PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS G1P0000 UK 32 MG T/H/I INPARTU

DENGAN KALA II

Tanggal masuk : 15-12-2017 Jam masuk : 10.00 WITA

Ruang/kelas : VK bersalin No kamar : Ruang Tindakan
Tanggal pengkajian : 15-12-2017 Jam lahir : 10.15 WITA

1. IDENTITAS :
1.1 Nama pasien : Ny. L Nama suami : Tn. H
1.2 Umur : 23 tahun Umur : 20 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Petani
1.7 Alamat : Kandangan lama Alamat : Kandangan lama
1.8 Status perkawinan : Menikah

2. RIWAYAT KESEHATAN:
2.1 Keluhan utama
Pasien mengatakan hamil anak pertama dengan umur kehamilan 32 minggu, tidak
pernah mengalami keguguran, mules-mules sejak pukul 03.00, lendir darah (+), keluar
air sejak pukul 06.00 WITA

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengatakan periksa ke puskesmas, lalu oleh bidan disarankan masuk rumah
sakit karena air ketubannya sudah mulai berkurang dan pasien datang ke RSUD Hadji
Boejasin bersama suami dan ibunya pada jam 10.00 WITA.

2.3 Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC,
dan penyakit menular lainnya, serta tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi dan DM.

2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes
melitus, dan penyakit lainnya.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU
3.1 Status Obstetrik : G1P0000 UK 32 MG T/H/I dengan kala II
3.2 HPHT: 13-04-2017
3.3 TP : 20-01-2018
3.4 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini : 5 kali
Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL
Kehamilan

Hamil - -
1. - - - - -
ini

4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 15-12-2017 Jam : 10.00
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 90 x/menit
RR : 24x/menit Suhu : 36,6ºC
Pemeriksaan palpasi abdomen :
 Leopod I : TFU 25 cm
 Leopod II : punggung : kiri
 Leopod III : persentase kepala
 Leopod IV : kepala sudah memasuki pintu atas panggul
Kontraksi uterus : 3 x 10 Lamanya : 15 detik
DJJ : Frekuensi: 141 x/menit
Status janin : Hidup
Vagina touch : Pembukaan 10 cm, effacement 100%, kulit ketuban (-),
penurunan kepala hodge III, blood slym (+)
4.2 Kala Persalinan
4.2.1 Kala II
4.2.2.1 TTV :
TD : 110/70 mmHg R : 24 x/menit
N : 90 x/menit T : 36,6oC
4.2.2.2 Keluhan :
Pasien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa mengedan saat bayi
akan keluar
P : pasien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran janin
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R :nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area vagina
S : nyeri skala 9 dari 1-10
 T : nyeri secara terus menerus
U :pasien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran janin
V :pada saat di lakukan manajemen nyeri,pasien berharap nyeri turun
pada skala 0
4.2.2.3 Hasil observasi :
Pada saat proses pengeluaran janin pasien tampak meringis dan
menangis, pasien tampak mengedan sambil berpegangan di tangan
ibunya karena merasakan nyeri, tampak pengeluaran darah dan sisa
cairan amnion yang keluar dari vagina, tampak perinium yang menonjol,
pembukaan lengkap 10 cm, ketika bayi lahir tali pusat di klem lalu
dipotong dan bayi diletakkan di perut ibunya. Bayi lahir dengan selamat.

4.2.2 Kala III

4.2.3.1 TTV :
TD : 110/70 mmHg N : 86 x/menit
R : 22 x/menit T : 36,6 oC
4.2.3.2 Keluhan :
DS : pasien mengatakan perutnya mules mules, pasien merasakan keluar
darah
DO : TFU : 2 jari diatas pusat
Kontraksi : Keras
Perdarahan Pervagina : Ada tetapi tidak aktif
4.2.3.3 Hasil observasi
Tampak pengeluaran plasenta dengan utuh, perdarahan tidak aktif ± 250-
300 cc, tampak luka perineum derajat I.

4.2.4 Kala IV
4.2.4.1 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 oC
4.2.4.2 Keluhan :
Pasien mengatakan masih merasa lemas, lelah dan ingin istirahat
4.2.4.3 Hasil observasi :
Sesekali pasien tampak lemas, wajah pasien tampak kelelahan dan
tampak kurang energi, tampak luka perineum derajat I, tapi pasien
tersenyum melihat anaknya lahir dengan selamat.
5 ANALISA DATA
KALA II
No Data Etiologi Problem

1. Data subjektif: Ekspulsi fetal Nyeri persalinan

(00256)
Pasien mengatakan nyeri bertambah dan ada
rasa mengedan saat bayi akan keluar
P: pasien mengatakan nyeri terjadi pada saat
pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen dan
area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri secara terus menerus
U:pasien meyakini nyeri akibat dari proses
pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan manajemen
nyeri,pasien berharap nyeri turun pada skala
0

DO :

- Pasien tampak meringis dan menangis,

- Pasien tampak mengedan sambil
berpegangan di tangan suaminya,
- Tampak darah dan sisa cairan amnion
yang keluar dari vagina,
- Pembukaan lengkap 10cm,
- Presentasi kepala
- TD : 110/70mmHg, Nadi 90 x/menit,
Respirasi 24 x/menit, Temp 36,6oC

KALA III
No Data Etiologi Problem

2. Faktor resiko - Resiko Perdarahan

(00206)
- Pengeluaran plasenta
- Perdarahan aktif ± 250-300cc
- tampak adanya luka perineum derajat I
 KALA IV
No Data Etiologi Problem

3 DS : Peningkatan kebutuhan Keletihan

energi akibat (00093)
- Pasien mengatakan merasa lemas dan
peningkatan
lelah
metabolisme sekunder
- Pasien mengatakan ingin istirahat
akibat nyeri selama
DO :
persalinan
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lelah
- Pasien tampak kekurangan energi

6 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. KALA II
Nyeri persalinan b.d ekspulsi fetal
b. KALA III
Resiko perdarahan
c. KALA IV
Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan

7 PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA II
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri persalinan Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
perawatan selama 1 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri pasien dapat 2. Observasi ttv
terkontrol dengan (TD,RR,Suhu,Nadi)
3. Ajarkan teknik nafas
kriteria hasil :
dalam
 Pasien Mampu (Dengan cara menarik
mengontrol nyeri nafas melalui hidung
 Tingkat diamkan selama 3 detik
ketidaknyamanan lalu hembuskan melalui
berkurang mulut secara perlahan)
4. Anjurkan ibu untuk
mengedan dengan kuat
 KALA III
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00206) Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
perdarahan keperawatan selama 2 jam, (TD,RR,Suhu,Nadi)
resiko perdarahan dapat 2. Monitor tanda-tanda
teratasi, dengan kriteria perdarahan
hasil: 3. Pastikan plasenta tidak
ada yang tertinggal
 Kehilangan darah yang
4. Kolaborasi dengan tim
terlihat
medis untuk pemberian
 Tanda-tanda vital
cairan melalui IV
dalam batas normal
 Tidak ada perdarahan
pervagina

KALA IV
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00093) Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
keperawatan selama 2 jam, 1. Kaji penyebab kelelahan
ibu tidak mengalami pasien
keletihan : 2. Intervensi untuk
mengurangi kelelahan
 Kelelahan dan
3. Anjurkan peningkatan
kelesuan teratasi
jumlah waktu istirahat
 Kualitas istirahat
pasien
terpenuhi
 Kualitas tidur
terpenuhi

8. IMPLEMENTASI

Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 15-12-2017 1. Melakukan pengkajian nyeri meliputi 1. P: pasien mengatakan nyeri terjadi pada saat
10.15 PQRSTUV pengeluaran janin
2. Menobservasi tekanan darah, nadi, Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
suhu dan pernafasan R:nyeri terasa di semua bagian abdomen
3. Mengajarkan teknik nafas dalam sampai ke pinggang
(Dengan cara menarik nafas melalui S: nyeri skala 9 dari 1-10
hidung diamkan selama 3 detik lalu
 hembuskan melalui mulut secara T : nyeri secara terus menerus
perlahan)
U: pasien meyakini nyeri akibat dari proses
4. Mengajarkan ibu untuk mengejan
pengeluaran janin

V:pada saat di lakukan managemen nyeri,

pasien berharap nyeri turun pada skala 0

2. Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit

R : 24 x/menit

T : 36,6oC

3. Pasien melakukan teknik nafas dalam

4. Pasien mengedan dengan baik
KALA II

KALA III
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 15-12-2017 1. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, 1. Tanda-tanda vital:
10.25 dan pernafasan TD : 110/70 mmHg
2. Mengamati tanda-tanda perdarahan N : 84x/menit
3. Memastikan kembali plasenta tidak R : 22 x/menit
ada yang tertinggal T : 36,6°C
4. Melakukan kolaborasi dengan tim 2. Ada perdarahan pada area vagina
medis untuk pemberian cairan 3. Sudah dipastikan tidak ada plasenta yang
melalui IV tertinggal
4. Pasien diberikan infus RL

KALA IV
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 15-12-2017 1. mengukur TTV 1. TTV : TD 110/70 mmHg, Nadi 86 x/menit,
10.35 2. mengkaji keadaan perineum terhadap Suhu 36,2 oC, SpO2 97%
adanya infeksi 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. membersihkan luka perenium 3. Dilakukan irigasi dengan larutan NaCl
4. kolaborasi pemberian antibiotik 4. Pasien diberikan injeksi ceftriaxone 1gr
2 15-12-2017 1. Melakukan pengkajian penyebab Hasil pengkajian kelelahan :
10.35 kelelahan pasien
 2. Melakukan intervensi untuk 1. Kelelahan disebabkan karena nyeri selama
mengurangi kelelahan persalinan
3. Menganjurkan peningkatan jumlah 2. Setelah dilakukan intervensi dapat
waktu istirahat mengurangi kelelahan
3. Setelah dianjurkan peningkatan istirahat
pasien terpenuhi

9. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Jam Respon Analisa Masalah Perencanaan
No Respon Objektif (O)
Evaluasi Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
1. 15-12-2017 Pasien Pasien sudah tidak Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
mengatakan merasakan lagi nyeri sebagian (teknik distraksi dan
masih nyeri saat persalinan relaksasi, kaji nyeri,
namun sudah kolaborasi pemberian
berkurang, skala analgetik)
nyeri 5 dari 1-10

2. 15-12-2017 Pasien Perdarahan tidak Masalah sudah Intervensi dihentikan

mengatakan melebihi 500 cc (250- teratasi
tidak merasa ada 300 cc)
darah yang
TTV:
keluar
- TD : 120/80 mmHg
- N : 95 x/menit
- R : 20 x/menit
- T : 36,2°C
3. 15-12-2017 Pasien Pasien sudah tidak Masalah kelelahan Lanjutkan intervensi
mengatakan tampak lemas teratasi sebagian untuk mengurangi
sudah tidak kelelahan
Wajah pasien sudah
merasa lemas
tidak lelah
dan lelah
Pasien sudah tidak
mengantuk