Carta de Garantia Seguro de Accidentes

Para: Clinica Isamedica

De: GEA CHILE
Nuestro N° REF: 355788

De nuestra consideración y mediante la presente carta otorgamos a ustedes la garantía para que la persona individualiza
en el siguiente cuadro sea atendida en vuestras dependencias.

Nombre de Paciente: ARLET CORTES OLIVARES

Rut: 206479523
Fecha de Nacimiento: 25/01/2001
Edad: 17
Telefono: 968722581
Prevision: Cruz blanca
Motivo Consulta: Urgencia
Fecha: 16/04/2018
Garantia: 250000.00
Nombre Titular: ARLET CORTES OLIVARES
Cuenta: FENARO

Cobertura y condiciones:

- Derecho y atención de URGENCIA en caso de accidente

- Atención de Médico DE URGENCIA en caso de accidente
- Exámenes de laboratorio en caso de accidente
- Exámenes de imágenes en caso de accidente
- Medicamentos en caso de accidente
- Material de uso médico en caso de accidente
- Equipo y material de sutura en caso de accidente
- Hospitalización, Cirugía u otro procedimiento derivado del accidente, favor enviar presupuesto a
cabinachile@geainternacional.com con copia a cabinamedica@cl.geainternacional.com
- Si la atención llega al tope de la cobertura, nos deben llamar al teléfono 600-362-3862 o al (02) 28203062, para solicitar
ampliación de la cobertura, si corresponde según póliza del afiliado.
- Se debe hacer uso primeramente de la Isapre o Fonasa a través de la emisión de bonos electrónicos (I-MED) y GEA Chile
cubrirá el 100% del copago.
- Además GEA Chile cubrirá todos los costos de las prestaciones y/o procedimientos que no se puedan emitir bonos hasta
el tope de la cobertura indicada en esta carta.
- Si el afiliado no tiene previsión o se encuentra bloqueado por la Isapre o Fonasa, GEA Chile pagará el 50% de la atención
hasta el tope de la cobertura indicada en esta carta.
FOR CH OP 37 Rev 01 30-10-2017
 AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE COPIA DE FICHA MÉDICA A GEA CHILE S.A

Santiago,16 de 04 del 2018

Datos del paciente:

APELLIDO PATERNO: __________________________________________________

APELLIDO MATERNO: __________________________________________________

NOMBRES: __________________________________________________

RUT: __________________________________________________

FIRMA Y HUELLA: __________________________________________________

ROL: __________________________________________________

AUTORIZO LA ENTREGA DE LA FICHA CLÍNICA EMITIDA POR MI ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIA DE

Clinica Isamedica A LA EMPRESA GEA CHILE.