RS ISLAM AMIRA No.

RM :
Jl. KHA. Dahlan No. 17 Pancor (0376) 21004
PERNYATAAN PULANG ATAS Nama :
PERMINTAAN SENDIRI Tgl Lahir :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................................
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................................
Bukti Diri/KTP : .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

KEINGINAN UNTUK PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Terhadap diri saya sendiri*/Suami*/Istri*/Ibu Saya*/ ……………………………………………. Saya

Atas nama :
Nama : .......................................................................................................................
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Dengan Alasan : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Pancor,……………………Bulan……………………Tahun…………..

Saksi, Dokter, Yang Membuat Pernyataan,

(……………………..) (………………………) (……………………………)

RM - 51