ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
SPACE OCCUPYING LESION (SOL)
DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP DR. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH:
WAHYUNI IKA PUTRANTI
G3A017305

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN
SPACE OCCUPYING LESION (SOL)
DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswa : Wahyuni Ika Putranti

NIM : G3A017305
Tempat Praktik : Rajawali 1B RSDK

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Biodata Pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Kristen
Pekerjaan : Nelayan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Pati
Tanggal Masuk : 18 Mei 2018
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2018
Diagnosa medis : SOL (Space Occupying Lesion)
2. Penanggungjawab Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 45 tahun
Alamat : Pati
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen
Hubungan dengan pasien : Isteri

2
B. STATUS KESEHATAN
1. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama
Klien mengeluh tangan dan kaki lemah sehingga susah untuk bergerak.
Riwayat penyakit sekarang
Pada 14 Mei 2018 klien dibawa ke rumah sakit KSH pati karena keluhan mual,
muntah, pusing, dan pandangan kabur sejak 1 mgg sebelum masuk RS di Pati dan
mengalami penurunan kesadaran, GCS E3M1V2. Klien dirawat di rumah sakit
selama 2 hari, keluarga klien mengatakan selama menjalani rawat inap klien telah
mendapat terapi obat-obatan oral dan injeksi intravena namun keluarga klien tidak
ingat jenis obat-obatan yang diberikan saat di rumah sakit, selain itu klien juga telah
dilakukan pemeriksaan ct-scan, setelah itu klien direncanakan untuk dilakukan
operasi VP Shunt, namun karena keterbatasan pada rumah sakit tersebut sehingga
klien dirujuk ke RSUP DR Kariadi Semarang pada 18 Mei 2018 dilakukan tindakan
Cito pemasangan VP shunt dan masuk ke bangsal Rajawali 1B pada 18 Mei 2018.
Keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit kesadaran klien berangsur
membaik. kelemahan pada ektremitas berangsur membaik namun masih sering
dirasakan oleh klien.
Saat pengkajian pada 30 Mei 2018 keluarga klien mengatakan pandangan kabur,
klien mengeluh tidak bisa melihat sesuatu didepannya secara jelas, klien juga
mengeluh terdapat kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah terutama pada
ekstremitas atas bagian kanan, hal tersebut menyebabkan klien harus dibantu untuk
melakukan aktivitas sehari-hari. Pemeriksaan didapatkan TD: 110/70 mmHg, nadi:
86 x/menit, pernapasan: 20 x/menit, SpO2: 95%.
2. STATUS KESEHATAN MASA LALU
Keluarga klien mengatakan baru pertama kali dirawat di rumah sakit.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Keluarga dan Klien tampak kurang memahami secara detail terkait penyakitnya
bahwa penyakit yang dialaminya memerlukan proses perawatan yang cukup lama.

3
 Keluarga klien hanya mengira bahwa keluhan yang dirasakannya selama satu bulan
terkahir disebabkan karena kelelahan dan masuk angin.
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Gejala (Subyektif)
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari dan menghabiskan setiap
porsinya yang terdiri dari nasi, sayur, tanpa keluhan. Klien biasa minum
sebanyak 1000 – 1500 ml air putih per hari.
Selama sakit :
Keluarga klien mengatakan makan mendapatkan formula cair susu. Keluarga
klien mengatakan klien susah dalam menelan makanan padat.
Nutrisi
Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB: 52 Kg, TB: 167 cm
Perhitungan :
BB normal : TB – 110
: 167 – 110
: 57 kg
BB ideal(Rumus Brocha) : ( TB – 100 ) -10 % (TB – 100 )
: ( 167 – 100 ) - 10 % ( 167 – 100 )
: 67 – 6,7 kg
: 60,3 kg
Indeks Masa Tubuh ( IMT )
IMT saat sakit : BB / TB (m2)
: 52 / ( 1,67) 2 = 18,6 (normal)
B (Biokimia) a)
C (Clinic) Sesak (-) edema ekstremitas bawah (-) sianosis (-), nyeri di
ekstremitas bawah (-)
D (Diet) 2500 kalori/hari

4
 Cairan
Input Output
Infus : 1200 cc BAK : 1000 cc
Minum : 1200 BAB : 375 cc
Obat :- IWL : 15 x bb
Jumlah : 2200 cc = 15 x 52
= 780
*BC: Input – Output Jumlah: 2155 cc
: 2200 - 2155= 45 cc

3. PERNAFASAN, AKTIVITAS DAN LATIHAN

Pernafasan
a. Gejala (Subyektif)
Keluarga klien mengatakan sekarang tidak sesak atau kesulitan dalam bernafas.
b. Tanda (obyektif)
Inspeksi :
Retraksi dada (+), jejas (-) pergerakan dada kanan dan kiri sama, bentuk dan
postur normal, warna kulit sama dengan kulit yang lain.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, pergerakan dada kanan dan kiri sama saat inspirasi
dan ekspirasi, taktil fremitus seimbang.
Perkusi :
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi :
Suara napas vesikuler (+), bronkial (-), ronkhi basah kasar (-), wheezing (-)

5
4. AKTIVITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN
1) Gejala (Subyektif)
2) Keluarga Klien mengatakan Klien sudah tidak bekerja karena sakitnya.
Sebelum sakit pasien masih mampu memenuhi kebutuhan perawatan diri
secara mandiri.
3) Selama sakit keperluan sehari-hari seperti mandi, makan, berpakaian,
toileting dibantu oleh keluarga karena pasien mengalami kelemahan anggota
gerak.
a. Tanda (obyektif)
1) Pasien tidak dapat berjalan dan tidak mampu duduk dengan tegak.
2) Pasien terlihat gelisah, sering berganti posisi tidur.
3) Tangan kanan tidak bisa diluruskan (kaku sendi), kekuatan otot 3
4) Tangan kiri : kekuatan otot 4
5) Ekstremitas bawah (kiri) : kekuatan otot 4
6) Ekstremitas bawah (kanan) : kekuatan otot 4
7) index barthel = 3 ( ketergantungan total)
5. ISTIRAHAT
Keluarga klien mengatakan baik saat sebelum sakit ataupun selama dirawat pasien
tidak mengalami gangguan tidur. Pola tidur malam jam 22.00 – 06.00. Sedangkan
saaat siang hari pasien juga dapat tidur dengan baik, hanya saja disaat terjaga pasien
sering terlihat gelisah dansering berganti-ganti posisi tidur.
6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif)
Keluarga klien mengatakan klien tidak punya riwayat Hipertensi sebelumnya.
b. Tanda (obyektif)
TD : 110/70 mmHg Nadi : 86 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,5°C SpO2: 97%
Jantung
1) Inspeksi : Ictus kordis tidak nampak
2) Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan luka nyeri tekan (-) ictus kordis teraba
pada IC 5 mid klavikula sinistra

6
 3) Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung, batas kanan atas SIC II Linea Para
Sternalis Dextra. Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra. Kiri
atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra. Kiri bawah: SIC IV Linea Medio
Clavicularis Sinistra
4) Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2, tidak terdapat bunyi
jantung tambahan
5) Warna mukosa: merah muda, Bibir tidak sianosis, Konjungtiva tidak
anemis.
7. ELIMINASI
a. Gejala (Subyektif)
Pola BAB : sehari 1 kali, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas
BAB terakhir 2 hari yang lalu
Pasien mendapatkan terapi Laxadyn IIC/24 jam
Pasien terpasang DC no. 16. Urin berwarna
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan kulit yang lain, tidak terdapat
jejas, distensi abdomen (-), jaringan parut (-), pengeluaran cairan umbilikus
(-).
Auskultasi : Bising usus 10 x/m
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan luka nyeri tekan
Perkusi : Pekak
2) Pola Eliminasi
a) Pola BAB : Klien mengatakan hanya minum air putih sebanyak 2 gelas
(400 – 500 ml)/ hari dan susu sedikit2. Klien mengatakan bisa BAB 5
hari setelah dirawat di RSUP DR Kariadi. Klien mengeluh kesulitan
mengeluarkan feses karena keras. Klien mengatakan biasanya BAB
rutin 1-2 hari sekali.BAB 1x/ 2-3 hari, konsistensi lembek, warna
kuning kecoklatan
a) Pola BAK : terpasang DC Produksi 1000 ml/24 jam, warna kuning,
jernih

7
8. NEURO SENSORI DAN KOGNITIF
a. Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan nyeri, tidak kejang, pendengaran masih baik. Klien
mengatakan mata masih kabur untuk melihat.
b. Tanda (obyektif)
1) Kesadaran composmentis, GCS E4M6V5
2) Tidak disorientasi terhadap orang, waktu dan tempat
3) Reaksi Pupil ka +2/kr +2
9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi : tidak ada alergi makanan atau obat-obatan
2) Tidak ada riwayat cidera/jatuh dalam 6 bln terakhir
3) Fungsi penglihatan kabur.
4) Fungsi indera yang lain masih baik
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu : 36,8°C, tidak ada jaringan parut, tidak ada luka tekan, terpasang IV
line, DC.
2) Pasien belum mampududuk dengan tegak, belum seimbang.
3) Skreening Resiko jatuh 45
10. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING
a. Gejala (Subyektif)
Keluarga pasien mengatakan jika sedang sakit atau marah, pasien cenderung
diam.
b. Tanda (obyektif)
Pasien tampak gelisah dengan posisi tidurnya, tampak sering mengganti posisi
tidur miring kanan dan kiri.
11. INTERAKSI SOSIAL
a. Gejala (Subyektif)
Klien dapat berinteraksi dan berkomunikasi dan berinteraksi dengan baik dengan
keluarga maupun masyarakat di lingkungan sekitarnya.

8
 b. Tanda (obyektif)
Klien masih dapat berinteraksi dan berkomunikasi meski bicara pelo dengan
keluarga, perawat, dokter, maupun lingkungan sekitarnya. Pasien tampak masih
lemah, tidak ada tanda-tanda perilaku menarik diri.
12. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL
a. Gejala (Subyektif)
Keluarga pasien mengatakan meski sakit pasien masih tetap mau berdoa dan
minta selalu mendenngarkan lagu-lagu rohani.
Tanda (obyektif)
Pasien terlihat selalu mendengarkan lagu-lagu rohani di atas tempat tidur. Tidak
ada tanda penolakan pengobatan.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Tanggal 24 Mei 2018, Pukul
16.34 WIB
Hematologi Paket Hb : 15,9 gr/dL 13 – 16 gr/dl
Ht : 45,9 % 40 – 54 %
Leukosit : 16,7 103 / µL 5.000 – 10.000 / µL
Trombosit : 113 103 / µL 150.000 – 400.000 / µL
GDS : 179 mg/dL 80 – 160 mg/dL
Ureum : 32 mg/dL 15 – 39 mg/dL
Kreatinin : 1,3 mg/dL 0,60 – 1,30 mg/dL
Na :135 mmol/L 136 – 145 mmol/L
K : 4,8 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
Cl : 108 mmol/L 98 – 107 mmol/L
Tanggal 24 Mei 2018, Pukul Plasma Prothrombin Time
16.34 WIB (PPT) 9,4 – 11,3 detik
Koagulasi Waktu prothrombin : 10,9
detik

9
 PPT control : 10,9 detik
Partial Thromboplastin Time 27,7 – 40,2 detik
(PTTK)
Waktu thromboplastin: 35,6
detik
Kontrol PTTK: 31,4 detik

Jenis Terapi Dosis Rute

Ringer Laktat 20 tpm Intra Vena
Ranitidine 50 mg/ 12 jam Intra Vena
Dexamethasone 1 mg / 8 jam Intra Vena

II. ANALISIS DATA

A. PENGELOMPOKAN DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DO: Hambatan mobilitas fisik Gangguan
a. Tangan kanan tidak bisa muskuloskeletal
diluruskan (kaku sendi),
kekuatan otot 3
b. Tangan kiri : kekuatan otot 4
c. Ekstremitas bawah (kiri) :
kekuatan otot 4
d. Ekstremitas bawah (kanan) :
kekuatan otot 4
e. index barthel = 3
(ketergantungan total)
f. Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg

10
 Nadi : 86 x/m RR : 20 x/m
Suhu : 36,5°C SpO2: 97%
DS:
- Klien mengeluh terdapat kelemahan
pada ekstremitas atas terutama pada
ekstremitas atas bagian kanan.
- Keluarga Klien mengatakan Klien
tidak bisa berjalan ataupun duduk
tegak tanpa bantuan. klien
mengeluh pandangan kabur.
2 DO : Konstipasi Kurangnya asupan
b) Bising usus 10x/menit intake makanan tinggi
c) Klien tampak kurang beraktivitas serat
DS :
d) Klien mengatakan hanya minum air
putih sebanyak 2 gelas (400 – 500
ml)/ hari. Klien mengatakan bisa
BAB 5 hari setelah dirawat di
RSUP DR Kariadi. Klien mengeluh
kesulitan mengeluarkan feses
karena keras. Klien mengatakan
biasanya BAB rutin 1-2 hari sekali.
3 DO : Hambatan komunikasi Bicara terganggu
Pasien berbicara pelo dan susah verbal
untuk dimengerti.
DS :
Keluarga pasien mengatakan sejak 1
mgg sebelum masuk RS pasien
bicara pelo.

11
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Konstipasi berhubungan dengan asupan intake makanan tinggi serat
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan bicara terganggu

12
 C. RENCANA KEPERAWATAN
TGL No. Dx. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
30 Mei 1  Eliminasi usus Manajemen konstipasi
2018  Keseimbangan cairan 1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
 Status nutrisi: asupan makanan dan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
cairan 3. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap
Setelah dilakukan tindakan keperawatan eliminasi
selama 3x24 jam diharapkan masalah 4. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
konstipasi klien teratasi dengan kriteria hasil: 5. Sediakan privasi dan keamanan selama BAB
 Klien BAB dengan lancar dengan
konsistensi feses lunak
 Klien mampu meningkatkan intake cairan
 Klien mampu meningkatkan intake
makanan berserat
30 Mei 2  Kemampuan berpindah 1. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
2018  Motivasi 2. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif
 Cara berjalan untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ketahanan otot
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah 3. Berikan penguatan positif selama aktivitas
hambatan mobilitas klien dapat teratasi 4. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika
dengan kriteria hasil : tubuh yang benar pada saat melakukan aktivitas
 Klien mampu melakukan aktivitas sehari-

13
 hari secara mandiri
 Klien termotivasi untuk meningkatkan
aktivitas fisik ringan
 Skala kekuatan otot 5
30 Mei 3 Sensory function : hearing & vision
2018 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
hambatan komunikasi verbal dapat teratasi
Dengan kriteria hasil:
 Komunikasi ekspresif (kesulitan
berbicara) : ekspresi pesan verbal dan
atau non verbal yang bermakna
 Mampu mengkomunikasikan kebutuhan
dengan lingkungan sosial
14
Communication Enhancement : Speech Deficit
1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
3. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara
4. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan
untuk mengulangi permintaan
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
6. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
7. Berikan pujian positive, jika diperlukan
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL N0. Dx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL (Evaluasi Formatif) PARAF

30 Mei 1 10.00  Mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi

2018 S : Keluarga mengatakan pasien hanya mengkonsumsi air putih dan susu dari RS sedikit-
sedikit.
O : Balance cairan -55
1 11.00  Mengkolaborasikan dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
S:-
O : Klien masih mendapat diit susu
1 11.30  Menjelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi
S : keluarga Klien mengatakan paham bahwa serat dan cairan dapat membantu
meringankan saat BAB.
O : keluarga dan Klien tampak memahami informasi yag diberikan
2 11.45  Mendorong peningkatan aktivitas yang optimal
S : Keluarga Klien mengatakan lebih sering tiduran di tempat tidur karena kaki pasien
lemas dan belum punya keseimbangan tubuh.
O : terdapat penurunan kekuatan otot klien yaitu kekuatan otot 3-4
3 12.45  Memberikan dorongan kepada pasien untuk berkomunikasi secara perlahan.
 Anjurkan kepada keluarga untuk berdiri didepan klien saat berkomunikasi, dengarkan
secara seksama keinginan klien
S : klien dan keluarga mengatakan akan mencoba

15
 O : klien tampak mengangguk tanda mengerti

31 Mei 2 16.00  Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah

2018 S : Klien mengatakan tidak bisa duduk sendiri
O : Pasien tidakkuat menopang tubuhnyasaat diberikan posisi duduk.
2 16.15  Mengajarkan dan dukung pasien dan keluarga dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
S : keluarga Klien mengatakan mampu melakukannya secara mandiri setelah diberikan
penjelasan dan latihan
O : Kekuatan otot 3-4
2 16.45  Memberikan penguatan positif selama aktivitas
S:-
O : Klien dan keluarga tampak antusias
2 17.00  Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh
yang benar pada saat melakukan aktivitas
S : keluarga paham bahwa postur tubuh dapat mempengaruhi kekuatan otot
O : Klien dan keluarga tampak memahami informasi yang diberikan. Klien mau duduk
bersandar dengan bantuan penuh dari keluraga.
1 17.30  Memberikan diit susu sesuai program dan menjelaskan pada pasien manfaat diet (cairan
dan serat) terhadap eliminasi
S : Keluarga Klien mengatakan klien tidak terlalu suka susu
O: klien tampak tidak menghabiskan makanan (susu) yang disediakan

16
 1 19.15  Menyediakan privasi dan keamanan selama BAB
S : keluarga Klien mengatakan bahwa klien sudah bisa BAB namun keras.
O:-
3 20.00  Mengusulkan kepada tim untuk konsul kepada terapi wicara
S:-
O:-
1 Juni 2 16.00  Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
2018 mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
S : Keluarga klien mengatakan mampu melakukannya secara mandiri namun tetap diawasi
O : Kekuatan otot 3-4. Klien mampu berlatih duduk dengan sandaran dengan bantuan
2 16.45 minimal.
 Memberikan penguatan positif selama aktivitas
S : Klien mengatakan sudah bisa berjalan tanpa bantuan
O : Klien tampak antusis
1 17.30  Mengidentifikasi masih adakah faktor penyebab konstipasi
S : keluarga klien mengatakan klien masih tidak mau menghabiskan susu dari RS
O:-
1 17.40  Memotivasi klien untuk meningkatkan intake cairan, sayur, dan buah
S : Keluarga berjanji akan terus memotivasi klien
O:-

17
 2 19.00  Memonitor bagaimana klien menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar pada
saat melakukan aktivitas
S : klien dan keluarga paham bahwa postur tubuh dapat mempengaruhi kekuatan otot
O : Klien tampak sudah bisa duduk dengan sandaran dan bantuan minimal.
3 19.20 Memberikan anjuran kepada pasien dan keluarga untuk menggunakan alat bantu seperti
papan komunikasi yang berisi huruf jika perlu.
S : Keluarga mengatakan sekarang bisa berkomunikasi dengan pasien meski perlahan
O:-

E. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL No. Dx EVALUASI SUMATIF / SOAP

1 Juni 1 S : Keluarga pasien mengatakan kemarin sudah bisa BAB meski agak keras
2018 O : Bising usus 18 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Motivasi klien untuk meningkatkan asupan cairan dan aktivitas
2 S : Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki kanan masih lemas. Siku tangan kanan masih kaku.
O : Tangan kanan masih terlihat kaku. Kekuatan otot 4. Klien mampu duduk bersandar dengan bantuan minimal.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

18
3 S : Keluarga klien mengatakan klien mampu berkomunikasi perlahan meski masih pelo. Keluarga mampu
memahami kemauan klien.
O : Bicara klien masih pelo
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

19
20