PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG 40171

AUDIT DOKUMEN TAHUN 2018

(DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)
Nama SMK : ...............................................................................................
NPSN : .........................................
Alamat : ...............................................................................................
Kota/Kabupaten *) : .........................................
Program Keahlian yang akan diakreditasi tahun 2018:
1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………….

Program Keahlian**)
No Komponen Dokumen
1 2 3 4
1 Izin operasional Foto kopi surat izin operasional
2 Siswa Daftar siswa tiap kelas
3 Pendidikan dan Daftar guru dan tenaga kependidikan
tenaga yang ditandatangani kepala sekolah
kependidikan
4 Kurikulum Pernyataan pemberlakuan kurikulum,
ditandatangani oleh kepala sekolah
5 Lulusan Daftar kelulusan 1 tahun terakhir yang
ditandatangani kepala sekolah
6 Sarana dan a. Foto copy sertifikat tanah
prasarana b. Surat izin penggunaan lahan.
c. Surat Ijin Mendirikan Bangunan
d. Gambar Site Plan/Master Plan
e. Gambar/foto bangunan
f. Surat lainnya **)
7 Sertifikat Akreditasi Foto kopi Sertfikat Akreditasi sebelumnya
8 Data Keseluruhan IPDIP (Instrumen Pengumpulan Data dan
Informasi Pendukung) Akreditasi SMK
*) Coret yang tidak perlu
**) beri tanda check list (√) bagi dokumen yang lengkap
......................................... , ……… Juli 2018
Penerima Berkas, Yang Menyerahkan Berkas,

Nama : ……………………………… Nama : .........................................

Jabatan : ………………………………. Jabatan : .......................................