LEMBAR KESEDIAAN PENGISIAN KUESIONER

Pernyataan pemberian izin oleh responden.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Inisial) :
Jenis Kelamin :
Usia :

Dengan isi saya secara sukarela, tidak ada paksaan dari siapapun, dan sadar dengan
penuh tanggung jawab bersedia berperan serta dalam penelitian ini.
Saya telah diminta dan menyetujui untuk berpartisipasi sebagai responden dalam proses
penelitian mengenai “Hubungan Karakteristik Ibu Tentang Asupan Gizi Dengan
Perkembangan Motorik Kasar Pada Balita Di Kp. Pangodokan Kidul Rw 03 Pasar Kemis
Tangerang Banten Tahun 2017” yang akan dilaksanakan pada bulan April 2017.
Peneliti telah menjelaskan tentang maksud dan tujuan dari penelitian. Dengan demikian
saya menyatakan kesediaan untuk memberikan informasi dan menjawab pertanyaan yang akan
diajukan.
Saya menyetujui bahwa identitas diri dan informasi yang saya berikan akan dijamin
kerahasiannya oleh peneliti, serta hanya digunakan untuk tujuan penelitian skripsi yang
bersangkutan.

Tangerang, April 2017

Peneliti Responden

(Lilis Setiawati) ( )