ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABSES SUBMANDIBULA
DI RUANG THT / MATA RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Nurul Barirah

NPM : 1614901110159
Hari / Tanggal : Senin / 5 Desember 2016
Ruangan : THT / Mata

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur/Tanggal lahir : 59 tahun / 01 Juli 1957
Alamat : Ds. Sungai Lumbah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Duda
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 26 November 2016
Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2016
Diagnosa Medis : Abses Submandibula + DM Tipe II
No. RM : 1.23.31.02

IDENTINTAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Ds. Sungai Lumbah
Hubungan dengan Klien : Anak kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit pada tenggorokan seperti ditusuk-tusuk, keluarga
klien mengatakan klien sulit untuk menelan.

2) Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan
bahwa leher klien bengkak secara mendadak dan terus menerus, klien
mengatakan nyeri pada saat menelan, sehingga keluarga menyarankan
untuk diantar kerumah sakit.

3) Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Klien didiagnosa diabetes mellitus tipe II, selain itu klien tidak memiliki
riwayat penyakit lain dan tidak pernah dirawat sebelumnya.

4) Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan jika ibu dari klien pernah mengalami diabetes
mellitus. Tidak ada riwayat penyakit lain pada anggota keluarga yang
lainnya.
GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki : Serumah

: Perempuan : Meninggal

: Klien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum
Keadaan umum klien lemah,
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 37,9°C
GCS : E2 V3 M2, Samnolen

2) Kulit
Keadaan umum kulit klien cukup bersih, warna kulit sawo matang, tekstur
sedikit kasar, kulit klien lembab, terdapat luka diabetik pada telapak kaki
kiri.

3) Kepala dan Leher

Konstribusi rambut klien tipis, dengan warna hitam dan ada sedikit uban,
kebersihan rambut cukup dan lembab, tidak ada kelainan pada kepala
secara umum. Ada pembengkakan pada daerah submandibula, namun
sudah berkurang.

4) Penglihatn dan Mata

Keadaan umum mata klien bagus, konjungtiva anemis, klien dapat
merespon mata namun kurang fokus. Saat dilakukan visus klien tidak
mampu mengikuti gerakan tangan perawat.

5) Penciuman dan Hidung

Keadaan umum hidung klien cukup bersih, tidak ada sumbatan pada jalan
nafas, Respirasi : 32 x/menit dengan ritme teratur.

6) Pendengaran dan Telinga

Keadaan umum telinga klien cukup bersih, tidak menggunakan alat bantu
dengar, tidak ada kelainan bentuk pada telinga klien.
 7) Mulut dan Gigi
Keadaan mulut dan gigi klien kurang bersih, keluarga klien mengatakan
jika klien sulit untuk menelan makanan. Tidak ada peradangan pada
mulut. Gigi sudah tidak lengkap, trismus (+).

8) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Dada simetris kiri dan kanan, ada retraksi dinding dada, pernafasan teratur
namun cepat. Respirasi: 32 kali / menit.

9) Abdomen
Keadaan umum abdomen bersih, pergerakan nafas cepat namun teratur,
tidak ada terdapat benjolan, warna kulit klien sawo matang. Tidak ada
masa pada abdomen, turgor kulit normal kembali setalah satu detik.

10) Genetalia dan Reproduksi

Klien adalah seorang laki-laki, tidak ada keluhan pada sistem genetalia
dan reproduksi.

11) Ekstremitas atas dan bawah

Klien terpasang infus pada tangan sebelah kanan, ektremitas atas klien
simetris kiri kanan, tidak ada kelainan umum pada ektremitas atas.
Terdapat luka diabetik pada telapak kaki sebelah kiri, tidak ada keluhan
lain pada ektremitas bawah.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

1) Aktivitas dan Istirahat
Sebelum sakit, klien beraktivitas normal, seperti pergi bekerja, dan
melakukan aktivitas lainnya. Pola istirahat sedikit terganggu sering
terlambat untuk tidur.
Setelah sakit, segala aktivitas klien dibantu oleh keluarga. klien hanya
berbaring saja ditempat tidur. Pola istirahat klien tidur di malam hari
sedikit gelisah dan kurang nyenyak, sering terbangun karena nyeri.
2) Personal Hygiene
Di rumah, klien mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali dalam seminggu dan 2
kali sehari menggosok gigi.
Di RS, kebersihan secara umum klien cukup bersih, klien diseka setiap
kali klien merasa kepanasan, klien tidak mampu melakukan perawatan diri
sendiri, segala aktivitas dibantu oleh keluarga.

3) Nutrisi
Di rumah, klien makan 3 kali sehari, klien diit gula (diet diabetes) namun
klien tidak mengindahkan diit tersebut.
Di RS, pola makan klien kurang, klien tidak mau makan bubur, diit yang
di gunakan, diit rendah gula. klien diberikan susu 6 kali dalam sehari,
namun klien kurang mau minum susu jika tidak beri es.

4) Eliminasi
Di rumah, pola BAB dan BAK klien normal, tidak ada gangguan saat
eliminasi
Di RS, pola BAK klien normal, keluarga klien mengatakan belum BAB
Sejak dirawat di rumah sakit.

5) Seksualitas
Klien adalah seorang laki-laki, tidak ada keluhan pada seksualitasnya.

6) Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, karena klien lebih sering
bekerja dan pulang ke rumah 3 hari sekali, komunikasi antara keluarga
kurang terjalin, klien merasa bersalah pada anak-anaknya karena kurang
perhatiannya. Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
kurang. Keluarga klien mengatakan tidak merasa terbebani dalam masalah
biaya. Tanggapan keluarga terhadap keadaan klien adalah sebagai ujian
dari Allah SWT, dan berharap klien bisa sembuh.
 7) Spiritual
Klien jarang melakukan ibadah sebelum sakit. Saat di RS klien sama
sekali tidak melakukan ibadah.

E. DATA FOKUS
Data Subyektif:
Klien mengeluh sakit saat menelan.
Data Obyektif:
Klien tampak meringis, berteriak kesakitan
P: Saat menelan
Q: Ditusuk-tusuk
R: Submandibula
S: 5-8 (Sedang)
T: Kadang-kadang

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium (3 Desember 2016)
a. GDP : 138 mg/dl (normalnya 70 - 105 mg/dl)
b. Albumin : 2,5 g/dl (normalnya 3,5 – 5,5 g/dl)
2) Cervical AP/Lateral
Abses Retrofaring Setting V C3-5

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Komposis Golonga Indikasi/ Dosis Cara

Obat i n Obat Kontraindikasi Pemberi
an
Infus NS Natrium= Keras Indikasi : 20 tpm Pemasang
 Untuk penderita an Infus
154 mEq/l
hiponatremia atau
Klorida=
sindrom rendah garam.
154 mEq/l
 Sebagai zat pembawa
Osmolaritas atau pelarut untuk
= 308 obat-obatan infus.
mOsm/l  Untuk mengganti
kehilangan air dan
natrium klorida
 Untuk mengganti
cairan ekstraseluler
 Untuk terapi alkalosis
 metabolik karena
kehilangan cairan dan
deplesi natrium ringan
Kontra Indikasi :
 Hipernatremia, retensi
cairan
Meropenem Antibiotik Keras Diindikasikan 3x1 IV
golongan untuk terapi infeksi berik vial
beta laktam ut yang disebabkan oleh (1g)
1 atau lebih bakteri yang
sensitif terhadap
meropenem

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
carbapenem
Metronidazol Antibiotik Keras Indikasi Metronidazol 3x1 Infussion
e Sebagai obat anti bakteri (500 g)
dan anti protozoa fungsi
obat metroidazol adalah
untuk :

 mengatasi penyakit
Infeksi menular
seksual
 mengatasi penyakit
Infeksi yang
disebabkan bakteri
anaerob
 mengatasi penyakit
Infeksi bakterial
vaginosis pada vagina
 mengatasi penyakit
Infeksi parasit amoeba
seperti pada diare
 mengatasi penyakit
Infeksi parasit
trichomonas

Kontraindikasi
metronidazol tidak
dianjurkan untuk dipakai
oleh pasien yang
diketahui :

 memiliki riwayat alergi

Metronidazol atau
komponen
metronidazol sedang
 memiliki usia
kehamilan trimester
pertama yaitu 0 – 3
bulan

Levemir Insulin Obat Indikasi: Pengobatan 2x1 SC

detemir Keras DM (10 iu)
 Kontraindikasi:
hiversensitivitas

Paracetamol Paracetamol Obat Indikasi: 3x10 Infussion

(10gram) Bebas mengurangi rasa nyeri gr
ringan sampai sedang,
seperti sakit kepala, sakit
gigi, nyeri otot, dan
nyeri setelah pencabutan
gigi serta menurunkan
demam. Selain itu,
parasetamol juga
mempunyai efek anti-
radang yang lemah.

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
terhadap paracetamol
atau proparacetamol
hidroklorida atau
eksipien lainnya dan
pada kasus insupisiensi
hepatoseluler berat

Ketorolac Ketorolac Obat Indikasi: 2x1 IV

tromethami Keras Penatalaksanaan nyeri ampul
ne 10 mg akut yang berat jangka
pendek (<5 hari)

Kontraindikasi:
Hypersensitive terhadap
ketorolac tromethamine
dan pernah menunjukan
reaksi alergi terhadap
aspirin atau obat AINS
lainnya.
Yang memiliki riwayat
ulkus peptikum akut,
perdarahan saluran cerna
atau perforasi.
Penderita gangguan
ginjal berat atau beresiko
menderita gagal ginjal.
Yang diduga menderita
perdarahan
serebrovaskular,
diathesis hemoragik.
Yang sedang mengalami
persalinan, ibu
menyusui.
Mendapatkan obat AINS
lainnya dan probenecid.
Tidak boleh diberikan
secara interatekal atau
epidural.

2. ANALISIS DATA
No Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 5-12-2016 / 10.00 Do: Penyakit Hipertemia
 WITA Keluarga klien mengatakan
kulit klien teraba hangat

Ds:
Kulit klien teraba hangat
TD : 150/80 mmHg
R : 94 x/menit
N : 32 x/menit
S : 37,9°C

2 5-12-2016 / 10.00 Ds: Agen cidera Nyeri akut

WITA Klien menjerit mengatakan biologis
sakit.

Do:
Klien tampak menjerit
kesakitan
P: Saat menelan
Q: Ditusuk-tusuk
R: Submandibula
S: 5-8 (Sedang)
T: Kadang-kadang

3 5-11-2016 / 10.00 Ds: Perubahan satus Ansietas

WITA Keluarga klien mengtakan kesehatan
klien bicara tidak jelas dan
tampak gelisah
Keluarga klien mengatakan
klien tidak mau makan,

Do:
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak sering
mngubah posisi.

3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No No. Diagnosa Nursing outcome Nursing rasional
Diagnosa intervention
keperawatan
1 00007 Hipertemia Thermoregulation - Obeservasi - Untuk
b.d proses Kriteria hasil: tanda-tanda mengetahui
penyakit - Suhu tubuh vital dan keadaan
dalam warna kulit umum pasien
rentang - Kompres - Untuk
normal pada lipat mengurangi
- Nadi dan paha dan demam
respirasi aksila dengan cara
dalam nonfarmakol
 rentang ogi
normal - Kolaborasi - Mengurangi
- Tidak ada berikan anti demam
ada piretik dengan cara
perubahan (paracetamo farmakologi
warna kulit l)

2 000132 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Kaji nyeri - Untuk

agen cidera intervensi selama mngetahui
biologis 1x6jam nyeri kualitas nyeri
pasien berkurang - Agar klien
atau menghilang, - Ajarkan mampu
dengan kriteria tehnik menggunaka
hasil: relaksasi n teknik
- Pasien dan nonfarmakol
mengatakan distraksi ogi dalam
sudah tidak memanagem
nyeri lagi ent nyeri
- Pasien yang
menyatakan dirasakan
rasa nyaman - Pemberian
setelah nyeri - Kolaborasi analgetik
berkurang analgetik dapat
(ketorolac) mengurangi
untuk rasa nyeri
jangka
pendek

3 Ansietas b.d Setelah dilakukan - Lakukan - Membina

perubahan intervensi selama pendekatan hubungan
status 1x6 jam pasien yang saling percaya
kesehatan tidak lagi menyenangk
ansietas, dengan an - Agar pasien
kriteria hasil: - Jelaskan tidak bingung
- Pasien semua dan tidak
mampu prosedur cemas pada
menunjukan tindakan prosedur
tehnik untuk yang akan tindakan yang
mengontrol dilakukan akan
kecemasan dan apa dilakukan
- Postur tubuh, yang
ekspresi dirasakan
wajah, pasien
bahasa tubuh selama
dan tingkat prosedur
aktivitas dilakukakan - Pasien merasa
menunjukkan - Dengarkan lebih dhargai
berkurangnya dengan
kecemasan penuh - Agar pasien
perhatian bisa menjadi
- Ajarkan lebih tenang
pasien tehnik
relaksasi

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 No Jam Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi keperawatan
Keperawatan
1 Hipertemia b.d - Obeservasi tanda-tanda vital S: Keluarga klien
proses penyakit TD: 150/80 mmHg mengatakan kulit klien
N: 94 x/menit masih teraba hangat
R: 32 x/menit
S: 37,9°C O: Sutu tubuh klien
naik turun
- Kompres pada lipat paha TD: 140/100
dan aksila N: 90 x/menit
R: 30 x/menit
- Kolaborasi berikan anti S: 37°C
piretik (paracetamol)
A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan

2 Nyeri akut b.d agen - Kaji nyeri S: klien mengatakan

cidera biologis P: Saat menelan masih merasa nyeri
Q: Ditusuk-tusuk
R: Submandibula O: Klien tampak
S: 5-8 (Sedang) meringis
T: Kadang-kadang P: Saat menelan
Q: Ditusuk-tusuk
- Ajarkan tehnik relaksasi dan R: Submandibula
distraksi S: 5-8 (Sedang)
T: Kadang-kadang
- Kolaborasi analgetik
(ketorolac) untuk jangka A: Masalah belum
pendek teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan

3 Ansietas b.d - Lakukan pendekatan yang S: keluarga klien

perubahan status menyenangkan mengatakan klien
kesehatan masih tampak gelisah
- Jelaskan semua prosedur
tindakan yang akan O: Pasien masih tampa
dilakukan dan apa yang membolak-balik kan
dirasakan pasien selama posisi
prosedur dilakukakan
A: Masalah belum
- Dengarkan dengan penuh teratasi
perhatian
P: Intervensi
- Ajarkan pasien tehnik dilanjutkan
relaksasi

6. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Tanggal/waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
6-12-2016 / 10:00 Hipertemi berhubungan S: keluarga klien mengatakan kulit klien
WITA dengan proses penyakit sudah tidak teraba hangat

O: Kulit klien tidak teraba hangat

TD: 110/70 mmHg
N: 98 x/menit
R: 28 x/menit
S: 36,5°C

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

Nyeri akut berhubungan S: Klien mengatakan masih sedikit nyeri

dengan agen cidera
biologis O: Pasien tampak tenang
P: Saat menelan
Q: Ditusuk-tusuk
R: Submandibula
S: 4 (Ringan)
T: Kadang-kadang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Ansietas berhubungan S: keluarga klien mengatakan klien tampak

dengan perubahan status tenang
kesehatan
O: klien tampak tenang

A: Masalah teratasi sebagian

P: intervemsi dilanjutkan

I: Ajarkan tehnik relaksasi

E: Keadaan umum klien tampak membaik

7-12-2016 / 10:00 Nyeri akut berhubungan S: Klien mengatakan masih sedikit nyeri
WITA dengan agen cidera
biologis O: Pasien tampak tenang
P: Saat menelan
Q: Ditusuk-tusuk
R: Submandibula
S: 4 (Ringan)
T: Kadang-kadang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Ansietas berhubungan S: keluarga klien mengatakan klien tampak

dengan perubahan status tenang
 kesehatan
O: klien tampak tenang

A: Masalah teratasi sebagian

P: intervemsi dihentikan

7. DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda. Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 1.
Jogjakarta: MediAction

Banjarmasin, Desember 2016

 Preseptor Akademik

(Riannor, S.Kep.,Ns)
(Roly Marwan M, Ns, M.Kep)

Preseptor Klinik