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CAJAMARCA
Facultad de Medicina Humana
TÍTULO
“PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO
DE SX DE HELLP EN GESTANTES ATENDIDAS EN ATENDIDAS EN EL HRDC
EN EL PERIODO ENERO – JULIO DEL 2017”
Presentado por:
Bustamante Ruiz, Frank Anderson
Carranza Tejada, María Dayana
Campos Alva, Luz Elizabeth
Cervera Estela, Ánderzzon Leonard
Cerquín Chomba, Carla Nicole
Chavez Prado, Arnold Christopher
Chomba Valiente Wellington Wellesley
Cerna Torrres, Jhuly Sarita
Chicoma Bazán, Aurelio José Jesús
Rojas Gutiérrez, Ivy Lucía
Ruiz Tanta, Fátima
Silva Campos, María Elizabeth
Tenorio Ventura, Abel
Urbina Sempertegui, Steffany
Vera Saenz, Diego Fernando
Zavaleta Aldave, Sara Elizabeth
Asesorado por:
Dra. Roxana Rubio Sánchez
Cajamarca - Perú
2017
DEDICATORIA
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AGRADECIMIENTO
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A Dios por guiar nuestros pasos hacia nuestras metas, por darnos
fortaleza y la lucidez para encaminarnos a nuestra profesión.
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN.................................................................................................................7
CAPÍTULO I...............................................................................................................8
1.1. INTRODUCCIÓN.............................................................................................8
CAPÍTULO II..............................................................................................................9
2. GENERALIDADES..............................................................................................9
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS.....................................................................78
RESUMEN
OBJETIVO:
ANTECEDENTES
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MATERIAL Y METODOS
CAPÍTULO I
1.1. INTRODUCCIÓN
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CAPÍTULO II
2. GENERALIDADES
2.1. Título del Trabajo de Investigación
2.2. Asesor
Libre
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Cajamarca
3 meses
Fecha de inicio: Mayo 2017
Fecha de término: Julio 2017
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CAPÍTULO III
3. PROBLEMA
3.1. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
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3.4. JUSTIFICACIÓN
Sin embargo, vemos que, en los últimos años, la velocidad del descenso de RMM
es más lenta, donde al realizar una proyección de la tendencia actual, para el 2015
la RMM sería de 70/100,000 n.v. De no reforzar algunas acciones, el Perú no
alcanzaría la quinta meta de los Objetivos del Milenio, establecida en 66.3/100,000
n.v. A pesar de los avances en los promedios nacionales, los progresos al interior
del país han sido desiguales y más escasos en las áreas pobres y dispersas; por
lo cual continúan siendo una agenda inconclusa [ CITATION Jud15 \l 10250 ].
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CAPÍTULO IV
4. MARCO TEÓRICO
4.1. ANTECEDENTES
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4.2.1.1. Definición
De acuerdo a las normas del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, el
síndrome Hipertensivo del Embarazo se define como la condición materna
caracterizada por presión arterial sistólica mayor o igual a 140mmHg en al menos
2 ocasiones separadas por 6 h y/o, presión arterial diastólica mayor o igual a
90mmHg en al menos 2 ocasiones separadas por 6h y/o, presión arterial media
mayor o igual a 105mmHg. Una sola cifra de 160/110mmHg o más, o hipertensión
en rango menor asociada a proteinuria, es diagnóstico de Síndrome Hipertensivo
establecido y no requiere de mediciones repetidas para su confirmación. También
es hipertensa la embarazada con historia confiable de hipertensión arterial
preexistente aun cuando sus cifras tensionales antes del tercer trimestre sean
normales. Las complicaciones del síndrome del Embarazo pueden ser muy
severas debido a la isquemia que sufre el lecho placentario, su etiopatogenia no
ha sido aclarada y la interrupción del embarazo sigue siendo la única intervención
capaz de detener la enfermedad [ CITATION Bie17 \l 10250 ].
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El filtrado glomerular suele ser normal y los niveles de renina y angiotensina bajos.
La lesión vascular y la hipoproteinemia conducen al edema extracelular. Se
produce una retención de sodio y disminuye el aclaramiento de ácido úrico,
produciéndose hiperurinemia. La creatinina se eleva en los casos más graves, por
disminución de su aclaramiento. El edema agudo de pulmón puede ocurrir, sobre
todo, en el posparto. La rotura hepática o el infarto hepático masivo son raros,
pero fatales [ CITATION car15 \l 10250 ].
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4.2.1.4. Clasificación
El síndrome hipertensivo del embarazo se puede clasificar en cuatro grupos, de
acuerdo al cuadro clínico que presente
4.2.2. PREECLAMPSIA
4.2.2.1. Definición
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4.2.2.2. Etiopatogenia
La preeclampsia es un estado de vasoconstricción generalizado secundario a una
disfunción en el epitelio vascular, en lugar de la vasodilatación propia del
embarazo normal. Ello se asocia a isquemia placentaria desde mucho antes de la
aparición del cuadro clínico, en lo que parece ser uno de los orígenes de los
factores tóxicos para el endotelio vascular. Dicha isquemia parece ser debida a
una deficiente placentación en la que no se produciría la habitual substitución de la
capa muscular de las arterias espirales uterinas por células trofoblásticas, que es
lo que produce una vasodilatación estable que permite aumentar varias veces el
caudal de sangre asegurando así el correcto aporte sanguíneo a la unidad
fetoplacentaria.
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4.2.2.4. Tratamiento
El tratamiento definitivo es la finalización de la gestación, y hasta este momento se
deberán tratar farmacológicamente las formas graves. Debe recordarse que existe
una hemoconcentración a pesar de que puedan existir edemas por lo que NO
deben administrarse diuréticos para tratarlos o para disminuir la TA, excepto en
casos de edema agudo de pulmón o de oliguria. Por la misma razón tampoco se
debe hacer una dieta hiposódica estricta [ CITATION Org08 \l 10250 ]
a) Preeclampsia leve
Terminar la gestación al llegar a término sin sobrepasar la semana 40. No se ha
demostrado que se mejore con reposo, ni con tratamiento hipotensor. Se debe
controlar la aparición de signos de gravedad, para poder iniciar el tratamiento en el
momento oportuno [ CITATION Org08 \l 10250 ]
b) Preeclampsia grave
En todos los casos se debe:
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4.2.3. ECLAMPSIA
4.2.3.1. Definición
a) Manifestaciones Maternas:
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En general, una gestante con una crisis típica de eclampsia que no presente foco
neurológico alguno no requiere para el diagnóstico un electroencefalograma o
cualquier prueba de imagen pero de realizar alguna la más indicada sería una RM
[ CITATION Zap08 \l 10250 ].
b) Manifestaciones fetales:
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4.2.3.3. Tratamiento
Soporte vital (vía aérea, constantes, vía intravenosa...)
4.2.4.1. Definición
El “síndrome de HELLP se definió en 1982 como acrónimo de “Hemolysis,
Elevated Liver enzymes, Low Platelet count”. Se trata de una complicación
multisistémica del embarazo. Aunque probablemente representa una forma severa
de preeclampsia, la relación entre estas dos entidades es controvertida, ya que el
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4.2.4.2. Incidencia
El síndrome HELLP se observa entre el 0,5 y 0,9 % de todas las gestaciones y del
4 al 14 % de todas aquellas con preeclampsia/eclampsia. La edad promedio de las
que padecen este síndrome es de 25 años. Este se asocia con pacientes
multíparas y con la raza blanca, 8 aunque se ha comunicado igual incidencia en
mujeres afroamericanas y caucásicas.9 Generalmente el síndrome se manifiesta
en el tercer trimestre. Se ha señalado que 2 tercios de las pacientes eran
diagnosticadas antes del parto, el 70 % entre las 27-37 semanas, el 20 % después
de las 37 semanas y el 10 % restante antes de las 27 semanas.
Cuando una paciente tiene preeclampsia, la posibilidad de presentar
trombocitopenia aislada es del 18 %, 11 % de coagulación intravascular
diseminada (CID) y el 15 % puede padecer el síndrome HELLP.
4.2.4.3. Clasificación
Trombocitopenia (recuento plaquetario).
Clase 1: <= 50x 109 /L.
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Clase 2: >= 50x 10 /L y <= 100 x 109 /L.
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Clase 3: >= 100 x 10 /lLy <= 150 x 10 /L.
Hemólisis y disfunción hepática.
LDH >= 600 UI/L.
TGP y/o TGO >= 40 UI/L
Universidad de Tennessee:
Síndrome de HELLP completo.
Recuento plaquetario < 100 x 109 /L.
LDH >= 600 UI/L.
TGO >= 70 UI/L.
Síndrome de HELLP incompleto.
Solo 1 o 2 criterios presentes.
4.2.4.4. Fisiopatología
No se conoce exactamente cómo es que se inicia el síndrome HELLP; sin
embargo, muchas de sus características son semejantes a la preeclampsia grave,
lo que hace suponer que, al igual que la preeclampsia, el síndrome HELLP
también puede catalogarse como una enfermedad inducida por la placenta, pero
con un proceso inflamatorio agudo más grave y dirigido, principalmente, contra el
hígado.
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Se considera como frotis anormal a aquellos con 1.3 esquistocitos por campo
[ CITATION Mot13 \l 10250 ].
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Las manifestaciones clínicas son muy variadas. Así, la mayoría de las pacientes
presentan dolor epigástrico o en hipocondrio derecho (65-90%), malestar general
(90%), náuseas o vómitos (35-50%) y cefalea (30%) de pocos días de evolución.
La aparición de síntomas de malestar general o "seudogripales" han sido
considerados por algunos autores como la principal manifestación del cuadro, por
lo que se recomienda realizar un hemograma y determinación de enzimas
hepáticas a toda gestante en el tercer trimestre de embarazo que inicie con estos
síntomas inespecíficos, aun con valores normales de presión arterial. Otras
manifestaciones observadas con menos frecuencia son: convulsiones, ictericia,
hemorragias (digestivas, urinarias, gingivales) y dolores musculares erráticos.
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4.2.4.6. Diagnóstico
Los criterios diagnósticos se establecieron por Sibai en 1990 y se consolidaron los
siguientes:
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raramente exceden los 1000 U/l. Cuando sus valores lo exceden, se debe pensar
en otra entidad hepática, como la hepatitis. Sin embargo, cuando el síndrome
HELLP progresa hasta la ruptura hepática, puede estar asociado con
transaminasas marcadamente elevadas. El glutatión S-transferasa-al (a-GST o
GST-a1) plasmática podría ser un indicador más sensible que la aspartato
aminotransferasa y alanina transaminasa (ALT) para diagnóstico temprano de
daño hepático, pero su medición no está ampliamente disponible y no aparece
como procedimiento diagnóstico de rutina. Es importante tener un alto grado de
sospecha para el síndrome, ya que podría presentarse de forma atípica, sin todos
los síntomas descritos, inclusive sin proteinuria [ CITATION Riv11 \l 10250 ].
Diagnóstico diferencial
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4.2.4.7. Tratamiento
El tratamiento del síndrome HELLP es motivo de controversia y, si bien es cierto
que la interrupción del embarazo es parte fundamental, en gran medida la
supervivencia del feto dependerá de las semanas de gestación que tenga al inicio
de la enfermedad, lo que con frecuencia crea conflictos en la toma de decisión de
interrumpir el embarazo en forma inmediata o esperar para promover la
maduración pulmonar del feto. Otros aspectos del tratamiento del síndrome
HELLP que suelen generar controversia son la prescripción de esteroides, la
trasfusión de plasma fresco, la plasmaféresis, la vía de interrupción del embarazo
y el tipo de anestesia general o regional. Es importante no olvidar que el
tratamiento también debe incluir estabilización de la hipertensión arterial,
hidratación, profilaxis de convulsiones con sulfato de magnesio (4 a 6 g
intravenosos de impregnación y 1 a 2 g por hora de mantenimiento) y
monitorización fetal [ CITATION Gut12 \l 10250 ].
● Tratamiento obstétrico
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● Esteroides
● Plasmaféresis
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Cuando no hay afección obstétrica se prefiere el parto vaginal; sin embargo, hasta
en 60% de los casos es necesario realizar operación cesárea. La vía de
interrupción del embarazo debe elegirla el obstetra con base en la situación clínica
de la paciente y la urgencia con que se requiere el procedimiento. La anestesia
epidural se recomienda para las pacientes con cuenta de plaquetas igual o mayor
de 100 x 109 /L y sin trastornos de la coagulación, aunque también puede
aplicarse en pacientes con cuenta de plaquetas inferior si antes se trasfunden
plaquetas [ CITATION Gut12 \l 10250 ].
● Antihipertensivos
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4.2.4.8. Complicaciones
El síndrome HELLP tiene complicaciones maternas y fetales. En la paciente, los
principales órganos que pueden afectarse son: los riñones, el hígado y el cerebro
y con menor frecuencia puede haber complicaciones cardiorrespiratorias. Las
complicaciones más graves suelen observarse en pacientes con síndrome HELLP
clase I [ CITATION Gut12 \l 10250 ].
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4.2.5. Factores
de riesgo
Un factor de riesgo
es aquello
que
Raza: blanca
Los factores de riesgo para Síndrome HELLP difieren de aquellos asociados con
preeclampsia. El primero generalmente se presenta durante el tercer semestre de
la gestación, aunque bien puede tener lugar a menos de las 27 semanas de
gestación.
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Cabe recalcar que los factores de riesgo para síndrome de HELLP difieren de los
que están asociados a preeclampsia, ya que uno de los objetivos de la
investigación es determinar cuáles de los factores de riesgo asociados a
preeclampsia están también implicados en síndrome de HELLP, a continuación, se
hace una diferenciación.
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CAPÍTULO V
5. Sistema de hipótesis
5.1. Hipótesis alternativas
H1: La edad de la madre, mayor a 25 años; ser raza blanca, haber tenido dos o
más partos anteriores, haber padecido problemas graves con un embarazo
anterior o haber padecido preeclampsia o HELLP en un embarazo anterior;
constituyen factores de riesgo que están directamente asociados a padecer
síndrome HELLP las mujeres atendidas en el HRDC.
H3: La edad de la madre, mayor a 25 años; ser raza blanca, haber tenido dos o
más partos anteriores, haber padecido problemas graves con un embarazo
anterior o haber padecido preeclampsia o HELLP en un embarazo anterior; no
constituyen factores de riesgo que están directamente asociados a padecer
síndrome HELLP las mujeres atendidas en el HRDC.
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CAPÍTULO VI
6. DISEÑO METODOLÓGICO
CRITERIOS DE INCLUSION:
Parto en el HDRC
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
VARIABLE DEPENDIENTE :
Síndrome HELLP
VARIABLE INDEPENDIENTE
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1. Prevalencia:
Incidencia de gestantes con síndrome HELLP
2. Factores de riesgo:
Antecedentes de diabetes mellitus
Antecedentes de hipertensión arterial crónica
Antecedentes de síndrome de Hellp
Edad materna
Antecedentes de preeclampsia
Antecedentes familiares de preeclampsia/HELLP
Eclampsia
Óbitos
VARIABLE INTERVINIENTE
Lugar de procedencia de las gestantes
Paridad (Número de partos)
Condición social
Ocupación
Estado civil
Escolaridad
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s de Ausente Frecuencia
preeclampsia
Eclampsia Cualitativa Nominal Presente Porcentaje
Ausente Frecuencia
Antecedente Cualitativa Nominal Presente Porcentaje
s familiares Ausente Frecuencia
de
preeclampsia
o Hellp
Embarazo Cualitativa Nominal Presente Porcentaje
múltiple Ausente Frecuencia
Abortos Cualitativa Nominal 0 Porcentaje
1 Frecuencia
2
>2
Óbitos Cualitativa Nominal 0 Porcentaje
1 Frecuencia
2
>2
Infecciones Cualitativa Nominal Presente Porcentaje
de vías Ausente Frecuencia
urinarias
Lugar de Cualitativa Nominal Rural Porcentaje
procedencia Urbano Frecuencia
Estado civil Cualitativa Nominal madre Porcentaje
soltera Frecuencia
madre
casada
madre
divorciad
a
madre
viuda
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ESTADISTICA DESCRIPTIVA:
Los datos numéricos fueron expresados en porcentajes, organizándolas en
tablas simples y doble entrada. Para facilitar la comprensión de los
resultados, se utilizarán gráficos de barras.
ESTADISTICA ANALITICA:
Para el procesamiento estadístico de la información recolectada se hizo uso
del Programa EXCEL 2013, con el cual se ha construido tablas de
frecuencia de una y de doble entrada, con sus valores absolutos y relativos.
Para determinar la prevalencia y los factores de riesgo más relevantes,
utilizando la distribución del chi cuadrado, con un valor de p <0.05 al cruzar
los datos cuantitativos como cualitativos.
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CAPÍTULO VII
Resultados y discusión
GRAFICO N°1
AUSENCIA Y PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO
ECLAMPSIA 65%
35%
PRESENTE AUSENTE
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GRAFICO N°2
PRESENCIA Y AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO
SINDROME DE HELLP ANTECEDENTES DIABETES MELLITUS
ANTECEDENTE DE HTA ANTECEDENTES DE SINDROME DE HELLP
ANTECEDENTES DE PREECAMPSIA ECLAMPSIA
ANTECENTES DE PREECLAMPSIA O HELLP DISTENCION UTERINA
INFECCION URINARIA
120%
100%
100% 94% 91%
85% 83%
80%
63% 65%
60% 52%
48%
43%
40% 35% 35%
CRAFICA N° 3
DISTRIBUCION POR EDADES
12
10
0
TIENE SINDROME DE HELLP NO TIENE SINDROME DE HELLP
>15 (15;24) (25;34) (35;45)
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GRAFICA N° 4
LUGAR DE PROCEDENCIA
0 5 10 15 20 25 30
URBANO RURAL
GRAFICA N° 5
N° DE ABORTOS
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
0 1 2
tiene s i ndrome de hel l p no tiene s i ndrome de hel l p
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GRAFICA N° 6
N° DE OBITOS
25
20
15
10
0
0 1 2
TIENE SINDROME DE HELLP NO TIENE SINDROME DE HELLP
GRAFICA N ° 7
PARIDAD
TIENE SINDROME DE HELLP NO TIENE SINDROME DE HELLP
13
MULTIPARS
13
11
PRIMIPARAS
11
4
NULIPARAS
2
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Tabla N° 1
p<0.05 = Significativo.
En la tabla Nº 1 se observa que entre el síndrome de HELLP y los antecedentes de diabetes mellitus, no existe una
relación significativa, debido a que el nivel de significancia (p= 0.509), es mayor a 0.05.
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Tabla N° 2
p<0.05 = Significativo.
En la tabla Nº 2 se observa que entre el síndrome de HELLP y los antecedentes de HTA, no existe una relación
significativa, debido a que el nivel de significancia (p= 0.100), es mayor a 0.05.
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Tabla N° 3
p<0.05 = Significativo.
En la tabla Nº 3 se observa que entre el síndrome de HELLP y los antecedentes de preclamsia, existe una relación
significativa, debido a que el nivel de significancia (p= 0.0001), es menor a 0.05.
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Tabla N° 4
y la eclampsia
p<0.05 = Significativo.
En la tabla Nº 4 se observa que entre el síndrome de HELLP y la eclampsia, existe una relación significativa, debido a
que el nivel de significancia (p= 0.006), es menor a 0.05.
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Tabla N° 5
p<0.05 = Significativo.
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En la tabla Nº 5 se observa que entre el síndrome de HELLP y los antecedentes familiares de preclamsia o HELLP, no
existe una relación significativa, debido a que el nivel de significancia (p= 0.264), es mayor a 0.05.
Tabla N° 6
y Abortos
p<0.05 = Significativo.
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En la tabla Nº 6 se observa que entre el síndrome de HELLP y abortos, no existe una relación significativa, debido a que
el nivel de significancia (p= 0.381), es mayor a 0.05.
Tabla N° 7
p<0.05 = Significativo.
En la tabla Nº 7 se observa que entre el síndrome de HELLP y Óbitos, no existe una relación significativa, debido a que el
nivel de significancia (p= 0.381), es mayor a 0.05.
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Tabla N° 8
y Distensión uterina
p<0.05 = Significativo.
En la tabla Nº 8 se observa que entre el síndrome de HELLP y distensión uterina, no existe una relación significativa,
debido a que el nivel de significancia (p= 0.088), es mayor a 0.05.
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Tabla N° 9
p<0.05 = Significativo.
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En la tabla Nº 9 se observa que entre el síndrome de HELLP y las infecciones de vías urinarias, existe una relación
significativa, debido a que el nivel de significancia (p= 0.015), es menor a 0.05.
Tabla N° 10
y Paridad y gestas
p<0.05 = Significativo.
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En la tabla Nº 10 se observa que entre el síndrome de HELLP y Paridad y gestas, no existe una relación significativa,
debido a que el nivel de significancia (p= 0.743), es mayor a 0.05.
Tabla N° 11
y edad materna
p<0.05 = Significativo.
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En la tabla Nº 11 se observa que entre el síndrome de HELLP y Paridad y gestas, no existe una relación significativa,
debido a que el nivel de significancia (p= 0.739), es mayor a 0.05.
Tabla N° 12
y Lugar de procedencia
p<0.05 = Significativo.
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En la tabla Nº 12 se observa que entre el síndrome de HELLP y lugar de procedencia, existe una relación significativa,
debido a que el nivel de significancia (p= 0.0002), es menor a 0.05.
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Conclusiones
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
x
1. Rosales JNO. “FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE
SÍNDROME HELLP. HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZÁN
MEDRANO DE HUÁNUCO. AÑOS 2010 – 2014”. Tesis Doctoral. Lima:
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina; 2015.
2. J. OR. Factores de riesgo para desarrollo de síndromde de HELLP.Hospital
Regional Hermilio Valdizán Medrano de Huánuco.Años 2010-2014. Tesis.
Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2015.
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17. Ahued Ahued RJ, Fernández del Catillo C, Bailón Uriza R. Ginecología y
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18. Gutiérrez Aguirre CH, Alatorre Ricardo C, Cantú Rodríguez O, Gómez
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Hematología. 2012; 13(4).
19. Parra Ramírez P, Beckles Maxwell M. Diagnóstico y Manejo Oportuno del
Síndrome de HELLP. Scielo. Acta Médica Costarricense. 2005 Enero; 47(1).
20. Motte Alarcón P. FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
INDUCIDA DEL EMBARAZO Y SINDROME DE HELLP EN LA UNIDAD DE
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Universidad Autónoma del Estado de México, Departamento de estudios
avanzados Ginecología y Obstetricia; 2013.
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Medicina Materno-Fetal. Primera ed. Madrid-España: Editorial Médica
Panamericana; 2007.
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para optar el título de doctor en Medicina y Cirugía. Managua: UNIVERSIDAD
NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA, MANAGUA, Facultad de Ciencias
Médicas; 2013.
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