ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN DIABETES MELITUS

DI RUANG ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh:
Putri Mareta Hertika, S.Kep
NIM 122311101014

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Diabetes Melitusdi Unit Rawat Inap
Adenium telah disetujui dan disahkan pada:

Hari, tanggal :

Tempat : Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Januari 2017

Mahasiswa

Putri Mareta Hertika, S.Kep.

NIM 122311101014

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ruang Adenium Stase Keperawatan Medikal
RSD dr. Soebandi Jember PSIK Universitas Jember

(…………………………………..) (…………………………………..)
NIP NIP
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Putri Mareta Hertika.,S.Kep

Tempat Pengkajian : Ruang Adenium
Tanggal : 6 Februari 2017
I. Identitas Klien
Nama : Ny. A No. RM : 155809
Umur : 43 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 04-02-2017
Pendidikan : SMA Tanggal : 06-02-2017
Pengkajian
Alamat : Manggar, Gebang Sumber Informasi : Wawancara dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Anemia+Febris+Hiperglikemia
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan mual muntah, lemas, dan sakit kepala.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien masuk IGD RSD dr. Soebandi pada hari Sabtu tanggal 4 Februari 2017
pukul 13.00 dengan keluhan lemas dan pusing. Klien di pindahkan ke ruangan
pukul 20.00. pada tangal 4-02-2017 dilakukan pemeriksaan darah lengkap
didapatkan hasil HB = 8,4. Pada tanggal 6-02-2017 juga telah dilakukan
pemeriksaan GDA dengan hasil Glukosa puasanya 279 mg/dL. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengeluhkan pusing, mual muntah, dan nyeri kepala.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan pernah menderita penyakit tipus dan influenza.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien tidak memiliki riwayat alergi, klien tidak memiliki riwayat alergi
obat-obatan maupun alat kesehatan seperti plester.
 c.Imunisasi
Klien tidak ingat mengenai imunisasi yang didapatkan.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga, sehari-hariya klien hanya
beraktifitas dirumah dan tidak melakukan aktifitas yang berat, klien
memilki kebiasaan minum minuman yang manis seperti teh manis hampir
setiap hari.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh ketika
sakit.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan ibu dan ayah klien tidak ada yang memiliki penyekit
diabetes sebelumnya.
Genogram:

Keterangan:

: laki-laki : saudara kandung

: perempuan : klien

: garis perkawinan : cerai

: garis keturunan

: satu rumah

: meninggal
III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan seseorang bisa dikatakan sehat apabila bisa beraktifitas
tanpa gangguan, dan merasa nyaman dengan tubuhnya. Sebelum sakit pasien
meruapakan ibu rumah tangga yang merawat suami dan kedua anaknya.
Setelah sakit pasien tidak dapat mengerjakan pekerjaannya sebagai ibu rumah
tangga dan tidak dapat beraktivitas secara normal. Saat sakit pasien tidak
pernah membeli obat di toko pasien hanya membawa istirahat dan apabila
tidak kunjung sembuh pasien memeriksakan keadaannya di pelayanan
kesehatan setempat.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
a. IMT = BB
TB2
= 52
1,552
= 21,6 kg
Interpretasi :
IMT klien dalam rentang normal.
b. Sebelum sakit BB klien 52 kg, namun semenjak sakit hingga tanggal
pengkajian klien mengatakan tidak menimbanga berat badannya lagi,
Klien mengatakan makan rutin setiap 3 kali sehari saat sebelum sakit,
namun saat sakit klien hanya dapat makan 3-5 sendok saja
dikarenakan mual dan muntah.
- Biomedical sign :
Hemoglobin : 8,4 gr/dL
Lekosit : 17,6 109 / L
SGOT : 21 U/L
SGPT : 15 U/L
- Interpretasi :
Terjadi penurunan pada nilai Hb, dan leukosit pada nilai lab pasien
SGOT dan SGPT klien dalam rentang normal

- Clinical Sign : Anemis (+), sclera ikterik (-), bibir dan mukosa kering,
rambut tidak rontok dan berwarna hitam.
 -Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari yaitu pagi, 3 kali/hari, jam
siang dan malam, tapi menyesuaikan dengan
dengan waktu yang pembagian makanan
tidak teratur. dari RS
2 Porsi makan 1 piring/makan 3-5 sendok makan
3 Varian makanan Nasi putih, Sesuai diit makanan
sayur,tempe, tahu, yang diberikan di
daging, telur, dsb rumah sakit (nasi,
sayur-sayuran, daging,
telur, dan lainnya)
4 Nafsu makan Baik Kurang
5 Cairan Minum 4-5 gelas air Air mineral ±600 ml,
putih /hari (1000 ml), ditambah cairan infus,
klien kurang NaCl 500 ml/hari.
membiasakan diri
untuk mengkonsusmsi
air sesuai dengan
kebutuhan tubuh
6 Lain-lain - .
.
3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 5-6 kali/hari 4-5 kali/hari
2 Jumlah 250-300 ml 100-200 ml
3 Warna Kuning jernih Kuning pekat
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian Mandiri Di bantu keluarga
9 Lain-lain - -
 BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
2 Jumlah - -
3 Konsistensi Lembek -
4 Warna Kuning kcoklatan -
5 Bau Bau khas feses -
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri -
Lain-lain - -
Interpretasi: Pola BAK dan BAB klien normal

Balance cairan
INPUT OUTPUT
Nama Jumlah Nama Jumlah
50 ml (klien
Urin 500 cc
Makan menghabiskan 3-
Muntah 450 cc
5 sendok makan)
Minum 600 ml Feses 100 cc
Antrain 3 x 2ml
= 6 ml
Ranitidin 2 x 2
ml = 4 cc
Ondansentron 3
x 4 ml = 12 ml IWL(15
Obat Injeksi Ceftriaxone di ml/KgBB) 780 ml
encerkan dengan
5cc aquabides 2
x 1 = 10cc
Omeprazole 2x1
10 cc = 20 cc
TOTAL 52 cc
20 tpm = 1000
Infus
ml/ hari
Jumlah 1702 ml 1830

Balance cairan : Input- Output

: 1702 – 1830
: - 128 ml
 Intepretasi: Balance cairan (-) 128 ml

4. Pola aktivitas & latihan

Sebelum sakit
Klien aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa ada halangan. Klien beraktifits
sehari-hari dirumah saja.
Sesudah sakit
Klien bisa beraktivitas minimal secara mandiri. Klien dapat ke kamar mandiri
sendiri dengan bantuan.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi / ROM V

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu

petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien tidak sesak nafas, RR 20 x/mnt, tidak terdapat
pergerakan otot bantu pernafasan, vocal fremitus +/+.
Gerakan dada simenris +/+, tidak terdapat suara nafas
tambahan
Fungsi kardiovaskuler : Nadi: 80x/menit, TD: 100/70, RR: 20 mmHg,
auskultasi suara jantung regular S1 S2 Tunggal, tidak
ada suara jantung tambahan

Interpretasi : Pola aktivitas sehari klien selama di rumah sakit untuk makan,
toileting dan berpakaian dibantu oleh keluarga. Klien untuk berpindah tempat
mampu melakukannya secara mandiri.
5. Pola tidur & istirahat
Keterangan Sebelum Saat Sakit
Durasi : 6 jam/hari 4-5 jam

Gangguan tidur : Tidak ada Klien mengatakan sulit tidur ketika di RS

dikarenakan lingkungan yang rame

Keadaan bangun Segar Lemas

tidur :
Lain-lain :
Intepretasi: Pola tidur klien tidak teratur saat MRS biasanya saat sebelum
sakit klien tidur mulai pukul 21.00-04.00 saat di rumah sakit klien terkadang
tidur pukul 23.00 dan terbangun pukul 03.00 atau pukul 05.00.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori
Fungsi Kognitif: Klien dapat diajak komunikasi, dapat mengerti pertanyaan
dari perawat saat mengkaji keluhan dari pasien
Fungsi Memori: Klien dapat mengingat dengan jelas mengenai riwayat yang
pernah dialaminya di masa lampau.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan: klien mampu melihat dengan baik
Pendengaran: Klien berespon terhadap verbal
Perabaan: Klien berespon terhadap sentuhan
Penghidung/penciuman: klien mampu membedakan bau
Pengecap: klien mampu membedakan rasa
Interpretasi: Klien tidak mengalami masalah pada sensasi indera apapun

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Klien merasa tidak ada perubahan dari sebelum sakit
maupun saat ini.
Identitas diri : klien mampu menyebutkan siapa namanya dan siapa dia di
lingkungannya.
Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini karena
seorang yang sakit sudah menjadi ujian dalam kehidupan.
Ideal Diri : klien berharap agar dirinya dapat segera sembuh dan segera
berkumpul dengan keluargnya.
 Peran Diri : klien berperan sebagai seorang ibu rumah tangga yang
mengurusi kebutuhan rumah tanganya, namun semenjak sakit
klien tidak dapat menjalankan sesuai peranya.
Interpretasi : klien tidak memiliki masalah pada pola persepsi diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Klien sudah menikah dan memiliki 2 anak, sehari-harinya klien ditemani oleh
suami dan ibu klien.
Interpretasi :klien tidak memiliki masalah pola seksualitas dan pola
reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Pola Sebelum Saat sakit
Peran Peran klien di rumah adalah Klien tidak
sebagai seorang ibu rumah menjalankan status
tangga yang bertanggung jawab perannya dalam
mengurusi kebutuhan rumah keluarga.
tangga
Hubungan Terjalin hubungan yang baik Terjalin hubungan
antara klien dengan suami, ibu, yang baik antara klien
anak dan tetangganya dengan suami orang
tua maupun anak-
anaknya
narasi : Klien memiliki hubungan yang baik dengan suaminya, ditunjukkan
dengan suami dan ibu klien selalu menjaga klien secara bergantian di RS,
anak klien sesekali menjenguknya di RS dikarenakan anaknya masih sekolah.
10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan takut untuk kambuh kembali, oleh karena itu klien ingin
menjaga makanan yang klien konsumsi.
Intepretasi: Klien mengalami kecemasan terhadap penyakitnya.
11. System nilai & keyakinan
Sebelum sakit Saat sakit
Klien mengatakan shalat saat berada Klien mengatakan shalat dengan
di rumah semempunya meskipun tidak 5 waktu

Interpretasi : Klien memiliki permasalahan pada pola keyakinan spiritual.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
komposmetis GCS: E4 V5 M6, keadaan umum cukup
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/70 mm/Hg
- Nadi : 80x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,5ºC
Intepretasi : Pasien dalama keadaan compos mentis, pasien mengalami hipotensi

Pengkajian Fisik (B1-B6)

1. B1 Breathing
Inspeksi: kepatenan jalan nafas baik, klien tidak merasa sesak, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas dan otot diafragma, tidak ada pernafasan cuping
hidung, RR : 20 x/menit reguler
Palpasi: vokal fremitus teraba sama pada lapang paru kanan dan kiri
Perkusi: suara ketukan sonor
Auskultasi: suara paru vesikuler tanpa suara tambahan
2. B2 Blood
Tidak terdapat sianosis, TD: 100/70 mmHg, HR: 80 x/menit, akral tangan
hangat, akral kaki dingin, CRT < 2 detik, tidak terdapat distensi vena
jugularis, konjungtiva anemis.
3. B3 Brain
Kesadaran: compos mentis, GCS : 4E, 5V, 6M, tidak terdapat refleks
patologis, orientasi baik
4. B4 Bladder
Urin kuning pekat, tidak menggunakan kateter urin, tidak terdapat distensi
kandung kemih, kebersihan alat kelamin baik,
 5. B5 Bowel
BB sebelum sakit 52 kg, BB setelah sakit tidak melakukan penimbangan,
kebersihan mulut baik, klien mau untuk makan namun hanya 3-5sendok
makan dikarenakan mual. Saat di rumah sakit klien BAB sehari 1x.
6. B6 Bone
Mobilisasi di tempat tidur mandiri, tidak ada deformitas, tidak ada jejas
kekuatan otot D S
5555 5555
5555 5555

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
- Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata,
rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih,tidak
ada lesi pada kulit kepala, wajah simetris.
- Palpasi: arteri temporalis teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
maksilaris dan sinus frontalis.
2. Mata
- Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, bulu mata hitam dan rata,
mata kanan kiri simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis. Pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, pasien tidak mengalami penurunan
penglihatan saat melihat jauh, rangsang cahaya positif.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata dan periorbita, tidak terdapat
massa pada daerah periorbita.
3. Telinga
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, ada serumen, tidak
terjadi penurunan fungsi pendengaran baik pada telinga kanan maupun telinga
kiri, dan tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan targus
4. Hidung
- Inspeksi: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada penumpukan sekret di hidung, septum
nasal tampak bersih tidak ada lesi.
 - Palpasi: Tidak ada nyeri tekan padahidung, tidak teraba massa, nostril kembali
saat ditekan.
5. Mulut
- Inspeksi: Mulut bersih, mukosa bibir kering, bibir pucat, gigi bersih, lidah
bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada peradangan pada daerah tonsil, pasien
mampu menjulurkan lidah (saraf kranial XII normal), palatum normal, tidak
terdapat bau mulut.
5. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada jejas, tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid pada leher
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ditemukan distensi vena
jugularis, dan pulsasi nadi carotis berirama normal, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
- test ROM dan kekuatan otot: pasien mampu menundukkan kepala,
menengadah, menoleh kanan dan kiri, mengangkat pundak (saraf kranial XI
normal).
6. Dada
Inspeksi dada: tidak tampak lesi dan jejas pada dada, perkembangan dada
simetris kanan kiri, tidak tampak kelainan bentuk dada
a. Jantung
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba,
- Perkusi : Pekak pada ics 4 hingga 6 daerah sinistra sternum.
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
b. Paru-paru
- Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, ekspansi
paru simetris, terjadi retraksi otot bantu pernapasan.
- Palpasi : vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru
- Perkusi : sonor sampai batas ICS 5
-Auskultasi :Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru dan tidak
terdapat suara paru tambahan pada kedua lapang paru.
7. Abdomen
- Inspeksi: Abdomen berbentuk sedikit cembungg,bersih, tidak ada jejas.
- Auskultasi: bising usus terdengar 9 x/mnt
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen pada ulu hati, tidak teraba
hepatomegali dan splenomegali
- Perkusi : Didapatkan bunyi timpany pada region abdomen.
 - Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dengan skala nyeri 3 (dari 1-10).
8. Urogenital : tidak terpasanga kateter urin
9. Ekstremitas
a. Ekstrimitas atas
- Inspeksi: Bentuk simetris, nampak pucat, tidak ada benjolan, tidak ada
jejas, pergerakan ekstrimitas tidak terbatas. Terpasang infus pada
tangan kiri, kuku tanpak bersih, tidak ada kelainan bentuk jari, clubbing
finger (-)
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, kulit
pucat, CRT < 2 dtk.
b. Ekstremitas bawah
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
terdapat edema pada kedua kaki, kuku jari kaki bersih, kulit nampak
pucat.
- Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada kaki, akral dingin.
Kulit dan kuku
- Inspeksi:Kulit warna putih pucat, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak
terdapat kelaianan pada bentuk tulang, kuku bersih, tidak terdapat clubbing
finger, tidak ada lesi pada kulit, kulit nampak bersih.
- Palpasi : turgor kulit baik, CRT < 2 detik, kulit dan kuku pucat
10. Keadaan lokal
Tidak terdapat luka terbuka pada tubuh klien, keadaan umum pasien
mengalami sesak nafas dan batuk, Compos Mentis GCS E4V5M.
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

No. Terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Obat Rute

1 NaCl 20 tpm - Dehidrasi hipernatremia, asidosis, Memelihara tekanan osmosis Infus
iv hipokalemia darah dan jaringan
2 Antrain 3x1 Nyeri kolik dan nyeri Penderita hipersensitif Antrain adalah obat untuk Bolus
ampul setelah operasi terhadap metamizole Na, meringankan rasa sakit /kolik
wanita hami dan dan rasa nyeri setelah operasi.
menyusui, hipertensi Menghambat transmisi rasa
sakit ke susunan saraf pusat
dan perifer.
3 Ranitidin 2 x 50mg sakit maag, radang 1. Riwayat alergi terhadap ranitidin akan menurunkan Bolus
saluranan pencernaan ranitidin; produksi asam lambung
bagian atas 2. Ibu yang sedang tersebut dengan cara
menyusui;
(kerongkongan), dan memblok langsung sel
Pemberian ranitidin juga
luka lambung penghasil asam lambung.
perlu diawasi pada
Ranitidin sebaiknya diminum
kondisi gagal ginjal
sebelum makan sehingga saat
makan, keluhan mual
penderita telah berkurang
4 Ondansentron 8 mg 2x1 Mencegah dan hipersensitivitas, Ondansetron bekerja sebagai Bolus
mengobati mual dan sindroma perpanjangan antagonis selektif dan bersifat
muntah akibat interval QT bawaan. kompetitif pada reseptor
kemoterapi, radioterapi, 5HT3, dengan cara
dan pascaoperasi.insulin menghambat aktivasi aferen-
aferen vagal sehingga
menekan terjadinya refleks
muntah.
5. Ceftriaxone 2x1 Infeksi saluran Hipersensitif terhadap Ceftriaxone adalah golongan Bolus
pernapasan Ceftriaxone atau cefalosporin dengan spektrum
Infeksi saluran kemih sefalosporin lainnya luas, yang membunuh bakteri
Infeksi gonore
dengan menghambat sintesis
Sepsis
Meningitis dinding sel bakteri.
Infeksi tulang dan Ceftriaxone secara relatif
jaringan lunak mempunyai waktu paruh
Infeksi kulit yang panjang dan diberikan
dengan injeksi dalam bentuk
garam sodium.
6. Omeprazole 2x1 1. Pengobatan jangka Penderita hipersensitif Omeprazole merupakan Bolus
ampul pendek tukak terhadap omeprazole. antisekresi, turunan
duodenal dan yang benzimidazole yang
tidak responsif
tersubstitusi. Omeprazole
terhadap obat-obat
antagonis reseptor menghambat sekresi asam
H2. lambung pada tahap akhir
2. Pengobatan jangka dengan memblokir system
pendek tukak enzim H+, K+-ATPase (Proton
lambung. Pump) dalam sel parietal
3. Pengobatan refluks lambung
esofagitis erosif /
ulceratif yang telah
didiagnosa melalui
endoskopi.
4. Pengobatan jangka
lama pada sindroma
Zollinger Ellison.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Laboratorium

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 5-2-17 5-2-17 6-2-17
Darah Lengkap
1. Hb 13,5- gr/dl 8,4 9,5
17,5
2. Trombosit 150 – 103/L 449
450
3. Leukosit 4,5 – 103/L 17,5 22,9
11
4. GDA <200 mg/dL - - 279
Faal Ginjal
5. Kreatinin 0,6 – mg/dL 1,2
1,3
6. BUN 6 – 20 mg/dL 13
7. Urea 12-43 Mg/dl 27
Elektrolit
8. Natrium 135 – mmol/L 128,8
155
9. Kalium 3,5-5 mmol/L 4,14
10 Clorida 90-110 mmol/L 97
Faal Hati
11. SGOT 10 – U/L 21
45
12. SGPT 9 – 43 U/L 15

Jember, Februari 2017

Putri Mareta Hertika, S.Kep

N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS: Nyeri akut Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
kepala dengan skala 4 dari
1-10 Oksigen di otak
P: Nyeri pada kepala dan ulu menurun
hati
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terus menerus Darah yang mencapai
S: 4 (1-10) ke otak menurun
T: Nyeri bertambah jika dibuat
bergerak
Vaskositas darah
DO: meningkat
- Pasien nampak
memegangi kepalanya
- Pasien nampak meringis DM
kesakitan
- Pasien nampak pucat
- TD = 100/70 mmHg
2 DS: Mual Mual
Pasien mengatakan tidak enak
makan dikarenakan mual dan
muntah. Asam lambung
Setiap makan pasien selalu meningkat
muntah
DO:
- Pasien nampak lemas Lambung kekurangan
bahan makanan

Pasien takut untuk

makan

Hiperglikemi
3 DS: - Risiko ketidakstabilan Risiko ketidak
kadar guladarah stabilan kadar
DO: gula darah
GDA : 279
Terhambatnya aliran
darah

Penumpukan gula di
 dalam darah

Gula dalam darah

tidak dapat dibawa
masuk ke dalam sel

Hiperglikemi
 DIAGNOSA KEPERAWATA

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan

perumusan pencapaian

1. Nyeri akut berhubungan 6 Februari 2017

dengan penurunan
oksigen ke otak
2. Mual berhubungan 6 Februari 2017
dengan peningkatan
asam lambung

3. Risiko ketidakstabilan 6 Februari 2017

kadar gula darah b/d
terhambatnya aliran
darah
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Nyeri akut NOC: NIC:
berhubungan dengan Tingkat Nyeri menurun (2102) Manajemen Nyeri (1400)
penurunan oksigen ke a. Tidak ada ekspresi nyeri di wajah 1. Kaji tanda-tanda vital klien.
otak b. Tidak menangis 2. Kaji secara komprehensif tentang nyeri klien meliputi lokasi,
c. Tidak ada nyeri yang dilaporkan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
d. Fokus tidak menyempit faktor pencetus.
a. Tidak ada ketegangan otot 3. Observasi tanda-tanda non verbal yang mengganggu klien,
terutama dalam berkomunikasi efektif.
4. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang nyeri.
5. Kontrol faktor lingkungan yang menyebabkan
ketidaknyamanan pada klien, misalnya pencahayaan ruang,
temperatur ruang.
6. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri klien,
misal hypnosis, relaksasi, akupresur, terapi musik.

2. Mual berhubungan NOC: Manajemen Mual (1450)

dengan peningkatan Kontrol mual dan muntah (1618)
asam lambung Setelah dilakukan tindakan keperawatan
masalah keperawatan mual akan berkurang
sampai hilang, dengan kriteria hasil:
1. Pasien dapat melakukan langkah-langkah
pencegahan muntah (161805)
2. Menghindari faktor-faktor penyebab bila
mungkin ada (161806)
3. Menggunakan obat antiemetik seperti
yang direkomendasikan (161808)
1. Ajarkan pasien cara mengatasi mual.
2. Monitor asupan makanan
3. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau
berkontribusi terhadap timbulnya mual
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat dan tidur
5. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi sering
Monitor Nutrisi (1160)
a. Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktifitas sehari-hari
b. Berikan makanan yang disukai klien (jika tidak ada pantangan.

Manajemen Obat (2380)

a. Kolaborasikan pemberian obat antiemetik
2. Risiko ketidakstabilan NOC
kadar glukosa darah Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Manajemen diabetes
Kriteria Hasil:
1. Dapat mengontrol kadar glukosa darah
2. pemahaman manajemen diabetes
3. penerimaan kondisi kesehatan
3. Risiko infeksi b/d NOC :
prosedur invasif yaitu Kontrol Resiko (1902)
pemasangan infus 1. Keluarga dapat memodifikasi gaya
hidup untuk meminimalkan risiko
2. Mengenali perubahan status kesehatan
NIC
Manajemen Hiperglikemia
1. Memantau kadar glukosa dalam darah
2. Pantau tanda-tanda hiperglikemia: poliuria, polidipsia,
polifagia, kelesuan.
3. Mengintruksikan pasien dan keluarga terhadap pencegahan,
pengenalan manajemen, dan hiperglikemia
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
NIC:
Kontrol infeksi
1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
pasien
2. Ganti peralatan per pasien sesuai protokol
3. Ajarkan cuci tangan bagi pengunjung
4. Cuci tangan sebelum dan sesudan tindakan keperawatan
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
6. Ajarkan keluarga dan klien bagaimana menghindari infeksi
1. Ganti IV perifer max 3 hari sekali
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Nyeri akut

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

6 Februari JAM: 13.30 WIB

2017 S:
- Klien mengatakan nyeri di ulu hati hilang timbul
09.00 1. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik dan nyeri terasa berdenyut.

11.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital klien O:

H/ TD 100/70 mmHg, ND: 80x/menit, RR: 20 - TD : 100/80 mm/Hg
x/menit, suhu: 36,6 C - N : 78 X/mnt
11.10 3. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, - RR : 18 X/mnt
quality, region, severity, dan time (PQRST), skala - Suhu: 36,7ºC
nyeri P: Nyeri pada daerah kepala dan ulu hati
H/ Q: Nyeri seperti tertusuk
P: Nyeri kepala dan ulu hati R: nyeri terus menerus
Q: Nyeri seperti tertusuk S: 3 (1-10)
R: nyeri terus-menerus T: Nyeri bertambah jika dibuat duduk
S: 4 (1-10)
T: Nyeri bertambah jika dibuat bergerak dan A:
duduk Nyeri akut belum teratasi
11.20 4. Memerikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
H/ klien memahami apa penjelasan perawat P:
11.25 5. Mengobservasi respon non-verbal pasien 1. Kaji tanda-tanda vital klien
H/ klien sering memegangi kepala dan merintih 2. Kaji karakteristik nyeri dari precipitating, quality,
kesakitan region, severity, dan time (PQRST), skala nyeri
11.35 6. Mengajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri: 3. Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
napas dalam 4. Observasi respon non-verbal pasien
H/ pasien mencoba mempraktikkan teknik 5. Ajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri: napas dalam
 relaksasi nafas dalam dan kompres hangat
12.00 7. Memberikan Reinforcement positif klien 6. Reinforcement positif klien dan keluarga
H/ pasien sudah diberikan reinforcement positif

7 Februari JAM: 20.00 WIB

2017
S:
15.50 1. Kolaborasi pemberian analgesik Klien mengatakan nyeri kepala masih terasa, nyeri ulu
16.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital klien hati hanya sedikit
H/ TD 140/80 mmHg, ND: 104x/menit, RR: 20 P: Nyeri pada ulu hati dan nyeri kepala
x/menit, suhu: 36,6 C Q: Nyeri seperti tertusuk
16.10 2. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, R: terus menerus
quality, region, severity, dan time (PQRST), skala S: 3 (1-10)
nyeri T: nyeri bertambah apabila dibuat bergerak
H/ P: Nyeri pada daerah kepala sudah berkurang,
nyeri ulu hati sudah berkurang O:
Q: Nyeri seperti tertusuk
R: nyeri terus menerus - TD : 140/80 mm/Hg
S: 3 (1-10) - N : 100 X/mnt
T: Nyeri bertambah jika dibuat duduk - RR : 20 X/mnt
16.17 3. Memerikan penjelasan mengenai penyebab nyeri - Suhu: 36,9ºC
H/ klien memahami apa penjelasan perawat A:
16.35 4. Mengobservasi respon non-verbal pasien
H/ klien sering memegangi perutnya Nyeri akut teratasi sebagian
16.45 5. Memberikan pijatan pada punggung dan bahu
klien P:
H/ Pasien mengatakan sangat nyaman ketika
dipijat 1. Kaji tanda-tanda vital klien
6. Memberikan Reinforcement positif klien 2. Kaji karakteristik nyeri dari precipitating, quality,
H/ pasien sudah diberikan reinforcement positif region, severity, dan time (PQRST), skala nyeri
3. Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
 4. Observasi respon non-verbal pasien
5. Ajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri: napas dalam
dan kompres hangat
6. Reinforcement positif klien dan keluarga

8 Februari JAM: 13.30 WIB

2017 S:
Klien mengatakan nyeri di kepala maupun di ulu hati
08.00 1. Kolaborasi pemberian analgetik sudah hilang
11.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital klien
H/ TD 120/80 mmHg, ND: 88x/menit, RR: 20 O:
x/menit, suhu: 36,6 C - TD : 120/80 mm/Hg
11.30 3. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, - N : 828 X/mnt
quality, region, severity, dan time (PQRST), - RR : 20 X/mnt
skala nyeri - Suhu: 36,6ºC
H/ Nyeri pada ulu hati dan nyeri kepala sudah
hilang A: Nyeri akut teratasi

P : Hentikan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Mual

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

6 Februari JAM: 13.30 WIB
2017 S:
Klien mengatakan mual masih dirasakan dan selalu
08.30 1. Melakukan kolaborasi pemberian antiemetik muntah ketika setelah selesai makan.
09.00 2. Anjurkan pasien untuk meminum air hangat
sebelum makan dan memakan makanan selagi O:
hangat - TD : 100/70 mm/Hg
H/ Pasien meminum minuman teh hangat sebelum - N : 80 X/mnt
makan - RR : 20 X/mnt
09.10 3. Memonitor asupan makanan - Suhu: 36,6ºC
H/ Pasien hanya menghabiskan 5 sendok saja
11.00 4. Melakukan pemeriksaan TTV A:
H/ H/ TD 100/70 mmHg, ND: 80x/menit, RR: 20 Nyeri akut belum teratasi
x/menit, suhu: 36,6 C
11.20 5. Melakukan identifikasi faktor-faktor yang dapat P:
menyebabkan atau berkontribusi terhadap 1. Ajarkan pasien cara mengatasi mual.
timbulnya mual 2. Monitor asupan makanan
H/ pasien mengatakan mual dan muntah ketika 3. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan
makan atau berkontribusi terhadap timbulnya mual
11.25 6. menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat dan
dan tidur tidur
11.35 7. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi sering 5. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi sering
6. Kolaborasikan pemberian antiemetik
7 Februari JAM: 20.00 WIB
2017 S:
Pasien mengatakan mual dan muntah semakin
15.50 1. Melakukan kolaborasi pemberian antiemetik bertambah ketika di berikan injeksi pagi tadi
16.00 2. Anjurkan pasien untuk meminum air hangat
sebelum makan dan memakan makanan selagi O:
hangat - Pasien nampak gelisah dan lemas
H/ Pasien meminum air hangat sebelum makan - TD : 140/80 mm/Hg
16.10 3. Memonitor asupan makanan - N : 104 X/mnt
H/ Pasien hanya menghabiskan 6 sendok saja - RR : 20 X/mnt
16.17 4. Melakukan pemeriksaan TTV - Suhu: 36,6ºC
H/ TD 140/80 mmHg, ND: 104x/menit, RR: 20 A:
x/menit, suhu: 36,6 C Mual belum teratasi
16.35 5. Melakukan identifikasi faktor-faktor yang dapat P:
menyebabkan atau berkontribusi terhadap 1. Ajarkan pasien cara mengatasi mual.
timbulnya mual 2. Monitor asupan makanan
H/ pasien mengatakan mual dan muntah ketika 3. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan
makan atau berkontribusi terhadap timbulnya mual
16.45 6. menganjurkan pasien untuk meningkatkan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat dan
istirahat dan tidur tidur
17.00 7. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi 5. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi sering
sering 6. Kolaborasikan pemberian antiemetik
8 Februari JAM: 13.30 WIB
2017 S:
Klien mengatakan mual sudah hilang
08.00 1. Melakukan identifikasi faktor-faktor yang dapat
menyebabkan atau berkontribusi terhadap O:
timbulnya mual - Pasien nampak rileks dan lebih segar
H/ pasien mengatakan mual sudah tidak dirasakan - TD : 120/80 mm/Hg
lagi - N : 88 X/mnt
08.40 2. Melakukan kolaborasi pemberian antiemetik - RR : 20 X/mnt
08.55 3. Anjurkan pasien untuk tetap meminum air hangat - Suhu: 36,6ºC
sebelum makan dan memakan makanan selagi
hangat A: Mual teratasi
H/ Pasien meminum air hangat sebelum makan
09.20 4. Memonitor asupan makanan P : Hentikan Intervensi
H/ Pasien hanya menghabiskan 1/4 Porsi
11.00 5. Melakukan pemeriksaan TTV
H/ TD 120/80 mmHg, ND: 88x/menit, RR: 20
x/menit, suhu: 36,6 C
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

6 Februari JAM: 13.30 WIB
2017 S:
Klien mengatakan bahwa klien merasa lemas dan pusing
08.00 1. Memantau kadar glukosa dalam darah
H/ gula darah puasa klien 279 mg/dL O:
11.00 2. Memberitahukan kepada pasien dan keluarga GDA adalah 279 mg/dl
mengenai pencegahan hiperglikemi Klien membatasi asupan makan
H/ keluarga dan pasien mengetahui cara
pencegahan hiperglikemi A: Risiko ketidakseimbangan kadar gula darah belum
12.00 3. Kolaborasi pemberian Actrapit teratasi
H/ klien sudah di berikan Actrapit P:
1. Pantau kadar gula darah
2. Bantu klien membatasi intake makanan klien
3. Kolaborasi pemberian actrapit

7 Februari JAM: 19.00 WIB

2017 S:
Klien mengatakan bahwa klien merasa lemas
15.00 1. Memantau kadar glukosa dalam darah
H/ gula darah sewaktu klien 195 mg/dL O:
GDA 195 mg/dl
16.00 2. Membantu klien membatasi intake makanan klien
H/ klien membatasi makanan dan minuman
16.30 3. Mengkolaborasi pemberian actrapit A: Risiko ketidakseimbangan kadar gula darah teratasi
sebagian
 P:
1. Pantau kadar gula darah
2. Bantu klien membatasi intake makanan klien
3. Kolaborasi pemberian actrapit
8 Februari JAM: 13.00 WIB
2017 S:
Pasien mampu menjelaskan kembali apa yang perawat
11.00 1. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien jelaskan
bagaimana cara diit pada orang DM O:
2. Menganjurkan klien untuk rajin melakukan olah Pasien terlihat memahami dengan baik
raga A:
Risiko ketidakseimbangan kadar gula darah teratasi
sebagian

P:
3. Pantau kadar gula darah
4. Bantu klien memenuhi intake makanan klien
5. Kolaborasi pemberian actrapit