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en enfermedades ortopédicas
enfermedades
Diagnóstico y rehabilitación
en enfermedades ortopédicas
enfermedades
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ciudad de La Habana
2006
Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas
WE168
Prólogo / IX
Capítulo 1: Afecciones en el niño /1 Dra. Tania Bravo Acosta y
Dr. Francisco Lanza Tugores
Introducción / 3
Pie equinovaro congénito / 4
Pie plano / 7
Metatarso aducto / 10
Deformidades angulares de las rodillas / 12
Genus Valgus / 15
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) / 16
Enfermedad De Legg-Calvé-Perthes / 24
Torticolis muscular congénito / 26
Fractura supracondilea del codo / 32
Parálisis braquial / 34
Capítulo 2. Epicondilitis / 45 Dra. Tania Bravo Acosta
Capítulo 3. Artroplastia total de cadera / 63 Dra. Tania Bravo
Acosta y Dra. Ana María Crespo Hernández
Capítulo 4. Afecciones de rodilla / 81 Dra. Tania Bravo Acosta;
Dra. Ana María Crespo Hernández Dra. Xiomara Remón Dávila y Dra. Deysi
Santos Díaz
Artroplastia total de rodilla / 83
Deformidades angulares de la rodilla / 94
Capítulo 5. Calcaneodinia-talalgia / 101 Dra. Tania Bravo Acosta
Capítulo 6. Fijadores externos / 113 Dra. Ana María Crespo Hernández
Capítulo 7. Osteomielitis / 135 Dra. Dulce María Abrahantes García y
Dra. Tania Bravo Acosta
Capítulo 8. Cervicalgias y cervicobranquialgias / 147 Dra. Tania
Bravo Acosta y Dra. Dulce María Abrahantes García
Capítulo 9. Afecciones de la columna dorsolumbar / 169 Dra. Tania
Bravo Acosta; Dra. Xiomara Remón Dávila y Dra. Ana María Crespo Hernández
Escoliosis / 171
Lordosis / 204
Cifosis / 207
Sacrolumbalgia / 211
Hernia discal / 262
Espondilolisis / 280
Espondilolistesis / 286
Coccigodinia / 297
Enfermedad de Forestier Rotes-Querol / 300
Capítulo 10. Terapia manual en el tratamiento de las algias
vertebrales / 305 Dr. Jorge Martín Cordero
Bibliografía / 323
PRÓLOGO
Escribir un libro es un placer a la mente, la inteligencia y las
manos, máxime cuando un colectivo de autores se empeña en tras-
mitir sus experiencias y sabe asesorarse de profesores de valía
reconocida.
• Tratamiento conservador:
- Manipulaciones de reposición en los primeros días de vida.
- Después de la reposición fijación con vendas elásticas o vendaje de
yeso (cambio de yeso cada 2-4 días).
- Cuando el tratamiento se ha iniciado con retardo, corrección mediante
vendaje de yeso y tratamientos funcionales con férulas.
- Conservación del tratamiento mediante moldes de yeso o férulas de
metal ajustables, así como plantillas.
- Estiramientos musculares.
- Ejercicios de fortalecimiento de los músculos sin carga, con carga parcial
o total.
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- Movimientos de articulaciones limitadas.
- Reeducación postural y de la marcha.
- Masaje en los pies.
- Calzado ortopédico.
Teorías
Teoría mecanicista
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Teoría neuromuscular
Teoría ósea
Clasificación
- Tipo I. Postural.
- Tipo II-B. Displásico blando.
- Tipo II-D. Displásico duro, resistente o atípico.
- Tipo III. Teratológico.
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Manifestaciones clínicas
Enfoque rehabilitador
Las movilizaciones pasivas que se le enseñan a la madre son para que las
realice al niño varias veces al día, de 15 a 20 repeticiones.
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Hidroterapia, luminoterapia (IR) (calor infrarrojo), ejercicios de estiramiento,
electroterapia.
Cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser más rígida que
la deformidad original. Asimismo, cuando existe recurrencia esta será mucho
más severa mientras mayor haya sido la exposición quirúrgica y menores los
cuidados postoperatorios, tanto inmediatos como tardíos.
PIE PLANO
Definición
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consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estruc-
turas óseas o en el balance muscular.
Como resultado, se alteran las estructuras óseas, los ligamentos y los múscu-
los, y aparece la típica deformidad de pie plano o plano valgo.
Valgo: porque entre el antepié y el retropié se forma un ángulo cuyo seno mira
hacia fuera.
Abducto: porque todo el pie está dirigido hacia afuera en relación con la pierna.
Pronado: porque toda la planta del pie, desde el calcáneo hasta los dedos, se
encuentra evertida y en íntimo contacto con el suelo.
Manifestaciones clínicas
Casi siempre la madre del niño se presenta en la consulta, porque este refiere
dolores en los pies y las pantorrillas, sobre todo caída la tarde o al anochecer,
durante las estancias prolongadas de pie y las largas caminatas.
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Paciente en posición bípeda, en puntas de pies, los tendones de Aquiles optan
una posición visible de inversión, en caso de peroneos espásticos se mantie-
nen evertidos al igual que en el pie rígido.
Se usa la plantigrafía donde una vez pintadas las plantas de los pies con tinta
se pone en posición bípeda al niño sobre hojas de papel blanco para ver la
huella de las marcas. Otro método es la podografía a través de un cajón
diseñado con espejos que facilita la observación de las zonas de apoyo. En la
actualidad existe la podografía computarizada.
Estudios de imagenología
Vista lateral: cuando la línea que se forma entre el eje de ese hueso con la
horizontal llega cerca de 90° y se ve la luxación del escafoides se habla de
astrágalo vertical.
Es necesario realizar radiografias con una oblicuidad de 45° para precisar los
puentes óseos de unión en los casos de espasmo peroneo.
Enfoque rehabilitador
El niño al nacer presenta una masa grasa a nivel del borde interno entre el
calcáneo y el antepié, casi al mismo nivel donde normalmente se debe formar
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el arco longitudinal interno, que junto a la edad ósea inmadura (blanda y
cartilaginosa), hace que normalmente el pie se vea plano hasta la edad aproxi-
mada de los 2 años.
METATARSO ADUCTO
Definición
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Manifestaciones clínicas
Enfoque rehabilitador
Diagnóstico
Estudios de imagenología
Tratamiento
- Almohadilla metatarsiana.
- Calzados ortopédicos con las correcciones adecuadas.
- Tratamiento quirúrgico.
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Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal
del fémur se dirige en abducción y la tibia en aducción, formándose entre los
dos un ángulo abierto hacia adentro, dando la imagen típica de “piernas en
jinete”.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas fundamentales en el niño son los dolores de poca intensidad y can-
sancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las 3 deformidades.
Enfoque rehabilitador
1. Hay autores que utilizan ortesis largas con tope para impedir la flexión. En
Cuba se utiliza un calzado dinámico que consiste en elevar la puntera del
calzado y llevar a 0 la elevación del tacón con un régimen de ésta elevación
dado por la edad del niño. Este tipo de calzado fue creado por el profesor Dr.
Rodrigo Álvarez Cambras. Tiene como ventaja provocar una acción activa
durante toda la marcha, ya que la elevación de la puntera conlleva a que el
niño pierda el equilibrio y lo saque del polígono de sustentación, lo que a su
vez provoca genusflexúm para contrarrestar la pérdida del equilibrio,
provocando un fortalecimiento de los músculos isquiotibiales durante la marcha.
2. Cinesiterapia activa para el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales y
si el niño coopera, se aplica resistencia progresiva.
3. Estímulos eléctricos para los músculos del grupo flexor de rodilla.
4. Mecanoterapia.
Manifestaciones clínicas
Examen físico: paciente descalzo, con las rodillas extendidas y las rótulas
hacia delante. Debe observarse si existen otras deformidades asociadas.
Estudios de imagenología
Enfoque rehabilitador
En los casos de genus varus, que es la deformidad angular que más frecuen-
temente aparece, se aplicará el tratamiento de inmediato, incluso cuando se
sospecha clínicamente que está fuera del rango normal de la mensuración:
GENUS VALGUS
Etiología
Manifestaciones clínicas
Enfoque rehabilitador
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4. Uso de twister, los hay rígidos y elásticos, muy usados pues a esta deformidad
suele acompañarse de rotación interna de miembros inferiores. Además
de acompañarse del calzado adecuado a la deformidad.
5. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es
severa, se enviará el paciente al especialista en ortopedia para valorar el
tratamiento quirúrgico.
6. Una vez decidido el tratamiento quirúrgico: se comienza la fisioterapia
preoperatoria para garantizar la mejor recuperación posible. Se
condiciona un método de tratamiento en el que se incluirá: ejercicios
respiratorios, fortalecimiento del tronco y miembros superiores así como
de los miembros inferiores de forma activa con carga progresiva. En el
postoperatorio se continúa el tratamiento adicionando la electroterapia
y la cinesiología con entrenamiento de la marcha, dirigida a la
recuperación que la inmovilización pudo causar como son: atrofia y
pérdida de la fuerza muscular, limitaciones articulares y alteraciones
de la marcha.
Se debe recordar que el varo y el valgo, tienen sus etapas fisiológicas, por lo
que se debe tener en cuenta que éstas solo se observan cuidadosamente de
forma clínica y radiológicamente, descartando una patología subyacente si
existiera o si la deformidad progresa o no.
PATOLOGÍAS DE LA CADERA
Dentro del grupo de patologías de cadera, en este caso se verá la displasia
de cadera y la enfermedad de Perthes. La primera por su frecuencia en las
consultas médicas, y ambas, por su importancia en el diagnóstico temprano y
su tratamiento inmediato.
Definición
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casos postnatales con exploración ortopédica neonatal normal. Considerando el
término de cadera estable o inestable no real en el recién nacido. Esto implica
que, ante la sospecha de un caso aunque el examen físico y radiológico haya
sido negativo, se debe mantener la observación por un período de un año.
Clasificación
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Factores de riesgos para padecer de displasia del desarrollo de la cadera
Manifestaciones clínicas
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• Limitación a la abducción y aumento de la rotación externa.
• Signo de Klisic positivo (la línea que cruza el trocánter mayor y la espina
ilíaca anteroposterior apunta al ombligo, la luxada se orienta más abajo
por el ascenso del fémur).
• Acortamiento del miembro.
• Marcha ánade.
• En los casos bilaterales se observa aumento de la lordosis fisiológica.
• Unilateral, escoliosis.
• Signo de Trendelemburg.
Estudios de imagenología
Lo indicado para estos casos hasta los tres meses de edad es la ultrasonografía,
la que se pudiera utilizar posteriormente para valorar interposiciones que
pueden impedir la no solución del problema luego de un tiempo de tratamiento
(6 meses de tratamiento conservador).
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exige la correcta colocación de los puntos de referencia a partir de los cuales
se trazan unas líneas que permiten determinar 2 ángulos, el alfa y el beta,
siendo los parámetros principales:
A partir de los valores de los ángulos alfa y beta existe una clasificación de
Graff de la DDC en cuatro grupos:
Grupo I o cadera madura. Donde alfa es mayor de 60º y beta menor de 55º.
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Radiografía simple: en los niños menores de 4 a 5 meses no se observa el
núcleo de osificación de la cabeza femoral, pero existen otros signos
radiológicos muy importantes y para ello es de utilidad una serie de referen-
cias basadas en la tríada descrita por Putti: el aplanamiento del acetábulo con
engrosamiento y oblicuidad del techo, el desplazamiento de la cabeza femoral
hacia arriba y afuera y el retraso del desarrollo del núcleo de osificación. En
las niñas el núcleo de osificación aparece unos dos meses antes que en los
niños (a los 4 meses en las hembras y a los 6 en los varones).
- Línea de Hilgenreiner. Es una línea horizontal que une el punto más inferior
de ambos ilíacos a nivel del cartílago trirradiado o en Y.
- Línea de Perkins. Es una línea vertical que es perpendicular a la línea de
Hilgenreiner y que parte del borde superior del acetábulo.
- Cuadrante de Ombredanne. Se obtiene del cruce de las líneas de
Hilgenreiner y de Perkins; en una cadera normal el núcleo epifisario femoral
debería de localizarse en el cuadrante inferointerno; en el caso de una
subluxación se localizará en el cuadrante inferolateral, mientras que en la
luxación completa se localiza a nivel superoexterno.
- Línea de Menard-Shenton. Es una línea virtual que surge de la prolongación
del arco interno del cuello femoral con el borde interno del agujero obturador
de la pelvis, existiendo una interrupción de dicha línea en el caso de las
caderas luxadas.
- Índice acetabular. Es el ángulo formado entre la línea de Hilgenreiner y la
línea que va desde el borde superoexterno del acetábulo al borde inferior
del ilíaco a nivel del cartílago en Y; el valor del índice acetabular en un
recién nacido debe de ser menor de 30º para ir disminuyendo dicho ángulo
hasta los 20º en los niños de dos años de edad. Este ángulo será mayor
cuanto más inclinado esté el acetábulo. En los niños mayores es difícil
determinar el índice acetabular debido a la osificación del cartílago trirradiado
y por eso se utiliza el índice de Sharp, que es el equivalente al índice
acetabular, pero que en vez de utilizar como línea base la línea de
Hilgenreiner utiliza una línea que une las lágrimas a nivel del borde superior
del agujero obturador; este ángulo debe de ser menor de 40º. La evolución del
índice acetabular se utiliza como factor pronóstico en el tratamiento ya que la
disminución de este índice refleja el aumento de la cobertura cefálica. El índice
acetabular mejora rápidamente durante el primer año tras la reducción; a partir
del año el ritmo de desarrollo acetabular desciende un poco aunque continúa
mejorando con el tiempo, existiendo un potencial continuo de desarrollo
acetabular que se mantiene durante años tras la reducción.
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- Ángulo de Wiberg o ángulo CE (center-edge angle). Valora la cobertura cefálica
y se obtiene localizando el punto central de la cabeza femoral sobre el cual se
proyecta una línea perpendicular a la línea de Hilgenreiner y otra línea que,
partiendo de ese punto, se traza tangencialmente al borde superoexterno del
acetábulo. Su valor normal es de 15 a 20º y a medida que la cobertura acetabular
disminuye, el ángulo de Wiberg se va cerrando o incluso se negativiza. Nos da
una idea de la lateralización de la cabeza femoral y cuanto más lateralizada
esté el ángulo se hace menor. Este ángulo es un valor útil en niños mayores de
cinco años y no en niños menores, ya que en ellos es difícil de definir la cabeza
femoral debido a la localización excéntrica del núcleo de osificación.
Diagnóstico diferencial
• Coxa vara.
• Infección articular.
• Traumas obstétricos.
• Condodistrofias.
• Parálisis cerebral espástica.
Enfoque rehabilitador
Tanto uno como el otro, se retiran a la hora del baño y en los momentos de la
terapia física, es decir se enseña a la madre a realizarles manipulaciones
gentiles de los miembros inferiores 2 veces al día, sin forzar nunca la abduc-
ción, además de estimulación a través del roce, palmoteo, tracción y contrac-
ción de las articulaciones, velando que la cadera tenga un ángulo articular de
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no mas de 110° de flexión y menos de 45° de abducción. Además al niño en
ese momento, se le estimula el pataleo para que active toda la musculatura y
arcos articulares de forma activa, recordando que la actividad muscular es
esencial para el metabolismo óseo, se activaran de esta manera todo el com-
plejo de los receptores musculares, tendinoso, capsulares y óseos.
Complicaciones
Definición
Manifestaciones clínicas
- Edad: 5 a 9 años.
- Más frecuente sexo masculino 4 a 1 femenino.
- Perfil niño o niña inquietos, muy activos, delgados, baja estatura.
- Claudicación a la marcha.
- Dolor.
- Atrofia.
- Alteración en la movilidad de la cadera.
Clasificación
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Radiologías anteroposterior (AP): se observa masa densa y oval (secuestro),
con fragmentos viables pero se mantiene la altura de la epífisis.
Vista lateral. Se aprecia que solo una porción muy pequeña de la parte pos-
terior de la cabeza no se encuentra afectada. El punto de unión del secuestro
y el segmento viable no puede distinguirse debido a que se mezclan en una
zona de esclerosis.
Enfoque rehabilitador
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1. Reposo.
2. Se indica el uso de férulas de descarga de peso. Existen varios tipos, la
ideal es la que evita el apoyo o carga de peso sobre la articulación afecta
y que permita la movilidad flexoextensora.
3. Fortalecimiento del tronco, abdomen y miembros superiores. Para el uso
de muletas.
4. Combinar los ejercicios respiratorios.
5. Ejercicios fortalecedores de la musculatura del cinturón pélvico.
6. No ejercicios en bipedestación, ni marcha.
7. Es posible utilizar la electroestimulación.
8. Natación.
9. Puede realizar ejercicios en bicicleta.
10. Matener las actividades de la vida diaria, así como el rol afectivo social
para la continuidad de su independencia y desarrollo, logrando mejor
calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares.
Definición
Etiopatogenia
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Causas durante el parto
Voelcler, aportó el criterio del factor mecánico exógeno en el período fetal por
la presentación del feto dentro del útero en sentido transversal o de nalgas, y
agregó que cualquier factor que disminuya el volumen uterino tiende a fijar
esa posición y a hacer rotar en sentido lateral la cabeza, con lo cual se acen-
túan las fuerzas deformantes.
Causas endógenas
Esta teoría recoge los criterios de que la cabeza fetal por sí sola y espontá-
neamente adopta la posición y aptitud patológica, porque primariamente se
encuentra malformada.
Otros autores como Mau, que la tortícolis congénita tiene una génesis similar
a la del pie equinovaro.
Manifestaciones clínicas
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Inspección: la cabeza esta inclinada hacia el hombro afecto y el mentón
apuntando hacia el lado sano, también puede observarse la asimetría facial y
craneana, caracterizada por el abombamiento del lado cóncavo y un cierto
aplanamiento del lado convexo. Los ojos no están en un plano horizontal sino
oblicuo: esto provoca una disminución del campo visual del ojo contralateral,
la cual regresa después de la corrección de la deformidad, sin que se presen-
ten problemas de la visión binocular.
Puede estar asociada a escoliosis dorso lumbar con convexidad dirigida hacia
el lado sano.
Examen físico
Estudios de imagenología
Diagnóstico diferencial
- Tortícolis ósea.
- Procesos agudos: mialgias, miositis traumáticas o inflamatorias, discitis,
procesos inflamatorios amigdalinos.
- Síndrome Klippeel-Feil.
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- Impresión basilar.
- Inestabilidad atlas-axis.
- Fusión del atlas con el occipital.
- Anomalías de la apófisis odontoides.
- Deformidad de Sprengel.
- Alteraciones visuales que provocan la inclinación de la cabeza para
mantener la horizontalidad de la mirada como el estrabismo y el nistagmo.
- Plagiocefalia en la que la forma de la cabeza del niño provoca postura
asimétrica con inclinación lateral de la cabeza sin contractura del
esternocleidomastoideo.
Tratamiento
Enfoque rehabilitador
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compensaciones. El fisioterapeuta sujeta la cabeza del niño colocando los
dedos pulgares por debajo del maxilar inferior, realizando un masaje transver-
sal sobre la tumoración, posteriormente se estira el músculo afecto con
flexiones laterales hacia el lado contrario a la tumoración y con rotaciones
hacia el lado de la tumoración.
A los padres se les enseñará a realizar las movilizaciones pasivas pero con la
precaución de que en la posición de decúbito que opta el niño, la cabeza de
este, permanezca apoyada en la cama del niño o en la mesa donde se realicen
los mismos para evitar manipulaciones interspectivas; y con una frecuencia
de varias veces al día, de 15 a 20 repeticiones de cada movimiento de cuello.
Ejercicios posturales.
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Agentes físicos
Otros tratamientos
Por suerte, la gran mayoría de los pacientes con esta deformidad evolucionan
favorablemente y muy pocos llegan a enfrentarse al tratamiento quirúrgico.
Tratamiento en el hogar
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- Educar a los padres sobre la colocación del bebé.
- Se recomienda evitar el decúbito prono, siendo la postura más cómoda
para el bebé rotando la cabeza favoreciendo el acortamiento muscular y
su retracción.
- Indicar el aumento del grosor del cojín o enrollar una toalla y colocarla
debajo del niño para facilitar el estiramiento.
- Activar al niño para que movilice el cuello durante el juego.
- Enseñar a los padres aplicar estímulos cutáneos alrededor de la boca,
buscando hacia el lado del estímulo y girando el cuello en esa dirección.
- Hablarle al niño desde el lado de la lesión ofreciéndole los juguetes, para
incrementar la rotación del cuello del lado afecto.
- Cuando el niño está en la cuna deben colocarse todos los juguetes del lado
de la lesión.
Son las fracturas más frecuentes del codo, su trazo asienta en la porción más
delgada del húmero por encima de los cóndilos y su dirección es casi transversa.
Clasificación
Se clasifica en:
Manifestaciones clínicas
Enfoque rehabilitador
Esta fractura, una de las más frecuentes en pediatría, constituye una urgencia
por las complicaciones que se pueden producir en corto tiempo, de ahí la
atención de inmediato es primordial.
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DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA O SÍNDROME
REGIONAL DOLOROSO COMPLEJO
Puede aparecer en los niños aunque con muy poca frecuencia reportada en la
literatura. La distrofia simpática refleja o síndrome regional doloroso comple-
jo es una dolencia multisintomática y multisistémica que usualmente afecta
una o más extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo.
Aunque la misma fue claramente descrita hace 125 años por los Drs. Mitchell,
Moorehouse y Keen, en la actualidad sigue siendo una entidad poco com-
prendida y casi nunca reconocida. Se diagnostica usualmente dentro del si-
guiente contexto: una historia de trauma en el área afectada asociada a un
dolor desproporcionado desde el comienzo del evento y además alguno de los
siguientes elementos, a considerar:
PARÁLISIS BRAQUIAL
Parálisis braquial obstétrica
Es una lesión mecánica del plexo braquial que tiene lugar en el momento del
nacimiento; y que su cuadro clínico dependerá de las raíces nerviosas lesio-
nadas y de la intensidad y extensión, que a su vez determinan su clasificación.
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Existen 3 teorías que la tratan de explicar:
Características generales
Etiología
- Traumatismos.
- Tumores.
- Inyecciones de suero.
- Vacunas o drogas.
- Infecciones virales.
- Compresión de estructuras cercanas.
- Efectos tardíos de la radioterapia.
Epidemiología
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• Generalmente es unilateral, bilateral solo el 5 % de los casos.
• El miembro superior derecho, es el más afectado, producto de ser más
frecuente la presentación occipito ilíaca izquierda anterior.
• La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del
canal del parto.
• El tipo de lesión varía según la presentación. Superior: raíces afectadas
(C-5 C-6), es el más frecuente, en proporción 4 a 1.
Mecanismo de producción
Factores de riesgo
Clasificación
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• Existe otro tipo llamada tronco radicular medio raro por lesión aislada de
la raíz C7.
• Si afecta la raíz C4 se altera la función respiratoria, si se afecta la raíz T1
se denomina Claude Bernard-Horner, provocando miosis, ptosis y enoftalmía
en el lado de la parálisis, indicando que es una lesión proximal, grave y
extensa.
- Neuropraxia.
- Axonotmesis.
- Neurometsis.
- Lesión preganglionar.
- Lesión postganglionar.
Manifestaciones clínicas
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• Reacción adversa del niño a los movimientos del brazo, sobre todo al roce
en la cara anterior e interna de este.
• Si hay lesión del nervio frénico, polipnea, cianosis e infecciones respiratorias.
• La mano y los dedos conservan la movilidad normal.
• En el niño grande mayor, la deformidad o secuela residual estaría en
dependencia al desequilibrio muscular y deformidades óseas.
• Miembro superior afecto: acortamiento, atrofia muscular, aducción, rotación
interna, codo semiflexionado y supinado o pronado, mano dirigida hacia
atrás.
• Subluxación posterior de hombro.
• No-disociación escápulo humeral.
• Cúbito arqueado.
• Luxación de la cabeza del radio, arreflexia bicipital y radial.
• Trastornos sensitivos en región deltoidea, cara lateral del brazo y antebrazo.
Tronco radicular
Tipo inferior
Tipo total
Parálisis sensitiva motora de todo el miembro afecto por lesión total del plexo
braquial.
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• Pronóstico reservado.
• El tratamiento indicado es el quirúrgico.
- Fractura de clavícula.
- Epifisiolisis, fractura de la extremidad superior del húmero o su diáfisis.
- Fractura de escápula (rara).
- Fractura de apófisis transversa o subluxación cervical.
- Céfalohematoma.
- Parálisis facial. Hemorragia intracraneal y hematomielia.
- Tortícolis congénito.
- Luxación de cadera.
Pronóstico
Secuelas
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4. Limitaciones funcionales y retardo del desarrollo psicomotor. El niño
solo cambia de decúbito a sedestación a través del lado sano creando
asimetrías posturales en el tronco y retardo en las reacciones de
equilibrio. El gateo y el rastreo pueden estar ausentes por falta de fuerza
en el brazo afectado.
5. Secuelas paralíticas. Puede existir pérdida de la rotación externa activa
del hombro (signo de la trompeta). La pérdida de la flexión activa del codo
causa un déficit funcional importante.
Tipo I: mano normal, pero parece sufrir las consecuencias de una parálisis
transitoria con parálisis de hombro y el codo. Las manos nunca son dominantes.
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Tipo IV: es el más grave, mano insensible, inerte, con cambios tróficos impor-
tantes, hay un problema funcional importante y estético.
Estudios de imagenología
Radiografía simple de: columna cervical, hombro, tórax y brazo para descar-
tar lesiones asociadas, como fractura de la clavícula, del húmero o luxación
de hombro, al mismo tiempo se analiza la bóveda diafragmática para descar-
tar una posible lesión del nervio frénico.
Enfoque rehabilitador
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2. Se utiliza la férula confeccionadas con material termoplástico para
mantener la muñeca en ligera extensión y el pulgar en ligera separación.
Debe utilizarse durante todo el día, se debe retirar solo para el aseo, en
el momento de la fisioterapia y a la hora de dormir para mantener esta
posición.
3. El entrenamiento motor debe empezar desde el primer mes de vida
ayudando acelerar la actividad en los músculos que solo tengan afectación
temporal y disminuirá las retracciones musculares mediante la estimulación
con colores brillantes y sonidos (sonajeros, móviles de cuna, juguetes de
colores vivos). Los ejercicios basados en las reacciones neuromotrices
de Le Métayer permiten desencadenar reacciones posturales de los
miembros superiores, con estos ejercicios se logra estimular los movimientos
activos de la extremidad afectada.
4. La estimulación sensitiva debe hacerse recomendando a lo padres que le
lleven el brazo afecto a la línea media para que quede en el campo visual
del niño, que se toque con la mano sana, que le ayuden a llevar la mano a
la boca, aplicación de masajes como estímulo propioceptivo, utilizando el
cepillo de dientes para provocar sensaciones estereoceptivas.
5. Movilizaciones pasivas de todas las articulaciones del miembro afecto,
evitando los movimientos interspectivos, sobre todo las rotaciones de
hombro, retirando las férulas de manera gentil, para evitar los
acortamientos. Las movilizaciones deben ser suaves, con ligera tracción
y dentro de la amplitud fisiológica de cada articulación. Movilizaciones de
la articulación glenohumeral fijando la escápula, movilizaciones de hombro
insistiendo en la rotación externa del hombro con el brazo pegado al cuerpo
para alargar el subescapular. Movilización de la articulación del codo en
flexión y extensión insistiendo en la supinación, ya que el bíceps braquial
frecuentemente está implicado y el brazo se fija en pronación. Movilización
de la articulación de la muñeca en flexión y extensión, inclinación cubital
y radial. Movilizar las articulaciones de la mano cuando estén implicadas,
especialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas.
6. Ejercicios activos mediante la estimulación visomanual.
7. Estimulación eléctrica: es de vital importancia el electrodiagnóstico para
para precisar el tipo de corriente estimulativa aplicar. Nosotros cuando
existe denervación comenzamos esta terapia con corrientes exponenciales,
fórmula 500/2 000, y método unipolar, provocando 30 contracciones por
músculo, siempre recordando que la pausa deber ser el doble o el triple
del impulso. Estos valores cambiarán según los resultados evolutivos de
la electromiografía o el electrodiagnóstico; pero fundamentalmente por la
evolución clínica del paciente. Cuando se percibe recuperación se debe
pasar a corriente farádica y se aplicarán trenes de pulso para lograr 3
trenes por minuto para lograr 30 contracciones o corrientes oscilatorias
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que consisten en pulsos de pequeña amplitud con pausas mayores para no
producir contracción tetánica prolongada. La frecuencia de la
electroestimulación es diaria y por un período de 20 sesiones, con un
intervalo de reposo de dos semanas; repitiendo el tratamiento por espacio
de no más de tres meses. Deben estimularse el deltoides, supraespinoso,
infraespinoso, bíceps, tríceps, braquial y extensores de muñeca. Con la
electroestimulación evitamos la atrofia muscular, mejoramos el riego
sanguíneo y estimulamos la regeneración.
8. Termoterapia con las precauciones de los trastornos sensitivos. Se utilizan
rayos infrarrojos a 80 cm de 3 a 5 min para favorecer previamente la
circulación sanguínea, preparando la zona a tratar. También se utiliza la
hidroterapia a 37°.
9. Si el niño presenta algunas lesiones asociadas debe atenderse acorde a la
prioridad.
10. Terapia ocupacional.
11. Mecanoterapia.
Tratamiento quirúrgico
1. Cirugía directa:
a) Neurólisis.
b) Neurorrafia.
c) Injertos nerviosos.
d) Neurotizaciones.
2. Procederes reconstructivos:
a) Transferencias musculares.
b) Tenodesis.
c) Osteotomías.
d) Artrodesis.
Complicaciones
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CAPÍTULO 2
Epicondilitis
45
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El término epicondilitis fue descrito por primera vez por Runge en 1883, poste-
riormente Bernhart se refirió a una lesión que denominó epicondilagia, epicondilitis
humeral o codo de tenista, desde entonces y hasta ahora la denominación más
común es codo de tensita; que se define como una afección extraarticular del
codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos
extensores del antebrazo insertados en el epicóndilo. Es considerada una enfer-
medad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año.
Etiopatogenia
Han sido numerosas las teorías etiopatogénicas descritas por diversos auto-
res; así, Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa
de esta afección.
47
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de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico. Al
estar el ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento lateral externo
en íntima relación con la inserción de los epicondíleos, sufren tracciones
repetidas, por eso en los movimientos de rotación de la cabeza radial se
provocan traumatismos reiterativos en el ligamento anular que por la
inflamación pueden desencadenar su retracción.
- Neuritis microtraumática de la rama interósea posterior por movimientos
repetidos de dorsiflexión de muñeca en hiperextensión de codo sobre todo
en pronosupinación.
- Alteración segmentaria de C5-C6-C7 provoca una disminución de la
tolerancia al dolor del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de vital
importancia en el brazo es el desfiladero toracobraquial que se traduce en
dolor y debilidad del brazo y parestesisa de la mano.
Epidemiología
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Es una afección característica de la edad media de la vida, pero el joven no
está excento de ella. En estadísticas de Garden sobre población general, y
en otras de Hansson entre jugadores profesionales, se dan cifras de edades
de 35 a 49 años, respectivamente. En los estudios generales predomina casi
el doble en el género femenino, mientras que entre las actividades deporti-
vas predomina en los varones. Circunscribiendo el tema al deporte del tenis,
estadísticamente se valora que un 40 a 50 % de jugadores profesionales
han presentado esta afección, y corresponde de 75 a 85 % de los problemas
del codo. La aparición de la lesión se ha relacionado con el peso y el mate-
rial estructural de la raqueta, grosor de la empuñadura y tipo y tensión de
las cuerdas. También han sido involucrados el tipo de suelo y la consistencia
de la pelota, lo cual puede alterar su bote, con el resultado de un esfuerzo
mayor desacostumbrado por el jugador. La técnica del golpe de revés reúne
todas las características biomecánicamente idóneas para la presentación
de la epicondilitis: codo, carpo y dedos flexionados con fuerte tensión, estos
últimos sobre la empuñadura de la raqueta; la musculatura extensora en
este caso se encuentra en su máxima distensión y entonces de forma brus-
ca y potente los músculos se contraen, pasando mano y codo a la extensión.
Manifestaciones clínicas
Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradiándose hacia el
borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinación pasiva corres-
ponde a lesiones del ligamento anular.
Si el dolor se sitúa en al cara externa del codo de inicio brusco que aumenta
con la presión en la articulación humero radial y al forzar el valgo del codo en
extensión o pronosupinación forzada y valgo del codo contrarresistencia son
lesiones del rodete humero radial.
Estudios de imagenología
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bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón compa-
rado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendrá aspecto más
heterogéneo (Fig. 2.1).
Figura 2.1. Estudio comparativo de ambos codos, donde se aprecia engrosamiento de los
tendones epicondíleos derechos, con imagen hipoecogénica en esa zona, que parece correspon-
der con presencia de líquido a ese nivel compatible con una epicondilitis agudizada. (Cortesía
de la Dra. Tania Bravo Acosta.)
Tratamiento
- Preventivo.
- Conservador.
- Quirúrgico.
Tratamiento preventivo
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- Modificar aquellas actividades que agravan el dolor.
- Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad.
- Realizar descansos y estiramientos.
- Utilización de una codera elástica o una férula de muñeca y ocasionalmente
la inmovilización con yeso. (Fraimuson tennis elbow support.)
- Un programa de estiramientos puede ser útil para disminuir la tensión del
músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto,
así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca,
antebrazo y tríceps.
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• Muslos horizontales y los pies apoyados en el suelo o sobre un reposapiés.
• La espalda debe estar apoyada y formando un ángulo con la horizontal de
unos 100 y 110º.
• Línea de hombros paralela al plano frontal, sin torsión del tronco.
• Línea de visión paralela al plano horizontal.
• Manos relajadas, sin flexión ni desviación lateral.
• Se deben establecer pausas y se recomienda realizar ejercicios visuales y
de estiramiento antes de que sobrevenga la fatiga. Resultan más eficaces
las pausas cortas y frecuentes que las largas y escasas. Por ejemplo, es
preferible hacer pausas de 10 min cada 1 h de trabajo continuo con la
pantalla, a realizar pausas de 20 min cada 2 h. Siempre que sea posible,
deben hacerse lejos de la pantalla y deben permitir relajar la vista, cambiar
de postura, dar algunos pasos, etcétera. Lo habitual es establecer pausas
de unos 10 ó 15 min por cada 90 min de trabajo. Si se requiere una gran
atención, conviene realizar al menos una pausa de 10 min cada 1 h.
Silla
La silla es uno de los enseres más importantes para el trabajo del informático,
ya que fuerza a mantener una postura correcta y que la circulación sea ade-
cuada. Se debe adaptar a la persona, por eso debe ser ajustable, los muslos
han de permanecer horizontales para que apoyen a la parte inferior de la
espalda, los pies deben reposar horizontalmente en el suelo mientras trabaja,
si no es posible, la causa más probable es que la silla es demasiado alta.
Se recomienda:
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Es necesario, en los casos donde no se pueda regular la altura de la mesa o la
altura del asiento, el uso de reposapiés. Cuando se utilice, debe reunir las
siguientes características:
El teclado
El ratón
El ratón debe colocarse cerca del teclado de forma que se pueda utilizar sin
tener que estirarse o torserse hacia un lado del cuerpo.
El monitor
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tanto, reduce las probabilidades de causar cansancio en la vista, la altura
adecuada en la pantalla se relaciona con la posición del ojo.
Debe ser orientable e inclinarse a voluntad, con facilidad, para adaptarse a las
necesidades del usuario y debe verse dentro del espacio comprendido entre la
línea de visión horizontal y la trazada a 60o bajo la misma. No obstante, esta
altura tiene menor importancia que el hecho de que la posición de la pantalla
obligue a mantener fija la cabeza durante muchas horas.
Por tanto:
Tratamiento conservador
Incluye:
• Medidas generales.
• Tratamiento médico.
• Tratamiento físico rehabilitador.
• Otros tipos de tratamientos.
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En la etapa aguda, en un primer momento deben indicarse el reposo y la
fisioterapia.
Medidas generales:
Tratamiento médico
Se orienta AINES por vía oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse
a miorelajantes con una alta efectividad.
Enfoque físicorehabilitador
• Proteger la articulación
• Disminuir la inflamación.
• Disminuir el dolor.
• Fortalecer los músculos y tendones.
Medicina física
Ortesis
Masajes
Cinesiterapia
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Figura 2.4. Ejercicios de estiramientos de extensores de muñeca colocando el codo
en extensión con flexión de muñeca y ligera desviación cubital.
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Figura 2.5. Ejercicios con pesas para los extensores y flexores de muñeca respectivamente.
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Figura 2.6. Ejercicios de flexión y extensión de codo con banda elástica respectivamente.
Otros tratamientos
Tratamiento quirúrgico
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CAPÍTULO 3
Artroplastia total de cadera
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Definición
Figura 3.1. Prótesis de cadera total con su componente acetabular (a) y femoral (b) y prótesis
parcial con su componente femoral (c). (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)
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El componente acetabular esta hecho de una concha de metal que se sujeta
al hueso por varios sistemas y contiene en su interior una porción de plástico
que actúa como soporte.
Porosa: este tipo no debe deteriorarse con el tiempo por tanto es ideal para
los pacientes más jóvenes.
Epidemiología
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- Anquilosis o pseudoartrosis de la cadera.
- Enfermedad de Gaucher.
- Hemoglobinopatías.
- Hemofilia.
- Enfermedaes hereditarias.
- Osteomielitis.
- Neuropatía inducida por cortisona, alcoholismo.
- Tuberculosis.
- Enfermedad de Legg-Calvé- Perthes.
Figura 3.2. Prótesis total de ambas caderas en una paciente portadora de artritis reumatoide.
Tractus fibrosos en ambos glúteos característicos de esta entidad. (Cortesía de la Dra. Vilma
Rondón García.)
- Absolutas:
• Infección reciente o activa de la articulación de la cadera.
• Infección sistémica o septicemia.
• Neuropatía articular.
• Tumor maligno que no permite una fijación correcta de los componentes.
- Relativas:
• Infección localizada especialmente de la vejiga, piel o locales.
• Insuficiencia total o parcial de aductores
• Déficit neurológico progresivo.
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• Cualquier proceso con destrucción rápida del hueso.
• Paciente que necesitan procedimiento odontológico o urológico. extenso,
debiéndose realizar antes de la artroplastia.
Manifestaciones clínicas
La posición viciosa que con más frecuencia adoptan los pacientes es: flexión,
adducción y rotación interna, observándose a veces un acortamiento relativo
por la posición flexión-adducción.
Puede existir un crujido articular al movilizar la cadera, así como una disminu-
ción de la fuerza muscular: abductores, extensores, rotadores y flexores de la
cadera; por los diferentes grados de atrofia, por desuso que se van estable-
ciendo y también se afecta el cuádriceps e isquiotibiales, ya que disminuye la
marcha.
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Secuelas
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
Estudios de imagenología
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Si se sospecha una etiología diferente a la osteoartritis de cadera, por ejem-
plo: la sepsis, sería imprescindible indicar otros complementarios como la
eritrosedimentación, estudios ganmagráficos de alta especificidad, etc.
Diagnóstico diferencial
Por la multiplicidad de las etiologías que llevan a este cuadro clínico y con el
fin de llegar a un diagnóstico de certeza, es importante que se haga un minu-
cioso diagnóstico diferencial.
Pronóstico
Existen elementos para el buen pronóstico, como son: la realización del trata-
miento rehabilitador, preoperatorio y postoperatorio, la no existencia de
comorbilidad asociada, las condiciones óptimas en el acto quirúrgico (buena
calidad ósea, buen implante, no complicaciones trans o postoperatorias), los
cuidados en su estilo de vida y algo de mucha importancia: que se trate de una
prótesis primaria y que no se trate de personas muy jóvenes. La etiología de
mejor pronóstico es la coxartrosis.
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La identificación de factores de peor pronóstico sugiere la posibilidad de to-
mar medidas preventivas y modificar e intensificar el tratamiento en algunos
grupos de pacientes.
La vida media de las prótesis está entre 10 y 15 años. Existen casos excep-
cionales con 19 y 20 años.
Tratamiento
1. Aliviar el dolor.
2. Relajar la musculatura contracturada.
3. Ampliar los arcos articulares dentro de las posibilidades reales.
4. Mejorar el tono y trofismo de la musculatura afecta.
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5. Fortalecer la musculatura en general sin provocar dolor ni sobrecarga de la
cadera afectada.
6. Adiestrar al paciente en el uso de medios auxiliares de marcha y en
actividades de independización (transferencias, subida y bajada de escaleras.
7. Mejorar la capacidad respiratoria con la gimnasia respiratoria para aumentar
el volumen, minuto y la capacidad vital respiratoria, preparándolo para
postoperatorio sin complicaciones de tipo hipostáticas respiratorias.
8. Lograr la adecuación psicológica para el proceder a que va a ser sometido,
brindándole la información necesaria para obtener su cooperación en el
tratamiento rehabilitador postoperatorio.
Magnetoterapia
Puede ser aplicado en los pacientes con equipos locales o cama magnética.
Hidroterapia
Termoterapia
Electroterapia
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Cómo dormir:
- Mantener sus rodillas por encima del nivel de sus caderas con una
almohada.
- Debe usar una cama alta a unos 60 cm del piso.
- Evitar la aducción de las caderas en decúbito supino.
- Para dormir utilice el lado operado, colocando una almohada entre las
piernas y los muslos para evitar la rotación interna de cadera.
- No retire las sábanas o frazadas con las piernas en extensión.
Cómo acostarse:
Sentarse:
- Utilizar una silla con soporte de brazos colocando una almohada para elevar
la altura al sentarse.
- Pegue su espalda al respaldo hasta que la parte posterior de la rodilla toque
la silla.
- Colocar la muleta del lado sano y debe usarla para el apoyo.
- Evite elevar la rodilla por encima de la cadera.
- No cruce las piernas.
- Evite la flexión más de 80º (tocarse los pies,estirarse las medias, coger un
objeto del suelo).
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Subir y bajar escaleras con muletas:
- Debe subir con la pierna sana y ayudarse con las muletas y la mano para
levantar la pierna operada y colocarla al mismo nivel.
- Mantener las muletas mismo nivel que la pierna operada.
- Para bajar escaleras debe colocar las muletas en el escalón inferior luego
apoye primero la pierna operada descargar el peso en las muletas, luego
debe descender la pierna sana y bajar lentamente.
Estar de pie:
Bañarse:
- Cuando no hay bañera para salir debe apoyarse en las muletas sacando
primero el lado operado.
- Ducha en bañadera para entrar inicie con la pierna sana y para salir con la
operada.
- En bañadera sentada colocar alfombras para evitar caídas, entrar y salir
lentamente.
Cómo vestirse:
Otras:
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- No conduzca hasta que no se autorice.
- Controlar el peso corporal.
- No esté sentado más de 1 hora seguida.
- Evitar las marchas prolongadas.
Enfoque rehabilitador
Inmediato
A las 24 horas
Ejercicios isométricos
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Ejercicios de movilidad y de estiramiento
Diariamente, practicar los ejercicios de Thomas (Fig. 3.3) para evitar la contractura
en flexión de la cadera, 5 veces en cada tanda y repetirlo 6 veces al día.
A los 3 a 4 días
A los 5 días
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A los 7 días
A los 21 días
Siempre se debe subir con la pierna sana con apoyo de las muletas; para
bajar, apoyar en el escalón más bajo con las muletas y apoyar primero con la
operada y luego apoyar la sana.
A las 6 semanas
Retirar una muleta, solo se coloca en el lado sano y se retira para lograr la
marcha libre a los 3 meses, si no hay dolor residual, inestabilidad de la cadera
o complicaciones.
Modalidad cementada: el soporte de peso según tolerancia debe ser con an-
dador durante 6 semanas, utilizando el bastón en la mano contralateral duran-
te 4 a 6 semanas.
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No cementada: utilizar el andador durante 6 a 8 semanas aunque algunos
recomiendan hasta 12 semanas y luego se indica un bastón por 4 a 6 meses.
Masajes
Mecanoterapia
Terapia ocupacional
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CAPÍTULO 4
Afecciones de rodilla
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ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
Definición
1. Unicompartimentales.
2. Biocompartimentales (prótesis de Insall y Townley).
3. Tricompartimentales.
En función del diseño de los componentes los tipos de prótesis se clasifican en:
Epidemiología
Los grupos etáreos varían de acuerdo con la expectativa de vida, por ejemplo,
en los países desarrollados donde dicha expectativa aumenta, hay un ascenso
en la cifra de pacientes que reciben dicho tratamiento protésico, como lo es
Galicia (España), probablemente una de las regiones en Europa, donde este
tratamiento alcanza a un elevado número de pacientes.
Etiología
Manifestaciones clínicas
1. Dolor: que puede ser local o irradiado a otras zonas del miembro afecto, el
cual se origina al iniciar la marcha, y cuando ha recorrido distancias medias,
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
o subido y bajado escaleras, o marcha por terreno irregular. Es un dolor de
tipo funcional.
2. Limitación articular tanto a la flexión como a la extensión de rodilla, en
diversos grados de afectación (goniometría), así como la inestabilidad articular
en pacientes.
3. Atrofias musculares: causadas por el desuso, tanto el cuádriceps, como los
flexores de rodilla (evaluado por test muscular).
4. Disminución de la fuerza muscular: consecuencia directa de las atrofias
existentes e incapacidad funcional, como resultado de la interacción de los
factores antes expuestos.
5. Claudicación de la marcha, por el dolor, la limitación articular y las atrofias
existentes; a veces necesitan de una ayuda externa para la deambulación,
muletas, bastones, andadores. Este deterioro funcional que se provoca al
no responder a tratamientos conservadores o quirúrgicos menos radicales,
hacen necesaria la prótesis de rodilla.
Síntomas discapacitantes
Los síntomas discapacitantes son: dolor y limitación funcional para las activi-
dades de la vida diaria, estancias prolongadas de pie, la marcha, subida y
bajada de escaleras, realización de labores domésticas y actividad laboral.
Secuelas
Diagnóstico
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Estudios de imagenología
Diagnóstico diferencial
Pronóstico
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paso y disminuye el tiempo de paso; se hace más regular el paso al igualarse
los tiempos de apoyo de ambos miembros inferiores.
Se debe recordar siempre que una prótesis es una articulación artificial, por lo
cual nunca se podrá darle el uso de una articulación natural. Siempre tendrá
limitaciones.
Rehabilitación preoperatoria
Los implantes pueden ser con sacrificio, sacrificio y sustitución o con pre-
servación del ligamento cruzado posterior, teniendo su preservación ventajas
y desventajas.
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3. Movilización pasiva contínua (MPC): se recomienda el uso de la MPC,
desde el día siguiente de la cirugía por un tiempo, diariariamente, que
debe ser progresivo de acuerdo con la tolerancia del paciente, hasta llegar
a un tiempo de aplicación de 4 a 8 h/día, dividido en períodos de 1 a 2 h
cada vez, aproximadamente unas 4 veces al día como máximo. En cuanto
a los grados en las primeras 48 h no se utilizan rangos de movilidad
superiores a 40o de flexión y la progresión de no más de 10 diarios; después
del 3er. día continúa la progresión tratando de alcanzar al menos 90o de
flexión al 7mo. día si fuera posible. Este tratamiento favorece la amplitud
articular, el alivio del dolor, disminuye la incidencia de trombosis venosa
profunda, mejora la cicatrización de las heridas y evita las rigideces
articulares.
4. La estimulación eléctrica excitomotriz se recomienda en pacientes
seleccionados (donde exista un déficit de extensión activa importante, atrofia
muscular intensa y dificultad para realizar ejercicios activos), es muy útil
para avanzar en la recuperación de esta musculatura necesaria para el
logro de la marcha. Se utilizarán trenes de impulsos rectangulares con
pausas que triplifiquen el tiempo de pulso, método bipolar, insistiendo en el
recto anterior y vasto interno del cuádriceps, 10 min. A veces es necesario
estimular los isquiotibiales.
5. Las corrientes TENS para el alivio del dolor se podrán aplicar a nivel del
cuádriceps a dosis analgésicas o a intensidades por debajo del umbral
analgésico.
6. En el programa de rehabilitación se deben tener en cuenta, en principio,
aspectos básicos en el cuidado del paciente intervenido de prótesis de
rodilla. Estos son: normas postulares, ejercicios e información al
paciente.
Normas posturales
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Ejercicios
Información al paciente
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ERRNVPHGLFRVRUJ
el cuádriceps tenga una nota muscular de 3+ a 4, según la escala de balance
muscular de la MCR, con notación de 0 a 5. Se retirará primero la muleta del
lado operado, manteniéndose la del lado sano hasta que el ortopédico y el
fisiatra indiquen retirar esta última.
Recomendaciones
• Arritmias cardíacas.
• Infarto del miocardio.
• Tromboflebitis.
• Tromboembolismo pulmonar y del sistema vascular periférico.
• Anemia.
• Atelectasia.
• Infección urinaria.
• Rechazo.
• Desgastes, roturas.
• Aflojamiento del implante e infección de la prótesis.
93
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otra complicación es la rigidez de rodilla (relacionada con el dolor
postoperatorio y la falta de movilidad precoz para tratar de conseguir un arco
de movimiento funcional, provocando dificultad para conseguir la extensión
completa o la flexión de rodilla.
94
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 4.1. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Genus Varus. Estrechamiento
del espacio articular interno bilateral, con pinzamiento asociado. (Cortesía de la Dra. Deysi
Santos Díaz.)
Figura 4.2. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Estrechamiento articular inter-
no; existe una subluxación del lado derecho. (Cortesía de la Dra.Vilma Rondón García.)
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Genus valgus: es el desplazamiento interno de la rodilla, el eje longitudinal del
fémur está en aducción y el de la tibia en abducción, formando entre los 2 un
ángulo abierto hacia fuera (Fig. 4.3).
Figura 4.3. Rayos X de rodillas en vista anteroposterior. Genus Valgus. A nivel de la rodilla
derecha existe una pérdida del espacio articular externo con impactación y esclerosis. En el lado
izquierdo solo se observa el estrechamiento del espacio articular interno (Cortesía de la Dra.
Vilma Rondón García.)
Epidemiología
Etiopatogenia
Manifestaciones clínicas
Los niños pequeños, entre 1 y 2 años, pasan por una etapa de varo fisiológico
que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa de genus valgus fisioló-
gico hasta los 7 años aproximadamente.
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Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
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Tratamiento físico rehabilitador
- Tratamiento preventivo.
- Tratamiento en el hogar.
- Tratamiento especializado.
Tratamiento preventivo
Tratamiento en el hogar
- En fase aguda aplicar bolsas de hielo durante 15 min 3/4 veces al día,
cuando se ha mejorado el dolor aplicar bolsas calientes 4 veces al día.
- Realizar ejercicios isométricos en tandas de 10, varias veces al día.
- Ejercicios con carga de peso.
- Ejercios fortalecedores de cuádriceps, isquitibioperoneos para evitar
disbalance muscular con bolsitas de arenas.
Agentes físicos
- Electeroterapia:
• Analgésica aplicando corrientes de baja y media frecuencia.
• Iontoforesis con lidocaína y vitaminas.
• Estimulativa para cuádriceps, isquitibiales (selectivo para vasto interno).
- Magnetoterapia, electroimanes, imanes permanentes.
- Termoterapia.
- Ultrasonido.
- Onda corta.
- Ultraalta frecuencia.
- Parafina.
- Parafango.
- Baños de contraste.
- Masaje subacuático.
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Cinesiterapia
Para el genus recurvatum se procede de igual manera que para las deformi-
dades anteriores, aunque se presta atención fundamentalmente en los ejerci-
cios fortalecedores de los músculos flexores de rodilla en edades tempranas y
así no llegar al tratamiento quirúrgico, que solo se realizaría si fuese necesario.
100
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 5
Calcaneodinia-talalgia
101
ERRNVPHGLFRVRUJ
La mayoría de los dolores en la superficie plantar del talón se deben a la
irritación de la inserción de un tejido fuerte (fascia plantar) en el hueso del
talón (calcáneo).
De acuerdo con Mark Harris y otros, el síndrome del espolón del calcáneo
incluye 3 síndromes diferentes que se presentan de forma progresiva: la fascitis
plantar, la periostitis subcalcánea y el espolón como tal.
FASCITIS PLANTAR
La fascitis plantar es una afección frecuente en los pacientes de edad media, de
predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en uno o ambos pies y
como consecuencia del mismo una impotencia funcional para la marcha.
Epidemiología
El dolor en los talones es una de las causas más frecuentes por lo que se
acude a un especialista. Este padecimiento puede afectar a personas de cual-
quier edad.
El espolón es más frecuente entre personas que tienen el pie cavo o que
sufren sobrepeso, aunque también puede aparecer en aquellos que realizan
movimientos violentos con el pie.
Etiopatogenia
Gould en 1942 analizó los factores genéticos como posible etiología de esta
enfermedad demostrando un predominio en el sexo masculino.
Entre las causas metabólicas están las neuropatías periféricas en los dia-
béticos, que también ocasionan dolor en el talón. Los problemas circulato-
rios, en personas con várices capaces de comprimir pequeños nervios que
van hacia el talón. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos
común.
105
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manifestaciones clínicas
El paciente refiere dolor selectivo en un punto del calcáneo que se agrava con el
apoyo, con la carga de peso estando el paciente de pie o deambulando, raramente
se irradia, se alivia con el reposo. Podemos observar tumefacción discreta.
El espolón óseo, por sí mismo, no tiene por qué ser doloroso. En casos de
espolones bilaterales acostumbra doler sólo un lado y otras veces hay una
acusada talalgia y radiográficamente no se observa espolón. El cuadro dolo-
roso viene desarrollado por la inflamación de la bolsa serosa correspondiente.
Las más importantes bolsas serosas son subcalcánea, preaquileana y varias
retroaquileanas. A consecuencia de inflamaciones repetidas estas bolsas serosas
pueden calcificarse.
106
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estudios de imagenología
Figura 5.1. Paciente de 58 años con dolor en calcáneo y retromaleolar. Rayos X del pie izquierdo,
vista lateral. Presencia de espolón calcáneo. Calcificación a nivel de la inserción del tendón de
Aquiles con fragmento libre. Posible ruptura del tendón. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)
107
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resonancia magnética por imágenes: la fascia plantar es una estructura
homogénea de baja intensidad de señal en todas las secuencias y tiene
unos 3 mm de grosor. La fascitis plantar aparece como un engrosamiento
y cambio en la señal de la fascia, en particular en la zona de inserción
calcánea.
Pronóstico
Tratamiento
Tratamiento conservador
• Medidas generales.
• Tratamiento médico.
• Tratamiento físico rehabilitador.
Medidas generales
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento médico
Objetivos:
1. Aliviar el dolor.
2. Descargar la tensión de la fascia plantar.
3. Corregir las anomalías del antepié y retropié.
109
ERRNVPHGLFRVRUJ
Taloneras: existe una gran variedad de almohadillas para el talón o taloneras,
y generalmente son útiles. Las plantillas (almohadillas o taloneras) deben co-
rregir las alteraciones en la alineación del pie (suele estar presente alguna de
ellas, como calcáneo varo o valgo, metatarso varo o valgo, o diferencias en la
longitud de las piernas). Se utiliza un material de alta amortiguación, con un
espesor de 4 mm en el talón. El diseño de contacto total es muy útil para
reducir las presiones excesivas en la zona dolorosa (aunque se debe evitar
proporcionar una elevación excesiva del arco plantar, lo cual aumentaría la
tensión de la fascia plantar y por tanto el dolor), y a veces es complementado
con un tallado que descarga la presión en el punto de máximo dolor (que
habitualmente tiene alrededor de 1 cm2).
Ortesis (soportes del arco): los soportes blandos, con una almohadilla en el
talón son los más eficaces.
Calzado: los calzados con tacón blando y amplio, y con suela relativamente
rígida proporcionan la máxima comodidad y protección. El calzado deportivo
es recomendable.
Cinesiterapia:
110
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to supino o prono. El punto de referencia es el paso de la arteria tibial poste-
rior a nivel del maleolo interno. Por detrás y por fuera de la arteria, se inyec-
tan de 5-8 ml de solución. No es necesario buscar parestesias.
Tratamiento quirúrgico
111
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CAPÍTULO 6
Fijadores externos
113
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La fijación externa es un método terapéutico que en la actualidad es emplea-
do para el manejo de una amplia variedad de patologías ortopédicas y
traumatológicas.
Definición
115
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Es decir, que haga posible la total transmisión de cargas funcionales por el
hueso, un efecto de “puenteo” (by pass), privación de “elastodeformaciones
y neutralización” (stress protection y stress shielding).
En Cuba, los pioneros de esta, gracias a las enseñanzas del profesor Ilizarov,
fueron el Hospital “Frank País” y los hospitales militares “Carlos J. Finlay” y
“Dr. Luis Díaz Soto”; hoy se han difundido estas enseñanzas a todos los
rincones del país, gracias a la labor de eminentes profesores y a las posibilida-
des que brinda la Revolución cubana.
Figura 6.2. Paciente con seudoartrosis en la mitad distal del cubito. Presencia de minifijador
para estabilizar y dar compresión. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)
117
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Historia
Desde que en 1840 Juan Francisco Malgaine diseña el primer fijador externo
para tratar la fractura de tibia y en 1843 para fractura de rótula, continúan
una serie de autores con nuevos aportes a esta técnica.
1902: Albin Lambotte. Primer fijador lineal simple, unipolar; en 1937 Stader
mejora el anterior, ya que crea uno móvil que permite reducir las fracturas.
En Cuba, los fijadores externos fueron introducidos por el Dr. Alberto Inclán en
1940. Se usaron los fijadores de Haynes y de Strader, así como el de Charnley.
118
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ponentes que le dan mayor estabilidad: un sistema de semiaros y un alam-
bre fino (estabilizador) que le da mayor estabilidad, evitando el desplazamien-
to de los fragmentos en sentido lateral al estar curvado, lo que brinda un
segundo plano.
1982: se modifica, pudiendo utilizarse como fijador monopolar, que actúa como
palanca externa para estabilizar, distraer y comprimir.
• Lineales.
• En cuadros.
• Circulares.
• Pueden ser, además, monopolares o bipolares.
119
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tentizado internacionalmente con el nombre de “Sistema de Fijadores Exter-
nos RALCA”.
Este fijador, por ejemplo, puede trabajar con diferentes posibilidades espacia-
les: lineal, transverso y oblicuo, con diferentes variantes y numerosos usos.
La sustitución de aros metálicos por aros plásticos es una inventiva del profe-
sor Ceballos Mesa y el profesor Balmaseda en el CIMEQ (Centro de Inves-
tigaciones Médicoquirúrgicas) de Cuba.
Sinonimia
120
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Funciones de los fijadores externos
Las funciones que deben ejercer los distintos aparatos de fijación externa
son: compresión, distracción, estabilización y movilidad.
121
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La transportación: el desplazamiento es selectivo de un fragmento de hueso
con respecto a otros 2 segmentos óseos, adyacentes a las partes blandas.
Puede ser proximal a distal y viceversa, y puede deslizarse en el eje axial y en
el eje lateral (en el caso de huesos adyacentes) cuando el fragmento trans-
portado contacta con el extremo óseo del polo opuesto. Al final de su recorri-
do se aplica la compresión.
Etiología
122
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Distracción en alargamiento de huesos (postosteotomías, postfracturas,
postepifisodistracción); relleno de defectos de sustancia ósea (deslizamiento
a cielo cerrado de fragmento óseo, ensanchamiento del miembro);
ligamentotaxis.
Indicaciones generales
a) Indicaciones aceptadas.
b) Indicaciones posibles.
c) Indicaciones ocasionales.
Indicaciones aceptadas
Indicaciones posibles
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4. Fijación después de excéresis radical de tumores con reemplazo mediante
autoinjerto o aloinjerto.
5. Osteotomías femorales en niños, lo que evita la extracción ulterior de placas
y tornillos.
6. Fracturas asociadas con reparaciones o reconstrucciones vasculares y
nerviosas.
7. Reimplante de miembro.
8. Fijación de múltiples fracturas cerradas en pacientes politraumatizados.
9. Corrección de contracturas articulares congénitas o articulaciones unidas
congénitamente por una membrana.
10. Suplemento de la fijación interna no rígida. Ejemplo: fracturas
conminutas.
11. Taxis ligamentaria en fracturas intrarticulares, se realiza con el fijador
externo tracción sobre estructuras capsulares y ligamentarias.
12. Fijación de fractura en pacientes con lesiones cefálicas severas que
presentan convulsiones o espasmos.
13. Fijación de fracturas en pacientes que requieren traslados frecuentes para
investigaciones diagnósticas u otros padecimientos.
14. Fijación de fracturas flotantes de rodillas. Las fijaciones externas femorales
y tibiales ipsilateral no adecuadas para la reducción a cielo abierto y fijación
interna, permitirán la función temprana de la rodilla.
15. Evaluación de la estabilidad ligamentaria de la rodilla en fractura de extremo
superior de rodilla y fractura de extremo inferior del fémur en pacientes
en que es difícil determinar la indemnidad de los ligamentos y el fijador
externo permite evaluarlo.
Indicaciones ocasionales
Contraindicaciones
125
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10. Es posible la movilización temprana del paciente fuera de la cama con
este tipo de fijación, sin temor a perder la estabilidad de la fractura. La
deambulación precoz es posible; principalmente en las fracturas estables
no conminutas y cuando se utiliza la función de compresión (seudoartrosis).
Permite además la movilización de pacientes con fracturas pélvicas.
Todo esto disminuye la frecuencia de complicaciones que con otros
métodos están presente, como son: neumonías hipostáticas, escaras,
trastornos circulatorios, etc.
11. La fijación externa puede emplearse cuando hay sepsis (fracturas o
seudoartrosis infectadas). La fijación rígida del hueso en estas patologías
es un factor crítico para controlar o erradicar la infección.
12. Se puede emplear en artroplastias fallidas, infectadas, en las que no se
desea una artrodesis o no es factible una reconstrucción articular.
13. Permite la utilización simultánea de diferentes medios físicos utilizados en
Fisioterapia y Rehabilitación (estimulación eléctrica: exitomotriz o
analgésica, laserterapia, etc.).
Enfoque rehabilitador
Rehabilitación preoperatoria
Objetivos:
Rehabilitación postoperatoria
126
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Fisioterapia respiratoria: ejercicios respiratorios (respiración diafragmática,
etc.).
Posición de pie: hombro con adducción, codo a 90º, muñeca y mano en posi-
ción funcional, sostenido por cabestrillo. Se alternará con otra posición en la
cual el miembro superior completo estará colocado a lo largo del cuerpo (se
alternará cada media hora ó una hora como máximo).
127
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En posición de pie: si realiza la marcha sin apoyo, deberá alternarse por perío-
dos cortos. La rodilla en extensión y rodilla en semiflexión de unos 15o.
Actividades kinesiológicas
Actividades de mecanoterapia
128
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se trabajará cadera, rodilla, tobillo y todos los grupos musculares incluidos en
el miembro inferior, insistiendo en el cuádriceps.
Los equipos utilizados para el entrenamiento del miembro superior, serán: rueda
de hombro, escalera digital, poleoterapia de pared, pronosupinador y mesa uni-
versal de mano. Los más necesarios son los 3 últimos, donde se puede trabajar
hombro, codo, muñeca y actividades de la mano en general. Se deben adaptar
estos equipos a las necesidades y características en cada caso en particular.
Actividades de marcha
En los fijadores externos se invoca el apoyo precoz por la estabilidad que esta
metodología ofrece. Sin embargo, cuando se ha colocado injerto óseo, o se ha
realizado alargamientos óseos y en la transportación ósea, se debe esperar la
indicación por parte del cirujano para iniciar el apoyo. Con cierta frecuencia
en la distracción: elongaciones, transportación ósea, los cirujanos indican ini-
ciar el apoyo parcial de un 25 % del peso corporal en su miembro inferior
operado, con muletas, al 7mo. día, o más tarde, de acuerdo con el estado de la
herida, el estado del paciente, etc., y manteniendo ese porcentaje todo el
tiempo hasta terminar la distracción. Después, continúa la progresión del apo-
yo con muletas y no indicar apoyo total hasta lograr callo maduro y formación
de corticales. En la mayoría de los casos no se permite el apoyo parcial hasta
lograr la distracción deseada.
129
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Generalmente, el apoyo precoz (en seudoartrosis, fracturas estables no
conminutas y otras), se indica iniciarlo entre las 24 y 72 h del postoperatorio.
Si el paciente ha estado encamado mucho tiempo, se iniciará en el plano
inclinado; en caso contrario se entrenará entre paralelas y más tarde con
muletas axilares, inicialmente sin apoyo y cuando se autorice, con apoyo par-
cial de 25 % del peso corporal, el cual se incrementará cada semana en un
25 % hasta alcanzar 100 % al mes, en estas entidades.
El dominio de la marcha con fijadores externos debe transitar todas las eta-
pas: dentro y fuera de paralelas, por terrenos regulares y apoyo auxiliar (mu-
letas), terrenos irregulares, subida y bajada de escaleras, rampas, etc., y retiro
paulatino del medio auxiliar.
a) Termoterapia:
- Se puede utilizar la crioterapia (compresas de agua helada o fricciones
con hielo se podrán utilizar en aquellos casos en que exista, un proceso
inflamatorio en su fase aguda: celulitis).
- Calor en sus distintas modalidades.
- Calor superficial: hidromasaje a 37 ó 38 oC o preferentemente el
agua de mar (si, herida cicatrizada y piel sana); la parafina se podrá
utilizar siempre que el revestimiento quede a unos 5 cm del Kirsners
Kirschner o Steiman más próximo o el calor infrarrojo a 90 o 100 cm
de distancia, 10 min.
130
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- Calor profundo: terapias por ondas cortas (diatermias) o microondas en
forma pulsátil, ya que entre pulso y pulso se disipa el calor. Frecuencia
de 60 a 80 Hz. Tiempo: 8 min. Intensidad: débil sensación de calor. No
usar nunca modalidad contínua por peligro de quemaduras
(recalentamiento del fijador externo): osteitis, periostitits, necrosis de partes
blandas.
b) Ultraalta frecuencia: se puede usar cuando hay sepsis local en la zona de
colocación del fijador externo, lo cual potencializa la acción del antibiótico.
Dosis: 20 W. Tiempo: 10 min.
c) La electroterapia: en sus formas excitomotrices y analgésicas:
- Corrientes exitomotrices (para músculos atrofiados): se usan trenes de
impulso rectangulares o exponenciales, ya sea que se trate de músculos
inervados o denervados, mejorando con esto, no sólo el trofismo, sino también
el metabolismo del músculo, con pulsos: 500 m/s. Pausa = 2 000 m/s.
Tiempo: 10 min.
- Corrientes analgésicas: tratando de que no atraviesen los planos metálicos
incluidos en la masa muscular u ósea. Ejemplo: corrientes diadinámicas:
DF1CP2, LP3, Trabers (2, 5) = 10 min, etc.
d) Pueden indicarse los campos magnéticos terapéuticos de baja frecuencia en
su forma intermitente (pulsátil) con bajas frecuencia e intensidad; esto será a
criterio del especialista valorando cada implante y su estabilidad.
e) Se contraindican los siguientes medios físicos:
- Ultrasonidos terapéuticos (pueden provocar aflojamiento del metal).
- Calores profundos por el recalentamiento que provocan (ya explicado
anteriormente).
Complicaciones
132
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De todos estos, los más frecuentes son sepsis superficiales, osteitis, osteomielitis,
transfixión vásculonerviosa y angulación del foco de fractura.
Conclusiones
133
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Junto con la rehabilitación de las articulaciones proximales al fijador externo,
se trabajarán las distales y los restantes miembros, así como la bipedestación
lo más precozmente posible.
Las articulaciones que tienen limitados sus movimientos o que no tienen mo-
vimientos activos, se inmovilizan en posición funcional para prevenir
contracturas.
Pronóstico
134
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CAPÍTULO 7
Osteomielitis
135
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Definición
Epidemiología
Etiología
Patogenia
Puede producirse por vía hematógena a partir de un foco distante, ser secun-
daria a un foco contiguo de infección, o consecuencia de la inoculación direc-
ta del germen (postraumática o postquirúrgica).
Manifestaciones clínicas
En los crónicos los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por de-
formidad y supuración crónia, el dolor disminuye excepto en caso de fractura
patológica o reactivación de la infección, se hacen evidentes las atrofias y
retardos en el crecimiento por destrucción, alargamiento por estimulación o
angulaciones en varo o valgo sobre todo en rodilla, hay limitación de la movi-
lidad, fístula y ulceraciones.
Diagnóstico
140
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Cuando la radiografía convencional no muestra alteraciones la gammagrafía
ósea particularmente con tecnecio 99, es útil para establecer el diagnóstico.
También se ha utilizado la gammagrafía con citrato de galio-67 y el indium
111. Este último es más específico de inflamación que los 2 primeros.
Sin embargo, la gammagrafía tiene sus limitaciones, ya que ocurren con esta
falsos positivos y falsos negativos, debido a obstrucción del flujo sanguíneo en
el hueso.
Figura 7.1. Paciente masculino 72 años con dolor lumbar, fiebre y eritrosedimentación acelera-
da. Lesión extensa del cuerpo vertebral de L5 correspondiente con una osteomielitis. (Cortesía
del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
141
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La resonancia magnética nuclear es la prueba diagnóstica por imagen que
más elementos aporta, ofrece una sensibilidad de 90 a 100 %, especialmente
cuando se utiliza como contraste el gadolinio-DTPA. Son perfectamente visibles
las alteraciones aparecidas tanto en la médula o corticales óseas, como en las
partes blandas circundantes. Detecta, antes que la gammagrafía, las alteraciones
medulares en la osteomielitis aguda, sin embargo, es muy cara y no todos los
centros disponen de esta, tampoco es válida para pacientes con prótesis.
Complicacciones
• Bacteriemia.
• Abceso óseo.
• Fractura.
• Osteomielitis crónica.
• Disminución de la función de la extremidad o articulación próxima al foco
infeccioso.
• Trastorno del crecimiento en niños si la infección afectó la placa de
crecimiento.
• Necesidad de amputación.
142
ERRNVPHGLFRVRUJ
El pronóstico es variable, es conveniente señalar que este ha mejorado de
manera significativa en los últimos años, depende de la edad del paciente, de
la rapidez para establecer el diagnóstico y del comienzo precoz de un trata-
miento. Si se hace un adecuado tratamiento durante la fase aguda, los resul-
tados por lo general son buenos, pero si se desarrolla una osteomielitis crónica
los resultados no son tan alentadores, incluso si se lleva a cabo un proceder
quirúrgico. La osteomielitis crónica persistente puede conllevar a una ampu-
tación, especialmente en diabéticos u otros pacientes con circulación sanguí-
nea deficiente.
Tratamiento
Objetivos:
- Eliminar la infección.
- Evitar el desarrollo de la infección crónica.
- Reducir al mínimo las complicaciones y secuelas.
144
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Enfoque rehabilitador
Otros tratamientos
145
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CAPÍTULO 8
Cervicalgias y
cervicobranquialgias
147
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Definición
Epidemiología
Las raíces nerviosas C5,C6 y C7 son las comprometidas con mayor frecuencia.
Etiología
149
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En la columna cervical las raíces nerviosas emergen aproximadamente a
0,5 cm bajo el nivel del disco intervertebral. Las raíces anteriores están
en el foramen protegidas por las apófisis unciformes. Las raíces posterio-
res están adyacentes a las articulaciones facetarias. Alteraciones a estos
niveles derivados de fenómenos degenerativos pueden resultar en
pinzamientos e irritación de las raíces. El disco intervertebral tiene una
inervación sensitiva que lo hace muy sensible al estiramiento. Con los
años, el núcleo pulposo se deshidrata y pierde volumen, por consiguiente
pierde altura, el anillo fibroso protruye respondiendo a la presión de la
cabeza y las articulaciones sufren cambios derivados de tracciones e
inflamaciones, con la producción de osteofitos que disminuyen el espacio
por donde pasan las raíces nerviosas y los vasos sanguíneos, favorecien-
do la aparición de los síntomas.
Manifestaciones clínicas
La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa dolor cervi-
cal, puede provocar además, dolor radicular, pero éste generalmente es
de comienzo gradual y la distribución del dolor no se localiza tan fácilmen-
te. Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o des-
garramiento que comenzando en el cuello se extiende hacia la extremidad
superior. El paciente puede referir sensación de hormigueo y debilidad de
la extremidad.
150
ERRNVPHGLFRVRUJ
El dolor de comienzo súbito que es inicialmente severo y que remite parcial-
mente en las semanas siguientes es típico de una protrusión discal.
Entre las formas crónicas hay que considerar los cuadros de aparición tardía
que siguen a un traumatismo cervical.
Síntomas discapacitantes
Diagnóstico
151
ERRNVPHGLFRVRUJ
(forma de aparición del dolor, antecedente de trauma o esfuerzo, posturas
mantenidas de la cabeza y cuello), característica y evolución del proceso
actual, topografía el dolor, otras manifestaciones clínicas (cefalea, disfa-
gia, vértigo), estado general (fiebre, pérdida progresiva de peso), examen
físico riguroso de la columna cervical y otras regiones adyacentes (crá-
neo, MS, columna dorsal).
Se puede considerar los siguientes signos de alarma para descartar las cau-
sas más graves.
• Observar la actitud postural del cuello, los hombros y del resto del cuerpo.
Comprobar si sus movimientos son espontáneos o si existe algún tipo de
rigidez.
• Identificar a la palpación, las zonas selectivas dolorosas. Se debe palpar
las apófisis espinosas de las vértebras cervicales y los músculos que allí se
insertan.
• Detectar contracturas musculares de la región.
• Reconocer limitaciones importantes de la movilidad del cuello. Los procesos
mecánicos tienden a producir limitaciones asimétricas, mientras que
limitaciones difusas y simétricas sugieren procesos inflamatorios o
neoplásicos.
• Descartar la afectación neurológica. Las lesiones cervicales que comprimen
médula o las raíces nerviosas a este nivel, pueden manifestarse con dolor
cervical o sin él, y con manifestaciones neurológicas en los miembros
superiores y/o inferiores. Se evaluará la fuerza muscular, la sensibilidad y
los reflejos.
152
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las pruebas complementarias van a estar condicionadas por la orientación
diagnóstica que se tenga según la historia y exploración física.
Estudios de imagenología
153
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Figura 8.2. Cambios artrósicos cervicales acentuados. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle
Alonso.)
Figura 8.3. Paciente con dolor cervical mantenido. Rectificación de la lordosis cervical
con tendencia a la cifosis. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
154
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Figura 8.4. Paciente femenina de 73 años con mareos y dolor cervical. Cambios
osteodegenerativos cervicales. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 8.5. RMI de columna cervical con disco C4– C5. (Cortesía del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)
155
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se debe tener presente que con frecuencia se encuentra una escasa correla-
ción clínicorradiológica y que un electromiograma negativo no excluye
radiculopatía, por lo que la clínica continúa siendo determinante en la conduc-
ta a seguir con el paciente.
Tratamiento
156
ERRNVPHGLFRVRUJ
debe explicar al paciente la naturaleza benigna de su proceso, cuál es su
evolución habitual y qué objetivos se pretenden con el tratamiento que se le
aplicará.
Tratamiento medicamentoso
Los antidepresivos han sido utilizados en pacientes con dolor crónico, con o
sin componente depresivo.
Las infiltraciones ligamentosas y en puntos gatillos del dolor, han sido utiliza-
das sobre todo en fase aguda y solo cuando fallan otros tratamientos se apli-
can en fase crónica. Se recomienda no repetir si no resultan útiles.
Tratamiento ortésico
157
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfoque fisico rehabilitador
Objetivos:
- Reducir el dolor.
- Eliminar las contracturas musculares.
- Restituir la movilidad y función alterada.
Termoterapia
Una vez vencida esta fase se indica una fuente de calor superficial para
aplicación local, como es el calor infrarrojo a una distancia de 50 a 60 cm
durante 10 min.
Electroterapia
Otras modalidades
158
ERRNVPHGLFRVRUJ
empleando antes, como durante, los ejercicios en la fase dolorosa; en las
fases sucesivas debe realizarse después del ejercicio para favorecer la recu-
peración de los ligamentos y músculos suceptibles a la fatiga durante largo
tiempo.
Muchos autores recomiendan la tracción cervical para los pacientes con do-
lor radicular, sin embargo, su eficacia aún no ha sido científicamente compro-
bada. Se deben valorar las ventajas y desventajas de su uso, y considerar las
complicaciones que puede presentar el paciente.
Cinesiterapia
Para poder realizar los ejercicios por el método de Charriere, se debe poner
atención a los siguientes parámetros:
159
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• Cifosis dorsal que favorezca la aparición de un cuello de ciervo o un dorso
plano que implique inversión cervical.
• Buscar la existencia de rigideces y limitaciones a la flexión, extensión,
rotaciones, inclinaciones laterales.
• Señalar la flexibilidad de la curvatura dorsal superior.
• Examinar el valor de la musculatura dorsocervical de sostén.
• Si existe braquialgias, precisar si existen puntos de dolor; se debe examinar
las limitaciones de la articulación de hombro, codo y muñeca.
• Buscar los puntos de dolor en las apófisis transversas, mastoides y líneas
curvas occipitales.
• Existencia de vértebras sensibles a la palpación posterolateral de las
espinosas.
Figura 8.6.
160
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Realizar extensión máxima de la cabeza (no realizarlo en caso de mareos
y vértigos) (Fig. 8.7).
Figura 8.7.
Figura 8.8.
- Colocar los brazos al lado del cuerpo, elevación de los hombros y volver a
la posición inicial (Fig. 8.9).
Figura 8.9.
161
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Girar la cabeza logrando que la barbilla toque el hombro correspondiente (Fig. 8.10).
Figura 8.10.
Figura 8.11.
Figura 8.12.
162
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Dirigir al máximo los codos hacia atrás hasta lograr unir los omóplatos y
luego volver a la posición inicial (Fig. 8.13).
Figura 8.13.
Ejercicios isométricos
Figura 8.14.
163
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Apoyar las 2 manos contra la frente y empujar (Fig. 8.15).
Figura 8.15.
Figura 8.16.
Figura 8.17.
164
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Colocar la mano derecha contra la sien derecha, tratando de tocar el hombro
con la barbilla derecha y luego realizarlo del lado contrario (Fig. 8.18).
Figura 8.18.
Reeducación postural
Flexibilizaciones
165
ERRNVPHGLFRVRUJ
las articulaciones, tienen el objetivo de obtener la relajación muscular, provo-
cando sedación, por esto se emplean al finalizar las sesiones de tratamiento.
Tratamiento preventivo
166
ERRNVPHGLFRVRUJ
viajar en autos, por el efecto nocivo de las vibraciones; si fuera inevitable,
se haría con collarín y sin conducir.
- No se recomienda montar bicicletas de carrera que obligan a llevar una
posición forzada en flexión del raquis. Se prefiere la bicicleta convencional
que permite ir más erguido sin necesidad de contraer excesivamente los
músculos del cuello.
- La natación es el deporte más recomendado en las afecciones de columna,
pero no debe realizarse la técnica de braza, pues en vez de relajar, aumenta
la tensión de la musculatura del trapecio y del cuello, por lo que se prefiere
repartir esfuerzos nadando a crol o a espalda. Deben evitarse las olas
fuertes, se prefiere nadar en aguas muy tranquilas y mejor aún en piscinas
de agua templada.
- No deben hacerse ejercicios de cuello realizados con brusquedad; no deben
hacerse rotaciones completas de cuello en que se da un componente de
flexión junto a uno de rotación, pues luxa o fractura las carillas articulares.
- Especial atención hay que dedicar a los ejercicios en el gimnasio, donde se
levantan grandes pesos, sin saber con exactitud, si dicha exigencia es bien
soportada por la musculatura.
- Recomendar al paciente obeso o sobrepeso, reducir el peso corporal. Unas
mamas excesivamente grandes provocan cifosis dorsal haciendo bajar la
cabeza, ya sea por el peso en sí o a propósito para esconder dicho volumen.
Ejercicios de fortalecimiento
167
ERRNVPHGLFRVRUJ
despegar y elevar la cabeza quedando rígida la columna cervical con ayuda
de los antebrazos, evitar los movimientos de la cabeza y el cuello.
168
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 9
Afecciones de la columna
dorsolumbar
169
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las afecciones de la columna dorsolumbar, constituyen un número importante de
afecciones ortopédicas. Las más frecuentes son escoliosis, cifosis y lordosis.
ESCOLIOSIS
Definición
Epidemiología
Etiología
I. Idiopática:
1. Infantil (0 a 3 años):
a) Resolución espontánea.
b) Progresiva.
2. Juvenil (3 a 10 años).
3. Del adolescente (> de 10 años).
II. Neuromuscular:
1. Neuropática:
a) Neurona motora superior:
- Parálisis cerebral.
- Degeneración espinocerebelosa.
- Enfermedad de Friederich.
- Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
- Enfermedad de Roussy-Levy.
- Siringomelia.
- Tumor de médula espinal.
- Traumatismo de médula espinal.
- Otros.
b) Neurona motora inferior:
- Poliomielitis.
- Otras mielitides virales.
- Traumática.
- Atrofia muscular espinal:
• Werdning-Hoffmann.
• Kugelberg-Welander.
- Mielomeningocele (paralítico).
c) Disautonía (Rilex-Day).
d) Otras.
172
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Miopática:
a) Artrogriposis.
b) Distrofia muscular:
- Duchenne (seudo hipertrófica).
- Extremidad cintura.
- Fascioescápulohumeral.
c) Desproporción del tipo de fibra.
d) Hipotonía congénita.
e) Miotonía distrófica.
f) Otras.
III. Congénita:
1. Falla de formación:
a) Vértebra cuneiforme.
b) Hemivértebra.
2. Falla de segmentación:
a) Unilateral (barra no segmentada).
b) Bilateral.
3. Mixta.
IV. Neurofibromatosis.
V. Trastornos mesenquimáticos.
1. Marfam.
2. Ehlers-Danlos.
3. Otros.
VI. Enfermedad reumatoidea.
VII. Trauma:
1. Fractura.
2. Cirugía:
a) Poslaminectomía.
b) Postoracoplastia.
3. Irradiación.
VIII. Contracturas extraespinales:
1. Postempiema.
2. Postquemaduras.
IX. Osteocondrodistrofias.
1. Enanismo distrófico.
2. Mucopolisacaridosis. Ejemplo: síndrome de Morquio.
3. Displasia espondiloepifisaria.
4. Displasia epifisaria múltiple.
5. Otras.
X. Infección del hueso:
1. Aguda.
173
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Crónica.
XI. Trastornos metabólicos:
1. Raquitismo.
2. Osteogénesis imperfecta.
3. Homocistinuria.
4. Otros.
XII. Relacionados con la articulación lumbosacra.
1. Espondilolisis-espondilolistesis.
2. Anomalías congénitas de la columna lumbosacra (L-S).
XIII. Tumores:
1. Columna vertebral:
a) Osteoma osteoide.
b) Histocitos x.
c) Otros.
2. Médula espinal.
I. Escoliosis postural.
II. Escoliosis histérica.
III. Irritación radicular:
a) Hernia del núcleo pulposo.
b) Tumores.
IV. Inflamatoria: apendicitis.
V. Relacionadas con discrepancias del largo de extremidades inferiores.
VI.Relacionadas con contracturas en región de la cadera.
174
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Manifestaciones clínicas
Anamnesis
Como parte de la Historia Clínica que se confeccionará, los padres del pa-
ciente aportarán datos acerca de cuándo detectaron la deformidad, si ha pro-
gresado, si hay antecedentes familiares de escoliosis o de enfermedad
neurológica, etc.
175
ERRNVPHGLFRVRUJ
Después se inicia el examen morfométrico, marcando con creyón los siguien-
tes puntos, tanto en la región dorsal como en la región anterior: el acromion, la
línea de la espina de la escápula, el ángulo inferior de la escápula, una línea a
lo largo de la cresta iliaca, la porción superior de la articulación sacroilíaca,
todas las apófisis espinosas, la altura de ambos trocánteres por detrás, la
prolongación del sacro-coccix.
Con estos elementos, al corroborar los hallazgos del examen dorsal como
anterior del tórax, se estará en condiciones de valorar el desequilibrio, si exis-
te, pélvico y escapular, y la alineación del tronco a través de la línea de des-
carga esternoumbilical.
En decúbito supino, sobre una mesa dura, se mide el largo de las extremida-
des con una línea imaginaria, que va desde la espina iliaca anterosuperior
hasta el maleolo tibial interno, para saber si hay discrepancia. Se examina la
lordosis del paciente y si hay rotación con respecto al plano de la mesa. Ade-
más, se compara la alineación de las cinturas escapular y pélvica.
177
ERRNVPHGLFRVRUJ
Síntomas discapacitantes
La disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, está muy relacio-
nada con el momento de aparición de la escoliosis; en los casos de comienzo
muy precoz, puede provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en
peligro la vida del paciente. Cuando aparece antes de los 8 años, se limita el
número y desarrollo de alvéolos pulmonares; por lo tanto, se puede reducir
seriamente la capacidad pulmonar.
Secuelas
Estudios de imagenología
179
ERRNVPHGLFRVRUJ
Métodos para medir la curva de la escoliosis
180
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Curva cervicotorácica: generalmente izquierda, no produce dolor, es muy
antiestética. Se extiende desde C5 hasta D5.
Diagnóstico
Figura 9.5. Paciente femenina de 10 años con antecedentes de retraso mental moderado que
presenta escoliosis dorsolumbar a doble curvatura con rotación de los cuerpos vertebrales.
Imágenes en reconstrucción 3D. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Pronóstico
181
ERRNVPHGLFRVRUJ
los 13 años de edad ósea en las niñas y a los 14 ó 15 años en los niños,
y significa que quedan alrededor de 2 años de maduración ósea.
• A igualdad de las curvas, los varones tienen una décima parte del riesgo
de progresión que las niñas.
b) Características de las curvas:
Las curvas dobles tienen una mayor tendencia a la progresión que las
curvas únicas.
Cuanto mayor es la curva en el momento del diagnóstico, mayor riesgo
de progresión durante el crecimiento.
2. Las curvas entre 60° y 90° siempre son de tratamiento quirúrgico: tracción
cefalopélvica en cama para tratar de reducir (o ablandar) la curva, a
continuación: corset enyesado, artrodesis, corset enyesado y ejercicios.
Algunos cirujanos no usan el corset de yeso, ni antes ni después de la
cirugía.
3. La curvas de 40° y más, generalmente requieren una cirugía para evitar
que esta aumente, no tanto para corregir la angulación, aunque en algunos
casos disminuye. Es inútil esperar una angulación mayor de 40° para indicar
una cirugía (según algunos autores), si hay otros datos que indican que la
escoliosis es maligna (gibosidad importante, desequilibrio de tronco,
inmadurez esquelética), etc. No obstante, en caso que se decida tratamiento
conservador: corset de yeso, Milwaukee y ejercicios.
4. En el caso de que las curvas estén entre 25° y 30°, generalmente el
tratamiento es el uso de corset, para ayudar a disminuir la progresión, y
ejercicios siempre. Si es progresiva, se comienza con corset de yeso y
después Milwaukee, si no lo son: corset Milwaukee.
5. Las curvas menos de 20° solo requieren observación y tratamiento
rehabilitador (estos tienen buen pronóstico), si no son progresivas. Si son
progresivas y estructurales: corset de Milwaukee y ejercicios.
6. Las curvas antiestéticas, progresivas o dolorosas tiene mal pronóstico con
tratamiento conservador, por lo tanto el tratamiento de elección es el
quirúrgico: artrodesis.
7. La escoliosis neuromuscular tiene otro problema más serio (PCT o distrofia
muscular), por lo cual, los objetivos del tratamiento son distintos. Ejemplo:
que el niño pueda sentarse con mejor postura en la silla de ruedas. Pronóstico
desfavorable. La etiología influye en el pronóstico.
8. Las escoliosis idiopáticas operadas con buenos resultados pueden llevar a
una vida sana y activa.
9. En las escoliosis, cuando existe rotación de los cuerpos vertebrales el
pronóstico es desfavorable.
10.Los afectados con curvas toracolumbares y lumbares, sobre todo si
presentan desplazamientos laterales (listesis laterales), aquejan dolor lumbar.
182
ERRNVPHGLFRVRUJ
11.Solo en las curvas torácicas existe una relación directa entre la magnitud
de la curva y las repercusiones en la función pulmonar. En los de comienzo
muy precoz, pueden provocar insuficiencia respiratoria muy severa, que
pone en peligro la vida del paciente (el sistema de alvéolos pulmonares se
forma en los primeros 8 años de edad) por lo que las deformidades
establecidas en estos años limitan el número y desarrollo de los alvéolos, y
por tanto se reduce seriamente la capacidad respiratoria.
Dentro de las escoliosis estructurales, las más frecuentes son las idiopáticas.
En las escoliosis idiopáticas, el conocimiento de los factores que influyen en
su evolución, es esencial para planificar un plan terapéutico racionalmente.
Los estudios sobre la historia natural de la escoliosis, han servido de referen-
cia para evaluar los resultados de los distintos tratamientos.
Electroterapia
Kinesioterapia
Hay escasos trabajos que presentan series de tratamientos tratados sólo con
ejercicios; son aquellos cuya casuística comprende escoliosis leves, sus resul-
tados se superponen a la historia natural de la escoliosis.
184
ERRNVPHGLFRVRUJ
La distorsión es mejorada por la denominada respiración rotatoria, original de
Schroth, lo que permite integrar la rehabilitación respiratoria a la corrección.
El paciente es entrenado en posturas de corrección basadas en estos princi-
pios, así como en la integración de éstos en un esquema corporal utilizando los
espejos para su control. Este tratamiento inicialmente es de 4 a 6 h al día, para
que aprenda su corrección, la automatice y realice en las actividades de una
vida diaria.
Las normas posturales a cumplir por estos pacientes deben ser en el hogar, la
escuela y las actividades extraescolares. Se debe orientar a los familiares el
manejo de los pacientes. Se necesita para el buen resultado, la colaboración
del paciente, la inteligencia del familiar y una indicación terapéutica acertada.
185
ERRNVPHGLFRVRUJ
Deporte
Otros autores sólo permiten la práctica deportiva si es con corset, para evitar
las fuerzas de cizallamiento en el aparato de sostén de la columna vertebral, y
creen que los deportes antes mencionados no son de fuerte carga axial.
186
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los cirujanos ortopédicos recomendarán la secuencia de tratamiento según cada
caso, el retorno a la actividad deportiva tras la cirugía, alrededor del año. Cada caso
es valorado de acuerdo con la extensión de la fusión (osteosíntesis vertebral) y del
grado de corrección conseguida. En curvas superiores a 50o, tras la osteosíntesis,
realizar controles de la función cardiopulmonar. Se intenta evitar la degeneración
discal acelerada de los segmentos adyacentes, no artrodesados, fusiones hasta L3 o
más alta, el peligro de desgaste prematuro del segmento de movimiento por debajo
de la fusión, es insignificante. Los pacientes pueden practicar deportes, excepto los
de resistencia, los de gimnasia rítmica y los de contacto. En pacientes con fusión
hasta L4 o L5 no se aconsejan deportes con fuerte carga axial o rotatoria (que son
aquellos que utilizan balón); el atletismo, esquí alpino y saltos de trampolín.
La finalidad es seleccionar una postura inicial que haga desaparecer las cur-
vas. Una vez logrado esto, el objetivo será evitar que reaparezca la desvia-
ción, por medio de una reeducación progresiva de los mecanismos automáticos
reflejos, que mantienen la alineación de la columna vertebral en las activida-
des de la vida diaria.
187
ERRNVPHGLFRVRUJ
con una amplitud normal; no hay, en este caso, una adaptación morfológica de
la musculatura, más bien una adaptación neuromotriz del tono postural.
Ejercicios segmentarios
Tronco paralelo al suelo en: supino, prono, cuadrúpeda horizontal. En cada una
de estas posiciones y para cada ejercicio existen 4 pasos: posición inicial (eje-
cución n segundos), posición final reposo fisiológico (seleccionarla), ejercicios
isotónicos (n: segundos) relajación y ejercicios isométricos (respiración).
1. El paciente en decúbito supino irá colocando: cabeza, cuello, tronco sobre esta
línea recta, los miembros inferiores y los miembros superiores simétricos con
respecto al resto del cuerpo. Esto se hará con los ojos abiertos, después con los
ojos cerrados. El terapeuta corregirá (con instrucciones verbales, tocando al
paciente o ayudándolo con movimientos pasivos) cualquier desalineación.
2. Una vez lograda la posición adecuada, se orienta relajación del paciente,
sin que realice ningún movimiento adicional que le haga perder la posición
(regulación de las funciones tónicas).
3. A continuación poner nuevamente rígidos todos los segmentos del cuerpo,
manteniendo la alineación de la columna (regulación de las funciones estáticas)
y se repetirá esta alineación por períodos progresivamente más largos.
4. Después se movilizarán las extremidades superiores e inferiores de las porciones
más dístales, a las proximales, pero en ningún momento puede perder la alineación
de la columna. Esto intensifica el esfuerzo estático de la columna.
188
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estos ejercicios que se inscriben como esfuerzos progresivos de regulación
tónica y ejercicios estáticos de la columna vertebral van a preceder siempre
los ejercicios hiperextensión cervical, dorsal y lumbar, y se harán en posición
prona también.
Ejemplos de ejercicios
Figura 9.6.
Figura 9.7.
189
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Ejercicios para estiramiento longitudinal de la columna: en decúbito supino,
brazos sobre la cabeza y paralelos entre sí, cabeza, cuello, tronco y
extremidades inferiores en línea recta, pies en extensión dorsal:
simultáneamente se empujarán ambos brazos sobre la cabeza, a la vez que
se fuerza la flexión dorsal de los pies, mantener la posición, n segundos
(Fig. 9.8).
Figura 9.8.
Figura 9.10.
Figura 9.11.
190
ERRNVPHGLFRVRUJ
c) El mismo ejercicio anterior, pero alternando una y otra extremidad inferior
en extensión rígida (simular al movimiento de natación) (Fig. 9.12).
Figura 9.12.
Figura 9.13.
191
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.14.
Figura 9.15.
192
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.16.
8. Hay ejercicios más complicados para las escoliosis funcionales: natación en seco:
a) Movimiento de los brazos en 3 tiempos, partiendo de la posición inicial
(a) y terminando en la posición final (d) (Fig. 9.17).
Figura 9.17.
Figura 9.18
193
ERRNVPHGLFRVRUJ
c) Natación en seco: se integra los movimientos simultáneos de brazos y piernas
(Fig. 9.19).
Figura 9.19.
Para todos estos ejercicios en prono, se colocará un cojín debajo del abdomen
para corregir la lordosis lumbar.
Figura 9.20.
194
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hasta aquí los ejercicios segmentarios simples y complejos pero, ejecutados
in situ y en decúbito, partiendo siempre de posiciones iniciales correctoras.
Figura 9.21.
Figura 9.22.
Figura 9.23.
195
ERRNVPHGLFRVRUJ
13.Desde la posición anterior, realizar flexiones laterales del tronco a la derecha
y la izquierda, manteniendo nuca, hombros y espalda en el mismo plano
horizontal (Fig. 9.24).
Figura 9.24.
Figura 9.25.
Figura 9.26.
196
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ejercicios generales o ambulatorios para escoliosis no estructural
1. Los que se puede realizar con el tronco paralelo al suelo: natación, gateo,
marcha en posición cuadrúpeda horizontal.
2. Los que se pueden realizar con el tronco en extensión: caminar de rodillas
con el tronco en extensión y con objetos sobre la cabeza.
Entre los juegos recomendamos: el voleivol, baloncesto (todos los que movili-
zan el tronco en extensión), la equitación, el patinaje. Se prohíben los que
requieren flexionar el tronco o torcerlo, y los asimétricos: el tenis, el tiro, el
golf. El mejor deporte, la natación.
197
ERRNVPHGLFRVRUJ
utilizada en el U.S. Spine Center de San Diego. Los ejercicios están
encaminados al estiramiento de músculos de las concavidades y a
fortalecer los músculos de las convexidades.
2. Complementar el tratamiento con corset: el ejercicio forma parte
complementaria de dicho tratamiento para tratar de contrarrestar la
deformidad y evitar la atrofia de la musculatura paravertebral (dentro del
corset).
3. Prevenir las complicaciones postoperatorias, sobre todo las
reumopatías inflamatorias hipostáticas; mientras que en las escoliosis
no estructurales el objetivo fundamental es reeducar el reflejo postural
que se ha perdido.
Ejercicios
Figura 9.28.
199
ERRNVPHGLFRVRUJ
b) Flexibilización o estiramiento de los isquiotibiales: decúbito dorsal. El
Fisioterapeuta sitúa el talón del paciente sobre su hombro, colocando las
manos por encima de la rodilla para mantener la pierna en extensión y
empuja la pierna hacia el tronco. La otra pierna se mantiene extendida
por la rodilla del terapeuta (Fig. 9.29).
Figura 9.29.
Figura 9.30.
200
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.31.
Figura 9.32.
Figura 9.33.
201
ERRNVPHGLFRVRUJ
b) Musculación abdominal: en decúbito dorsal, codos flexionados, brazos
relajados reposando en el suelo, pelvis en retroversión, rodillas flexionadas,
pies en el suelo, elevación de una pierna flexionada, extensión de esta a la
vertical, nueva flexión y reposo del pie en el suelo (Fig. 9.34).
Figura 9.34.
7. Ejercicios respiratorios:
a) Ejercicios fortalecedores del diafragma y el transverso:
• Decúbito dorsal, en apnea inspiratoria máxima, hendir y sacar
fuertemente el abdomen.
• Decúbito dorsal: tras inspiración profunda, esfuerzo de espiración, glotis
cerrada o contra resistencia.
• Espiración dosificada y progresiva en el espirómetro.
b) Ejercicios para expansión torácica: decúbito dorsal. El fisioterapeuta
comprime con las manos situadas sobre el tórax la base de las últimas
costillas. Se le pide al paciente que estire los brazos en la prolongación
del tronco, a ras del cuello, inspirando profundamente (tórax en reloj de
arena).
8. Ejercicios de equilibrio:
a) Equilibrio asimétrico:
• De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna
con estiramiento del brazo derecho hacia arriba (escoliosis dorsolumbar
izquierda).
• De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna,
con estiramiento del brazo izquierdo hacia arriba (escoliosis dorsal
derecha, lumbar izquierda).
b) Equilibrio simétrico: caminar con un libro en la cabeza o mantenerlo sin
que se caiga, en bipedestación estática.
9. Ejercicios dentro del yeso o corset ortopédico. Algunos ejemplos:
202
ERRNVPHGLFRVRUJ
- En bipedestación despegar los apoyos mentonianos y occipitales por
autoestiramiento con respiración (realizará ligeras inflexiones laterales de
la cabeza).
- Decúbito dorsal: estiramiento alterno de ambos miembros inferiores,
estirándolos al máximo (lateroversión forzada). Este ejercicio evita la
compresión del nervio femorocutáneo.
- Decúbito prono: brazos en U o longitudinalmente por encima de la cabeza,
levantar los codos o los brazos, respectivamente, hacia arriba.
- Decúbito prono: empujar, inspirando. La mano del terapeuta colocada sobre
la depresión torácica superior.
- Decúbito prono o sentado: flexibilización pasiva por presión sobre las
gibosidades en la inspiración.
- Sentado en el banco: presionar con los brazos hacia delante, arrollando los
hombros y bajando la cabeza. Inspiración profunda en esta posición. Espirar
y relajación.
- En posición cuadrúpeda se repite el ejercicio anterior.
- Decúbito dorsal: con inclinación pélvica y rodillas flexionadas, mantener la
región lumbar contra el yeso, sin elevar los glúteos.
- El mismo ejercicio con rodillas extendidas.
- En decúbito prono: apoyo de las manos, elevar el tronco extendiendo
completamente los codos, cabeza, hombros, rodillas, en línea recta durante
la ejecución.
- En prono: colocar un cojín bajo el abdomen y una toalla enrollada debajo de la
frente. Brazos extendidos a los lados del cuerpo con las palmas hacia abajo,
vascular la pelvis, aproximar las escápulas y llevar los hombros hacia atrás.
- En prono: brazos a los lados del cuerpo. Elevar la cabeza y los brazos,
aproximadamente unos 25 mm.
- En prono: mantener la barbilla retraída y estirar el cuello como si la cabeza
se separara de los hombros. Ojos dirigidos al suelo.
203
ERRNVPHGLFRVRUJ
La bipedestación actualmente es precoz, en el transcurso de las 2 primeras
semanas se incorpora a la posición bípeda y regresa al decúbito: siempre en
bloque.
Complicaciones
LORDOSIS
Definición
Etiopatogenia
204
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Poliomielitis.
• Fracturas y luxaciones del raquis, etc.
Manifestaciones clínicas
La lordosis hace que los glúteos parezcan más prominentes. Un niño que
presenta una lordosis marcada, cuando está acostado sobre su espalda en
una superficie dura, muestra un espacio entre la parte baja de la espalda y la
superficie en la que se encuentra recostado. Si la curva lordótica es flexible,
es decir, que vuelve a su forma normal cuando el niño se inclina hacia adelan-
te es un signo de importancia médica mínima; pero si la curva es fija se debe
realizar una evaluación médica cuidadosa.
Examen físico
Se le pide al paciente que se incline hacia delante, hacia los lados, y que se
acueste sobre una mesa en decubito prono con una almohada en la región
abdominal, donde es posible determinar los siguientes datos al examen
físico: los hombros se encuentran hacia atrás, el toráx por tanto está hacia
delante, hay una disminución de la capacidad respiratoria, la región lumbar
está abombada, los glúteos prominentes, la cifosis esta plana, hay un despla-
zamiento de la gravedad hacia atrás, con aumento de la inclinación pélvica, el
abdomen está prominente y la pelvis bascula hacia atrás.
Estudios de imagenología
Se realiza el diagnóstico de lordosis por una historia clínica completa del pa-
ciente, examen físico, y exámenes complementarios, se pregunta si existen
otros miembros de la familia con lordosis.
• Radiografía de columna.
• Radiografía de la columna lumbosacra.
• Otros exámenes para descartar otros posibles trastornos que causan la
condición.
205
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otras pruebas incluyen: TAC (tomografía axial computarizada) y RMI (reso-
nancia magnética por imágenes), con el objetivo de descartar posibles tumo-
res fracturas u otro tipo de patología asociada.
Pronóstico
Tratamiento
Tabla 9.1
Enfoque rehabilitador
Se indican:
- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios de flexibilización general de la columna.
- Ejercicios para aumentar la cifosis dorsal.
- Ejercicios para tonificar los músculos abdominales y extensores de cadera.
- Ejercicios fortalecedores de los músculos paravertebrales.
206
ERRNVPHGLFRVRUJ
CIFOSIS
Definición
Epidemiología
La cifosis postural es más común en las niñas adolescentes que en los varo-
nes; no es una condición directamente patológica, pero parece formar parte
de la postura adolescente que se está volviendo cada vez más común.
Etiopatogenia
207
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
208
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se debe realizar la historia clínica completa, así como estudios imagenológicos
que completen y corroboren la sospecha clínica; para esto se realizan rayos
X de columna vertebral total en vista anteroposterior (AP) y lateral, de pie y
descalzo, con el objetivo de realizar las mediciones, detectar cualquier mal-
formación o escoliosis asociadas.
Además de los rayos X simples, se pueden utilizar otras pruebas como son: la
resonancia magnética por imágenes (RMI) y la tomografía axial computarizada
(TAC).
Pronóstico
La cifosis congénita constituye una de las entidades más difíciles de tratar por
cualquier especialidad, ya que la misma presenta consecuencias estéticas y
funcionales que pueden llevar a trastornos psíquicos y cardiorrespiratorios
importantes, por tanto el pronóstico para estos pacientes es reservado.
Enfoque rehabilitador
210
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 9.2
Se indican:
- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios correctores frente al espejo.
- Ejercicios fortalecedores de los músculos extensores de tronco y retractores
de la escápula.
- Ejercicios para tonificar los flexores de cadera y paraveretebrales
lumbares.
SACROLUMBALGIA
El dolor más que cualquier otro síntoma, hace que el hombre sienta la impe-
riosa necesidad de consultar a su médico; tal es así que alrededor del 70 % de
las consultas que se ofrecen en los hospitales son por esta causa, siendo el
dolor lumbar sin lugar a dudas uno de los más incapacitantes para el paciente
y el más problemático para el médico en lo que ha etiología, diagnóstico y
tratamiento se refiere.
Definición
211
ERRNVPHGLFRVRUJ
La lumbalgia no es un diagnóstico ni una enfermedad, pero podemos decir
que se trata de un síndrome que puede evolucionar por crisis o puede ser
constante, por esto puede ser temporal, permanente o recidivante. La inci-
dencia para ambos sexos es alrededor de los 45 años vida, en forma de dolor
lumbar o espasmo, que se exacerba con esfuerzos, la tos, la defecación y el
estornudo.
Epidemiología
212
ERRNVPHGLFRVRUJ
sa entre los 30 y 60 años, con una incidencia anual de 50 x 1 000 trabajadores,
con una pérdida de 100 días de trabajo por cada 1 000 trabajadores americanos.
213
ERRNVPHGLFRVRUJ
De 10 a 20 % de las lumbalgias atendidas en el primer nivel se derivan al
especialista, lo que conlleva que sea una importante causa de consulta a los
especialistas quirúrgicos y rehabilitadores (5 % de las consultas hospitalarias
en Inglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las intervenciones quirúrgicas
en EE.UU.
214
ERRNVPHGLFRVRUJ
lumbalgia. Respecto a la edad, el pico de afección se sitúa entre los 25 y 45
años, es decir, en el rango de población activa.
Etiología
215
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Deformidades estáticas de los pies (pie plano, pie cavo, pie varoequino).
b) Desequilibrio anteroposterior:
- Embarazo.
- Vientre péndulo.
- Contractura en flexión de las caderas y rodillas
3. Lumbalgias por procesos degenerativos:
a) Espondiloartrosis.
b) Osteoporosis(senil, pre y postmenopaúsica).
c) Degeneración del disco (condrosis discal) predispone a la hernia discal.
4. Lumbalgias por procesos infecciosos:
a) Huesos y articulaciones:
- Artritis séptica.
- Tuberculosis.
- Brucelosis.
- Sífilis.
- Osteomielitis.
- Epifisitis.
- Espondilitis deformante.
b) Partes blandas:
- Discitis.
- Fibrosistis.
- Miosistis.
- Meningitis y encefalitis.
5. Lumbalgias por procesos neoplásicos:
a) Primarios:
- Mieloma múltiple.
- Tumor de células gigantes
- Hemangioma.
- Granuloma eosinófilo.
- Sarcoma osteogénico.
- Tumor de médula y cubiertas.
- Osteoma.
b) Secundarios:
- Linfoma Hodgking.
- Mamas.
- Próstata.
- Riñón.
- Tiroides.
- Gastrointestinales.
6. Lumbalgias por enfermedades metabólicas:
a) Raquitismo.
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
b) Enfermedad de Paget.
c) Gota.
d) Esclerosis arterial.
e) Osteomalacia.
f) Hiperparatiroidismo.
g) Obesidad.
h) Acromegalia.
i) Artritis reumatoidea.
7. Lumbalgias por procesos traumáticos:
a) Fracturas de cuerpo, apófisis transversa, apófisis espinosa y arco
posterior.
b) Esguinces.
c) Contusión.
d) Fractura luxación.
e) Espondilitis traumática de Kummelli.
f) Rupturas musculares.
g) Distensiones musculares.
h) Quemaduras.
i) Heridas por arma blanca y armas de fuego.
j) Lesiones nerviosas por sección y hemisección medular.
8. Lumbalgias por trastornos renales:
a) Hidronefrosis.
b) Cólico nefrítico.
c) Pielonefritis.
d) Nefritis intestinal
e) Riñón poliquístico.
f) Absceso perirrenal.
9. Lumbalgias por trastornos gastrointestinales:
a) Apendicitis retrocecal.
b) Colitis ulcerativa.
c) Colecistitis.
d) Ulcera gastrointestinal.
e) Pancreatitis.
f) Lesiones viscerales.
g) Afecciones del recto y ano.
h) Absceso del Douglas.
10.Lumbalgias por trastornos ginecológicos:
a) Inflamación pélvica aguda.
b) Embarazo ectópico.
c) Absceso tuboovario.
d) Salpingitis.
e) Quistes y tumores de ovario.
217
ERRNVPHGLFRVRUJ
11.Lumbalgias por trastornos nerviosos:
a) Neuritis periférica.
b) Radiculitis.
c) Poliomielitis.
d) Herpes Zoster.
12.Lumbalgias por trastornos psicosomáticos:
a) Histeria.
La edad del paciente puede ser de gran ayuda al orientar el cuadro doloroso
lumbar, porque en algunos casos pueden ser exclusivas de algunos grupos
etáreos (Tabla 9.3).
Factores de riesgo
Los datos antropométricos no son un factor de gran valor, puesto que algunos
estudios abordan que existe mayor riesgo en pacientes obesos o muy altos.
Otras clasificaciones
220
ERRNVPHGLFRVRUJ
agudo recidivante". Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que
se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad
absoluta, y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma
urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones,
anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, entre otros.
b) Lumbago crónico. Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede
o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas
veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso,
alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales, familiares,
patologías asociadas, infecciosas, metabólicas y tumorales. En muchos
de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario
que comprende médicos rehabilitadores, traumatólogos, reumatólogos,
neurólogos, psiquiatras, asistente social, terapeuta ocupacional, psicólogo
y kinesiólogo.
4. Según el tiempo de evolución del dolor lumbar se clasifica en agudas,
subagudas y crónicas siendo de mayor importancia en los pacientes con
lumbalgias mecánicas:
a) Lumbalgia aguda cuando la duración del dolor es inferior a las 6 semanas.
b) Lumbalgias subagudas. Superan las 6 semanas de evolución, pero aún
no se han convertido en crónicas.
c) Lumbalgia crónica. Por encima de los 3 meses.
Según algunos autores, la repetición de 3 o más episodios de lumbalgia
aguda, en el período de un año, también debería clasificarse como
lumbalgia crónica.
5. En principio, la International Paris Task Force divide las lumbalgias en
4 grupos desde el punto de vista descriptivo:
a) Lumbalgia sin irradiación.
b) Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla.
c) Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla, pero sin déficit
neurológico.
d) Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma preciso, con o sin
signos neurológicos.
221
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Edad.
- Sexo.
- Tipo de dolor e irradiación.
- Tiempo de evolución.
- Forma de comienzo.
- Factores agravantes.
- Localización en relación con posturas o movimientos.
- Episodios previos de dolor lumbar.
- Síntomas acompañantes.
- Grado de discapacidad.
- Situación social y laboral.
- Síntomas de alerta (fiebre, pérdida de peso, antecedentes de neoplasias
que puedan haber originado metástasis).
- Antecedentes personales y familiares.
222
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En los procesos neoplásicos, el dolor es sordo, constante, empeora por la
noche y no se alivia con el reposo, los hallazgos que se asocian a la presencia
de un tumor, son la edad mayor de 50 años, antecedente previo de cáncer,
dolor de más de un mes de duración, ausencia de mejoría con tratamiento
conservador, VSG aumentada y anemia en el estudio de hemoquímica.
Los procesos infecciosos óseos suelen originar un dolor lumbar muy intenso
de características inflamatorias, sin antecedentes previos de lumbalgia, con
foco infeccioso previo conocido o no, síndrome febril, una clara afectación
del estado general, con dolor y rigidez en la exploración física.
Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro inicial, con restricción de
la actividad, se denominan lumbalgias recurrentes.
224
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- Maniobra de Lasegue: paciente en decúbito supino, el explorador coloca su
mano en el talón y eleva el miembro inferior si hay dolor irradiado al miembro
inferior por debajo de la rodilla antes de los 70º, se anotarán los grados.
- Maniobra de Bragard: paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad
hasta el punto que aparece el signo de Lasegue positivo, se retrocede 5º
hasta que desaparece el dolor y se realiza flexión dorsal del pie, si el dolor
reaparece hay lesión radicular.
- Maniobra de Lasegue contralateral: se realiza decúbito supino, en el lado
sano y se produce dolor en el lado afecto.
- Maniobra de Lasegue posterior: en decúbito prono, el explorador realiza
hiperextensión de la extremidad con la rodilla flexionada, si produce dolor
en cara anterior del muslo, es positiva.
Exámenes complementarios
• Hemograma completo.
• Eritrosedimentación.
• Examen general de orina determinación de calcio, ácido úrico urinario.
• Proteina de Bence Jones.
• Química sanguínea: calcio, fósforo, fosfatasas, acido urico.
• Pruebas reumáticas.
• Proteína C reactiva.
• Patrón tiroideo.
• HLA-B27.
• Inmunoelectroforesis de proteínas.
• Hidroxipolina en orina.
Estudios de imagenología
Los estudios para el diagnóstico por imagen deben incluir siempre, en primer
lugar, radiografías en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas, donde pueden
verse las siguientes alteraciones:
225
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1. Anomalías de la estática de la columna:
a ) Escoliosis estructural (con alteración vertebral morfológica)
(Fig. 9.35).
b) Escoliosis no estructural (sin alteración vertebral).
c) Aumento de la lordosis fisiológica.
d) Rectificación de la columna lumbar (disminución de la lordosis
fisiológica).
Figura 9.35. Escoliosis dorsolumbar a doble curvatura, con rotación de los cuerpos vertebrales.
(Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
2. Anomalías estructurales:
a) Espina bífida (Fig. 9.36).
Figura 9.36. Defecto de fusión del arco posterior. Espina bífida. (Cortesía del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)
226
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b) Displasias de crecimiento.
c) Lumbarización de S1.
d) Sacralización de L5.
e) Espondilólisis (congénitas o traumáticas). Consiste en una discontinuidad
por falta de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del istmo.
f) Espondilolistesis (desplazamiento de la vértebra superior sobre
la inferior). Pueden ser congénitas (displásicas), degenerativas
(pseudoespondilolistesis) o traumáticas (Fig. 9.37).
Figura 9.37. Espondilolistesis de L5-S1. (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)
227
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Tomografía axial computarizada (TAC): constituye, junto a la resonancia
magnética, la técnica de elección para el estudio por imágenes de la columna
lumbar, sobre todo a la hora de analizar el canal medular, los discos
intervertebrales y las articulaciones interapofisarias.
Figura 9.38. Osteofito posterior L4-L5. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.39. Paciente femenina de 38 años, con dolor en ambos miembros inferiores. Imagen
hiperdensa de 72 UH que contacta con la región ventral y central del saco dural en relación con
una hernia discal. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
228
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Figura 9.40. Signos de hiperplasia facetaria con cambios osteo degenerativos. (Cortesía del
Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 9.41. Resonancia magnética por imágenes de columna lumbosacra normal. (Cortesía del
Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
229
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En la resonancia magnética y sobre todo en la TAC, se pueden producir los
siguientes hallazgos:
Figura 9.42. Imagen hiperdensa en región ventral y derecha de 66 UH a nivel del espacio L5-S1,
con el aspecto de una hernia discal. Obsérvese que existe un borramiento de la raíz derecha del
espacio. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
230
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Otras alteraciones:
Figura 9.43. Cambios osteodegenerativos con osteofitos y estrechamiento del canal. Espacio
L5-S1. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)
231
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Figura 9.44. Engrosamiento del ligamento amarillo. (Recordar que no debe tener más de 3 mm
de grosor). (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.45.Calcificacion del ligamento amarillo izquierdo. (Cortesía del Prof: Fernando Ruíz
Santiago.)
Figura 9.46. Tumor óseo. Osteocondroma. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
232
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Figura 9.47.Quiste de Darlow en S2 en T1 y T2 en estudio de resonancia magnética. (Cortesía
del Prof: Fernando Ruíz Santiago.)
Con frecuencia, muchos pacientes con estudios de TAC simple deben reali-
zarse una resonancia magnética para definir el tratamiento quirúrgico.
233
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Está indicada en:
Pronóstico
- Factores demográficos:
• Sexo.
• Edad laboral alrededor de los 45 años.
• Bajo nivel cultural.
• Bajo nivel socioeconómico.
- Factores laborales:
• Ocupacionales mecánicos, como son las vibraciones, torsiones, flexiones
repetidas.
• Tipo de trabajo. Como son la monotonía, poco calificado, repetitivo.
• Baja laboral.
234
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• Litigio laboral pendiente.
• Bajas laborales previas por el mismo motivo.
• Accidente laboral percibido como causa de la lumbalgia.
- Factores médicos:
• Presencia de enfermedades concomitantes.
• Padecer algún síndrome de dolor crónico.
• Abuso de sustancias o drogodependencia.
• Sedentarismo.
• Discapacidad asociada.
• Indicadores e salud asociados como la fatiga, cefaleas, alteraciones del
sueño, molestias digestivas inespecíficas.
- Factores psicológicos:
• Presencia de depresión o ansiedad.
• Alteraciones de la personalidad.
• Baja capacidad de afrontamiento.
• Antecedentes de sicopatología.
Tratamiento
- Tratamiento individualizado.
- Diagnóstico etiológico.
- Tiempo de evolución de la enfermedad.
- Enfoque multidisciplinario.
235
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En caso de lumbociatalgia, alargar la duración del reposo en cama de 5 a 7
días. Pasado el dolor intenso, comenzar a realizar una actividad física suave
y progresiva.
Se ha demostrado que el reposo absoluto favorece que el músculo pierda
entre el 1y 5 % de su fuerza al día, disminuyendo su resistencia a la fatiga,
sus propiedades elásticas y su contractilidad; el reposo consigue una pérdida
de calcio de 1,54 g/semana y 8 g/día de proteínas así como un
desacondicionamiento cardiopulmonar de 15 % tras un reposo por 10 días,
favoreciendo además la pasividad, la dependencia y la larga depresión.
Se sabe que se produce pérdida de masa ósea por la falta de tensión
mecánica, originada por la contracción muscular, tendinosa y la reducción
de cargas sobre el organismo.
2. Crioterapia. Se puede realizar masaje con bolsas frías, aplicación de hielo
e inmersión en bañera de agua fría durante 15 min cada 2 a 3 h.
3. Tratamiento médico. Los objetivos del tratamiento son:
- Alivio del dolor.
- Recuperación y/o mantenimiento de la función.
Los objetivos deben orientarse a la prevención de las recurrencias de los
cuadros dolorosos agudos y la prevención de la incapacidad crónica, con
las secuelas socioeconómicas y laborales que pueden presentarse en los
pacientes.
Tiene valor desde el punto de vista diagnóstico, porque detecta puntos gatillos
de dolor, en ese lugar se sube la intensidad durante unos segundos hasta que
desaparezca el dolor y luego, con la intensidad inicial, se continúa el rastreo
237
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de los puntos; al finalizar el tratamiento con la intensidad promedio permisible
en los puntos dolorosos se realiza un rastreo final. La sesión diaria se repite
durante 5 a 7 días.
Figura 9.48. Paciente con diagnóstico de lumbagia subaguda que recibe tratamiento con equipo
de magnetoterapia regional.
Electroterapia
TENS, Trabert, diadinámicas y las corrientes interferenciales, para calmar el
dolor y relajar la musculatura.
En nuestra experiencia utilizamos campo magnético solo o combinado con
corrientes analgésicas.
239
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En otros casos, diatermia o calor infrarrojo con electroterapia de baja y media
frecuencia, de preferencia la corriente Trabert e interferencial.
Balneología
En el centro de rehabilitación de Topes de Collantes, se utilizan los baños de
burbujas de oxígeno y de aire comprimido con efecto relajante en esta etapa
de la lumbalgia.
Tracción lumbar
La tracción lumbar puede llegar a ser tan efectiva como la tracción cervical,
siempre y cuando la columna lumbar se someta a distracciones suficientes,
que cuando se aplican en posición supina y alcanzan los 30 kg durante 3 s,
solo logran una reducción de la presión intradiscal de 20 % a 30 %. Cuando
se realizan fuerzas de tracción superiores a 50 % del peso corporal, hay
ciertos peligros de que aparezcan efectos adversos. No debe existir el temor
de que una cantidad de peso excesivo pueda causar daño en la columna, ya
que se necesitan cerca de 200 kg para producir lesiones a la columna dorsal
y cerca de 400 kg para dañar la columna lumbar. Es importante que el paciente
sea capaz de relajarse, puesto que de lo contrario, el tratamiento puede ser
inefectivo.
El tipo de tracción va a depender del tipo de problema de espalda, la tracción
continua es mejor para los problemas discales, mientras que la tracción
intermitente es mejor para la artrosis y problemas facetarios. La aplicación
más aceptada es la de 15 sesiones diarias, que deben suspenderse si no se ha
producido alivio en al quinta sesión de tratamiento. Cada sesión consta de 3
tiempos: tracción progresiva, de 3 a 4 min, tracción mantenida de 10 a 30 min
y detracción lenta de 5 a 6 min.
En relación con la eficacia de la tracción lumbar, García F. y Flores M.,
realizaron un estudio donde, concluyeron que no existen evidencias científicas
sobre el mecanismo de acción y sobre la eficacia a corto o largo plazos de la
tracción vertebral, aunque tampoco hay evidencias de que se trate de una
terapia inefectiva.
Neuroreflexoterapia
Es considerada como un tratamiento simple y efectivo, logrando una rápida
mejoría del dolor lumbar en los que la medicación no es efectiva.
Escuelas de espalda
La escuela de espalda (EC) tiene el objetivo de responsabilizar al enfermo
con su enfermedad, cambiando su actitud frente a esta proporcionando normas
de descarga vertebral. Está indicado en los casos de dolor crónico benigno
de espalda o en los casos de recurrencia, donde se ha demostrado su eficacia
en la disminución del número de recidivas, en lumbalgias recurrentes o
crónicas.
El objetivo de la escuela de espalda abarca 2 niveles: la prevención primaria
y la secundaria. La prevención primaria va dirigida a sujetos sanos donde los
240
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ámbitos de actuación más significativos son el escolar, deportivo, laboral y
actividades cotidianas. La prevención secundaria va dirigida a pacientes con
patología raquídea, con finalidad terapéutica y de reinserción laboral precoz,
evitando, además, las recaídas.
Existen diferentes programas, donde los métodos utilizados por cada uno son
diferentes, ejemplo de estos son:
241
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biomecánicos de forma individualizada, así como, tener un conocimiento pro-
fundo de la mecánica corporal.
Cinesiterapia
242
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• En flexión (escuela de Wiliams).
• En extensión (escuela de Mckensie).
• En posición neutra y entrenamiento de estabilización (escuela de Saal).
• Método de Charriere.
Por todo esto, hay que señalar que estas técnicas no se deben generalizar y
deben aplicarse concretamente en cada patología. Si el dolor se localiza en la
columna anterior o se sospecha que existe un compromiso discal, se deben
evitar ejercicios en flexión; si por el contrario, se trata de un dolor
espondilogénico posterior o en el caso de compromiso radicular para evitar la
estenosis foraminal, se deben evitar ejercicios en extensión.
Los ejercicios de Wiliams son ejercicios indicados en pacientes con dolor del
pilar posterior, concebidos en la década de los años 30 con el objetivo de:
Figura 9.49.
Figura 9.50.
244
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• El ejercicio 3 realaja la contractura del erector espinal y de todas las
estructuras posteriores al centro superior de gravedad a este nivel, las
rodilas se dirigen a las axilas más que a los hombros (Fig. 9.51).
Figura 9.51.
Figura 9.52.
Figura 9.53.
245
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• El ejercicio 6 restaura la flexión del espinazo lumbosacro y desarrolla
activamente el glúteo mayor y los cuádriceps femorales, este ejercicio evita
la incapacidad de la parte inferior de la espalda si se emplea rigidamente
en las actividades diarias (Fig. 9.54).
Figura 9.54.
246
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Método de Charriere
247
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Se colocan las caderas y rodillas en flexión, con los pies apoyados en el suelo,
se aplica previamente calor local en la región lumbar, posteriormente se lleva
la rodilla al pecho y se colocan las manos detrás del muslo por encima de la
rodilla, la otra extremidad se mantiene en la posición inicial de flexión de
cadera y rodilla; se acerca la rodilla al tórax y se levanta la pelvis del suelo,
manteniendo la posición 5 s; se levanta la cabeza del suelo manteniéndola en
esa posición 5 s, luego se vuelve a la posición inicial, realizando el movimiento
con la extremidad contraria y luego con ambas piernas.
Fortalecimiento muscular
248
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Posteriormente, se debe realizar el mismo ejercicio con mayor extensión de
cadera y rodilla, pero sin llegar a la extensión completa.
En todos los ejercicios abdominales, los brazos pueden estar frente al cuerpo
o con las manos detrás de la cabeza y los codos al frente; si coloca las manos
detrás de la cabeza y los codos también, aumenta la tensión de los músculos
abdominales.
249
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al frente, pero permanenecer inclinado hacia atrás, girar a la izquierda y man-
tener la posición; regresar a la línea media y luego sentarse normal.
Se caracterizan por permitir todos los movimientos del tronco, pero de forma
controlada, el principio general es el de aumentar la presión abdominal con un
sistema de ajuste variable.
En lumbalgias de origen muscular, las ortesis flexibles elásticas son las más
eficaces, para las alteraciones discoligamentarias, y después de la cirugía
discal, las ortesis flexibles semirrígidas producen un mayor grado de estabili-
dad y soporte que las elásticas.
250
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las manipulaciones. Están indicadas en el dolor lumbar, cuando el diagnós-
tico corresponde con un trastorno intervertebral menor, en las lumbalgias agudas,
subagudas y recurrentes de menos de 6 semanas de evolución, y cuando hay
ausencia de dolor ciático o signos metaméricos;, se deben descartar las
lumbalgias secundarias.
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento preventivo-conservador
- Higiene postural.
- Ejercicios.
- No cargar pesos inadecuadamente.
Una buena postura es aquella que adquiere un patrón dinámico, es decir, que
no permanece mucho tiempo en una única posición. La frecuencia de estos
cambios está determinada por cada individuo, que debe imprimir su propio
ritmo.
252
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pesos
De pie o al caminar
Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de
posición. Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y
tórax rectos. Utilizar zapatos cómodos con talón bajo (entre 2 y 5 cm (Fig. 9.55).
Figura 9.55.
Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando
que la espalda esté recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco
(Fig. 9.56).
253
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.56.
Sentado
Una buena posición, es la que permite tener la espalda recta y alineada, con el
peso repartido entre las 2 tuberosidades isquiáticas, con los talones y parte
anterior de los pies apoyados en el suelo, y rodillas en ángulo recto, pudiéndo-
se cruzar los pies alternativamente.
Figura 9.57.
Se tienen que evitar sillas blandas o sin espaldera; es incorrecto también sen-
tarse en la punta de la silla, ya que se deja la espalda sin apoyo, o sentarse
inclinado desplazando el peso del cuerpo hacía un lado.
254
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Conducir
Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y
piernas en extensión y sin apoyar la parte dorsolumbar (Fig. 9.58).
Figura 9.58.
Figura 9.59.
Cambiar la goma del carro: se debe realizar el cambio de la goma con las
rodillas flexionadas y el tronco recto (Fig. 9.60).
Figura 9.60.
255
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Levantar y transportar pesos
Figura 9.61.
Al dormir
Una buena postura es la "posición fetal", de lado, con las caderas y rodillas
flexionadas, con el cuello y la cabeza alineados con el resto de la columna.
Otra buena postura es en "decúbito supino", con las rodillas flexionadas con
un cojín debajo (Fig. 9.62).
Figura 9.62.
256
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dormir en "decúbito prono" no se recomienda, ya que se modifica la curvatura
de la columna lumbar y obliga a mantener el cuello girado para poder respirar.
Levantarse de la cama
Primero se tienen que flexionar las rodillas y girar para ponerse en decúbito
lateral, con ayuda de los brazos incorporarse hasta sentarse, apoyar las ma-
nos para dar impulso y levantarse (Fig. 9.63).
Figura 9.63.
Vestirse
Para acordonar los zapatos, debe agacharse con las rodillas flexionadas o
apoyar el pie en una silla alta.
Para pasar de la posición de sentado a de pie, se tienen que apoyar las manos
en los apoyabrazos de la silla, muslos o rodillas, desplazándose hacia la parte
257
ERRNVPHGLFRVRUJ
anterior del asiento, retardando ligeramente uno de los pies, que sirve de im-
pulso para incorporarse.
Cuidado personal
Se tiene que tener en cuenta la altura del lavabo ya que una flexión excesiva
hacia delante para lavarse la cara, los dientes o las manos, puede provocar
molestias en la región lumbar.
Figura 9.64.
258
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Planchar: es importante la altura de la tabla de planchar, que ha de quedar
ligeramente por encima de la cintura, poniendo un pie delante levantado en un
banquito, alternativamente (Fig. 9.65).
Figura 9.65.
Barrer: el largo del mango de la escoba tiene que ser suficiente para no tener
que inclinar la columna, cogiéndolo a una altura entre la cadera y el pecho,
manteniendo la escoba lo más cerca posible del cuerpo; realizar los movi-
mientos con las manos y muñecas, no con la cintura.
Lavar los platos: colocar el fregadero a la altura de las caderas, que permita
mantener el tronco recto; apoyar en un banquito, alternativamente, los miem-
bros inferiores (Fig. 9.66).
Figura 9.66.
259
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.67.
Si se tiene que limpiar a una altura superior a la cabeza, no se tiene que hacer
extensión de la columna, sino utilizar una silla; y si la altura es baja, debe
ponerse de "cuclillas".
Ejercicios
El ejercicio terapéutico constituye una poderosa fuerza para obtener una bue-
na salud, representando un papel único en el tratamiento del dolor de espalda,
por eso se debe:
260
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Hacer los ejercicios indicados, cada día; previamente aplicar en la zona
lumbar un baño/ducha de agua caliente o una manta eléctrica.
- Al principio hará solamente 3 a 4 veces cada ejercicio, aumentando el
ritmo e intensidad de forma progresiva.
- Los ejercicios no deberán producir dolor. Si esto ocurriera reducirlos a la
mitad o incluso se debe dejar de hacerlos, consultando al médico en caso
de persistencia del dolor.
- Es muy aconsejable la natación (sobre todo el estilo de espalda).
- Ejercicios aeróbicos: Estos ejercicios van encaminados a mejorar la forma
física del paciente en general. Los programas incluyen un período de tiempo
de unos 30 ó 40 min y deben incluir calentamiento y enfriamiento. Se deben
hacer de 3 a 5 sesiones semanales. Los ejercicios deben ser aeróbicos y
deben utilizar grandes grupos musculares. Los más recomendados son:
caminar, trotar, nadar y montar en bicicleta, para evitar el sedentarismo,
por lo menos una hora diaria.
- Realizar ejercicios de relajación y adoptar posturas para evitar el dolor.
Realizar ejercicios de piso, abdominales y ejercicios de levantamiento de la
pelvis. Los ejercicios de estiramientos musculares deben ir dirigidos
fundamentalmente a la musculatura cervical posterior, trapecios superiores,
pectorales, paravertebrales, flexores de cadera, isquiotibiales, y gemelos y
soleo. Por otra parte, los músculos más importantes que deben ser
tonificados son los abdominales, glúteos y paravertebrales entre otros.
HERNIA DISCAL
En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontró una hernia traumática
del núcleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo.
Cotugno describió en 1864, el dolor lumbociático como entidad clínica, pero no
es hasta 1911 que Goldwaith-Middleton describió la hernia discal como ente
nosológico. En 1922, Adson y Ott, publicaron los primeros resultados del trata-
miento quirúrgico de la hernia discal; y fue de manera determinante la evidencia
de la importancia clínicoquirúrgica, los resultados publicados por Mixter y Barr
en 1934, donde llegaron a la conclusión de que la mayoría de los casos no eran
condromas como se pensó hasta el momento, sino que representaban una her-
nia del núcleo pulposo del disco intervertebral, siendo reconocida como la causa
más común de lumbalgia y ciatalgia, encontrándose con mayor frecuencia
entre los 20 y 40 años, fundamentalmente en el sexo masculino.
Definición
Clasificación
Epidemiología
Etiopatogenia
263
ERRNVPHGLFRVRUJ
disco y constituir los factores activos de la lesión que dependen solamente
de los músculos durante la función de movimiento. Existen también factores
pasivos de la columna que son las prominencias óseas (los osteofitos, las
facetas articulares, los ligamentos, y el tono de la musculatura). Cuando se
producen lesiones es necesario tener en cuenta los 2 grupos de factores, ya
que se encuentran estrechamente vinculados.
Tabla 9
Ruptura Raíz Alteraciones de Trastorno motor Reflejos
del disco comprimida Dolor la sensibilidad
El disco L5-S1 es el más afectado, para algunos autores, para otros el espacio
L4-L5 constituye la principal afectación.
266
ERRNVPHGLFRVRUJ
La localización del disco lesionado se complementa con el estudio de las alteracio-
nes sensitivas correspondientes con el dermatoma de la raíz nerviosa afecta.
Estudios de imagenología
Figura 9.68. Rectificación de la lordosis lumbar. Estrechamiento del espacio L4-L5. (Cortesía
del Prof: Mario Hierro Fuente.).
267
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.69. Signo del bostezo en vistas anteroposterior y lateral. (Cortesía del Prof. Mario
Hierro Fuentes.)
Figura 9.70. Mielografía Lumbar. Deformidad en forma de anillo circular a nivel del espacio L4-L5
con muesca de la columna de contraste, por hernia discal. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 9.71. Mielografía lumbar. Defecto de lleno de la columna de contraste en el espacio L4-
L5 con el aspecto de hernia discal. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)
268
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.72. Mielografía lumbo sacra. Grueso defecto de lleno izquierdo con amputación de las
raíces a nivel del espacio L5-S1 por grueso disco. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 9.73. Variantes de hernia discal. Obsérvese una imagen hiperdensa en región ventral y
-derecha a nivel del espacio L5-S1, en relación con una hernia discal. Signos de hiperplasia
facetaria asociados. (Cortesía del Dr: Orlando Del Valle.)
269
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Figura 9.74. Disco lateral L4-L5 izquierdo. Obsérvese una imagen hiperdensa que borra la raíz
y ocupa el agujero de emergencia, contactando con el saco dural y borra la grasa adyacente.
(Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.75. Resonancia magnética por imágenes con prolapso posterior del disco L5-S1.
(Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.76. RMI con técnica de mielografía en vista lateral de la columna lumbosacra. Imagen
hipointensa L5-S1, hernia discal. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
270
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.77. RMI con técnica de mielografía. Vista lateral de CLS. (Cortesía del Dr: Orlando del
Valle Alonso.)
Figura 9.78. RMI de CLS con técnica de mielografía. Imagen hipointensa a nivel del espacio L4-
L5. Hernia discal. (Cortesía del Dr: Orlando Del Valle Alonso.)
Pronóstico
Tratamiento
- Medidas generales.
- Tratamiento médico.
- Tratamiento físico rehabilitador.
- Tratamiento quirúrgico.
Medidas generales
Tratamiento médico
- Reposo.
- Analgésicos.
- AINES.
- Esteroides: si el dolor persiste indicarlo durante 7 a 10 días.
- Relajantes musculares: si contractura muscular.
272
ERRNVPHGLFRVRUJ
para un pequeño porcentaje de pacientes, en los que no se resuelva la
sintomatología. No obstante, en la práctica médica el tratamiento quirúrgico
es utilizado con relativa frecuencia de elección, o bien después que fracasen
los métodos conservadores mencionados.
- Analgésico.
- Antinflamatorio.
- Relajante muscular.
- Reeducación paravertebral.
- Molestias lumbosacras.
- Dolor residual.
- Complicaciones postoperatorias.
- Contracturas musculares.
- Lesión del ciático poplíteo externo.
- Disminuir el edema.
- Mejorar el trofismo.
- Mejorar la cicatrización
- Disminuir la fibrosis.
- Reeducar la columna lumbosacra.
- Orientar sobre las AVD.
- Solucionar las complicaciones.
Tratamiento quirúrgico
276
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay 3 circunstancias en las que el tratamiento quirúrgico se aplica sin más
trámite y lo más precózmente posible:
El tratamiento con ozono es una nueva forma de terapia de las hernias discales.
Es una técnica ampliamente utilizada en Italia donde se inició en el año 1996,
habiendo sido tratados más de 6 000 pacientes. Los resultados hasta la fecha
son similares a los obtenidos mediante cirugía (y/o microcirugía), ofreciendo
la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio realizado con anestesia local. La
infiltración no es agresiva, se puede aplicar en cualquier paciente, en distintos
tipos de hernia, cervicales, dorsales y lumbares discales protuidas grado I y II,
y secuestradas; esta técnica no está indicada en los casos de hernia extruida,
compresión de cola de caballo o en ciáticas paralizantes. Los enfermos sólo
refieren cefalea que remite en un breve período de tiempo.
Complicaciones postquirúrgicas
Complicaciones casuales:
Epidemiología
Etiopatogenia
Hay quienes afirman que es una ruptura ístmica que crea una seudoartrosis
inestable.
El dolor parece ser más frecuente en adolescentes que participan en deportes que
integran movimientos repetitivos del raquis. Puede haber dolor a la palpación
profunda de las últimas vértebras lumbares, siendo el nivel L5 el más afectado
seguido de L4, la lesión puede ser unibilateral y pueden afectarse simultáneamen-
te ambos niveles y, en ocasiones, se asocia a una contractura muscular refleja de
la región paravertebral lumbar que hace persistir el dolor, incluso en reposo.
Los niños rara vez presentan síndrome radicular si bien la espondilolisis sintomática
a veces es descrita junto al dolor lumbar localizado con irradiación glútea e
incluso a las extremidades inferiores, lo que sugiere una patología adicional.
Estudios de imagenología
Figura. 9.79. Espondilolisis con espondilolistesis de L5-S1. Angulación de 25o (Cortesía del Dr.
Adalberto Fernández Abreu.)
283
ERRNVPHGLFRVRUJ
La radiografía por sí sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las
nuevas técnicas de imagen que se han desarrollado, se han identificado casos
de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografías. Con la aparición
de nuevas técnicas de imagen, se viene usando además la tomografía
computarizada y/o la resonancia magnética. La tomografía computarizada es
útil para valorar si la lesión es unilateral o bilateral.
Tratamiento
1. Tratamiento conservador:
- Medidas generales.
- Tratamiento rehabilitador.
- Tratamiento preventivo.
2. Tratamiento quirúrgico.
Tratamiento conservador
Medidas generales:
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- Deben favorecerse los ejercicios de flexión controlada del tronco, limitando
los de extensión.
- Deben proscribirse en niños y adolescentes toda actividad deportiva que
desarrolle ejercicios violentos o que obligue a movimientos de hipermovilidad
vertebral.
Enfoque rehabilitador
Tratamiento preventivo
ESPONDILOLISTESIS
El término espondilolistesis surge a partir del griego espondylo que significa
vértebra y olisthesis que significa desplazamiento. Herbinaux, obstetra belga,
describió por primera vez la espondilolistesis como una prominencia a nivel
sacro que impedía la evolución normal del parto. Kilian sugirió, que la patolo-
gía se debía a un desplazamiento lento de una vértebra sobre la inmediata-
mente inferior y por esto acuñó el término de espondilolistesis. Posteriormente,
Robert demostró que el arco neural debe estar alterado para que se produzca
el desplazamiento y Hartmann estableció que aunque el cuerpo de la vértebra
se desplazaba, el proceso espinoso permanece en su sitio.
Definición
Es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue; puede ser solo del
cuerpo o de toda la vértebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de
la pars articularis que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y
el arco posterior se queda atrás. Frecuentemente, se localiza a nivel de la
columna lumbosacra.
Clasificación
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1. Según el porcentaje de desplazamiento: el porcentaje de deslizamiento se
determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento
es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y
dividiendo el cuerpo vertebral en 4 partes iguales en:
- Grado I: desplazamiento menor del 25 % del diámetro anteroposterior
del primer segmento somático sacro.
- Grado II: desplazamiento entre 25 y 50 %.
- Grado III: desplazamiento entre 50 y 75%.
- Grado IV: desplazamiento entre 75 y 100%.
2. Según Wiltse, Newman, Macnab la clasifican de acuerdo con la causa del
defecto existente en:
- Displásicas. Displasia congénita de la parte superior del sacro o ausencia
de la apófisis articular de la primera sacra, existiendo deformidad de la
pars y de las carillas articulares inferiores de L5. Se presenta
frecuentemente en niños y adolescentes. Predomina en el sexo femenino.
Produce compresión radicular cuando el desplazamiento sobrepasa 25 %.
En las radiografías se observa espina bífida en S1 y ocasional en L5;
deformidad en cara superior del cuerpo del sacro, displasia de la apófisis
articularis, adelgazamiento y alargamiento del istmo y no lisis.
- Ístmicas. Es la variante más frecuente. La lesión se produce a nivel de
la pars articularis, puede haber listesis, hay elongación del istmo sin lisis.
Es de causa desconocida. Es frecuente entre los 5 y 50 años; incidencia
mayor en la raza blanca. Es frecuente en esquimales y en los gimnastas
puede llegar de 20 a 25 %. Se produce por fatiga de la pars articularis.
• Tipo A: por lisis ístmica en niños entre 5 y 7 años, considerada como una
fractura de fatiga; es bilateral en 85 % de los casos, predomina en L5 y
es la más frecuente.
• Tipo B: por estiramiento ístmico; curación de fracturas de fatigas repetidas.
• Tipo C: por fractura traumática aguda del istmo, es la más rara.
Etiopatogenia
Los factores traumáticos pueden ser agudos o crónicos. Los agudos se pro-
ducen con menor frecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por
accidentes del tránsito, movimientos incoordinados violentos en atletas de salto
alto, salto largo, judo, kárate o lucha grecorromana. Los traumatismos cróni-
cos se deben a microtraumas repetidos de causa laboral, o deportivo y por
movimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, L5 ocupa una
posición oblicua intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4 está
situada casi verticalmente. Las fuerzas compresivas de la columna vertebral,
que en las áreas superiores se trasmiten a través de los cuerpos vertebrales y
discos, ejercerán mayor fuerza a nivel de L5 a través del arco neural; cuando
este arco neural está poco desarrollado, el istmo puede ejercer compresión
entre las apófisis, la presión puede fracturar el istmo y los defectos pueden
quedar ocupados por tejidos fibrosos. Las fuerzas de presión que actúan
sobre el istmo pueden ser las ordinarias presiones de carga de la vida diaria
por lo que el defecto del arco neural es más probable con la progresión de la
edad. El traumatismo superpuesto, bien se trate de lesión por hiperextensión
aguda o por traumatismos crónicos de levantamiento repetidos puede produ-
cir rotura temprana del arco neural.
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• Estrechamiento del disco intervertebral lumbar.
• Disminución de la altura vertical de un cuerpo vertebral.
• Espina bífida.
• Apófisis espinosa insuficientemente desarrollada.
• Relajación del ligamento y músculos de sostén.
• Exageración de la lordosis lumbar.
Los factores patológicos son la ruptura del pedículo, los tumores y enferme-
dades óseas localizadas o generalizadas.
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En el adulto la lumbalgia se presenta en 75 % de los casos y se produce por
inestabilidad de la columna que irrita elementos sensibles o sobrecarga otros,
como las articulaciones interapofisiarias, provocando dolor lumbar de tipo
mecánico que ceden en sus inicios con reposo.
Podemos encontrar:
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Puede aparecer claudicación intermitente de origen neurológico observándo-
se más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero
también en las ístmicas o displásicas, cuando estas se asocian a hernia del
núcleo pulposo.
• Porcentaje de deslizamiento.
• Deformación trapezoidal de L5.
• Cara superior del sacro.
• Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro.
• Es importante también el ángulo de deslizamiento.
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Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la
espondilolistesis, siendo más frecuente que en la población general. 419, 422,424,
427,437.La presencia de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la
espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta enferme-
dad de origen congénito. La espina bífida es más frecuente en la displásica y su
incidencia, según diversos autores, va de 18 % a 100 % de los casos estudiados.
Diagnóstico
Estudios de imagenología
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En las ístmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la pars, con interrupción
a nivel del cuerpo del "Perrito de Lachapelle".
En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de L4-L5 o L5-S1 con
crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo vertebral.
- Listesis.
- Pellizcamiento lateral del disco.
Figura. 9.80. Vistas oblicuas de CLS. Perrito de Lachapelle. (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández
Abreu.)
293
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Vistas laterales. Permiten determinar exactamente el grado de desplazamiento
en sentido anterior y poner de relieve la solución de continuidad de la porción
articular del arco vertebral o la elongación del arco espinal, pudiéndose medir
según Meyerding y dando valores según el desplazamiento en grados. Se
determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es
en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía, divi-
diendo el cuerpo vertebral en 4 partes iguales (Fig. 9.81).
294
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otras medidas y sería el mejor dato pronóstico antes y después del tratamien-
to. Cuanto mayor es el ángulo, mayor es el riesgo del desplazamiento.
Es importante señalar que cuando a los pacientes se les colocan láminas para
la fijación y la osteosíntesis se provocan alteraciones en la TAC que distorsionan
la imagen, además está contraindicado realizarles una RMI.
Pronóstico
Las listesis con poca sintomatología pueden evolucionar bien con ejercicios y
fisioterapia mantenida, pero en las listesis progresivas con cuadro clínico flo-
rido el pronóstico, es desfavorable a menos que la conducta sea quirúrgica.
Tratamiento
Tratamiento conservador
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- Las formas sintomáticas estables, presentan una remisión de su clínica
dolorosa con reposo y el uso de un soporte sacrolumbar, que debe retirarse
cuando cedan los síntomas.
- Los pacientes sintomáticos y con deslizamiento menor de 25 %, se indica
kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico
(rugby, fútbol, karate) y radiografías cada 6 u 8 meses.
Cuando hay de 25 % a 50 % de deslizamiento, se indica tratamiento kinésico,
suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses, radiografías
cada 6 u 8 meses, y control del deslizamiento.
Tratamiento quirúrgico
Niños y adolescentes:
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- Se indica con deslizamiento mayor de 50 %.
- En las listesis mayores de 75 % se practica reducción previa.
Adultos:
- La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del
tratamiento médico al tratamiento quirúrgico.
- En la ciatalgia y lumbociatalgia la pauta de tratamiento es básicamente la
misma que en el dolor lumbar puro; cuando el dolor no cede, se cambia de
tratamiento conservador a quirúrgico y, en este caso, se hace una clara
diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. El
tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años.
1. Persiste la sacrolumbalgia.
2. Cuadro neurológico no mejora.
3. Adolescentes y jóvenes que debutan con cuadros dolorosos.
COCCIGODINIA
Simpson en 1859 introdujo el término de coccigodinia; probablemente no ima-
ginó la polémica que este síndrome llegaría a suscitar. El hecho de ser consi-
derado un diagnóstico más que un síntoma, dificulta un análisis profundo en la
etiología y tratamiento.
Definición
Etiopatogenia
Las fracturas, luxaciones del cóccix, contusiones severas del cóccix por
microtraumas a repetición como montar caballo, sentarse sobre un plano
duro, el esguince de los ligamentos sacro coccígeos por puntapiés, caídas
sobre las nalgas, trauma obstétrico, artritis de la articulación sacrococcígea,
pueden ser otro grupo de causas
Hay autores que describen dolor en la punta del cóccix sin que haya rigidez,
comprobándose un nódulo sensible y doloroso en la extremidad distal del cóc-
cix en el lugar de inserción del ligamento anococcígeo.
El examen físico al realizar el tacto rectal puede ser doloroso, pudiendo palpar
deformidades.
Diagnóstico
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Radiología convencional
Figura 9.82. Paciente femenina de 60 años de edad que sufre caída sentada, presentando fractura
y subluxación del cóccix. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)
Figura 9.83. Paciente femenina de 32 años. Sufre caída de una altura de 1 m. Fractura con
subluxación del cóccix. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)
Pronóstico
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Tratamiento
Tratamiento médico:
a) Analgésicos.
b) Antinflamatorios no esteroideos (AINE).
c) Supositorios.
Medicina física:
Epidemiología
Etiopatogenia
Manifestaciones clínicas
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Dorsalgias y lumbalgias subagudas o crónicas: aunque algunos individuos pue-
den no sufrir dolores importantes, lo habitual es que han sufrido lumbalgias,
dorsalgias o cervicalgias, a veces con radiculitis agudas subagudas o crónicas
análogas a las banales. El historial del dolor crónico ha motivado que en oca-
siones se haya retrasado el diagnóstico de una fractura en estos pacientes.
Síndromes mielocompresivos cervicales y dorsales. Son lesiones por ocupa-
ción de espacio en el interior del canal medular.
Estudios de imagenología
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irregular y ondulado. Dentro de las masas osificadas pueden verse áreas
radiotransparentes, sobre todo a nivel de los discos intervetebrales, produ-
ciendo defectos en forma de "L", "T" o "Y". También puede verse un defecto
lineal entre el hueso nuevo depositado y el cuerpo vertebral adyacente, hasta
en el 80 % de los pacientes (Fig. 9.85).
Figura 9.84. Rayos X de columna cervical en vista lateral. Marcados cambios osteodegenerativos
con gruesos puentes interóseos anteriores desde C4 a C7. Estrechamiento de los espacios
articulares entre C4-C5 y entre C6-C7. (Cortesía Dra.Vilma Rondón García.)
Figura 9.85. Rayos X de columna lumbosacra en vista lateral. Cambios artrósicos con gruesos
osteofitos y puentes interóseos más acentuados desde L1 a L3. (Cortesía Dra.Vilma Rondón
García.)
303
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Pronóstico
Tratamiento
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CAPÍTULO 10
Terapia manual en el tratamiento
de las algias vertebrales
305
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INTRODUCCIÓN
En rehabilitación, como en la mayoría de las disciplinas médicas, el elemento
capital y determinante en la evaluación del paciente es la presencia y las
características del dolor. Se sabe que es la causa más frecuente de consulta
médica después del resfriado común. Alrededor de 30 a 45 %, de los casos de
consultas de rehabilitación, lo constituyen los dolores de espalda. Para Carey
y cols., el dolor paravertebral crónico es una condición debilitante con un gran
costo médico y social, elemento corroborado por otros autores.
Cuba no queda fuera de este contexto internacional, por lo que en las consul-
tas de rehabilitación ocurre una situación similar. Son numerosos los pacien-
tes aquejados de algias vertebrales, tanto lumbares como dorsales y cervicales.
Presentan síntomas en diferentes estadios evolutivos, que requieren una in-
tervención médica.
Otro aspecto interesante es que por años la indicación para el manejo del
dolor vertebral ha sido el reposo y analgésicos, sin embargo, esto ha demos-
trado ser insuficiente y totalmente inefectivo para su control. La inmovilidad
ocasiona trastornos, a diferentes niveles: articular, muscular, propioceptivo,
cardiovascular, óseo, y naturalmente también tiene una repercusión emocio-
nal. De manera opuesta, tampoco se resuelve definitivamente con el trata-
miento quirúrgico de un segmento, cuando hay implicación funcional de otros.
307
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Por lo tanto, el trabajo integrador del elemento pasivo como del activo, y
ambos bajo control de un tercer nivel, el elemento neural, será el indicado
para el correcto manejo del paciente con dolor vertebral crónico. De esta
manera, el alivio del dolor como objetivo final de tratamiento pasa a un segun-
do plano a favor de la mejoría funcional. Bajo la premisa de que el movimiento
influencia fuertemente los sistemas de control inhibitorio central, parece lógi-
co que la terapia dirigida a recuperar la función, restaurará el influjo neuronal,
normalizando el procesamiento central y, por lo tanto, la función del paciente,
permitiendo de esta manera la verdadera rehabilitación; vale decir: restable-
cer la función, reducir la conducta de enfermedad, y conducta dolorosa, y
promover un rápido retorno al trabajo.
Plantea que un segmento vertebral que presenta una artrosis más o menos
señalada o un disco deteriorado, puede funcionar perfectamente, ser indoloro
y no ser causa de síntoma alguno. En este caso, aunque radiológicamente
alterado, no existe «desarreglo menor». Inversamente, un segmento puede
ser doloroso, con un aspecto radiológico estático y dinámico normal. Este es
el caso más frecuente.
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lares, osteoarticulares, orgánicas y funcionales, así como sus manifestaciones
dolorosas.
309
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muestran técnicas muy evolucionadas en operaciones de transplante, hace
varios milenios. Es imposible que esos profesionales no hayan tenido técnicas
manipulatorias muy finas, pero desgraciadamente, no se tienen huellas de
aquello. Hipócrates escribió por lo menos 3 trabajos que se refieren a huesos
y articulaciones, reconoce la diferencia entre subluxación y luxación, mencio-
nando los distintos grados de dichas lesiones y formas de reducción, incluyen-
do la columna vertebral. Galeno, médico de los gladiadores en Pergamo, cuenta
cómo él curó a un escritor de una neuralgia cervicobraquial. Más adelante, la
medicina árabe hizo hincapié en las manipulaciones, y el célebre Avicena
(siglo XI) redactó un tratado especializado.
Figura 10.1. Andrew Taylor Still. Este médico norteamericano, descontento con las tendencias
de la medicina de entonces, e impotente ante la posibilidad de aliviar a los enfermos, desarrolla
un conjunto de técnicas de manipulación a las cuales llamó «Osteopatía»; que constituyen la
base de todas las maniobras utilizadas actualmente.
Sin duda, en la segunda mitad del siglo XX, se han producido avances im-
portantes en tratamiento médicoquirúrgico de las lesiones vertebrales; des-
tacan así, la técnica de fijación por vía anterior, la técnica de la quimopapeína
(hoy en proceso de revisión), resurgimiento de la cirugía para escoliosis,
etc. No obstante y basado en la significativa producción de problemas y
complicaciones de la cirugía de columna, ha existido también, un creciente
interés por el desarrollo de métodos conservadores de manejo del dolor del
raquis.
311
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en sitio a toda la columna sobre la pelvis, cuyo resultado es un esfuerzo para
que las estructuras de soporte puedan mantener la postura erecta. Es esta
insuficiente adaptación biomecánica lo que hace de la columna del hombre
actual una estructura muy vulnerable, asiento frecuente de cuadros dolorosos
y que lo han llevado desde los comienzos de su historia misma a preocuparse
de su tratamiento.
Son muchas las tareas de la vida diaria que constituyen agresiones directas
para la columna. La tensión muscular, las malas posturas de pie y sentado, las
malas posturas durante el uso de las computadoras, el sobreesfuerzo, la so-
brecarga de peso, el sedentarismo y las cargas emocionales, se fijan en la
espalda desajustando el alineamiento vertebral y produciendo molestias de
muy diversa graduación, que pueden ir desde los ligeros pero persistentes
dolores de espalda, hasta la inmovilización típica de una lumbalgia o una dolo-
rosa tortícolis, sin contar con una gran cantidad de patologías que no se rela-
cionan con el desajuste vertebral y que, en realidad, tienen su origen en este.
312
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queado o disminuido, influye sobre todo el tejido conjuntivo en continuidad.
Músculos y fascias son solicitados; otras articulaciones están entrenadas en
un juego falseado y se instala el fenómeno patológico. Dicho de otro modo, y
tal como lo explica Stephen Pirie, la estructura y las funciones del cuerpo
humano son completamente interdependientes: si la estructura queda altera-
da o deformada, sus funciones se alteran inmediatamente. Y las alteraciones
funcionales fundamentales provocan, tarde o temprano, una alteración es-
tructural.
313
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influjos de otros niveles medulares y también de la periferia. En esta zona
medular fragilizada, sensible, todos los mensajes nerviosos de esta
metámera (cutánea, visceral, articular, muscular) van a mantener un nivel
de facilitación de los influjos nerviosos motores destinados a los músculos
de la metámera.
Examen físico
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De esta manera, diariamente se presentan pacientes con un brillante diagnós-
tico por RMN, de una hernia discal, sin embargo el dolor aparece solo 15 días
antes. Se le da todo el crédito a la lesión encontrada y se le pone tratamiento
conservador, pero no se le ha realizado un rayos X simple de columna; y luego
encuentra que existían muchos elementos biomecánicos, posturales, elemen-
tos que son no solo la causa de las molestias actuales del paciente, sino que
pueden ser la causa de la propia hernia del paciente. Finalmente es un pacien-
te que no evoluciona bien y regresa (a veces operado) con la misma
sintomatología.
Examen radiológico
Por un lado, existen una serie de parámetros que se evalúan como signos
indirectos de desarreglo intervertebral menor, y por otro, todos estos estudios
tienen valor a la hora de establecer un diagnóstico diferencial. En este senti-
do, dan una orientación al tratamiento, pues, por ejemplo, la presencia de una
hernia discal lumbar no descarta la existencia de fenómenos biomecánicos a
otros niveles, como causa o como compensación.
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- Alteración de la evaluación de la línea de estrés cervical.
- Alteración de los espacios suboccipitales C0-C1 y C1-C2.
- Alteración de la relación atloaxoidea.
- Alteración de la posición fisiológica del hueso hioides.
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estudio, exploración y valoración del paciente, a partir de pruebas comple-
mentarias; enmarcado todo ello en el conocimiento profundo de la anatomía,
fisiologia y del proceso fisiopatológico.
La acción manual sobre los tejidos se realiza dentro de los límites de mo-
vilidad fisiológica. Este conjunto de métodos y actos podrán desencade-
nar asímismo respuestas vegetativas y estimular la circulación linfática y/
o sanguínea. Se actúa sobre restricciones de movilidad de cualquier ele-
mento conjuntivo en el marco de desarreglos mecánicos o bloqueos fun-
cionales.
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el alivio temporal de la presión sobre estructuras sensoriales y la estimulación
de las fibras de conducción rápida epicríticas.
Contraindicaciones relativas:
- Hipertensión.
- Taquicardias.
- Reacción de intolerancia.
- Enfermedades tumorales.
- Neoplasias.
- Tuberculosis.
319
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El fundamento de la terapia manual da respuesta a un grupo importante de
pacientes que deambulan por los servicios médicos, con estudios imagenológicos
de todos los tipos, con una historia de consumo de analgésicos y
antinflamatorios, que en muchos casos no ha aliviado el dolor, pero sí ha pro-
vocado ya, diferentes reacciones adversas.
Figura 10.2. El fisioterapeuta realiza maniobras inespecíficas de relajación desde una posición
de máximo confort del paciente.
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Luego de la realización de las maniobras inespecíficas que relajan la muscu-
latura regional, los tejidos están preparados para otras maniobras más especí-
ficas, que tienen como objetivo devolver la movilidad normal a cada segmento
y buscar la llamada situación de reposo fisiológico articular que se describio
anteriormente (Fig. 10.3).
Figura 10.3. Se realizan maniobras específicas para la movilización de las carillas articulares de
los segmentos C3-C4, de manera progresiva y en planos de movimientos libres de dolor.
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De manera que una restricción del movimiento va a tener en tensión todo el
sistema y va a limitar a largo plazo la movilidad normal del cráneo. En otro
ejemplo, se encuentra frecuentemente, una relación directa entre C1 y L5.
Cuando hay lesión en una, hay lesión en la otra, y con una disposición opuesta
para compensar la restricción. En nuestra modesta experiencia, se ha encon-
trado nunca una disfunción menor aislada, siempre han estado relacionadas 2
o más lesiones. Unas se catalogan como primarias y otras como
compensatorias. De modo que en el abordaje integral de una cervicalgia, solo
una evaluación y un tratamiento global de la columna van a tener resultados
positivos a largo plazo.
322
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