ASUHAN KEPERAWATAN NY.

N DENGAN PREEKLAMSIA DI RUANG KIA

PUSKESMAS MANGKANG SEMARANG

A. Pengkajian
Nama pasien: Ny. N Nama Suami : Tn. M
Umur : 26 Tahun Umur : 32 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : karyawan swasta
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Semarang Alamat : Semarang

A. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu mengatakan bahwa kepala pusing, mata sedikit berkunang – kunang, badan
lemes, hanya terasa capek, punggung terasa pegal dan tidak nyaman saat tiduran.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan
perawatan di rumah sakit baik sebelum maupun selama kehamilan.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita
penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis,
penyakit jantung, atau penyakit lainnya.
D. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilanya
1. Ibu datang ke puskesmas karena kepala pusing, mata sedikit berkunang –
kunang, badan lemes, hanya terasa capek, punggung terasa pegal dan tidak
nyaman saat tiduran. Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan
bayinya.
2. Ibu mengatakaan bahwa pada kehamilanya ini menimbulkan perubahan
terhadap kehidupan sehari hari, misalnya terletak pada aktivitas pekerjaan
dan ketidaknyamanan. Pada trimester 1 dulu ibu sering mual muntah, dan
 pada kehamilan 36 minggu ini ibu mulai membatasi aktivitas dalam
pekerjaanya
3. Ibu mengatakaan harapanya selama kehamilan, bayinya terus sehat didalam
kandungan, dan ibu menginginkan dirinya juga sehat serta bayinya
4. Ibu mengatakan tinggal bersama suami dan orang tuanya
5. Ibu mengatakan keluarga yang paling penting adalah suami, karena disaat
kehamilan ibu, suami selalu menuruti nyidam ibu
6. Ibu mengatakan dengan saya berkunjung ke puskesmas dampak yang terjadi
pada keluarga, keluarga antusias dan memberi motivasi terus supaya saya
datang ke puskesmas, dan melihat perkembangan bayi saya didalam
kandungan
7. Ibu mengatakan suami menemani saya ketika hari libur saja
8. Ibu mengatakan rencana melahirkan di puskesmas
9. Ibu mengatakan kehamilan ini telah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid
selama dua kali di Puskesmas.
10. Ibu mengatakan di rumah tidak memelihara kucing

Pola Fungsi Gordon

Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi : Pasien tidak mengeluh sesak nafas, hanya mengeluh pusing dan
lemes.
2. Pola Tidur : tidak ada keluhan dalam tidur
3. Nutrisi : Klien makan hanya saat di beri jatah dari rumah sakit dan
makan 3x sehari.
4. Cairan : Klien mengatakan minum air putih habis 7-8 gelas perhari.
5. Eliminasi : Klien mengatakan belum BAB, klien mengatakan tidak ada
keluhan seperti nyeri saat BAK ataupun BAB.
6. Kenyamanan : Klien mengatakan kepala sangat pusing, punggung terasa pegal
dan tidak nyaman saat tiduran.
 7. Riwayat Obstetri
Kelahiran Gangguan Cara Masalah Penolong Masalah nifas Mas Keadaan
ke kehamilan persali persalinan persalinan & laktasi alah anak
nan bayi

1 - Normal - Bidan - - Sehat

2 - Normal - Bidan - - Sehat

Riwayat Menstruasi
1. Menstruasi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus menstruasi : 28 hari lamanya 5 hari
c. Karakteristik : Darah encer, merah tua.
2. G2P1A0
a. HPHT : 7-10-17
b. HPL : 14-7-18
c. Usia kehamilan : 36 minggu.

Keluarga Berencana

1. Ibu mengatakan jumlah anak yang direncanakan dengan suami hanya 2 anak
lebih baik
2. Ibu mengatakan Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum kehamilan kb suntik
3 bulan sekali, tidak ada masalah pada kb suntik 3 bulan
3. Ibu mengatakan jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan nanti
tetap memakai kb suntik 3 bulan

Pemeriksaan Fisik ( Head To Toe)

1. Tanda-tanda vital
d. Tekanan darah :150/110 mmHg
e. Nadi : 88 kali/menit
 f. Temperatur : 36,5 oC
g. Respirasi rate : 24 kali/menit.
2. Antropometri
a. Berat badan sebelum hamil : 59,4 kg
b. Berat badan saat hamil : 63,5 kg
c. Tinggi badan : 156 Cm.
d. LILA : 30 cm
3. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae,
papilla menonjol.
b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak
ada gangguan pada kuku dan rambut.
4. Kepala dan leher
a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas
dalam ibu memegangi perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
b. Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan
alat bantu.
c. Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.
d. Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid
dalam batas normal.
5. Mulut, tenggorokan dan Hidung :
a. Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau
radang gusi, tidak terdapat masalah pada gigi, bersih.
b. Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis,
tonsil tidak membesar.
c. Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi
baik, septum normal.
6. Thoraks dan paru-paru
a. Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak
tampak ketinggalan gerak, pernafasan diafragma.
b. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.
c. Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.
 d. Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.

7. Payudara
a. Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada
areola dan papilla mammae, ASI belum keluar.
b. Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.
8. Jantung
a. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak
pelebaran vena jantung.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba
dengan pulsasi baik.
c. Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.
d. Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.
9. Abdomen
a. Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar,
bentuk bulat, tidak tampak pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak
terdapat discharge.
b. Palpasi:
o Leopold I : tinggi fundus uteri 24 cm
pada daerah fundus uteri teraba kepala, janin belum
turun.
o Leopold II : punggung kiri.
bagian kecil janin teraba di bagian kanan.
o Leovold III : presentasi bokong.
o Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
o Auskultasi DJJ : 140 kali/menit, kuat, teratur.
o Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr
24-12 x155= 1860 gr.
10. Genetalia
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.
11. Anus dan rektum
Tidak dikaji, tidak ada keluhan.
 12. Vaskularisasi perifer
a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: ada oedema yang terdapat dimuka, tangan,
dan kaki.
b. Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.
13. Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).
14. Neurologik
Nyeri pada daerah kepala

Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi
Jenis Terapi
28-6- Emineton Oral 3x1 tablet Suplemen vitamin dan
2018 Asam folat Oral 1x1 tablet zat besi

Pengkajian Psikososial
1. Ibu mengatakan menerima kehamilan dan menyambut bahagia bayinya
2. Ibu mengatakan keluarga sangat senang dan mendukung kehamilan ibu
3. Ibu mengatakan cara meningkatkan ayah kalau pagi dan malam sebelum tidur dan
sesudah bangun tidur pasti ngajak ngomong dedek didalam perut kemudian
mencium perut ibu
4. Ibu mengatakan sudah mempersiapkan perlengkapan untuk persalinan

Kesimpulan

HPHT : 7 Oktober 2017

HPL : 14 Juli 2018
Usia Kehamilan : 36 Minggu
Tafsiran Berat Janin (TBJ) : TFU-12 Cm x 155 gr
24-13 x 155= 1860 gr

.
ANALISA DATA

NO DATA (DS, DO) ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Gangguan aliran arteri Ketidakefektifan

atau vena perfusi jaringan
- Pasien mengatakan kepala pusing
serebral
- Pasien mengatakan mata sedikit
berkunang – kunang
- Badan lemes
- hanya terasa capek, punggung
terasa pegal dan tidak nyaman saat
tiduran.

DO:

- TD 170/110 mmHg
- frekuensi nafas 24x/menit
- Hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan data proteinuria +++.

2 DS : Retensi natrium dan air, Kelebihan

. perpindahan cairan ke volume cairan
DO:
ruang ekstrasel sekunder

- oedem pada muka, tangan dan kaki. akibat penurunan tekanan

- TD 170/110 mmHg koloid osmotik plasma

- frekuensi nafas 24x/menit

- Hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan data proteinuria +++.

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Gangguan aliran
arteri atau vena
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Retensi natrium dan air,
perpindahan cairan ke
koloid osmotik plasma
III. INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
ruang ekstrasel sekunder akibat penurunan tekanan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Circulation status - Monitor TTV
 Neurologic status - Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
cerebral - Monitor adanya diplopia, pandangan
Setelah dilakukan asuhan kabur, nyeri kepala
selama 1x7 jam - Monitor level kebingungan dan
ketidakefektifan perfusi orientasi
jaringan cerebral teratasi - Monitor tonus otot pergerakan
dengan kriteria hasil: - Monitor tekanan intrkranial dan
 Tekanan systole dan respon nerologis
diastole dalam - Catat perubahan pasien dalam
rentang yang merespon stimulus
diharapkan - Monitor status cairan
 Tidak ada - Pertahankan parameter
ortostatikhipertensi hemodinamik
 Komunikasi jelas - Tinggikan kepala 0-45o tergantung
 Menunjukkan pada konsisi pasien dan order medis
konsentrasi dan
orientasi
 Pupil seimbang dan
reaktif
 Bebas dari aktivitas
kejang
 Tidak mengalami
nyeri kepala
 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme base balance output yang akurat
pengaturan melemah  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan
berlebihan Setelah dilakukan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO/DS : tindakan keperawatan osmolalitas urin )
- Berat badan selama …. Kelebihan  Monitor vital sign
meningkat pada volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan
waktu yang singkat dengan kriteria: cairan (cracles, CVP , edema,
- Asupan berlebihan  Terbebas dari edema, distensi vena leher, asites)
dibanding output efusi, anaskara  Kaji lokasi dan luas edema
- Distensi vena  Bunyi nafas bersih,  Monitor masukan makanan / cairan
jugularis tidak ada  Monitor status nutrisi
- Perubahan pada pola dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas, dyspnoe/sesak  Terbebas dari distensi  Kolaborasi pemberian obat:
nafas, orthopnoe, vena jugularis, ....................................
suara nafas abnormal  Memelihara tekanan  Monitor berat badan
(Rales atau crakles), vena sentral, tekanan  Monitor elektrolit
, pleural effusion kapiler paru, output  Monitor tanda dan gejala dari odema
- Oliguria, azotemia jantung dan vital sign
- Perubahan status DBN
mental, kegelisahan,  Terbebas dari
kecemasan kelelahan, kecemasan
atau bingung

IMPLEMENTASI

Hari, No Implementasi Respon TTD

tanggal jam dx
Kamis,28 I, II, 1. Memonitor TTV DS: Sundarni
Juni 2018 - Pasien mengatakan kepala
10.00 WIB pusing
- Pasien mengatakan mata
sedikit berkunang – kunang
DO: Nadi : 84x/menit , Temp :
36,5˚C, RR: 24 x/menit, TD :
170/80 mmHg
10.30 WIB II 2. Melakukan pengukuran DS: pasien mengatakan bersedia Sundarni
leopold 1-IV untuk dilakukan pengukuran
leopold

DO:
 o Leopold I : tinggi fundus
uteri 24 cm
pada daerah fundus uteri
teraba kepala, janin belum
turun.
o Leopold II : punggung kiri.
bagian kecil janin teraba di
bagian kanan.
o Leovold III : presentasi
bokong.
o Leopold IV : kepala janin
belum masuk pintu atas
panggul.
o Auskultasi DJJ : 140
kali/menit, kuat, teratur.
10.45 WIB III 3. Memberikan pendidikan DS: pasien mengatakan bersedia Sundarni
kesehatan tentang cara untuk meningkatkan kualitas yang
hidup sehat dan makan- baik dan benar
makanan yang harus
dimakan oleh ibu hamil DO: - Klien mengungkapkan
secara baik dan benar secara verbal tentang informasi
yang tepat untuk perawatan
selama kehamilan

EVALUASI

Hari, No Evaluasi TTD

tanggal, jam dx
Kamis, 28 I S: Sundarni
Juni 2018 - Pasien mengatakan kepala pusing
2018 - Pasien mengatakan mata sedikit berkunang – kunang
14.00 WIB O: TD 170/110 mmHg, frekuensi nafas 24x/menit
P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah nyeri akut al:

- Monitor TTV
- Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
- Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
Kamis, 28 II DS : Sundarni
Juni 2018 DO:
14.00 WIB - oedem pada muka, tangan dan kaki.
- TD 170/110 mmHg
- frekuensi nafas 24x/menit
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah kelebihan volume
cairan al
- Monitor vital sign