ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

W
DENGAN STROKE HEMORAGIK
DIRUANG KEMUNING RSUD. PROF. MARGONO SOEKARJO

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.W
Umur : 78 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sidamulya, RT 02/ RW 01, Karangpucung Cilacap
Tanggal Masuk : 09 Juli 2018
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
No. Register : 02059676
Tanggal Pengkajian : 10 Juli 2018

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami : Tn. K
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Sidamulya, RT 02/ RW 01, Karangpucung Cilacap

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Kelemahan sebagian tubuh ektremitas atas dan bawah sebelah kiri.
2. Keluhan Tambahan
Pasien tidak bicara maupun bersuara. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mau berbicara maupun bersuara.
 3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji pada tanggal 10 Juli 2018 Keluarga pasien mengatakan sebelum
dibawa ke Rumah Sakit pasien sering mengeluh sakit kepala dan beberapa hari
kemudian pasien jatuh diteras depan rumah, ketika habis duduk mau bangun
pasien tiba-tiba jatuh dan pada saat itu anggota gerak atas dan bawah lemah dan
tidak bisa digerakkan. Kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit Hermina untuk
dilakukan pemeriksaan dan perawatan, tetapi RS Hermina tidak menyanggupi
karena harus dilakukan pemeriksaan CT Scan. Kemudian pasien dirujuk ke RS
Margono untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan lanjutan.
TD : 180/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 26x/menit
S : 37,6 C
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien.
6. Riwayat alergi (obat dan makanan)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan
obat-obatan

C. Pola Fungsional
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Ds : Keluarga Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting sehingga kita harus
benar-benar menjaga kesehatan.
Do : Saat ini pasien dirawat di rumah sakit

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

- Sebelum Sakit
Ds : Keluarga Pasien mengatakan makan dan minum pasien mau, sehari 3x
dengan lauk pauk.
- Selama Sakit
 Ds : Ketika pengkajian pada tanggal 10 Juli 2018 pagi pukul 05.30 Keluarga
pasien mengatakan selama dirawat pasien puasa karena pasien muntah
darah, sehingga nunggu kotoran yang keluar lewat selang bersih baru
boleh makan. Dan pada pengkajian tanggal 11 Juli 2018 pagi pukul 08.30
keluarga pasien mengatakan pasien sudah diperbolehkan makan karena
selang sudah bersih dan mulai hari ini sudah boleh makan.
Do : Pada hari Selasa pagi pasien masih muntah darah, selang NGT terlihat
masih ada kotoran yang keluar. Pada Hari Rabu pagi pasien sudah mulai
makan dan menghabiskan satu gelas susu yang disediakan RS.

3. Pola Eliminasi
- Sebelum Sakit
Ds : Keluarga pasien mengatakan BAK pasien kurang lebih 4-5x/hari. Dan BAB
pasien kurang lebih 1x/hari
- Selama Sakit
Ds : Keluarga pasien mengatakan selama dirumah sakit BAK pasien lancar tetapi
selama dirumah sakit pasien belum BAB
Do : Pasien terpasang kateter, warna urin kuning jernih

4. Pola Istirahat Dan Tidur

- Sebelum Sakit
Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien dirumah tidak mengalami gangguan
tidur. Pasien tidur kurang lebih 7-8 jam/hari
- Selama Sakit
Ds : Keluarga pasien mengatakan selama dirawat pasien lebih banyak tidurnya,
kadang bangun hanya sebentar dan itu hanya membuka mata tidak mau
bicara ataupun menjawab .
Do : Pasien terlihat tidur terus, tidak banyak bangun.

5. Tingkat Kesadaran
a. Gasgow Coma Scale
- Pada tanggal 10 Juli 2018 E : 4 V : 1 M : 6
- Pada tanggal 11 Juli 2018 E : 3 V : 1 M : 6
- Pada tanggal 12 Juli 2018 E : 4 V : 1 M : 6
 b. Status Kesadaran
- Pada tanggal 10 Juli 2018 kesadaran pasien Somnolen
- Pada tanggal 10 Juli 2018 kesadaran pasien Somnolen
- Pada tanggal 10 Juli 2018 kesadaran pasien Somnolen

6. Pola Aktivitas dan Latihan

- Sebelum Sakit
Ds : Keluarga pasien mengatakan selama dirumah pasien dapat melakukan
aktivitas sendiri, dulu malah ikut aktif dikegiatan posbindu. Tetapi sudah
lama pasien tidak mengikuti posbindu karena pasien sering mengeluh
pusing sehingga memilih aktivitas dirumah saja.
- Selama Sakit
Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring ditempat tidur saja,
segala kebutuhannya ya dibantu.
No Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan/Minum 
2 Mandi/Toileting 
3 Berpakaian 
4 Mobilitas ditempat tidur 
5 Ambulasi/ROM 
6 Berpindah 
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Ketergantungan

7. Pola Persepsi dan Kognitif

Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien belum mau bicara dan bersuara,
pendengarannya juga sudah terganggu kalau penglihatan tidak ada
gangguan, hanya saja pasien tidur terus. Membuka mata hanya sebentar
saja.
 Do : Pasien terlihat tidur terus, ketika dipanggil hanya membuka mata sedikit
tetapi tidak mau bersuara maupun berbicara.

8. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Ds : -
Do : Pasien hanya tidur, tidak terlihat cemas maupun khawatir tentang
penyakitnya

9. Pola Peran dan Hubungan

Ds : Keluarga Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik
Do : Keluarga Pasien selalu mengajak pasien berkomunikasi, akan tetapi pasien
lebih banyak tidur. Bangun hanya membuka mata sebentar.

10. Pola Seksual Dan Reproduksi

Ds : Keluarga Pasien mengatakan pasien memiliki 1 anak laki-laki dan 2anak
perempuan.

11. Pola Koping Dan Stress

Ds : Keluarga pasien mengatakan jika pasien merasa sakit pasien selalu bercerita
dan berkeluh kesah terhadap anaknya
Do : Pasien terlihat lebih banyak tidur

12. Pola Nilai Dan Keyakinan

Ds : Keluarga Pasien mengatakan pasien rajin sholat ketika dirumah, disini ya
tidak sholat karena pasien tidur terus. Paling hanya saya ingatkan untuk
selalu menyebut nama Allah.
Do : -
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Somnolent
3. TTV : TD : 150/80 mmHg
N : 87x/menit
RR : 23x/menit
S : 36,6˚C
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka atau jejas, rambut
hitam tidak ada oedema.
b. Wajah : Simetris tidak ada oedema
c. Mata : Mata simetris, sclera tidak ikterik, kedua pupil miosis.
d. Telinga : Kedua telinga simetris, tidak ada luka, bersih tidak ada
serumen.
e. Hidung : Terpasang NGT, tidak ada nafas cuping hidung.
f. Mulut : Bibir kering, gigi tanggal
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Thorax :
- Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal tidak ada bunyi tambahan
- Paru-paru
Inspeksi : Paru kiri dan kanan simetris, tidak ada oedema
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada oedema pulmonal
Auskultasi : Vesikuler
i. Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada lesi maupun oedema
- Auskultasi : Bising usus normal 8x/menit
- Palpasi : Tidak ada benjolan
- Perkusi : Tidak ada asites
 j. Ekstremitas : Terpasang infus diekstremitas kanan, ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri pasien lemah dan tidak bisa digerakkan.
k. Genetalia : Pasien laki-laki, tidak ada kelainan

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
*Darah Lengkap
Hemoglobin 15.3 g/dL 11.2 – 17.3
Leukosit 4620 U/L 3800 – 10600
Hematokrit 48 % 40 – 52
Eritrosit 5.6 10^6/uL 4.4 – 5.9
Trombosit L136.000 /uL 150.000 – 440.000
MCV 84.7 fL 80 – 100
MCH 27.2 Pg/cell 26 – 34
MCHC 32.1 % 32 – 36
RDW 13.3 % 11.5 – 14.5
MPV 9.7 fL 9.4 – 12.4
*Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0–1
Eosinofil L 0.0 % 2–4
Batang L 0.9 % 3–5
Segmen H 93.1 % 50 – 70
Limfosit L 5.4 % 25 – 40
Monosit L 0.4 % 2–8
*Kimia Klinik
Ureum Darah H 44.8 mg/dL 14.98 – 38.52
Kreatinin Darah 0.93 mg/dL 0.70 – 1.30
Glukosa Sewaktu H 227 mg/dL <= 200
Natrium 135 mmol/L 134 – 146
Kalium 3.6 mmol/L 3.4 – 4.5
Klorida L 95 mmol/L 96 – 108
Terapi
- Citicolin 500mg/ml
- Manitol 250ml
- Sukralfat Susp 100ml
- Asam traneksamat 100mg/ml
- Omeprazole 40mg
II. Analisa Data

No Hari\Tan Simtom Etiologi Problem Par

ggal af
1 Selasa, 10 Ds : Keluarga pasien Tidak Ketidakefektifan
Juli 2018 mengatakan pasien tidur Adekuatnya Perfusi Jaringan
05.30 terus, lebih banyak tidurnya. Suplai Darah Serebral.
WIB Bila bangun juga hanya Serebral
membuka mata sebentar.
Pasien juga tidak mau bicara
maupun bersuara.
Do : KU pasien lemah,
kesadaran somnolent.
E : 4 V: 1 M : 6
TD : 150/80 mmHg
2 Selasa, 10 Ds: Keluarga pasien Gangguan Hambatan
Juli 2018 mengatakan anggota gerak Neurologi Mobilitas Fisik
05.30 atas dan bawah sebelah kiri
WIB lemah dan sulit digerakkan
Do: Kelemahan anggota
gerak atas dan bawah
sebelah kiri
3. Selasa, 10 Ds : Keluarga pasien Penurunan Hambatan
Juli 2018 mengatakan pasien tidak Sirkulasi keotak Komunikasi
05.30 mau bicara maupun Verbal
WIB bersuara.
Do : Pasien tidak bicara
maupun bersuara, bila
dipanggil hanya membuka
mata sebentar.
III. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan Tidak Adekuatnya
Suplai Darah Serebral
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Neurologi
3. Hambatan Komunikasi Verbal berhubungan dengan Penurunan Sirkulasi keotak

IV. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Monitor Tanda-tanda
perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam Vital
serebral diharapkan perfusi jaringan serebral - Monitor status neurologi
berhubungan dengan tercapai secara optimal. - Monitor tingkat
tidak adekuatnya Kriteria hasil : keadaran.
suplai darah serebral Status Awal Target - Monitor kecenderungan
ditandai dengan : Neurologi Skala Coma Glasgow
Kesadaran 2 4 - Evaluasi pupil, refleks
terhadap cahaya
Fungsi Sensorik 1 4
- Monitor status
dan Motorik
pernafasan
Kranial
- Monitor karakteristik
Pola Istirahat 2 4
berbicara
Tidur
- Monitor gangguan
Tekanan Darah 3 5
visual
Keterangan : - Monitor respon terhadap
1 : Sangat Terganggu stimuli
2 : banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Tertganggu
5 : Tidak Terganggu
2 Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tidakan - Monitor tanda tanda
Fisik berhubungan keperawatan dalam 3 x 24 jam vital
dengan Gangguan diharapkan mobilitas fisik pasien - Kaji kemampuan pasien
Neurologi. tidak terganggu. dalam mobilisasi
Kriteria Hasil : - Berikan posisi yang
Status Awal Target terapeutik
Neurologi - Posisikan kesejajaran
tubuh yang tepat.
Sensasi 1 3
- Hindari kegiatan yang
diekstremitas
dapat meningkatkan
kiri atas
tekanan intrakranial.
Sensasi 1 3 - Monitor bentuk otot,
diekstremitas gerakan motorik.
kiri bawah - Monitor kekuatan
pegangan
Fungsi motorik 1 3
ekstremitas kiri
atas

Fungsi motorik 1 3
ekstremitas kiri
bawah

Keterangan :
1 : Sangat Terganggu
2 : banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Tertganggu
5 : Tidak Terganggu
3 Hambatan Setelah dilakukan tidakan - Monitor Tanda-tanda
komunikasi verbal keperawatan dalam 3 x 24 jam Vital
berhubungan dengan diharapkan tidak ada gangguan - Monitor proses kognitif,
penurunan sirkulasi pada komunikasi verbal pasien. anatomis dan fisiologis
keotak Kriteria Hasil : terkait dengan
kemampuan berbicara.
 Status Awal Target - Instruksikan keluarga
Neurologi pasien untuk
Berbicara 1 3 menggunakan proses
kognitif, anantomis dan
Pendengaran 1 3
fsiologis yang terlibat
dalam kemampuan
Keterangan : bicara.
1 : Sangat Terganggu - Ijinkan pasien untuk
2 : banyak Terganggu sering mendengar suara
3 : Cukup Terganggu pembicaraan dengan
4 : Sedikit Tertganggu cara yang tepat.
5 : Tidak Terganggu - Sediakan penguatan
positif dengan cara yang
tepat.
V. Implementasi

Hari/tanggal Jam No.Dx Implementasi

Selasa, 10 Juli 05.25 I, II, III - Monitor KU pasien
2018 Do : KU pasien lemah

05.30 I, II, III - Melakukan pengkajian pada pasien

Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien
tidur terus, lebih banyak tidurnya. Bila
dipanggil ya bangun tetapi hanya membuka
mata sebentar. Pasien juga tidak mau
bicara maupun bersuara. Keluarga pasien
mengatakan anggota gerak atas dan bawah
sebelah kiri lemah dan sulit digerakkan.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mau bicara maupun bersuara.
Do : KU pasien lemah, kesadaran
somnolent.
E : 3 V: 1 M : 6
TD : 150/80 mmHg
Kelemahan anggota gerak atas dan bawah
sebelah kiri
Pasien tidak bicara maupun bersuara, bila
dipanggil hanya membuka mata sebentar.

I, II, III - Memonitor TTV pasien

05.45
Do :
TD : 150/80 mmHg
N : 87x/menit\
RR : 23x/menit
S : 36,6˚C
 05.50 I - Memonitor tingkat keadaran.
Do : Kesadaran pasien Somnolent

05.50 I - Memonitor kecenderungan Skala Coma

Glasgow
Do : E : 3 V : 1 M : 6

06.00 I - Memantau refleks pupil terhadap cahaya

Do : Reflek pupil miosis terhadap cahaya

06.05
I - Memonitor karakteristik berbicara

Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien

tidak mau bicara maupun bersuara.

Do : Pasien tidak bicara maupun bersuara,

bila dipanggil hanya membuka mata
sebentar.

Selasa, 10 Juli 06.10 II - Memonitor gerakan motorik pasien

2018
Do : Ekstremitas atas dan bawah sebelah
kiri pasien lemah dan sulit digerakan.
Ekstremitas kanan pasien dapat digerakkan
secara spontan dan mengikuti perintah.

06.10 II - Mengkaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

Do : Pasien hanya dapat menggerakan

ekstremitas sebelah kanan

06.15 II - Memberikan posisi yang nyaman dengan

memposisikan kesejajaran tubuh pasien,
kepala sedikit lebih tingi, dan
menghindarkan tekanan pada ekstremitas
 kiri pasien.

Do : Posisi tubuh pasien sudah sejajar dan

kepala pasien sudah lebih tinggi dan
ekstremitas sudah terhindar dari tekanan.

Selasa, 10 Juli 07.00 III - Mengkaji kemampuan pasien dalam

2018 berbicara

Ds : Keluarga Pasien mengatakan pasien

tidak mau bicara maupun bersuara.

Do : Pasien tidak bicara maupun bersuara,

bila dipanggil hanya membuka mata
sebentar.

07.05 III - Menganjurkan keluarga untuk sering

mengajak pasien berkomunikasi meski
pasien dalam keadaan tidur.

Ds : Keluarga pasien mengatakan akan

berusaha untuk tetap mengajak pasien
mengobrol.

Do : Keluarga pasien mencoba terus

memangil nama pasien dan mengajak
ngobrol pasien lewat bisikan.
07.15 III
- Menganjurkan keluarga untuk sering
membisikkan asma Allah agar pasien
selalu ingat akan Allah.

Ds : Keluarga pasien mengatakan akan

sering melakukan hal itu.

Do : Keluarga membisikkan nama Allah

disisi pasien dengan membelai lembut
 kepala pasien.

Rabu, 11 Juli 09.30 I, II, III - Monitor KU pasien

2018 Do : KU pasien lemah

11.30 I, II, III - Melakukan pengkajian pada pasien

Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien
masih tidur terus. Bangun dengan
membuka mata sedikit dan spontan
menggerakkan ekstremitas bawah sebelah
kanan. Keluarga pasien mengatakan pasien
masih belum mau bicara maupun bersuara.
Keluarga pasien mengatakan anggota gerak
atas dan bawah sebelah kiri masih lemah
dan masih sulit digerakkan. Pasien juga
masih belum mau bicara maupun bersuara,
hanya suara mendengkur saja saat tidur.
Do : KU pasien lemah, kesadaran
somnolent.
E : 4 V: 1 M : 6
TD : 150/80 mmHg
Anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri
masih lemah dan sulit digerakkan.
Pasien masih belum mau bicara maupun
bersuara, bila dipanggil hanya membuka
mata sebentar dan menggerakkan
ekstremitas kanan.

11.45 I, II, III - Memonitor TTV pasien

Do :
TD : 150/80 mmHg
N : 90x/menit\
RR : 22x/menit
S : 36,8˚C
11.45 I - Memonitor tingkat keadaran.
Do : Kesadaran pasien Somnolent

11.50 I - Memonitor kecenderungan Skala Coma

Glasgow
Do : E : 4 V : 1 M : 6

12.00 I - Memantau refleks pupil terhadap cahaya

Do : Reflek pupil miosis terhadap cahaya

12.00 I - Memonitor karakteristik berbicara

Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien

masih belum mau bicara maupun bersuara,
hanya suara mendengkur saja saat tidur

Do : Pasien tidak bicara maupun bersuara,

bila dipanggil hanya membuka mata
sebentar dan menggerakkan ekstremitas
kanan.
12.05 II - Memonitor gerakan motorik pasien

Do : Ekstremitas atas dan bawah sebelah

kiri pasien masih lemah dan masih sulit
digerakan. Ekstremitas kanan pasien dapat
digerakkan secara spontan dan mengikuti
perintah.

12.05 II - Mengkaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

Do : Pasien hanya dapat menggerakan

ekstremitas sebelah kanan dan dapat
menggerakkan dengan spontan.
12.10 II - Memberikan posisi yang nyaman dengan
memposisikan kesejajaran tubuh pasien,
kepala sedikit lebih tingi, dan
menghindarkan tekanan pada ekstremitas
kiri pasien.

Do : Posisi tubuh pasien sejajar dan kepala

pasien sudah lebih tinggi dan ekstremitas
sudah terhindar dari tekanan.

12.00 III - Mengkaji kemampuan pasien dalam

berbicara

Ds : Keluarga Pasien mengatakan pasien

masih belum bicara maupun bersuara.

Do : Pasien masih belum bicara maupun

bersuara, bila dipanggil hanya membuka
mata sebentar dan menggerakkan kaki
kanannya.

12.15 III - Menganjurkan keluarga untuk tetap sering

mengajak pasien berkomunikasi meski
pasien dalam keadaan tidur.

Ds : Keluarga pasien mengatakan sudah

selalu mengajak pasien mengobrol tetapi
pasien masih belum mau membuka mulut
untuk bersuara ataupun berbicara.

Do : Keluarga pasien terlihat selalu

berusaha untuk membuat pasien mau
bersuara walaupun pasien belum ada
respon untuk bicara.

- Menganjurkan keluarga untuk sering

12.15 III
membisikkan asma Allah agar pasien
 selalu ingat akan Allah.

Ds : Keluarga pasien mengatakan sudah

setiap saat dibisikkan nama Allah agar
pasien bisa kembali sadar seperti semula.

Do : Keluarga pasien terlihat membisikkan

nama Allah dengan merintih khawatir akan
keadaan pasien.

Kamis, 12 Juli 07.30 I, II, III - Monitor KU pasien

2018 Do : KU pasien lemah

07.30 I, II, III - Melakukan pengkajian pada pasien

Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien
masih tidur terus tapi sekarang sudah
sedikit banyak bangun. Bangun dengan
membuka mata sedikit lama dan spontan
menggerakkan ekstremitas bawah dan atas
sebelah kanan. Keluarga pasien
mengatakan pasien masih belum mau
bicara maupun bersuara, hanya saja
semalam pasien tiba-tiba nyebut ‘Ya Allah’
sampe 3x, setelah itu saya mencoba
memangil dan mengajak bicara tetapi
pasien kembali diam lagi tidak bersuara.
Keluarga pasien mengatakan anggota gerak
atas dan bawah sebelah kiri masih lemah
dan masih sulit digerakkan. Keluarga
pasien mengatakan pasien masih belum
mau bicara maupun bersuara, hanya saja
semalam pasien tiba-tiba nyebut ‘Ya Allah’
sampe 3x, setelah itu saya mencoba
memangil dan mengajak bicara tetapi
pasien kembali diam lagi tidak bersuara.
 Do : KU pasien lemah, kesadaran
somnolent.
E : 4 V: 1 M : 6
TD : 160/80 mmHg
Anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri
masih lemah dan sulit digerakkan.
Pasien masih belum mau bicara maupun
bersuara, bila dipanggil hanya membuka
mata sebentar dan menggerakkan
ekstremitas kanan.

11.00 I, II, III - Memonitor TTV pasien

Do :
TD : 160/80 mmHg
N : 82x/menit\
RR : 22x/menit
S : 36,5˚C

07.40 I - Memonitor tingkat kesadaran.

Do : Kesadaran pasien Somnolent

07.40 I - Memonitor kecenderungan Skala Coma

Glasgow
Do : E : 4 V : 1 M : 6

07.50 I - Memantau refleks pupil terhadap cahaya

Do : Reflek pupil miosis terhadap cahaya

07.30 I - Memonitor karakteristik berbicara

Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien

masih belum mau bicara maupun bersuara,
hanya saja semalam pasien tiba-tiba nyebut
‘Ya Allah’ sampe 3x, setelah itu saya
 mencoba memangil dan mengajak bicara
tetapi pasien kembali diam lagi tidak
bersuara.
Do : Pasien tidak bicara maupun bersuara,
bila dipanggil hanya membuka mata
sebentar dan menggerakkan ekstremitas
kanan.

12.00 II - Memonitor gerakan motorik pasien

Do : Ekstremitas atas dan bawah sebelah

kiri pasien masih lemah dan masih sulit
digerakan. Ekstremitas kanan pasien dapat
digerakkan secara spontan dan mengikuti
perintah.

12.00 II - Mengkaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

Do : Pasien hanya dapat menggerakan

ekstremitas sebelah kanan dan dapat
menggerakkan dengan spontan.

12.10 II - Memberikan posisi yang nyaman dengan

memposisikan kesejajaran tubuh pasien,
kepala sedikit lebih tingi, dan
menghindarkan tekanan pada ekstremitas
kiri pasien.

Do : Posisi tubuh pasien sejajar dan kepala

pasien sudah lebih tinggi dan ekstremitas
sudah terhindar dari tekanan.

07.30 III - Mengkaji kemampuan pasien dalam

berbicara

Ds : Keluarga pasien mengatakan pasien

 masih belum mau bicara maupun bersuara,
hanya saja semalam pasien tiba-tiba nyebut
‘Ya Allah’ sampe 3x, setelah itu saya
mencoba memangil dan mengajak bicara
tetapi pasien kembali diam lagi tidak
bersuara.
Do : Pasien masih belum bicara maupun
bersuara, bila dipanggil hanya membuka
mata sebentar dan menggerakkan kaki
kanannya.

07.40 III - Menganjurkan keluarga untuk tetap sering

mengajak pasien berkomunikasi meski
pasien dalam keadaan tidur.

Ds : Keluarga pasien mengatakan sudah

selalu mengajak pasien mengobrol tetapi
pasien masih belum mau membuka mulut
untuk bersuara ataupun berbicara.

Do : Keluarga pasien terlihat selalu

mengajak pasien ngobrol lewat bisikan.

- Menganjurkan keluarga untuk sering

07.40 III
membisikkan asma Allah agar pasien
selalu ingat akan Allah.

Ds : Keluarga pasien mengatakan sudah

setiap saat membisikkan nama Allah dan
membacakan ayat ayat Allah

Do : Keluarga pasien terlihat membisikkan

nama Allah dan menaruhkan tasbih
digenggaman tangan kanan pasien.
VI. Evaluasi

Hari/Tanggal No.Dx Catatan Perkembangan Paraf

Selasa, 10 Juli I S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih tidur
2018 terus tapi sekarang sudah sedikit banyak bangun.
Bangun dengan membuka mata sedikit lama dan
spontan menggerakkan ekstremitas bawah dan atas
sebelah kanan. Keluarga pasien mengatakan pasien
masih belum mau bicara maupun bersuara, hanya
saja semalam pasien tiba-tiba nyebut ‘Ya Allah’
sampe 3x, setelah itu saya mencoba memangil dan
mengajak bicara tetapi pasien kembali diam lagi
tidak bersuara
O : KU pasien lemah, kesadaran somnolent.
E : 4 V: 1 M : 6
TD : 160/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
Status Neurologi Awal Target Akhir

Kesadaran 2 4 2

Fungsi Sensorik dan 1 4 1

Motorik Kranial
Pola Istirahat Tidur 2 4 2

Tekanan Darah 3 5 3

Keterangan :
1 : Sangat Terganggu
2 : banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Tertganggu
5 : Tidak Terganggu
 P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor karakteristik berbicara
- Monitor gangguan visual
- Monitor respon terhadap stimuli
Rabu, 11 Juli II S : Keluarga pasien mengatakan anggota gerak atas
2018 dan bawah sebelah kiri masih lemah dan masih
sulit digerakkan.
O : Anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri masih
lemah dan sulit digerakkan.
A : Masalah belum teratasi
Status Neurologi Awal Target Akhir

Sensasi diekstremitas 1 3 1
kiri atas

Sensasi diekstremitas 1 3 1
kiri bawah

Fungsi motorik 1 3 1
ekstremitas kiri atas

Fungsi motorik 1 3 1
ekstremitas kiri bawah

Keterangan :
1 : Sangat Terganggu
2 : banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Tertganggu
5 : Tidak Terganggu

P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi yang terapeutik
- Posisikan kesejajaran tubuh yang tepat.
- Hindari kegiatan yang dapat meningkatkan
 tekanan intrakranial.
Kamis, 12 Juli III S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum
2018 mau bicara maupun bersuara, hanya saja semalam
pasien tiba-tiba nyebut ‘Ya Allah’ sampe 3x,
setelah itu saya mencoba memangil dan mengajak
bicara tetapi pasien kembali diam lagi tidak
bersuara.
O : Pasien masih belum mau bicara maupun bersuara,
bila dipanggil hanya membuka mata sebentar dan
menggerakkan ekstremitas atas dan bawah
sebelah kanan.
A : Masalah belum teratasi
Status Awal Target Akhir
Neurologi
Berbicara 1 3 1

Pendengaran 1 3 3

Keterangan :
1 : Sangat Terganggu
2 : banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Tertganggu
5 : Tidak Terganggu

P : Lanjutkan Intervensi
- Instruksikan keluarga pasien untuk
menggunakan proses kognitif, anantomis dan
fsiologis yang terlibat dalam kemampuan
bicara.
- Ijinkan pasien untuk sering mendengar suara
pembicaraan dengan cara yang tepat.