Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO
Jl Seneporejo No 30 Ds Sambimulyo Kec Bangorejo
Telp:0333-399546 Email:sambirejopkm@gmail.com
Kode pos 68487
FORMULIR SURVEY
KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
BIDANG PELAYANAN PERORANGAN (UKP)
UNIT LAYANAN KESEHATAN GIGI & MULUT
UPTD PUSKEMAS SAMBIREJO
TAHUN 2017
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO
Jl Seneporejo No 30 Ds Sambimulyo Kec Bangorejo
Telp:0333-399546 Email:sambirejopkm@gmail.com
Kode pos 68487
Untuk keperluan tersebut kami memohon ijin dan kesedeiaan Bpk/Ibu/Sdr berkenan
untu mengisi angket ini :
Pekerjaan :
1.ASN(PNS/TNI/POLRI) 5. Pelajar/Mahasiwa
2.Karyawan Badan Usaha 6. Petani&pekebun
3.Wira Usaha/Wiraswasta 7. Pedagang
4.Aparatur Desa/Tokoh Masyarakat 8………………………………..
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada pakasaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi , 2017
Responden
(…………………………………………..)