Cuidados Generales PDF

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL
ESTADO DE MÉXICO
HOSPITAL PARA EL NIÑO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
TÉCNICOS EN ENFERMERÍA
CUIDADOS GENERALES
INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO
DE MEXICO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO

VALIDACIÓN
_________________________________
DR. FRANCISCO GALINDO ROCHA
DIRECTOR MEDICO
_________________________________
DR. BARUC GÓMEZ HERNANDEZ
SUBDIRECTOR MEDICO
__________________________________
DRA. MARIA ENRIQUETA REYES BRAVO
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
_________________________________
MTRA. G.S. NORMA GONZALEZ PASTRANA
JEFE DE ENFERMERAS
JEFATURA DE ENFERMERIA
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO

DIRECTORIO
DR. FRANCISCO GALINDO ROCHA

DIRECTOR MEDICO
DR. BARUC GÓMEZ HERNANDEZ

SUBDIRECTOR MEDICO
C. ISMAEL RIVERO JAIMES

SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO
DRA. MARIA ENRIQUETA REYES BRAVO

JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
MTRA. G.S. NORMA GONZALEZ PASTRANA

JEFE DE ENFERMERAS
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CUIDADOS GENERALES
RECOPILADORES DE LA PRIMERA EDICIÓN 210.
LIC. EN ENFRIA. ALVA MARISELA GONZALEZ VARELA

RESPONSABLE DE LA ELA ELABORACIÓN DE MANUALES
LIC EN ENFRIA. LAURA MINICA CURVAS PICHARDO

RESPONSABLE DE CLINICA DE CATETRES
ENF. GRAL. DIEGO RICARDO FARRERA PIÑA

RESPONSABLE DE CLINICA DE HERIDAS Y ESTOMAS
ENF GRAL. JUAN CARLOS ENRIQUEZ MENDIETA

PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE LA SALUD.
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CUIDADOS GENERALES
ACTUALIZACIÓN 2018
M en G.S. GONZALEZ PASTRANA NORMA
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CUIDADOS GENERALES
INTRODUCCIÓN
El Hospital para el Niño del Instituto Materno Infantil del Estado de México a lo
largo de la historia de su fundación, es la institución que tiene como misión la
atención a la población infantil del Estado de México y estados vecinos que no
cuentan con seguridad social.
La unificación de los procedimientos técnicos ayuda a disminuir eventos adversos

en las instituciones, la jefatura de Enfermería consciente de este hecho, realiza
una recopilación y revisión de procedimientos básicos más frecuentes realizados
por los profesionales de enfermería, los estandariza y actualiza por medio de este
manual.
La información contenida está disponible para todo el personal de salud de la

Institución, para reforzar la práctica diaria y medio de consulta para auditorías
internas o externas.
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CUIDADOS GENERALES
SIGNOS
VITALES
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CUIDADOS GENERALES
PULSO
1. PROPÓSITO
Identificar el número de pulsaciones por minuto en el paciente.
2. ALCANCE
Aplica al personal Médico y de Enfermería de los Servicios de Hospitalización y
Medicina Critica.
3. POLÍTICAS
El personal de enfermería deberá apegarse a las Normas Oficiales
Mexicanas.
El personal de enfermería brindará la atención de enfermería con calidad a
los usuarios.
Realizar Higiene de manos en los 5 momentos.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las ocho acciones de
seguridad del paciente.
El Personal de Enfermería deberá apegarse a los principios Fundamentales
de Enfermería
4. HERRAMIENTAS O MATERIALES:
Reloj con segundero
Bolígrafo
Expediente clínico electrónico
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DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

SECUENCIA DE ACTIVIDAD RESPONSABLE
ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Realiza lavado de manos Enfermera
del Paciente 5.1.2 Explica el procedimiento de
acuerdo a la edad del paciente.
5.1.3 Baja el barandal.
5.1.5 Coloca al paciente en posición de
decúbito dorsal o semifowler.
5.2. Toma del 5.2.1 Selecciona la arteria en que Enfermera
Pulso tomará el pulso de preferencia la radial .
que se encuentra a la altura de la
muñeca.
5.2.2 Localiza el pulso con el dedo
índice y medio, haciendo ligera presión
y cuenta el número de pulsaciones.
5.2.3 Mantiene cómodo al paciente
5.2.5 Sube el barandal.
5.3 Registro de la 5.3.1 Realiza higiene de manos al Enfermera
toma de pulso término del procedimiento.
5.3.2 Realiza anotación del pulso en la
hoja de Enfermería del Expediente
Electrónico
TERMINO DE LA INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
6. DIAGRAMA DE FLUJO
INICIO
PREPARACION
DEL PACIENTE
TOMA DE
PULSO
REGISTRO DE
LA TOMA DE
PULSO
FIN
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CUIDADOS GENERALES
7. DOCUMENTO DE REFERENCIA
◊ SECRETARIA DE SALUD “Código de Ética de Enfermeras y Enfermeros de
México”, ISBN-970-721-023-0, México, 2001.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
Diario Oficial de la Federación, 15 de Octubre de 2012, reformas y
adiciones.
◊ INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. “Manual de instrucciones de trabajo
generales cuidados de enfermería”. Abril 2012.
◊ ROSALES Barrera, Susana, “Fundamentos de Enfermería” 3ª. Edición, Editorial
Manual Moderno, México, 2004, p.p.636
8. GLOSARIO
El pulso refleja el flujo sanguíneo en la aorta, el cual indica en cada ciclo
cardiaco inicia una onda de presión. El flujo sanguíneo a través de la
vasculatura de aproximadamente 0.5m/seg; las ondas de presión en la
aorta se mueven de 3 a 5 m/seg, siendo la palpación de los pulsos
periféricos la representación de las ondas de presión no del flujo sanguíneo.
9. ANEXO
El pulso examinado primariamente para establecer el ritmo y frecuencia cardiaca.
Sin embargo, la palpación de los pulsos periférica permite determinar posibles
alteraciones cardiacas tales como insuficiencia aortica o información acerca de la
integridad de la vasculatura periférica.
Características del pulso:
Ritmo
Frecuencia
Amplitud
Fuerza.
Los pulsos son palpados en diferentes sitios, aunque la facilidad de la palpación a
nivel radial ha hecho de este sitio de elección. El examinador debe de utilizar la
punta del primero y segundo dedo para evaluar el pulso. Las dos ventajas de esta
técnica son:
1. Los pulpejos son más sensitivos, permitiendo que el pulso sea fácilmente
localizado y contado.
2. El pulso del examinador puede ser erróneamente cuantificado si el dedo
pulgar es utilizado.
Es también fácilmente palpable a nivel carotideo, braquial, femoral, tibial posterior
y dorsal y es idealmente determinado contabilizado durante un minuto,
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CUIDADOS GENERALES
particularmente si existen anormalidades. Un pulso irregularidad sugiere fibrilación

auricular o flutter y una evaluación exhaustiva del pulso debe realizarse.
5.2.3 Frota la cápsula para calentarla.
VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

1. PROPÓSITO
Conocer las características y variaciones de la frecuencia cardiaca del niño, así
como valorar el estado de salud o enfermedad del paciente pediátrico y ayudar a
establecer el diagnóstico clínico y la efectividad de la terapéutica.
2. ALCANCE
Medicina Critica
3. POLITICAS
Valorar la frecuencia y tipo de latido cardiaco.
Valorar el flujo sanguíneo hacia una zona del cuerpo.
Mexicanas.
El personal de enfermería brindará la atención de enfermería con
calidad a los usuarios.
Realizar el Higiene de Manos en los 5 momentos.
El personal de Enfermería dentera apegarse a las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente.
El Personal de Enfermería deberá apegarse a los principios
Fundamentales de Enfermería
• MATERIAL Y EQUIPO:
Estetoscopio pediátrico.
Reloj con segundero.
Bolígrafo.
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1Realiza lavado de manos Enfermera
del Paciente
5.1.2 Explica al paciente el procedimiento
si la edad lo permite.
5.2 Valoración de 5.2.1 Coloca al paciente en decúbito Enfermera
la Frecuencia dorsal y descubre el tórax.
Cardiaca
5.2.3 Frota la cápsula para calentarla.
5.2.3 Coloca el estetoscopio en el cuello.
5.2.5 Coloca en el ápex del corazón la
cápsula y las olivas en los conductos
auditivos.
5.2.5 Verifica el reloj y cuenta durante un
minuto el número de contracciones del
corazón.
5.2.6 Retira el estetoscopio, cubra al
paciente y déjelo cómodo.
5.3 Registro de 5.3.1 Anota el número y características Enfermera
datos de la frecuencia cardiaca, en la hoja de
Enfermería del Expediente Electrónico
5.3.2 Coloca el equipo en su lugar
5.3.3 Avisa al médico cualquier
irregularidad.
TÉRMINO DE INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
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DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PREPARACION
DEL PACIENTE
VALORACION
DE LA
FRECUENCIA
CARDIACA
REGISTRO DE
DATOS
FIN
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

México”, ISBN-970-721-023-0, México, 2001
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud
de la infancia. Diario Oficial de la Federación, 09 de febrero de 2001,
reformas y adiciones.
adiciones.
◊ INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. “Manual de instrucciones de
trabajo generales cuidados de enfermería”. Abril 2012.
◊ ROSALES Barrera, Susana, “Fundamentos de Enfermería” 3ª. Edición,
Editorial Manual Moderno, México, 2004, p.p.636
8. GLOSARIO
N/A
9. ANEXO
La frecuencia cardiaca varía con la espiración, incrementado con la inspiración y
disminuyendo con la espiración, lo cual se conoce como disrritmia sinusal y es
fisiológica.
La frecuencia cardiaca es la velocidad del pulso, es decir, los latidos del corazón
por minuto. Es importante, sobre todo, el ventrículo izquierdo que es el que se
contrae e impulsa la sangre a través de la aorta y ésta la distribuye a las arterias
periféricas.
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
1. Características a observar y valorar.

• Frecuencia: es el número de pulsaciones o latidos por minuto.
• Ritmo.
• Volumen: fuerza con la que se produce las contracciones.
• Elasticidad: capacidad de distensión de la pared arterial a la llegada de la
sangre.
• Gasto cardiaco: volumen de sangre impulsada en cada contracción de cada
ventrículo por minuto.
2. Factores influyentes.
• Edad.
• Posición.
• Ejercicio.
• Digestión (aumenta durante la alimentación).
• Temperatura(aumenta o disminuyen la variación).
• Emociones.
• Fármacos.
• Alteraciones.
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CUIDADOS GENERALES
3. Tipos de pulso:
• Pulso periférico.
La técnica se realiza por palpación con el pulpejo de los dedos índice y medio
contabilizando las pulsaciones con un reloj segundero.
El pulso se puede tomar en distintas arterias: temporal, carótida, braquial, radial,
femoral, poplítea, tibial y pedía dorsal.
Antes de iniciar el procedimiento se debe informar al paciente y luego se le debe
colocar en la posición adecuada. Debe palparse el pulso durante 60 segundos y
de forma bilateral (sobre todo la primera vez).
• Pulso central o apical.
Es el latido del corazón observado en el ápice del corazón. Se utiliza en recién
nacidos, personas obesas y en adultos con pulso irregular o débil.
La técnica se realiza por auscultación con la ayuda de fonendoscopio (amplifica el
sonido) y estetoscopio, la altura del 4º y 5º espacio intercostal y línea media
clavicular izquierda. Mediante esta técnica obtendremos información de la
frecuencia y ritmo cardiaco.
4. Alteraciones:
• Frecuencia: taquicardia (frecuencias por arriba del rango mayor de
acuerdo a edad del paciente) y bradicardia (menos del rango menor de
acuerdo a la edad del paciente).
• Ritmo: arritmia (ausencia de ritmo) y alorritmia (arritmia con secuencias
iguales).
• Volumen: pulso fuerte, pulso débil y pulso filiforme (débil y rápido).
• Elasticidad: pulso duro (por pérdida de elasticidad).
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DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN
1. PROPÓSITO
Describir la serie de pasos para realizar y conocer el estado respiratorio del
paciente.
2. ALCANCE
Medicina Critica
3. POLITICAS
Valorar la frecuencia y tipo de respiración
Valorar la dificultad respiratoria
Mexicanas.
Realizar Higiene de Manos en los 5 momentos.
El personal de Enfermería dentera apegarse a las ocho acciones de
Seguridad del Paciente.
4. MATERIAL:
Reloj con segundero.
Bolígrafo.
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DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Higiene de 5.1.1 Realiza el Higiene de manos con Enfermera
manos. solución alcoholada.
5.2 Preparación del 5.2.1 Prepara psicológicamente al Enfermera
paciente. niño.
5.3 Conteo de 5.3.1 Cuenta y observa los Enfermera
elevación del tórax. movimientos de elevación del tórax
durante un minuto.
5.4 Registro de 5.4.1 Realiza las anotaciones en la Enfermera
características o Hoja de enfermería del Expediente
alteraciones. clínico Electrónico, las características
o alteraciones observadas.
5.5 Acomodo del 5.5.1 Deja cómodo al paciente Enfermera
paciente.
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
LAVADO
DE
MANOS
PREPARACION
DEL PACIENTE
CONTEO DE LA
ELEVACION DEL
TORAX
REGISTRO DE
CARACTERISTICAS
O ALTERACIONES
DEJAR
COMODO
DEL
PACIENTE
FIN
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

◊ Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud
de la infancia.
adiciones.
8. GLOSARIO
Respiración: el patrón esfuerzo y volumen de la respiración. Se inicia y es
controlada principalmente por los centros respiratorios medulares en el bulbo.
La respiración es principalmente nasal y son respiradores predominantes
diafragmáticos.
9. ANEXO
CARACTERISTICAS DE LA RESPIRACION:
Profundidad: profundo o bajo.
Ritmo: uniforme o irregular.
Esfuerzo; fácil o tranquilo o con gran esfuerzo.
Expansión: simétrico o asimétrico.
La respiración es el acto por el cual el organismo realiza intercambio gaseoso con
el medio ambiente. La frecuencia respiratoria (FR) es uno de los parámetros más
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
sensibles aunque inespecíficos del sistema respiratorio, en el cual se mide la
cantidad de respiraciones por minuto.
El ciclo respiratorio se divide en dos fases, la de incremento de volumen pulmonar
o inspiratorio y la salida de este volumen o espiración.
Patrones Respiratorios
En una persona pueden encontrarse dos patrones respiratorios:
• Respiración Torácica: Se manifiesta exteriormente por el movimiento del
tórax, realizado por los músculos intercostales externos y otros accesorios.
• Respiración Abdominal: Exteriormente se observa un movimiento
abdominal, en el que interviene el diafragma.
ESCALA DE SILVERMAN- ANDERSEN
CERO UNO DOS
PUNTUACION
PARAMETROS
MOVIMIENTO RITMICOS Y SOLO DISOCIACION
TORACO- REGULARES ABDOMINAL TORACO-
ABDOMINAL ABDOMINAL
TIRAJE AUSENTE DISCRETO ACENTUADO
INTERCOSTAL
RETRACCION AUSENTE DISCRETO ACENTUADO
XIFOIDEA
ALETEO NASAL AUSENTE DISCRETO ACENTUADO
QUEJIDO AUSENTE LEVE E ACENTUADO Y
RESPIRATORIO INCOSTANTE CONSTANTE.
1-2 Dificultad Respiratoria Leve.

3-4 Dificultad Respiratoria Moderada
+5 Dificultad Respiratoria Grave
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
FASES DE LA VENTILACION
FASE 1 Oxigeno indirecto

Puntas nasales
VENTILACION Casco Cefálico
(Silverman 3)
FASE 2 Casco Cefálico
CPAP Nasal
(Silverman 4)
FASE 3 Ventilación mecánica
(Silverman 5)
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TEMPERATURA
1. PROPÓSITO
Valorar alteraciones en la temperatura corporal para establecer un diagnóstico de
salud.
2. ALCANCE
Medicina Critica
3. POLÍTICAS
Valorar la temperatura corporal
Mexicanas.
La toma de temperatura se realizará con termómetro digital.
Antes y después de la toma de temperatura se realizará asepsia del
termómetro.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las 8 acciones de
Termómetro digital
Torundas alcoholadas no estériles.
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
• DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
ETAPAS
5.1 Realización de 5.1.1 Realiza lavado de manos. Enfermera
la toma de 5.1.2 Prepara el equipo y traslada a la
Temperatura. unidad del paciente.
a realizar especificando la región donde
se va a tomar la temperatura.
Revisa que el termómetro no esté roto y
con pila
5.1.4 Realiza higiene de manos
5.1.5 Coloca el bulbo del termómetro en
el centro de la axila.
5.1.6 Solicita al paciente baje su brazo y
el antebrazo lo coloca sobre el tórax
hasta que el termómetro indique.
5.2 Registro de la 5.2.1 Retira el termómetro, realiza la Enfermera
lectura de la lectura.
temperatura
5.2.2 Deja cómodo al paciente y anota en
la Hoja de Enfermería en el Expediente
Electrónico (Histoclin)
5.2.3 Lava el termómetro con jabón y
agua fría y realiza la limpieza
del termómetro.
5.2.4 Realiza higiene de manos.
TERMINO DE INSTRUCCIÓN DE TRABAJO.
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
REALIZACION
DE LA TOMA DE
TEMPERATURA
REGISTRO DE LA
TOMA DE
TEMPERATURA
FIN
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
adiciones.
8. GLOSARIO
Temperatura corporal es la medida relativa de calor o frío asociado al
metabolismo del cuerpo humano y su función es mantener activos los procesos
biológicos, varía según la persona, la edad, la actividad y el momento del día y
normalmente cambia a lo largo de la vida.
La incapacidad de mantener la temperatura corporal es indicativa de una gran
variedad de enfermedades graves que incluyen infecciones neoplásicas, estado
de choque, reacciones toxicas o exposiciones ambientales. La termorregulación es
un proceso fisiológico regulado por el sistema nervioso central en el núcleo pre
óptico del hipotálamo. Mecanismo que regula: todos los procesos metabólicos. El
ritmo basal, reacciones químicas al contraerse los músculos.
9. ANEXO
FORMAS DE PERDER EL CALOR.
Radiación: es la transferencia de calor entre la piel y otro objeto más frio
que no tiene contacto con el niño.
Evaporación: es la transferencia de calor a través de la piel húmeda hacia
el ambiente seco.
Conducción: es la transferencia de calor desde la piel al aire circulante.
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
1. PROPÓSITO
Describir la serie de pasos para realizar y conocer el estado del paciente.
2. ALCANCE
Medicina Critica
3. POLITICAS
Valorar las variaciones de presión arterial.
Mexicanas.
Realizar higiene de manos en los 5 momentos.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las 8Acciones de
4. MATERIAL:
Baumanómetro.
Estetoscopio pediátrico.
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Higiene de 5.1.1 Realiza higiene de manos Enfermera
manos.
5.2 Traslado de 5.2.1 Traslada el equipo a la unidad Enfermera
equipo. clínica.
5.3 Preparación 5.3.1 Explica al paciente el procedimiento Enfermera
del paciente. de acuerdo a la edad.
5.3.2 Coloca al paciente en posición de
decúbito dorsal.
5.3.3 Descubre el brazo del niño hasta el
hombro o miembro pélvico.
5.3.4 Coloca el brazo sobre una base,
con la palma de la mano hacia arriba,
pedirle que relaje los músculos y separe
los dedos de la mano.
5.4 Preparación 5.4.1 Coloca el estetoscopio al cuello, Enfermera
de equipo con las olivas hacia delante.
5.4.2 Elija el tamaño del brazalete de
acuerdo al tamaño del paciente
observando que el brazalete cubra las
terceras partes del brazo.
5.5 Toma de 5.5.1 Enrolla el brazalete alrededor del Enfermera
presión al brazo del usuario, dos centímetros arriba
paciente. del pliegue del codo, verificando que no
quede apretado.
5.5.2 Localice el pulso humeral y coloque
en ese sitio la cápsula del estetoscopio,
sosteniéndola suavemente con una
mano.
5.5.3 Coloque las olivas del estetoscopio
en los oídos.
5.5.4 Cierre la válvula de la perilla con la
mano derecha.
5.5.5 Insufle aire hasta que la columna de
mercurio de acuerdo a la edad del
paciente.
28
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.5.6 Abra gradualmente la válvula de la Enfermera
perilla y escuche con atención el primer
ruido o presión sistólica y al dejar de
escuchar los sonidos continuos, este dato
corresponderá al de la presión mínima o
diastólica.
5.6 Retiro de 5.6.1 Abra totalmente la válvula de la Enfermera
brazalete perilla para que salga el aire contenido en
el brazalete.
5.6.2 Retire el estetoscopio y brazalete
envolviendo hacia adentro.
5.7 Registro de Realiza registros en la hoja de Enfermería y Enfermera
resultado en el Expediente Electrónico (Histoclin)
5.8 Guardado de 5.8.1 Deje cómodo al paciente. Enfermera

equipo.
5.8.2 Guarde el equipo.
5.8.3 Realice higiene de manos.
29
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
LAVADO
DE MANOS
TRASLADO
DEL EQUIPO
PREPARACION
DEL PACIENTE
TOMA DE
PRESION
DEL
PACIENTE
RETIRO DEL
BRAZALETE
RETIRO DE
RESULTADO
GUARDADO
DE EQUIPO
FIN
30
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
adiciones.
8. ANEXO
ANCHURA DEL MANGUITO SEGÚN LA EDAD

ANCHURA EDAD (Años)
MANGUITO
2.5 1
5-6 1-4
8-9 4-8
12.5 Adultos
14 Adultos obesos
31
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
SOMATOMETRIA
1. PROPOSITO
Contar con peso y talla para guiar tratamientos de los pacientes.
2. ALCANCE
Medicina Critica
3. POLITICAS
Valorar el crecimiento y desarrollo de los niños, así como sus
complicaciones.
Mexicanas.
El personal de Enfermería dentera apegarse a las 8 Acciones de
Fundamentales de Enfermería.
Empleará cinta métrica una para cada paciente.
4. MATERIAL Y EQUIPO
Bascula con estadiómetro

Cinta métrica
Bascula pesa bebés.
32
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Higiene de Realiza higiene de manos previo a la Médico Adscrito y/o
manos ejecución del procedimiento Residente
Enfermera
5.2 Pesaje 5.1.1 El niño debe ser colocado desnudo Médico Adscrito y/o
y sin pañal sobre la báscula, cuidando Residente
que todo su cuerpo permanezca dentro Enfermera
de la charola y distribuido de manera
uniforme sobre el centro de ésta. Lo ideal
es utilizar una báscula electrónica que
proporcione el peso aproximándolo a los
10 g más cercanos. El peso debe
obtenerse por duplicado para hacer un
promedio de ambas mediciones, o bien
puede repetirse la medición hasta que se
obtengan dos cifras iguales.
Si el paciente tiene colocados objetos
como sondas o catéteres, lo cual es
común en pacientes hospitalizados,
deberán ser sostenidos en el aire para
disminuir en lo posible errores de
medición. En el caso de que sean objetos
de peso conocido, éste deberá ser
sustraído del peso del neonato o lactante
para tener una cifra más real y confiable.
El paciente deberá estar en ropa interior,
siendo preferible medirlo en ayunas,
luego de haber evacuado el recto y la
vejiga. La balanza deberá ser de uso
clínico, con sensibilidad de 0-150 kg .El
sujeto permanece de pie inmóvil en el
centro de la plataforma con el peso del
cuerpo distribuido entre ambos pies.
33
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.3 Talla 5.3.1 Se tomará de pie con los talones Médico Adscrito y/o
juntos, cuidando que el mentón se ubique Residente
recogido de manera que el borde inferior
Enfermera
de la cavidad orbitaria se encuentre en
línea horizontal con la parte superior del
lóbulo de la oreja.
5.4 Perímetro 5.4.1 Se tomará como puntos de Médico Adscrito y/o
Cefálico referencia el occipucio y la glabela, a Residente
modo de obtener el perímetro máximo,
manteniendo la cinta lo suficientemente Enfermera
tensa como para comprimir el cabello
sobre el cráneo.
5.5 Perímetro 5.5.1 Es el menor perímetro medido en la Médico Adscrito y/o
Abdominal cintura natural del sujeto ubicada entre la Residente
cicatriz umbilical y la apófisis xifoidea del
esternón, vista desde la parte anterior del Enfermera
cuerpo.
Con el sujeto de pie, la cinta se pasa
alrededor de la zona señalada y los
brazos relajados quedan formando
"jarras" a ambos lados del cuerpo y las
palmas de la mano en contacto con la
cadera.
5.6 Registro de 5.6.1 Se registrará la somatometría en el Enfermera
Somatometría. Expediente clínico Electrónico (Histoclin)
5.7 Comodidad del 5.7.1 Deja cómodo al paciente y vestido.
paciente.
5.8 Higiene de 5.8.1 Realiza higiene de manos en los 5
manos momentos
34
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PESO
TALLA
PERIMETRO
CEFALICO
PERIMETRO
ABDOMINAL
REGISTRO
DE
SOMATOMETRIA
FIN
35
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición,
crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, servicios básicos de salud.
Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para
brindar orientación. Diario Oficial de la Federación, 23 de enero de 2006,
reformas y adiciones.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, protección ambiental
– Salud ambiental – Residuos peligrosos biológico-infecciosos –
Clasificación y especificaciones de manejo. Diario Oficial de la Federación,
17 de febrero de 2003, reformas y adiciones
◊ UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, Manuel Ricardo Ruiz Ortiz,
(2001), “Tablas antropométricas infantiles”, p.p.87
◊ INSTITUTO DE SALUD PUBLICA, UNIVERSIDAD VERACRUZANA,
“Asociación de la obesidad y del incremento de la circunferencia abdominal
con la prevalencia de hipertensión arterial en escolares de 4 escuelas
primaria de Xalapa, Veracruz”, p.p 125
8. GLOSARIO
• La somatometría se refiere a peso, talla e índice de masa corporal,
tomando en cuenta perímetro cefálico y abdominal
◊ Peso:
Se definió a exceso de peso como a un IMC de 25 kg/m2 o más (sobrepeso +
obesidad).
9. ANEXO
Tablas de somatometría.
36
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
37
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Cuadro VII. Promedio, desviación estándar por sexo y edad gestacional de peso, talla y
perímetro cefálico.
n=2
VIAS DE
ADMINISTRACION
DE
MEDICAMENTOS
38
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TOPICA
1. PROPÓSITO
Es la aplicación de los medicamentos directamente sobre la piel y mucosas por orificios
naturales, con la finalidad de proporcionar una acción local.
2. ALCANCE
Aplica al Personal de Enfermería de Hospital para el Niño.
3. POLITICAS
Respetar las técnicas asépticas.

Uso Racional del Medicamento.
El personal de enfermería deberá apegarse a las Normas Oficiales Mexicanas.
El personal de enfermería brindará la atención de enfermería con calidad a los
usuarios.
Apegarse a indicador de calidad de administración de medicamentos por vía oral.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las ocho Acciones de Seguridad del
Paciente.
El Personal de Enfermería deberá apegarse a los principios Fundamentales de
Enfermería
4. MATERIAL Y EQUIPO:
Mesa pasteur
Charola
Tarjeta de medicamentos u orden médica (Kardex)
Medicamento indicado
Gasas
Torundas alcoholadas.
39
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Preparación del 5.1.1 Se lava las manos Enfermería. (Jefe de
Medicamento Servicio o encargada
5.1.2 Verifica caducidad y coloración del del mismo)
medicamento que va aplicar
5.1.3 Lee detenidamente la dosis del

medicamento.
5.1.4 Coloca en la charola el frasco o tubo de

aplicación, junto con el kardex
5.2. Ministración 5.2.1 Traslada el equipo a la unidad del paciente. Enfermería. (Jefe de
del medicamento Servicio o encargada
5.2.2 Explica al paciente el procedimiento según del mismo)
la edad
5.2.3.Observa la reacción del paciente, durante la

ministración del medicamento, vigilando la
presencia de efectos adversos, en caso de
presentarse deberá notificarse al médico.
5.2.4 Deja cómodo al paciente cubriendo con una

gasa.
5.2.5 Retire el equipo si es necesario

5.3 Registro de 5.3.1 Realiza el registro de Enfermería. (Jefe de
Medicamento Medicamento en la Hoja de Servicio o encargada
Enfermería (ventana esquema del mismo)
terapéutico) con nombre del
medicamento, vía administración,
dosis, horario en el que fue
administrado y el nombre de la
persona que lo administrado, en el
Expediente Electrónico (Histoclin)
TERMINO DE LA INSTRUCCIÓN
TERMINO DE TRABAJO DE TRABAJO
DE LA INSTRUCCIÓN
40
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PREPARACION
DEL
MEDICAMENTO
MINISTRACION
DEL
MEDICAMENTO
REGISTRO DEL
MEDICAMENTO
FIN
41
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
◊ NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-072-SSA1-1993, Etiquetado de

Medicamentos, Diario Oficial de la Federación 19 de diciembre de 1994.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, protección ambiental –
Salud ambiental – Residuos peligrosos biológico-infecciosos – Clasificación y
especificaciones de manejo. Diario Oficial de la Federación, 17 de febrero de
2003, reformas y adiciones
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico. Diario
Oficial de la Federación, 15 de Octubre de 2012, reformas y adiciones.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002, Instalación y operación de
la farmacovigilancia.
◊ ARISTIL Chery Pierre Mitchell “Manual de Farmacología” 4ª. Edición Méndez
Editores, México, 2009, p.p596.
◊ BOYER Mary Jo, “Matemáticas para enfermeras” 3ª. Edición, Manual Moderno,
Mexico,2006, p.p.327
◊ Hospital General de Mazatlán “Dr. Martiniano Carvajal” Manual de procedimientos
técnicos del Servicio de Cuidados Intensivos. Abril 2009.
8. GLOSARIO
Ventajas de la administración vía tópica
• Permite una acción directa sobre las superficies enfermas, con alta concentración
de la droga.
• Técnica sencilla y es económica.
Desventajas de la administración por vía intravenosa:
• Acción escasa o nula sobre las capas profundas de la piel.

• Posibilidad de efectos tóxicos por absorción cutánea si la superficie tratada es
extensa o la piel se encuentra lesionada.
• La comunicación del ojo y la nariz con la faringe pues provocar sensación de sabor
desagradable.
9. ANEXO
42
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAVENOSA
1. PROPÓSITO
Definir los lineamientos para introducir sustancias químicas al torrente circulatorio
con fines de diagnóstico y tratamiento.
2. ALCANCE
3. POLITICAS

usuarios.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las 8 Acciones de Seguridad del
Paciente.
Enfermería
Mesa pasteur
Charola
Jeringa de diferentes medidas
Agujas del No. 20 -21 y 22
Torundas con solución antiséptica
Extensiones para perfusor.
Normogotero o equipo para volumen medido.
43
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Se lava las manos Enfermería. (Jefe de

del Servicio o
Medicamento 5.1.2 Verifica caducidad y coloración encargada del
del medicamento que va aplicar mismo)

medicamento.
5.1.4 Coloca en la charola el frasco o
ampolleta, junto con el Kardex.
5.2. 5.2.1 Traslada el equipo a la unidad Enfermería. (Jefe de
Ministración del del paciente. Servicio o
medicamento encargada del
5.2.2 Explica al paciente el mismo)
procedimiento según la edad
5.2.3 Diluye el medicamento y toma la
dosis indicada.
5.2.4 Realiza asepsia al extremo de la
llave de tres vías conectadas al
catéter.
5.2.5 coloca la extensión al extremo de
la llave, vigilando que cierre
correctamente, conecte la jeringa al
perfusor y programa el tiempo a pasar.
5.2.5.1 Al ser un vacoset o metriset
conecte con la llave de tres vías,
vigilando goteo adecuado.
5.2.6 Observa la reacción del paciente,
durante la ministración del
medicamento, vigilando la presencia
de efectos adversos, en caso de
presentarse deberá notificarse al
médico.
44
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
SECUENCIA ACTIVIDAD RESPONSABLE
DE ETAPAS
5.2.7 Retire el equipo si es necesario,
previo enjuague de la vía
5.3 Registro del 5.3.1 Traslada el equipo al cuarto de Enfermera
medicamento trabajo y le proporciona cuidados
posteriores
5.3.3 Realiza el registro de
Medicamento en la Hoja de Enfermería
con nombre del medicamento, vía
administración, dosis, horario en el que
fue administrado y el nombre de la
persona que lo administrado, en el
TERMINO DE INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
45
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PREPARACION
DEL
MEDICAMENTO
MINISTRACION
DEL
MEDICAMENTO
REGISTRO DEL
MEDICAMENTO
FIN
46
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

◊ Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del
niño. Diario Oficial de la Federación, 09 de febrero de 2001, reformas y adiciones
◊ NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-051-SSA1- Establece las especificaciones
sanitarias de las jeringas estériles desechables de plástico.
Oficial de la Federación, 15 de Octubre de 2012, reformas y adiciones
◊ NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-220-SSA1-2001, Instalación y operación de la
fármaco vigilancia.
técnicos del Servicio de Cuidados Intensivos. Abril 2009
8. GLOSARIO
Ministración de medicamentos vía intravenosa: es la introducción de drogas

directamente en la circulación en la luz de la vena. A menudo se utiliza la vía
intravenosa cuando es esencial el rápido comienzo de la acción de los fármacos o
en los pacientes en quienes un fármaco resulta especialmente irritante para los
tejidos cuando se administra por otra vía parenteral.
Ventajas de la administración vía intravenosa

• Permite la obtención de la concentración deseada del medicamento con
exactitud.
• Permite la administración de algunas sustancias irritantes.
• Permite la administración de grandes volúmenes de líquido que por otras
vías de administración.
47
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
• Se puede contralar la entrada del fármaco.

• La totalidad del fármaco administrado llegue a la circulación sistémica sin
pasar por un proceso de absorción.
Desventajas de la administración por vía intravenosa:

• Una vez se introduce el compuesto farmacológico no se puede retirar de la
circulación.
• Aparición de reacciones adversas con mayor intensidad.
• Es imposible revertir la acción farmacológica.
• Ofrece dificultades técnicas mayores que las otras vías parenterales, sobre
todo por falta de venas accesibles
9. ANEXO
Fórmula para calcular dosis:
D (Cantidad Deseada) × Q (Cantidad) = z (Cantidad a administrar)
H (Cantidad disponible)
Regla: siempre que la dosis deseada y la dosis disponible de medicamentos sean
del mismo sistema pero que tengan diferentes unidades de medida: realice
conversiones a unidades semejantes.
Unidades de peso:
1 gramo= 10 decigramos. (dg)
1 gramo= 100centigramos. (cg)
1 gramo= 1000 miligramos. (mg)
1 miligramo= 1000 microgramos (mg)
48
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRAMUSCULAR

1. PROPOSITO
Procedimiento por el cual se introduce una sustancia inyectable en el tejido
muscular
2. ALCANCE
3. POLITICAS

usuarios.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las 8 Acciones Internacionales de
Enfermería
4. MATERIL Y EQUIPO
Mesa pasteur
Charola
Agujas Hipodérmicas No. 21,22,23,25
49
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ETAPAS
5.1 Preparación del 5.1.1 Se lava las manos. Enfermera
Medicamento
5.1.2 Verifica el nombre del medicamento, presentación
fecha de caducidad y dosis indicada.
5.1.3 Prepara el equipo.

5.2. Ministración del 5.2.1 Traslada el equipo a la unidad del paciente. Enfermera
medicamento
5.2.2 Identifica al usuario.
5.2.3 Explica el procedimiento al paciente según la edad.
5.2.4 Diluye el medicamento y toma con la jeringa la
dosis que va aplicar.
5.2.5 Coloca al paciente en posición decúbito ventral.
5.2.6 Selecciona la región donde va aplicar la inyección.
5.2.7 Hace asepsia con movimientos circulares del centro

a la periferia.
5.2.8 Introduce la aguja con un solo movimiento en un

ángulo de 90°.
5.2.9 Aspira para verificar que no se ha puncionado un

vaso.
5.2.10 Presiona el émbolo lentamente para introducir la

sustancia.
5.2.11 Retira la jeringa y hace presión con la torunda en

el sitio de inyección.
5.2.12 Desecha la aguja en el contenedor de punzo

cortante.
5.2.13 Deja cómodo al paciente.

5.3 Registro del 5.3.1 Traslada el equipo al cuarto de trabajo y le
medicamento proporciona cuidados posteriores.
5.3.2 Realiza higiene de manos
5.3.3Realiza el registro de Medicamento en la Hoja de
Enfermería con nombre del medicamento, vía
administración, dosis, horario en el que fue administrado
y el nombre de la persona que lo administrado, en el
Expediente Electrónico (Histoclin
TÉRMINO DE LA INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
50
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PREPARACION
DEL
MEDICAMENTO
MINISTRACION
DEL
MEDICAMENTO
REGISTRO DEL
MEDICAMENTO
FIN
51
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

◊ NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-220-SSA1-2001, Instalación y operación de
Editores, México, 2009, p.p 596.
8. GLOSARIO
Ministración de medicamentos vía intramuscular: Es la introducción de un
compuesto farmacológico en el tejido muscular altamente vascularizado
generalmente se realiza a nivel de los glúteos y en la región deltoidea.
Ventajas de la administración vía intramuscular
• Permite la inyección de sustancias algo irritantes.
• Permite la inyección de liquidas oleosas con acciones más lentas y
sostenidas.
• La absorción es segura.
Desventajas de la administración por vía intramuscular

• Inyección de sustancias oleosa es capaz de provocar embolismo pulmonar
con desarrollo ulterior de infarto en este órgano.
• Producción de escaras y abscesos locales.
52
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
• La inyección en el nervio ciático por error, puede producir parálisis y atrofia
de los músculos en el miembro inferior.
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL
1. OBJETIVO
Asegurar que se administre al paciente la terapéutica farmacológica prescrita;
detectar manifestaciones clínicas por efectos adversos.
2. ALCANCE
3. POLÍTICAS.
usuarios.
Paciente.
El Personal de Enfermería deberá apegarse al indicador de calidad Ministración
segura de medicamentos por vía oral.
Medicamentos
Mesa pasteur ó Charola de acero inoxidable
Jeringa de varios calibres
Agua
Toallitas de papel
Calculadora
53
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

DE ETAPAS
5.1 5.1.1 Se lava las manos Enfermería. (Jefe

Preparación de Servicio o
5.1.2 Valora el estado de conciencia y el
del encargada del
reflejo de deglución del paciente antes de
Medicamento mismo)
iniciar el procedimiento.
5.1.3Verifica que los datos de la tarjeta
de medicamentos correspondan con la
indicación médica
5.1.3 Prepara el medicamento en el área
asignada para este fin.
5.1.5 Verifica el nombre genérico del
medicamento, fecha de caducidad, dosis,
vía, hora de ministración
5.1.5 Coloca la tarjeta del medicamento
en la charola
5.1.6 Agita el frasco del medicamento, si
es jarabe o suspensión, si es tableta
fracciona, tritura y diluye con agua.
5.1.7 Toma la jeringa y extrae la medida
exacta.
5.2. 5.2.1 Traslada el fármaco en la charola a Enfermería. (Jefe
Ministración la unidad del paciente. de Servicio o
del encargada del
5.2.2 Identifica al paciente por su nombre
medicamento mismo)
completo.
5.2.3 Baja el barandal de la cuna o cama.
5.2.5 Con amabilidad infórmele sobre el
procedimiento; modifique su posición, si
es necesario y solicite que ingiera el
medicamento.
54
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DE ETAPAS
5.2.6 Coloca una toalla de papel entre

cuello y parte superior del tórax
5.2.7 Sostiene la cabeza del niño con su

mano izquierda, le solicita que abra la
boca, con la derecha toma el vaso
colocándolo suavemente en la boca y
vierte lentamente el medicamento. Se
cerciora que el medicamento haya sido
ingerido totalmente
5.2.8 Retira la toallita del papel limpiando
los labios en caso necesario. Deja el
cómodo al paciente.
5.3 Registro 5.3.1 Traslada el equipo a su lugar y le Enfermera
de la proporciona cuidados posteriores.
ministración
del
medicamento 5.3.3 Realiza el registro de Medicamento
en la Hoja de Enfermería con nombre del
medicamento, vía administración, dosis,
horario en el que fue administrado y el
nombre de la persona que lo
administrado, en el Expediente
55
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Prescripción
medica
Valoración del estado Valoración del estado

de conciencia y reflejo de conciencia y reflejo
de deglución de deglución
Transcripción de
indicaciones medicas Identificación del
paciente
Solicitud de
abastecimiento
Información al paciente
sobre el procedimiento
Limpieza del área de

medicamentos
Administración y
verificación de la
deglución del
Elaboración de la medicamento
etiqueta que indica el
medicamento
Valoración de
reacciones
Lavado de manos
Dejar cómodo y seguro

Preparación de al paciente
medicamentos con
base a los cinco
correctos y verificando
caducidad Registro de las
intervenciones
56
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
7. DOCUMENTO DE REFERENCIA.

niño. Diario Oficial de la Federación, 09 de febrero de 2001, reformas y adiciones.
◊ NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-220-SSA1-2001, Instalación y operación de
◊ ORTEGA, Vargas Carolina. “Manual de evaluación del servicio de calidad en
enfermería. 1° Ed.2006. pp 135-149.
◊ Indicadores de Calidad de Enfermería. Comisión Permanente de Enfermería.2006.
8. GLOSARIO.
Procedimiento de administración de medicamentos por vía oral. Esla serie de
actividades que realiza la enfermera para obtener y proporcionar la dosis exacta
de los fármacos prescritos al paciente.
VENTAJAS en la administración por vía oral.
Es conveniente para el paciente.
Es una vía fácil y cómoda.
Es una vía muy segura y práctica.
Es un método económico y eficaz
Se puede extraer el medicamento administrada por esta vía, por medios
físicos principalmente por lavado gástrico
57
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DESVENTAJAS en la administración por la vía oral.
Irritación gástrica de ciertos medicamentos.
Destrucción de algunos medicamentos por jugos digestivos.
Inactivación a nivel hepático de ciertos fármacos antes de que lleguen a la
circulación general.
Mal absorción de ciertos medicamentos en el tracto digestivo.
Efectos lentos.
No se puede utilizar en pacientes con vomito.
INDICACIONES
Todo paciente que precise terapéutica farmacológica por vía oral.
CONTRAINDICACIONES
Pacientes con alteraciones de la conciencia, dificultad para deglutir y
anomalías en el tracto gastrointestinal.
58
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTANEA
1. PROPÓSITO
Definir los lineamientos consiste en la introducción de medicamentos en el tejido
celular subcutáneo con fines de diagnóstico y tratamiento.
2. ALCANCE
Aplica para proporcionar elementos terapéuticos al organismo por el tejido
adiposo, por el área de enfermería.
3. POLITICAS.
usuarios.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las Metas Internacionales de
Enfermería
Mesa pasteur
Charola
Agujas del sub dérmicas.
59
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
• DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Se lava las manos Enfermera

del
Medicamento 5.1.2 Verifica caducidad y coloración
del medicamento que va aplicar
medicamento.
5.1.5 Coloca en la charola el frasco o
ampolleta, junto con el kardex
5.2. 5.2.1 Traslada el equipo a la unidad Enfermera
Ministración del del paciente.
medicamento
5.2.2 Explica al paciente el
procedimiento según la edad
5.2.3 Diluye el medicamento y toma la
dosis indicada.
5.2.5 Realiza asepsia del sitio de
inyección del equipo del cuerpo
5.2.5 Punciona con la aguja el sitio de
inyección del cuerpo e introduce
lentamente el medicamento.
5.2.6 Observa la reacción del paciente,
durante la ministración del
medicamento, vigilando la presencia
de efectos adversos, en caso de
presentarse deberá notificarse al
médico.
5.2.7 Retira la jeringa con la aguja del
cuerpo al terminar de pasar el
medicamento.
ETAPAS
60
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
5.2.8 Desecha la aguja en el
contenedor de punto cortante
5.2.9 vigile el sitio de punción, en
presencia de sangrado o dolor
5.3 Registro de 5.3.1 Traslada el equipo al cuarto de Enfermera
la ministración trabajo y le proporciona cuidados
del posteriores
medicamento 5.3.2 Se lava las manos.
5.3.3 Hace anotaciones en la Hoja de
enfermería en el Expediente
61
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PREPARACION
DEL
MEDICAMENTO
MINISTRACION
DEL
MEDICAMENTO
REGISTRO DEL
MEDICAMENTO
FIN
62
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012, reformas y adiciones.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de
registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2001, Instalación y operación de
8. GLOSARIO
Ministración de medicamentos vía Subcutánea: Es la introducción de un
compuesto farmacológico de la piel en el tejido subcutáneo se realiza
generalmente en la cara externa del brazo o del muslo.
VENTAJAS de la administración por vía subcutánea.
Permite la administración eficaz de ciertos fármacos y de algunas hormonas.
La absorción en general es rápida y eficiente debido al acceso directo a los
vasos sanguíneos del tejido subcutáneo.
DESVENTAJAS de la administración por vía subcutánea.
Puede causar reacciones adversas
No tolera sustancias irritantes.
63
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
64
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
PREPARACIÓN DE SOLUCIONES PARENTERALES O ENDOVENOSAS

1. PROPÓSITO
Definir los lineamientos para preparar la cantidad de soluciones indicadas de
acuerdo a los requerimientos de edad, peso y estado de salud.
Evitar y prevenir infecciones asociadas a catéter venoso central.
2. ALCANCE
Aplica a enfermeras responsables de la preparación de soluciones parenterales o
endovenosas.
3. POLITICAS.
usuarios.
Paciente.
Enfermería
Mantener la esterilidad y apirogenicidad de las soluciones intravenosas,
asegurándose que una vez instalado el sistema, éste continúe cerrado y
no se viole en ninguno de sus componentes.
Frasco o bolsa de soluciones de diferentes medidas y concentración.
Electrolitos.
Equipo normogotero o de volumen medido.
Jeringa de diferente volumen.
Agujas de calibre 20, 21 o 22cm.
Etiqueta adherible o tela adhesiva.
Membrete de soluciones.
65
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Se lava las manos. Enfermera

de la solución
5.1.2 Revisa indicaciones y transcribe la
solución indicada en el membrete de
soluciones.
5.1.3 Prepara el equipo y lo traslada al cuarto
de trabajo.
5.1.5 Revisa que el frasco o bolsa NO

presente fisuras y la solución esté
transparente.
5.1.5 Verifica que la solución no esté

caducada.
5.1.6 Retira la tapa protectora del frasco o

bolsa de la solución indicada.
5.1.7. Hace asepsia del sitio de inyección.

5.1.8 Inserta la bayoneta del normogotero en
el sitio de inyección, evitando que se
contamine
5.1.9 Purga el equipo.
5.1.0 Mezcla las soluciones indicadas,
retirando el excedente.
5.1.11Agrega los electrolitos indicados.
51.11 Retira el normogotero e inserta el
equipo de volumen medido o el equipo de
bomba de infusión y lo purga
5.2Identificación 5.2.1 Coloca el membrete en el frasco que Enfermera
del frasco con contiene los siguientes datos: nombre del
solución paciente, fecha, número de cama, cantidad y
tipo de solución. Electrolitos indicados,
duración del tiempo de infusión, cantidad de
mililitros por hora, nombre y clave de la
persona que la preparó.
66
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ETAPAS
5.3 Conexión de la 5.3.1 Traslada el frasco o bolsa de Enfermera

solución al catéter del solución a la unidad del paciente.
paciente 5.3.2 Conecta las soluciones al
catéter del paciente, anotando la
fecha, hora y la persona que instalo el
equipo
5.3.3 Cada vez que se aplique un
medicamento en el sitio de inyección
o tapón de goma de la línea de
infusión, deberá realizarse asepsia
con alcohol etílico o isopropílico al
70% dejándolo secar.
En el caso de tapón de goma se
utilizará una jeringa y aguja estériles
para cada punción; y se utilizará
jeringa estéril en caso de tratarse de
dispositivos libres de uso de aguja o
sin dispositivos libres de uso de aguja
se deberá asegurar que se manejen
de acuerdo a la técnica estéril.
5.3.4 Programa la bomba de acuerdo
a indicaciones.
5.4 Registro de la 5.4.1 Realiza higiene de manos. Enfermera
conexión de la
solución 5.4.2 Hace anotaciones la hoja de
balance en el Expediente Electrónico
(Histoclin)
5.4.3 Da cuidado al equipo.
67
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PREPARACION DE
LA SOLUCION
IDENTIFICACION
DEL FRASCO CON
SOLUCION
CONEXION DE LA
SOLUCION AL
CATETER DEL
PACIENTE
REGISTRO DE LA
CONEXION DE LA
SOLUCION
FIN
68
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
7. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para
la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de las infecciones nosocomiales.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-072-SSA1-1993, Etiquetado de Medicamentos,
Diario Oficial de la Federación 19 de diciembre de 1994.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de
registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud.
◊ NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-220-SSA1-2001, Instalación y operación del
8. GLOSARIO
Preparación de soluciones parenterales o endovenosas: Es el procedimiento
que se realiza cuando el paciente, tiene indicado soluciones por vía parenteral.
Instalación, manejo y cuidado del Sistema integral de terapia intravenosa.
La instalación y manejo del equipo del Sistema integral de terapia intravenosa

deberá hacerse con las medidas asépticas adecuadas para los diferentes niveles
de riesgo.
.
69
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RESPIRATORIA

1. PROPOSITO
Ministrar medicamentos de manera correcta por inhalación.
2. ALCANCE
Aplica al equipo multidisciplinario (Enfermería, Medico e inhalo terapista) del
Hospital para el Niño
3. POLITICAS

usuarios.
Enfermería
Mascarilla para nebulizar
Nebulizador
Conexiones
suero fisiológico (5cc o 10 cc)
Red de aire con flujómetro
Fármaco indicado (si está indicado)
Jeringa de 5 cc.
70
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Nebulizar 5.1.1. Lavado de manos Enfermera
5.1.2 Colocar al niño sentado o
semisentado e inmovilizado si es
necesario.
5.1.3 Contemplar, si es posible la
presencia de la madre o algún familiar
cercano que brinde tranquilidad y
seguridad al niño.
5.1.4 Verificar que el niño no tenga
secreciones en la nariz y/o faringe, limpiar
o aspirar secreciones si es necesario.
5.1.5 Desenroscar el reservorio y llenarlo
de disolvente (suero fisiológico) hasta el
nivel indicado (el fármaco más el suero
fisiológico deben completar 4 cc de
solución)
5.1.6 Introducir el fármaco
5.1.7 Conectar el nebulizador al flujómetro
y éste a la fuente de gas (comprobando el
correcto funcionamiento con 6 litros de
oxígeno)
5.1.8 Colocar la mascarilla al niño pasando
el elástico de la mascarilla por detrás de la
oreja y la nuca del niño.
5.1.9 Situar el flujómetro entre de 8-10 lts
por minuto durante 10 minutos.
5.1.10 No dejar NUNCA al niño solo
porque puede: aumentar la obstrucción,
vomitar, sacarse la mascarilla o
convulsionar.
71
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
NEBULIZAR
FIN
◊ PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE “Guía para la Administración
de Medicamentos por vía respiratoria, oral y rectal” p.p. 17
◊ HOSPITAL PARA LA ADMINISTRACION SEGURA DE MEDICAMENTOS (2001),
CO-487/2001, p.p. 92
72
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
8. GLOSARIO
El aerosol terapia es la manera de administrar un fármaco hacia las vías
respiratorias utilizando ya sea un nebulizador o un inhalador presurizado
Si se desea que las partículas se depositen en la vía aérea inferior el
equipo debe producir partículas con un diámetro de masa media
aerodinámica de 2 a 5 micras. Las partículas mayores a 5 micras se
depositan en la orofaringe, mientras que las partículas menores a 0.5-
0,8micras entran y salen de la vía aérea con la respiración (no son
depositadas). Por tanto, las partículas entre 0.5-5 micras son las que van a
tener efecto terapéutico, éste es el "Intervalo respirable".
Los nebulizadores son dispositivos que se utilizan para la administración de

soluciones o suspensiones de medicamentos en forma de una fina niebla, para
que puedan ser inhalados fácilmente a través de una mascarilla. A esta técnica se
le denomina Nebulización
La finalidad de la nebulización es liberar la dosis terapéutica del fármaco como un
aerosol en forma de partículas respirables en el periodo de tiempo más corto
posible, entre 5-10 min. La función de los nebulizadores es saturar el gas inspirado
por el paciente, generando partículas de tamaño apropiada para alcanzar las
zonas más distales del árbol respiratorio. En esta forma de producir aerosoles sólo
1 a 3% de cada dosis llega al pulmón; el resto se deposita en la boca, se pierde al
ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador.
9. ANEXO
TIPOS DE NEBULIZADORES:
1.-Nebulizador tradicional:
El aerosol se genera con un flujo de gas que puede ser proporcionado tanto por un
compresor eléctrico como por un compresor de gas (aire).
En este tipo de nebulizadores el impacto de un chorro de un gas logra una
suspensión formada por partículas de diferentes tamaños.
Estos nebulizadores están compuestos principalmente por un reservorio en el cual
se deposita el líquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un tubo capilar
por el que asciende el líquido. Existen tres métodos para conseguir una fuente de
gas: compresor mecánico de aire, bomba de aire comprimido o toma de gas de
una red central.
73
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
2.-Tipo ultrasónico:
Las gotitas son producidas por ondas de sonido de alta frecuencia generadas por
un cristal piezoeléctrico. Entre los inconvenientes de estos nebulizadores se
encuentra el sonido de alta frecuencia que se disipa en forma de calor (por lo que
puede producirse la desnaturalización de ciertos fármacos). Además, muchos
nebulizadores ultrasónicos producen gotitas que son demasiado grandes para ser
útiles como transportadoras de muchos medicamentos a los pulmones. Este tipo
de equipos no son adecuados para pacientes menores de 3-4 años, tratamientos
prolongados o pacientes con problemas electrolíticos por el riesgo de
sobrehidratación Un flujo de gas de entre 6-8 l/min es el que se utiliza
habitualmente para nebulizar el 50% de las partículas a 2-5 micras de diámetro.
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Características generales:
La nebulización es un procedimiento terapéutico de responsabilidad médica
mediante el cual se administra una solución medicamentosa directamente al árbol
bronquial.
El nebulizador funciona por principio Venturi, es activado por la presión ejercida
por el flujo de aire ya sea de una bomba o de una red central.
Cuando el aire entra al nebulizador, convierte los medicamentos en aerosol de
gotitas microscópicas (entre 1 a 8 micrones) que son fácilmente inhaladas.
Una de las Desventajas de la nebulización es que sólo del 1 a 3% de cada dosis
llega al pulmón; el resto se deposita en la boca, se pierde al ambiente o queda
depositado en las paredes del nebulizador.
Consideraciones de enfermería:
Recuerda que estás administrando un medicamento y por lo tanto debes:
Comprobar que el medicamento es para uso por vía inhalatoria.
Monitorización antes y durante la terapia del estado respiratorio.
Estar atento a la aparición de signos adversos: taquicardia, irritabilidad,
vómitos, temblores, convulsiones.
Si el paciente está con naricera, ésta debe retirarse antes de instalar la
mascarilla para la nebulización.
Al finalizar la administración del fármaco y retirar la mascarilla nebulizadora
mantener la piel que estuvo en contacto con la mascarilla limpia y seca
evitando la irritación cutánea.
La nebulización debe ser retirada cuando se evapora toda la solución o cuando
han pasado 10 minutos.
Prevención de Infecciones Intrahospitalarias:
Equipos individuales y estériles entre pacientes
Uso del nebulizador el tiempo indicado (retirar una vez terminado el
medicamento)
Cambio y o lavado y desinfección de nebulizador cada 24 horas
Mantener en bolsa plástica limpia e individual entre nebulizaciones.
Evitar contaminación de los fluidos
75
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TRANSFUSION DE
HEMODERIVADOS
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DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS.
1. PROPOSITO
La sangre y derivados se utilizan para restaurar el volumen sanguíneo, mejorar la
hemoglobina o corregir los niveles séricos de proteínas.
Administrar correctamente una transfusión sanguínea requiere dosis
considerables de habilidad y conocimiento, lo que exige seguir estrictamente una
serie de pasos correlativos para poder controlar, detectar y solucionar cualquier
anomalía que pudiera producirse durante la transfusión. Prevenir complicaciones:
• Evitar errores en la selección y administración de los productos

• Prevenir y controlar posibles complicaciones
• Realización de la técnica de forma sistemática
• Valoración del paciente durante la realización de la técnica
• Registro de las incidencias en la historia de enfermería
2. ALCANCE
Aplica al personal Médico y de Enfermería en los Servicios de Hospitalización y
Medicina Critica
3. POLÍTICAS
Mexicanas.
El personal de Enfermería deberá apegarse estrictamente a la acción de
seguridad
del paciente No. 1, identificación del Paciente en todo el proceso de
transfusión sanguínea.
Verificación previa de la indicación para la administración.
Verificar componente sanguíneo, con los datos del paciente
Vía de acceso venos (venoclisis o catéteres centrales excepto percutáneos)

Unidad de sangre o sus componentes
Equipo para transfusión
Gasas
Guantes
Cubrebocas
77
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
SEGUIMIENTO DE ACTIVIDAD RESPONSABLE

ETAPAS
5.1 Verificación e 5.1.1 Verificar las indicaciones sobre Enfermera
identificación. el tipo de transfusiones por
administrar al paciente
5.1.2 Identificar al paciente con
identificador de cama, pulsera y
verbalmente al paciente, en la
medida de lo posible.
5.1.3 Verificar registro y etiqueta de
sangre segura, los datos del
paciente, número de cama, tipo de
componente sanguíneo, grupo
sanguíneo y factor Rh del paciente y
del donante, número de unidad,
fecha de expiración y cualquier
alteración que pudiera presentar el
paquete. Se debe solicitar la ayuda
de otra enfermera (o) para corroborar
la información antes mencionada
5.1.4 Verificar los signos del paciente
antes de iniciar la transfusión
5.1.5 Verificar la temperatura de la
sangre y paciente.
5.2 Administración 5.2.1 preparación del material a Enfermera
del hemoderivado. utilizar
5.2.2 Lavado de manos, colocación
de Cubrebocas, calzado de guantes
5.2.3 Inserción de la bayoneta del
Filtriset a la bolsa del hemoderivado y
purgar(el filtro está en el interior de la
cámara de goteo y es antibacteriano
y anti burbujas)
5.2.4 Conexión del equipo al acceso
venoso.
5.3 Vigilancia en la 5.3.1 Mantener lenta la transfusión en
transfusiones los primeros 30 minutos y vigilar los
signos y síntomas de reacciones a la
transfusión sanguínea del paciente. Y
regular goteo.
78
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
SEGUIMIENTO DE ACTIVIDAD RESPONSABLE

ETAPAS
5.4 Termino de la 5.4.1 Depósito para desechos Enfermera
Transfusión. biológicos. Así como los materiales responsable del
punzocortantes y guantes en el paciente.
depósito adecuado a la NOM 087
ECOL-1995.
5.4.2 Lavar la vía con solución
fisiológica y mantener permeable.
5.4.2. Recuperar la etiqueta de
identificación del paquete de sangre.
Una es para el control de banco de
sangre y la otra formará parte del
expediente clínico.
5.4.3 Registrar la hora de terminación
y cantidad transfundida. En la hoja de
Transfusión del Expediente
Electrónico (Histoclin) y el balance de
líquidos.
5.4.4 Registrar datos
importantes: Si hubo o no
reacción aparente durante
la transfusión, así como el
registro de signos vitales.
5.4.5 Realizar higiene de manos.
5.4.6 Dejar cómodo al paciente.
FIN DE LA INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
79
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
6. DIAGRAMA DE FLUJO.
Prescripción
medica
Inicio de transfusión y cotejo

Revisión de los datos
de los datos del paciente con
del paciente en la el hemoderivado
solicitud
Recepción y traslado del Permanecer con el

producto, en termo verificar paciente los primeros
los datos contenidos en la
15 minutos.
indicación y contenido
Revisión en el módulo de Registro de signos

medicamentos de los datos
que contiene la etiqueta del
vitales
producto
Lavado de manos
Revisión de Observación y control de
respuesta del reacciones adversas
paciente a la
transfusión
Registro de signos cada 30 min
Reacciones Adversas
vitales
Suspensión de la
Observación del Procedimiento
transfusión
satisfactorio
estado de la piel
Aviso al medico
Valoración final de la
Valoración de sitio de transfusión
punción, calidad de la
vía de infusión Registro de signos vitales
Registros de enfermería en la
ventana correspondiente
Anotaciones iniciales en
Toma de muestras
registro de enfermería sanguíneas
(Rep de Reacc Transf. Valoración clínica del
paciente
Registro en los formatos
Cotejo de los datos del correspondientes
paciente con el
hemoderivado Logro del objetivo
terapéutico Logro del objetivo
terapéutico
80
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
7. DOCUMENTO DE REFERENCIA.

Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012, reformas y
adiciones.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, Que establece los requisitos
mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la
atención médica de pacientes ambulatorios.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y el
control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia
epidemiológica.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud
del niño. Diario Oficial de la Federación, 09 de febrero de 2001, reformas y
adiciones.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales
◊ Norma oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, para la disposición de
sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos
◊ Instituto nacional de pediatría. “Manual de instrucciones de trabajo
Editorial Manual Moderno, México, 2004, p.p.636.
◊ ORTEGA, Vargas Carolina. “Manual de evaluación del servicio de calidad
en enfermería. 1° Ed.2006. pp 135-149 .
8. GLOSARIO
Aféresis: método que tiene por objeto la separación de

componentes de la sangre provenientes de un solo donante, en una
sola sesión, mediante máquinas de flujo continuo o discontinuo.
Exsanguineotransfusión: procedimiento terapéutico que consiste
en cambiar la sangre de una persona, sustituyéndola por sangre
reconstituida proveniente de donantes cuyos eritrocitos y plasma
conserven todas sus propiedades terapéuticas.
Crioprecipitado: fracción proteica del plasma fresco congelado que
precipita al descongelarse en condiciones controladas.
Unidad de crioprecipitado: fracción proteica del plasma fresco congelado
81
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
que precipita al descongelarse en condiciones controladas, obtenida de un
solo donante.
Mezcla de crioprecipitados: el volumen resultante de combinar en
condiciones de esterilidad varias unidades de crioprecipitados.
Concentrado de eritrocitos: unidad que contiene mayoritariamente

glóbulos rojos, obtenidos por fraccionamiento de una unidad de sangre total
de una donación única o de una sesión de eritroaféresis.
Concentrado de eritrocitos irradiados: unidad de glóbulos rojos sometida
a técnicas estandarizadas de radiación ionizante.
Concentrado de plaquetas: unidad que contiene principalmente
trombocitos suspendidos en plasma, obtenidos por aféresis o preparados
mediante fraccionamiento de unidades de sangre fresca de una donación
única.
Plasma: El componente específico separado de las células de la sangre.
Plasma fresco: aquel obtenido de un donante de sangre total o mediante
aféresis, en estado líquido, mantenido durante un periodo de tiempo y a
una temperatura determinada que permitan que los factores lábiles de la
coagulación permanezcan funcionales.
Reacción o evento adverso: Respuesta nociva e inesperada, de aparición
inmediata o tardía o incidente, ocurrido en el donante o en el receptor,
relacionada con la extracción o la transfusión de sangre o de sus
componentes, que ocasiona síntomas, anormalidades, o condiciones
temporales o permanentes de diverso grado de severidad.
Reacción o evento adverso grave: Respuesta nociva e inesperada o
incidente ocurrido en el donante o en el receptor, relacionada con la
extracción o la transfusión de sangre o de sus componentes y que resulte
mortal, potencialmente mortal, que produzca invalidez o incapacidad o que
dé lugar a hospitalización o enfermedad o, en su caso, las prolongue.
Plasma fresco congelado: aquel obtenido de un donante de sangre total o
mediante aféresis y que se congela en un periodo de tiempo y a
determinada temperatura, que permitan que los factores lábiles de la
coagulación se mantengan en estado funcional.
Plasma desprovisto de factores lábiles: aquel que por longevidad o
defectos en la conservación ha perdido la actividad de los factores V y VIII
de la coagulación.
Plasma desprovisto del crioprecipitado: componente obtenido de una
unidad de plasma fresco congelado, consistente en el remanente
plasmático que queda al retirar la porción del plasma que precipita en frío.
Plasma rico en plaquetas: el que contiene abundantes trombocitos en

suspensión.
Transfusión: procedimiento terapéutico consistente en la aplicación de
82
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
sangre o componentes sanguíneos a un ser humano, sin la finalidad de que
injerten en el organismo receptor.
Transfusión ambulatoria: la aplicación de sangre o componentes
sanguíneos que se efectúa en receptores no hospitalizados. Transfusión
de urgencia. Se considera como tal aquélla que cuando un retraso en su
aplicación pone en peligro la vida del paciente.
Transfusión domiciliaria: la aplicación de sangre o componentes
sanguíneos que se efectúa en el domicilio del paciente o de alguien
vinculado con él.
Transfusión masiva: aplicación a un receptor de una cantidad de sangre o
componentes sanguíneos aproximadamente igual o mayor a su volumen
sanguíneo en un lapso de 24 horas. Se considerará como tal la
exsanguineotransfusión.
Sangre: el tejido hemático con todos sus componentes.
Sangre total: el tejido hemático tal y como se obtiene en una sesión de
extracción, suspendido en una solución anticoagulante.
Sangre fresca: el tejido hemático de reciente extracción, que se ha
mantenido en condiciones adecuadas de conservación y que mantiene
todas las propiedades de sus diversos componentes.
Sangre reconstituida: unidad de concentrado de eritrocitos a la que se le
agrega plasma en cantidad suficiente para obtener un hematocrito dentro
del rango normal.
Sangre reconstituida unitaria: el concentrado de eritrocitos al que se le
ha agregado su propio plasma fresco descongelado hasta lograr un
hematocrito útil para fines terapéuticos.
Sangre reconstituida de distintos donantes: el concentrado de
eritrocitos al que se le ha agregado plasma fresco Unidad: volumen de
sangre o componente sanguíneo obtenido para uso terapéutico, de un solo
donante, en una sesión de extracción, en una bolsa o recipiente que
contenga una solución con propiedades anticoagulantes y conservadoras,
adecuadas, suficientes, estériles y carente de pirógenos.
Volumen eritrocito: porción de la sangre circulante formada por la masa
total de los glóbulos rojos.
Volumen sanguíneo: porción del cuerpo contenida en el espacio
intravascular constituida por el tejido hemático.
83
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
9. ANEXO.
SANGRE TOTAL PLASMA FRESCO
1 2 3 1 2 3
O O NINGUNO NINGUNO
O AB AoB
A A O NINGUNO A AB O
B B O NINGUNO B AB O
AB AB BoA O AB AoB O
VELOCIDAD DE TRANSFUSION
CONCENTRADO ERITROCITARIO O PAQUETE GLOBULAR.: 2 A 4

HORAS.
PLASMA: 30 MINUTOS A 1 HORA.
PLAQUETAS: 5 A 15 MINUTOS.
CRIOPRECIPITADOS: 5 A 15 MINUTOS
CELULAS NUMERO FUNCION
ERITROCITOS 4.5 A 5.5 MILLONES /mm3 REESTABLECER LA
HEMOGLOBINA: Niños: 11.2- CAPACIDAD PARA EL
16.5 g/100 ml. TRANSPORTE DE OXIGENO
HEMATOCRITO: Niños: 35.0- Y EL VOLUMEN
49.0 ml/100 ml INTRAVASCULAR
PLASMA Tiempo de trombina: 15-20 REPONE LOS TIEMPOS DE
segundos COAGULACION.
PLAQUETAS. 150.000-450.000/mm3 INCREMENTA EL RECUENTO
PLAQUETARIO Y LA
HEMOSTASIA.
CRIOPRECIPITADOS Factor XIII 60-100% DEFICIENCIA DE FACTOR
XIII DE LA COAGULACION
84
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MEDIDAS DE SEGURIDAD
Equipo de jeringa o goteo para componentes en la transfusión de

plaquetas: con el fin de no obstruir la vía intravenosa y poder administrarlas
lo más rápidamente posible, evitando así que se aglutinen
Equipo de transfusión con bomba: cuando se necesita transfundir grandes
cantidades de sangre de forma rápida.
No agitar la sangre porque se hemoliza.
Los glóbulos rojos tienden a aglutinarse, por lo que debe homogenizarse
moviéndola suavemente.
No diluir la sangre.
REACCIONES EN TRANSFUSIONES
Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: escalofríos, hipotermia,
hipotensión, cefalea, urticaria, dolor lumbar, dolor torácico, sensación de calor,
náuseas, vómitos o taquicardia.
ACCIONES DE ENFERMERIA EN UNA TRANSFUSION
o Detener la transfusión inmediatamente.

o Lavarse las manos y calzarse guantes.
o Desconectar el tubo de sangre de la vía intravenosa.
o Reemplazar el equipo por uno nuevo y mantener la vena permeable con
solución salina al 0.9%.
o Notificar al médico. Teniendo disponibles medicamentos antihistamínicos,
corticosteroides, mantener vías aéreas permeables, incrementar la
perfusión renal, furosemida, manitol. Utilizar oxígeno si se requiere.
o Tomar dos muestras de sangre del paciente con anticoagulante y sin
anticoagulante, enviarlas junto con el paquete que provocó la reacción a
banco de sangre con su identificación correspondiente para su estudio.
Enviar el equipo y bolsa de transfusión para análisis.
o Enviar la primera muestra de orina posterior a la transfusión del paciente
para su estudio a laboratorio, y comenzar recolección de orina de 24 horas.
o Registrar las características de la orina durante 6-12 horas posteriores a la
transfusión.
o Valorar continuamente los signos vitales del paciente.
o Registrar en el Expediente Clínico electrónico los datos de la reacción
alérgica, hora de inicio, medicamentos administrados, volumen
transfundido, estudios enviados a laboratorio
85
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
PREPRACION DE
LA UNIDAD
86
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
PREPARACIÓN DE LA UNIDAD DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACION

1. PROPÓSITO
Proporcionar una recepción óptima y rápida del paciente a su ingreso a
Hospitalaria
2. ALCANCE
Aplica a las Enfermeras de los Servicios de Hospitalización
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
Realiza Higiene de manos en los 5 momentos.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las 8 Acciones de Seguridad
del Paciente.
de Enfermería
Cama, cuna de calor radiante de acuerdo a la edad del paciente.
Sábanas
Toma de aire y frasco aspirador con tubo para aspiración y conector.
Toma de oxígeno
Dispositivos de oxígeno
Lavado bronquial.
Bombas de infusión.
Mesa Pasteur y charola de plástico o acero.
Estetoscopio.
Termómetro
87
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
5. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
SECUENCIA DE ACTVIDAD RESPONSABLE

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Recibe instrucción del Médico Enfermera
de la Unidad del Adscrito de ingreso de paciente al
paciente servicio.
5.1.2 Realice higiene de manos y
prepare la cama o cuna colocando las
sabanas y sujetadores.
5.1.3 Conecte el frasco aspirador a la
toma de aire y coloque la otra punta a
la toma de bolsa colectora de
secreciones para evitar que se
contamine.
5.1.4 Instale los dispositivos de
oxigeno si se requiere.
5.1.5 Coloque en la mesa Pasteur el
equipo de aspiración de acuerdo a la
edad del paciente si se requiere
5.1.6 Coloque la charola con
termómetro, estetoscopio.
5.1.7 Coloque los soportes para las
bombas de infusión.
5.2 Confirmación 5.2.1 Avise al jefe del Servicio cuando Enfermera
de la unidad esté lista la unidad para el ingreso del
paciente.
88
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

adiciones
17 de febrero de 2003, reformas y adiciones.
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos
mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de
atención médica especializada.
◊ Instituto Nacional de Pediatría. “Manual de instrucciones de trabajo generales
cuidados de enfermería”. Abril 2012.
7. GLOSARIO
Preparación de la Unidad: Es la organización física previa del cuarto o área
donde se le alojara al paciente.
89
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
BAÑO Y
CAMBIO DE ROPA
DE CAMA
90
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
BAÑO DE ESPONJA
1. PROPÓSITO
Eliminar los desechos y proporcionar comodidad y bienestar al paciente.
Producir relajación muscular.
Disminuir la fatiga e irritabilidad del paciente.
2. ALCANCE
Aplica al personal de Enfermería en Hospitalización.
3. POLITICAS
El personal de enfermería realizara los procedimientos de acuerdo a las
Normas Oficiales Mexicanas.
los usuarios.
del Paciente.
de Enfermería
4. EQUIPO Y MATERIAL:
2 lavamanos
Jabón
Esponja
Sábana
Toalla
91
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ETAPAS
5.1 Baño de 5.1.1 Realiza higiene de manos y Enfermera
esponja prepara el equipo trasladándolo a la
unidad del paciente.
5.1.2 Explica el procedimiento al
paciente según la edad y las
condiciones del paciente
5.1.3 Coloca al paciente en posición
de cubito dorsal y coloca la sábana a
la altura de los hombros.
5.1.4 Vierte agua tibia en el
lavamanos colocándolo a un lado de
la cabeza del paciente
5.1.5 Sostiene la cabeza del paciente
con la mano izquierda y coloca el
lavamanos debajo de la cabeza.
5.1.6 Enjabona, enjuaga y seca la
cabeza con la mano derecha.
5.1.7 Cambia el agua del lavamanos
humedece la esponja y procede a
limpiar la cara iniciando por los
párpados, frente, mejillas y mentón. Al
terminar seca la cara con la toalla.
5.1.8 Enjabona la esponja y fricciona
cuello, tórax, brazos, abdomen,
enjuaga la esponja, limpia y seca al
paciente en el mismo orden.
5.1.9 Enjabona la esponja y limpia
como se menciona en el punto 10, por
regiones y seca con la toalla al
terminar.
5 .1.10 Gira el cuerpo del paciente
sobre uno de los costados y enjabona
la parte posterior del tórax, muslos
piernas, glúteos y región anal.
92
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ETAPAS
5.1.11 Cambia el agua del lavamanos, e
introduce ambas manos para
enjabonarlas, las lava y al terminar las
seca.
5.1.12 Lubrica la piel del paciente si es
necesario, viste al paciente y lo deja
cómodo.
5.2 Registro de 5.2.1 Realiza registros en la hoja de Enfermera
notas Enfermería y en el balance Hídrico en el
5.2.2 Realiza lavado de manos.
93
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
BAÑO DE
ESPONJA
REGISTRO
DE NOTA
FIN
adiciones.
trabajo generales cuidados de enfermería”. (Abril 2012) p.p 138
8. GLOSARIO
Baño de esponja: Son los procedimientos empleados para asear la cabeza y piel a
pacientes que no pueden deambular.
94
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
BAÑO DE TINA
1. PROPÓSITO
Fomentar el descanso y el relajamiento del paciente; así como mejorar la
autoimagen favoreciendo el aspecto físico y eliminando los malos olores.
2. ALCANCE
Aplica al personal de enfermería en Hospitalización.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
Realizar
higiene de manos en los 5 momentos.
del Paciente.
de Enfermería
Ropa del paciente
Jabón
Toalla
Riñón
Esponja y toalla facial
Shampoo
Peine y crema

DE ETAPAS
5.1 Baño de tina 5.1.1 Realiza higiene de manos y Enfermera
explica al paciente el procedimiento de
95
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
acuerdo a su edad.
5.1.2 Traslada el equipo al cuarto de
baño y lava la tina con solución
antiséptica.
5.1.3 Llena la tercera parte de la tina
con agua a temperatura corporal y
cubre con un lienzo la base de la tina.
5.1.4 Traslada al paciente al cuarto de
baño.
5.1.5 Humedece la esponja o toalla con
agua tibia, limpia ojos, frente, mejillas y
mentón.
5.1.6 Lava la cabeza con jabón o
shampoo y la seca al terminar.
5.1.7 Retira la ropa del paciente e
introduce al paciente en la tina.
5.1.8 Humedecer el cuerpo del paciente
utilizando el riñón y lo enjabona con la
esponja o toalla facial, iniciando del
cuello hacia la región caudal primero la
parte anterior, finalizando por la
posterior.
5.1.9 Enjuaga al paciente de la misma
manera y al terminar lo seca y lo viste
con su ropa, lo peina y lo lleva a su
cama.
5.1.10 Lava la tina y da los cuidados
correspondientes al equipo, dejándolo
en el lugar correspondiente.
5.2 Registro de 5.2.1Realiza lavado de manos. Enfermera
notas 5.2.2 Realiza registros en la hoja de
Enfermería y en el balance Hídrico en el
Expediente Electrónico (Histoclin).
TÉRMINO DE INSTRUCCIONES DE TRABAJO
96
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
BAÑO DE
TINA
REGISTRO
DE NOTA
FIN
adiciones.
97
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
BAÑO DE REGADERA
1. PROPÓSITO
Proporcionar al paciente bienestar, comodidad, relajación y frescura.
Eliminar las impurezas y favorecer la traspiración de la piel del paciente.
Estimular la circulación sanguínea y mantener la integridad de la piel.
2. ALCANCE
Aplica al personal de Enfermería en hospitalización.
3. POLITICAS
Realizara valoración del paciente e identificar grados de dependencia e
independencia.
Los pacientes no deben permanecer solos en la regadera.
No debe regular los controles de temperatura del agua cuando el paciente
se encuentre debajo de la regadera y tampoco ha de permitir que el
paciente lo haga porque puede ocasionar quemaduras.
los usuarios.
4.PRINCIPIOS
Respetar la individualidad del paciente
El agua corriente elimina las impurezas y favorece la traspiración de la piel.
La circulación de la sangre es estimulada por la fricción que produce el
lavado y secado de la piel.
Ropa del paciente
2 Esponjas
Silla
Jabonera con jabón
Shampoo
Crema
Toalla
Peine
Sandalias
Tapete antiderrapante.
Cuarto de baño con regadera, agua fría y caliente
98
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DE ETAPAS
5.1 Baño de 5.1.1 Valora al paciente. Enfermera
regadera 5.1.2 Orienta sobre el procedimiento que se va
a realizar.
5.1.4 Prepara el equipo y lo traslada al cuarto
de baño.
5.1.5 Cerrar puertas y ventanas para evitar
corrientes de aire.
5.1.6 Abrigar al paciente y acompañarlo al
cuarto de baño, si tiene venoclisis, proteger el
área de punción.
5.1.7 Coloca la silla o el banco debajo de la
regadera, verificar que haya tapete
antiderrapante dentro y fuera del cuarto de
baño.
5.1.8 Abrir las llaves de la regadera y regular la
temperatura del agua.
5.1.9 Ayuda al paciente a desvestirse; si es
necesario, lo introduce a la regadera y lo vigila
durante el baño.
5.1.10Asistir al paciente en el lavado de áreas
corporales que no pueda asear por si mismo.
5.1.11 Verifica que se encuentre bien el
paciente cada cinco o 10 minutos, si se baña
solo.
5.1.12. Cubre al paciente cuando termine con
la toalla, lo seca y le ayuda a vestirse.
5.1.13 Promover que el paciente se peine y se

cepille los dientes. Instalarlo en su unidad.
5.1.14Regresar al cuarto de baño y revisar que
haya quedado en orden y limpio.
5.2 Registro de 5.2.1 Registrar en la hoja de Enfermería la del Enfermera
Notas paciente durante el baño.
99
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
• DIAGRAMA DE FLUJO
Necesidades de Regulación de la
higiene temperatura del agua
Valoración del
Grado de
paciente
dependencia
Información sobre el
procedimiento Información sobre el Colaboración para
funcionamiento de la retirar la ropa del
regadera paciente.
Preparación de
material y equipo
Establecimiento de Colaboración durante
comunicación y el baño
vigilancia del
Acondicionamiento paciente
del cuarto de baño
Asistencia al finalizar
el baño
Asistencia al finalizar
Protección y el procedimiento
acompañamiento
Traslado a la unidad.
Registros en los
Dar protección, formatos
seguridad y correspondientes
acompañamiento al
paciente en el cuarto de
baño
Satisfacción del
paciente
100
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
adiciones
adiciones.
trabajo generales cuidados de enfermería”. (Abril 2012) p.p 138.
◊ Ortega, Suárez. Manual de evaluación del servicio de calidad en
enfermería.1| Edición 2006. Editorial Panamericana.
Editorial Manual Moderno, México, 2004, p.p.636.
• CONCEPTO
Se denomina baño de esponja al aseo general del cuerpo con agua corriente.
101
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
CAMBIO DE ROPA DE CAMA O CUNA SIN PACIENTE
1. PROPÓSITO
Mantener cómodo al paciente y evitar lesiones externas al contacto directo con el
plástico del colchón; así como, ofrecer seguridad desde el punto de vista
bacteriológico.
Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriológico.
Proporcionar bienestar físico.
2. ALCANCE
Aplica al personal de Enfermería en Hospitalización.
3. POLITICA
La ropa de cama deberá ser cambiada cada 24 horas o cuando sea
necesario.
Mexicanas.
los usuarios.
del Paciente.
de Enfermería
2 sábana de cama o cuna.
1 sábana clínica
Tánico para ropa sucia
102
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DE ETAPAS
5.1 Cambio de 5.1.1 Prepara la ropa y equipo Enfermera
ropa de cama necesario para el cambio de ropa y lo
o cuna traslada a la unidad del paciente.
5.1.2 Coloca la sábana limpia en la
silla y ayuda al paciente a bajar de la
cama o cuna.
procedimiento según la edad.
5.1.3 Retira la ropa de cama de la
cabecera a la piecera doblándola o
enrollándola y la deposita en el tánico
de la ropa sucia.
5.1.4 Coloca la sábana en la parte
media superior del colchón y la desliza
hacia la parte inferior.
5.1.5 Fija la sábana en la cabecera del
paciente y hace las carteras en los
laterales, superior e inferior.
5.1.6 Introduce debajo del colchón los
extremos sobrantes.
5.1.7 Introducir los extremos laterales
de las piezas colocada (sabana fija,
sabana clínica)
5.1.9 Colocar la sabana móvil sobre el
colchón a partir del borde medio
superior.
5.1.11 Coloca al paciente en la cama y
lo deja cómodo.
103
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
CAMBIO DE
ROPA DE CAMA
O CUNA SIN
PACIENTE
FIN
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. “Manual de instrucciones de
• ROSALES Barrera, Susana, “Fundamentos de Enfermería” 3ª. Edición,
8. GLOSARIO
Cambio de ropa: Es el procedimiento que se realiza para preparar la cama clínica
en diferentes situaciones.
104
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
CAMBIO DE ROPA DE CAMA O CUNA CON PACIENTE
1. PROPÓSITO
Brindar comodidad al paciente y evitar lesiones por contacto directo con el plástico
del colchón.
Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriológico.
Proporcionar bienestar físico.
2. ALCANCE
Aplica al personal de Enfermería en hospitalización.
3. POLITICAS
La ropa de cama deberá ser cambiada cada 24 horas o cuando sea
necesario.
Proporcionar un ambiente terapéutico
Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
2 sábanas de cama o cuna.
1 sabana clínica
Tánico para ropa sucia
105
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DE ETAPAS
5.1. Cambio 5.1.1 Prepara el equipo y lo traslada a la Enfermera
de ropa de unidad del paciente.
cama o cuna 5.1.2 Coloca la sabana en la silla y prepara
con paciente psicológicamente al paciente.
5.1.3 Afloja la ropa de la cama o cuna y
baja el barandal proximal.
5.1.4 Ubica al paciente en la parte distal de
la cama o cuna y pone coloca la sábana
en el centro del colchón.
5.1.5 Extiende la sábana dejando una
parte en la cabecera y piecera para fijarla
debajo del colchón.
5.1.6 Hace las carteras en los laterales
superiores e inferiores, los fija y sube el
barandal.
5.1.7 Se traslada a la parte distal, baja el
barandal y coloca al paciente en parte
distal.
5.1.8 Retira la sábana sucia y la dobla o la
enrolla.
5.1.9 Deposita la sábana en el tánico de la
ropa sucia.
5.1.10 Extiende la sábana sobre el colchón
cuidando que quede sin arrugas y hace la
cartera lateral de la cabecera y piecera.
5.1.11ntroducir los extremos laterales de
las piezas colocada (sabana fija, sabana
clínica)
5.1.12Introduce los extremos sobrantes
debajo del colchón y deja cómodo al
paciente.
106
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
CAMBIO DE
ROPA DE CAMA
O CUNA CON
PACIENTE
FIN
SECRETARIA DE SALUD “Código de Ética de Enfermeras y Enfermeros de
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud
adiciones
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
adiciones.
Instituto nacional de pediatría. “Manual de instrucciones de trabajo
generales cuidados de enfermería”. (Abril 2012) p.p 138
Rosales Barrera, Susana, “Fundamentos de Enfermería” 3ª. Edición,
8. GLOSARIO
Cambio de ropa: Es la colocación de la sábana sobre el colchón, cuando el
paciente se encuentra en reposo absoluto o relativo.
107
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MECANICA
CORPORAL
108
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MECANICA CORPORAL
1. PROPOSITO
Prevenir lesiones al personal por mala postura en la atención de los pacientes.
2. ALCANCE
Aplica a todo el equipo multidisciplinario del Hospital para el Niño.
3. POLITICAS
Adaptar el área en que se realiza la actividad, retirando objetos que
entorpezcan y colocando la cama o camilla en la posición apropiada.
Aumentar la estabilidad corporal, ampliando la base de sustentación y
descendiendo el centro de gravedad.
Utiliza, preferentemente, los músculos mayores (de los muslos y piernas)
en lugar de los menores (espalda), y el mayor número posible de ellos (los
dos miembros superiores en lugar de uno sólo etc.)
Sujetar o trasladar un objeto es menos costoso si se mantiene próximo al
cuerpo, porque así se acercan los centros de gravedad.
Al levantar un objeto pesado del suelo, no debe doblarse la cintura, sino
flexionar las piernas y elevar el cuerpo, manteniendo recta la espalda. De
esta forma, el levantamiento lo realizan los músculos de las piernas y no los
de la espalda.
Deslizar o empujar requiere menos esfuerzo que levantar. Al hacerlo, la
fricción puede reducirse procurando que la superficie esté lo más lisa
posible.
Utilizar el peso de nuestro propio cuerpo para facilitar la maniobra de
empujar o tirar de un objeto, contrarrestando su peso, lo que exige menor
energía en el desplazamiento.
Girar el tronco dificulta la movilización. El cuerpo debe mantener un
alineamiento adecuado mientras realiza un esfuerzo.
Cuando la realización de la tarea supone algún riesgo para el paciente o
para el auxiliar, debe prevenirse solicitando la ayuda de otro profesional o
de algún instrumento auxiliar (grúa o elevador).
Cuanto más pesado es un objeto, mayor esfuerzo físico hay que realizar
para desplazarlo. También influye en el esfuerzo si la forma del objeto, es
más o menos irregular.
Cuanto más mantenido es un esfuerzo, más llega a cansar. Por ello es
necesario hacer pausas y cambios de ritmo en el trabajo.
109
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Sitúa los pies lo más cerca posible del peso a levantar, con el fin de acercar
los puntos de gravedad.
Aproximar la carga al cuerpo para que el esfuerzo a realizar sea menor.
Si las piernas están flexionadas, incorporarse cargando el esfuerzo en la
musculatura de las piernas.
Al realizar un esfuerzo, utiliza la mayor cantidad posible de músculos,
especialmente los que son más fuertes. Por ejemplo, se deben utilizar los
músculos de las piernas y los abdominales en lugar de los músculos de la
espalda.
Buscar apoyos.
No girar el tronco cuando se mueva. Mover los pies.
Utilizar calzado adecuado, con suelo de goma, para evitar deslizamientos.
Usar el peso de tu cuerpo para facilitar el movimiento que pretendas
realizar.
No levantar los objetos con brusquedad ni dando tirones.
Camilla
Silla de Ruedas
Sabanas
110
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

SECUENCIA
SECUENCIADE DE ACTIVIDAD ACTIVIDAD RESPONSABLE
RESPONSABLE
ETAPAS
ETAPAS
5.1 Movilización 5.1.1Es
sienta la aplicación de una serie de
fatigado. Enfermera y
ejercicios
Si el paciente dirigidos a la consecución
necesitase ayuda para del camillero
restablecimiento
andar, el auxiliar ledeenseñará
las funciones
a utilizarfísicas
las
disminuidas por la enfermedad;
muletas o bastones o le ayudará a andar se realiza
para ayudar
pasando su brazo al porpaciente
la cinturaadeladoptar
determinadas posturas
Enfermo y dando pasos a la quevezélquepor él. sí
mismo no puede adoptar
Las medidas de seguridad deben y ello para:
• Prevenir
extremarse para úlceras
evitar quepor decúbitoseo
el enfermo
caiga. presión y demás efectos nocivos
5.3 Traslado de la que
5.3.1 Paciente puede
Colaborador: ocasionar
Se colocarála Enfermera y
cama a la silla de inmovilización.
el sillón próximo a la cama, en paralelo, a camillero
Rueda • Ayudar
la altura de los alpies. enfermo
Si es una a recuperar
silla de
ruedas progresivamente
se frenará la movilidad
para de
evitar
los miembros
desplazamientos imprevistos. lesionados
- Ayudar (movilizaciones
al paciente pasivas).
a sentarse en la
orilla• deFavorecer
la cama. el retorno venoso y
- Comprobarprevenir queproblemas
el paciente vasculares.
no se marea
El ejercicio
en esa posición. favorece la circulación,
aumentando el aporte
- Colocarle la bata y las zapatillas. de oxígeno y
- El auxiliar se colocará frente al paciente,la
nutrientes a los tejidos, aumentando
eliminación
con ambas manos de los leproductos
sujeta porde la desecho
cintura.
del metabolismo, facilita
El paciente apoyará sus manos en los la evacuación
intestinal,del
hombros etc.auxiliar. En esta posición las
rodillas de ambos están próximas, lo que
5.2. Ayudar al 5.2.1 La un
permitirá adaptación debesiser
mejor control gradual. se
al anciano Se Enfermera y
paciente a iniciar iniciará
le doblancon un periodo de sedestación
involuntariamente. camillero
la deambulación (sentado), después
Mediante este movimiento uno desebipedestación
acercará el
(de pie) y posteriormente
paciente aún más al se inicia una
deambulación
borde de la cama con pequeños
hasta ponerlopasosen pie que
no agoten demasiado
- Girar simultáneamente con el paciente, al paciente
(siempre
hasta situarle delante del sillón, donde se
Debe conservar el equilibrio).
le sentará.
- Acomodarle. el auxiliar de enfermería
Al principio,
-estará atento de únicamente
Será necesario todos los movimientos
un auxiliar.
del paciente, tomándole el pulso y
sirviéndole de punto de apoyo cuando se
111
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.3.2 Paciente no cooperador: Son
necesarios dos auxiliares de enfermería.
Para pasar al anciano de la cama a la
silla se le colocará semisentado,
poniendo la cama en la posición de
Fowler. Se situará el sillón, o silla de
ruedas, paralelo junto a la cama, con el
respaldo próximo a la cabecera. Si se
trata de una silla de ruedas, se retirará el
soporte del brazo próximo, se levantarán
los soportes de los pies y se frenará.
Un auxiliar se situará detrás del respaldo
de la silla o sillón y el otro frente a él, en
la misma orilla de la cama.
El primer auxiliar colocará sus brazos
bajo las axilas del paciente, sujetándole
con las manos por el extremo inferior de
los antebrazos, que el paciente tendrá
cruzados sobre el tórax.
El segundo auxiliar le sujetará por debajo
de los muslos.
Posteriormente, en un movimiento
simultáneo, trasladar al paciente a la silla
o sillón, donde quedará acomodado.
5.4 Traslado de la 5.4.1 Si el paciente colabora Enfermera y
cama a la camilla - La camilla se sitúa paralela a la cama. camillero
- Se frenan cama y camilla.
- Se pide al paciente que se deslice de
una a otra (le ayudaremos si lo necesita).
- Se acomodará al paciente y se le
cubrirá con una sábana.
112
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
SECUENCIA DE ACTIVIDAD GENERALES
CUIDADOS RESPONSABLE
ETAPAS
5.4.2 Si el paciente no colabora
- Se empleará la sabana bajera de la cama
del paciente o una entremetida para pasar
al paciente a la camilla.
- Los 2 auxiliares se colocarán uno a cada
lado del paciente.
- Se levantará al paciente con la sábana y
se le deslizará hacia la camilla.
- Ya en la camilla, al paciente se le
acomodará y se le cubrirá con otra sábana.
5.4.3 Movilización con tres auxiliares
- La camilla se coloca con la cabecera
perpendicular a los pies de la cama.
- Se recogerán la sábana y mantas a los
pies de la cama.
- Los 3 auxiliares se colocarán en el mismo
lado de la cama.
- Un auxiliar coloca un brazo por debajo de
la nuca y otro por debajo de los hombros del
paciente. Además, uno coloca un brazo por
debajo de la región lumbar y el otro, por
debajo de las caderas.
- El tercero, coloca un brazo debajo de las
piernas y otro, debajo de los pies.
- Vuelven el paciente hacia ellos y lo
deslizan suavemente sobre sus brazos.
- Al unísono levantan al paciente y lo
mueven hacia la camilla y lo colocan sobre
ésta suavemente.
- Una vez en la camilla, se cubre al paciente
con las sábanas y mantas.
Si el paciente lleva sonda o goteo, un
auxiliar se encargará de su transporte al
compás de la camilla.
5.5 Registro de 5.5.1 Se registra en la nota de enfermería
Observaciones los cambios de posición, así sus forma de
traslado y eventualidades en el Expediente
113
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
MOVILIZACION
AYUDAR A
PACIENTE A
INICIAR LA
DEAMBULACION
TRASLADO DE LA
CAMA A LA SILLA
DE RUEDAS
TRASLADO DE LA
CAMA A LA
CAMILLA
REGISTRO DE
OBSERVACIONES
FIN
114
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
adiciones
Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012, reformas y adiciones
◊ CEP “Posiciones y Mecánica Corporal” Tema 4 p.p 109-120
◊ HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFIA (1999), “Protocolo de Cuidados
de Ulceras por Presión” Ed. Coloplast, CO-599-99, p.p. 46.
8. ANEXO
POSICIONES
Posiciones corporales
Las distintas posiciones en las que puede encontrarse un sujeto dependen de su
patología y del riesgo de ulceración. Además, pueden emplearse para facilitar
maniobras de exploración.
A. Decúbito supino o dorsal
B. Decúbito prono o ventral
C. Decúbito lateral
D. Sims, semiprona o de seguridad
Es una posición similar al decúbito lateral, solo que en este caso el brazo inferior
está extendido hacia atrás.
Se colocarán almohadas:
Bajo la cabeza.
Bajo el brazo superior.
Bajo la pierna superior.
115
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Su principal indicación es en enfermos inconscientes, aunque también es una
alternativa en los cambios posturales.
E. Fowler
El paciente se encuentra semisentado en la cama, con las rodillas ligeramente
flexionadas.
El respaldo se eleva 45º de la horizontal
(Fowler), 90º (Fowler completa) o 30º (semi-Fowler), dependiendo de la
necesidad.
Se pueden colocar almohadas o cojines:
- Detrás de los hombros, para facilitar la incorporación del cuerpo.
- Detrás de la zona lumbar.
- Bajo los brazos, para evitar la tensión de los hombros.
- Bajo los huecos poplíteos.
- Bajo las plantas de los pies, para favorecer la flexión dorsal del mismo.
Esta posición está indicada en pacientes con dificultad respiratoria, cardiopatía y
hernia de hiato (problema digestivo que produce reflujo del material alimenticio).
También se adopta a la hora de realizar determinadas actividades (comer o leer) y
como parte de los cambios posturales.
116
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
F. Trendelenburg
El paciente se encuentra en decúbito supino en plano de unos 30º con el suelo,
con la cabeza más baja que los pies.
Su indicación más importante se da en el tratamiento quirúrgico de la zona pélvica
y de las lipotimias (para favorecer el riego cerebral).
G. Antitrendelenburg o Morestin
Es similar a la anterior, solo que, en este caso, la cabeza está más elevada que
los pies.
Sus indicaciones son las mismas que las de la posición de Fowler.
117
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
H. Roser
El paciente se encuentra en decúbito supino, con la cabeza sobresaliendo del
extremo superior de la cama y sin almohada.
Se suele emplear a la hora de insertar catéteres venosos centrales, para realizar
intubación endotraqueal (debido a la hiperextensión del cuello), o en el aseo del
cabello del paciente.
I. Ginecológica o de litotomía
La paciente está en decúbito supino con las piernas flexionadas y separadas.
Los pies se apoyan en la cama o, si se realiza en una mesa ginecológica, se
colocan sobre unos soportes especiales.
Se suele o para realizar sondajes vesicales.
118
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
J. Genupectoral o mahometana
El paciente se apoya sobre las rodillas, con el tronco inclinado hacia adelante,
cruzando los brazos y apoyando la cabeza sobre ellos.
Se emplea a la hora de realizar exploraciones rectales o extracción de fecalomas.
119
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TRASLADO
INTRAHOSPITALARIO
120
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TRASLADO INTRAHOSPITALARIO
1. PROPÓSITO
Brindar atención oportuna, eficaz y con calidad a los pacientes enfermos, que
requieren ingreso a los Servicios evitando así una estancia prolongada en los
Servicio de Aéreas Criticas o de Hospitalización, con la finalidad de disminuir la
tardanza en el ingreso de los pacientes en un tiempo no mayor de dos horas.
2. ALCANCE
Aplica al personal médico, de Enfermería Y camillero de los Servicios de
Hospitalización, Quirófano y Medicina Critica.
3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN
Si la inestabilidad del paciente no permite su movilización se mantendrá en
la Sala de Choque, bajo vigilancia y tratamiento adecuado hasta que pueda
ingresar los Servicios de Medicina Critica.
La Enfermera, deberán acompañar al paciente durante el traslado al
Servicio solicitado, en los Casos de traslado a Servicios Críticos es
obligación del Médico Especialista y/o Residente del Servicio solicitante
acompañarlos.
El Médico Adscrito del Servicio y/o Médico Residente debe solicitar cama
censable para el paciente trasladado al Servicio correspondiente de
acuerdo al padecimiento.
El personal Médico del Servicio del que proviene el paciente, es el
encargado de realizar dicho traslado. No saldrá el personal Médico de los
Servicio de Terapia intensiva y Neonatología por el paciente.
El traslado de los pacientes provenientes del Servicio de Quirófano a los
Áreas Críticas, deberán ser hasta que el paciente se encuentre estable para
el traslado y deberá ser acompañado por el equipo Multidisciplinario del
Área.
Camilla, bacinete, cuna de calor radiante, incubadora.
Sabanas
Bomba de infusión
121
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Sistema de 5.1.1 Los pacientes deberán ser Médico Residente

Clasificación evaluados por el médico especialista de Médico Adscrito y de
terapia Intensiva en turno de manera Áreas Críticas y/o
objetiva y ante la solicitud por escrito de Hospitalización.
interconsulta según el proceso
correspondiente que debe ser
entregada por médico residente. Como
resultado de la evaluación de las
condiciones de cada paciente, se
determinará el nivel de prioridad para
ingresar a la unidad.
5.2 Información 5.2.1 Asiste al Médico tratante en la Enfermera del Área
sobre el traslado. estabilización del paciente críticamente Critica y/o
enfermo. Hospitalización
5.2.2 Previa Interconsulta del Médico
Especialista acepta el ingreso, por lo
cual el Médico de del servicio confirma
la asignación de cama en el Servicio
solicitante
5.2.3 La Jefa del Servicio solicitante se
comunica a con la Jefa de Servicio
Solicitado para informar sobre el ingreso
de un paciente, dando los siguientes
datos: nombre, edad, sexo, diagnóstico,
IMI, sitio en la que se encuentra
insertado el catéter, ventilación
mecánica, las condiciones del paciente
y si requiere de algo en especial,
(Soluciones y aminas) quien avisara el
tiempo para el traslado, debiendo
agilizar este.
122
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ETAPAS
5.2.4 La Jefa del Servicio asignara el

ingreso a su personal para preparar
unidad y esperar el ingreso.
5.3 Fase de 5.3.1 Integración del equipo que Enfermera del Área
Preparación intervendrá en traslado (Médico Critica y/o
Residente, Enfermera a cargo del Hospitalización
. Servicio, camillero) además de tener
preparado AMBU, tanque de oxígeno,
botiquín de traslado. Además de
comprobar el estado y funcionamiento
del material necesario
5.3.2 Retirar medidas de presión como
PVC, PIC.
5.3.3 Intentar colocar las bombas de
infusión y soluciones en un mismo
soporte, y poder ser acoplada en la
cama.
5.3.4 Proteger al paciente de cambios
de temperatura cubriéndole con una
sábana.
5.3.5 importante revisar las fijaciones de
vías, tubo endotraqueal, drenajes, etc,
para evitar retiradas accidentales
durante su transporte.
5.3.6 Cerrar y sellar aquellos sistemas
de drenaje de los que podamos
prescindir
5.3.7 Mantener a derivación colectores
de orina para impedir reflujo a la hora
de movilizar al paciente.
5.3.8 Aspirar secreciones antes de
iniciar su trasladado para evitar
complicaciones por acumulo de
secreciones.
Solicitar la presencia de personal de
camillero, para planificar en conjunto el
traslado
123
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.3.9 Realizar anotaciones

correspondientes en el Expediente
Electrónico (signos hasta el momento
del traslado, balance de líquidos, nota
de enfermería), pedir el traslado del
expediente del paciente al servicio
correspondiente.
5.4 Fase de 5.4.1 Vigilancia de constantes vitales Médico Residente,
transporte
Enfermera del Área
Critica y/o
Hospitalización.
5.4.2 Supervisar el paso por las puertas Camillero
(ascensor, salida y entrada del servicio,
etc.)
5.4.3 Prepara al paciente para el paso Médico Residente,
a la camilla (si es un paciente grande
Enfermera del Área
se recomienda colocar la sabana de
Critica y/o
traslado para apoyo del mismo) y
Hospitalización.
coordinar el momento de dicho paso
por la enfermera o el médico que
controlara la cabeza.
5.4.4 Una vez instalado el paciente, se
ventilará de manera mecánica,
5.4.5 Revisar la colocación del tubo
endotraqueal, vías, drenajes, para
evitar desconexiones accidentales. El
traslado del paciente será con los
barandales de la camilla arriba.
5.5 Fase de 5.5.1 Recepción del paciente por Médico Residente.
Egreso personal del Servicio
124
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
SECUENCIAS ACTIVIDAD RESPONSABLE
DE ETAPAS
Estabilización 5.5.2 Monitorización del paciente y conexión Enfermera del Área
en la unidad. al ventilador, algún aditamento de oxigeno Critica y/o
(en caso de que sea necesario) Hospitalización.
5.5.3 Instalar las infusiones.
5.5.4 Toma de constantes vitales y nota de
ingreso.
5.5.5 Revisar vías, tubo endotraqueal, sonda
vesical que no esté pinzada, drenajes, etc.
5.5.6 Retirar sabanas sobrantes dejando al
paciente en una cama limpia y lo más
cómodo posible.
5.5.7 Entrega del Paciente con la jefa de
Servicio, con los siguientes datos: nombre
del paciente, edad, diagnóstico, tratamiento
médico, eventualidades previas si existieron
con anterioridad.
5.5.8 La jefa del Servicio Solicitado deberá
revisar al paciente, con identificación, pulsera
de identificación, con equipos fechados y no
caudados, sondas y drenajes membretados y
no caducadas. Apegándose a normas
oficiales mexicanas e indicadores de
enfermería vigentes.
5.5.9 Realiza los registros correspondientes Jefes de Servicios
del paciente en la libreta de ingresos y Enfermería.
egresos del servicio, así como la hoja de
censo.
5.6 Traslado 5.6.1 Proporcionar los cuidados post mortem Enfermera del
por defunción Servicio
(Patología) 5.6.2. Trasladar el cadáver al servicio de Enfermera del
Patología Servicio
Camillero
Trabajadora Social
FIN DE LA INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
125
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
SISTEMA DE
CLASIFICACION
INFORMACION
SOBRE EL
TRASLADO
FASE DE
PREPARACION
PREVIA
FASE DE
TRANSPORTE
FASE DE EGRESO
Y ESTABILIZACION
EN LA UNIDAD
TRASLADO
POR
DEFUNCION
FIN
126
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.
• SECRETARIA DE SALUD “Código de Ética de Enfermeras y Enfermeros de

• Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud
adiciones
• Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, protección ambiental
• Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico. Diario
• COMPLEJO UNIVERSITARIO ALBACETE “Transporte intrahospitalario del
paciente crítico” Junio 2011
• INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. Manual de procedimientos operativos e
instrucciones de trabajo. Subdirección de medicina critica. Abril 2012.
8. GLOSARIO.
Transporte intrahospitalario del paciente crítico: movimiento de pacientes en
situaciones critica dentro del propio hospital, que puede organizarse desde las
distintas aéreas del mismo y cuya finalidad es la realización pruebas terapéuticas
y/o diagnósticas.
9. ANEXO.
El personal de enfermería está implicado en el transporte de enfermos críticos y

requiere de una adecuada planificación y protocolización para evitar la aparición
de complicaciones que aumente la morbimortalidad del paciente:
• Estabilización previa.
• Valoración de peligros potenciales y necesidades individuales.
• Preparación del material
• Vigilancia clínica y tratamiento.
127
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
COMPLICACIONES.
Todo traslado de pacientes estará expuesto a posibles complicaciones e
imprevisto durante el mismo, al igual que conlleva una serie de riesgos que deben
ser valorados antes de tomar la decisión del transporte. Los riesgos a los que se
somete el paciente durante su traslado pueden ser minimizados gracias a la
planificación, el uso de un equipo cualificado y la utilización de material adecuado
en cada circunstancia.
Los efectos del movimiento que implica todo trasporte sobre el paciente pueden
ser directos o indirectos; el dolor, el disconfort y el propio estimulo del movimiento
pueden afectar directamente de manera negativa en las condiciones del paciente,
mientras que la rapidez del movimiento y la limitación del mismo probablemente
reducen las necesidades del paciente para mantenerse estable durante el
traslado.
• CARDIOVASCULARES: arritmias, alteraciones de la presión arterial por
discontinuidad en la infusión de forma accidental o por cambios en la
Frecuencia Cardiaca y respiratoria como resultado de la ansiedad, dolor o
mala sedación.
• RESPIRATORIAS: El traslado del paciente sometido a ventilación mecánica
tiene más riesgos que cualquier otro debido a que una inadecuada
ventilación puede causar hipoxemia y cambios en el equilibrio acido-base
con repercusión hemodinámica porque debemos prestar el máximo cuidado
en ellos.
• NEUROLOGICAS: el transporte intrahospitalario de pacientes con
traumatismo cráneo encefálico se hace más importante durante su fase
inicial.
Sin olvidar las anteriores complicaciones que influyen negativamente en la
patología del paciente y que conlleva más al campo médico, el personal de
enfermería está expuesto a imprevistos que surgen durante el traslado del
paciente y que puede deberse a una mala planificación de traslado, como puede
ser:
Acodamiento u obstrucción de las tubuladuras del respirador.
Fallo en el equipo de monitorización y dispositivos utilizado en

el trasporte.
Agostamiento de baterías de bombas de infusión.
Agotamiento en el tanque de oxígeno.
Desconexiones accidentales de catéteres, drenajes, vías
centrales, tubo oro traqueal, sonda vesical, etc.
Agotamiento de perfusiones de aminas.
128
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TOMA DE
MUESTRA Y
REACTIVOS
129
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TOMA DE GLUCOMETRIA
1. PROPOSITO
Vigilancia estrecha de glucosa en lo lactantes pequeños y los niños crónicamente
enfermos tiene a desarrollar reservas de glucosa.
2. ALCANCE
Aplica al personal médico y de Enfermería de los Servicios de Hospitalización y
Medicina Critica.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
del Paciente.
de Enfermería.
Glucómetro
Tiras reactivas
Lancetas
Torundas con alcohol.
130
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Preparar todo lo necesario e Enfermera
del material y identificar al paciente
equipo 5.1.2 Lavarse las manos y elegir el sitio
de punción.
5.2 Punción. 5.2.1 Elegir el sitio de punción y limpiar Enfermera
con torunda con alcohol. y dejar secar.
Pinchar con la lanceta, en la cara
externa. Limpiar la primera gota. En
pacientes neontos el sitio de elección es
el talón
5.2.2 Presionar delicadamente el sitio de
punción para recoger la muestra con la
tira reactiva, con el glucómetro
previamente encendido.
5.2.3 Esperar el resultado en el
Glucómetro.
5.2.4 Presionar la zona con gasa estéril
una vez recogida la muestra
5.2.5 Tirar en el contenedor rígido de
RPBI la lanceta, y el material sucio en la
basura municipal.
5.2.6 Dejar cómodo al paciente
5.2.7 Lavarse las manos
5.3 Registro de 5.3.1 Registro del resultado de glucosa Enfermera
observaciones capilar, en el Expediente Electrónico
(Histoclin)
131
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Valoración del
paciente
Requiere medición de Esperar el resultado

glucometría capilar en el Glucómetro
Reúne material y
equipo Presionar la zona
con gasa estéril
una vez recogida la
muestra
Realiza Higiene de
manos
Llevar a cabo la
clasificación de RPBI
Informa a paciente o
familiar sobre
procedimiento a
realizar. Deja cómodo al
paciente y realiza
higiene de manos
Realiza asepsia con
torunda con alcohol el
sitio seleccionado a
puncionar, deja secar
Requiere medición de
glucometría capilar
Presiona suavemente y
pincha con lanceta,
limpia la primera gota
Registra los datos
obtenidos y
Recoge la muestra observaciones en el
con la tira reactiva, expediente
con el glucómetro
previamente
encendido.
Fin del
procedimiento
132
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
• SECRETARIA DE SALUD “Código de Ética de Enfermeras y Enfermeros de
adiciones
8. GLOSARIO
Glucosa: El principal sustrato energético del organismo, es fundamentalmente en
el metabolismo cerebral. La glucosa circulante en el torrente sanguíneo es la
principal fuente de glucosa para el cerebro.
9. ANEXO
Hipoglicemia: -40 mg/DL
Bolo: .5 a 1 gr. /Kg.
Dextrosa 10% (2 ml/Kg) neonatos.
Lactantes: 2-4 ml/kg Glucosa 25%
5-10 ml/kg Glucosa 10%
Factores de Riesgo:
• Prematurez o peso menor de 2500gr.
• Retardo en el crecimiento uterino
• Niño macrosomico
• Policitemia (Hematocrito +70)
• Stress por Frio o hipotermia
• Dificultad Respiratoria
133
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
• Sepsis
Síntomas:
• Estupor
• Mioclonias
• Crisis de cianosis
• Irritabilidad
• Llanto agudo
• Convulsiones
• Apnea
• Cianosis
• Dificultad respiratoria
• Hipotonía
• Somnolencia
• Pobre succión
HIPERGLUCEMIA
Leve (125-250 mg/DL)
Moderada (250-400 mg/DL)
Grave (+400 mg/DL)
FACTORES DE RIESGO:
Prematurez.
Diabetes neonatal transitoria.
Stress quirúrgico.
134
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
RECOMENDACIONES
Revisar las lancetas antes de su utilización, así como el gatillo si la lanceta es
automática. Utilizar siempre lancetas de 2,4 mm para la técnica, ya que la
complicación más seria de la punción del talón en un lactante es la osteocondritis
necrotizante por la penetración de la lanceta en el calcáneo. No usar nunca agujas
ni hojas de bisturí y no pinchar más de dos veces el mismo talón del bebé para la
obtención de la muestra.
• Esperar a que el alcohol utilizado para la limpieza de la zona se haya secado, ya
que de lo contrario se puede mezclar con la muestra y obligar a una nueva
extracción, o limpiar con una gasa seca la primera gota de sangre: esto evitará la
contaminación de la muestra.
• No apretar continuamente la zona de punción, ya que puede provocar rotura de
hematíes y producir hemólisis.
En niños menores de 1 año, que aún no caminan, se utiliza la punción cutánea del
talón. No se aconseja usar los dedos de la mano para la punción en niños tan
pequeños por el riesgo de lesionar el hueso con la lanceta, ni extraer sangre por
punción venosa, porque al riesgo se le añade la dificultad para su realización. En
niños de estas edades, la extracción de venas profundas podría ocasionar
problemas graves, tales como trombosis venosa, hemorragia, etc.
En niños con edades comprendidas entre el año y medio y los dos años, que
normalmente ya caminan, se utiliza la punción cutánea de los dedos de la mano
sin ningún riesgo. No se recomienda la punción venosa por el grado de dificultad
que puede ofrecer el tejido adiposo en la zona antecubital para la localización de
la vena. El motivo de la elección por punción cutánea está fundamentado en que
se pueden realizar microtécnicas, con lo cual se necesitan volúmenes pequeños
de sangre. Por una parte, esto evita problemas en cuanto al volumen de la
muestra, sobre todo cuando el paciente necesitado de la analítica es un prematuro
al que la extracción de volúmenes mayores puede producir una anemia, y por otra,
las venas quedan en reserva para terapia parenteral o para usarlas ante la
incapacidad de obtención de una muestra correcta por punción cutánea.
135
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TOMA DE REACTIVO DETERMINACIÓN DE GLUCOSA EN ORINA

1. PROPOSITO
Tener información rápida sobre pH urinario, cuerpos cetónicos, proteínas, glucosa,
sangre y nitritos (la mayoría de las bacterias reducen los nitratos a nitritos)
2. ALCANCE
Aplica al personal médico y de Enfermería de los Servicios de Hospitalización y
Medicina Critica.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
Realizar el lavado de manos.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las ocho acciones de
seguridad del Paciente.
de Enfermería
Tiras reactivas de en orina.
Guantes.
Gafas
Contenedores.
Bolsa Recolectora de Orina.
136
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
5. DESCRIPCION DEL PROCEDMIENTO

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Preparar el material y equipo Enfermera
del material y 5.1.2 Lavarse las manos
equipo 5.1.3 Colocación de barreras de
protección (guantes y gafas en caso de
que se necesario)
5.2 Obtención de 5.2.1 Se colocará una bolsa recolectora Enfermera
la muestra de orina en el meato urinario, previo aseo
de genitales. En el momento que el niño
orine se introducirá la tira en el interior de
la bolsa sin tener contacto con las
paredes de la bolsa.
5.2.2 Se retirará la tira del contacto de la
orina y se procederá a la verificación de
resultados establecidos en el frasco.
5.2.3 En caso del que niño tenga sonda
vesical recién instalada se tomara de la
bolsa recolectora de orina, sin contaminar
la muestra, ya que esto ocasionar un
falso positivo.
En caso de que la sonda tenga más de
24 horas, solo se tomara los valores de
Densidad Urinaria, glucosa, Sangre y
Proteínas, los demás valores se tomaran
como referencia ya que existe el inicio de
proliferación Bacteriana en los conductos
y la bolsa recolectora.
5.2.4 se procederá a la Verificación de
Resultados
5.2.5 Desechar el materia utilizado
5.3 Registro de 5.3.1 Lavarse las manos Enfermera
Observaciones 5.3.2 Registrar los resultados obtenidos
en el Expediente Electrónico (Histoclin)
137
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PREPARACION
DEL MATERIAL Y
EQUIPO
OBTENCION
DE LA
MUESTRA
REGISTRO
DE
OBSERVAC
IONES
FIN

• LASO, María del Carmen, “Interpretación del Análisis de la orina” Arch.
Argent. Pediatric, 2002; 100 (2), p.p 5
138
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
9. ANEXO
Densidad
La densidad generalmente se obtiene mediante tiras reactivas, aunque la medición
con el densímetro (examen físico) es un método más exacto. Indica la cantidad
relativa de solutos que contiene un volumen definido de orina. El 70% a 80% de
estos solutos corresponde a la urea. El rango del valor normal en pediatría es muy
amplio: 1.003 g/l a 1.030 g/l. Los valores inferiores corresponden a los recién
nacidos y lactantes, que generalmente oscilan entre 1.005 g/l a 1.010 g/l y para los
niños mayores de 1.010 g/l a 1.025 g/l. Los Valores 1.023 indican una capacidad
de concentración urinaria normal. Los valores 1.005 g/l corresponden a
hipostenuria, que puede producirse por una alteración de los mecanismos de
concentración tubular o túbulo intersticial, como ocurre en la pielonefritis, en las
nefritis túbulo intersticiales, tubulopatías, diabetes insípida nefrogénica o en la
insuficiencia renal; otra situación corresponde a la respuesta que ofrece el riñón
cuando tiene la capacidad de concentración urinaria normal y existe sobrecarga
hídrica; en este caso, existe poliuria e hipostenuria (ingesta abundante de jugos
diluidos, potomanía o intoxicación hídrica). Por último, cuando existe deficiencia de
la hormona antidiurética, el volumen urinario supera los 3.000 ml/día y la densidad
urinaria es cercana a 1.000 g/l (diabetes insípida central). El valor 1.025 g/l, como
se observa normalmente en la primera orina del día, corresponde a una
concentración urinaria adecuada a la restricción de la ingesta de líquidos que
ocurre durante las horas del sueño.
En las patologías que cursan con hipovolemia, si el túbulo conserva su capacidad
de concentración, el riñón responde aumentando la densidad urinaria y
disminuyendo la diuresis.
Hay determinadas sustancias que aumentan la densidad urinaria
independientemente de la capacidad de concentración renal. Algunas de ellas son:
glucosa, manitol, medios de contraste y la proteinuria masiva.
La forma más correcta para evaluar la capacidad de concentración renal es la
determinación de la osmolaridad urinaria, pero lamentablemente son muy pocos
los laboratorios que cuentan con un osmómetro.
pH
La orina es normalmente ácida. Los valores de pH oscilan entre 5 y 6 con un
rango de 4,5 a 8,5.
La causa más común de hallar un pH 7 es que la muestra no ha sido procesada
inmediatamente, ha permanecido a temperatura ambiente, se ha producido el
escape de CO2, la urea se ha convertido en amoníaco y ha aumentado el pH.
139
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Si se sospecha acidosis tubular, el pH se debe determinar usando un electrodo
específico y al mismo tiempo obtener un estado ácido base (EAB) sanguíneo.
La infección urinaria producida por Proteus (organismo productor de urea) se
asocia a EAB normal y pH alcalino.
La acidosis tubular distal se acompaña de acidosis metabólica y pH 7 porque el
mecanismo de acidificación renal se encuentra alterado.
Proteínas
En pediatría, el valor normal de proteinuria es <100 mg/m2/24 horas o tira reactiva
= 0. Si el resultado es positivo, el examen debe repetirse para confirmar el
diagnóstico de proteinuria. En niños se puede hallar proteinuria no significativa
(trazas a +) en los estados febriles, exposición prolongada al frío o al calor,
secundaria a ejercicio físico u ortostática.
Es transitoria y no indica patología. Los mismos valores pueden estar presentes
en cistitis, uretritis, secreciones vaginales o balanopostitis.
Los valores ++ corresponden a proteinuria masiva.
El resultado positivo en la tira reactiva debe confirmarse con una proteinuria
cuantitativa de 24 horas o con el índice proteinuria/ creatininuria (PrU mg/dl/CrU
mg/ dl). Este índice es útil en pediatría, fundamentalmente en los pequeños que no
regulan esfínteres, ya que se realiza en una muestra aislada de orina. Su valor
normal es 0,2; valores mayores a 3 indican proteinuria en rango nefrótico (40
mg/m2/hora).
En las enfermedades renales existe un período latente asociado principalmente a
la hiperfiltración glomerular y a otros factores comprometidos con la progresión a
la insuficiencia renal crónica. En este período existe aumento de la excreción de
albúmina que no puede ser detectada por los métodos comunes.
Por esta razón, debe ser rosada como microalbuminuria. El valor normal es 30
μg/minuto. El dosaje debe realizarse en orina de 24 horas. Será necesario
investigarla especialmente en los pacientes que hayan sufrido síndrome urémico
hemolítico, con hipertensión o con diabetes.
La proteinuria puede ser la expresión de una enfermedad renal, como ocurre en
los síndromes nefrótico y nefrítico, en la nefropatía por reflujo o en la insuficiencia
renal. Otras veces puede ser secundaria a una sobrecarga renal, como ocurre en
el mieloma o en la leucemia, situaciones en las cuales el aumento de las proteínas
filtradas por el riñón sobrepasa la capacidad de reabsorción tubular.
140
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
La b2 microglobulina es una proteína sérica de bajo peso molecular que se filtra
por el riñón en un porcentaje inferior al 1% del valor de su nivel plasmático, se
reabsorbe y metaboliza en el túbulo proximal; por lo tanto, constituye un buen
marcador de disfunción tubular si la concentración urinaria supera los 350 μg/dl.
Glucosa
El valor normal de la glucosa en orina es 100 mg/dl (tira reactiva = 0). Su aparición
puede deberse a dos factores: 1) disminución de la reabsorción tubular
(tubulopatía proximal) y 2) niveles sanguíneos que superan el umbral renal, como
la diabetes mellitus u otros estados hiperglucémicos.
Cetonas
Las cetonas aparecen en la orina cuando existe un metabolismo anormal o
disminuido de carbohidratos, por lo cual es muy común hallarlas durante el ayuno,
el ejercicio prolongado o cuando existen vómitos reiterados.
La única patología en la cual la cetonuria tiene importancia práctica es la diabetes
mellitus.
Sangre
Indica tres posibilidades: 1) hematuria, 2) hemoglobinuria o 3) mioglobinuria. La
observación del sedimento en la muestra de orina centrifugada orientará el
diagnóstico. Si hay eritrocitos estamos en presencia de hematuria; en caso
contrario deberá realizarse el diagnóstico diferencial entre hemoglobinuria y
mioglobinuria para el cual podrá utilizarse cualquiera de los métodos que se
enumeran a continuación: 1) se centrifuga una muestra de sangre y si el plasma
es rosado existe hemólisis; por lo tanto, en orina hay hemoglobina (Hb); si el
plasma es claro en orina hay mioglobina; 2) agregando sulfato de amonio (2,8 g) a
5 ml de orina centrifugada, se espera 5 minutos y se filtra. La Hb precipita y queda
en el papel; la mioglobina no precipita, por lo tanto, pasa libremente a través del
filtro.
La patología asociada a mioglobinuria es el daño muscular severo, que puede ser
causado por convulsiones, ejercicio prolongado, shock eléctrico, politraumatismos
severos e hipertermia maligna, en especial si existe una miopatía preexistente. La
mioglobina es liberada por los músculos y es libremente filtrada por el riñón.
Cuando la cantidad filtrada de Hb o mioglobina es importante, puede desarrollarse
insuficiencia renal aguda por obstrucción tubular. La hemoglobinuria es secundaria
a crisis hemolíticas de cualquier etiología.
141
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Bilirrubina
La reacción positiva para la bilirrubina indica la presencia de enfermedades
hepáticas.
La lectura de trazas de bilirrubina es suficiente para realizar una investigación en
sangre con enzimas hepáticas.
Urobilinógeno
El urobilinógeno está presente en orina cuando en la sangre hay aumento de
bilirrubina no conjugada, como ocurre en las anemias hemolíticas o en la hepatitis
grave, aunque ya casi no se toma en cuenta porque el urobilinógeno se oxida
rápidamente con el aire.
Leucocituria
Se detecta por la acción de la esterasa citoplasmática leucocitaria que produce la
hidrólisis del reactivo de la tira y cambia el color.
Puede diagnosticarse un número anormal de leucocitos con un rango de
sensibilidad de 70%-80%. En orinas muy alcalinas existe hemólisis de leucocitos,
obteniéndose falsos positivos.
Nitritos
La enzima reductasa bacteriana metaboliza los nitratos urinarios en nitritos. Si la
orina contiene un número importante de bacterias, por este método se podrá
detectar bacteriuria con una sensibilidad del 50%.
Sin duda el examen microscópico es el mejor método para diagnosticar
leucocituria y bacteriuria.
142
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Falsos positivos y negativos de las tiras reactivas
Los factores más comunes que pueden alterar los resultados de las tiras reactivas
son los siguientes: valores extremos de pH y densidad urinarios, oxidantes,
antibióticos, ácido ascórbico, proteinuria, antisépticos y jabones.
ASPECTOS MACROSCOPICO DE LA ORINA
APARIENCIA CAUSA
Sin Color o color Diluida, Diabetes Insípida. Abundante ingesta de
amarillo claro líquidos diluidos.
Turbia Fosfato amorfos, uratos, celular, bacterias,
contaminación fecal.
Lechosa Lípidos (nefrosis), piuria
Color amarillo naranja Concentrada, pigmentos biliares, dipirona
a marrón
Color Rojo a marrón. Hematuria, Hemoglobinuria, mioglobiuria, porfirina,
teofilina.
Color marrón oscuro Metronidazol, Imipenem, fenoles
Color amarillo Bilirrubina
Verdoso
Color azul verdoso Pseudomona, Azul de metileno
Rosado Ácido Úrico (Recién Nacido)
143
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
PATRON
NUTRICIONAL
METABOLICO
144
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ALIMENTACIÓN CON CUCHARA
1. PROPÓSITO
Favorecer el crecimiento y desarrollo del niño, por medio de nutrientes ingeridos.
Nutrir al paciente, cuando no es posible dar lactancia materna.
2. ALCANCE
Aplica al personal Médico y de Enfermería de las Áreas de Hospitalización y
Medicina Critica.
3. POLITICAS
Alimentar solo en posición semifowler, nunca en posición dorsal, solo que haya
indicación estricta.
usuarios.
Apegarse a higiene de manos y los 5 momentos.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las ocho Acciones de Seguridad del
Paciente.
Enfermería
Charola con dieta indicada
Cubiertos
Toalla y servilleta de papel
145
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Alimentación 5.1.1 Realiza lavado de manos. Enfermera

con cuchara
5.1.2 Verifica los datos de la tarjeta, con
los datos del paciente y traslada la
charola de comida o biberón a la mesa
del paciente.
5.1.3 Proporcionar un ambiente
terapéutico.
5.1.4 Baja el barandal y coloca al
paciente en posición de semifowler.
5.1.5 Coloca la toalla de papel, debajo
del cuello del paciente y parte anterior
del tórax.
5.1.6 Proporciona la alimentación en
pequeñas cantidades con la cuchara y
retira el excedente del alimento con la
toalla de papel.
5.1.7 Vigilancia en el perímetro pre y
post prandial.
5.1.8 Verificara la tolerancia.
5.1.9 Deja cómodo al paciente y sube el
barandal.
5.2 Registro de 5.2.1 Anota en la Información en el
notas Expediente Electrónico (Histoclin) en
notas de enfermería en lo que respecta
a patrón 2 nutricional-metabólico.
146
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
ALIMENTACION
CON CUCHARA
REGISTR
O DE
NOTAS
FIN
7. DOCUMENTO DE REFERERNCIA
◊ LA UNICEF Y LOS DERECHOS DE LOS NIÑOS, Capitulo II,

file://Users/mabeto/Desktop/CAPITULO2.htm(1 of 23)1/19/2006 7:43:32 AM, fecha
de consulta el 31/05/2013
adiciones.
◊ Instituto Nacional de Pediatría. Manual de instrucciones de trabajo generales
cuidados de enfermería. Marzo 2007
◊ AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Reanimacion Neontal, 5ª. Edicion,
2006.
147
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ALIMENTACIÓN POR GASTROCLISIS

1. PROPÓSITO
Administrar alimentos directamente al estómago, para mejorar el estado nutricional
del paciente.
2. ALCANCE
Medicina Critica.
3. POLITICAS
Proporcionar un ambiente terapéutico.
usuarios.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las ocho acciones de Seguridad del
Paciente.
Enfermería.
Alimento indicado
Sonda gástrica de diferentes calibres de acuerdo a peso de paciente.
Bolsa o frasco para nutrición enteral
Equipo macrogotero
Jeringa desechable
Tela adhesiva
Riñón
148
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Alimentación 5.1.1 Realiza higiene de manos. Enfermera
por gastroclisis.
5.1.2 Verifica que la formula o dieta
licuada sea la indicada e identifica al
paciente de acuerdo a la acción
número de 1 de seguridad del paciente.
5.1.3 Prepara el equipo y vierte en la
bolsa de alimentación o frasco la
formula o dieta licuada.
5.1.4 Purga el equipo dejando salir el

aire y traslada el equipo a la unidad del
paciente, colocando membrete de
identificación
procedimiento de acuerdo a su edad.
5.1.6 Cuelga la bolsa de alimentación

enteral o el frasco, verifica que la sonda
este en el estómago y conecta el
equipo a la sonda (nasogástrica,
gastrostomía o transduodenal).
5.1.7 Abre la carretilla y verifica que el
goteo sea continuo.
5.1.8 Desconecta el equipo de la sonda
al terminar la dieta o formula.
Mide perímetro abdominal pre y post
prandial si está indicado.
5.1.9 Deja cómodo al paciente,
observado tolerancia a la dieta
5.2 Registro de 5.2.1 Da los cuidados correspondientes Enfermera
notas al equipo y hace las anotaciones en el
Expediente Electrónico (Histoclin) en
notas de enfermería en lo que respecta
a patrón 2 nutricional-metabólico.
149
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
ALIMENTACION
POR
GASTROCLISIS
REGIST
RO DE
NOTAS
FIN
7. DOCUMENTO DE REFERERENCIA

adiciones.
2006.
8. GLOSARIO
Alimentación por gastroclisis: Es el método por el cual se aplica el alimento a la

cavidad gástrica por medio de una sonda.
10. ANEXO.
11. VERIFICAR QUE:
• No introducir nada a través de la sonda si no está seguro de que no está colocada
en sitio.
• Realizar un aspirado inicial para observar la presencia de contenido gástrico, Si
hay más de la mitad de lo indicado, se debe suspender la toma y avisar al médico.
150
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TÉCNICAS DE ALIMENTACIÓN
1. Propósito
Proporcionar la ingesta de nutrientes al neonato para favorecer el desarrollo de

los reflejos de succión y deglución. Además de promover el vínculo madre-padre-
hijo.
2. Alcance

Medicina Critica.
3. POLITICAS
Proporcionar un ambiente terapéutico.
Vigilancia estrecha del perímetro pre- post prandial
Vigilancia en la tolerancia de la vía oral.
usuarios.
Realizar el lavado de manos en los 5 momentos.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las Ocho Acciones de Seguridad del
Paciente.
Enfermería.
Fórmula láctea de acuerdo a edad gestacional y peso del neonato
Equipo para alimentación con sonda
Sondas de alimentación 6 y 8 Fr.
Jeringas de 10cc y 20 cc
Biberón con chupón
151
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

SENO MATERNO
ETAPAS
5.1 Verificación de 5.1.1 Verifica que el niño este con el Enfermera
condiciones de pañal limpio y seco.
higiene 5.1.2 Corrobora aseo personal de
mamá (baño diario y lavado de manos
previo al ingreso a la unidad.
Nota: La mamá debe estar tranquila y
cómoda mientras amamanta en
posición sentada y con la espalda
recta y apoyada en la silla
5.2Amamantamiento 5.2.1 Acerca al niño al pecho y no el Enfermera

del niño pecho al niño, ya que de hacerlo se
provocarán molestias en la espalda.
5.2.2 Procura que la cara quede

exactamente frente al seno; lo que
permitirá sostener el pecho con la otra
mano en forma de letra “C”, es decir
el pulgar arriba de la aréola y los
cuatro dedos por abajo del pecho. La
mano en esta posición permite dirigir
fácilmente el pezón.
5.2.3 Indica a la mamá que toque el
pezón con el labio inferior del niño,
para desencadenar el reflejo de
búsqueda.
5.2.4 Muestra a la mama que debe de
atraer al niño rápidamente hacia el
seno al momento de abrir la boca
para que logre tomar no sólo el pezón
sino también la mayor parte de la
areola.
5.2.5 Introduce el dedo meñique en la
comisura labial del niño para cambiar
de seno, esto permite el rompimiento
del vacío que se forma
152
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ETAPAS
Dentro de la boca y puede soltar el
pezón sin lastimar el seno.
Nota: El tiempo promedio de lactar
para cada seno es de 10 a 15 minutos.
Sin embargo, se debe respetar la
necesidad individual de cada niño, ya
que unos comen despacio y otros son
más rápidos.
5.2.6 Orienta a la mamá que alterne
los senos cada vez que se amamante
al niño iniciando con el primero que
alimento al niño en la toma anterior.
5.2.7 Indica a la mamá que al término
de la alimentación coloque la cabecita
del niño sobre su hombro y de unas
palmaditas sobre su espalda para
favorecer la expulsión de aire.
5.3 Registro de 5.3 Registra en la Nota de Enfermería Enfermera de
las en el Expediente Electrónico neonatología
observaciones (Histoclin), el adiestramiento de la
Lactancia Materna. en notas de
enfermería en lo que respecta a patrón
2 nutricional-metabólico.
153
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ALIMENTACIÓN CON BIBERÓN

ETAPAS
5.4 Prepara 5.4.1 Prepara el biberón y traslado a la Enfermera
materiales unidad del paciente
5.4.3 Coloca al neonato en decúbito dorsal
en posición de Fowler.
5.5Acomodo y 5.5.1 Cubre la parte del tórax del niño con el Enfermera
preparación babero
del paciente 5.5.2 Sostiene la cabeza con la mano
izquierda.
5.5.3 Estimula al neonato en la comisura,
posteriormente introducir la mamila en la
boca del niño.
5.6Alimentació 5.6.1 Cuida que el biberón se mantenga en Enfermera
n con mamila un ángulo de 90° con la cara del niño para
que el alimento quede en la parte baja,
impidiendo la ingestión de aire.
5.6.2 Descansa al neonato durante la
alimentación y vigila que tome la cantidad
indicada por el médico.
5.6.3Ayuda a la expulsión del aire ingerido,
golpeando suavemente la espalda del niño.
Nota: Se debe de suspender la alimentación
en presencia de cianosis, tos, náusea y/o
vómito.
5.6.4Acomoda al neonato en posición dorsal
con la cabeza hacia un lado y conserva en la
posición de Fowler durante 10 a 15 minutos.
5.7 Retiro de 5.7.1Retira el equipo y da cuidados Enfermera
equipo posteriores a su uso
5.8Registro de 5.8.1 Realiza las anotaciones en la Nota de Enfermera
actividades Enfermería y registra la ingesta en el balance
de líquidos en el Expediente Electrónico
(Histoclin)
154
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ALIMENTACIÓN CON ALIMENTADOR

ETAPAS
5.9Preparación 5.9.1Prepara y traslada equipo necesario a la Enfermera
de equipo y del unidad del paciente.
personal 5.9.2Realiza lavado de manos
5.10Preparación 5.10.1Coloca al neonato en decúbito dorsal en Enfermera

del paciente posición de Fowler
5.10.2Cubre la parte del tórax del neonato con
el babero
5.10.3Con la mano izquierda sostiene la
cabeza.
5.11Introducció 5.11.1Estimula al neonato en la comisura, Enfermera
n y manejo del posteriormente introducir el chupón adaptado
chupón a una jeringa de 20 cc. Previamente cargada
con la fórmula láctea.
5.11.2Realiza una ligera presión en la jeringa
para facilitar la expulsión de leche de forma
que el neonato inicie la deglución sin fatigarse.
5.11.3Realiza el procedimiento de acuerdo al
estado del neonato y dependiendo de la
presencia de los reflejos de succión y
deglución.
5.12Termino de 5.12.1.Somete al paciente a la expulsión del Enfermera
la alimentación aire ingerido, golpeando suavemente la
espalda
5.12.2Deja cómodo al neonato de preferencia
en decúbito dorsal y Fowler durante 10 a 15
minutos.
5.12.3Retira el equipo
155
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.13Registro de 5.13.1Realiza las anotaciones en la Nota de
actividades Enfermería y registra la ingesta en el
balance de líquidos en el Expediente
ALIMENTACIÓN CON GOTERO
Realiza los puntos 5.9 (5.9.1. y 5.9.2) 5.10
(5.10.1,5.10.2,5.10.3)
5.14 Colocación 5.14.1 Coloca el gotero sobre el carrillo Enfermera de
del gotero izquierdo o sobre la lengua y dejar que el neonatología
alimento resbale por gravedad.
5.15Deglución 5.15.1Si no se cuenta con gotero, utilizar Enfermera de
una jeringa de 3 cc. Y dejar caer gota por neonatología
gota observando que el neonato inicia la
deglución sin presionarlo.
5.15.2 Continua la maniobra hasta
completar la cantidad indicada o suspender
si existe presencia de fatiga, cianosis o
polipnea y completar la alimentación pos
sonda orogástrica.
5.15.3 Realiza las actividades 5.12
(5.12.1,5.12.2,5.12.3), 5.13 (5.13.1)
156
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ALIMENTACION POR SONDA OROGASTRICA

ETAPAS
5.16Preparación 5.16.1Prepara el equipo y trasladarlo a la Enfermera
de equipo y de unidad del paciente
personal 5.16.2Realiza lavado de manos.
5.16.3Abre el equipo
5.16.4 Vierte la leche en el vaso
5.16.5Toma la sonda cerrada
5.17 Preparación 5.17.1Coloca al neonato en decúbito dorsal Enfermera
del paciente en posición de Fowler.
5.18 Instalación 5.18.1Mide la distancia entre la nariz y el Enfermera
de la sonda lóbulo de la oreja sumándole lo que existe
entre este y el apéndice xifoides.
5.18.2Marcar el punto de referencia en la
sonda con micropore para controlar la
distancia correcta e introduce.
5.18.3Introduce la sonda suavemente por
boca hasta la marca.
5.19. Verificación 5.19.1Coloca el extremo de la sonda dentro Enfermera
de la sonda del vaso en el momento de abrir la sonda,
para verificar que este en cavidad gástrica.
Nota: Si salen burbujas continuas, hay que
retirarla sonda y volver a introducirla.
Otra forma de verificar la colocación
adecuada de la sonda es aspirar por medio
de una jeringa, observando la salida de
contenido gástrico.
5.20 Fijación de 5.20.1 Fija la sonda con Micropore, tegaderm Enfermera
sonda 5.20.2 Aspira nuevamente para valorar el
residuo gástrico de la toma anterior y con
esto verifica el adecuado vaciamiento
gástrico
157
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ETAPAS
Dependiendo de la cantidad de leche

administrada.
5.21Introducción 5.21.1 Adapta el cuerpo de la jeringa a la Enfermera

de la leche sonda y vierte la leche del vaso en la
jeringa.
5.21.2 Levanta hasta 15 a 20 cm. Sobre el

nivel del colchón y deja que el líquido fluya
lentamente con ayuda de la fuerza de
gravedad
5.21.2 Antes de que la jeringa quede
vacía, se pinza la sonda para evitar la
entrada de aire al estómago y volver a
verter leche en la jeringa hasta completar
la cantidad indicada.
5.22Monitoreo 5.22.1Vigilar al neonato observando Enfermera
del paciente cualquier cambio de coloración, apnea o
regurgitación.
5.22.2 Mide el perímetro abdominal pre y
postprandial
5.23 Retiro de 5.23.1 Retira la sonda cerrada o pinzada Enfermera
sonda con movimientos firmes y rápidos para
evitar la introducción de leche a las vías
aéreas o la fija si hay indicación de
permanencia.
5.23.2 Conserva la posición de Fowler y
decúbito lateral derecho por 20 minutos.
5.23.3Retira el equipo y da cuidados
posteriores.
5.24 Registro de 5.24.1 Realiza las anotaciones en la Nota Enfermera
actividades de Enfermería y registra la ingesta en el
balance de líquidos en el Expediente
158
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
SENO
MATERNO
ALIMENTACION
CON BIBERON
ALIMENTACION
CON
ALIMENTADOR
ALIMETACION
CON GOTERO
ALIMENTACION
CON SONDA
ORO/NASO
GASTRICA
FIN
159
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
◊ CONSTITUCION POLITICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS,

constitución publicada en el Diario Oficial de la Federación el 5 de Febrero de
1917, Texto vigente. Ultima Reforma publicado en el Diario Oficial de la
Federación el 26 de Febrero del 2013.
◊ LEY GENERAL DE SALUD, Nueva ley publicada en el Diario Oficial de la
Federación el 7 de Febrero de 1984. Texto Vigente. Ultima Reforma Publicada
en el Diario Oficial de la Federación el 24 de Abril del 2013.
◊ LA UNICEF Y LOS DERECHOS DE LOS NIÑOS, Capitulo II,
file://Users/mabeto/Desktop/CAPITULO2.htm(1 of 23)1/19/2006 7:43:32 AM, fecha
de consulta el 31/05/2013
adiciones.
2006.
160
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA/OROGASTRICA
1. PROPOSITO
La sonda nasogástrica/orogástrica se utiliza para fines terapéuticas, de
diagnóstico y vigilancia, para administrar medicamentos, alimentos, obtener
contenido gástrico gastrointestinal y descomprimir estómago.
2. ALCANCE
Medicina Critica.
3. POLITICAS
Valorar frecuentemente la longitud donde se encuentra localizada y la
permeabilidad de la sonda
Colocar sonda después de la intubación endotraqueal, o en el caso de
CPAP nasal o de la Ventilación Mecánica no Invasiva para ayudar a la
descompresión abdominal.
Movilización y revisión de la fijación de la sonda cada 24 horas y siempre
que sea preciso.
En caso de obstrucción, lavar con una pequeña cantidad de agua y
movilizar.
Se colocará la sonda nasogástrica a niños mayores de 6 meses, en caso de
no presentar epitaxia, fracturas faciales con lesiones en el paladar, lesiones
esofágicas.
usuarios.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las ocho acciones de Seguridad del
Paciente.
Enfermería.
4. EQUIPO Y MATERIAL
Sonda para drenaje gastrointestinal según la edad del paciente.
Lubricante.
Tela Adhesiva
161
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DE ETAPAS
5.1 Preparación 5.1. Verificar indicación médica. Médico Adscrito o
del material. Médico Residente
5.1.2 preparar el material y trasladar a la y/o Enfermera
unidad del paciente. Responsable del
paciente
5.1.3 lavado de manos.
5.2 Medición de 5.2.1 Medir: Médico Adscrito o
la sonda Médico Residente
Orogástrica. La longitud de la sonda debe ser y/o Enfermera
igual a la distancia desde la comisura de la Responsable del
boca al lóbulo de la oreja y desde allí hasta el paciente
punto medio entre el apéndice Xifoides (la
punta interior del esternón) y la cicatriz
umbilical.
Nasogástrica: Medir desde el lóbulo de la
oreja hasta el orificio nasal, y da allí hasta el
punto medio entre el apéndice Xifoides (la
punta interior del esternón) y la cicatriz
umbilical.
5.2.2 Marcar en la sonda loa longitud
necesaria con un pedazo de tela adhesiva.
5.3 Introducir la 5.3.1 Lubricar la punta de la sonda con jalea
sonda hidrosoluble. (sonda nasogástrica)
5.3.2 Informar y explicar a paciente o
familiar sobre el procedimiento a
realizar.
5.3.3 Introducir la sonda por la boca.
Nasogástrica: introducir la sonda lentamente,
siguiendo el piso de la nariz, con
movimientos suaves y sin forzar su entrada.
5.3.3 Avanzar la sonda firme. Si el paciente
esta consiente pedirle que trague saliva.
5.3.4 Pasar la sonda hasta que haya llegado
a la marca previamente colocada
162
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.3.5 Fijar la sonda y colocar
membrete con el número de calibre,
fecha y hora y persona que instala.
5.3.6 Retirar el material y equipo
excedente. Dejar cómodo al
paciente.
5.4 Registro de 5.4.1 Registra en el Expediente Enfermera
Observaciones Electrónico (Histoclin) en la Hoja de Responsable del
Procedimientos invasivos y en la paciente
Hoja de Enfermería registra el
material drenado y cuantificado.
163
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PREPRACION
DEL MATERIAL
MEDICION DE LA
SONDA
INTRODUCCION
DE LA SONDA
REGISTRO DE
OBSERVACIO
NES
FIN
7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.
adiciones.
2006.
8. GLOSARIO.
Sonda nasogástrica: Colocación de una sonda a través de una fosa nasal, que
pasara por el estómago hasta llegar al estómago.
Sonda orogástrica: Colocación de una sonda a través de la boca, que pasara por
el esófago hasta llegar al estómago.
164
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
9. ANEXO
165
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
PATRON
ELIMINACION
166
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
CAMBIO DE PAÑAL AL PACIENTE
1. PROPÓSITO
Evitar lesiones en la piel, prevenir infecciones locales y mantener al paciente

limpio y confortable.
2. ALCANCE
Aplica al personal de enfermería en Hospitalización y Áreas Críticas.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
Realizar el lavado higiene de manos en los 5 momentos.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las Ocho Acciones de
Mantener la región perianal seca y limpia
4. MATERIAL:
Pañales de acuerdo al peso del paciente

Toallas humedecidas
Jabón
Agua
Lavamanos con agua tibia
167
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DE ETAPAS
5.1 Cambio de 5.1.1 Realiza lavado de manos y prepara Enfermera
pañal el equipo trasladándolo a la unidad del
paciente.
5.1.2 Baja el barandal de la cuna.
5.1.3 Retira el pañal sucio, lo dobla y lo
coloca en el tercio inferior de la cuna.
5.1.4 Aseo de los genitales y seca la
región perianal.
5.1.5 Extiende el pañal limpio sobre la
cuna y recuesta al paciente colocando la
región glútea sobre el pañal limpio.
5.1.6 Sube la parte inferior del pañal
entre las piernas, sobre el abdomen, fija
el pañal con la cinta adhesiva adherida al
pañal.
5.1.7 Cambia la sábana clínica si está
mojada y deja cómodo al paciente.
5.1.8 Sube el barandal de la cuna, retira
el pañal sucio y lo deposita en el bote de
basura.
5.2 Registro 5.2.1 Realiza lavado de manos y anota Enfermera
de resultados acerca de la cantidad y las características
de diuresis y/o evacuación en hoja de
Enfermería y en el balance Hídrico en el
168
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
CAMBIO
DE PAÑAL
REGISTRO
DECARACTERISTICAS DE
EVACUACÍON U ORINA
FIN
adiciones
adiciones.
8. GLOSARIO
Cambio de pañal: Es el procedimiento que se realiza para hacer el cambio de
pañal al niño, para mantener limpia la región genital y perineal.
9. ANEXO
N/A
169
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
COLOCACIÓN DEL ORINAL AL NIÑO

1. PROPÓSITO
Eliminar los desechos urinarios del organismo de manera fisiológica
2. ALCANCE
Aplica al personal de enfermería en Hospitalización
3. POLÍTICAS
El uso de orinal se restringe a pacientes encamados o con dificultad de
movilidad extrema.
Procurar que el paciente tenga la intimidad necesaria
Vigilar la higiene perianal y anal.
Mexicanas.
los usuarios.
Realizar el lavado de manos antes y después del procedimiento.
4. MATERIAL:
Orinal
Sábana
Toalla
Lavamanos
Jabón
Papel higiénico
170
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DE ETAPAS
4.1 Uso del 5.1.1 Explica al niño el uso del orinal. Enfermera
orinal 5.1.2 Lávese las manos.
5.1.3 Cubra al paciente con la sábana.
5.1.5 Coloque o proporcione el orinal
al paciente, observando que el pené
quede dentro.
5.1.5 Solicite al paciente sujete el asa
del orinal y lo descanse sobre la cama
o sujételo.
5.1.6 Retire el orinal al terminar la
micción o pídale al niño lo haga.
5.1.7 Seque la región peneal.
5.1.8 Deje el orinal en el área del
séptico, para su tratamiento de
desinfección
5.19 Ofrezca al niño lo necesario para
el lavado de manos, deje cómodo al
paciente.
5.1.10 Lávese las manos.
5.2 Registro 5.2.1 Anote las características de la Enfermera
de orina y cantidad en la hoja de balance
Observaciones hídrico, en el Expediente Electrónico
(Histoclin)
171
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
USO DEL
ORINAL
REGISTRO
DE
RESULTADO
FIN
adiciones
adiciones.
172
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
COLOCACIÓN DEL COMODO AL PACIENTE
1. PROPÓSITO
Eliminar los desechos urinarios del organismo de manera fisiológica
2. ALCANCE
Aplica al personal de enfermería en Hospitalización
3. POLÍTICAS
El uso de cómodo se restringe a pacientes encamados o con dificultad de
movilidad extrema.
Procurar que el paciente tenga la intimidad necesaria
Vigilar la higiene perianal y anal.
Mexicanas.
los usuarios.
Realizar el lavado de manos antes y después del procedimiento.
Personal de Enfermería deberá apegarse a las Ocho Acciones de
4.- MATERIAL:
Cómodo.
Sábana
Toalla
Lavamanos
Jabón
Papel higiénico
173
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DE ETAPAS
4.1 Uso del 5.1.1 Explica al niño el uso del cómodo Enfermera
cómodo 5.1.2 Lávese las manos.
5.1.3 Cubra al paciente con la sábana.
5.1.5 Coloque o proporcione el
cómodo, de modo que el paciente se
encuentre lo más cómodo posible, y
que el extremo tomo quede bajo sus
nalgas, hacia el sacro, para facilitar
que las heces caigan en su interior
5.1.5 Una vez colocado, se debe
elevar la cabecera de la cama entre 30
y 80 grados, si lo permite la
enfermedad
5.1.6 Retire el orinal al terminar la
micción y/o evacuación o pídale al niño
lo haga.
5.1.7 Se realizará la higiene anal y
perianal correspondiente
5.1.8 Deje el cómodo en el área del
séptico, para su tratamiento de
desinfección
5.19 Ofrezca al niño lo necesario para
el lavado de manos, deje cómodo al
paciente.
5.1.10 Lávese las manos.
5.2 Registro 5.2.1 Anote las características de la Enfermera
de orina y cantidad en hoja de balance
Observaciones hídrico, en el Expediente Electrónico
(Histoclin)
174
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
USO DEL
COMODO
REGISTRO DE
RESULTADO
FIN
adiciones
adiciones.
175
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INSTALACION DE SONDA URINARIA EN PACIENTE PEDIATRICO
OBJETIVO:
Estandarizar el procedimiento de instalación de sonda urinaria al paciente
pediátrico y neonatal en las áreas de hospitalización apegadas a la Guía
Práctica Clínica, Intervenciones de Enfermería en instalación de sonda
vesical en el en segundo y tercer nivel de atención.
Disminuir infecciones asociadas a la atención médica.
Contribuir en la mejora de la calidad de la atención de los servicios de
salud.
ALCANCE: APLICA A ENFERMERAS ADSCRITAS , SUPLENTES Y PASANTES DEL

HOSPITAL, DE LAS AÉREAS EN LAS QUE SE REALIZA SONDAJE VESICAL.
− Médicos adscritos, residentes o internos que instalen sonda vesical.
REFERENCIAS
− Norma Oficial Mexicana NOM 045-SSA2-2005. Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las Infecciones nosocomiales.
− Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA-1-2002 “Protección
ambiental, salud ambiental, residuos peligrosos biológico infecciosos,
clasificación y especificaciones de manejo”.
− Guía de Práctica clínica de Enfermería. Intervenciones de Enfermería en
instalación de sonda vesical en el paciente adulto en segundo y tercer
nivel de atención. Evidencias y recomendación.
− Guía de Práctica clínica de Enfermería. Intervenciones de Enfermería en
instalación de sonda vesical en el paciente adulto en segundo y tercer
nivel de atención. Guía de Referencia Rápida.
− Indicadores de Calidad de Enfermería: Prevención de Infecciones de
Vías Urinarias en pacientes con sonda vesical instalada.
− Acción esencial de Seguridad número 5 reducir el riesgo de infecciones
asociadas al cuidado de la salud.
− Campaña sectorial para la higiene de manos. OMS.
176
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
RESPONSABILIDADES
La enfermera jefa o encargada de servicio deberá:
− Solicitar a farmacia por medio formato de requisición de material de

curación en original y 2 copias el kit de circuito cerrado para sondaje
vesical.
− Mantener stock de kit para instalación de drenaje urinario de diferente
calibre en el servicio.
Enfermera operativa o medico deberá:

− Apegarse al procedimiento institucional y la Guía rápida de
Intervenciones de Enfermería en instalación de sonda vesical en el
paciente adulto en segundo y tercer nivel de atención. Evidencias y
recomendación.
− Ejecutar al 100% el procedimiento con técnica aséptica.
− Ejecutar las intervenciones de Enfermería de acuerdo con el indicador de
calidad: Prevención de Infecciones de vías urinarias en pacientes con
sonda vesical instalada.
DEFINICIONES
− Sondaje vesical: es una técnica aséptica invasiva que consiste en la
introducción de una sonda hasta le vejiga a través del meato uretral, con
el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o
intermitente desde la vejiga al exterior con fines diagnósticos y/o
terapéuticos, siendo recogida en una bolsa*.
− Kit de sonda vesical: es un kit con sistema de circuito cerrado para la
instalación segura de sonda vesical.
− Higiene de manos: Término referido a cualquier medida adoptada para la
limpieza de las manos -fricción con un preparado a base de alcohol o lavado
con agua y jabón, con el objetivo de reducir o inhibir el crecimiento de
microorganismos en las manos.
INSUMOS
− Formato de Solicitud de material de curación.
− Kit de sonda vesical.
177
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
RESULTADOS
− Mayor seguridad al paciente en procedimientos técnicos.
− Unificación de procedimiento.
− Optimización de recursos.
− Disminución de Infecciones de Vías urinarias en pacientes con sonda
vesical instalada.
INTERACCIÓN CON OTROS PROCEDIMIENTOS

− Procedimiento de requisición de material de curación.
POLÍTICAS
- Se instalará sonda vesical bajo indicación médica.
-Farmacia dispondrá de kits suficientes de sondaje vesical de diferentes
calibres.
-En los servicios de hospitalización contaran con el material necesario para
los procedimientos.
-Lavado de manos con los 5 momentos.
-Verificar el inflado de globo antes de la instalación.
-Aseo genital diario, con jabón y agua.
-Sonda trans uretral se cambiará cada 14 días con material de látex y con
material de silicón.
-Fijación de la sonda acorde al sexo para evitar irritación uretral.
-En mujeres la sonda se fija en cara interna del muslo, en hombres en la
cara antero superior del muslo.
-Revisar que la fijación permita la movilidad del paciente, que esta no
obstruya la permeabilidad de la sonda y que no haya tracción de la misma.
-Fijar la sonda con un cinturón de dacrón, de acuerdo al sexo, ya que
disminuye la erosión e irritación de la uretra.
-Para inflar el globo que soporta la sonda a la vejiga, este paso deberá
realizarse con agua bidestilada. No debe utilizarse solución salina para
evitar la formación de cristales que dificulten su remoción. No debe inflarse
con aire ya que esto hace que flote y dificulte el vaciamiento urinario.
-En neonatos con sonda vesical núm. 31 y 32 solo se deben introducir 3
cm.
178
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MATERIAL
-Kit de sonda vesical
1er TIEMPO ASEPSIA
-1 Par de guantes de látex.
-Campo de tela no tejido estéril.
-Gasas estériles de 10 X 10 cm.
-Campo absorbente
-1 frasco con jabón quirúrgico con gluconato de clorhexidina al 1%
-1 frasco de agua bidestilada.
2do TIEMPO INSTALACION DE DRENAJE URINARIO CON CIRCUITO
CERRADO:
-1 par de guantes de látex.
-Campo de tela impermeable.
-Sonda vesical con globo, calibre de acuerdo al peso del paciente.
-Bolsa colectora de orina con válvula antirreflujo.
-Agua bidestilada para inflar el globo, la cantidad que está inserta en la
sonda urinaria y en el neonato la mitad de la capacidad que se encuentra
escrita.
- Sujetador pediátrico para sonda vesical con adhesivo.
179
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DESARROLLO
UNIDAD ADMINISTRATIVA / ACTIVIDAD

No.
PUESTO (insumo, proceso, resultado)
1 Enfermera operativa Identifica al paciente, en base a meta internacional
número 1.
2 Enfermera operativa Reúne material necesario para la instalación de

sonda vesical.
3 Enfermera operativa Utiliza el material para el primer tiempo de

instalación.
1.1 Llama al paciente por su nombre, le explica al
paciente el procedimiento a realizar.
1.2 Procede a lavado de manos.
1.3 Coloca al paciente en posición, masculino en
decúbito dorsal, femenino en posición
ginecológica.
1.4 Abre el kit con el primer tiempo
1.5 Se coloca guantes estériles, para asepsia y
antisepsia.
1.6 Realiza asepsia y antisepsia a genitales con
clorhexidina.
1.7 Retira el exceso de jabón con gasa con agua.
1.8 Se retira los guantes de asepsia
1.9 Abre el kit para el segundo tiempo.
1.10 Se calza los guantes
1.11 Coloca una gasa en genitales.
1.12 Coloca campos estériles.
1.13 Lubricar el extremo distal de la sonda con gel
lubricante, con la mano dominante.
1.14 Conectar o verificar conexión de la sonda con
el circuito cerrado.
1.15 En hombre, retraer el prepucio y elevar el
pene de un ángulo de 60 a 90 grados, en
mujeres separar la vulva y los labios mayores
con los dedos pulgar e índice.
1.16 Una vez localizado el meato urinario,
Introducir la sonda en forma lenta hasta que
fluya la orina o hasta introducir los centímetros
de acuerdo a la edad del paciente, insuflar el
globo con jeringa pre llenada con agua
inyectable lentamente, (calibre 8, 10, 12 Fr
introducir 3 ml calibre 14, 16 y 18 Fr, introducir
180
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
No.
5 ml) retirar la sonda unos centímetros y
comprobar anclaje.
1.17 De estar indicado, tomar muestra para

urocultivo.
1.18 Fijar la sonda de acuerdo a genero del

paciente, en mujeres en la cara interna del
muslo, hombres en la cara antero superior del
muslo.
1.19 Revisar que la fijación permita la movilidad del

paciente, que esta no obstruya la
permeabilidad de la sonda, la fijación puede
ser diferente solo en aquellos casos en los que
se tenga indicación médica específica, como
en cirugías correctivas por malformaciones
congénitas, cáncer de uretra y otros.
1.20 Anotar en la etiqueta del tubo de drenaje de

bolsa colectora, datos de instalación, fecha,
hora, apellidos y nombre de enfermera que
instala.
1.21 Fijar la sonda con un cinturón de dacrón, ya

que disminuye la erosión e irritación de la
uretra.
1.22 El sistema de drenaje debe colocarse por

debajo del sacro y fijar a la cama del paciente,
cuidado que no haya obstrucción ni tracción.
1.23 Evitar el contacto con el suelo.
1.24 Dejar cómodo al paciente, explicarle a él o a

sus familiares sobre el cuidado que tendremos
con esta.
1.25 Recoger el material y equipo empleado.
1.26 Anota los datos en expediente clínico

electrónico en el apartado de procedimientos
invasivos.
1.27 FIN.
181
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DIAGRAMA DE FLUJO
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: INSTALACION DE SONDA URINARIA EN PACIENTE PEDIATRICO
ENFERMERA MÉDICO ENFERMERA OPERATIVA

ENCARGADA DE ADSCRITO
HOSPITALIZACIÓN
INICIO Identifica al paciente, en base a meta

internacional número 1.
1
Reúne material necesario para la instalación de
sonda vesical.
SOLICITA KIT DE Utiliza el material para el primer tiempo de
SONDA VESICAL instalación.
A FARMACIA Y 1.28 Llama al paciente por su nombre, le
MANTIENE 2 explica al paciente el procedimiento a
STOCK
realizar.
ANOTA LA
1.29 Procede a lavado de manos.
INDICACION DE 1.30 Coloca al paciente en posición,
INSTALAR SONDA masculino en decúbito dorsal, femenino en
VESICAL A PACIENTE
posición ginecológica.
1.31 Abre el kit con el primer tiempo
1.32 Se coloca guantes estériles, para
asepsia y antisepsia.
1.33 Realiza asepsia y antisepsia a
genitales con clorhexidina.
1.34 Retira el exceso de jabón con gasa
con agua.
1.35 Se retira los guantes de asepsia
1.36 Abre el kit para el segundo tiempo.
1.37 Se calza los guantes
1.38 Coloca una gasa.
1.39 Coloca campos estériles.
1.40 Lubricar el extremo distal de la
sonda con gel lubricante, con la mano
dominante.
1.41 En hombre, retraer el prepucio y
elevar el pene de un Angulo de 60 a 90
grados, en mujeres separar la vulva y los
labios mayores con los dedos pulgar e
índice.
1.42 Una vez localizado el meato
182
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
urinario, Introducir la sonda en forma lenta
hasta que fluya la orina o hasta introducir
cm, insuflar el globo con jeringa pre llenada
con agua inyectable lentamente, (calibre 8,
10, 12 Fr introducir 3 ml calibre 14, 16 y 18
Fr, introducir 5 ml) retirar la sonda unos
centímetros y comprobar anclaje.
1.43 De estar indicado, tomar muestra
para urocultivo.
1.44 Conectar el sistema de drenaje.
1.45 Fijar la sonda de acuerdo a genero
del paciente, en mujeres en la cara interna
del muslo, hombres en la cara antero
superior del muslo.
1.46 Revisar que la fijación permita la
movilidad del paciente, que esta no
obstruya la permeabilidad de la sonda, la
fijación puede ser diferente solo en
aquellos casos en los que se tenga
indicación médica específica, como en
cirugías correctivas por malformaciones
congénitas, cáncer de uretra y otros.
1.47 Anotar en la etiqueta del tubo de
drenaje de bolsa colectora, datos de
instalación, fecha, hora, apellidos y nombre
de enfermera que instala.
1.48 Fijar la sonda con un cinturón de
dacrón, ya que disminuye la erosión e
irritación de la uretra.
1.49 Sistema de drenaje colocar por
debajo del sacro y fijar a la cama del
paciente, cuidado que no haya obstrucción.
1.50 Evitar el contacto con el suelo.
1.51 Dejar cómodo al paciente,
explicarle a él o a sus familiares sobre el
cuidado que tendremos con esta.
1.52 Recoger el material y equipo
empleado, Dejar en orden el área.
1.53 Anota los datos en expediente
clínico electrónico en el apartado de
procedimientos invasivos.
FIN
183
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
9. ANEXOS
ANEXO 1 TAMAÑO DEL CATÉTER VESICAL RECOMENDADO PARA

NIÑOS
Niños (French) Niñas (French) Tipo
Recién nacido 3 3o5 Recta
1 – 2 años 5 5o8 Recta / Globo
3 – 5 años 8 8 Globo
6 – 10 años 8 o 10 8 o 10 Globo
11 y 12 años 10 o 12 12 Globo
Mayor de 13 años 12 12 o 14 Globo
ANEXO 2
DIFERENCIAS ENTRE EL CATETERISMO MASCULINO Y EL FEMENINO
En las niñas el orificio uretral es inmediatamente anterior al orificio vaginal sin

embargo se puede cometer el error de introducir la sonda en la vagina en vez de
en el orificio uretral. En tal caso, cogeríamos otra sonda y empezaríamos de
nuevo.
También hay que tener en cuenta la longitud de la uretra; la uretra femenina es

más corta por lo que solo se precisan algunos centímetros de avance para
alcanzar la vejiga. En los niños, insertar algunos centímetros más que la longitud
del cuerpo del pene.
En el niño es importante, que al principio el pene esté en posición vertical, cuando
se hayan introducido unos 4cm. se hará descender el pene para que pase bien la
sonda por la próstata.
184
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ANEXO 3
LAS DIFERENCIAS ENTRE LA SONDA PERMANENTE Y LA NO
PERMANENTE.
Las sondas permanentes son de caucho y tienen más de una luz, por ejemplo, la
sonda Foley tiene 2 luces, una para hinchar el balón de seguridad y otra que pone
en contacto directo a la vejiga con el exterior. Se utilizan en ambos sexos. Se
utilizan sobre todo para realizar lavados con irrigaciones o drenar la orina.
Las sondas vesicales no permanentes son de goma (blanda, rígida o semirrígida),

con una sola luz. Por ejemplo, la sonda de Alimentación Fr. 5 y Fr. 8 no lleva
incorporado balón de seguridad (como todas las que no son permanentes) y se
utiliza para la extracción de orina (recogida de muestras, descompresión de la
vejiga).
ANEXO 4
CONTRAINDICACIONES
Antes de realizar la colocación de una sonda vesical, se debe evaluar

cuidadosamente al niño por si presenta una lesión pélvica o abdominal. Nunca
intentar la colocación de una sonda vesical en niños que presentan sangre en el
meato uretral, desplazamiento protático en el examen rectal (niños), hematoma
perineal o escrotal, o una fractura de pelvis. Las contraindicaciones absolutas son
dos:
Lesión uretral
Lesión vesical
ANEXO 5
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la cateterización vesical son raras en la edad pediátrica,

principalmente porque estos pacientes son generalmente sanos. La gran mayoría
de las complicaciones son cuando la sonda vesical se deja a permanencia, las
principales complicaciones son:
Trauma uretral o vesical

Cateterización vesical
Infección de vías urinarias
Parafimosis
Hematuria
185
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
PATRON
VENTILATORIO
186
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
TECNICA DE ASPIRACION DE SECRECIONES ENDOTRAQUEALES CON

SISTEMA CERRADO.
OBJETIVO:
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas con el fin de promover un

óptimo intercambio de oxígeno y bióxido de carbono.
Estimular el reflejo tusígeno
Facilitar la eliminación de secreciones traqueo bronquiales.
Prevenir la neumonía causada por acumulación de secreciones.
Estandarizar el procedimiento de aspiración de secreciones
endotraqueales con sistema cerrado.
PRINCIPIOS
Todas las células del organismo requieren la provisión continua y suficiente
de oxígeno.
La falta de oxígeno deprime los centros vitales del cerebro.
Para mantener niveles adecuados de oxígeno y bióxido en los alveolos y
sangre debe existir una irrigación sanguínea adecuada, así como una
ventilación suficiente.
ALCANCE: Aplica a enfermeras, y personal de inhalo terapia adscritas, suplentes

y pasantes del hospital, de las aéreas en las que se realiza aspiración
de secreciones mediante circuitos con sistema cerrado.
− Médicos adscritos, residentes o internos que realicen aspiración de
secreciones con sistema cerrado.
− No aplica con pacientes neonatos, por no contar en el hospital con
circuitos cerrados del calibre que requieren los pacientes.
REFERENCIAS
− Guía Práctico clínica de Prevención de la Neumonía Adquirida en la

Ventilación Mecánica. En Niños y Adultos en el Segundo y tercer Nivel
de Atención. Evidencias y recomendaciones. Catalogo Maestro de Guías
Practico Clínicas SS-098-08. Actualización 2012.
− Norma Oficial Mexicana NOM 045-SSA2-2005. Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las Infecciones nosocomiales.
− Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA-1-2002 “Protección
ambiental, salud ambiental, residuos peligrosos biológico infecciosos,
clasificación y especificaciones de manejo”.
187
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
− Modelo Institucional para prevenir y reducir las infecciones nosocomiales.

Prevención de Neumonías Asociada a Ventilación Mecánica.
Actualización 2017.
− Campaña sectorial para la higiene de manos. OMS.
− Ortega Vargas Ma. Carolina, Suárez Vásquez Ma. Guadalupe. Manual
de Evaluación del servicio de calidad en enfermería. Ed Panamericana.
2001.
RESPONSABILIDADES
La enfermera jefa o encargada de servicio deberá:
− Solicitar a farmacia interna por medio formato de requisición de material de

curación en original y 2 copias, circuitos cerrados para aspiración de
secreciones de diferentes calibres.
− Mantener en stock de servicio circuitos cerrados para aspiración de
secreciones.
Enfermera operativa y medico deberá:

− Apegarse al procedimiento institucional de aspiración de secreciones
endotraqueales con sistema cerrado.
− Ejecutar al 100% el procedimiento con técnica aséptica.
− Realizar una valoración adecuada si el paciente amerita que se le realice
el procedimiento, por lo cual se recomienda seguir con las siguientes
indicaciones:
INDICACIONES:
Pacientes sometidos a ventilación mecánica.
Caída de la saturación de oxígeno y aumento de la presión de
CO2.
Caída de volumen minuto
Aumento de presión pico
Secreciones visibles en la cánula endotraqueal
Sonidos respiratorios tubulares, estertores gruesos transmitidos,
rudeza espiratoria.
Disnea súbita
COMPLICACIONES RELATIVAS
Hipoxemia
Arritmias cardiacas
Atelectasia
Lesión de la mucosa traqueal
188
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Broncoaspiración.
Broncoespasmo
Reacciones por estimulación vagal
Extubación accidental.
NOTA: No se realizará aspiración de secreciones por turno o por rutina el medico

deberá valorar la frecuencia de aspiraciones que requiere el mismo.
CONTRAINDICACIONES
Sangrado de vía aérea.
Atelectasias recurrentes.
DEFINICIONES
− Aspiración de secreciones con sistema cerrado

Procedimiento por medio del cual se introduce un catéter de plástico flexible
en la vía aérea artificial para eliminar las secreciones, con lo que se evita el
tener que desconectar al paciente del ventilador mecánico para efectuar la
aspiración.
− Higiene de manos: Término referido a cualquier medida adoptada para la

limpieza de las manos -fricción con un preparado a base de alcohol o lavado
con agua y jabón, con el objetivo de reducir o inhibir el crecimiento de
− Neumonía adquirida a ventilación mecánica: Se define como la
neumonía nosocomial que se desarrolla 48 hrs después de la intubación
endotraqueal y a la Ventilación mecánica, que no estaba presente, ni se
encontraba en periodo de incubación, en el momento de intubación y
ventilación mecánica, o que se diagnóstica en las 72 horas siguientes a la
Extubación y el retiro de la ventilación mecánica (Chastre J, 2005. Tablan
OC, 2004; langer M, 1987, Graven DE, 1986.
INSUMOS
Formato de Solicitud de material de curación.

−
Circuitos cerrados para aspiración de diferentes calibres de acuerdo a la
−
cánula endotraqueal.
RESULTADOS
Oxigenación óptima.
Permeabilidad de vía aérea.
189
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
− Procedimiento de requisición de material de curación.

− Procedimiento para intubación endotraqueal.
− Procedimiento para la higiene de manos.
− Procedimiento para manejo de mangueras de aspiración de secreciones.
POLÍTICAS
− Se realizará aspiración de secreciones endotraqueal solo por indicación

médica o por valoración de enfermería estricta que requiera el paciente del
procedimiento.
− Farmacia dispondrá circuitos cerrados de aspiración de secreciones
endotraqueal suficientes de diferente calibre.
− En los servicios de hospitalización contaran con el material necesario para
los procedimientos.
− Lavado e higiene de manos con la técnica de 5 momentos.
− Cumplir con el programa de prevención de neumonías de Asociadas a
Ventilación mecánica.
− De acuerdo a instrucciones de fabricante los circuitos se cambiarán cada 72
horas, por lo cual se colocará la etiqueta que contiene el material, anotando
el día en que se cambiara el circuito.
− Antes de realizar el procedimiento verificara que el paciente requiere que se
realice el procedimiento.
− El paciente de acuerdo a la edad y la indicación médica mantendrá posición
a 35 o 45 grados, cabeza neutra.
− Verificará el número de fijación de la cánula endotraqueal y al termino en
ese mismo número se mantendrá. Para ubicar la posición correcta de la
cánula en longitud de los dientes a mitad de la tráquea, se debe calcular
con la siguiente fórmula:
Numero de cánula endotraqueal X 3.
En niños mayores de 2 años= 12+ (edad/2).
− El circuito cerrado para aspiración de secreciones se colocará
inmediatamente después de que se haya colocado la cánula endotraqueal.
− Al término de la técnica de aspiración de secreciones verificara en el
paciente la presencia de columna de agua, movimientos simétricos y
sincrónicos respiratorios y oximetría de pulso.
− El sistema protege a la enfermera de la exposición de secreciones
190
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MATERIAL
− Fuente de oxígeno.
− Toma de succión con aparto de pared.
− Mangueras para succión canister y bolsa para recolección de
secreciones
− 1 Par de guantes de látex.
− Circuitos cerrados para aspiración de secreciones del calibre de
acuerdo a la cánula endotraqueal que cuente el paciente.
− Jeringa de 3, 5 o 10 ml de acuerdo a la edad y peso del paciente.
− Gasas estériles de 7*5 cm 1 o dos paquetes.
− Frasco de solución cloruro de sodio 0.9% tibia.
− Frasco de agua bidestilada.
− Equipo de lavado bronquial estéril.
− Estetoscopio
− Cubrebocas.
− Protector ocular o googles para el personal.
191
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DESARROLLO

No.
1 Enfermera operativa Identifica al paciente, en base a meta internacional número 1.
Valora la necesidad de aspiración de secreciones en el paciente.
2 Enfermera operativa Reúne material necesario para procedimiento de aspiración de

secreciones con circuito cerrado
3 Enfermera operativa 1.54 Procede a realizar lavado de manos y uso de medidas de

precaución estándar lavado de manos, antes y después del
procedimiento.
1.55 Llama al paciente por su nombre, le explica al paciente el
procedimiento a realizar.
1.56 Verifica la funcionalidad del equipo
1.57 Coloca al paciente en posición semifowler (de no haber
contraindicación).
1.58 Hiper oxigena a paciente aumentando FiO2 en el ventilador al
100% por un minuto salvo, que haya contraindicación médica.
1.59 Establece el nivel de aspiración (80-120mmHg)
1.60 Abre equipo estéril de lavado bronquial.
1.61 Coloca en esta solución cloruro de sodio al 0.9% o agua
bidestilada al 80 % en una flanera que se identifique
mentalmente para lavado y otra flanera que se identifica para
irrigación del circuito se coloca agua al 50%
1.62 Se coloca guantes estériles.
1.63 Verifica la fecha de colocación del circuito cerrado.
1.64 Ajustar el tubo de aspiración después de la válvula de aspiración.
1.65 Aspirar presionando la válvula de aspiración y retirar
suavemente el catéter.
1.66 La aspiración no debe durar más de 10 a 15 segundos
1.67 En el orificio de irrigación colocar la jeringa de 2/5 o 10 ml de
acuerdo a edad del paciente con agua estéril o solución cloruro
de sodio 0.9%.
1.68 Presionar la válvula al catéter. Repetir hasta que el catéter esté
limpio.
1.69 Repite la aspiración las veces que sea necesario.
1.70 Permite que el paciente se oxigene durante 30 segundos
después de terminar la aspiración.
1.71 Retirar guantes y realizar higiene de manos.
1.72 Elevar la cabecera de acuerdo a la edad del paciente
1.73 Valorar fijación adecuada de cánula endotraqueal.
1.74 Ausculta campos pulmonares
1.75 Verifica la eficiencia del ventilador.
1.76 Asegurar que el equipo siempre esté disponible para una
192
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

No.
próxima aspiración
1.77 Valorar las condiciones clínicas del paciente
1.78 Deja cómodo al paciente.
1.79 Documenta en el expediente clínico electrónico las
características de las secreciones y la respuesta del paciente.
1.80 FIN.
193
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DIAGRAMA DE FLUJO
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO
ENDOTRAQUEAL CON SISTEMA CERRADO
ENFERMERA ENCARGADA MÉDICO ADSCRITO ENFERMERA OPERATIVA

DE HOSPITALIZACIÓN
INICIO
Identifica al paciente, en base a meta internacional número 1.
1 Valora signos clínicos si paciente requiere aspiración de

secreciones con circuito cerrado.
1. Procede a realizar lavado de manos y uso de medidas

Solicita a farmacia
de precaución estándar lavado de manos, antes y
y mantiene stock después del procedimiento.
de circuitos
cerrados para 2 2. Llama al paciente por su nombre, le explica al paciente
aspiración de el procedimiento a realizar.
secreciones con
circuito cerrado.
Da indicación de a. Reúne todo el material necesario.
aspiración de
b. Verifica la funcionalidad del equipo.
secreciones o afirma el
procedimiento de c. Coloca al paciente en posición semifowler
acuerdo a valoración de (de no haber contraindicación)
enfermera operativa. d. Hiper oxigena a paciente aumentando FiO2
en el ventilador al 100% por tres minutos
salvo, que haya contraindicación médica.
e. Establece el nivel de aspiración (80 a 120
mmHg).
f. Abre equipo estéril de lavado bronquial.
g. Coloca en esta, solución cloruro de sodio al
0.9% o agua bidestilada al 80 % en una
flanera que se identifique mentalmente para
lavado y otra flanera que se identifica para
irrigación del circuito se coloca agua al 50%
h. Se coloca guantes estériles.
i. Verifica la fecha de colocación del circuito
cerrado.
j. Ajustar el tubo de aspiración después de la
válvula de aspiración.
k. Aspirar presionando la válvula de aspiración
y retirar suavemente el catéter.
l. La aspiración no debe durar más de 10 a 15
segundos
m. En el orificio de irrigación colocar la jeringa
de 2/5 o 10 ml de acuerdo a edad del
paciente con agua estéril o solución cloruro
de sodio 0.9%.
n. Presionar la válvula al catéter. Repetir hasta
que el catéter esté limpio.
o. Repite la aspiración las veces que sea
194
DE MEXICO
necesario.
DE ENFERMERIA
p. Permite que el paciente se oxigene durante
30 segundos después de terminar la
CUIDADOS GENERALES
aspiración.
q. Retirar guantes y realizar higiene de manos.
r. Elevar la cabecera de acuerdo a la edad del
paciente.
s. Valorar fijación adecuada de cánula
endotraqueal.
t. Ausculta campos pulmonares
u. Verifica la eficiencia del ventilador.
v. Asegurar que el equipo siempre esté
disponible para una próxima aspiración
w. Valorar las condiciones clínicas del paciente.
x. Dejar cómodo a paciente.
y. Documenta en el expediente clínico
electrónico las características de las
secreciones y la respuesta del paciente.
FIN
195
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMIA

1. PROPÓSITO
Favorecer la permeabilidad de las vías aéreas y la ventilación respiratoria.
2. ALCANCE
Aplica a todo el personal de Enfermería.
3. POLITICA
Asegurarse de la licuefacción y extracción del tapón mucoso.
El procedimiento debe realizarse en forma rápida y precisa evitando traumatizar al
paciente, no debe hacerse en forma de rutina si no solamente cuando sea
necesario.
Mexicanas.
los usuarios.
Realizar lavado de manos.
de Enfermería
Sistema para aspiración de secreciones
Sonda de aspiración o alimentación
Guantes de látex desechables
2 flaneras
1 frasco de sol. fisiológica
Cubrebocas
Fuente de oxígeno con equipo
Tubo para aspirador
Bolsa para recolección de secreciones.
Conector de oxígeno delgado
Jeringa de 1 y 3ml
Estetoscopio
196
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Realiza lavado de manos, Enfermera
de equipo y prepara el equipo y lo traslada a la
material unidad del paciente colocándolo en la
mesa pasteur
5.2 Preparación 5.2.1 Explica el procedimiento de Enfermera
del paciente. acuerdo a la edad del niño y verifica el
funcionamiento del Oxígeno, del
aspirador y regula el flujo.
5.2.2 Ausculta campos pulmonares, da
posición de semifowler o rossiere, se
coloca el cubrebocas y abre quipo de
aspiración.
5.2.3 Vierte solución fisiológica en las
flaneras, abre paquete de la sonda y
acerca el oxígeno a la cabecera del
paciente.
5.2.4 Coloca los guantes, toma la
sonda y conecta al tubo del aspirador.
5.2.5 Sujeta la cabeza del niño
rotándola hacia el lado que se
encuentra la enfermera.
5.2.6 Toma la sonda y la lubrica con
solución fisiológica.
5.2.7 Coloca unas gotas de solución
fisiológica dentro de la cánula de
traqueostomía para fluidificar
secreciones, si es necesario.
5.2.8 Obstruye la succión de la sonda
y la introduce por la cánula de
traqueostomía de manera gentil.
5.2.9 Oxigena al paciente hasta su
recuperación y voltea la cabeza del
niño del lado contrario para realizar el
mismo procedimiento.
197
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.2.10 Enjuaga la sonda con solución Enfermera
fisiológica y guarda la sonda en su
empaque, cubre el equipo con su
envoltura.
5.2.11 Ausculta nuevamente campos
pulmonares para evaluar la efectividad
del procedimiento
5.2.12 Repite el procedimiento las
veces que sea necesario en forma
intermitente y deja cómodo al paciente.
5.2.13 Retira los guantes y se lava las
manos.
5.3 Registro de 5.3.1 Realiza registros en la hoja de Enfermera
anotaciones. Enfermería, anotando características
de las secreciones, en el Expediente
Electrónico (Histoclin).
198
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INICIO
PREPARACION
DEL MATERIAL
Y EQUIPO
PREPARAC
ION DEL
PACIENTE
REGISTRO DE
OBSERVACIONES
FIN
adiciones
• INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. “Manual de instrucciones de
8. GLOSARIO
Aspiración de secreciones por traqueostomía. Es la extracción de secreciones,
a través de una cánula en la tráquea por medio de una sonda de polietileno.
199
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
1. PROPÓSITO
Asegurar la vía aérea del paciente con el fin de brindar sostén respiratorio
mecánico, obtener material aspirado para cultivo, ayudar a la higiene
broncopulmonar.
2. ALCANCE
Aplica al personal médico y de Enfermería de los Servicios de Medicina Critica y

Hospitalización.
3. POLITICAS
Todo procedimiento invasivo no será presenciado por el familiar.
Estabilizar el manejo de la vía aérea del paciente.
Mexicanas.
de Enfermería
Para llevar a cabo una intubación orotraqueal segura además de ser
realizada por personal médico capacitado se debe utilizar material estéril;
en caso de usar material reutilizable tiene que aplicarse un proceso de
desinfección de alto nivel, antes de ser utilizado en el paciente. A
continuación, se enlista el material semicrítico que se requiere:
Lista de material semicrítico que requiere de desinfección de alto nivel
Mascarilla facial
Balón autoinflable de
reanimación con válvula y
Bolsa reservorio (ambú) (De acuerdo al peso del paciente)
Cánulas orofaríngeas (Guedel)
Hojas de laringoscopio
Guía metálica
Pinza de maguil
ngitud, desde los dientes a la mitad
200
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
Tubo endotraqueal elegir el tamaño de acuerdo al peso del paciente. (ver anexo)
Mango de Laringoscopio respectivamente con Hoja Laríngea.
Bolsa-válvula Auto inflable con su respectiva mascarilla de acuerdo al peso del

paciente
Fuente de oxígeno con flujómetro.
Sondas de aspiración.
Equipo de Lavado Bronquial
Cinta
Tijeras
Estilete (opcional)
Guantes
Lentes.
Monitorización EKG.
Saturación O2.
Acceso venoso periférico o central
201
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Realiza lavado de manos y coloca Médico Adscrito
del material y guantes estériles. y/o Médico
equipo Residente
5.1.2 Coloque el monitor de signos vitales al
paciente.
5.1.3 Verifique el funcionamiento de la fuente
de luz del laringoscopio antes de iniciar la
intubación endotraqueal.
5.1.4 Coloca un aparato de bolsa y máscara
con oxígeno al 100% a la cabecera del
paciente.
Nota: Coloque la guía metálica (si se lo
emplea) en el tubo endotraqueal. Las guías
flexibles son opcionales, pero pueden ayudar
a dirigir el tubo hasta su posición en forma
más eficiente.
5.2 Intubación 5.2.1. Realizar preoxigenación con flujo de Médico Adscrito
endotraqueal oxígeno 10 a 15 L/min, la máscara de este y/o Médico
sistema debe cubrir la boca y la nariz en Residente
. pacientes con respiración espontánea, en
pacientes con apnea dar apoyo con ambú.
Uso de campo(s) estéril(es) para ser
colocado sobre la región torácica a nivel
clavicular ya que en ocasiones se dificulta
la intubación y obliga al operador a dejar
la cánula endotraqueal en un sitio estéril
para realizar la intubación orotraqueal
De ser necesario administrar sedación,
analgesia y bloqueador neuromuscular de
acuerdo a las necesidades del paciente
(pediátrico o adulto) previo de la intubación.
Coloque al paciente en “posición de olfateo”
(ligera extensión del cuello), sin
hiperextensión. Nota: En los recién nacidos,
la hiperextensión cervical puede provocar el
202
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
colapso de la tráquea. Considere las

precauciones pertinentes
5.2.2 Aspire con precaución la orofaringe

según sea necesario para visualizar con
claridad las estructuras anatómicas.
5.2.3 Controle la frecuencia cardiaca y el
color del paciente.
5.2.4 Sostenga el laringoscopio con la mano
izquierda. Introducirlo en el lado derecho de
la boca y desplazar la lengua hacia el lado
izquierdo
5.2.5 Haga avanzar la hoja unos pocos
milímetros, pasándola por debajo de la
epiglotis.
5.2.6 Levante la hoja verticalmente para
elevar la epiglotis y visualizarla. Hay que
recordar que el propósito del laringoscopio es
levantar verticalmente la epiglotis, no abrirla.
Nota: Para visualizar mejor las cuerdas
vocales un asistente puede aplicar una suave
presión externa al cartílago tiroideo (maniobra
de Sellick).
5.2.7 Introduzca el tubo endotraqueal a lo
largo del lado derecho de la boca y hasta
pasar las cuerdas vocales durante la
inspiración.
Nota: Lo mejor es hacer avanzar el tubo sólo
2-2.5 cm por la tráquea, para evitar colocarlo
en el bronquio fuente derecho. A veces es útil
fijar el tubo con cinta al labio cuando se los ha
hecho avanzar 7 cm en un recién nacido de 3
kg. (Regla de “1, 2, 3/7, 8,9”.).
5.2.8 Retire el estilete con suavidad mientras
se sostiene el tubo en posición.
203
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
5.2.9 Confirme la posición del tubo y coloque

la bolsa de reanimación al mismo. Colocar
sistema cerrado de aspiración
inmediatamente después de la intubación.
5.2.10 Aplique ventilación manual mientras el
médico ausculta ambos lados del tórax para
determinar si los ruidos respiratorios son
iguales.

ETAPAS
5.2.11 Ausculta el estómago para
asegurarse de no haber ingresado
inadvertidamente en el esófago del
paciente. Presencia de columna de vapor
de agua en las paredes de la CE durante
la expiración
5.2.12 Fije el tubo de manera segura en
su posición, anotando el número de
donde se fija.
5.2.13 Realice una radiografía de tórax
para confirmar la posición correcta del
tubo requisitado el formato
correspondiente.
5.1.14 Registra en Notas de Evolución y
en la Hoja de Enfermería de Terapia
Intensiva los parámetros ventilatorios,
además de registrar en la nota el
número de intentos, y si existió
complicaciones aparentes a la
intubación endotraqueal practicada al
paciente.
En la hoja de procedimientos invasivos,
anotar el número de cánula colocada y en
observaciones de Enfermería el número en
que se fija la cánula a nivel de la comisura
labial.
204
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

• Modelo Institucional para Prevenir y Reducir las infecciones Nosocomiales.
IMSS. 2015.
• INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. Manual de procedimientos
operativos e instrucciones de trabajo. Subdirección de medicina critica. Abril
2012.
• HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN “Dr. Martiniano Carvajal” Manual de
procedimientos técnicos del Servicio de Cuidados Intensivos. Abril 2009
8. GLOSARIO
Laringoscopio: Aparato para visualizar laringe.
Estilete: Alambre fino que da soporte interno a la cánula endotraqueal.
Posición de olfateo: Ligera extensión del cuello.
Hoja: Parte del laringoscopio que se introduce en orofaringe.
Epiglotis: Región anatómica de la vía aérea.
205
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
9. ANEXOS
Anexo 1
prematuro 2.5-3.6 sin globo 00 recta
EDAD TAMAÑO DEL DI DEL TUBO TAMAÑO DE HOJA DE
ET (mm). LARINGOSCOPIO
Recién Nacido 3.0- 3.5 sin globo 0 recta
RN a 6/12 3.5 sin globo 0-1 recta
6 a 18 meses 4.0-4.5 sin globo 1 recta
3-5 años 4.5 sin globo 2 recta
5-6 años 5.0 sin globo 2 recta
6-8 años 5.5- 6.0 sin globo 2 recta o curva
8-10 años 6.0 con globo 2 recta o curva
10-12 años 6.0-6.5 con globo 2 recta o curva
12-14 años 6.5-7.0 con globo 2-3 recta o curva
Tamaño de la cánula traqueal = (16+edad en años)/ 4=DI de la cánula en mm 5º. Dedo del
paciente
Profundidad puede ser calculada mediante:
• Multiplicar el DI por 3.
• Oral: Medida de la cánula (cm)=12+ (edad/2)
• Nasal: Medida de la Cánula (cm)=15+ (edad/2)
ANEXO 2
de la tráquea y tiVERIFICAR
Mejoría de la frecuencia cardiaca y el color.

Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero
disminuidos o ausente en el estómago.
No hay distensión gástrica en la ventilación.
Vapor condensado en el interior del tubo durante la exhalación.
Movimiento simétrico del tórax con cada respiración.
206
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ANEXO 3
COMPLICACIONES
Perforación traqueal. La perforación traqueal es una complicación rara que exige
intervención quirúrgica. Se la puede prevenir mediante el uso cuidadoso del
laringoscopio y el tubo endotraqueal.
Perforación esofágica. La perforación esofágica suele ser causada por una
intubación traumática. El tratamiento depende del grado de perforación. La
mayoría de las lesiones pueden ser manejadas mediante nutrición parenteral
hasta que la filtración se cierre, antibióticos de amplio espectro y observación para
detectar signos de infección. Después de varias semanas puede ser necesario un
estudio de la deglución contrastado con bario para evaluar la curación o descartar
la formación de estenosis.
Edema laríngeo. El edema laríngeo es común después de la entubación y puede
provocar dificultar respiratoria. Se puede administrar un curso breve de esteroides
(p. Ej., dexametasona) por vía intravenosa antes e inmediatamente después de la
entubación. De todos modos, la dexametasona sistémica no reduce el estridor
agudo posextubación de los recién nacidos.
Surcos palatinos. En caso de intubación prolongada por lo general se observan
surcos palatinos, que típicamente se resuelven con el transcurso del tiempo.
Estenosis subglótica. La estenosis subglótica casi siempre se asocia con una
intubación endotraqueal prolongada (>3-4 semanas). En general es necesario
recurrir a la corrección quirúrgica. En caso de intubación prolongada se puede
considerar la traqueostomía quirúrgica forma para ayudar a prevenir la estenosis.
Hipoxia. Demorarse mucho con la intubación.
Neumotórax. Hiperinsuflación de un pulmón debido al tubo en el bronquio
derecho.
Contusión o Laceración de la Lengua. Manejo brusco del laringoscopio o tubo.
Infección: Contaminación por las manos
207
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
9. ANEXOS
Anexo 1 MEDIDAS PARA EL CALIBRE DE ASPIRACIÓN
TAMAÑO DEL TUBO CALIBRE DE SONDA DE

(DIÁMETRO INTERNO) ASPIRACIÓN (FRENCH)
<4 5
4.5 – 5 6
5.5 – 6 8
6.5 –7 10
>7.5 10-12
208
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON APOYO VENTILATORIO
1. PROPÓSITO
Lograr cuidados de enfermería de calidad y satisfactorios para los pacientes con
apoyo ventilatorio para mantener la correcta posición de la cánula, disminuir el
esfuerzo respiratorio, evitar la obstrucción de la vía aérea y favorecer el
intercambio gaseoso.
3. ALCANCE
Aplica al personal médico y de Enfermería de los Servicios de Medicina
Critica y Hospitalización.
4. POLÍTICA
A todo paciente hospitalizado que requiera de cuidados intensivos deberá
colocarse monitor de signos vitales.
Mexicanas.
los usuarios.
Realizar higiene de manos, aplicando los 5 momentos.
de Enfermería.
Monitor
Estetoscopio
Oxímetro de pulso
Cinta adhesiva
Micropore
Jeringa 3 ó 5 cc
Benjuí
Tijeras
Gasas
Relajantes musculares (midazolam, ketamina)
Cánula orotraqueal de los diferentes calibres con y sin globo
Ventilador con cascada y termostato
Agua bidestilada
Bolsa válvula
Mascarilla
Fuente de oxígeno
209
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

SECUENCIA DE ACTIVIDAD RESPONSABL
E
ETAPAS
5.1 Vigilancia de la 5.1.1 Realiza lavado de manos. Enfermera

permeabilidad de Responsable
la vía aérea, así 5.1.2 Vigila que el sensor de saturación de del Paciente
como del oxígeno se encuentre colocado
adecuado adecuadamente.
funcionamiento del 5.1.3 Revisa la saturación del paciente de
ventilador. acuerdo a la patología.
5.1.4 Verifica que las alarmas del
ventilador y del monitor se encuentren
encendidas con parámetros de acuerdo a
edad y patología del paciente.
5.1.4 Revisa la posición y fijación de la
cánula con regularidad de acuerdo a las
siguientes fórmulas: Profundidad de
introducción (cm) = Edad (años) +2 + 12 ó
DI (diámetro interno) x 3
5.1.5 Verifica la permeabilidad de la

cánula.
5.1.5 Mide periódicamente la presión del
globo de la cánula (en caso de que la COT
sea con globo).
5.1.6 Verifica constantemente los
parámetros del ventilador y las curvas
graficas.
5.1.7 Revisa la temperatura y humedad de
la cascada y limpieza de filtro.
5.1.8 Valora las características de las

secreciones (las infecciones pulmonares
incrementan las secreciones y el trabajo
respiratorio, empeorando el intercambio
gaseoso).
210
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES

ETAPAS
5.1.9 Anota en la hoja de enfermería

las características y la cantidad de las
secreciones, así como registrar la hora
de aspiración.
5.1.10 Vigila que el paciente tenga al

alcance la bolsa válvula y mascarilla.
5.1.11 Vigila frecuentemente que no

existan desconexiones en los circuitos
del ventilador.
5.2 Vigilancia de la 5.2.1 Valora frecuentemente la Enfermera

piel y mucosas integridad de la piel y mucosas para Responsable del
detectar sangrados, aparición de Paciente
candidiasis y lesiones por la cánula.
5.2.2 Realiza aseos periódicos de la

cavidad oral con clorhexidina al 0.12%
ó solución fisiológica al 0-9%.
5.3 Valora 5.3.1 Ausculta el tórax de manera Enfermera

físicamente el bilateral para detectar la entrada de Responsable del
sistema aire a ambos pulmones. Si se Paciente
respiratorio auscultan estertores crepitantes indica
la necesidad de aspirar con técnica
abierta y/o por circuito cerrado.
Visualiza presencia de columna de aire.
5.3.2. Valora el estado de hidratación y

verifica que el balance se encuentre
negativo (la sobrecarga hídrica
contribuye a la formación de edema
pulmonar intersticial comprometiendo el
intercambio gaseoso y aumentando el
trabajo respiratorio).
5.3.3 Valora los resultados de la

gasometría arterial y/o venosa.
211
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
ETAPAS
5.4 Favorecer la 5.4.1 Mantiene la posición de la cabeza

fluidez de las por lo menos a 30º.
secreciones
5.4.2 Da cambios frecuentes de
posición y moviliza gradualmente al
paciente, si el estado de salud así lo
permite.
5.4.3 Proporciona fisioterapia pulmonar

y drenaje postural para favorecer un
intercambio gaseoso óptimo.
5.4.4 Verifica que el paciente reciba el

tratamiento de Inhaloterapia indicado.
5.5 Favorecer el 5.5.1 Valora el nivel de ansiedad y Enfermera

descanso del comodidad del paciente. Responsable del
paciente Paciente
5.5.2 Evita que el paciente compita con
el ventilador proporcionando medidas
de relajación a través de medicamentos
como midazolam indicados PVM.
5.5.3 Favorece el descanso del
paciente apagando la luz, si es factible,
y evita la manipulación continua e
innecesaria.
5.6 Registro del 5.6.1 Registra los parámetros Enfermera

Observaciones ventilatorios y las modificaciones que Responsable del
se hagan respectivamente en la Hoja Paciente
de Terapia Intensiva en el Expediente
Electrónico (Histoclin) del paciente.
212
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
6. DIAGRAMA DE F LUJO
INICIO
VIGILANCIA DE LA
PERMEABLIDAD DE LA VIA
AEREA
ADECUADO FUNCIONAMIENTO
DEL LA VIA AEREA
DESCONEXION DEL
PACIENTE
MONITOREO DEL
PACIENTE
LAVADO
BRONQUIAL
MANEJO
DE LA
SONDA
REVISION DE
SIGNOS
VITALES
FIN
213
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
• INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. Manual de procedimientos
2012.
8. GLOSARIO
Cuidados de enfermería en el paciente con apoyo ventilatorio: Son los
cuidados que proporciona el profesional de enfermería a los pacientes con vía
aérea artificial.
9. ANEXOS
214
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
215
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
MODALIDADES VENTILATORIAS
APARATOS CON PRESION POSITIVA.
1. Ventilador con limitación por volumen. La inspiración en este caso cesa
cuando el aparato expulsa un volumen prefijado de gas, sea cual sea la
presión que se alcance dentro del circuito del ventilador. Queda un volumen
determinado de la distensibilidad pulmonar puede causar hipoventilación.
2. Ventilador limitado por presión. La fase inspiratoria finaliza cuando se llega
a una presión prefija dentro del circuito del ventilador, sea cual sea el
volumen de gas que al aparato expulso durante la inspiración.
3. Ventilador de flujo continuo, limitado por presión y ciclado por tiempo. El
aparato expulsa una presión gaseosa predeterminada y con él se puede
ajustar la duración de la inspiración y la espiración.
MODALIDADES VENTILATORIAS.
VENTILACION POR MANDATO INTERMITENTE: El aparato expulsa
“respiraciones” con una velocidad predeterminada, independientemente del punto
en el que se está el ciclo respiratorio. Sigue expulsando “gas fresco” que permiten
también las respiraciones espontaneas. Es posible “agregar” una respiración por
parte del ventilación en el punto máximo de una respiración espontanea, es decir,
durante la espiración o la espiración, esta maniobra puede originar atrapamiento o
fugas de aire, disfunción del sistema nervioso central e irregularidad de la presión
arterial y la corriente sanguínea.
216
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
VENTILACION SINCRONIZADA. El aparato expulsa respiraciones mecánicas en

reacción a una señal que le envía al paciente y que detecta con esfuerzo
respiratorio y espontaneo. El objetivo es evitar la asincronía respiratorio por parte
del paciente y las respiraciones que suministra el ventilador. Dicha asincronía
puede originar atrapamiento o fugas de aire, disfunción del sistema nervioso
central e irregularidad de la presión arterial y de la corriente sanguínea cerebral.
1. VENTILACION POR MANDATO INTERMITENTE SICRONIZADA.
• El aparato sincroniza un numero de prefijado de respiraciones con el
comienzo de las respiraciones espontaneas.
• Surgen respiraciones no asistidas entre las respiraciones emitidas
por el ventilador, con el flujo continuo de gas proveniente del circuito
ventilatorio.
• El aparato inicia la respiración mecánica en respuesta al comienzo
del esfuerzo respiratorio de un paciente y así se logra la sincronía
completa.
• Puede surgir sincronía parcial si la duración o los tiempos
inspiratorios son diferentes, es decir, el paciente puede determinar el
esfuerzo inspiratorio mientras el ventilador sigue funcionando en la
fase inspiratoria.
• La señal detectada proviene del monitor del movimiento de las
paredes del tórax y del abdomen o de cambios en el flujo de aire
detectados en el circuito del ventilador.
2. MODALIDAD DE VENTILACION ASISTIDA/CONTROLADA.

• El aparato expulsa una respiración sincronizada cada vez que
detecta una respiración espontanea del enfermo “satisface” o
alcanza los umbrales normativos o expulsa respiraciones mecánicas
con un ritmo regular prefijado si el paciente no muestra el esfuerzo
respiratorio espontaneo.
• Un sistema de detección señala del esfuerzo inspiratorio y permite el
inicio sincrónico de la inspiración.
• Aun puede producirse respiraciones asincrónicas en fase
espiratorias.
217
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
VARIABLES O PARAMETROS DE CONTROL
Es muy importante comentar que en la clínica siempre habrá que corroborar la

programación de estaos parámetros que ofrecer mayor seguridad al paciente y
que idealmente cualquier tipo de manipulación y reacomodo de los mismos debe
de realizarse con el paciente desconectado del circuito y apoyo a la ventilación
manualmente con el oxígeno y la bolsa válvula
PRESION INSPIRATORIA: corresponde al valor máximo que alcanza la presión,

dentro del circuito del ventilador y habitualmente se expresa en unidades en
centímetros de agua o milímetros de mercurio.
• Es importante recordar que su valor expresa la presión que existe en el

circuito del ventilador y no en los alveolos, ya que estos están protegidos
por la resistencia de las vías aéreas.
• La mejor manera de corroborar que la programación inicial o de la presión es
adecuada, es clínica, por lo tanto, es necesario observar los movimientos
de amplexión y amplexación en el tórax, además de la auscultación de los
ruidos respiratorios al nivel de los campos pulmonares, apoyarse con la a
oximetría de pulso, capnografía y gasometría.
VOLUMEN CORRIENTE: Corresponde a la cantidad, habitualmente medida en

mililitros, de la mezcla de gases que el ventilador envía al paciente en cada ciclo o
respiración.
• La mejor manera de corroborar que la programación inicial o de la presión es

adecuada, es clínica, por lo tanto, es necesario observar los movimientos
de amplexión y amplexación en el tórax, además de la auscultación de los
ruidos respiratorios al nivel de los campos pulmonares, apoyarse con la a
oximetría de pulso, capnografía para finalmente medir directamente
mediante una gasometría arterial, los niveles de pO2 y pCO2 para realizar
los ajustes necesarios.
FRECUENCIA RESPIRATIA O CICLOS POR MINUTO: Se refiere al número de

ciclos o ventilaciones por minuto que deben programarse.
218
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
• El número de ciclo por minuto está relacionado inversamente con el tiempo

espiratorio y por lo tanto modifica la relación inspiración- espiración, cuando
el tiempo inspiratorio se mantiene constante, de esta manera cuando se
aumenta la frecuencia respiratoria se disminuye el tiempo inspiratorio.
TIEMPO INSPIRATORIO: Se define como el periodo de tiempo durante el cual

entra el gas por las vías aéreas y se distribuyen en los pulmones.
• Los tiempos inspiratorios largos tienen la ventaja de que al permitir

velocidades de flujo más bajas se reducen las resistencias de las vías
aéreas y se mejora la distribución de gas dentro del pulmón. Sin embargo,
tiempos inspiratorios prolongados aumenta la presión media de la vía aérea
y disminuye el gasto cardiaco. Por lo contrario, los tiempos inspiratorios
cortos incrementan la velocidad de flujo del gas, aumentan las resistencias
de la vía aérea y se altera la distribución de gas, además en las
modalidades de volumen un tiempo inspiratorio corto, aumenta la presión
pico y el riesgo de baro trauma
FRACCION INSPIRATORIA DE OXIGENO. Es el porcentaje que contiene la

mezcla de gases que aporta el ventilador y que habitualmente varía desde 21%
hasta 100%.
PEEP: La Presión Positiva al final de la expiración. Las unidades de medida son
centímetros de agua y que en formas fisiológicas de 2-3 de agua, los niveles
pueden incrementarse durante la ventilación mecánica hasta alcanzar los objetivos
buscados en la oxigenación.
GASOMETRIAS
METABOLICA
pH pCO2 HCO3 EB
7.36-7.40 35-45 24-30 +_ 2
ACIDOSIS
DESCOMPESADA BAJA NORMAL BAJA BAJA (-)
PACIRCIALMENTE BAJA BAJA BAJA BAJA (-)
DESCOMPENSADA
COMPLETAMENTE NORMAL BAJA BAJA BAJA (-)
DESCOMPENSADA
ALCALOSIS
219
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
DESCOMPESADA ALTA NORMAL ALTA ALTA (+)

PARCIALMENTE ALTA ALTA ALTA ALTA (+)
DESCOMPENSADA
COMPLETAMENTE NORMAL ALTA ALTA ALTA (+)
DESCOMPENSADA
RESPIRATORIA
pH pCO2 HCO3 EB
7.36-7.40 35-45 24-30 +_ 2
ACIDOSIS
DESCOMPESADA BAJA ALTA NORMAL BAJA (-)
PACIRCIALMENTE BAJA ALTA ALTA BAJA (-)
DESCOMPENSADA
COMPLETAMENTE NORMAL ALTA ALTA BAJA (-)
DESCOMPENSADA
ALCALOSIS
DESCOMPESADA ALTA BAJA BAJA ALTA (+)
PARCIALMENTE ALTA BAJA BAJA ALTA (+)
DESCOMPENSADA
COMPLETAMENTE NORMAL BAJA BAJA ALTA (+)
DESCOMPENSADA
220
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES
COLOCACIÓN DE SONDA PLEURAL

1. PROPÓSITO
Facilitar la remoción de líquido, sangre, aire o secreción purulenta del espacio
pleural o mediastinal mejorando la ventilación y perfusión del pulmón.
2. ALCANCE
Aplica a las Enfermeras y médicos de los Servicios de Hospitalización y medicina
Crítica.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
Solución antiséptica
Solución inyectable
Batas estériles
Campos estériles
Guantes estériles
Equipo de ven disección
Hoja de bisturí
Sonda para drenaje de cavidad pleural (12, 14, 19, 24 y 36 FR) de acuerdo
al peso del paciente
Lidocaína simple
Hoja de bisturí
Agujas 20x32-25x32
Jeringa 3 y 5cc
Nylon 3-0
Cubrebocas
Mesa Pasteur
Tegaderm de diferentes tamaños
Sistema de sello de agua (pleurovac)
Tubo para aspiración
Sistema de vacío
221
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.1 Colocación de 5.1.1 Recibe la indicación médica para instalar la Enfermera

tubo torácico sonda pleural. Responsable del
Paciente
5.1.2 Realiza lavado de manos y prepara el Médico y
equipo y material necesario. Enfermera
Responsable del
5.1.3 Explica al paciente o familiar el Paciente
procedimiento de acuerdo a la edad.
Médico Adscrito
5.1.4 Se coloca cubrebocas, gorro y proporciona y/o Residente de
al Médico bata y guantes estériles. Cirugía.
5.1.5 Coloque al paciente en posición dorsal con
el brazo extendido sobre la cabeza del lado a
puncionar.
5.1.6 Abre el equipo de venodisección.

5.1.7 Proporciona material al Médico para realizar Médico Adscrito y
la punción. /o Residente de
Terapia Intensiva.
5.1.8 Realiza asepsia de la tapa del frasco de
Lidocaína y la proporciona al Médico. Médico Adscrito
y/o Residente de
5.1.9. Realiza la punción en el costado, coloca la Cirugía.
sonda pleural y la conecta inmediatamente al
sistema de drenaje cerrado y se abre la válvula.
5.1.10 Fija la sonda pleural con puntos de sutura,

retira el exceso de solución antiséptica y coloca
gasa estéril en la periferia de la sonda, cubre con
micropore o apósito transparente.
5.1.11 Asegura la unión de la sonda pleural con

el tubo de drenaje para evitar que se desconecte.
222
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ETAPAS
5.1.12 Deja cómodo al paciente Enfermera Responsable

cuidando que la sonda no se del Paciente
encuentre acodada ni tensa y vigila el
buen funcionamiento del sistema, así
como patrón respiratorio y sangrado
del paciente.
5.1.13 Solicita radiografía de tórax Médico
5.1.14 Da cuidados posteriores al Enfermera Responsable

equipo. del Paciente
5.2 Registro de 5.2.1 Realiza lavado de manos y Médico y Enfermera
observaciones anota observaciones en el Expediente Responsable del Paciente.
Electrónico del paciente y hoja de
procedimientos invasivos y los
egresos en hoja de balance de
líquidos.
223
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
COLOCACION
DEL TUBO
TORACICO
REGISTRO
DE
OBSERVAC
IONES
FIN

adiciones
adiciones.
◊ INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. Manual de procedimientos
2012.
◊ Hospital General de Mazatlán “Dr. Martiniano Carvajal” Manual de
224
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
8. GLOSARIO
Colocación de sonda pleural: Es la introducción de un tubo en la cavidad
pleural, el cual ayuda a la remoción de aire, líquido y sangre o secreción purulenta
del espacio intrapleural o mediastinal.
9. ANEXOS
225
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CURACION DE SONDA PLEURAL

1. PROPÓSITO
Aplicara los métodos necesarios para la realización de la curación y evitar
complicaciones del manejo de sonda pleural.
2. ALCANCE
Hospitalización.
3. POLITICAS
Respetar las técnicas asepsia y antisepsia.

Mexicanas.
los usuarios.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las Acciones de Seguridad
del Paciente.
de Enfermería
Mesa Pasteur (carro de curaciones)
Guantes estériles
Gasas
Solución salina o antiséptico
Riñón
Hisopos
226
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
5. PASOS DE LA INSTRUCCIÓN

ETAPAS

de la valoración
5.1.2 Prepara el material
5.1.3 Valora las condiciones de la incisión

quirúrgica (localización y profundidad de la
sonda de pleural)
5.1.4 Verificación de la fijación de la sonda
pleural para evitar complicaciones.
5.2. Curación 5.2.1 Lleva el equipo necesario para la Enfermera

convencional curación del paciente.

según la edad.
5.2.3 Utiliza barrera máxima.
5.2.4 Realiza el procedimiento con tus

medidas de asepsia y antisepsia.
5.2.5 Realiza la colocación de solución
salina, antisépticos, según valoración y
criterio
5.2.6 Realiza la curación con arrastré

mecánico siguiendo los principios básicos
de asepsia y antisepsia.
Mantiene cubierta la herida quirúrgica,
valorando el estado de la piel del paciente.
5.2.7 Realiza clasificación de RPBI

5.3 Registro de la 5.3.1 Traslada el equipo a su lugar Enfermera
curación de 5.3.2 Se realiza lavado de manos
herida quirúrgica
enfermería en el Expediente Electrónico
(Histoclin)
227
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
PREPARACION
DE LA
VALORACION
CURACION
CONVENCIONAL
REGISTRO DE
LA CURACION
DE LA HERIDA
QUIRURGICA
FIN

adiciones
adiciones.
8. GLOSARIO
ARRASTRE MECÁNICO: Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los
agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección. Este procedimiento
es ideal para heridas infectadas o zonas de difícil acceso.
228
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CPAP NASAL
1. PROPOSITO
El CPAP nasal, nasofaríngeo o traqueal mejora la oxigenación, este método

previene la formación de atelectasia. El oxígeno se provee a través de un
dispositivo nasal o de un tubo endotraqueal, el dispositivo nasal se utiliza con
pacientes con respiración espontánea.
2. ALCANCE
Aplica al personal de Enfermería de los Servicios de Medicina Critica y
Hospitalización
3. POLÍTICAS
Colocará el CPAP de acuerdo al paso del neonato.
Lubricar por turno las narinas del paciente.
Rotar las puntas para evitar lesiones en la narina.
4.OBJETIVOS
Disminuir la tendencia al colapso alveolar durante la exhalación.
Disminuir la frecuencia respiratoria espontánea y mejorar el volumen minuto
con una buena distribución de la ventilación.
Mezclador de aire/oxígeno
Flujómetro (5-10 L/min)
Humidificador con calefactor
Termómetro
Tubo inspiratorio
Cánula nasal corta
Gorro
Velcro alfileres de seguridad y ligas
Manómetro (opcional)
Tubo espiratorio
Frasco que contenga agua estéril llenada a una profundidad de 7 cm
229
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMEINTO

ETAPAS
5.1 Cámara de 5.1.1Mantenga la temperatura del aire Enfermera,
Humidificación inspirado a 36-40ºC Inhaloterapia y
5.1.2 Verifique que el termistor en el tubo Médico Adscrito y/o
proximal quede fuera de la incubadora o Residente
calentador radiante
5.2 Preparación del 5.2.1 Use un frasco de 500 ml de agua estéril Enfermera,
Frasco 5.2.2 Adhiera una cinta métrica. 7 cm al Inhaloterapia y
fondo de la botella. Médico Adscrito y/o
5.2.3 Elimine el exceso de agua hasta dejar Residente
el nivel del agua en 0 cm
5.2.4 El tubo distal deberá insertarse una
profundidad de 5 cm (dejando 2 cm libres en
su extremo)
5.2.5 Fije el tubo a la boca del frasco con una
jeringa de 5-10 ml retire el émbolo.
5.3 Instalación del 5.3.1 Coloque al bebé en posición supina Enfermera,
CPAP de Burbuja con la cabeza elevada 30% Inhaloterapia y
5.3.2 Coloque en pequeño rollo de tela bajo Médico Adscrito y/o
el cuello del bebé. Residente
5.3.3 Coloque un gorro en la cabeza del
bebé para sostener los tubos de CPAP.
5.3.4 Seleccione la FiO2 para mantener la
PaO2 en 50 mm Hg o la saturación alrededor
de 90%
5.3.5 Ajuste el flujo a 5-10 L/min para
generar la presión de CPAP deseada
(usualmente 5 cm H2O).
5.3.6 Lubrique las puntas nasales de CPAP
con agua estéril o solución salina
5.3.7 Coloque las puntas curvas hacia abajo
y diríjalas a las fosas nasales (Seleccionar el
tamaño adecuado de cánula nasal)
5.3.8 Ajuste los codos que unen los tubos a
las puntas nasales de manera que las puntas
nasales queden en una posición cómoda y
no se tuerzan fuera de su lugar.
230
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
CAMARA DE
HUMIDIFICACION
PREPARACION
DEL FRASCO
INSTALACION DEL CPAP

DE BURBUJA
FIN
adiciones.
◊ INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. Manual de procedimientos
2012.
231
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Tamaño de la Peso del neonato

9. ANEXO cánula
0 -1000g
1 1000g
2 2000g
3 3000g
4 4000g
5 infante
CUIDADO OPTIMO DE LA VIA AEREA

Humidificación y temperatura adecuadas
Mantenga una humidificación adecuada para prevenir resecar las
secreciones
Ajuste los controles para mantener la humidificación cercana al 100%
Fije la temperatura del humidificador en 36.8-37.3ºC
Use tipo de humidificador adecuado
232
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Humidificación adecuada
Efectos de humidificación y temperatura inadecuadas
Espesamiento de secreciones
Aumento de la resistencia
Congestión de vía aérea
Disminución movimientos ciliares
Riesgo de infección
Riesgo de barotrauma
Hipotermia, hipoglucemia, acidosis
Quemadura de vía aérea
Aspiración de secreciones
Aspire la nariz y boca cada 3 horas
En neonatos sintomáticos más frecuentemente PRN
No introduzca más 1.5 cm la sonda en narinas
Posición de la cabeza y cuello
Coloque un rollo de tela pequeño en el cuello
Ligera extensión de cuello, (posición de estornudo, olfateo)
Mantenga fowler a 30°
POSICION
El bebé en CPAP puede ser colocado en decúbito:
Dorsal
Ventral
Lateral
En decúbito ventral o lateral ayude alinear la vía aérea con un rollo en el
cuello
Prevención de distensión abdominal durante CPAP
Los bebés pueden presentar distensión abdominal leve por deglución de
aire
Distensión abdominal benigna por CPAP o evalúe el abdomen del bebé
regularmente
233
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Pase al estómago una sonda orogástrica 8 Fr aspire el exceso de aire antes
de cada toma de alimento c/2-4 horas.
Se puede dejar la sonda orogástrica a permanencia. Se cierra después de
c/toma, se abre una hora antes de la siguiente toma
Verifique que la sonda se encuentre en porción media de estómago
PREVENCION DE DISTENSION ABDOMINAL DURANTE CPAP
Coloque al neonato en posición prona con las rodillas bajo el tórax para
disminuir la presión gástrica y facilitar que pase gases y evacúe
TRAUMA NASAL
Eritema
Erosión
Necrosis
Deformidad de nariz
234
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.1 Criterios para 5.1.1Criterios Médico Adscrito y/o
colocación de • El paciente tenga un adecuado Residente.
Ventilación estado hemodinámico. Inhaloterapista
Mecánica no Enfermera
• Que no exista la posibilidad
invasiva
inminente de parada respiratoria,
de aspirar grandes volúmenes de
secreciones.
• Que no exista deformidad facial.
5.2 Elección del tipo 5.2.1 Mascara nasal. Médico Adscrito y/o
de mascarilla Ventajas. Residente.
. Menos espacio muerto. Inhaloterapista
. Causa menos claustrofobia. Enfermera
. Minimiza episodios de vómitos.
. Permiten la expectoración, y la vocalización.
. Permite expectorar e ingerir alimentos.
Inconveniente.
. Si se abre la boca se pierde efectividad,
Aumentando la actividad diafragmática.
5.2.2 Mascara Facial
Ventajas.
. El paciente disneico puede respirar por la
boca.
. Elimina las resistencias nasales.
. No hay riesgos de que haya pérdidas por la
boca.
Inconvenientes.
. Mayor grado de claustrofobia.
. Dificultad para el manejo de la tos,
expectoración y de los vómitos.
5.3 Colocación de la 5.3.1 Explicar el procedimiento según la edad Médico Adscrito y/o
Mascarilla y del paciente. Residente.
ventilador 5.3.2 Si es posible que el paciente se Inhaloterapista
acomode un primer momento para que tome Enfermera
confianza con el sistema. Estas mascaras
deben ser fijadas a la cara del paciente
mediante fijadores elásticos, de tal forma que
se eviten fugas aéreas, es fundamental estar
seguros en los momentos iniciales de que
Revisar que no existan fugas y que el
paciente este lo más confortable posible.
235
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Más efectiva inclusive se debe lograr esta

posición en pacientes con cierto grado de
toma de la conciencia, Glasgow no menor de
9 puntos como es el caso del intoxicado.
5.3.4 Las modalidades más frecuentemente
utilizadas según la etiología de la
insuficiencia respiratoria serán.
. Presión asistida o de soporte.
. CPAP.
. BIPAP.
5.3.5 Los primeros minutos no coloque PEEP
para lograr una adecuada sincronía y
adaptación del paciente y el ventilador , y
maneje una Presión de soporte de 10 cms de
H2O
5.3.6 Inicio de FiO2 de un 40 % .Intente
mantener Sat. O2 sobre el 90 %.
5.3.7 La presión de soporte debe ser la
necesaria para obtener Vt de 7 ml/ Kg y una
frecuencia respiratoria menor de 25 por
minuto.
5.3.8 Aumente ahora la PEEP, si la utilizara,
a 5 cm de H2O, a los 20 minutos de iniciar la
técnica, y luego puede aumentarse de 2 en 2
cm para mejorar la hipoxia.
5.3.9 Coloque el Trigger en 0.5 cm de H2O o
0.3 L / m. o -3, según el ventilador que use.
5.3.10 Verifique las protecciones nasales,
fundamentalmente en su dorso, así como de
otras zonas y el exceso de fugas.
5.3.11 Proporcione periodo de descanso al
paciente cada una hora inicialmente las
primeras 4 horas, luego cada 4 a 6 horas y
utilice este tiempo para realizar la higiene y la
ingesta de líquidos o dieta. Cada periodo
puede durar de 20 a 30 minutos.
236
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON VENTILACION MECANICA

NO INVASIVA
1. PROPOSITO
Evitar la intubación endotraqueal y sus potenciales complicaciones, reducir el
trabajo respiratorio y corregir la hipoxemia y la acidosis respiratoria.
Puede variar en función del tipo de insuficiencia respiratoria, del contexto clínico y
de la enfermedad de base del paciente.
2. ALCANCE
Aplica al personal de Enfermería de los Servicios de Medicina Critica y
Hospitalización.
3. OBJETIVOS:
Reducción de la Frecuencia Respiratoria (FR) con aumento del volumen
tidal.
Mejorar los índices de trabajo de los músculos respiratorios.
Disminuir de los signos de fatiga muscular.
Aumento de la Ventilación alveolar.
Mejorar la relación Ventilación / Perfusión.
Aumentar el volumen pulmonar inspirado.
Mejorar el intercambio de gases.
Reducir la disnea.
Mascarilla Facial
Mascarilla Nasal
Ventilador
237
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.3.12 Monitoreo de constantes vitales:
presión arterial, oximetría de pulso,
manometría. pulso, frecuencia respiratoria,
volumen corriente,
5.4 Registro de 5.4.1 Se realizará el registro de parámetros Médico Adscrito y/o
Observaciones ventilatorios, así como el estado Residente.
hemodinámico y respiratorio del paciente en
el Expediente Electrónico (Histoclin) Enfermera
238
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
CRITERIOS PARA LA
COLOCACION DE LA
VENTILACION
MECANICA NO
INVASIVA
ELECCION
DEL TIPO DE
MASCARILLA
COLOCACION
DE LAS
MASCARILLA Y
EL VENTILADOR
REGISTRO DE
OBSERVACIONES
FIN
239
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
adiciones
adiciones.
◊ INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA. Manual de procedimientos operativos e
instrucciones de trabajo. Subdirección de medicina critica. Abril 2012.
240
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
HERIDAS
Y
ESTOMAS
241
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CLASIFICACION Y CURACION DE HERIDAS QUIRURGICAS
1. PROPÓSITO
Realizar una clasificación y valoración correcta de la herida quirúrgica para elegir
la técnica de curación.
2. ALCANCE
Aplica a personal de Enfermería en general y responsable de la clínica de heridas
y estomas.
3. POLITICAS
• Deberá realizarse el baño sin exposición de la herida
• No se descubrirá la herida ni tendrá contacto directo con el agua del grifo
• Al término del baño se realizará curación con solución salina y arrastre
mecánico.
• Se mantendrá aislada la herida de cualquier contacto de agua no estéril,
después de 7 días
• Se podrá realizar baño directo y retiro de la gasa durante el mismo con
aplicación de jabón y agua corriente en el lecho de la herida.
• Se podrá realizar la curación con algún tipo de antiséptico si fuese
necesario después de haber realizado el baño.
• De no requerir antiséptico continuara la curación solo con solución salina
Guantes estériles
Gasas
Riñón
Hisopos
242
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DE ETAPAS

de la valoración
5.1.3 Valora las condiciones de la herida

quirúrgica (localización profundidad piel
perilesional.)
5.1.4 clasifica de acuerdo a los pasos de
valoración.
5.2. Curación 5.2.1 lleva el equipo necesario para la curación Enfermera
convencional del paciente.

según la edad.
5.2.3 inicia la preparación del lecho de la
herida.
5.2.4 Realiza el procedimiento con las
medidas de asepsia antisepsia.
5.2.5 Realiza la colocación de solución salina,

antisépticos, o geles según tu valoración y
criterio
5.2.6 Realiza la curación con arrastre

mecánico siguiendo los principios de básicos.
5.2.7 Realiza la clasificación del RPBI
5.3 Registro de 5.3.1 Traslada el equipo a su lugar Enfermera

la curación de 5.3.2 Se realiza lavado de manos
herida
quirúrgica 5.3.3 Hace anotaciones en la Hoja de
(Histoclin)
243
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
PREPARACION
DE LA
VALORACION
CURACION
CONVENCIONAL
REGISTRO DE
LA CURACION
DE LA HERIDA
QUIRURGICA
FIN
244
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
◊ NOM-087-ECOL-SSA1-2002, protección ambiental – Salud ambiental –
Residuos peligrosos biológico-infecciosos – Clasificación y especificaciones
de manejo. Diario Oficial de la Federación, 17 de febrero de 2003, reformas
y adiciones
adiciones.
◊ HIIM.,M.S.N.R.N…. “Transtornos cutáneos”. Editorial Mosby/doyma. 1994.
◊ Harding K. “El programa de heredas”. Centre for Medical Education, The
University of Dundee, Scotand, 1994.
◊ Revista Nursing 99, Edición Española (recopilación datos de colección).
◊ Programa Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a Pacientes con cáncer.
◊ “Norma Técnica de Enfermería N° 1”. Ministerio de salud, Chile, 1998.
◊ Phaneuf M., “Cuidados de Enfermería –El proceso atención enfermería”,
Editorial Interamericana-McGraw-HII, 1993.
◊ Iyer P., “Proceso de enfermería y diagnóstico de enfermería”. Editorial
Interamericana-McGraw-HiII, 2da Edición 1993.
◊ Asmussen P., “El cuidado de Heridas”. Editorial Beiersdorf Medical
Bibliothek, Alemana, 1993.
◊ Potter & Perry. “Fundamentos de Enfermería”. Edit. Mosby / Doyma Libros,
1996.
◊ Gogia P., “The Bology of Wound Heding”, Ostomy Wound Manage , 1992.
◊ Abeln M, Pitassi A An interdisciplinary wound team in home health: the
role of the physical therapist in woun care. Home healthc Nurse.
2012;30:161-7
8. GLOSARIO
Arrastre mecánico: Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar
los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección. Este
procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de difícil acceso.
245
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DEFINICIONES TÉCNICAS DE HERIDAS:

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA PIEL
CONCEPTO: Componentes esenciales del cuerpo humano, cuya superficie

recubre su totalidad. Su peso representa el 7% del total del cuerpo, su espesor no
es uniforme y su coloración que varía según las diferentes razas y regiones
cutáneas, está condicionada por la presencia de pigmentos como hemoglobina,
carotenos, melanina y otros. Histológicamente, constituida por 3 estructuras
tisulares que de la superficie a profundidad son:
• Epidermis ó Ectodérmico
• Dermis e Hipodermis
• Tejido celular Subcutáneo o Mesodérmico
La piel, es la parte más larga, sensible, saludable y es elástica, bien lubricada y

tiene una capa acida o cubierta protectora con un pH entre 4.5 y 5.5. la piel es el
órgano más largo del cuerpo, cubriendo aproximadamente 2mª en promedio de un
adulto, es un estado fisiológico del organismo humano, y esencialmente nos
proporcionan datos y las pautas para evaluar el estado homeostático del paciente,
indicando su estado de salud presente, así como los cambios o su evolución, ya
sea positiva o negativamente.
FUNCIONES DE LA PIEL
La piel tiene 5 funciones:

Termorregulación
Sensación
Protección
Síntesis de vitamina D
Excreción de productos de desechos
246
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
EPIDERMIS
La epidermis es la porción más externa de la piel y está formada por un epitelio
plano poli estratificado queratinizante. Su límite inferior muestra contorno irregular,
con proyecciones que se insinúan entre las papilas dérmicas. Además es la
primera capa protectora de la piel, es muy sensible a daños menores, tales como
quemaduras de sol y abrasiones que solo afectan a esta capa. La epidermis
realiza una simbiosis donde vive un mosaico de células; como queratinocitos,
células de Langerhans, células de Merkel y melanocitos. La capa más inferior es el
estrato basal el cual está en contacto con la dermis. La capa de las células
básales produce células que están siendo eventualmente removidas de la capa
superior de epidermis la queratina o estrato corneo
DERMIS
La dermis está formada de tejido conectivo tal como el colágeno y la elastina. Esta
capa es rica en inervación e irrigación y contiene glándulas sebáceas y los
folículos pilosos. La dermis provee de fuerza y elasticidad a la piel.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO O HIPODERMIS
Esta justo por debajo de la dermis. Actúa como soporte de la dermis, la epidermis
y como un receptáculo de la formación y almacenaje de las grasas.
Abastecimiento Vascular: el abastecimiento vascular de la piel se origina en el
tejido subcutáneo y se extiende dentro de la dermis.
ABASTECIMIENTO NERVIOSO
Los nervios sensoriales y motores se extienden dentro de la capa dérmica. Esto es
una importante razón por la que los pacientes con déficit sensorial tales como
neuropatía diabética sean propensos a ulceras de presión o rompimiento de la
piel.
LA MICROFLORA DE LA PIEL
Las bacterias están virtualmente en todas las áreas de la piel desde el nacimiento.
El PH acido normal de la piel previene que estos organismos se conviertan en
patógenos.
HERIDA
Es una interrupción de la estructura anatómica y su función en cualquier parte del
cuerpo, son lesiones superficiales, cerradas, penetrantes o traumáticas debido a
caídas, accidentes vasculares, dermatológicas, por ulceras, quemaduras o
dehiscencias de heridas, que producen una reconstrucción total. Una herida es de
visible evidencia de cambios patológicos en el abastecimiento de la sangre al
247
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
tejido normal. Usualmente es un rompimiento de la integridad de la piel, pero la
piel con eritema que no está rota se puede clasificar como Ulcera de Presión de
1er estadio
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
Existen diversas formas de clasificación por los cuales pueden ser:
ABIERTAS
CERRADAS
Se clasifican en:
INCISAS: Originadas por objetos cortantes
CONTUSAS: Originadas por objeto romo, Hemorragias internas.
ESPECIALES:
o Mixtas o inciso contusas.
o Punzantes
o Por Mordedura
o Con arrancamiento
o Post quirúrgicas
POR SU ESTADO SEPTICO

o Limpias
o Infectadas
POR EL TIEMPO EN QUE OCURREN:
o Agudas
o Crónicas
La clasificación de las heridas es de acuerdo a
Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos
blandos acompañados del exudado purulento. Son las más susceptibles a la
contaminación.
Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separación de los
tejidos, generalmente son producidas por golpes; la hemorragias, abscesos donde
se aloja gran secreción purulenta dando lugar a cavidades
Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia
abundante; generalmente hay lesiones en cartílagos, músculos, tendones, nervios,
vasos sanguíneos y huesos teniendo presencia de tejido necrótico, exudados y
retraso de la cicatrización.
Herida no infectada. -Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo
sangrante, no hay zonas necróticas. Cierre primario de la piel (1ª intención)
248
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Herida infectada. - No hay cierre primario de la piel la evolución de este tipo de
herida es lenta y cicatriza peor bordes con afección, el fondo no es sangrante y se
objetivan cuerpos extraños, zonas necróticas. las heridas muy evolucionadas en el
tiempo o muy contaminadas y complejas Heridas simples complicadas en su
evolución (por dehiscencia, por dermo presión y, por patologías.
TERAPIA SECA
Es una técnica de curación. La cual se cataloga como el procedimiento de cura
convencional.
CLASIFICACIÓN Y CURACIÓN DE HERIDAS AGUDAS Y CRONICAS
1. PROPÓSITO
Realizar una clasificación y valoración correcta de la herida aguda y o crónica para
una buena técnica de curación.
2. ALCANCE
Aplicara los métodos necesarios para la clasificación de la herida sea aguda o
crónica según su Región, localización, dimensión, profundidad y piel peri lesional
para la aplicación de elementos de diagnóstico y tratamiento por el área de
enfermería.
3. POLITICAS
Deberá realizar toma de cultivo del lecho de la herida
Deberá realizarse el baño sin exposición de la herida
No se descubrirá la herida ni tendrá contacto directo con el agua del grifo
Al término del baño se realizará curación con solución salina y antisépticos
según corresponda utilizando terapia húmeda o terapia seca.
Se mantendrá aislada la herida de cualquier contacto de agua no estéril.
No se retirará la curación si no está indicado se mantendrá en aislamiento
protector.
De no requerir antiséptico continuara la curación solo con solución salina
Barrera Máxima
Guantes estériles
Gasas
Riñón
Hisopos
249
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

DE ETAPAS
de la valoración
5.1.3 Valoración de las condiciones de la

herida aguda o crónica (localización
profundidad piel perilesional exudado tipo de
tejido presente.)
5.1.4 Clasifica de acuerdo a la escala de

valoración.
avanzada curación del paciente.
según la edad.
5.2.3 Inicia la preparación del lecho de la

herida.
5.2.4 Realiza toma de cultivo
5.2.5 Realiza debridación del tejido no viable

en sus diversas modalidades
5.2.6 Realiza el control de la carga bacteriana

la colocación de antisépticos, o geles según tu
valoración y criterio
5.2.7 Realiza el control óptimo del exudado
5.2.8 Realiza el aislamiento de la herida

5.2.9 Realiza un buen desecho del RPBI

herida 5.3.3 Hace anotaciones en la Hoja de
quirúrgica enfermería en el Expediente Electrónico
(Histoclin)
250
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
PREPARACION
DE LA
VALORACION
CURACION
AVANZADA
REGISTRO DE
LA CURACION
DE LA HERIDA
QUIRURGICA
FIN
251
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
adiciones.
◊ HIIM.,M.S.N.R.N…. “Trastornos cutáneos”. Editorial Mosby/doyma. 1994.
University of Dundee, Scotland, 1994.
252
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
HERIDAS AGUDAS
Se caracterizan por la curación completa (menos de 6 meses) en el tiempo
previsto y por no presentar complicaciones. Hay diferentes tipos de heridas
agudas: cortantes, contusas, punzantes, raspaduras, avulsivas, por
aplastamientos y quemaduras.
HERIDAS CRONICAS
Se caracterizan por mantener retraso en el tiempo de curación (más de 6 meses) y
la ausencia de crecimiento de los tejidos. Se asocian a una excesiva inflamación
y/o pobre perfusión de oxígeno. A veces, pueden aparecer enfermedades
concomitantes.
Hay muchos tipos de heridas agudas y crónicas de las, incluyen:
• Dehiscencias de herida quirúrgica
• Heridas quirúrgicas
• Ulceras de presión
• Ulceras venosas
• Ulceras arteriales
• Ulceras diabéticas
• Activación tumoral
PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

La cicatrización es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los
tejidos de la dermis y epidermis que han sufrido una herida. Cuando una persona
posee una herida en el proceso de recuperación se llevan a cabo una serie de
complejos fenómenos bioquímicos que se suceden para reparar el daño.
Consta de 4 etapas:
1. HEMOSTASIA:
Al haber ruptura de la piel y vasos se causa una hemorragia local, se

desencadena la activación del factor XII que pone en marcha los mecanismos de
coagulación. Al haber extravasación celular, se activa el mecanismo para
agregación plaquetaria, se libera la serotonina proveniente de las plaquetas y
epinefrina (adrenalina), ante las alteraciones sanguíneas se genera
vasoconstricción para formar el coagulo sanguíneo. Por acción de tromboplastina
y resto del mecanismo.
253
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
2. INFLAMACIÓN:
En la fase de inflamación se producen cambios hemodinámicos: se libera

histamina la cual causa vasodilatación capilar, (pero para las alteraciones de
volumen se libera serotonina) Con la vasodilatación se produce un aumento de la
permeabilidad capilar, exudado y plasmaféresis, se establecen modificaciones
bioquímicas, concentraciones de albúmina y alfa globulinas aumentando el
porcentaje hídrico y electrolítico, fibrinógeno y glucoproteínas. Se origina además
una hipoxia que aumenta el metabolismo anaerobio, en este momento las
concentraciones de pH en la herida son más ACIDAS. A través del plasma
sanguíneo y con el aumento del flujo capilar se filtran inmunoglobulinas que se
aglomeran en la pared intersticial, aumentando la presión hidrostática para
favorecer la salida al torrente circulatorio de leucocitos y macrófagos a la zona
dañada.
Se activa el sistema monocito-macrófago liberándose citosinas y linfoquinas, junto
con la acción que ofrecen las plaquetas y los linfocitos se ponen en marcha los
factores de crecimiento celular plaquetas, neutrófilos, macrófagos, linfocitos, que
se adhieren a la membrana interna del endotelio por quimiotaxis, penetrando gran
cantidad de ellos en la herida para lograr destrucción de bacterias y detritus
mediante la fagocitosis y proteólisis.
Se inicia la reparación los polimorfo nucleares migran hacia la superficie
fagocitando células muertas y bacterias limpiando la lesión
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y los macrófagos estimula el
quimiotactismo de los neutrófilos y fibroblastos En esta fase aumento la mitosis en
la herida. Se pone en marcha los mecanismos responsables de formar tejido de
reparación proliferación endotelial, o neo angiogénesis fibroplásica y epitelial.
En el proceso de fagocitosis se consume más oxígeno y se precisa de un pH
ligeramente ácido para su replicación celular.
Las células de Langerhans colaboran con los linfocitos en el control de la infección
pues son células que pueden captar y procesar los antígenos que pondrán en
marcha la respuesta inmunitaria
3. PROLIFERATIVA
Se continúa con el desarrollo en el seno de la herida de capilares enfornados y
fibroblastos que constituirán el tejido conectivo reparador.
Neoformación vascular el aumento de la presión hidrostática capilar secundario a
la vasodilatación y la hipoxia estimulan la actividad meiótica de las células
endoteliales capilares configurándose cordones celulares.
254
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Las células dominantes en la angiogénesis son los fibroblastos con los cuales se
lleva a cabo la formación del tejido de granulación, los fibroblastos producen
mucopolisacáridos ácidos para la formación de fibras de colágeno del tejido
conectivo. La actividad básica de estas células es depositar matriz conjuntiva del
tejido de reparación capaz de formar filamentos de colágeno construyendo unas
mallas que irán tapando el hueco de la lesión.
La síntesis de colágeno (proteína de estructura fibrilar que se concentra en la piel
en mayores cantidades) el colágeno, sintetizado por los fibroblastos constituye un
elemento primordial por ser soporte fundamental de los nuevos tejidos formados.
La síntesis de sustancia fundamental junto con el colágeno se dispone entre los
fibroblastos depositándose en el lecho de la herida. Se compone básicamente de
glucoproteínas, mucopolisacáridos ácidos.
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas, actúa de forma importante en la
síntesis de los fibroblastos
4. MADURACIÓN O EPITELIZACIÓN:
Una vez preparado el lecho de la herida se procede a la epitelización; este
proceso consiste en promover la migración del queratinocito encargado del cierre
de la herida. Los avances en la tecnología aplicada al cuidado de heridas crónicas
han dado lugar al desarrollo de apósitos y matrices especializadas. Estos
productos cuentan con factores de crecimiento estimulantes o proveen una matriz
de colágena que favorece una rápida epitelización y cierre de la herida.
La orientación específica de las fibras de colágeno debe quedar perfectamente
orientadas para resistir posibles agresiones, las fibras defectuosas son
degradadas localmente por la enzima colagenasa que las fragmenta en elementos
que posteriormente se aprovechan en sucesivas síntesis. Las fibras de colágeno
mal orientadas van siendo sustituidas por nuevos elementos fibrilares más
resistentes. La fibrina es muy importante pues el sustrato que se forma actúa
como una matriz donde se irán situando las células necesarias para la
reconstrucción celular.
La contracción es consecuencia de una actividad ejercida por células fibroblásticas
con evidente capacidad contráctil (miofibroblastos) El tejido conectivo avanza de
los márgenes al centro y del fondo a la superficie transformándose en barrera
biológica frente agresiones externas. Las células ofrecen una gran actividad
mitótica y la lesión sigue madurando, el tejido formado se refuerza,
normalizándose la función vascular.
255
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
El número de fibroblastos decrece- la vascularización disminuye y la fuerza de
tensión comienzan a incrementar. Este proceso comienza después de 3 semanas
y continúa hasta por dos años. Las heridas crónicas probablemente recobren 50%
de su fuerza de tensión después de 2 o 3 semanas, pero finalmente recobraran
solo del 70 al 75% de su fuerza original. Es importante entender que el espesor
total de las heridas cura sin dermis. La cicatriz es básicamente el tejido de
granulación cubierto por una capa de tejido epitelial delgado. El tejido curado no
contiene los apéndices normales de la dermis. La maduración se hace evidente en
el cambio de color que experimenta la cicatriz, que pasa de roja y rosa a blanca
nácar.
METODOS DE DEBRIDAMIENTO
DEBRIDAMIENTO QUIRURGICO
Las ventajas del desbridamiento quirúrgico con bisturí es la velocidad. Cuando los
pacientes tienen grandes áreas de tejido necrótico, así como la herida está sucia,
este método será el mejor. Desafortunadamente puede llegar a ser muy doloroso y
también caro.
DEBRIDAMIENTO MECANICO
La técnica de la gasa mojada/ seca, cambiándola de 3 a 4 veces al día removerá
el tejido necrótico este procedimiento es lento y puede ser incómoda para el
paciente. Desventajas de este método, es que es muy doloroso y también puede
llegar a dañar el tejido viable.
DEBRIDAMIENTO ENZIMATICO
Las enzimas son recomendadas en el tratamiento de las ulceras de presión. Pero
únicamente se recomiendan cuando el proceso de respuesta inflamatoria está
deprimido.
Recuerde que las enzimas están diseñadas para licuar el tejido necrótico. El uso
de las enzimas se deberá suspender tan pronto como la herida esté libre de tejido
necrótico.
DEBRIDAMIENTO AUTOLITICO
Este es el proceso normal que lleva a cabo el cuerpo y es donde las enzimas que
contiene el exudado de la herida actúan licuando y rehidratando la costra o el
esfacelo. Este ambiente húmedo donde las enzimas pueden actuar lo proveen los
films, los Hidrocoloides y los Geles, donde se ha visto su eficacia en un lapso de 7
a 10 días.
256
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Las ventajas de este método es que aparte de remover el tejido necrótico será
relativamente más económico con otros métodos, además de ser menos doloroso
y será más confortable al paciente.
Los cambios de apósito se recomiendan que sean diarios cuando el proceso de
debridación autolítica se presenta en la herida.
2.- Control de la carga bacteriana
2.1 Colonización. -es una granulación débil tiene tejido esfacelado, aumenta el
exudado y tiene mal olor
2.2 Contaminación. -poseen carga bacteriana tienen una evolución, colonización,
e infección dependiente causada por un huésped (gérmenes gram positivos como
estafilococus, estreptococus clostridios o gérmenes gram negativos como
escherichea colli, aerobacterias, proteus, pseudomonas)
3.-Gestión optima del exudado
3.1.-Reducción del exudado por medio de apósitos primarios (gasas) o
secundarios.
4.- Aislamiento de la herida
4.1 El aislamiento es a base de un vendaje que cubra toda la superficie del lecho
de la herida.
Una correcta limpieza de las heridas y al retirar el tejido necrótico, esfacelos y
restos del tejido no viable junto a su protección mediante un apósito impermeable
a los gérmenes son las mejores medidas para evitar la infección estando hoy en la
discusión la utilización indiscriminada de antisépticos. En relación con la presencia
de gérmenes y su posible incidencia en la cicatrización, existe consenso en el
sentido de que la infección instaurada dificulta e impide la cicatrización de las
lesiones, mientras que existe evidencias.
VALORACION DE LAS HERIDAS
Para favorecer el proceso normal de cicatrización, dirigir su curso y disminuir el
riesgo de infección permitiendo una evolución adecuada de la herida, es
fundamental realizar previo a la curación una valoración centrada en la persona, la
cual permitirá identificar las condiciones o características que posee y que pueden
retardar o influir en el normal proceso de cicatrización. Debemos valorar en la
persona o paciente los factores de riesgo, como dolor y condiciones o
características de la herida.
257
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Estos parámetros deben de ser evaluados por la enfermera del equipo de salud
que está familiarizada con la historia de salud del paciente, de modo que los
resultados puedan compararse con datos anteriores.
OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
1. Reconocer la relación que existe entre la termorregulación, la actividad
fisiológica y los cambios fisiopatológicos, conocer la naturaleza necesaria para
valorar y tratar a los pacientes con heridas.
2. Utilizar la información obtenida de la historia clínica para valorar los signos y
síntomas, así como su localización de la herida, estadio causa, forma, entorno y
asistencia, el personal de salud es un factor determinante para valorar la
evolución del paciente, la respuesta al tratamiento y las intervenciones de
enfermería.
3. Reconocer y evaluar la respuesta individual del paciente a los factores
ambientales, internos y externos, según se manifiestan por la medición de los
signos vitales, así como el tipo de curación.
4. Vigilar los signos y síntomas que presenta el paciente con mayor frecuencia y
vigilar su estado nutricional del paciente que lo requiera.
5. Comunicar y registrarlos datos del tipo de herida con la terminología correcta y
registros adecuados para un mejor tratamiento.
258
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CLASIFICACIÓN Y CURACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN.

1. PROPÓSITO
Realizar una clasificación y valoración correcta de ulceras por presión
2. ALCANCE
Hospitalización.
3. POLITICAS
Deberá realizar toma de cultivo del lecho de la herida
Deberá realizar el baño sin exposición de la herida
No se descubrirá la herida ni tendrá contacto directo con el agua del grifo
Al término del baño se realizara curación con solución salina y antisépticos
según corresponda utilizando terapia húmeda o terapia seca.
Se mantendrá aislada la herida de cualquier contacto de agua no estéril.
No se retirará la curación si no está indicado se mantendrá en aislamiento
protector.
De no requerir antiséptico continuara la curación solo con solución salina
Se realizarán medidas anti presión como uso de colchón de presión alterna,
o sustitutos moduladores de presión
Mexicanas.
los usuarios.
Realizara higiene de manos en los 5 momentos.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las Acciones esenciales de
de Enfermería
Barrera Máxima
Guantes estériles
Gasas
Riñón
Hisopos
259
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Apósitos hidrocoloides
DE ETAPAS

de la valoración
herida aguda o crónica (localización
profundidad piel periulceral exudado tipo de
tejido presente.)
5.1.4 Clasifica de acuerdo Al estadio de la
ulcera.

avanzada curación del paciente.

según la edad.
5.2.3 Inicia la preparación del lecho de la
herida.
5.2.4 Realiza la toma de cultivo

5.2.5 Realiza debridación del tejido no viable
en sus diversas modalidades
5.2.6 Realiza el control de la carga bacteriana

la colocación de antisépticos, o geles según tu
valoración y criterio
5.2.7 Realiza el control óptimo del exudado

5.2.8 Realiza el aislamiento de la herida

la curación de
herida 5.3.2 Se realiza lavado de manos
quirúrgica 5.3.3 Hace anotaciones en la Hoja de
(Histoclin)
260
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
PREPARACION
DE LA
VALORACION
CURACION
AVANZADA
REGISTRO DE
LA CURACION
DE LA HERIDA
QUIRURGICA
FIN
261
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

University of Dundee, Scotland, 1994.
◊ Soto R., “Envejecimiento Cutáneo y Dermatosis Geriátricas”. Revista
Dermatología, editada por Actualidades Medicas, 1994.
◊ Potter & Perry. “Fundamentos de Enfermería”. Edit. Mosby / Doyma Libros,
1996.
◊ Arenas R. dermatología: atlas, diagnóstico y tratamiento. 4°ed. México:
McGraw-Hill;2009.
◊ Harvran WL, Jameson JM. Epidernal Tcells and wound healing. J Immunol.
2010;184:5423-8.
8.- ANEXO
Eritema que no palidece (no blanqueable), piel intacta. En pacientes

Estadio I de piel oscura, observar edema, induración, decoloración de la piel
o calor local.
Pérdida parcial del grosor de la piel que implica la epidermis, la

Estadio II dermis, o ambas. La úlcera es superficial y presenta como una
abrasión o ampolla.
Pérdida completa del grosor de la piel que implica daño o necrosis

Estadio III del tejido subcutáneo, con presencia de exudado, pudiendo afectar
también a la fascia muscular.
Destrucción, necrosis del tejido fino, o daños extensos incluso en

Estadio IV músculo, hueso, o en las estructuras de soporte. Abundante
exudado y tejido necrótico
262
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ESALA DE VALORACION DE BRADEN
263
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Percepción Exposición a la Actividad Movilidad Nutrición Riesgo
sensorial humedad de
lesiones
cutáneas
1 Constantemente Encamado Completamente Muy pobre Problema

Completamente húmeda inmóvil
limitada
2 Muy limitada Húmeda con En silla Muy limitada Probablemente Problema
frecuencia inadecuada potencial
3 Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente Adecuada Problema

limitada húmeda ocasionalmente limitada potencial
4 Sin limitaciones Raramente Deambula Sin limitaciones Excelente No existe

húmeda frecuentemente problema
aparente
264
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
TOMA DE CULTIVOS EN HERIDA
Es un procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra de la herida de sus
diferentes formas para un estudio microbiológico. y así poder apoyar al médico en la
confirmación diagnostica y se le pueda brindar un mejor tratamiento y no realizar mal
uso de la terapia de antibióticos.
Los agentes patógenos de una herida pueden encontrarse superficialmente o profundo
dependiendo de la lesión. Esto a determinado que las muestras se tomen de diferente
forma.
CULTIVO AEROBICO SUPERFICIAL
TECNICA: Limpiar la herida por arrastre mecánico con suero fisiológico o agua
bidestilada, frotar con torunda o hisopo estéril el centro o bordes internos en zigzag en
aproximadamente en 10 puntos de referencia de la superficie comprometida, colocar la
torunda o hisopo en el medio de transporte Stuart y enviar a laboratorio inmediatamente si
no fuese así manténgase la muestra a medio ambiente hasta su envió.
CULTIVO AEROBICO PROFUNDO
TECNICA: Limpiar la superficie dañada con suero estéril tomar muestra con torunda de
cultivo de la parte más profunda de la herida colocar en medio de transporte y enviar a
laboratorio.
CULTIVO ANAEROBICO
TECNICA: Desinfectar la superficie y bordes de la herida con antiséptico, aspirar
alrededor de 0.5cc de secreción de la zona más profunda de la herida con jeringa estéril
eliminar las burbujas de aire y taparla enviar la muestra a laboratorio o vaciar a
transporte con caldo de tioglicolato.
En heridas cerradas el cultivo deberá ser tomado por punción y ser mandado el líquido en
la misma jeringa estéril con la que fue tomada el cultivo.
TERAPIA HUMEDA
El desarrollo de la cura en ambiente húmedo debe sus inicios a George Winter quien en
1962 demostró experimentalmente que las lesiones cutáneas cubierta por una lámina de
película impermeable, curaban dos veces más rápidamente que las expuestas al aire.
Con este descubrimiento se abrió una nueva perspectiva para el cuidado de las heridas
que ha ido avanzando hasta nuestros días con el desarrollo de nuevos materiales, y que
algunos autores han descrito una manera tan grafica como la revolución de los apósitos.
La técnica de la cura húmeda se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio
ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con la
misma, manteniendo de esta manera la herida en un ambiente húmedo. La cura en
ambiente húmedo frente a la alternativa “tradicional” del tratamiento en condiciones de
exposición al aire libre.
265
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
El descubrimiento de la cura húmeda ha significado una importante revolución en la
atención de enfermería a pacientes con lesiones cutáneas, importante ámbito de actividad
para la enfermería que trabaja tanto en la atención hospitalaria, como en la atención
primaria y la atención socio-sanitaria, en pacientes que presentan lesiones cutáneas
crónicas como ulceras por presión, ulceras vasculares o lesiones derivadas con el pie
diabético, así como lesiones agudas como quemaduras y heridas quirúrgicas de diferente
etiología.
Sin lugar a dudas, la cura en ambiente húmedo aporta importantes elementos para la
consecución de un óptimo grado de confort en nuestros pacientes, así como un elevado
nivel de eficiencia en la utilización de los recursos al conseguir disminuir el número de
curas y reducir el tiempo de cicatrización de las lesiones.
A partir del descubrimiento de Winter se empezaron a diseñar una serie de productos
“interactivos” con la finalidad de mantener el lecho de las heridas en un ambiente húmedo
en contraposición a los productos “pasivos” pensando con la única finalidad de tapar las
heridas. Existen cinco grandes categorías de productos capaces de producir condiciones
de cura en ambiente húmedo.
Los films o películas de poliuretano
Las espumas poliméricas
Los hidrogeles
Los hidrocoloides
Y los alginatos.
Criterios que debe reunir un apósito
*Que elimine el exceso de exudado y de productos tóxicos
*Que mantenga un adecuado nivel de humedad en el lecho de la herida
*Que aislé técnicamente la herida
*Que proteja a la herida de las agresiones del medio externo, físicas y bacterianas
*Que libre de partículas o contaminantes tóxicos
*Que se pueda retirar fácilmente de la herida
La plata tiene ciertas características especiales que la hacen ideal para el manejo de
heridas infectadas
• Bactericida de amplio espectro (incluido el Staphylococcus aureus Meticilino resistente).
• Viricida.
• Funguicida.
266
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
TERAPIA HUMEDA EN EL MANEJO DE HERIDAS Y PIEL PERIESTOMAL

AQUACEL
“El vendaje para heridas Aquacel Hydrofiber es un vendaje en tira o en apósito no
entrelazado, suave, y estéril, compuesto de fibras hidro-coloidales (carboximetilcelulosa
sódica) este vendaje altamente absorbente y amoldable absorbe líquidos de la herida y
crea un gel suave que mantiene el ambiente húmedo con el fin de apoyar el proceso de
cicatrización del organismo y ayudar en la remoción de material innecesario de la herida
(desbridando auto lítico) sin dañar el nuevo tejido formado.
Este vendaje primario debe ser utilizado con un vendaje de cobertura secundario.
Puede ser utilizado para:
o Abrasiones
o Laceraciones
o Ulceras de pierna, úlceras por presión y úlceras diabéticas.
o Herida quirúrgica (post-quirúrgica, sitios de donación,)
o Quemaduras de segundo grado que no excedan una superficie corporal total o
mayor a un 10%.
o Manejo de heridas traumáticas o quirúrgicas que se han dejado cicatrizar por
segunda intención.
o Manejo local de heridas que tienen tendencia a la hemorragia, tales como heridas
que han sido sometidas a desbridamiento mecánico o quirúrgico, sitios de
donación y heridas traumáticas.
o Absorción de exudados de heridas oncológicas, tales como tumores cutáneo-
fungiodes, carcinoma fungoideo, metástasis, cutáneas, sarcoma de Kaposi y
angiosarcoma.
o El vendaje de heridas Aquacel Hydrofiber ayuda en el control de hemorragias
menores.
Contraindicaciones:
No debe utilizarse en individuos sensibles o que han tenido una reacción alérgica al
vendaje o a sus componentes.
Precauciones y observaciones
Si se notara irritación maceración (emblanquecimiento de la piel) híper granulación
(excesiva formación de tejido) o sensibilidad (reacción alérgica) consulte con su médico
para retirarle el tratamiento.
Debido a que el vendaje proporciona un ambiente húmedo que fomenta el crecimiento de
nuevos vasos sanguíneos recién formados pueden producir un líquido manchado de
sangre en la herida, el vendaje puede utilizarse en heridas infectadas.
267
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
En heridas cavitarias, el vendaje en tiras puede utilizarse para comprimir la herida, para
heridas tales como tractos sinusales y fistula, deben emplearse técnicas apropiadas
durante la inserción y el retiro del vendaje.
Indicaciones de uso
Todas las heridas deben inspeccionarse frecuentemente, retire el vendaje Aquacel
cuando este clínicamente indicado (por el derrame, hemorragia excesiva, sospecha de
infección)
Aquacel Hydrofiber está diseñado para permanecer en el lugar hasta un máximo de siete
días, el vendaje debe cambiarse cuando este saturado con liquido de la herida, si el
vendaje de cobertura esta drenando o los bordes del vendaje de cobertura están
amontonándose.
El vendaje debe cubrirse con gasa estériles y asegurarse con cinta médica.
Para quemaduras de segundo grado, el vendaje Aquacel puede dejarse colocado hasta
14 días siempre que no exista evidencia clínica de infección. A medida que la herida de la
quemadura se vaya re-epitelizando, el vendaje se desprenderá o podrá retirarse
fácilmente.
268
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
APÓSITO ANTIMICROBIANO CON IMPREGNACION ARGENTICA (AQUACEL Ag)
“Es un apósito blando estéril no tejido en forma de almohadilla o cinta compuesto

por: carboximetilcelulosa sódica, y plata iónica al 1.2% que permite hasta 12gs de
plata por como máximo por cada 4 pulgadas del apósito, la plata presenta en el
apósito destruye las bacterias del apósito mismo reduce el número de bacterias en
el lugar en que el apósito se amolda a la herida y ayuda a crear un ambiente anti
microbiano.
Este apósito absorbe grandes cantidades de exudado y bacterias de la herida
formando un gel blando y cohesivo que se amolda estrechamente a la superficie
de la misma manteniendo la humedad y ayudando a eliminar tejidos necróticos
(desbridamiento auto lítico) contribuyendo al proceso de cicatrización y reducción
de infección. “
Este apósito está indicado para: abrasiones menores, laceraciones, cortes
menores, escaldaduras, y quemaduras menores, de segundo grado , ulceras de
pie diabético ulceras por estasis venosa y ulceras de pierna de etiología mixta,
escaras por presión , heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intensión,
heridas que sangran fácilmente como las que han sido objeto de desbridamiento
mecánico quirúrgico, heridas oncológicas, exudativas como de los tumores
cutáneos fungoides, carcinoma, la metástasis cutánea.
Durante el proceso normal de la cicatrización del cuerpo el material in necesario
es eliminado de la herida, lo que podría hacer que al herida luzca más grande
después de los primeros cambios del apósito, si la herida continua haciéndose
grande Al igual si presentara irritación enrojecimiento sangrado, cambio de color
de olor inflamación maceración hiper-granulación o sensibilidad es necesario
dejar de colocarlo
“Si tiene dificultad para quitar el apósito debe de humedecerlo con agua o solución salina
estériles hasta que sea posible desprenderlo. Dado que el Aqucel Ag proporciona un
medio húmedo favorece el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos es posible que
ocasionalmente los delicados vasos recién formados tiñan con sangre el exudado de la
herida el apósito no es compatible con productos oleosos como el Petrolato.”
269
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
APOSITO HIDROCELULAR DE POLIUTERANO ADHESIVO (ALLEVYN)
“EL APOSITO Allevyn Adhesive combina una almohadilla central hidrocelular

absorbente, intercalada entre una capa perforada adherente de contacto con la
lesión y una película exterior impermeable”. (8)
Ayuda a mantener un entorno adecuado está indicado para cicatrización de
úlceras poco profundas y en estado de granulación por segunda intención,
lesiones exudativas crónicas y agudas, ulceras de espesor total o parcial tales
como ulceras por presión, venosas, infectadas, de pie diabético, ulceras malignas,
quirúrgicas, quemaduras de primer y segundo grado y este puede ser utilizado con
intrasite gel para ulceras necróticas o con esfacelos.
En las etapas iníciales del tratamiento se debe examinar el apósito Allevyn
frecuentemente, cuando se utiliza el producto en heridas infectadas se deberían
inspeccionar la infección y tratarla según el protocolo clínico local, este apósito
tiene un promedio de vida de 7 días excepto cuando es colocado en la región
sacra, donde tiene una capacidad para estar colocado como máximo 5 días o
hasta que el exudado se haga visible y se encuentre a 2 cm del borde del apósito,
lo cual si ocurriera sería necesario hacer el cambio del apósito. Puesto que
película que lo recubre es una capa exterior impermeable que actúa como barrera
bacteriana previniendo la contaminación de la lesión.
No es recomendable que se utilice el apósito con agentes oxidantes tales como
soluciones de hipoclorito peróxido de hidrogeno, ya que estos pueden destruir el
componente absorbente de poliuretano del apósito.
270
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
APOSITO RECUBIERTO DE PLATA BARRERA ANTIMICROBIANA ACTICOAT

“Está constituido por tres capas: un núcleo interior absorbente de rayón de ambos lados la
cual se sitúan dos mallas de polietileno de baja adherencia, recubiertas de plata nano
cristalina, es un apósito absorbente que ayuda a mantener un ambiente húmedo sobre la
superficie de la herida.
El apósito contiene una capa de contacto con la herida de baja adherencia, que ayuda a
reducir al mínimo el trauma en la herida durante los cambios de apósito la planta nano
cristalina ofrece una barrera de protección antimicrobiana protegiendo la herida contra la
invasión de microorganismos patogénicos que promueve una curación más rápida “ (9)
Esta indicado como apósito de barrear antimicrobiana en lesiones profundas o poco
profundas como ulceras por presión, ulceras venosas, ulceras diabéticas, quemaduras y
en injertos, absorbente, también puede ser utilizado en heridas infectadas.
El Acticoat es estrictamente para uso externo no es compatible con productos a base de
aceite, no es recomendable usarlo si su color no es uniforme o si está abierto de algún
lado, es posible que presente dolor durante su uso el cual puede ir disminuyendo con el
paso del tiempo de lo contrario
debe dejar de usarse.
271
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CARBON ACTIVADO CON PLATA ACTISORB plus 25

“Es un apósito compuesto de carbón activado puro impregnado de plata
(25mg/cm·3) el apósito crea un entorno favorable para la curación eficaz de
ulceras mediante la absorción y fijación de los microorganismos que infectan a las
ulceras, la impregnación de plata combate a los microorganismos en el apósito
con lo que reduce la colonización bacteriana de la ulcera e inhibe la infección.
Actisorb se tolera muy bien debido a su principio puramente físico de limpieza de
la ulcera, no hay temor de efectos secundarios o desarrollo de resistencia.
Mediante la eliminación de los olores desagradables el apósito actisorb plus 25
mejora la calidad de vida tanto del paciente como el personal de enfermería, el
apósito es adecuado como primer paso terapéutico en el tratamiento de todas las
ulceras crónicas, está indicado para carcinomas fungoides y ulceras traumáticas y
quirúrgicas en las que se produce contaminación bacteriana, infección o olor.
El apósito no debe cortarse ya que las partículas de carbón activado podrían
introducirse en la ulcera.”(10)
272
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ADAPTIC
“Es un apósito no adherente o rollo de cinta es un apósito primario hecho de una
trama de fibras de acetato de celulosa e impregnado de una formulación especial
de emulsión de Petrolato. Está diseñada para proteger la herida y ala ves previene
que el apósito se pueda adherir a la misma ayuda a mantener la regeneración del
tejido minimizado, el dolor y el trauma al cambiar el apósito, así como que el
exudado no se acomode en la herida, se puede cortar a la altura de la herida sin
que se deshilache o deshaga”. (11)
Esta indicado desde heridas no exudativas hasta heridas altamente exudativas en
las que deba prevenir la adhesión del apósito incluyendo quemaduras de primer y
segundo grado , abrasiones, injertos, ulceras venosas y por presión, extracciones
de uñas, exema incisiones quirúrgicas, laceraciones, procedimientos
reconstructivos.
273
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
APOSITO CON ALGINATO DE CALCIO Y SODIO KALTOSTAT
“Es un apósito suave en forma de almohadilla blanquecino, estéril y no tejido de fibra de
alginato de calcio y sodio. Las fibras de alginato absorben el fluido de la herida y se
convierten en una almohadilla firme de gel y fibra, este gel forma un entorno húmedo en la
interfaz de la herida. El gel permite que se retire el apósito sin causar algún traumatismo
pues no causa ningún daño al tejido recién formado. Según el tipo de herida de que se
trate, el apósito se puede dejar sobre la herida por un periodo de hasta siete días.
Kaltostat estimula la hemostasia apenas entra en contacto con una herida sangrante, el
apósito primario debe protegerse con un apósito secundario.
El apósito es para heridas como: raspaduras, laceraciones menores, escaldaduras y
quemaduras menores así como úlceras de piernas diabéticas, y por decúbito (por
presión) en aéreas de donación tisular, heridas quirúrgicas que se dejan cicatrizar por
segunda intención en herida traumática.
El apósito no se debe de utilizar en individuos que tengan sensibilidad o que han
presentado una reacción alérgica al apósito o a sus componentes, el apósito no está
indicado para usarse en calidad de esponja quirúrgica ni para heridas con sangrado
profundo. Cabe mencionar que para las heridas oncológicas en necesario el uso de un
apósito secundario .que sea muy absorbente.
En heridas con cavidad o conejera se puede utilizar en tiras para rellenar es para heridas
tales como fistulas para las cuales se deben utilizar técnicas adecuadas durante la
introducción y remoción del apósito
Preparación y aplicación del apósito
El apósito debe cortarse al tamaño de herida
1.-para heridas sumamente exudantes el apósito debe aplicarse en seco sobre la herida,
posteriormente debe colocarse el apósito secundario adecuado para fijar el apósito.
2.-para heridas poco exudativas el Kaltostat debe colocarse sobre la herida y
humedecerlo con suero fisiológico estéril, posterior a eso se le coloca el apósito
secundario
3.- cuando se utilice el Kaltosta en tiras para una cavidad debe de quedar de 2.5 cm a 1
pulgada fuera de la herida de cada una de las tira introducidas esto es para poderlas
retirar con facilidad y no dejar nada dentro.
“se puede utilizar para heridas sangrantes colocándolo para lograr la hemostasia, se debe
retirar el apósito cuando la herida deje de sangrar posterior a eso se coloca otro pedazo
de apósito Kaltostat y se continúan con los demás pasos.”
274
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DUODERM CGF
“Es un apósito adherente (hidrocolide) para el contacto con la herida, la masa del apósito
contiene hidrocoloides. La capa adherente contiene polímeros que aumentan la capacidad
del apósito de contener el exudado de la herida al formar un gel cohesivo.”(14)
El apósito absorbe los flujos de la herida y proporciona así un ambiente húmedo que es
compatible con el proceso de cicatrización del cuerpo y ayuda a la eliminación de material
innecesario de la herida (desbridamiento auto lítico) sin dañar el tejido nuevo.
“Duoderm CGF con gel de formula controlada es un apósito que se puede usar solo o en
combinación de otros apósitos para el cuidado de las heridas, puesto que actúa como una
barrera para proteger la herida contra contaminación bacteriana, viral y otras
contaminaciones, se ha mostrado en experimentos de laboratorio, que el apósito bloquea
el paso de bacterias y virus incluyendo el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH-1)y
que al mismo tiempo permanece intacto y sin fugas, el uso de este apósito no garantiza ni
da seguridad contra el transmisión del SIDA. “
El Duoderm está indicado en lesiones y abrasiones menores, cortes menores,
escaldadura y quemaduras menores, desgarros de la piel, ulceras en las piernas, ulceras
diabéticas y ulceras por presión, heridas quirúrgicas, quemaduras hasta de segundo
grado, heridas traumáticas.
Durante el proceso normal de la cicatrización del cuerpo el material in necesario es
eliminado de la herida, lo que podría hacer que al herida luzca más grande después de
los primeros cambios del apósito, si la herida continua haciéndose grande Al igual si
presentara irritación enrojecimiento
inflamación maceración hipergranulacion o
sensibilidad es necesario dejar de colocarlo.
275
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DUODERM EXTRA THIN

“Los apósitos duoderm extra delgados son altamente flexibles con formula de gel
controlad para utilizarse en heridas secas o ligeramente exudativas, son particularmente
convenientes en áreas sometidas a fricción así como en áreas contorneables como:
codos, talones, etc. “(15)
El apósito interactúa con la humedad de la herida formando una masa suave que permite
retirar el apósito sin que se reduzca daño alguno a los tejidos recién formados contribuye
a proteger la herida contra contaminación bacteriana y externas
Cuando se utiliza un apósito oclusivo en presencia de material necrótico la herida puede
aumentar en su extensión y profundidad durante la primera fase del tratamiento. Las
ulceras producidas por vasculitis pueden deteriorarse durante la exacerbación de la
enfermedad subyacente.
276
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
APÓSITO HIDRO POLIMERICO (TIELLE * PLUS)

“El apósito aporta un sistema dinámico de gestión del exudado utilizando una capa interna
altamente absorbente para regular la cantidad de humedad de las heridas con exudado
de moderado a alto. Durante su uso la zona central absorbente se expande gradualmente
conforme recoge el exudado la zona central del apósito mantiene un entorno húmedo.
Este entorno húmedo de la herida favorece el proceso de curación de la misma
estimulando un desbridamiento auto lítico permitiendo así que la granulación prosiga en
condiciones óptimas esto puede inicialmente agrandar el tamaño de la lesión lo cual es
de esperar previo al granulación de la herida.
El apósito está indicado para ulceras por decúbito, ulceras de las extremidades inferiores,
de etiología combinada, ulceras venosas, ulceras diabéticas, y zonas de donación, el
apósito es adecuado para ser utilizado bajo una venda de compresión” (16) *
El apósito Tielle no está indicado para quemaduras de tercer grado, lesiones con
vasculitis activa dado que este tipo de ulcera precisa está en constante observación, no
debe utilizarse si existen señales de: infección en la zona de la herida a menos de que
exista tratamiento médico a la causa que provoca tal infección.
Este apósito no puede ser cortado y puede permanecer en la herida hasta 7 días mientras
el exudado se mantenga a 2.5 cm de los bordes.
277
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
COLAGENO CON ALGINATO DE CALCIO (FIBRACOL PLUS)
Su combinación única de bio-polimeros naturales creados por un proceso patentado
combina el apoyo estructural del colágeno y las propiedades generadoras de un gel de los
alginatos, es un apósito tópico para heridas que es estéril, blando, absorbente y
contorneables.
“En la presencia de exudado de la herida el apósito Fibracol plus mantiene un
microambiente fisiológico húmedo en la superficie de la herida conducente a la formación
del tejido de granulación epitelización y permite el progreso de una cura más rápida es
versátil como apósito primario se puede cortar al tamaño exacto de la herida ponerlo
doble para el control de las heridas más profundas y emplearlo en combinación con
vendajes secundarios semi oclusivos o no oclusivos “
Está indicado para heridas de espesor entero o parcial ulceras de presión, ulceras
venosas, ulceras causadas por etiologías causadas mixtas ulceras diabéticas, heridas de
segundo grado, heridas en sitios donantes y de superficies sangrantes.
Fibracol plus puede ser usado cuando se presenten señales visibles de infección en el
área de la herida, cuando se haya adoptado un tratamiento adecuado para la condición
causante, también puede ser empleado junto con una terapia de compresión.
“El apósito no está indicado para heridas con vasculitis activa, quemaduras de tercer
grado, o pacientes con sensibilidad conocida al colágeno o alginatos, descontinuar su
empleo si presenta señales de irritabilidad”
En heridas con exudados abundantes es necesario el cambio de apósitos hasta 2 veces
al día y en heridas con exudados leves puede ser cada 4 o 5 días de diferencia.
278
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
UNGÜENTO ENZIMATICO FIBRINOLITICO (ULCODERMA)
El apósito Ulcoderma está compuesto por: colagenasa (clostridiopeptinasa A) 60 unidades

y cloranfenicol 1gr
Ungüento está indicado en el tratamiento de diversas lesiones dérmicas postraumáticas y

tróficas como:
• Ulceras (varicosa, diabética y por decúbito).

• Quemaduras de 2o. y 3er. grados.
• Dehiscencia de heridas quirúrgicas o postraumáticas.
• Abrasiones de la piel por fricción.
• Escoriaciones dermo epidérmicas.
“Y en general, cualquier proceso de cicatrización tórpida o viciosa que tienda a la

cronicidad y, por lo tanto, que se requiera de acelerar la limpieza, granulación y
epitelización de la lesión. Contribuye a la formación del tejido de granulación y
subsecuentemente a la epitelización de las lesiones dérmicas. El colágeno del tejido sano
(colágeno nativo) y del tejido de granulación neoformado no es modificado por la
colagenasa. Esta enzima es también inerte frente al tejido graso y músculos.
Ulcoderma está contraindicado para los pacientes que presentes hipersensibilidad a la

colagenasa, al cloranfenicol o a ambas sustancias.
En cada caso de lesiones crónicas con costras y detritus “secos” se recomienda

humedecer previamente la lesión (solución fisiológica o agua hervida) para reblandecerlas
y facilitar la acción del producto.
Con cada curación se retirarán las costras y restos necróticos desprendidos y se

colocarán gasas o apósitos estériles para cubrir nuevamente la lesión. Una vez limpia la
lesión de restos necróticos y habiendo aparecido el tejido de granulación, puede
continuarse con la aplicación de ulcoderma hasta que la solución de continuidad de la piel
haya sido corregida y se perciba un proceso de epitelización franco.”
279
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INTRASYTE
“Es un gel acuoso transparente e incolora, que contiene 2,3% de una modificación de la
carboximetilcelulosa (CMC), junto con los polímeros de propileno glicol (20%) como
humectante y un conservante. Cuando se coloca en contacto con una herida, el apósito
absorbe el exceso de exudado y produce un ambiente húmedo en la superficie de la
herida, sin causar la maceración del tejido.”
Intrasite puede aplicarse a diferentes tipos de heridas, incluyendo la pierna úlceras,

venosas, ulceras por presión, dehiscencia de heridas y las lesiones de extravasación Es
de particular valor en el tratamiento de las zonas secas, o heridas necróticas, la
promoción de un rápido desbridamiento por facilitar la rehidratación y el tejido muerto de
autolisis y facilita la epitelización
Aunque no se conocen contraindicaciones, para el uso de un tópico Intrasite como

apósito, el material no es ideal para su aplicación en heridas que son muy exudados.
Debe introducirse en la herida con una profundidad mínima de 5 mm, y cubierta con un
apósito estéril secundaria.
280
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
NU-GEL
Está compuesto en un 70% de agua que hidrata los tejidos desecados y un 27%
agente espesante y en un 3% de alginatos sódicos.
Está indicado para el desbridamiento y limpieza de heridas con tejido necrótico o
esfacelado o en heridas con un bajo nivel de exudado en la cual se requiera un
aporte adicional de humedad para poder alcanzar un buen nivel de humedad que
facilite el proceso de cicatrización.
Este apósito tiene un tiempo de vida en la herida de hasta tres días siempre y
cuando se utilice un apósito secundario que evite la perdida de la humedad como
el apósito es un hidrogel con estructura amorfa orientado al tratamiento de todas
aquellas heridas en las que sea necesario un aporte adicional de humedad que
favorezca el
correcto desarrollo
del proceso de
cicatrización.
281
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
MANEJO DE ESTOMAS DE ELIMINACION Y USO DE DISPOSITIVOS
1. PROPÓSITO
Realizar un manejo de estomas adecuadas y el recambio de estos.
2. ALCANCE

Hospitalización.
3. POLITICAS
El baño deberá realizarse sin exposición de las estomas.
No se descubrirá ni retirará la bolsa de colostomía, no tendrá contacto directo con
el agua del grifo
Se mantendrá aislado con la bolsa de colostomía
No se enjuagara la bolsa para su limpieza solo se realizará limpieza con gasas
secas si quedara algún residuo se introdujera una gasa húmeda para la remoción
del material de desecho y después se secara.
No se retirará la bolsa si no está indicado o presentara fuga o algún parámetro de
recambio.
Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
Barrera Máxima
Guantes estériles
Gasas
Riñón
Hisopos
Bolsas de colostomía.
282
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DE ETAPAS

de la valoración

estoma (localización piel periestomal)
5.1.4 Clasifica de acuerdo a su localización
(Colostomía ileostomía etc.)
5.2. Curación y 5.2.1 Lleva el equipo necesario para la Enfermera
recambio de la curación del paciente.
bolsa de
colostomía 5.2.2 Explica al paciente el procedimiento
según la edad.
5.2.3 inicia Retirando la bolsa del estoma

suavemente para no lastimar la piel.
5.2.4 Realizar limpieza de la piel periestomal
con agua tibia y limpia,
5.2.5 Medir la estoma con la regla milimétrica

de círculos para saber su tamaño.
5.2.6 Cortar el adhesivo de la bolsa de

acuerdo a la medición de la regla y el tamaño
de la estoma
5.2.7 Retira el papel film del dispositivo y

adhiérelo en la piel.
5.2.8 Cerrar la bolsa.

herida
quirúrgica
(Histoclin)
283
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
PREPARACION
DE LA
VALORACION
CURACION Y
RECAMBIO DE
LA BOLSA DE
COLOSTOMIA
REGISTRO DE
LA CURACION
DE LA HERIDA
QUIRURGICA
FIN
284
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

adiciones.
◊ Harvran WL, Jameson JM. Epidernal Tcells and wound healing. J Immunol.
2010; 184:5423-8.
◊ Cen L, Liu, Cui L, Zhang W, Cao Y. Collagen morrison tissue
engineering:development of novel biomaterials and applications. Pediatrics
Res 2008; 63:492-6
◊ Morrison KM, Miesegaes G, Lumpkin EA, Maricich SM.
◊ Mammalian Merkel cells are descended from the epidermal lineage. Dev
Biol. 2009;336:76-83.
◊ Díaz de León HL, Krotzsch-Gómez FE, Guerrero-Padilla E, Cervantes
Viramontes R, Reyes-Márquez R. A novel approach for the treatment of
tisular fibrosis. Matrix biol. 1994;145:401
◊ Badiavas EV, Falanga V. Treatment of crhonic wounds with bone marrow-
derived cells. Arch Dermatol. 2003;139:510-6.
8. GLOSARIO
La ostomía es una comunicación artificial entre un órgano con la piel mediante una
intervención quirúrgica, con la finalidad de suplir las vías naturales de excreción o de
alimentación cuando estas se interrumpen por cualquier causa clínica.
9.- ANEXO
ESTOMAS
Una ostomía es un tratamiento que, si bien es altamente eficaz, comporta una agresión
física y psíquica que, al afectar a la integridad corporal, afecta también a la propia imagen,
a la capacidad funcional y relacional y a la calidad de vida, por lo que supone un gran
impacto en la vida diaria del paciente.
La adaptación al estoma va a depender de varios factores como son la enfermedad de
base, los tratamientos concomitantes y el pronóstico, las condiciones de la intervención
quirúrgica; las complicaciones funcionales del estoma y secuelas postquirúrgicas y las
características entorno psico-social y del contexto cultural (creencias, valores, conceptos y
actitudes en relación a la enfermedad, las problemas físicos y el dolor).
285
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
El profesional de enfermería debe realizar una función docente con la unidad familiar para
facilitar la adaptación a la nueva situación y minimizar la alteración de la vida cotidiana de
la familia.
CLASIFICACIÓN:
Según el tiempo de permanencia serán:
• Temporales: Una vez resuelta la causa que las ha originado se puede restablecer la
función normal del órgano afectado, puede ser de 6 meses hasta 2 años.
• Permanente o definitivas: Cuando no existe solución de continuidad, ya sea por
amputación total del órgano afectado o cierre del mismo.
Por ubicación:
• Respiratorios
• Digestivos
De alimentación:
• Faringostomía
• Esofagostomía
• Gastrostomía
• Yeyunostomía
De descompresión
• Gastrostomía
• Ileostomías
• Colostomías
• Urostomías
286
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ZACIÓN
LOCALI
COLON TIPO DE
ESTOMA IMAGEN
AFECTADO EFLUENTE
Colostomía Parte del colon Firme, sólido,

sigmoide sigmoide y la deposición
1
totalidad del recto. disgregada.
Colostomía Colon descendente Deposición

descendente debajo de la flexura formada.
2
esplénica y todo el
recto.
Colostomía Todo el colon y el Semi líquida

transversa recto distal a la
3
cañón de estoma.
escopeta o
curva.
Colostomía Todo el colon y el Semi líquida

ascendente recto distal a la
4
estoma.
5 Cecostomía Todo el colon y el Líquida

recto
6 Ileostomía El colon completo y Líquida y

el recto continua.
JEFATURA DE ENFERMERIA 287

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CARACTERÍSTICAS DEL ESTOMA:
• Color rojo brillante o rosa

• Altura de 2-3cm
• Mucosa lisa y húmeda
• Sensibilidad mínima
PLANEACIÓN DEL ESTOMA:

La ubicación de la estoma es muy importante para evitar complicaciones, procurar buena
calidad de vida del paciente y minimizar su dependencia en el manejo de la estoma.
Se debe entrevistar al paciente antes de someterlo al quirófano, contestando todas las
preguntas e inquietudes que tenga él y sus familiares. Se debe explicar los dispositivos
con los que se cuentan para el funcionamiento y cuidado de la estoma, y así tranquilizarlo.
1. Valorar el estado físico del paciente, advertir el grado de obesidad o delgadez, la
talla y su posición normal.
2. La estoma debe estar situado de tal forma que evite:
• La depresión umbilical.
• La prominencia de los huesos de la cadera o costillas.
• Orificios de drenaje u orificios originados por una cirugía anterior.
• La línea natural de la cintura o cualquier pliegue graso en esta zona.
• La incisión operatoria y cualquier otra cicatriz.
• La flexura de la ingle.
• Cualquier protuberancia grasa y los pliegues profundos del tejido graso.
• Zonas afectadas por procesos crónicos de la piel como psoriasis.
• En zonas donde rocen las correas de sujeción de un miembro artificial.
• Cualquier otro sitio donde rocen aparatos o prótesis quirúrgicas.
• Un problema habitual es que no se sabe que segmento intestinal habrá que
abocar al exterior, por lo cual debemos probar distintos lugares con uno de los
dispositivos o sistema colector que tendrá que llevar, de modo que el cirujano
tenga opciones suficientes para elegir y decidir la ubicación definitiva.
COMPLICACONES
NECROSIS.
Está relacionada siempre con problemas vasculares de aporte sanguíneo al intestino. La
causa puede ser una sección arterial durante la disección del intestino o una sutura
inadvertida de algún vaso al fijar el colon. Se identifica por el cambio progresivo de color
de la estoma, pasando del rosa al gris verdoso o al negro. Es importante establecer la
extensión de la isquemia y la afección total o parcial de la circunferencia de la estoma, así
como la profundidad del colon afectado. Cuando el compromiso vascular afecta el colon
intraperitoneal requiere la reintervención quirúrgica inmediata, ya que el riesgo de

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
perforación y peritonitis posterior es muy alto. Una técnica quirúrgica depurada es la mejor
prevención.
La congestión venosa de la ostomía es secundaria al edema intestinal, una apertura
abdominal estrecha o tensión excesiva del mesentérico. Con la consecuente falla en la
perfusión intestinal y necrosis tisular. Comúnmente en los primeros días a semanas
posquirúrgicas mejora el flujo venoso, disminuyen el edema y la mucosa se reepiteliza
con resultados visibles en un estoma funcional y viable.
La isquemia de la estoma puede localizarse en la mucosa, capas musculares o en el
grosor total de las capas intestinales.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.
Vigilar el color y aspecto de la estoma en su totalidad, valorando la extensión de la
necrosis y la funcionalidad de la estoma cada 8 horas.
Utilizar un dispositivo transparente y de dos piezas para facilitar la visualización
permanente de la estoma.
HEMORRAGIA.
Es poco frecuente. Aparece en las primeras horas del post-operatorio y la causa principal
es la lesión de un vaso subcutáneo y/o submucoso en la sutura del intestino a la pared
abdominal. La hemorragia tardía puede ser debida a la producción de alguna pequeña
herida al limpiar la estoma o a alguna alteración de los factores de coagulación del
paciente.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
• Valoraremos la cantidad de la pérdida, el origen venoso o arterial de la misma y el

estado hemodinámico del paciente.
• Si la hemorragia es entero-cutánea realizaremos hemostasia local o compresión
manual.
• La utilización de un dispositivo transparente y de dos piezas plano nos facilitará la
visualización permanente de la estoma.
DEHISCENCIA.
Es causada muchas veces por la infección de los bordes afrontados, relacionada con la
contaminación del campo quirúrgico durante la intervención.
Es la separación mucocutánea a nivel de las suturas entre la estoma y la piel periostomal
que puede afectar a una pequeña parte o a toda la circunferencia de la estoma, con el
consiguiente riesgo de peritonitis por filtración de materia fecal. Las causas más
frecuentes son la tensión excesiva del intestino abocado y un diámetro del orificio cutáneo
demasiado grande en relación al tamaño del intestino.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Si hay una herida a nivel de la estoma, tratar herida correctamente
Valorar la extensión y la localización de la dehiscencia con la técnica de las agujas
horarias para un mejor control evolutivo. Procederemos a curar de la dehiscencia como
cualquier herida quirúrgica, aplicando después una crema barrera para evitar la filtración
del efluente y facilitar la cicatrización por segunda intención.
El dispositivo que se utilice será de dos piezas para evitar intervenciones innecesarias.
Rellenar la separación con un material absorbente: polvo, hidrofibra, alginato de calcio,
apósito antimicrobiano para minimizar el riesgo de infección.
Cambio del sistema colector cada vez que sea necesario, preferentemente cada 24 a 48
horas para evitar que las heces entren en contacto con la herida
Valorar retracción o estenosis de la circunferencia de la estoma
EDEMA.
Es la inflamación fisiológica y el aumento del componente hídrico intersticial de la mucosa
intestinal como consecuencia de la movilización y manipulación propia del acto quirúrgico.
Aunque este edema puede durar una o dos semanas y suele remitir espontáneamente,
hay que vigilar y evitar que se cronifique, ya que podría ocluir el intestino y comprometer
la funcionalidad de la ostomía, lo que implicaría una reintervención quirúrgica.
Cuando aparece en el posoperatorio tardío ‘puede ser por la obstrucción de la luz
intestinal causada por restos de alimentos, hernia o recidiva de la enfermedad de base.
Valoramos el aspecto y coloración de la mucosa, así como la funcionalidad de la ostomía.
Posteriormente aplicamos suero hipertónico frío sobre la estoma.
No se debe utilizar nunca hielo directo por el riesgo de quemadura por frio en la mucosa.
Comprobar la reducción del edema con medición constante del diámetro del estoma y
registrar los cambios observados en la coloración, tamaño y funcionamiento.
Colocar el sistema colector de 2 piezas para evitar el cambio frecuente de adhesivo.
INFECCIONES PERIOSTOMALES.
Es una complicación poco frecuente causada por la contaminación precoz de la herida
quirúrgica que puede ocasionar una celulitis o un absceso y provocar otras
complicaciones como la dehiscencia parcial o total de la estoma. Puede requerir el
desbridamiento y colocación de un drenaje tipo penrose. Se manifiesta con un cuadro
inflamatorio con fiebre, dolor, rubor y supuración periostomal.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Debemos extremar las medidas de asepsia en la cura del estoma e identificar
precozmente los signos de infección.
Cuando para tratar la infección se utiliza un drenaje, hay que intentar que el exudado no
condicione la adhesión del dispositivo.
OCLUSIÓN.
Es la reducción o la pérdida de luz del intestino a causa de la aparición de un vólvulo o de
bridas que obstaculicen el orificio parietal. Un edema de la mucosa intestinal puede
comprometer también la luz intestinal.
En la mayoría de los casos ocurre dentro de los 3 a 6 primeros meses posterior a la
creación de la ostomía
Realizamos una valoración de la funcionalidad de la estoma y el control del estado
general del paciente: dolor, distensión abdominal, fiebre, hipotensión arterial, etc.
Digitalización de la estoma para des impactar si la obstrucción es parcial.
Intentar pasar una sonda empezando por un calibre pequeño que iremos aumentando
progresivamente.
En caso de ser necesario realizar marcaje de reubicación de la estoma.
PERFORACIÓN y/ó FISTULIZACIÓN.
Generalmente, es una complicación secundaria a problemas de la técnica quirúrgica al
realizar las suturas entero-aponeurótica, entero-parietal o entero-cutánea. Puede estar
producida también por una recidiva de la enfermedad inflamatoria y por iatrogenia en la
manipulación de la estoma al realizar un sondaje para hacer lavados.
Hay que valorar toda la mucosa osteomal al hacer la curación, ya que la fístula puede
aparecer en la zona inferior y estar cubierta por el propio estoma. Debe evitarse la fricción
de los bordes de los dispositivos utilizando crema barrera o apósitos hidrocoloides.
Es muy importante la detección precoz de signos de infección alrededor de la estoma y la
valoración de la cantidad y características del exudado: fecaloide, purulento, etc. Se
realizará un cultivo bacteriológico del exudado.
EVISCERACIÓN.
Es la exteriorización brusca de un tramo intestinal a través del orificio abdominal alrededor
del estoma. Es una situación de emergencia que requiere tratamiento quirúrgico
inmediato. Se produce cuando el orificio muscular es excesivamente grande en relación al

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
tamaño del intestino abocado, hay hipertensión abdominal, la pared abdominal presenta
hipoplasia o la implantación de la estoma se realiza muy próxima a la herida.
Aislaremos la zona con un campo estéril, protegiendo el tramo eviscerado con gasas
estériles humedecidas con SF tibio, para evitar la contaminación y el secado del intestino.
COMPLICACIONES TARDÍAS.
PROLAPSO.
Es la protusión de una asa intestinal sobre el plano cutáneo del abdomen a través del
orificio de la estoma. Técnicamente puede estar causado por un colon móvil proximal al
estoma excesivamente larga o por un orificio muscular demasiado ancho.
Otra causa seria la hipertensión abdominal por la tos o el llanto. Es más frecuente en
ileostomías que en colostomías. Si el prolapso afecto a la calidad de vida del paciente hay
que valorar la reparación quirúrgica.
• Si el paciente será reconectado o intervenido quirúrgicamente se sugiere manejo

expectante, con reducción manual y vigilancia estrecha.
• Valorar el grado de prolapso y la funcionalidad de la estoma. Realizamos
maniobras de reducción colocando al paciente en decúbito supino y presionando
con movimientos circulares suaves el extremo de la estoma hacia el interior del
orificio abdominal.
• Si es necesario, modificaremos la dieta del paciente para prevenir el estreñimiento.
ESTENOSIS.
Es la disminución progresiva de la luz de la estoma. Suele ser secundaria a otras
complicaciones como la obesidad, una deficiencia en la irrigación del intestino, nuevos
brotes de la enfermedad de base y puede originar cuadros sub oclusivos o realmente
oclusivos. La clínica se manifiesta por la dificultad de la evacuación.
El tratamiento inicial en su trayecto subcutáneo se basa en dilataciones periódicas.
El tratamiento puede ser un manejo expectante con cuidaos de la piel, modificación
dietética y auto cuidados para irrigar la ostomía.
• Educar al paciente sobre la importancia de medir el diámetro del estoma en forma

periódica.
• Brindar asesoría dietética para evitar que la estenosis dificulte a evacuación de las
heces y ocasione dolor tipo cólico.
• Valorar el grado de estenosis según el paso de una sonda, empezando por un
calibre pequeño que iremos aumentando progresivamente.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
GRANULOMA.
Es una protuberancia epidérmica periostomal formada por pequeñas masas carnosas que
aparecen alrededor de la estoma como consecuencia de una irritación cutánea
persistente, causada por puntos de sutura no retirados a tiempo o por el uso de
dispositivos incorrectos que pueden lesionar la piel periostomal.
• Controlar el retiro de los puntos o del estado de la sutura en caso de puntos

reabsorbibles.
• Debemos aplicar el dispositivo correcto para evitar fugas de efluente y utilizar
cremas, barreras o niveladoras para conseguir una buena adaptación entre la piel
periostomal y el dispositivo.
• El crecimiento del granuloma se puede controlar con la aplicación de nitrato de
plata.
RETRACCIÓN.
Es el hundimiento del intestino hacia el interior del abdomen a causa de una tensión
excesiva del intestino, se puede acompañar de una dehiscencia.
Otra de las causas más frecuentes es el aumento de peso de forma aguda o un trayecto
corto de intestino al momento de la creación de la ostomía e incluso en ambas
situaciones.
• Cuando la retracción llega al peritoneo, requiere de la intervención urgente. Si es

parcial se utilizan las medidas conservadoras, mismas utilizadas para la
dehiscencia.
• Vigilar la permeabilidad del estoma.
• Utilizar barrera convexa y cinturón para ostomías.
• Colocar un dispositivo adecuado que facilite la salida cutánea del estoma y
aplicamos pasta niveladora en la zona des insertada para conseguir un buen
ajuste del dispositivo y evitar fugas hacia el interior del abdomen.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CATETERES

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INSTALACION DE CATETER PERIFERICO
1. PROPOSITO
La cateterización venosa periférica consiste en la colocación de una cánula en el
Interior de una vena para mantener un acceso venoso abierto. Los vasos más
adecuados para la venopunción son: el plexo venoso dorsal y venas metacarpianas
dorsales de la mano, vena cefálica, vena basílica y vena mediana del brazo.
Indicaciones
• Reposición de líquidos y electrolitos.
• Administración de medicamentos intravenosos.
• Transfusión de sangre y hemoderivados.
• Obtención de muestras de sangre
• Mantenimiento de acceso venoso permeable para casos de emergencia.
• Realización de estudios diagnósticos.
2. ALCANCE

Hospitalización.
3. POLITICAS

Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
Usar Barrera Máxima
No se puncionara al infante más de 3 veces, si no se lograra canalizar,
seria valorado por clínica de catéteres y el médico.
Charola de mayo
Solución a infundir.
Equipo de infusión.
Catéteres de diferentes calibres.
Cubre bocas.
Guantes estériles.
Gasas estériles de 5X7.5 cm.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Antiséptico: Gluconato de Clorhexidina al 2% con Alcohol Isopropilico al
70%. Alcohol isopropilico al 70%
Torniquete.
Apósito transparente estéril o apósito transparente estéril rectangular con
bordes reforzados y cintas estériles.
Contenedor para deshecho de punzo cortantes.
Bolsa de desechos

DE ETAPAS
5.1 Lavado de 5.1.1 Se lava las manos. Enfermera
manos
5.1.2 Prepara el equipo.
5.2 Instalación 5.2.1. Traslada el equipo al cuarto clínico o Enfermera
de venoclisis unidad del paciente.
5.2.2 Explica el procedimiento de acuerdo
a la edad del paciente.
5.2.3 Conduce al niño al cuarto clínico,
colocándolo en la mesa de exploración.
5.2.4 Selecciona el sitio de punción.
5.2.5 Retira la ropa del miembro en que se
instalará el catéter.
5.2.6 Inmoviliza al niño dejando libre
únicamente la extremidad elegida.
5.2.7 Sostiene la región con firmeza
haciendo presión moderada con la mano,
o la ligadura de acuerdo a la edad del
paciente.
5.2.8 Se calza los guantes.
5.2.9 Realiza asepsia con movimientos
rotatorios del centro a la periferia en el sitio
seleccionado para la punción.
5.2.10 Introduce el catéter con el bicel
hacia arriba haciendo un ángulo de 25 a
30º.
5.2.11 Retira la guía del catéter verificando
que esté dentro de la vena.
5.2.12 Conecta las soluciones al catéter.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.2.13 Aplique el apósito transparente
para fijar el catéter cubriendo el sitio de
inserción Sin estirar el apósito, realice
presión sobre el apósito en toda su
extensión, del centro a la periferia para
que el adhesivo se fije a la piel, evite
dejar burbujas por debajo del apósito.
Si utiliza apósito transparente suajado
con bordes reforzados utilice las cintas
estériles para sujetar mejor el catéter
antes de colocar el apósito sobre el
mismo.
5.2.14 Fije el equipo de infusión sobre la
piel del paciente. Con apósito quirúrgico y
un apósito transparente estéril
aproximadamente a cinco centímetros de
la unión con el
Catéter, no la aplique sobre el apósito.
Deje visible el sitio de inserción.
5.2.15 Regular infusión de acuerdo a
indicación médica.
5.2.16 El membrete debe tener la fecha
de instalación, calibre del catéter y
nombre de la persona que lo instalo, sin
obstruir la visibilidad del sitio de
inserción.
5.2.17 Traslada al niño a su unidad,
dejándolo cómodo.
5.2.18 Sujeta al paciente cuando es
necesario.
5.3.Cuidados de la 5.3.1Proporciona cuidados al material y Enfermera
unidad equipo.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ETAPAS
5.3.2 Realiza limpieza de la unidad. Personal de
limpieza
5.4 Registro de 5.4.1 Registra en la hoja de Enfermera
venoclisis procedimientos invasivos y en la nota de
Enfermería si existieron eventualidades,
en el Expediente Electrónico (Histoclin)

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
LAVADO
DE MANOS
INSTALACION
DE
VENOCLISIS
CUIDADOS
DE LA
UNIDAD
REGITRO DE
VENOCLISIS
FIN

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

◊ Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012 Que sustituye las
condiciones para
◊ la administración de terapia de infusión en los Esta Unidos Mexicanos
publicado en el Diario Oficial de la Federación el 05 de Octubre del 2012
adiciones
adiciones.
◊ GUTIERREZ Lizardi, Pedro, “Procedimientos en la Unidad de Cuidados
Intensivos”, Editorial Mc Graw Hill, México, 2004, pp. 796.
◊ SECRETARIA DE SALUD “Protocolo para el manejo del paciente con
catéter periférico, central y permanente”(2012), ISBN 978-460.
8. GLOSARIO
Instalación de venoclisis: Es la introducción de un catéter en venas periféricas
para la administración de medicamentos o soluciones parenterales.
9. ANEXO
Planificar la elección de la vía y el tipo de catéter a utilizar basado en las
características del tratamiento, la duración del mismo y el estado del
paciente.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Valorar la actividad del paciente, movilidad, agitación, alteración del
nivel de conciencia, eligiendo la zona más adecuada.
Tener en cuenta el tipo de solución a administrar (quimioterapia,
concentrados de hematíes, soluciones irritantes, etc.) para la elección
de la vía y el calibre del catéter.
Realizar la inserción del catéter preferentemente en las extremidades
superiores, evitando zonas de flexión.
En tratamientos prolongados comenzar la inserción por las venas
distales.
Evitar la inserción en extremidades edematosas o incapacitadas, en
zonas con heridas, quemaduras, inflamaciones, infiltraciones previas o
en venas esclerosadas.
En pacientes en los que esté previsto realizar una fístula arteriovenosa
evitar la punción en dicha extremidad excepto en el dorso de la mano.
Comprobar las posibles alergias a los materiales a utilizar.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INSTALACION DEL CATETER VENOSO CENTRAL.
1. PROPOSITO
Es uno de los procedimientos más usados en la actualidad, más aun en la Unidad
de Terapia Intensiva, donde los accesos venosos centrales, se deben efectuar
con precisión y destreza, ofreciendo más beneficios y menos probabilidades de
complicaciones, por lo que es indispensable la habilidad del personal que coloca el
catéter.
La cateterización venosa central es un procedimiento que por lo general se realiza
a través de las siguiente venas: subclavia, yugular interna o externa, basílica,
cefálica o femoral. El catéter se introduce hasta que su extremo distal llegue a la
vena cava superior o inferior cuando se emplea el acceso femoral, o al menos este
quede intratoracico.
2. ALCANCE
Hospitalización.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
Usar Barrera Máxima
4. EQUIPO Y MATERIAL.
Equipo de venodiseccion.
Kit de catéter venoso central (Fr. Según edad del paciente)
Solución Fisiológica.
Gasas
Lidocaína simple al 2%.
Soluciones antisépticas
Jeringas de 3cm.
Suturas Seda 2-0
Heparina

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Recibir la indicación de la Enfermera

del material colocación del catéter. responsable del
paciente
5.1.2 Preparar el material y avisar
cuando este completo
5.2 Preparación 5.2.1 poner una toalla enrollada en la Médico Adscrito,
del paciente región interescapular según sea la Médico
necesidad del acceso. Residente,
Cirujano.
5.2.2 Acomodar al paciente en posición
Trendelenburg a 15 grados en accesos
torácicos.
5.3 Instalación del 5.3.1 Aseo quirúrgico cuidado de la Médico Adscrito,
catéter región. Médico
Residente,
5.3.2 Lavado de manos, colocación de
Cirujano.
cubrebocas, bata guantes y calzado
de guantes.
5.3.3 Colocación de campos estériles
delimitando un área alrededor del sitio
que va a puncionar
5.3.4 Montar y Purgar el equipo.
5.3.5 Girar la cabeza del paciente al
lado contrario de la caterizacion en
accesos torácicos.
5.3.4 Infiltrar localmente con lidocaína
simple al 2% siempre en dirección
hacia la vena y aspirando antes de
infiltrar
5.3.5 Montar la aguja de punción en
una jeringa de 3 ml.
ETAPAS
5.3.6 Realizar la punción según las

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
características particulares del acceso.
5.3.7 Aspirar con le jeringa para ejercer
presión negativa hasta obtener sangre
libremente.
5.3.8 Retirar la jeringa de la aguja
antes que el paciente realice una
maniobra de Valsalva y se obstruya
con el dedo pulgar el extremo distal de
la aguja para evitar embolia aérea.
5.3.9 introducir la guía metálica a
través de la aguja con suavidad hasta
llegar a sitio deseado; en caso de
dificultad para avanzar, retirar la guía y
confirmar el retorno venoso.
5.3.10 Retirar la aguja de punción sin
quitar la guía metálica.
5.3.11 Realizar una pequeña incisión
en la piel con la hija de Bisturí y
deslizar el dilatador sobre la guía
metálica haciendo movimientos de
rotación.
5.3.12 Retirar el dilatador e insertar el
catéter venoso central hasta la
posición deseada.
5.3.13Obtener la guía metálica antes
de insertar totalmente el catéter por el
puerto distal de esté.
5.4 Cuidados del 5.4.1 Cubrir el catéter con un apósito Médico Adscrito,
catéter. transparente (Tegaderm) Médico Residente,
Cirujano.
5.4.2 Verificar la posición del extremo
distal del catéter:

ETAPAS

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Debe haber una oscilación de la
columna de agua de 1 cm y
guardar sincronía con la
respiración.
Si oscila con el pulso, está en el
ventrículo derecho o la arteria
pulmonar
5.4.3 Vigilar datos de sangrado en el
sitio de punción, membretar con nombre
de quien instalo, fecha.
5.5 Toma de 5.5 Se tomara una radiografía de tórax Médico Adscrito,
Radiografía para verificar la ubicación del catéter, si Médico Residente,
esta central, para poder utilizar. Cirujano.
5.6 Registro de 5.6 Se registran las observaciones Médico Adscrito,
Observaciones sobre la instalación del catéter, el Médico Residente,
número de intentos para instalarlo en la Cirujano.
hoja de Procedimientos Invasivos en el

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DIAGRAMA DE FLUJO
INICIO
PREPARACION
DEL MATERIAL
PREPARACION
DEL PACIENTE
INSTALACION DEL
CATETETER
CUIDADOS DEL
CATETER
TOMA DE
RADIOGRAFIA
REGISTRO DE
OBSERVACIONES
FIN

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

condiciones para la administración de terapia de infusión en los Esta Unidos
Mexicanos publicado en el Diario Oficial de la Federación el 05 de Octubre
del 2012
adiciones
adiciones.
catéter periférico, central y permanente”(2012), ISBN 978-460
7. GLOSARIO
N/A
8. ANEXO
COMPLICACIONES
Hematoma en el sitio de puncion.

PuncionArterial.
Perforacion miocardica
Infeccion local o generalizada.
Trombosis o flebitis.
Arritmias.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Embolia gaseosa.
Conrte intravascular del cateter con el trocar.
Rotura y embolia del cateter.
Sobrecarga de liquidos.
Osteomielitis por puncion osea.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INSTALACION DE LÍNEA ARTERIAL

1. PROPÓSITO
Monitorización invasiva de presión arterial sistémica.

Indicaciones:
Paciente clínicamente enfermo.
Monitorización continúa de la tensión arterial, en pacientes con inestabilidad
hemodinámica que requieren tratamiento inotrópico o vasopresor.
Monitorización continúa de la tensión arterial para facilitar titulación
adecuada de medicamentos de soporte.
Medición de oxigenación arterial.
Toma de muestras.
Paciente con alteración ventilatoria.
Medición de las presiones parciales.
2. ALCANCE
Aplica al personal médico y de Enfermería de los Servicios de Medicina Critica

3. POLÍTICAS

Mexicanas.
los usuarios.
El personal de Enfermería deberá apegarse a las Acciones Esenciales de
de Enfermería
Sábana chica enrollada
Cinta adhesiva de 1 a 3 cm de ancho
Campos estéril y gasa estériles.
Equipo de Asepsia.
Jeringa desechable de 3ml

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Lidocaína 1% (opcional)
Punzocat de 22.
Kit de línea Arterial.
Sutura Nylon núm. 2.0 o 3.0 con aguja.
Módulo de monitorización
Solución heparinizada para infusión continua (500 UI heparina/500 ml
solución fisiológica 0.9%).

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

DE ETAPAS
5.1 Selección 5.1.1 Utiliza como primera opción para Médico Adscrito
de punción puncionar o colocar de manera permanente el o Médico
catéter, la arteria radial o pedia, ya que la radial Residente
es más accesible y fácil de canular en tanto la
pedia provoca menor incidencia de
complicaciones y es más fácil de conservar,
otras opciones son la femoral, cubital y axilar.
5.2 5.2.1 Palpa el pulso arterial radial de 1 a 2 cm Médico Adscrito
Realización de desde la muñeca, se realiza la prueba de Allen o Médico
prueba de para verificar circulación colateral, alternando Residente
Allen con oclusión de arteria radial, revisando la
mano para valorar perfusión.
Nota: En pacientes conscientes, valora el uso
de lidocaína al 1% para minimizar el dolor.
5.3 5.3.1 Cuando se va a puncionar arteria radial Médico Adscrito
Realización de coloca la extremidad en dorsiflexion de la o Médico
la punción muñeca y aducción del pulgar mediante Residente
colocación de la sabana pequeña enredada
debajo de la misma, y fija la mano con tela
adhesiva.
5.3.2 Efectuar asepsia y aplicar anestésico local
en caso necesario.
5.3.3 Tensar la piel y rodear el área de máxima
pulsación con los extremos de los dedos (índice
y medio)
Realiza lavado de manos.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DE ETAPAS
5.3.4 Posteriormente bajo técnica estéril, con
colocación de guantes, campo estéril, palpa
con la mano no dominante el pulso, procede a
entrar con la aguja en un ángulo de 30 º - 45º
con respecto a la piel en dirección hacia
donde se ha palpado el pulso, avanza, al
entrar en contacto con la pared arterial las
pulsaciones de la arteria serán transmitidas a
la misma. Nota: En caso de resistencia al
avance o deja de haber pulsaciones, procede
a avanzar el angiocat hasta perforar ambas
paredes de La arteria retirando lentamente
hasta obtener flujo de sangre nuevamente.
5.3.5 Procede a avanzar la cánula sobre el
mandril girándola hacia la izquierda y la
derecha hasta lograr el avance la misma sin
resistencia.
5.3.6 Una vez colocada la cánula obtiene a
través de la misma un flujo continuo de sangre
pulsátil y posteriormente coloca el tapón de
conexión arterial o la llave de tres vías,
conecta a transductor y módulo de
monitorización.
5.3.7 Después de tomar la muestra de sangre
o una punción fallida presiona con firmeza
durante 5 minutos sin ocluir la arteria (10-15
minutos en pacientes anticoagulados).
5.4 5.4.1 Mantiene permeabilizada la preparación Médico Adscrito
Permeabilización de solución salina con heparina a una o Médico
concentración de 1 unidad a 1 ml de Solución Residente
Fisiológica. Permeabiliza la línea de 1 a 2 hrs
con 3 ml de solución en cada ocasión. Ver
anexos 1, 2 y 3

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
SELECCION
DE
PUNCION
REALIZACION
DE LA PRUEBA
ALLEN
REALIZACION
DE LA
PUNCION
PERMEABILIZACION
FIN

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
◊ Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012 Que instituye las

del 2012.
adiciones.
9. ANEXOS.
ANEXO 1
RECOMENDACIONES ADICIONALES
Permeabilizar la línea cuantas veces sea necesario, en partícula posterior a la toma de
muestras; cambiar la curación de la línea cada 72 hrs. mínimas; supervisar el estado de la
línea, así como estado circulatorio de la extremidad para detectar complicaciones en
etapa temprana.
ANEXO 2
CONTRAINDICACIONES
Son pocas, pero específicas:
No se debe de comprometer la circulación distal al sitio de colocación, lo que
significa que aquellos sitios con de circulación colateral deficiente (fenómeno de
Raynaud, tromboangitis obliterante, o arterias terminales como la arteria braquial).
Lesión traumática proximal al sitio propuesto.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Relativas:
Cirugía previa en el sitio de punción.
Anticoagulación.
Coagulopatías.
Infección del sitio en donde se va a colocar catéter
Ateroesclerosis
ANEXO 3
COMPLICACIONES
Laceración del vaso, hematoma (aplicar presión el sitio de punción con firmeza y
constancia durante 5 minutos).
Espasmo arterial e isquemia (se debe a traumatismo arterial excesivo con
formación de un trombo o hematoma periarterial. Puede evitarse al usar aguja de
calibre pequeño).
Embolización distal y proximal.
Incapacidad de pasar catéter a través de arteria.
Infección local y sistémica (técnica aséptica, curación cada 72 hrs y tratamiento
consistirá en retirar la cánula).
Daño a estructuras cercanas

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CUIDADOS GENERAL
CATETERISMO DE VASOS UMBILICALES EN EL NEONATO
CANALIZACIÓN DE ARTERIA Y VENA UMBILICAL
1. PROPÓSITO
Dar atención médica a pacientes que requieran de una vía central para medir la
presión venosa central, gases arteriales, monitoreo continuo de la presión
sanguínea arterial, exanguinotransfusión por una vía y por dos vías.
2. ALCANCE
3. POLITICAS.
Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
L retiro del catéter umbilical, en caso de que el neonato este con vía oral
debera consultar sobre la suspensión de la vía oral, para no tener alteración
con la arteria mesentérica.
• Compresas de campo estériles
• Cinta métrica
• Porta agujas
• Tijeras de sutura
• Pinza hemostática (mosco)
• Pinza de disección fina (allis)
• Llave de tres vías
• Catéter para arteria y vena umbilical radiopaco (3.5, 5 french)
• Cinta adhesiva (micropore)
• Suturas de seda 000
• Gasas

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DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
• Soluciones antisépticas
• Guantes
• Bata estéril
• Jeringa de 10 ml
• Solución isotónica (Solución Fisiológica)
• Aguja calibre 22.
• Lentes.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.1 Cateterismo 5.1.1 Coloca al paciente en posición supina Médico Adscrito y
de vasos y enrolle un paño alrededor de ambas Médico Residente
umbilicales en piernas del paciente de manera sutil y fíjelo
el neonato en la cama.
Nota: Esto estabiliza al paciente para
realizar el cateterismo y permite la
observación de los pies para descartar el
vasoespasmo. Ver anexo 1.
5.1.2 Llena una jeringa de 10 ml con
solución para purgar el catéter y asea el
área del cordón con solución antiséptica.
5.1.3 Coloque los campos estériles
alrededor del cordón umbilical, dejando la
cabeza y los pies expuestos para vigilancia
de vasoespasmo o signos de sufrimiento
durante el cateterismo.
5.1.4 Amarre una porción de cinta umbilical
alrededor de la base del mismo lo
suficientemente apretada para minimizar la
pérdida de sangre, pero permitiendo que el
catéter pase con facilidad a través del vaso.
Ver anexo 1 y 2.
5.1.5 Corte el excedente del cordón
umbilical con bisturí, dejando un muñón de
un centímetro. Nota: El bisturí permite por
lo general un corte más amplio, de manera
que los vasos se observan mejor. Hay
usualmente dos arterias umbilicales y una
vena umbilical. Las arterias son más
pequeñas y se ubican por lo común a las
horas 5 y 7.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DE ETAPAS
. 5.1.6 Tome el hemostato curvo y asegure el
extremo del cordón umbilical manteniéndolo
hacia arriba. Use la pinza de disección fina
para abrir y dilatar la arteria y/o vena
umbilical realizando los siguientes pasos:
1. Coloque un brazo de la pinza en el vaso.
5.1.7 Realice aspiración para verificar el

retorno de sangre ya que está colocado el
catéter
5.1.8 Obtenga una radiografía
toracoabdominal requisitando el formato
correspondiente para verificar la posición
del catéter.
5.1.9 Realice una sutura circular corrediza
para fijas los catéteres.
5.1.10 Registra en la Nota de Enfermería y
en la hoja de Procedimientos Invasivos en
el Expediente Electrónico.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
CATETETRISMO DE VASOS
UMBILICALES
FIN

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
del 2012
adiciones
adiciones.
8. GLOSARIO
Cateterismo: Introducción de un catéter en un vaso sanguíneo.
Posición supina: Boca arriba.
Vasoespasmo: Contracción de un vaso sanguíneo.
Hemostato curvo: Pinza curva para hemostasia, es decir, controlar sangrado.
9. ANEXO

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ANEXO 1
COMPLICACIONES
Infecciones: Puede prevenirse mediante el uso de técnica estrictamente estéril;

no se debe realizar ningún intento de introducir más el catéter una vez que ha sido
colocado y suturado en su posición.
Accidentes vasculares: Puede ocurrir trombosis o infarto; el vasoespasmo lleva
en ocasiones a la pérdida de una extremidad, hipertensión a largo plazo causada
por estenosis de la arteria renal debido a una ubicación inapropiada del catéter
cercano a las arterias renales.
Hemorragia: Cuando el catéter se desconecta de algún punto de fijación, por lo
que estos deben verificarse constantemente. Si ocurre una hemorragia, puede ser
necesario reemplazar el volumen sanguíneo.
Perforación de los vasos: El catéter nunca debe ser forzado su introducción; si
no avanza con facilidad, se debe intentar el uso de otro vaso. Si ocurre una
perforación, puede requerirse una intervención quirúrgica urgente.
ANEXO 2
PRECAUCIONES
Duración de la canalización: el tiempo mínimo necesario, hasta un máximo de 5-

7 días.
Los hijos de madre diabética tienen alto riesgo de trombosis; es más frecuente
cuanto más prolongada sea la canalización.
Vigilar presión arterial, función renal, pulsos femorales o presencia de trombos al
lavar la vía.
Si se sospecha espasmo arterial/trombosis (“blanqueamiento de la pierna”),
calentar con gasas o balsas tibias la extremidad contralateral durante 10 min. Si
esto no es eficaz hay que retirar el catéter. Si pese a la retirada persisten signos
de isquemia, valorar vasodilatadores, heparinización o fibrinolíticos.
Las extracciones como la infusión de fármacos, soluciones de lavado, etc. Deben
realizarse lentamente para evitar oscilaciones de la presión arterial y del flujo
sanguíneo cerebral
En catéteres de doble luz:
Luz distal: goteo base heparinizado, calcio, hemoderivados y medicación.
Luz proximal: drogas en perfusión continua que sean necesarias.
Mantenimiento de la vía: Perfusión de soluciones (SG 5%, SSF) heparinizadas
(1U/ ml) a una velocidad de 0.1cc/h.
Retiro del catéter:
• Parar la perfusión.
• Soltar los puntos que fijan el catéter al cordón.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
• Retirar lentamente el catéter hasta que queden dentro 2-3 cm. Esperar en
esta posición 2 minutos para que haga espasmo la arteria; continuar
retirando después.
• Hemostasia por compresión (gasa, pinza); en algunos casos es preciso dar
un punto a la arteria.
• Enviar la punta del catéter a cultivo.
• Control ecográfico abdominal tras retirada del catéter.
ANEXO 3
COLOCACIÓN DEL CATETER
El catéter arterial puede ser colocado de dos posiciones distintas.
Posición baja, la punta del catéter se ubica por debajo del nivel L3; en la posición
alta, el catéter se ubica por encima del diafragma, a nivel T6 a T9.
La longitud puede obtenerse de la tabla de mediciones del catéter umbilical.
Otro método para determinar la longitud necesaria para una cateterización baja es
medir dos tercios de la distancia entre el cordón umbilical y el punto medio de la
clavícula.
El catéter venoso debe estar colocado en la aurícula derecha, por lo que se debe
de consultar la siguiente tabla:
DISTANCIA DEL INSERCIÓN DE CATÉTER (CM)

HOMBRO A CICATRIZ POSICIÓN BAJA POSICIÓN ALTA CATÉTER
UMBILICAL (CM) CATÉTER ARTERIAL CATÉTER ARTERIAL VENOSO
9 5.0 9.0 5.7
10 5.5 10.5 6.5
11 6.3 11.5 7.2
12 7.0 13.0 8.0
13 7.8 15.0 8.5
15 8.5 15.0 9.5
15 9.3 16.5 10.0
16 10.0 17.5 10.5
17 11.0 19.0 11.5
18 12.0 20.0 12.5

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INSERCION DE CATETER PERCUTANEO

La inserción y mantenimiento de una vía central, canalizando una vena periférica e
introduciendo un catéter a través de ella hasta la entrada de la aurícula derecha.
2. ALCANCE
3. POLITICAS.
Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
Equipo de venodiseccion.
Kit de catéter percutáneo (Fr. Según edad del paciente)
Solución Fisiológica.
Gasas
Soluciones antisépticas
Jeringas de 3cm.
Heparina
Guantes

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DE ETAPAS
5.1 Selección 5.1.1 Utiliza como primera opción para Médico Adscrito
de punción puncionar o colocar de manera permanente el o Médico
catéter, Venas de la fosa anticubital: Cefálicas Residente y/o
que es una vena superficial en el lado Externo enfermera
del brazo y consta de: Vena Cefálica Accesoria:
ubicada antes de llegar al codo
Vena Cefálica del Antebrazo: en la porción
distal del antebrazo: Basílica: una de las cuatro
venas superficiales del brazo, que comienza en
la parte cubital de la red venosa dorsal y
discurre en sentido proximal sobre la superficie
posterior del lado cubital del antebrazo. Se une
a la vena mediana basílica y asciende para
unirse a la vena humeral para formar la vena
axilar
5.2 Posición 5.2.1 Se deben considerar las características Médico Adscrito
del paciente que presenta el niño o recién nacido, como el o Médico
peso, la vitalidad y las condiciones en las que Residente y/o
se encuentra como buen ambiente térmico con enfermera
temperatura regulada, sin hipovolemia y sin
alteraciones metabólicas (acidosis metabólica).
Es importante mantener al recién nacido o niño
en la posición más cómoda o accesible para la
canalización de la vena elegida; nos
ayudaremos con rodillos, abrazaderas
5.3 Asepsia y 5.3.1 Realizar lavado de manos. Ponerse bata Médico Adscrito
antisepsia del estéril, guantes estériles y previamente el gorro o Médico
sitio de y cubrebocas. Residente y/o
punción. enfermera
5.3.2 Efectuar asepsia.

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

DE ETAPAS
5.4 Inserción 5.4.1Comprobar el epicutáneo
del catéter desenroscando un poco la conexión azul (no
percutáneo del todo), introducir la parte rígida del silástico
por la conexión azul y volver a enroscar.
5.4.2Puncionar la vena elegida con la
palomilla (normalmente del calibre G19)
teniendo cuidado de no introducirla mucho ya
que se corre el riesgo de extravasarla debido
a su gran calibre. Si es una vena de gran
calibre presionar para evitar que el sangrado
nos impida progresar el silástico.
5.4.3. Introducir el silástico a través de la
palomilla ayudándote de las pinzas sin
dientes. Avanzar poco a poco, de 3 a 4 mm,
cada vez que se empuje, hasta llegar a la
medida deseada.
5.4.4Administrar suero heparinizado durante
la introducción del catéter con periodicidad,
para evitar obstrucciones y ver el recorrido o
posibles extravasaciones de la vena, así
como comprobar si refluye frecuentemente.
5.4.5 Una vez alcanzada la medida deseada,
retiraremos la palomilla guía cuidadosamente
dejando el catéter introducido en la vena.
Vena Basílica: aducción del brazo y flexión
del codo.
Vena Cefálica: abducción del brazo y flexión
del codo.
Vena Axilar: aducción del brazo, indiferente la
posición del codo.
5.4.6Confirmada la localización del catéter se
procederá a su fijación con apósito estéril

DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

DE ETAPAS
5.4.7 Conectar llave de tres vías y la
solución a infundir.
5.4.8 Deje cómodo al paciente
5.4.9 Proporcione los cuidados necesarios al
material y equipo
5.5 Registro de 5.5.1 Registra en la Nota de Enfermería y
Catéter en la hoja de Procedimientos Invasivos en el
percutáneo Expediente Electrónico.
TERMINO DE INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
329
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
SELECCION DE
PUNCION
POSICION DEL
PACIENTE
ASEPSIA Y
ANTISEPSIA DEL
SITIO DE PUNCION
INSERCION DEL
CATETER
PERCUTANEO
REGISTRO DEL
CATETER
PERCUTANEO
FIN
330
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
del 2012
adiciones.
adiciones.
8. GLOSARIO
N/A
9. ANEXO
331
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
332
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
333
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ACCESO INTRAOSEO
1. PROPOSITO
Establecer un acceso vascular de manera rápida en pacientes críticamente
enfermos a menudo es difícil aún en personal experimentado. El acceso intraóseo
ofrece una alternativa simple, para lograr un acceso vascular de emergencia en
corto tiempo. Está indicado en las situaciones que comprometen la vida del
paciente y donde es imposible obtener de manera rápida un acceso vascular,
como paro cardiorrespiratorio, choque, quemaduras y estado epiléptico. Con este
acceso se pueden administrar de manera adecuada líquidos, productos
sanguíneos y diferentes medicametos.
2. ALCANCE
Hospitalización.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
Seguridad del paciente.
de Enfermería
Equipo de aspiración
Sondas de aspiración 6fr y 8fr
Frasco con solución fisiológica
Gasas estériles
Guantes y cubrebocas
Estetoscopio
Frasco para cultivo
334
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ETAPAS
5.1 Selección de 5.1.1 Se coloca guates estériles y Médico Adscrito ó
la parte del selecciona el sitio dependiendo de la edad Médico Residente
cuerpo a y condiciones del paciente. Los sitios de
proceder preferencia en la región tibial anterior y
proximal o en la región tibial distal, así
como en el fémur distal y cresta iliaca.
Nota: El sitio más frecuentemente utilizado
es la región proximal de la tibia, en la parte
media de la superficie plana, 3 cm por
debajo de la tuberosidad anterior de la
tibia.
5.1.2 Fija la extremidad y coloca con un
soporte blando.
5.1.3 Realiza antisepsia de la región
donde se puncionará.
5.2 Introducción 5.2.1 Avanza la aguja, usando una presión Médico Adscrito ó
de la aguja. firme y un movimiento de tornillo, o un Médico Residente
movimiento rotatorio en un ángulo de 90
grados.
5.2.2 Al pasar la corteza ósea la
resistencia disminuye, la aguja debe estar
firme sin necesidad de sostenerla.
5.3 Realización 5.3.1 Retira el estilete de la aguja, y
de la aspiración conecta una jeringa de 10 o 20 mL, y
aspira contenido medular para confirmar
su adecuada posición.
Nota: Si no es posible aspirar material
medular, administra 5 a 10 mL de solución
salina sin encontrar resistencia y sin
evidencia de aumento de volumen en la
región
335
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ETAPAS
5.4 Infusión de 5.4.1 Conecta la llave de tres vías a la Médico Adscrito ó
líquidos o aguja intraósea y en un extremo coloca el Médico Residente
medicamentos equipo de venoclisis y en otro una jeringa
de 20 mL., e inicia la infusión de líquidos o
medicamentos.
5.4.2 Fija la aguja intraósea con tela
adhesiva, en el caso de haber utilizado
una aguja de médula ósea, coloca la pinza
hemostática en la unión de la aguja con la
piel de manera perpendicular a la
extremidad y cierra, y posteriormente
coloca tela adhesiva de manera circular
sobre la pinza y la extremidad en ambos
lados.
5.5 Monitoreo del 5.5.1 Observa la región cada 5 a 10 Médico Adscrito ó
paciente minutos durante la infusión por evidencia Médico Residente
de extravasación, revisa los pulsos distales
de la extremidad. Ver anexos 1, 2 y 3.
336
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
SELECCION DE LA
PARTE DEL CUERPO A
PROCEDER
INTRODUCCION DE LA
AGUJA
REALIZACION DE
LA ASPIRACION
INFUSION DE
LIQUIDOS O
MEDICAMENTOS
MONITOREO DEL
PACIENTE
FIN
337
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
del 2012.
adiciones
adiciones.
9. ANEXO
RECOMENDACIONES
Evite prolongar el uso del acceso intraóseo por más de 2 horas.
Una vez colocado el acceso intraóseo, se debe iniciar la colocación de un acceso
vascular periférico o venoso central dependiendo de la condición del paciente, y al
tener este acceso, retirar el intraóseo.
Al retirar la aguja intraósea, se deberá realizar presión en el sitio para evitar la
formación de hematomas.
338
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para realizar un acceso intraóseo. Las
contraindicaciones relativas y precauciones son las siguientes:
Fractura en la extremidad
Celulitis, infección o quemadura en el sitio de la punción
Osteoporosis
Osteogénesis imperfecta
COMPLICACIONES
Las complicaciones por la colocación de un acceso intraóseo son raras. Pero se
han mencionado las siguientes:
Extravasación de líquidos: Está es la complicación más frecuente, y
potencialmente grave. Las causas más frecuentes son penetración
incompleta de la corteza ósea con la aguja, o bien la penetración de la
corteza posterior, extravasación a través de un defecto óseo (fracturas o
punción intraósea previa) y la extravasación a través del foramen de los
vasos nutrientes. El riesgo de extravasación aumenta con infusión
prolongada o cuando se ejerce mucha presión al infundir. El riesgo de
necrosis en la piel se incrementa cuando se administran catecolaminas. En
raros casos se han reportado síndrome compartimental secundario a la
extravasación.
Infecciones: Estas son celulitis localizada, abscesos subcutáneos, y
oteomielitis. El riesgo de infecciones se incrementa cuando se usa el
acceso intraóseo en pacientes con bacteremia, cuando se infunden
soluciones hipertónicas y cuando la aguja permanece por un largo tiempo.
Fracturas: Estas se han reportado, en especial en niños muy pequeños y

cuando se ejerce gran presión al colocar la aguja.
339
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
NOMBRE DE PROCEDIMIENTO
Intervenciones de Enfermería en la Curación del Sitio de Inserción del
Catéter Venoso Central.
OBJETIVO:
* Estandarizar el procedimiento de curación del catéter venoso central en

pacientes pediátricos y mejorar la calidad del cuidado a través de intervenciones
de enfermería oportunas.
* Prevenir y disminuir posibles infecciones asociadas al torrente sanguíneo
relacionadas a una mala técnica en la realización de la curación del sitio de
inserción del catéter venoso central.
* Disminuir los eventos adversos en los pacientes pediátricos portadores de

catéteres venosos centrales.
PRINCIPIOS
* El uso de dispositivos intravenosos incrementa el riesgo de contraer infecciones
para el paciente dentro del hospital.
* Se ha demostrado que la mayoría de las infecciones asociadas al cuidado de la
salud, son prevenibles y su eliminación es posible, particularmente para las
infecciones del torrente sanguíneo.
* Los mecanismos de infección de los catéteres intravasculares incluyen:
1.- Vía extraluminar: desde el sitio de inserción y a través de la superficie externa
del catéter, los microorganismos emigran hasta la punta.
2.- Vía intraluminar: por el interior del catéter, al manipular las conexiones, o por
infusión de líquidos contaminados.
ALCANCE
Aplica al profesional de Enfermería, adscritas a los servicios que atiendan
pacientes con accesos vasculares centrales y que por Norma Oficial Mexicana
NOM 022 SSA32012, que corresponda a realizar el procedimiento.
340
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
REFERENCIAS
* Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones
para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos.
* Norma Oficial Mexicana NOM 045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de las Infecciones nosocomiales.
* Campaña sectorial para la higiene de manos. OMS.
* Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico,
central y permanente. Secretaria de Salud, marzo 2012.
* Programa Sectorial “Bacteriemia Cero”.
RESPONSABILIDADES
Enfermera jefa o encargada de servicio deberá:
* En entrega – recepción de pacientes revisara:
* Curación del sitito de inserción del catéter el cual debe de estar visible para su
valoración en caso de no tener sangrado o exudado y cubierto en caso de tener
sangrado o exudado con material estéril.
* Revisar que se encuentren registrados todos los datos que permiten la vigilancia
de los accesos vasculares centrales tales como: calibre de catéter, sitio
anatómico, fecha de instalación, nombre completo de quien instalo del catéter,
fecha de curación, así como nombre completo de quien realiza la curación.
* Revisar que se cumpla con el tiempo de curación del sitio de inserción como lo
marca la Norma Oficial Mexicana 022 (cada 7 días si el sitio de inserción se
encuentra visible y limpio y cada 48 hrs si el sitio de inserción se encontrase
cubierto).
* Revisar que si el sitio de inserción se encontrara expuesto al medio ambiente o

el apósito desprendido y/o no íntegro inmediatamente se realice la curación del
mismo.
Enfermera operativa deberá:
* Conocer y realizar con apego el procedimiento de Intervenciones de Enfermería

en la Curación del Sitio de Inserción del Catéter Venoso Central.
341
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INDICACIONES:
* A todos los pacientes que tengan instalado catéter venoso central.
COMPLICACIONES RELATIVAS
* Colonización del catéter.
* Bacteriemia relacionada con el catéter.
* Sepsis relacionada con el catéter.
* Infección del trayecto subcutáneo.
DEFINICIONES
CURACIÓN DE CATÉTER: Técnica aséptica que ese realiza para mantener libre
de pirógenos el sitio de inserción de los catéteres.
CATÉTER: Al dispositivo biocompatible, radio opaco, que puede ser suave o

rígido, largo o corto dependiendo del diámetro o tipo de vaso sanguíneo en el que
se instale; se utiliza para infundir solución intravenosa al torrente circulatorio.
CATÉTER VENOSO CENTRAL: Es un tubo delgado flexible de material

biocompatible como silicón o poliuretano que se introduce en los grandes vasos
venosos del tórax o en la cavidad cardiaca derecha, con fines de diagnósticos o
terapéuticos.
BACTERIEMIA: Es la presencia de bacterias viables en la sangre.
ESTÉRIL: Condición que asegura un estado libre de microorganismos.
INFECCIÓN: Complicación más frecuente e importante generada por la aplicación

de dispositivos que interrumpen la barrera cutánea y permiten que los
microorganismos entren al torrente circulatorio actuando como agentes extraños.
CASO DE INFECION NOSOCOMIAL: condición localizada o generalizada

resultante de la reacción adversa al a presencia de un agente infeccioso o su
toxina, que no está presente o periodo de incubación en el momento del ingreso
del paciente al hospital y que puede manifestarse incluso después de su egreso.
INFECCIÓN NOSOCOMIAL: a la multiplicación de un patógeno en el paciente o

en el trabajador de la salud que puede o no dar sintomatología y que fue adquirido
dentro del hospital o unidad médica.
342
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL: a las condiciones que

se asocian con la probabilidad de ocurrencia de infección nosocomial dentro de
las que s e encuentran el diagnóstico de ingreso, la enfermedad de base o
enfermedades concomitantes del paciente, el área física, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, el propio sistema hospitalario, políticas, el paciente
mismo, la presencia de microrganismos o sus toxinas, falta de capacitación,
disponibilidad del personal, evaluación, garantizar los insumos, la estandarización
de los procesos y la calidad de estos.
FUENTE DE INFECCIÓN: a la persona, vector o vehículo que alberga al

microorganismo o agente causal y desde el cual este puede ser adquirido,
transmitido o difundido a la población.
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL: a la aplicación de medidas para

evitar o disminuir el riesgo de adquirir y/o diseminar las infecciones nosocomiales.
ASEPSIA: condición libre de microorganismos que producen enfermedades o

infecciones.
ANTISEPCIA: Uso de un agente químico en la piel u otro tejido vivo con el

propósito de inhibir o destruir microorganismos.
ANTISÉPTICO: a la sustancia antimicrobiana que se opone a la sepsis o

putrefacción de los tejidos vivos.
TÉCNICA ASÉPTICA: al conjunto de acciones utilizada en la atención del

paciente para lograr y mantener los objetos y las áreas en su máximo posible, libre
de microorganismos que incluye: lavado de manos con solución antiséptica, uso
de guantes, mascarilla simple, mascarilla simple (uso de guantes), mascarilla
simple, (cubrebocas) y solución antiséptica en el sitio a manipular.
TÉCNICA DE BARRERA MÁXIMA: Conjunto de dispositivos para la realización

de algún procedimiento, que requieren una protección completa y el uso de: gorro,
cubrebocas, lavado quirúrgico de manos, guantes estériles, bata estéril y campos
estériles.
APOSITO TRANSPARENTE SEMI-PERMEABLE: La película de poliuretano

adherente y estéril utilizada para cubrir la zona de inserción del catéter, que
permite la visibilidad y el intercambio gaseoso.
HIGIENE DE MANOS: Término referido a cualquier medida adoptada para la

limpieza de las manos -fricción con un preparado a base de alcohol o lavado con
343
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
agua y jabón, con el objetivo de reducir o inhibir el crecimiento de
INSUMOS
* Kit de curación de catéter

* Cubrebocas
* Guantes estériles
* Gasas estériles
* Gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol isopropílico al 70%
* Alcohol isopropílico al 70% y/o yodopovidona al 10%
* Solución fisiológica o agua inyectable
* Apósito transparente estéril
* Toallita removedora de adhesivo
* Toallita protectora cutánea
RESULTADOS
* El paciente portador de uno o varios catéteres venosos centrales recibirá cuidado
estandarizado por parte del profesional enfermería.
* Disminución de infecciones asociadas a la atención de la salud relacionadas a
accesos vasculares centrales.
* Procedimiento entrega recepción de pacientes.

* Procedimiento de requisición de material de curación.
* Procedimiento para la higiene de manos.
* Procedimiento para la identificación del paciente.
POLÍTICAS
- La enfermera jefe o responsable del servicio solicitara el material necesario para
realizar el procedimiento.
- Realizar la curación de catéter por primera vez 24 hrs posterior a su instalación,
cada 7 días y este se encuentra limpio y sitio visible y cada 48 hrs en caso de que
haya utilizado cojín absorbente o gasa para cubrir el sitio de inserción.
- Lavado e higiene de manos como lo marca la OMS y los 5 momentos para la
manipulación de dispositivos.
344
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
- Uso de barreras de protección durante el manejo de los catéteres venosos
centrales.
- Cubrir completamente la periferia del catéter, sin poner en riesgo la integridad del
apósito durante el baño del paciente con el fin de evitar que se moje.
-No mojar o sumergir la zona del catéter al chorro de agua.
- Realizar la curación por primera vez después de 24 hrs de instalado, cada 7 días
si el sitio de inserción se encuentra visible y limpio y cada 48 hrs si el sitio de
inserción se encuentra cubierto.
- Vigile signos de infección en el sitio de inserción: calor local, dolor, eritema.
-Vigile los signos o síntomas de bacteriemia relacionadas al uso de catéteres
como: presencia de fiebre o distermias, escalofríos, diaforesis, pilo erección,
leucocitosis sin foco infeccioso a distancia.
- Cerrar las llaves cuando no estén en uso y no las deje expuestas al ambiente sin
protección permeabilizar con solución salina y heparina.
- Irrigue las líneas con solución fisiológica después de cada uso.
- Registre la curación del catéter en los documentos establecidos.
345
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
DESARROLLO
No. UNIDAD ADMINISTRATIVA ACTIVIDAD

/ PUESTO (insumo, proceso, resultado)
1 Enfermera jefe de servicio Recibe – entrega al paciente.
1.- Revisa que el sitio de inserción este

visible y/o cubierto con material estéril en
caso de tener sangrado o exudado.
2.- Revisa que el catéter venoso central

tenga el membrete con los datos que marca
la Norma Oficial Mexicana 022.
3- Revisa que se cumpla con el tiempo de

curación del sitio de inserción como lo marca
la Norma Oficial Mexicana 022
4.- Revisa que el sitio de inserción y si este

se encontrara expuesto al medio ambiente o
el apósito desprendido y/o no íntegro
inmediatamente se realice la curación del
mismo.
2 Enfermera operativa
1.- Identifica al paciente, en base a meta
internacional número 1.
2.- Valora sitio de inserción si requiere
curación.
3.- Se coloca el cubrebocas abarcando nariz

y boca.
2.- Procede a lavarse las manos con agua y

jabón, como lo marca la OMS.
3.- Prepara y lleva el material al área del

paciente.
4.- Llama al paciente por su nombre y le

explica al paciente el procedimiento a
realizar.
346
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
5.- Coloca al paciente en posición de
decúbito dorsal con la cabeza al lado opuesto
al sitio de inserción.
6.- Retira la curación anterior sin tocar el sitio

de inserción. Jalándolo suavemente el
apósito.
7.- Observa y revisa el sitio de inserción.
8.- Procede a realizarse higiene de las manos

con solución alcoholada
9.- Abre el equipo de curación y coloca el

material necesario para el procedimiento.
10.- Se coloca el guante estéril en la mano

dominante e impregna 2 hisopos o gasas con
alcohol isopropilico al 70%, se coloca el
segundo guante.
11.- Realiza la limpieza con el alcohol en dos

tiempos:
- Primer tiempo. Limpia a partir del sitio de

inserción hasta las suturas.
- Segundo tiempo. Realiza limpieza el sitio de
inserción en forma de círculo hasta
aproximadamente un área de 5 a 10 cm.
12.- Posteriormente si utiliza yodopovidona
realiza la limpieza en tres tiempos o un
tiempo si es gluconato de clorhexidina, inicie
del centro a la periferia abarcando un
diámetro de 5 a 10 cm en forma circular o de
elipse.
13.-Deje actuar el antiséptico durante 2 a 3
minutos o hasta que seque perfectamente.
14.- Cubre el sitio de inserción con una gasa
seca, sin ejercer presión y retire el exceso del
antiséptico que la rodea con otra gasa o
hisopos con alcohol en caso de
yodopovidona.
15.- En caso de piel muy sensible u
347
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
oncológicos, utiliza película protectora sin
alcohol en presentación de hisopo estéril
para proteger la piel y prevenir daños a la
misma, lo aplica en la periferia del sitio de
inserción respetando el área que se limpió
con el antiséptico, espere a que seque y
coloque el apósito
16.- Coloca el apósito transparente para fijar

el catéter cubriendo el sitio de inserción, sin
estirarlo. El sitio de inserción debe quedar en
el centro de la ventana transparente del
apósito.
17.-Presiona sobre el apósito en toda su

extensión del centro a la periferia para que el
adhesivo se fije a la piel y evite dejar
burbujas por debajo del apósito.
18.- Solo en caso de sangrado utiliza un

apósito con cojín absorbente no adherente o
bien una gasa estéril y apósito transparente
para cubrir el sitio de inserción. Realice la
curación en estos casos cada 48 hrs como
máximo.
19.-Si utiliza apósito transparente suajado

con bordes reforzados utiliza las cintas
estériles para sujetar mejor el catéter antes
colocar el apósito sobre el mismo
20.-Fija con cinta quirúrgica transparente

cada uno de los lúmenes (en su extremo
distal) de forma independiente para reducir
peso y tensión al apósito y mantener por más
tiempo su curación.
21.- Coloca un membrete con los siguientes

datos: tipo catéter, calibre del mismo, fecha y
nombre de quien instaló, así como nombre y
fecha de quien realizo la curación.
348
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
MEDICIÓN
Lista de verificación de mantenimiento del catéter venoso central:
Puntaje: La calificación se realizará de acuerdo al grado de cumplimiento, cada SÍ

representa 1 punto, por lo que la calificación más alta será de 12 puntos.
100% de cumplimiento (12 puntos)

90% de cumplimiento (10 puntos)
70% de cumplimiento (< 9 puntos)
Registros de evidencias:
Procedimiento queda registrado en ventana de registros clínicos de enfermería.
349
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
COLOCACIÓN DE AGUJA EN CATÉTER PORTACATH (PUERTO)
1. PROPOSITO
Es la punción del acceso vascular del reservorio.
2. ALCANCE
Hospitalización.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
Seguridad del paciente.
de Enfermería
Antiséptico: - alcohol isopropilico al 70%
o gluconato de clorhexidina al 2% con alcohol isopropilico al 70%
Guantes estériles y cubre bocas.
Equipo de curación con gasas estériles.
Jeringas de 10ml con aguja.
Campo hendido estéril.
Aguja especial gripper o huber (seleccionar calibre idóneo).
Solución salina.
350
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1 Lávese las manos Enfermera
del material y
5.1.2 Prepare y lleve el material al área
equipo
del paciente.
5.1.3 Colóquese el cubre bocas.
5.2 Preparación 5.2.1 Informe al paciente la técnica a Enfermera
del paciente realizar de acuerdo a la edad del
paciente
5.2.2 Se pondrá anestésico tópico o no
dependiendo de las necesidades del
paciente, (lidocaína 1 a 2 horas antes del
procedimiento.)
5.2.3 Coloque al paciente en posición de
semifowler.
5.2.4 Palpe, identifique y memorice la
ubicación del reservorio.
5.3 Asepsia del 5.3.1 Realice higiene de manos con Enfermera
sitio para colocar solución alcoholada.
la aguja 5.3.2 Abra los campos estériles y coloque
el material necesario: 2 jeringas, agujas
gripper o huber, guantes y gasas
estériles.
5.3.3 Cálcese un guante en mano
dominante.
5.3.4 Realice la limpieza con el alcohol en
dos tiempos.
5.3.5 Posteriormente un tiempo de
gluconato de Clorhexidina; inicie del
centro a la periferia abarcando un
diámetro de 5 a 10 cm en forma circular o
de elipse.
5.3.6 Deje actuar el antiséptico durante 2
a 3 minutos o hasta que seque
perfectamente.
351
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.4 Preparación 5.4.1 Purgue la aguja con solución
de la aguja fisiológica y cierre la pinza.
5.4.2 Colóquese el guante en mano
izquierda.
5.4.3 Localice el portal por palpación y
fíjelo con el dedo pulgar e índice de la
mano izquierda. La fijación debe ser
delicada sin presionar el portal sobre el
plano muscular ya que produce dolor.
5.5 Inserción de la 5.5.1 Inserte la aguja firme y Enfermera
aguja perpendicular a la membrana del portal
en un ángulo de 90°.
5.5.2 Perciba la resistencia de la piel, el
paso fácil del tejido subcutáneo y la
resistencia “gomosa” de la membrana
autosellable.
5.5.3 Continúe la presión hasta sentir el
roce de la punta de la aguja contra el piso
metálico del reservorio hasta el final.
5.5.4 Avance la aguja a través de la piel y
la membrana hasta notar un tope
metálico.
5.5.5 Confirme la correcta colocación de
la aguja mediante aspiración suave de
sangre de 3 a 5 ml.
5.5.6 Despince y lave el reservorio con
10 ml de solución salina y pince
nuevamente.
5.5.7 No gire la aguja para modificar su
posición, ya que esto puede rasgar la
membrana auto-sellable.
352
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.5.8 Conecte la solución a infundir o
extraiga la muestra sanguínea.
5.5.9 Coloque una gasa estéril pequeña
(5 cms) por debajo de la mariposa de la
aguja para estabilizarla y proteger la piel
de la presión que esta ejerce.
5.5.10 Aplique el apósito transparente
una vez estabilizada la aguja.
5.5.11 Coloque el membrete de
identificación con fecha y nombre de
quien realizo la punción.
5.5.12 Informe al paciente de las
precauciones que debe adoptar para
evitar desconexiones o la salida de la
aguja.
5.6 Registro de 5.6.1 Registro de Observaciones en la
Observaciones nota de enfermería en el Expediente
353
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
PREPARACION DEL
MATERIAL
POSICIONAMIENTO
DEL PACIENTE
ASEPSIA DEL
SITIO PARA
COLOCAR LA
AGUJA
PREPARACION
DE LA AGUJA
INSERCION DE LA
AGUJA
REGISTRO DE
OBSERVACIONES
FIN
354
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
condiciones para
◊ la administración de terapia de infusión en los Esta Unidos Mexicanos
publicado en el Diario Oficial de la Federación el 05 de Octubre del 2012
adiciones
adiciones.
355
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
HEPARINIZACIÓN DEL RESERVORIO
1. PROPOSITO
La aplicación “sello de heparina” inhibe la formación de trombos inactivando
la trombina y otros factores de coagulación.
2. ALCANCE
Hospitalización.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
Después de la administración de la medicación para sellar el dispositivo.
Después de la administración de hemoderivados.
Después de tomar muestras sanguíneas.
Jeringas de 10 ml.
Agujas hipodérmicas.
Cubre bocas.
Guantes estériles.
Heparina sódica.
Solución fisiológica o agua inyectable.
Gasas estériles
Alcohol al 70%.
356
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.1 Preparación del 5.1.1 Lávese las manos Enfermera

material y equipo
5.1.2 Prepare y lleve el material al área del
paciente.
5.1.3 Colóquese el cubre bocas.
5.2 Preparación del 5.2.1 Informe al paciente la técnica a realizar Enfermera
paciente de acuerdo a la edad del paciente
5.2.2 Coloque al paciente en posición de
semifowler.
5.3 Asepsia 5.3.1 Realice asepsia del frasco ámpula de Enfermera
heparina con alcohol al 70%.
5.3.2 Realice asepsia del conector libre de
aguja con alcohol al 70%.
5.3.3 Cálcese un guante en mano dominante.
5.3.4 Tome 1ml de heparina de 1000 UI,
más 9 ml de solución fisiológica o agua
inyectable.
5.4 Lavado de vía 5.4.1 Lave el catéter con solución fisiológica Enfermera
al 0.9%; 5 ml.
5.4.2 Inyecte la solución de heparina: de 2 a
3 ml dependiendo de la edad.
5.4.3 Cierre la pinza de la extensión de la
aguja.
5.4.4 Solicite el paciente que inspire y
sostenga el aire.
5.4.5 Retire la aguja y solicitar al paciente
que respire normalmente.
5.4.6 Cubra el sitio de inserción con una
gasa.
• Retire el material y equipo.
• Deje limpio y cómodo al paciente.
5.5 Registro de 5.5.1 Registro de Observaciones en la nota Enfermera
Observaciones de enfermería en el Expediente Electrónico
(Histoclin)
357
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
PREPARACION DEL
MATERIAL
POSICIONAMIENTO
DEL PACIENTE
ASEPSIA
LAVADO DE VIA
REGISTRO DE
OBSERVACIONES
FIN
358
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
del 2012
adiciones
adiciones.
359
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CAMBIO Y MANEJO DE EQUIPOS
1. PROPOSITO
Llevar a cabo la técnica adecuado para cambio y manejo de equipos de infusión al
paciente.
2. ALCANCE
Hospitalización.
3. POLITICAS
Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
Carro Pasteur.
Cubre bocas.
Guantes estériles.
Paquete de gasas de 5x7.5.
Antiséptico:
o alcohol isopropilico al 70%
Metriset ya purgado con técnica aséptica
Solución preparada con técnica estéril.
Llave de tres vías
360
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.1 Preparación 5.1.1Prepare y lleve el material al área Enfermera
del material y del paciente.
equipo
5.2 Colocación del 5.2.1 Coloque la solución a infundir con
equipo el equipo ya purgado y armado con la
llave de tres vías
5.2.2 Explique el procedimiento al
paciente según su edad.
5.2.3 Coloque una gasa por debajo de la
unión del catéter y el equipo que se va a
remover.
5.2.4 Realice limpieza del equipo que se
va a cambiar:
5.2.4.1 Primer tiempo: Del sitio de unión
del catéter y el equipo hacia el catéter por
espacio de 5 cm. Con un tiempo de 60
segundos.
5.2.4.1 Segundo tiempo: Del sitio de
unión del catéter y el equipo, hacia el
equipo un espacio de 10 centímetros.
Con un tiempo de 60 segundos.
5..2.5 Deje que seque el antiséptico
5.2.6 Remueva el capuchón de protección
del equipo nuevo, desconecte el equipo a
remover y conecte el nuevo, evitando
tocar el extremo estéril del mismo.
5.2.7 Cierre la pinza de seguridad de la
llave de paso del equipo que se va a
cambiar.
5.2.7 Abra la pinza de seguridad del
lumen y la llave de paso del nuevo
equipo.
5.2.8 Verifique que la solución a infundir
pase de forma correcta.
361
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.3 Membrete de 5.3.1 Se membretar cada equipo el área Enfermera
equipos de la carretilla con fecha, hora y nombre
de la enfermera que realiza el cambio,
además de la llave de tres vías
362
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
PREPARACION
DEL MATERIAL Y
EQUIPO
COLOCACION
DEL EQUIPO
MEMBRETE DEL
EQUIPO
FIN
363
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
del 2012
adiciones.
adiciones.
9. ANEXO
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD
Evite desconexiones innecesarias. Es preferible lavar el sistema ya
existente y poner la medicación en el mismo.
No mezcle nunca la alimentación parenteral con otros medicamentos y
utilice una sola luz para su infusión. El sistema se debe cambiar cada 24
hrs, al mismo tiempo que se cambia la bolsa de alimentación.
Este cambio debe realizarse de forma estéril, y es conveniente lavar el
catéter con solución salina entre cambios.
No colocar gasa en la unión del catéter con el equipo aunque se infunda
alimentación parenteral.
Limpiar los puertos de inyección con alcohol al 70% siempre, antes y
después de inyectar cualquier solución.
364
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Los equipos de infusión deberán ser cambiados cada 24 horas si se está
infundiendo una solución hipertónica: dextrosa al 10%, 50% y NPT, y cada
72 horas en soluciones hipotónicas e isotónicas. En caso de contaminación
o precipitación debe cambiarse inmediatamente.
LA INFUSION DE NPT DEBERA SER UNICAMENTE Y
EXCLUSIVAMENTE POR CATETETER VENOSO CENTRAL.
No se deben desconectar las vías de infusión innecesariamente, por
ejemplo en procedimientos de cuidados generales como el baño, aplicación
de medicamentos, deambulación, traslado y otros. Cuando sea necesario,
debe hacerse con técnica aséptica.
El equipo de infusión deberá ser rotulado con la fecha, hora y nombre de la
persona que lo instaló.
El equipo de infusión deben cambiarse cada 72 horas o antes, en caso de
sospecha de contaminación.
Se deberán preparar y administrar las soluciones y medicamentos con
técnica aséptica.
La vía por donde se infunda la NPT deberá ser exclusiva y cuando se
manipulen los sitios de conexión, deberá realizarse con técnica estéril.
365
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CUIDADOS
POSTMORTEM
366
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
CUIDADOS POST MORTEM
1.PROPOSITO
Brindar cuidados, con respeto a y calidad al cuerpo del paciente cuando han
sedido sus signos vitales.
2. ALCANCE
Aplica al equipo Multidisciplinario del Hospital para el Niño.
3. POLITICAS
El cuerpo debe tratarse con todo respeto y sin brusquedades.
No debe empezar a manipularse en presencia de otros familiares o de otros
usuarios.
Los cuidados deben llevarse a cabo antes de que aparezca el rigor mortis.
Lo primero será retirar todos los apósitos sucios, vendajes, sondas, tubos y
catéteres
Mexicanas.
los usuarios.
de Enfermería
Sábanas.
Material para higiene.
Guantes.
apósitos.
Pulsera de identificación.
Tarjeta de identificación
367
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.1 Confirmación 5.1.1 Avisar al médico para confirmar la Enfermera y
de la defunción ausencia de signos vitales y firmar el Médico Adscrito y/o
correspondiente certificado de defunción. Residente
5.1.2 Mantener un ambiente de intimidad
y respeto
5.1.3 Avisar al representante de su
religión si la familia lo solicita.
5.1.4 Retirar la ropa y todos aquellos
dispositivos que porte el cadáver
(sondas, vías, etc.).
5.1.5 Limpiar el cadáver si es necesario
5.1.6 Cubrir las lesiones que presente
con apósitos.
5.1.7 Colocar el cuerpo en decúbito
supino con el cabecero de la cama
ligeramente elevado.
Avisar a la familia para la despedida
respetando su intimidad.
5.2 Preparación 5.2.1 Colocarse bata, gorro, mascarilla y Enfermera
del cuerpo guantes.
5.2.2 Retirar todas las pertenencias del
fallecido y ponerlas en una bolsa de
plástico con su identificación para
entregarlas a los familiares.
368
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
ETAPAS
5.2.3 Poner el cuerpo en posición de
decúbito supino, alineado y con las
piernas estiradas, moviendo el cuerpo
con suavidad para evitar la aparición de
equimosis.
5.2.4 Realizar la higiene de todo el
cuerpo
5.2.5 Taponar con algodón, con la ayuda
de unas pinzas, todos los orificios
naturales: boca, fosas nasales, oídos,
recto y, en la niña, la vagina
5.2.6 La boca, una vez lavada, y cerrarla.
Si la boca no permanece cerrada,
sujetarla con una venda colocada bajo el
mentón, anudándola en la cabeza.
5.2.7 Cerrarle los ojos, aplicando una
ligera presión con las yemas de los
dedos, o colocar una torunda de algodón
húmedo sobre ellos.
5.2.8 Ponerle los brazos cruzados sobre
el pecho; atar las muñecas y los tobillos
con vendas y colocar la identificación del
fallecido (con nombre del paciente, edad,
sexo, diagnóstico de ingreso y de
defunción, fecha y hora.) en los tobillos
sujeta con tela adhesiva.
5.2.9 Colocar el cadáver sobre la mortaja
o la sábana.
369
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL

ETAPAS
5.2.10 Cubrir el cuerpo con la mortaja o
sábana, dejando visible la cara y
doblando la parte superior en forma de
toca. Envolver el resto del cuerpo
procurando que el doblez quede a un
lado, sujetando con venda los codos a la
altura de la cintura, los tobillos y debajo
de las rodillas.
5.2.11 Volver a colocar la identificación
del fallecido en el exterior, a la altura de
la cintura o de los tobillos.
5.2.12 Entregar la bolsa con todas las
pertenencias del fallecido a su familia,
anotando los artículos entregados y la
persona a quien se le hace la entrega.
5.3 Entrega del 5.3 Una vez amortajado, se solicitara la Enfermera,
cuerpo a patología reunión del equipo; camillero y Camillero y Trabajo
trabajadora social para trasladar el Social
cuerpo a patología
5.4 Registro de 5.4.1 Se harán los últimos registros en la Enfermera
Observaciones Nota de Enfermería, si hubo algún
evento, en el Expediente Electrónico
(Histoclin)
5.5 Cuidados de la 5.5.1 Proporciona cuidados al material y Enfermera
unidad equipo.
5.5.2 Realiza limpieza de la unidad
Personal de
Limpieza
370
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INICIO
CONFIRMACION
DE LA
DEFUNCION
PREPRACION DEL
CUERPO
ENTREGA DEL
CUERPO A
PATOLOGIA
REGISTRO DE
OBSERVACIONES
CUIDADOS
DE LA
UNIDAD
FIN
371
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
adiciones
◊ HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO, GREGORIO MARAÑON, (2009)
”Cuidados Postmortem” Código PT-GEN-133, p.p. 4
8. GLOSARIO
Cuidados post morten: Son los que se efectúan después de la muerte, una vez
que el médico ha firmado el certificado de defunción.
A partir del momento de la muerte el cuerpo pasa por distintas fases:
Rigor mortis: Endurecimiento del cuerpo a partir de 2-4 horas y que dura
unos 4 días.
Algor mortis: Disminución de la temperatura corporal (1ºC por hora)
Livor mortis: Cambio de color de la piel, cuando la sangre deja de circular y
los procesos corporales han terminado definitivamente.
372
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
INDICE
TEMA PAGINA
Signos Vitales ……………………………………………………………. 6
Pulso ………………………………………………………………………. 7
Frecuencia Cardiaca …………………………………………………….. 11
Valoración de la respiración …………………………………………….. 17
Temperatura ……………………………………………………………… 23
Medición de la Presión Arterial ………………………………………… 27
Somatometría ……………………………………………………………. 32
Vías de Administración de medicamentos ……………………………. 38
Ministración de Medicamentos por vía tópica ………………………… 39
Ministración por vía Intravenosa ……………………………………….. 43
Ministración por vía Intramuscular ……………………………………. 49
Ministración de medicamentos por vía oral ………………………….. 53
Ministración de medicamentos por vía subcutánea …………………. 59
Preparación de soluciones parenterales o endovenosas …………… 65
Ministración de medicamentos por vía respiratoria …………………… 70
Transfusión de hemoderivados …………………………………………. 76
Preparación de la unidad del paciente en hospitalización ……………. 87
Baño y cambio de ropa de cama ………………………………………… 90
Baño de tina ………………………………………………………………… 94
Baño de regadera …………………………………………………………. 98
Cambio de ropa de cama o cuna sin paciente …………………………. 102
Cambio de ropa de cama o cuna con paciente ………………………… 105
Mecánica corporal …………………………………………………………. 109
Posiciones corporales ……………………………………………………… 115
Traslado intrahospitalario …………………………………………………. 120
373
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Toma de muestra y reactivos …………………………………………… 129
Toma de reactivo determinación de glucosa en orina ……………….. 136
Patrón nutricional metabólico …………………………………………… 144
Alimentación con cuchara ………………………………………………. 145
Alimentación por gastroclisis …………………………………………… 148
Técnicas de alimentación ………………………………………………. 151
Alimentación con biberón ………………………………………………. 154
Alimentación con alimentador…………………………………………. 155
Alimentación por sonda orogástrica …………………………………… 157
Instalación de sonda nasogástrica/orogástrica ………………………. 162
Patrón eliminación………………………………………………………… 166
Cambio de pañal al paciente ……………………………………………. 167
Colocación del orinal al niño ……………………………………………. 170
Colocación del cómodo ………………………………………………….. 173
Instalación de sonda urinaria en paciente pediátrico………………….. 176
Patrón ventilatorio …………………………………………………………. 186
Técnica de aspiración de secreciones endotraqueales con sistema cerrado 187
Aspiración de secreciones por traqueostomía …………………………. 196
Intubación endotraqueal …………………………………………………… 200
Cuidados de enfermería al paciente con apoyo ventilatorio …………… 209
Modalidades ventilatorias ………………………………………………….. 216
Colocación de sonda pleural ………………………………………………. 221
Curación de sonda pleural …………………………………………………. 226
CPAP Nasal ………………………………………………………………….. 229
Cuidados de Enfermería al paciente con ventilación mecánica no invasiva 237
Heridas y estomas ……………………………………………………………. 241
Clasificación y curación de heridas quirúrgicas al paciente …………. 242
374
DE MEXICO
DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERAL
Definiciones técnicas heridas y anatomía de la piel …………………. 246
Clasificación de las heridas …………………………………………….. 248
Valoración de las heridas ………………………………………………. 259
Clasificación y curación de ulceras por presión ……………………… 249
Escala de valoración de Braden ………………………………………. 263
Toma de cultivos en herida ……………………………………………. 265
Terapia húmeda en el manejo de heridas y piel periestomal …….. 267
Catéteres ……………………………………………………………….. 294
Instalación de catéter periférico ………………………………………. 295
Instalación de catéter venoso central …………………………………. 302
Instalación de línea arterial ……………………………………………. 309
Cateterismo de vasos umbilicales en el neonato ………………….. 316
Inserción de catéter percutáneo …………………………………….. 328
Acceso intraóseo ……………………………………………………… 334
Intervenciones de enfermería en la curación del sitio de inserción
De catéter venoso central …………………………………………….. 340
Colocación de aguja en catéter Portacath (puerto) ………………….. 350
Heparinización del reservorio …………………………………………. 356
Cambio y manejo de equipos …………………………………………. 360
Cuidados post morten ………………………………………………… 366
Índice ……………………………………………………………………. 374
375

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INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL

HOSPITAL PARA EL NIÑO

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO

DR. FRANCISCO GALINDO ROCHA

DR. BARUC GÓMEZ HERNANDEZ

C. ISMAEL RIVERO JAIMES

DRA. MARIA ENRIQUETA REYES BRAVO

MTRA. G.S. NORMA GONZALEZ PASTRANA

RECOPILADORES DE LA PRIMERA EDICIÓN 210.

LIC. EN ENFRIA. ALVA MARISELA GONZALEZ VARELA

LIC EN ENFRIA. LAURA MINICA CURVAS PICHARDO

ENF. GRAL. DIEGO RICARDO FARRERA PIÑA

ENF GRAL. JUAN CARLOS ENRIQUEZ MENDIETA

M en G.S. GONZALEZ PASTRANA NORMA

La unificación de los procedimientos técnicos ayuda a disminuir eventos adversos

La información contenida está disponible para todo el personal de salud de la

5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

particularmente si existen anormalidades. Un pulso irregularidad sugiere fibrilación

5.2.3 Frota la cápsula para calentarla.

VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

◊ SECRETARIA DE SALUD “Código de Ética de Enfermeras y Enfermeros de

1. Características a observar y valorar.

5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

◊ SECRETARIA DE SALUD “Código de Ética de Enfermeras y Enfermeros de

1-2 Dificultad Respiratoria Leve.

FASE 1 Oxigeno indirecto

5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

SECUENCIA DE ACTIVIDAD RESPONSABLE

SECUENCIA DE ACTIVIDAD RESPONSABLE

5.8 Guardado de 5.8.1 Deje cómodo al paciente. Enfermera

TÉRMINO DE INSTRUCCIÓN DE TRABAJO

ANCHURA DEL MANGUITO SEGÚN LA EDAD

Bascula con estadiómetro

5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

SECUENCIA DE ACTIVIDAD RESPONSABLE

SECUENCIA DE ACTIVIDAD RESPONSABLE

MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TOPICA

Respetar las técnicas asépticas.

SECUENCIA DE ACTIVIDAD RESPONSABLE

5.1.3 Lee detenidamente la dosis del

5.1.4 Coloca en la charola el frasco o tubo de

5.2.3.Observa la reacción del paciente, durante la

5.2.4 Deja cómodo al paciente cubriendo con una

5.2.5 Retire el equipo si es necesario

5.2.6 Realiza higiene de manos.

◊ NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-072-SSA1-1993, Etiquetado de

• Acción escasa o nula sobre las capas profundas de la piel.

MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAVENOSA

Respetar las técnicas asépticas.

5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

5.1 Preparación 5.1.1 Se lava las manos Enfermería. (Jefe de

5.1.3 Lee detenidamente la dosis del

◊ SECRETARIA DE SALUD “Código de Ética de Enfermeras y Enfermeros de

Ministración de medicamentos vía intravenosa: es la introducción de drogas

Ventajas de la administración vía intravenosa

• Se puede contralar la entrada del fármaco.

Desventajas de la administración por vía intravenosa:

MINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRAMUSCULAR

Respetar las técnicas asépticas.

5.1.3 Prepara el equipo.

5.2.5 Coloca al paciente en posición decúbito ventral.