31: 246-53.
En fin la arteria hipogástrica es un territo- 10. Zander T, Baldi S, Rabellino M, Rostagno R, Isaza B, Llorens
rio que se debe de tener en cuenta siempre R, Carreira JM, Maynar M. Bilateral hypogastric artery
que se realice un procedimiento endovascular occlusion in endovascular repair of abdominal aortic
que afecte fundamentalmente de forma bila- aneurysms and its clinical significance. J Vasc Interv Radiol.
2007 Dec;18(12):1481-6.
teral a esta arteria, cuando la patología es 11. Melki JP, Fichelle JM, Cormier F, Marzelle J, Cormier JM.
exclusivamente en un solo lado la indicación Embolization of hypogastric artery aneurysm: 17 cases. Ann
que se puede dar implica a todas las técnicas Vasc Surg. 2001 May;15(3):312-20.
que anulan esta arteria, pero si la patología es 12. Hill AB, Ameli FM. Fate of the iliac arteries after repair of
bilateral, al menos en uno de los lados debe- abdominal aortic aneurysm with an aortobifemoral bypass
graft. Ann Vasc Surg 1998; 12: 330-4.
mos de realizar algún tipo de revasculariza- 13. Koo V, Lau L, McKinley A, Blair P, Hood J. Pilot study of sex-
ción de este territorio, siempre teniendo en ual dysfunction following abdominal aortic aneurysm sur-
cuenta la sinuosidad del eje ilíaco, la longitud gery. J Sex Med 2007;4:1147-52.
184 ■ REVASCULARIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR…

14. Mehta M, Veith FJ, Darling RC, Roddy SP, Ohki T, Lipsitz EC, 25. Rajasinghe HA, Pigott JP, Kritpracha B, Corbey MJ, Beebe
Paty PS, Kreienberg PB, Ozsvath KJ, Chang BB, Shah DM. HG. Internal iliac artery occlusion using a stent-graft tun-
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Repermeabilización de la Arteria Hipogástrica
mediante Endoprótesis con Rama Tipo Branch
CARLOS VAQUERO, VICENTE GUTIÉRREZ, NOELIA CENIZO, MARÍA ANTONIA IBAÑEZ,
BORJA MERINO, ISABEL ESTEVEZ
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

INTRODUCCIÓN Zenith® Branch esta indicada para el trata-


miento endovascular con un aneurisma
El tratamiento de la enfermedad aneuris- aorto-iliaco o iliaco, un lugar distal de sellado
mática aorto-iliaca fundamentalmente por la insuficiente en el interior de la arteria iliaca
patología de las arterias hipogástricas com- primitiva y una morfología adecuada para la
porta su exclusión. Esta estrategia conlleva la reparación endovascular, lo que incluye:
trombosis de esta arteria y si se realiza de – Acceso iliaco ó femoral adecuado com-
forma bilateral puede suceder un serio com- patible con un sistema de introducción
promiso de irrigación del territorio de vascu- de 20 French (DE de 7.8 mm).
larización de esta arteria. Las repercusiones
mas graves conllevaría la isquemia glútea que
puede llegar hasta la gangrena de la zona y
posiblemente la más leve la claudicación glú-
tea, por dolores en la zona ocluida durante la
marcha. La revascularización de esta arteria,
por lo menos en uno de los lados cuando esta
comprometidos ambos debe de ser conside-
rada ya sea mediante técnicas de chimeneas a
este nivel o utilizando endoprótesis con rama
para esta zona.

INDICACIONES.
REQUERIMIENTOS ANATÓMICOS.
DISPOSITIVO

El único existe en el mercado es el Branch


suministrado por la casa Cook. Consiste en
una endoprótesis modular que se ensambla a
una prótesis bifurcada convencional y que
tiene una rama que se introduce en la arteria
iliaca interna y que queda sellada y repermea-
bilizada la misma mediante la colocación dis-
tal de una endoprótesis lineal.
Según las especificaciones de la compañía Arteria hipogástrica a tratar en un aneurisma de
Cook® Medical, la endoprótesis iliaca aorta abdominal.
186 ■ REPERMEABILIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA MEDIANTE ENDOPRÓTESIS CON RAMA TIPO BRANCH

– Segmento de fijación de la arteria iliaca


externa no aneurismático distal al aneu-
risma:
• Con una longitud de al menos 20
mm.
• Con un diámetro medido de pared
exterior a pared exterior no superior
a 11 mm y no inferior a 8 mm.
– Segmento de la arteria iliaca interna no
aneurismático distal al aneurisma:
• Con una longitud de al menos 10 mm
(se recomienda que sea de entre 20 y
30 mm).
• Con diámetro aceptable para obtener
un sellado adecuado. Requerimientos morfológicos a nivel de la iliaca
• El diámetro de la arteria iliaca primi- para la implantación de la endoprótesis iliaca
tiva adyacente a la rama debe ser de Zenith® Branch de Cook®.
al menos 16 mm, lo que permite que
tanto la rama como el dispositivo se
abran plenamente. TÉCNICA
Las principales características anatómicas 1. Abordaje inguinal bilateral por punción o
que pueden dificultar la exclusión satisfactoria quizá mejor por disección con incisiones
del aneurisma incluyen: tortuosidad de alguno oblicuas y disección de femorales comunes.
o de todos los vasos implicados, arterias ilia- 2. Punción femoral, colocación de introduc-
cas demasiado grandes o demasiado peque- tores de 8 Fr en cada femoral, e intro-
ñas, trombo circunferencial, aneurisma de las ducción de guías hidrofílicas.
arterias iliacas interna y externa, y calcifica- 3. Introducción de un pigtail aórtico y reali-
ción de los lugares de la implantación arterial. zación de un estudio angiográfico.
Las irregularidades en la calcificación o en la
placa pueden comprometer la fijación y el
sellado de los lugares de la implantación y la
capacidad para hacer avanzar los sistemas
introductores.

Representación grafica de la implantación de la


endoprótesis iliaca Zenith® Branch de Cook®. Imagen de la endoprótesis.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 187

Dispositivo en el campo operatorio.

6. Se desplaza la vaina hasta hacer aparecer


el orificio por donde emergerá la guía. Se
empuja la guía para que emerja el floppy
,Colocación del dispositivo a nivel de la aorta de la punta.
distal.
7. Por el lado contralateral se introduce un
asa para atrapar la guía por el floppy y se
4. Orientación en el campo por fluoroscopia extrae por el lado contralateral por trac-
del dispositivo en relación a las marcas. ción.
5. Colocación de una guía con soporte tipo 8. Se baja la vaina para libera la endopróte-
Amplatz y retirada del introductor a la sis branch hasta que se libera la rama
vez que se introduce y se desplaza el dis- hipogástrica.
positivo hasta el nivel aórtico en su bifur- 9. A través de la guía se desplaza un intro-
cación. ductor cuya vaina una vez retirado el dila-
tador llegará hasta el ostium de la hipo-
gástrica.
10. A través de introductor se introduce un
catéter diagnostico para orientar la
entrada a la hipogástrica. Se introduce
una guía para cateterizar la hipogástrica.
11. Se introduce una endoprotesis tipo
Advanta para coaptar el muchon de la
rama hipogástrica y esta arteria.
12. Se retira la guía del lado ipsilateral que ha
servido para desplazar el introductor-
catéter guía.
13. Se libera la totalidad del dispositivo bran-
ched desplazando la vaina distal.
14. Se hincha el balón de la Advanta y se
coapta con endoprótesis e hipogástrica.
15. Se coloca la endoprotesis bifurcada intro-
duciendo el dispositivo por el lado contra-
lateral que de despliega de forma standard.
16. Se coloca una endoprotesis lineal inter-
Desplegamiento de la endoprótesis a nivel
media entre el muñón de la rama ipsila-
iliaco con la colocación del catéter guía teral u la porción proximal de la endo-
desde el lado conatralateral. prótesis branched.
188 ■ REPERMEABILIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA MEDIANTE ENDOPRÓTESIS CON RAMA TIPO BRANCH

Distintos tiempos
y pasos
en el desplegamiento
de la endoprótesis.

• Trombosis.
• Plicatura.
• No desplegado de la endoprótesis.

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mon iliac artery aneurysm repair using a zenith branch graft
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gástrica. hypogastric exclusion. J Vasc Surg 2009;49:1154-61.
Tratamiento del Aneurisma de Aorta Abdominal
en pacientes con riñón en herradura
ENRIQUE SAN NORBERTO, BORJA MERINO, NOELIA CENIZO, MARÍA ANTONIA IBAÑEZ,
JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, JAMES TAYLOR, ISABEL ESTEVEZ, CARLOSVAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.

INTRODUCCIÓN
El riñón en herradura es una variación
anatómica rara, con un incidencia alrededor
del 0.25% de la población(1). Su aparición es
dos veces más frecuente en hombres que en
mujeres, y si añadimos la preponderancia del
aneurisma de aorta abdominal (AAA) en los
hombres, con una relación hombre:mujer de
13:1, el hallazgo de un AAA de manera con-
comitante con un riñón en herradura no es
una excepción, cifrándose en el 1.2%(2). Hasta
2001, solamente 176 casos habían sido des-
critos en la literatura, 134 durante cirugía
electiva y 34 durante intervenciones por AAA
roto(3). Según el estudio de Faggioli et al. de
2003(4), en el que presentaban una serie de
1.650 procedimientos aórticos, la incidencia
de riñón herradura concomitante era del
Fig.1. Arteriografía de un AAA demostrando la
0.6%. asociación con riñón en herradura.
Desde el punto de vista embriológico, la
anormalidad se produce entre la cuarta y la
sexta semanas de gestación. El desarrollo anó-
malo de la pelvis renal y una alteración leve de llegando a afectar a un 75% de los casos(1). Las
la posición de los vasos umbilicales, pelvianos más frecuentes son arterias renales acceso-
y mesentéricos inferiores podrían modifica la rias que se dirigen desde el aneurisma o sobre
orientación de los riñones y determinar que él hacia el istmus, y arterias polares del polo
se fusionaran(5). inferior que se originan de la arteria iliaca.
El istmo del riñón en herradura contiene Anatómicamente, el flujo sanguíneo de los
habitualmente parénquima renal, aunque en el riñones en herradura se controla segmenta-
2% de los casos es solamente una banda fibro- riamente por las arterias accesorias, siendo
sa(3). Los riñones unidos se encuentran en una mínimo el flujo colateral entre ambos seg-
posición inferior a la habitual, de manera asi- mentos. (Fig. 1)
métrica y modifican la posición de los uréte- Existen diferentes clasificaciones según la
res. Las anomalías de las arterias renales son irrigación del riñón en herradura (Papin,
muy frecuentes en los riñones en herradura, Crawford, Boatman)(6). La más utilizada es la
190 ■ TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES CON RIÑÓN EN HERRADURA

DIAGNÓSTICO

Pocos pacientes (alrededor del 4%) pre-


sentan una historia de problemas relacio-
nados con su riñón en herradura, aunque
pueden aparecer hidronefrosis, cálculos o
infecciones recurrentes del tracto urinario. En
raras ocasiones presentan marcadores de
insuficiencia renal leve como son cifras eleva-
das en suero de creatinina o urea. Por consi-
guiente, el riñón en herradura suele ser un
hallazgo incidental(10).
Fig. 2. AngioTAC, corte transversal. AAA conco-
mitante a riñón en herradura. La ecografía se emplea habitualmente en la
monitorización del tamaño del AAA, no obs-
tante, no suele ser una herramienta útil en el
de Eisendrath et al.(7), cuya distribución en fre- diagnóstico de riñón en herradura. En una serie
cuencias la publicaron Faris y Buxton en de la Cleveland Clinic(1) reveló que los estudios
1995(8): ecográficos realizados a finales de los 70 descu-
– Tipo I (20%): Una arteria renal por cada brían solamente el 38% de los riñones en
lado del riñón en herradura. herradura encontrados durante la cirugía, mien-
– Tipo II (30%): Una arteria renal por tras que la tomografía axial computarizada
cada lado con una rama aórtica hacia el (TAC) a principios de los 80 descubría el 90%.
istmo. La exploración mediante TAC permite un
– Tipo III (15%): Dos arterias por cada estudio adecuado de la pared aórtica, su luz, el
lado y una arteria renal ístmica. calibre del aneurisma, así como la calcificación
– Tipo IV (15%): Dos arterias por cada y angulaciones tanto del cuello aórtico como
lado con una o más originándose de las de las arterias iliacas. A nivel del riñón revela la
arterias iliacas, incluyendo la rama ístmi- malformación del mismo y las características
ca. del parénquima y los sistemas colectores. La
– Tipo V (20%): Arterias renales múltiples arteriografía muestra las características mor-
originándose de la aorta, las arterias fológicas de la luz aórtica así como el origen
mesentéricas e iliacas. de las arterias renales, conociendo las anor-
Para la reparación endovascular, también malidades vasculares del riñón en herradura.
es importante el conocimiento de la clasifica- Los estudios actuales mediante angioTAC,
ción de Papin (9), la cual se basa en el número principalmente gracias a reconstrucciones en
de arterias renales, dividiéndose en tres tipos: tres dimensiones, permiten, en muchas ocasio-
– Papin I (20%): ausencia de arterias rena- nes, poder prescindir de la realización de una
les anormales. arteriografía, ofreciendo suficiente informa-
– Papin II (66%): presencia de 3 a 5 arte- ción tanto para la realización del tratamiento
rias renales. endovascular del AAA, como para la valora-
– Papin III (14%): presencia de más de 5 ción de las arterias renales principales y acce-
arterias renales. sorias del riñón en herradura. (Fig. 2)
Las opciones quirúrgicas recomendadas
para pacientes asintomáticos con un AAA y
riñón en herradura son la exclusión endovas- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
cular o el acceso retroperitoneal, en contra- ABIERTO
posición con la cirugía abierta mediante acce-
so transperitoneal, para evitar las dificultades Las dificultades técnicas relacionadas
técnicas relacionadas. con la presencia del riñón en herradura
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 191

consisten en la elección del acceso correc- AAA no ha causado repercusión ninguna(1).


to y la localización de arterias renales acce- A pesar de esto, Makita et al., en 2009(12)
sorias. Para su manejo, existen dos tácticas propugnaban la reimplantación de las arte-
quirúrgicas convencionales durante la repa- rias accesorias mayores a 2 mm, para lo que
ración abierta del aneurisma. La primera el acceso retroperitoneal ofrecía grandes
consiste en la reimplantación de todas las ventajas respecto al transperitoneal.
arterias renales accesorias relevantes. El La literatura aporta tasas de resección
colon descendente u la porción izquierdo ístmica del 30%(13), estando esta cifra en
del riñón en herradura pueden ser retraídas descenso. La evaluación del grado de fusión
medialmente y el aneurisma abierto por su renal es importante para decidir o no la
cara posterior. De esta manera, las múltiples conservación del istmo renal. Así, el istmo
arterias renales accesorias pueden ser renal debe conservarse en la medida de lo
reimplantadas en la prótesis una por una o posible, debiendo tener la resección del
en parche. La segunda en la ligadura de de mismo una sólida indicación y requiriendo
las arterias renales accesorias, asumiendo ésta ser realizada con sumo cuidado. Una
los pequeños infartos renales subsecuentes, resección ístmica inapropiada puede conlle-
con la ventaja de una reducción en el tiem- var graves secuelas como hemorragia,
po operatorio y una disminución del riesgo isquemia o filtración de orina al retroperito-
quirúrgico(11). neo si el muñón renal no se sutura cuida-
El acceso retroperitoneal izquierdo per- dosamente.
mite el acceso a la aorta por debajo del El bordaje transperitoneal ofrece la
riñón en herradura y se ha propuesto como mejor exposición del riñón, los uréteres y
abordaje abierto de elección(3). Este acceso ambos ejes iliacos, pero el istmo renal puede
evita cualquier interferencia con el istmo, constituir un problema en casos en que se
los uréteres y vasos accesorios, aunque el considere la reimplantación de arterias
acceso a la arteria iliaca común derecha accesorias. En este último caso, se reco-
puede ser más difícil y puede requerir una mienda la realización un acceso retroperito-
incisión derecha concomitante. En estos neal izquierdo. (Fig. 3)
casos publicados, la ligadura de arterias Tras lo dicho anteriormente, el acceso
renales accesorias que se originaban en el retroperitoneal posee una indicación con
nivel de evidencia 2b, según las recomenda-
ciones de la European Society for Vascular
Surgery (14).

Fig. 3. Laparotomía media y acceso transperitone- Fig. 4. Arteriografía pre y postoperatoria de AAA
al de AAA. Se observa la presencia de riñón herra- concomitante con riñón en herradura, tratado
dura por encima de bifurcación aórtica (banda de mediante exclusión endovascular con endopróte-
silicona). sis Zenith® (Cook Medical Inc., Bloomington, Ind).
192 ■ TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES CON RIÑÓN EN HERRADURA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR mediante EVAR con riñón en herradura


(Tabla 1) (Fig. 4).
La reparación endovascular del AAA cons- Una de las principales dificultades técnicas
tituye una opción atractiva porque evita la fue la inevitable exclusión de las arterias rena-
mayoría de problemas técnicos de la cirugía les accesorias. En los casos publicados se han
abierta. Desde 1991, han sido descritos en la ocluido una(11,15,16,22,24,25), dos(6,17,20,22,23), o inclu-
literatura 21 pacientes con AAA tratados so cuatro(22). El efecto sobre la función renal

Tabla 1
Casos publicados de EVAR en pacientes con riñón en herradura (tomado de Merino et al.(26), con permiso de los autores)

Diametro Arterias Clasificación Oclusión Infarto Elevación


Nº Año Autor Edad Sexo aneurisma Endoprótesis Renales Elsendrath Arterias Infarto HTA creatinina
(mm.) Renales preoperatoria
1 1997 Ferko15 86 Varón – Aortomonoilíaco 2+2 II 1 1/5 lado NO NO
+ Bypass dcho
Fémoro-Femoral
2 1998 Dorffner16 – Varón – Stentor – – 1 1/3 RH NO NO
3 59 Varón 59 Aortomonoilíaco 2+1 II 0 NO NO NO
+ Bypass
Fémoro-Femoral
1998 Loftus17
4 73 Varón 63 Aortomonoilíaco 2 I 2 NO NO NO
+ Bypass
Fémoro-Femoral
5 1999 Kaplan18 – Varón 61 – 3+4 IV – – NO NO
6 2001 Lee19 78 Varón 52 AneuRx 2+1 II 0 NO NO NO
7 2001 Toursarkissian20 70 Varón 50 AneuRx 2+4 IV 2 NO NO Transitoria
8 2003 Teljink21 78 Varón 72 Talent 2 I 0 NO NO NO
9 70 Varón 58 Zenith 2+1 II 1 NO SI NO
10 2003 Ruppert11 70 Varón 58 Zenith 2 I 0 NO SI NO
11 69 Varón 65 Ancure 2+1 II 1 NO SI NO
12 – Varón Diámetro Vanguard 2 (1-4) – 1 NO – Transitoria
13 – Varón Medio 59.9; Vanguard 2 (1-4) – 1 NO – Transitoria
2004 Jackson22
14 – Varón Rango 53-68 Zenith 2 (1-4) – 2 NO – NO
15 – Varón Zenith 2 (1-4) – 4 Istmo – Transitoria
16 2005 Volpe6 65 Varón 50 Endologix 2+2 – 2 NO NO Transitoria
17 2006 Sajid23 80 Mujer 63 Aortomonoilíaco 2+2 – 2 NO SI NO
+ Bypass
Fémoro-Femoral
18 2008 Saadi24 68 Mujer 68 Excluder 2+3 – 1 NO SI Transitoria
19 2009 Brechtel25 78 Varón 51 Talent 2+1 II 1 1/3 RH SI NO
20 60 Varón 62 Zenith 2+2 IV 0 NO NO Transitoria
2011 Merino26
21 71 Mujer 47 Zenith 2+1 II 0 NO SI NO
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 193

Fig. 5. AngioTAC, corte transversal. AAA tratado


mediante exclusión endovascular en el que se
observa la presencia de riñón en herradura.

de dicha oclusión ha sido variable. Existe la


posibilidad de elevación de creatinina y em-
peoramiento de función renal, siendo más
común con el tratamiento endovascular debi- Fig. 6. Angio TAC, reconstrucción 3d. AAA tratado
do al empleo de contrastes yodados intrave- mediante exclusión endovascular en el que se
observa la presencia de riñón en herradura.
nosos, aunque no esté demostrada por los
casos publicados (7 casos de los 21 publica-
dos)(6,20,22,24,26). La aparición de infartos renales La perfusión continua de los segmentos
postoperatorios han sido descritos solamen- renales, a pesar de la oclusión endovascular
te en 4 casos(15,16,22,25), de los cuales, en uno se del AAA, aumenta la posibilidad de aparición
ocluyeron cuatro arterias renales(22), y en los de endoleaks. Sin embargo, los vasos anóma-
otros tres solamente una(15,16,25). No obstante, los que irrigan al riñón en herradura son arte-
de aparecer disfunción renal inicial, ésta suele rias terminales, por lo que una posible teoría
mejorar con el transcurso del tiempo(11). para la aparición de una endoleak tipo II sería
Otro aspecto importante al provocar la su necesaria asociación con otro tipo de vaso
oclusión de las arterias renales que irriguen al colateral, como por ejemplo una arteria lum-
riñón en herradura es el desarrollo de hiper- bar, el cual proveyera flujo anterógrado hacia
tensión arterial (HTA)(22). En la revisión de la el saco aneurismático, abasteciendo a la arte-
literatura, apareció en 7 casos (33%)(6,20,22,24,26), ria renal(27). No obstante, no se han descrito la
siendo en todos ellos transitoria y sin relacio- aparición de endoleaks tipo II en casos con
narse con el número de arterias ocluidas. arterias renales nacidas del saco aneurismáti-
La importancia de las arterias renales co en diferentes publicaciones(18,22,28).
accesorias ha sido sobrestimada tradicional- En el caso de una arteria accesoria mayor a
mente. Según Ruppert et al.(11), en los riñones 3 mm., hay autores que recomiendan realizar
en herradura con un flujo sanguíneo tipos I y una arteriografía selectiva para evaluar la por-
II de Eisendrath, el EVAR es preferible a la ción del parénquima renal que irriga(11) y valorar
reparación abierta en casos técnicamente fac- la posibilidad de embolización para disminuir la
tibles y con una función renal normal. En los posible aparición de una endoleak tipo II(11,25).
tipos III y IV, la decisión se debería individuali- Jackson et al. en 2004(22), sugirieron de forma
zar, mientras que el tipo V no sería subsidiario empírica que, con funciones renales dentro de
de tratamiento endovascular. Según la clasifi- la normalidad, la oclusión de arterias renales
cación de Papin, el tipo I sería ideal para la accesorias con diámetro menor a 3 mm. o que
reparación endovascular, debiéndose indivi- irriguen menos del 32% del parénquima renal
dualizar la indicación en los tipos II y III. no causarían deterioro de la función renal.
194 ■ TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES CON RIÑÓN EN HERRADURA

CONCLUSIONES 11. Ruppert V, Umscheid T, Rieger J, Schmedt CG, Mussack T,


Steckmeier B, et al. Endovascular aneurysm repair: Treatment
of choice for abdominal aortic aneurysm coincident with hor-
Cuando se plantea el tratamiento de un seshoe kidney? Three case reports and review of literature. J
Vasc Surg 2004;40:367-70.
AAA en presencia de riñón en herradura, debe- 12. Makita S, Yoshizaki T, Tabuchi N. A case of abdominal aortic
rían considerarse dos propósitos: la seguridad aneurysm with horseshoe kidney.Ann Thorac Cardiovasc Surg
de la reparación de una enfermedad aórtica 2009;15:129-32.
potencialmente letal y el evitar la aparición de 13. Canova G, Masini R, Santoro E, Bartolomeo S, Martini C, Becchi
G. Surgical treatment of abdominal aortic aneurysm in asso-
complicaciones renales, con el afán de conse- ciation with horseshoe kidney. Tex Heart Inst J 1998;25:206-
guir una baja morbimortalidad. La presencia del 10.
riñón en herradura condiciona la aparición de 14. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G,Verzini F, Haulon S, Waltham M,
et al. Management of abdominal aortic aneurysms. Clinical
problemas técnicos durante la cirugía abierta, practice guidelines of the european society for vascular sur-
los cuales pueden ser evitados mediante la gery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;41:S1-S58.
reparación endovascular. El tratamiento endo- 15. Ferko A, Krajina A, Jon B, Lesko M, Voboril Z. Juxtarenal aortic
aneurysm associated with a horseshoe kidney: transfemoral
vascular es una herramienta útil para el trata- endoluminal repair. Arch Surg 1997;132:316-7.
miento del AAA en estos casos, puesto que la 16. Dorffner R, Thurnher S, Prokesch R, Youssefzadeh S,
revisión de la bibliografía de los casos tratados Holzenbein T, Lammer J. Spiral CT during selective accessory
renal artery angiography: assessment of vascular territory
mediante EVAR muestra unos resultados exce- before aortic stent-grafting. Cardiovasc Interv Radiol
lentes. No obstante, sería necesario estudios 1998;21:179-82.
con seguimiento a largo plazo para valorar la 17. Loftus IK, Thompson MM, Fishwick G, Boyle JR, Bell PRF.
Endovascular repair of aortic aneurysms in the presence of a
aparición de complicaciones relacionadas con la horseshoe kidney. J Endovasc Surg 1998;5:278-81.
técnica, principalmente de endoleaks tipo II. Por 18. Kaplan DB, Kwon CC, Marin ML, Hollier LH. Endovascular
lo tanto consideramos que EVAR es el método repair of abdominal aortic aneurysms in patients with conge-
nital renal vascular anomalies. J Vasc Surg 1999;30:407-16.
de elección para el tratamiento del AAA en 19. Lee WA, Rubin GD, Arko F, Hill BB, Zarins CK. Endovascular
pacientes con riñón en herradura. stent graft repair of an infrarenal abdominal aortic aneurysm
with a horseshoe kidney. Circulation 2001;103:2126-7.
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Tratamiento de las fugas o leaks después
del Evar en el AAA
MARCELO CEREZO
Hospital Español de La Plata, Instituto Argentino de la Aorta, La Plata, Argentina.

INTRODUCCIÓN «ENDOLEAKS» o endofugas. Parafraseando a


White, la definición es «La persistencia de flujo
Desde el momento mismo de la aparición sanguíneo fuera de la luz del endograft pero
de la opción de tratamiento mínimamente inva- dentro del saco aneurismático o adyacente a un
sivo de los Aneurismas de Aorta Abdominal segmento vascular que ha sido tratado por el
(AAA) (1), se determinó que si éste no era com- graft». Dicha clasificación incluía 4 tipos de
pletamente excluído del tránsito de sangre por «endoleaks», al que luego se le agregó un quin-
parte de la endoprótesis (EP), se producían to, que se denominó «endotensión».
«reentradas» de sangre hacia el saco aneurismá- Es importante conocer los distintos tipos
tico. Con el avance de la experiencia se pudo de fugas, ya que el tratamiento para todos
establecer que esa reentrada de sangre significa- ellos varían, desde la observación hasta el tra-
ba un riesgo de ruptura del saco, que, como tamiento agresivo. El objetivo fundamental de
pudo determinarse, era superior al riesgo natu- este capítulo es que el lector reconozca los
ral del AAA de complicarse con la ruptura, debi- distintos tipos de endoleaks, las posibles cau-
do a que esa sangre que ingresaba al saco, que- sas por las que se producen y la prevención y
daba literalmente presurizada por encima del el tratamiento de los mismos. (Figura 1)
nivel que registraba la tensión sistémica del
paciente. La primer conclusión fue que este
defecto debía ser coregido.También pudo saber-
se que si el AAA quedaba perfectamente excluí-
do por el Tratamiento Endovascular (EVAR), y al
mediano o largo plazo, se producía esta «fuga»
de sangre hacia el saco, ya sea por un defecto de
fatiga de materiales o por alguna distorsión o
dislocación de una rama endoprotésica, el ries-
go que generaba esa represurización aumentaba
exponencialmente la posibilidad de ruptura del
aneurisma, ya que al haber estado todo ese
tiempo despresurizado, la pared del AAA se
mostraba atrófica y la represurización brusca
tenía mas chance de fisurar ese saco.
En el año 1997, GeoffreyWhite de Australia,
publicó una definición y una clasificación que es
la que actualmente se utiliza (2), para poner
orden en las distintas posibilidades de fugas
hacia el saco (leaks) que, por la mismísima situa-
ción de que esa fuga no era hacia el exterior del
saco, sino hacia dentro de él, las denominó Fig 1. Clasificación de los Endoleaks.
196 ■ TRATAMIENTO DE LAS FUGAS O LEAKS DESPUÉS DEL EVAR EN EL AAA

TIPOS DE ENDOLEAKS del saco del AAA (ya sea por mediciones indi-
rectas o por visualización de aumento del
Pueden clasificarse por distintas circuns- tamaño del saco aneurismático) sin evidencia
tancias. de leak. Se lo subidive en 3 tipos: a) alta pre-
a) Por aparición cronológica en «inmedia- sión-sin flujo, alta presión-bajo flujo, alta pre-
tos o perioperatorios» y en «mediatos» sión-alto flujo).
o a mediano o largo plazo.
b) Por su generación de acuerdo a su rela-
ción entre la endoprótesis (EP) y el CAUSAS POR LAS QUE SE
aneurisma de aorta abdominal (AAA) PRODUCEN LOS ENDOLEAKS
(la mas usada). Y PREVENCIÓN
La clasificación es sencilla, y se remite al
lector a la figura 1 para poder comprender de Diversas situaciones pueden ser las res-
manera mas práctica las distintas variantes. ponsables de la generación de endofugas.
Endoleak tipo 1: es el producido por la Desde el mismo momento de la selección del
fuga de sangre entre el cuello proximal del caso para tratar, se debe ser muy cuidadoso
AAA y la EP o por la fuga de sangre entre los en la elección de las anatomías mas favora-
«aterrizajes» distales de las ramas ilíacas de la bles, especialmente en el inicio de la curva de
EP y las arterias ilíacas. Se desprende de estas aprendizaje. Elegir AAA que tengan cuellos
2 posibilidades una subdivisión de los endole- proximales con angulaciones menores a 30
aks tipo 1 en «Proximal» (el producido en el grados pueden evitar mal apoyo a nivel de los
cuello proximal) y «Distal» (el producido en primeros anillos de la EP. Diferentes técnicas
las fijaciones ilíacas). para evitar errores de paralaje y obtener la
Endoleak tipo 2: Este grupo de fugas es el mejor visión radioscópica a fin de aprovechar
producido por el reflujo retrógrado de ramos toda la longitud del cuello, son explicados en
arteriales colaterales de la aorta abdominal otros capítulos. Asimismo, cuellos no rectos
en su sector aneurismático, específicamente (cónicos, cónicos invertidos, en reloj de arena
las arterias lumbares , la arteria mesentérica o en tonel) pueden también ser poco amiga-
inferior, y en menor medida la arteria sacra bles a la hora del apoyo proximal, por lo tanto
media y las polares inferiores renales. se debe ser cuidadoso en estos cuellos y
Endoleak tipo 3: es el generado por 2 seleccionar la endoprótesis que mejor apoyo
situaciones completamente distintas. Una de asegure a este nivel. La presencia de arterias
ellas es la fatiga de materiales, mejor explica- renales accesorias (especialmente polares
do, la fisura que se produce en las coberturas inferiores) pueden disminuir significativamen-
protésicas por el contacto durante un tiempo te la longitud del cuello proximal y deberá
determinado entre el material metálico evaluarse si pueden ser ocluídas y cuál será la
(acero inoxidable 316L, nitinol, etc.) y el repercusión en la vascularización del riñón
PTFEe o el Poliester de la EP. Este tipo de leak antes de tomar la decisión. También se debe
aplica a los «mediatos» o a mediano-largo tener especial reparo en la disposición anató-
plazo de la clasificación anterior. mica de las arterias ilíacas comunes, que gene-
El otro tipo de leak 3 es el producido por ralmente son tortuosas, calcificadas y con
la desconexión de la rama ilíaca del cuerpo diferentes diámetros en sus escasos centíme-
principal de la EP. tros de longitud, ya que la elección de las
Endoleak tipo 4: es el producido por la ramas ilíacas debe ser muy precisa en diáme-
porosidad de la malla de la EP. Como se des- tro, para evitar fugas retrógradas (tipo 1 dis-
prende de lo mencionado, solo algunas EP tal). Otro punto a tener en cuenta es la per-
presentan esta característica. meabilidad de las arterias lumbares o mesen-
Endoleak tipo 5 (endotensión): Es el térica inferior. Esta última generalmente se
aumento comprobado de la tensión dentro encuentra ocluída, pero en caso contrario,
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 197

primero deberá establecerse si ésta mesenté-


rica inferior se encuentra permeable pues
está realizando una circulación supletoria
invertida por el Arco de Riolano hacia la
mesentérica superior, para lo cual habrá que
investigar si la mesentérica superior presenta
lesiones severas. Esto se convierte en una
contraindicación del EVAR, a excepción que
se revascularice previamente la mesentérica
superior, idealmente con angioplastia y sten-
ting.
Fig 2. A la izquierda AAA previo al EVAR. Al centro
Endoleak Tipo 1 proximal post implante de la endo-
TRATAMIENTO prótesis (señalado con la flecha roja). A la derecha,
corrección del leak con cuff aórtico proximal.
DE LOS ENDOLEAKS

Para un mejor ordenamiento de los trata-


mientos disponibles para los endoleaks, se
plantearán las opciones siguiente el ordena-
miento de la clasificación de White.
Ante todo, siempre existe la opción qui-
rúrgica abierta para resolver el endoleak, aun-
que, como el Registro Eurostar ha demostra-
do, si bien el 17% de los pacientes del Estudio
requirieron reintervención, casi en un 90% de
las veces la solución puede darse por vía
endovascular.(3)

Endoleak Tipo 1 Proximal: Cabe


recordar que es el producido por el flujo de
sangre por fuera de la endoprótesis en su fija-
ción proximal. Es uno de los endoleaks mas
peligrosos y no debiera finalizar un EVAR si
no se resolvió este evento. Mas que una com-
plicación debería catalogarse al endoleak tipo
1 intraprocedimiento como un hecho mas
dentro del procedimiento endovascular (PE),
como el sangrado retrógrado que debe resol-
verse suturando los ostium, cuando las arte-
rias lumbares quedan permeabilizadas luego
de extraer el trombo mural en una cirugía
arterial directa de un AAA. Las posibilidades
endovasculares de solucionar la fuga son
variadas. Serán analizadas de menor a mayor
complejidad. Figuras 2 y 3

a) «Planchado con balón elastomérico»: algu- Fig 3. Reconstrucción 3D de Tomografía Aórtica.


Endoleak tipo 1 proximal que derivó en migración al
nas veces la aplicación de un balón de látex saco del extremo proximal de endoprótesis sin fija-
sobre el cuello permite el «planchado» de ción transrenal a 9 años del procedimiento original.
198 ■ TRATAMIENTO DE LAS FUGAS O LEAKS DESPUÉS DEL EVAR EN EL AAA

la endoprótesis y la mejor coaptación con aorta), dado que seguramente la luz ahora
el cuello proximal, solucionando de esta será de 19 a 20 mm de diámetro con lo
manera el leak. Como es un balón «com- cual es posible la ruptura aórtica o la lace-
pliance» no debe ser inflado con una jerin- ración del origen de las arterias renales al
ga con manómetro, ya que no se mide su inflar el balón a 25mm y 3 o 4 atmósferas
correcta expansión con atmósferas de de presión. Esto pasa a ser una complica-
presión. La justa medida del correcto infla- ción catastrófica del intento de resolución
do de este tipo de balones, de los que exis- del leak.
ten varias marcas comerciales, es cuando c) Utilización de «Cuff» o «Mangas» proxi-
el balón, que es esférico, se transforme en males: Este recurso es utilizado con mayor
cilíndrico por la correcta aposición del frecuencia cuando no hay un implante
mismo sobre toda la anatomía del cuello exacto de la EP justo por debajo del
aórtico. Puede realizarse esta maniobra ostium de la arteria renal mas baja. Los cuff
repetidas veces siempre teniendo en cuen- pueden estar o no provistos de un anillo
ta la presión sistólica del paciente (prefe- proximal desnudo, para asegurar una fija-
rente menor de 100 mmHg) y mas aún ción proximal aún mejor. Muchas veces
cuando se está implantando un dispositivo deben asociarse con «baloneo» repetido a
sin fijación proximal activa (barbas, gan- fin de coaptar de la mejor manera y evitar
chos, etc.). Además el material de contras- la persistencia de la fuga. Figura 2
te utilizado para el inflado debe estar bien d) Utilización de Stents Aórticos Expandibles
diluído (75% salina, 25% contraste) a fin de por balón: Estos dispositivos, por su gran
lograr un rápido desinflado evitando fuerza radial son un excelente auxilio para
migraciones endoprotésicas por arrastre resolver una fuga tipo 1 proximal. Debe
distal del balón por el flujo aórtico. tenerse especial precaución en la elección
b) «Planchado con balón de angioplastia aór- del balón de inflado, ya que generalmente
tico»: el próximo recurso a utilizar puede es un recurso que se utiliza luego de la
ser un balón aórtico de angioplastia. colocación de una EP o de una EP+Cuff,
Recordar que son «no compliance» o sea con lo cual, aplican las recomendaciones
expanden hasta el diámetro específico del punto «b».
para el que fueron construídos y no mas
de allí. En general se debe utilizar este Endoleak Tipo 1 Distal: Como se dijo,
recurso cuando el cuello proximal presen- es el producido por la fuga retrógrada de san-
ta irregularidades debido a trombo mural gre hacia el saco aneurismático, entre el
y/o calcificaciones, siendo una buena extremo distal de la endoprótesis (si fuera
opción para «emparejar» la superficie inte- tubular) o una de sus ramas (si es aortobiilía-
rior aórtica. Debe tenerse cuidado espe- ca) o de su extremo ilíaco distal (si es aorto-
cial con la elección del diámetro del balón monoilíaca) . También existen diversos gestos
dado que no hay que olvidar que dentro terapéuticos para tratar este problema.
de la aorta está ahora la endoprótesis o a a) Angioplastia con balón: en caso en que sea
veces la endoprótesis y un cuff proximal necesario solo una mejor coaptación entre
por dentro de éste, que ocupan luz y los el extremo ilíaco y la arteria homónima.
diámetros disminuyen. Para mencionarlo b) Extensión ilíaca: puede usarse en variadas
de manera práctica, si hipotéticamente el posibilidades. 1-la rama ilíaca es de menor
diámetro nominal del cuello aórtico es 25 tamaño (error de medición) que la arteria
mm, tendrá por dentro una endoprótesis ilíaca común, en cuyo caso, si hay espacio
28 o 30 mm, y por dentro de ésta un cuff se puede colocar una extensión de mayor
no menor a esas últimas cifras. Por lo diámetro hasta el nivel de la hipogástrica,
tanto allí no debe usarse un balón de 25 preservándola. Si no hay espacio se puede
mm (que es el diámetro original de la embolizar la hipogástrica y continuar hasta
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 199

la ilíaca externa con la extensión. 2. la


rama ilíaca se «desinsertó» de su fijación
ilíaca (leak tipo 1 distal tardío) en cuyo
caso se tratará de canular la rama cuyo
extremo distal está libre en el saco y reco-
nectarla con una extensión. Figuras 4 y 5
c) Banding: si existe una diferencia de diáme-
tro a favor de la arteria, es posible hacer
un abordaje extraperitoneal de la ilíaca y
proceder a un «Banding» de la misma, con
doble lazada de seda # 4 o 5, teniendo la
precaución de colocar un balón inflado
dentro de la rama ilíaca protésica a fin de
evitar el colapso de la misma al ajustar los
nudos del banding. (4)
d) Oclusión de la rama: si no pudiera resol-
verse por alguna causa el endoleak de una
rama, es posible «transformar» el dispositi-
vo bifurcado en un aortomonoilíaco al lado
sano, embolizar la hipogástrica contralate-
ral para evitar el reflujo de ésta, ligar la ilí-
aca externa contralateral justo por encima
Fig 5. Corrección del leak anterior con interposi-
ción de rama ilíaca entre la rama previa y la arte-
ria ilíaca común nativa (lado derecho).

de la arcada femoral y proceder a realizar


un bypass fémoro-femoral cruzado para
recircular el miembro contralateral.

Endoleak Tipo 2:
Se lo denomina también endoleak retró-
grado, pues ocurre por flujo inverso de las
colaterales lumbares y/o mesentérica inferior,
produciéndose un llenado del saco aneuris-
mático, que de esta manera se presuriza. No
está relacionado, como se ve, a un problema
de la endoprótesis. No existen cifras concre-
tas, pero es sabido que entre un 5 y 40% de
los pacientes tratados con EVAR pueden
desarrollar este leak. En general existe un
vaso por el cual refluye sangre (inflow) y otro
por el cual sale sangre del saco (outflow). En
un tercio de las veces el inflow es de la
mesentérica inferior y el outflow de la ilio-
lumbar. En los dos tercios restantes el inflow
Fig 4. Endoleak tipo 1 distal, producido en rama es de la iliolumbar y el outflow iliolumbar. Se
derecha ilíaca con ingreso de sangre al saco y lo denomina también primario si sucede post
represurización del mismo. implante o en tomografía hasta el mes del
200 ■ TRATAMIENTO DE LAS FUGAS O LEAKS DESPUÉS DEL EVAR EN EL AAA

procedimiento y secundario si sucede duran-


te el seguimiento. También será simple si solo
un vaso está involucrado o complejo cuando
es mas de un vaso. Respecto del significado de
las fugas tipos 2, el 60% de ellos se oblitera
espontáneamente al mes, y un porcentaje
menor variable puede obliterar en el primer
año post EVAR (3). Según el autor citado pre-
viamente, y basado éste en el registro
EUROSTAR, el 0,52% evolucionará a la ruptu-
ra, lo cual fue de 1 sobre 191 casos.
Otro punto de controversia fue durante Fig 6. Perfil angiográfico. Endoleak tipo 2 por
muchos años la oportunidad de tratamiento. Es reflujo de ramo lumbar. Obsérvese el vaso aferen-
te (inflow) y el lago de contraste en pleno saco del
así que, lejos de un consenso inicial, según aneurisma.
Braum y Cope, deben tratarse al mes de detec-
tados, según Görich luego de 3 meses, según
Haulon entre los 6 y 12 meses de seguimiento.
Actualmente, la mayoría de los Centros adop-
tan como criterio si existe crecimiento del
saco, que va en concordancia con las recomen-
daciones del registro EUROSTAR.
Cuando se detectó con seguridad que se
está ante la presencia de un endoleak tipo 2,
debe hacerse un angiograma a fin de tipificar-
lo adecuadamente y tratarlo en consecuencia.
Varios datos técnicos es importante tener en
cuenta durante el estudio. Es fundamental
contar con una adecuada sustracción digital,
debido a que los endoleaks, y esto aplica a
todos ellos, se observan mejor en los tiempos
tardíos de la inyección del material del con-
traste, es decir, cuando ya pasó toda la sus-
tancia por dentro de la endoprótesis y se
observa a la misma prácticamente «vacía» .
Puede utilizarse un cateter pig tail de 5 o 6
french, es de buena práctica inyectar una
ampolla EV de butilbromuro de hioscina (bus- Fig. 7. Frente angiográfico. Endoleak tipo 2 por
capina) a fin de obtener detención de los arteria lumbar que recibe flujo de una anastomo-
sis con la iliolumbar izquierda de la hipogástrica.
movimientos peristálticos viscerales que Obsérvese nuevamente el llenado del lago de con-
molestan en la correctan visualización de la traste en el saco del aneurisma.
aorta y sus ramas. Se deberán realizar inci-
dencias anteroposteriores y ambas oblícuas,
inclusive un angiograma rotacional y, como se Una vez hecho el diagnóstico se pueden
dijo, esperar los tiempos tardíos de la inyec- tomar varias decisiones: 1) abordando las afe-
ción. Luego se realizarán angiogramas selecti- rencias y embolizando la mesentérica inferior
vos de mesentérica superior, hipogástrica y de o la iliolumbar según sea el vaso, 2) abordan-
ser posible, selectiva de su rama, la iliolumbar. do directamente el saco, 3) otras técnicas que
Casi con seguridad se encontrarán 2 vasos, incluyen la embolización translumbar bajo
uno de inflow y otro de outflow. Figuras 6 y 7 control tomográfico, la ligadura con clips por
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 201

retroperitoneoscopía de las colaterales, 4)


colocación de material trombogénico dentro
del saco.
La tecnología a utilizar para estas embo-
lizaciones de mesentérica inferior o iliolum-
bar incluye microcateteres de 2 ó 3 French,
microcoils y sustancias trombogénicas como
los adhesivos plásticos de rápida acción a
los que debe agregarse lipiodol para su
visualización, ya que los adhesivos no son
radioopacos. A veces debe recurrirse a
maniobras de movilización manual transab-
dominal de las vísceras para lograr disminuir
los ángulos y navegar desde la mesentérica
superior a través de la Arcada de Riolano
hacia el origen de la mesentérica inferior y
embolizarla allí, justamente en su origen, en Fig 9. Mismo paciente del caso anterior. Cateter
el tronco, a fin de evitar cubrir con la embo- (coronaria derecha) colocado desde posición
lización el tronco común sigmoideo. Figuras femoral en el ostium de la mesentérica superior.
8, 9 y 10 Navegación por la arcada de Riolano hasta el ori-
gen de la mesentérica inferior con un microcate-
ter 2F.

Fig. 8. Endoleak tipo 2 por flujo retrógrado de


mesentérica inferior. La flecha indica la presencia Fig. 10. Liberación de microcoils en el tronco de la
de contraste periprotésico. El flujo proviene de la mesentérica inferior, antes de dar el tronco
mesentérica superior a traves de la arcada de común de las sigmoideas, angiograma y oclusión
Riolano. del leak 2.
202 ■ TRATAMIENTO DE LAS FUGAS O LEAKS DESPUÉS DEL EVAR EN EL AAA

En caso de realizar una punción translum- produce ese contacto entre cobertura
bar directa del saco, esta debe realizarse bajo protésica y stent, lo cual da una idea del
control tomográfico, con el paciente en decú- riesgo a mediano y largo plazo de genera-
bito ventral, como si fuera a ser sometido a ción de un leak 3. Figuras 11 y 12
una angiografía aórtica translumbar con la b) Endoleak tipo 3 por desconexión de rama
técnica habitual. Conviene utilizar una aguja ilíaca: Como se mencionó, el remodela-
de 19 G, de 20 cm y teflonada. Cuatro trave- miento aórtico puede producir modifica-
ses de dedo por debajo del reborde costal
izquierdo, 4 traveses de dedo desde la línea
media hacia la izquierda, la punción en direc-
ción hacia la axila derecha apuntando al cuer-
po vertebral, al tocar el mismo, bascular la
aguja y punzar el saco, todo esto bajo control
del tomógrafo.
Tanto las técnicas de embolización con
microcatéteres, microcoils o punción bajo
control tomográfico requieren de un gran
entrenamiento en radiología intervencionista,
y probablemente excedan las destrezas de los
cirujanos vasculares y endovasculares.

Endoleak Tipo 3:
Se dividen en 2 tipos bien diferenciados: a)
Por fatiga de materiales, b) por desconexión de
rama ilíaca. En ambas circunstancias, se deriva a
esta situación por varios motivos, entre ellos y
de gran importancia, el hecho de que el saco
aneurismático evoluciona a continuación de un
EVAR. Es bien sabido que los movimientos
sisto-diastólicos en la aorta producen una
retracción anteroposterior y longitudinal de la
EP, y que el remodelamiento aórtico producto
de su «despresurización» debido a la exclusión
por el PE, lleva a cambios en la relación entre
las paredes aórticas e ilíacas. Suficientes modi-
ficaciones en el mediano a largo plazo como
para generar una distorsión del dispositivo y
desconexión de una rama. Esto lleva a que el
seguimiento estricto de los pacientes someti-
dos a EVAR sea mandatorio.
a) Endoleak tipo 3 por fatiga de materiales: Se
produce por el desgaste de la cobertura
protésica de la EP generado por el «roce»
entre el material metálico y ésta o por
ruptura de un segmento metálico del
esqueleto del dispositivo y perforación de
Fig 11 y 12. Arriba, ruptura del poliéster de la
la tela. Debe recordarse que si el corazón rama ilíaca, perforada por el metal del stent.
late 70 veces por minuto, eso equivale a Abajo, imagen angiográfica de un endoleak tipo 3
casi 37 millones de veces al año que se por fatiga de materiales.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 203

ciones anatómicas tales en el aneurisma, La mayoría de las ocasiones pueden ser


que lleven a torsiones o flexiones de la tratados por vía endovascular, colocando un
endoprótesis y a su vez, esto genere una cuff o una extensión para cubrir la ruptura, en
desconexión de una rama. Figuras 13, 14, caso de un leak 3 por fatiga de material, o
15 y 16 colocando una extensión que reconecte el
cuerpo principal con la rama ilíaca desprendi-
da, en caso de un leak 3 por desconexión.

Endoleak tipo 4:
Como se mencionó previamente, es una
forma benigna de leak que se da intraprocedi-
miento. Se produce por la permeabilidad de la
malla de la endoprótesis. Fue bastante mas
frecuente en la década pasada, por la utiliza-
ción de endodispositivos muy porosos
(Corvita, Talent versión antigua, Seta fitting
graft), reportándose actualmente muy pocos
casos, solo en aquellas situaciones en que se
produzcan por los pequeños orificios que
persisten en la tela, entre las suturas o entre
los anillos metálicos del stent. El tratamiento
de este leak es simplemente la reversión de la
heparinización y generalmente con ese gesto
farmacológico se produce la remisión de la
fuga. En otras ocasiones la desaparición del
Fig. 13 y 14. Endoleak tipo 3 por desconexión de leak es espontánea. El principal inconveniente
rama ilíaca. Obsérvese la fuga de contraste al saco que se plantea aquí, es tener la certeza duran-
del aneurisma.
te el procedimiento que la fuga de sangre al
saco es por un leak tipo 4 y no por otro, ya
que todos los demás requieren tratamiento. Si
una fuga de este tipo persiste en el tiempo,
sospechar que en realidad se trate de un leak
3 por fallo de materiales. Figura 17

Endoleak tipo 5 (endotensión):


En líneas generales, se define a la infre-
cuente endotensión como la «persistencia o
recurrencia de presurización en el saco aneu-
rismático aórtico después de la reparación
endovascular» (5). Las causas mas comunes
son a) endoleak no detectado, b) transmisión
de onda de pulso por trombo intrasaco, c)
transmisión de onda de pulso por el stent-
graft, d) seromas periprotésicos intrasacula-
res. Todos ellos pueden generar un riesgo de
Fig. 15 y 16. Tratamiento del endoleak tipo 3 del ruptura del aneurisma.
caso anterior, se canulan las ramas divorciadas y
se procede a colocar una interposición de rama
Se los puede clasificar en 3 grados:
ilíaca, que conecta ambos segmentos. Abordaje GRADO 1 son de alta presión y alto flujo,
femoral con anestesia local. generalmente producidos por un endoleak
204 ■ TRATAMIENTO DE LAS FUGAS O LEAKS DESPUÉS DEL EVAR EN EL AAA

naría la falta de endotensión (6). Los métodos


directos, todavía en desarrollo y con resulta-
dos inciertos son los chips medidores de pre-
sión intrasaco, que se colocan durante el
implante de la endoprótesis.
El manejo de la endotensión o leak 5
debería seguir los siguientes lineamientos
generales: a) GRADO 1: segunda interven-
ción, o si sella espontáneamente, vigilancia por
el riesgo de pasar a Grado 3., b) GRADO 2:
segunda intervención si hay evidencia de
expansión. Si sella espontáneamente, vigilancia
por riesgo de pasar a Grado 3., Si no sella,
pero hay achicamiento (monitoreo con TAC,
Ecodoppler) realizar Observación, c)
GRADO 3: Conversión si hay expansión en el
seguimiento.
Como conclusiones podríamos mencio-
nar que la medición de la presión intrasaco es