1. DATOS GENERALES: a. Nombre : - Posición del bebé al nacer: b. Edad : c. Sexo : - Peso: d. Lugar y fecha de nacimiento: - Talla: e. Religión : - Color: f. Teléfono : - Llanto: g. Domicilio actual : - ¿Qué tiempo duró el trabajo de parto? ¿Porque? h. Informante : i. Condición socioeconómica: - ¿El bebé fue circular?
Motivo de ingreso : - Otros
Problema actual : Postnatal: 2. EMBARAZO: - ¿Hubo dificultades para lactar? Perinatal: - ¿Ambos desearon tenerlo? - ¿El bebé sufrió de estreñimiento?
- Actitud de los padres ante el embarazo: - Lactancia exclusiva:
Madre: - Lactancia mixta: Padre: - ¿A qué edad terminó de lactar? - ¿Tubo enfermedades durante el embarazo? - Otros: - Actividad de la madre durante el embarazo: Aspecto Psicomotor: - Levanto la cabeza a: - ¿Sufrió de preclamsia? - Se sentó solo a: - Edad de los padres al momento de la concepción y embarazo: Madre: - Hubo prensión: Padre: o Otros: - Camino a: Prenatal: - ¿Lugar y quien atendió el parto? - Control de esfínter vesical: A qué edad. - Tipo de parto: - Control de esfínter anal: A qué edad. - ¿Tuvo complicaciones durante el parto? - Otros: Ps. Joe J. Lindo Lazo PRITE “DIVINA MISERICORDIA”
Aspecto del Lenguaje: - ¿Tiene apatía?
- ¿A qué edad balbuceo? - Otros - ¿A qué edad dio sus primeras palabras? c. Aspecto Social: - Otros: - ¿Obedece a las instrucciones?
3. NIVELES DE PERSONALIDAD: - ¿Interactúa bien?
a. Hábitos: - Grado de dependencia o independencia: ¿De Quién? - ¿Es sociable?
- Frecuencia de alimentos: 4. ENFERMEDADES y TRAUMATISMO:
- ¿Qué enfermedades tuvo? ¿a qué edad? - ¿Se asea y viste solo? - ¿Tuvo traumatismos? - ¿Duerme bien? ¿Duerme solo? - ¿Estuvo en situaciones de pérdida de conocimiento? - ¿Sufre de problemas de insomnio? - ¿Presentó vómitos, desmayos, etc.? b. Alteraciones de la conducta: - ¿Se muerde los dedos? - ¿Tuvo hospitalizaciones?
- ¿Se chupa el dedo? - ¿Qué tipos de medicamentos le recomendaron?
- ¿Agrede sin motivo? - ¿Padeció de varicela, rubeola, etc.?
- ¿Tiene rabietas? - Otros:
- ¿Le tiemblan las manos? 5. VIDA FAMILIAR:
- ¿Cuál es la relación entre los padres del paciente? - ¿Tiene temores? ¿Cuáles? - ¿Cuál es la actitud de los padres frente al niño? - ¿Sufre de autolesiones? Padre: Madre: - ¿Presenta conducta de aislamiento?
Ps. Joe J. Lindo Lazo
PRITE “DIVINA MISERICORDIA”
- ¿Cuáles son los antecedentes de discapacidad en la familia?
- ¿Sus padres fueron violentos?
Madre: Padre: - ¿Hay castigos psicológicos? ¿Quién y de qué tipo?