HOSPITAL GENERAL DE TORREON

RN ZAMARRIPA MORALES
INGRESO A UCIN

24/05/2018 NOTA DE INGRESO A UCIN 22:40 HRS

Recién nacido masculino de que cursa con sus primeras horas de vida y que cuenta con los
siguientes antecedentes de importancia:

Es hijo de Reyna Cecilia Morales Domínguez 29 años de edad, aparentemente sana, G6 P5 A0 C0.l
Refiere embarazo normoevolutivo, con mal control prenatal que inicia hasta el segundo semestre
y solo cuenta con 4 consultas de control. Aplicación de dosis de toxoide tetánico, con
implementación de ácido fólico en la dieta. Grupo de sangre O+. Se interroga y se niega
SIGNOLOGIA VITAL tabaquismo, etilismo y otras toxicomanías previo o durante su embarazo. Se interroga y refiere no
FC 130/min haber cursado con infección de las vías urinarias.
FR: 56/min
Temp. 36.6°C REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Peso: 3300 GRS
Hora de nacimiento: Se obtiene por parto fortuito en camioneta afuera del nosocomio, en condiciones no óptimas, sin
22:00 H embargo nace vigoroso, no amerita maniobras de reanimación, se brinda contacto in mediato piel
Apgar: 8/9 con piel y pinzamiento tardío. Ingresa a urgencias donde se pinza cordón umbilical y se coloca
Silverman: 0 cinta umbilical, debido a sus condiciones es llevado al área de toco cirugía donde se observa
Saturación de oxígeno presencia de vermix caseoso con tinte meconico, además de cordon umbilical de mismas
preductal características, es llevado a cuna de calor radiantes a protocolo de pasos iniciales al término de los
No medida cuales se evalúa, observando buen esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca sobre los 100 latidos
CAPURRO: 40 SDG por minuto, buena coloración. Además, persiste con buen tono muscular y reactividad refleja. Se
somete a protocolo de profilaxis neonatal y se lleva a la madre.
En la exploración física, es un recién nacido de género masculino eutrófico, su edad gestacional
calculada por medios clínicos 40 semanas. En esa revisión, se observa regular patrón respiratorio,
con llanto presente y enérgico. Tiene llenado capilar en dos segundos y buena hidratación.
Reflejos primarios presentes y de buena calidad.
Cráneo con fontanela anterior normotensa. Facies inexpresivas, con apertura espontánea de
ambos párpados. Cuello sin anomalías. Tórax con movimientos respiratorios simétricos con regular
expansión. Los ruidos cardiacos se auscultan centrales y de características normales y sin soplos.
Abdomen globoso neonatal con muñón umbilical de buena implantación que contiene tres vasos.
Es blando y depresible y sin megalias. No se ausculta peristalsis. Genitales fenotípicamente de
género masculino acordes con su edad gestacional y con escroto pigmentado. Ambas gónadas
descendidas en su respectiva bolsa escrotal. Ano presente, permeable y con eutopia. Columna
vertebral íntegra. Extremidades por palpación integridad de ambas de clavículas y se descarta
lesión en los plexos braquiales. Exploración neurológica: tono muscular eutrófico, moro presente.
Regular nivel de actividad y reactividad, reflejos de búsqueda y succión presentes, lo mismo que
prensión y respuesta plantar. Se decide su paso a la Unidad de Cuidados Neonatales, para
vigilancia debido a condiciones insalubres del nacimiento.

DIAGNÓSTICOS:
- RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO DE 40 SDG
- RIESGO DE SEPSIS

INDICACIONES:
1. LECHE HUMANA O EN CASO DE NO HABER DAR FORMULA MATERNIZADA DAR 30 ML
CADA 3 HORAS POR SUCCIÓN.
2. AMPICILINA (50MGKGDO) …………… 165 MG IV CADA 12 HORAS DIL EN 3 ML DE ABD (0)
PARA PASAR EN 30 MIN
3. AMIKACINA (15MGKGDO) …………… 50 MG IV CADA 24 HORAS DIL EN 3 ML DE ABD (0)
PARA PASAR EN 30 MIN
4. CLORANFENICOL GOTAS (YA)
5. APLICACIÓN DE VITAMINA K 0.1ML (YA)
6. INGRESA A TERAPIA NEONATAL INTERMEDIA
7. CUIDADOS DEL SERVICIO
8. SIGNOS VITALES POR TURNO
9. GRUPO Y RH
10. MONITORIZACION CONTINUA
11. REPORTAR EVENTUALIDADES
12. CATETER VENOSO SELLADO

DRA ELIZABETH MARTINEZ PORRAS NEONATOLOGA CP 10847635

DR MOISES GALICIA RAMIREZ MIP