CASO CLÍNICO ENERO FEBRERO DE 2016

Diego Alfonso Beltrán Martínez – CC1019070740 – Residente Segundo Año

I. CAPACIDAD PARA ESTRUCTURAR UNA HISTORIA CLÍNICA

1. IDENTIFICACIÓN
Nombre: S.S.A
Sexo: Masculino
Acompañante: Solo
Calidad de la información: Confiable
Edad: 25 años
Estado civil: Soltero
Documento de identidad: 1234567890
Ocupación: Medico general
Escolaridad: Universitario
Lugar de nacimiento: Bogotá D.C
Procedencia: Bogota D.C
Barrio: La Esmeralda
Aseguradora: Unisalud EPS-C
Religión: Catolico
Empleo: Desempleado
Asiste: Solo
Vive con: padre, madre y hermana menor

2. MOTIVO DE CONSULTA
“Control de programa especial”

3. HISTORIA CLÍNICA ACTUAL

Paciente adulto joven de 24 años de edad que consulta al servicio ambulatorio del Programa
Especial B24, para control medico por infección por VIH, en el momento en adecuad etsaod
general, refiere adecuado estado general, aunque con leve nausea ocasional tras toma de
antirretrovirales, refiere adecuado estado de animo, sin síntomas psicóticos o
comportamentales, suelño de 7 horas, reparador sin pesadillas, niega síntomas
constitucionales ni aparición de episodios febriles, con pareja estable en el momento,
relaciones sexuales diarias seguras. Niega consumo de tabaco, alcohol o sustancias
psicoactivas. Refiere adherencia al tratamiento cercana al 100%, esto debido a que toma
medicamentos en ocasiones 1 a 2 horas después de la hora establecida.
4. REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales: Niega pérdida de peso, astenia o adinamia
Sistema neurológico: Niega vertigo, parresias, parestesias, problemas de coordinación,
cefalea.
 Sistema gastrointestinal: Refiere hábito intestinal cada día de consistencia normal, con
ocsaional nausea tras consumo de TAR.
Sistema genitourinario: Diuresis positiva diaria, niega incontinencia, niega disuria,
poliaquiuria, poliuria, hematuria
Sistema cardiovascular: Niega dolor torácico
Sistema respiratorio: Niega disnea o tos crónica
5. ANTECEDENTES
Patológicos: Rinitis alérgica, asma, obesidad infantil, infección por VIH (09/16) con
diagnostico por síndrome retroviral agudo 7 dias después de relacion sexual no segura,
proctocolitis por gonorrea (10/16), acidosis láctica por medicamentos (07/17)
Farmacológicos: Emtracitabina/lamivudina (1 comprimido una vez al dia) +
Lopinavir/ritonavir (1 comprimido cada 12 horas) hasta el 06/17, Emtracitabina/lamivudina
(1 comprimido una vez al dia) + Dolutegravir (1 comprimido al dia) hasta el momento.
Recibio manejo para gonorrea con Ceftriaxona (500 mg dosis única IM) mas doxiciclina (100
mg cada 12 horas por 10 dias)
Alérgicos: Pelo de gato
Quirúrgicos: Niega
Hospitalizaciones: Por síndrome retroviral agudo, acidosis láctica, diarrea prolongada que
resulto por proctocolitis
Tóxicos: Niega
Sexuales: Homosexual, con pareja estable serodiscordante, uso de condón solo en sexo anal
Familiares: Madre con intolreancia a carbohidratos, artritis psoriasica, obesidad,
hipotiroidismo. Padre con obesidad y artrosis de rodilla derecha. Familia nuclear conoce el
diagnsotico del paciente, lo apoyan aunque hay reproches ocasionales por el VIH.

6. RESULTADOS DE LABORATORIOS
Examen Resultado
Carga viral No detectable
Conteo CD4 700 cel/uL
AcHBs 901.4
Ac Hepatitis C 0.04
Serología No reactiva
ALT 23 UI/mL
AST 21 UI/mL
Fosfatasa alcalina 30 UI/mL
Amilasa 45 UI/mL
BT 0.75 gr/dL
BD 0.15 gr/dL
BI 0.6 gr/dL
Colesterol total 170 mg/dL
HDL 55 mg/dL
TG 120 mg/dL
LDL 91 mg/dL
 TSH 1.5 UI/mL
Glucemia en ayuno 80
Cuadro hemático Normal, no anemia ni leucopenia
Parcial de orina No sugestivo de infección, no proteinuria

7. ESCALAS:
APGAR FAMILIAR:
FUNCIÓN NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE
Me satisface la ayuda
que recibo de mi x
familia cuando tengo
algún problema o
necesidad
Me satisface la
participación que mi x
familia brinda y
permite
Me satisface como mi x
familia acepta y apoya
mis deseos de
emprender nuevas
actividades
Me satisface como mi x
familia expresa
afectos y responde a
mis emociones como
rabia, tristeza, amor
Me satisface como X
compartimos en mi
familia: tiempo para
estar juntos, espacios
en casa, dinero.

Disfuncion familiar moderada: ante este resultaod seria conveniente realizar una entrevista
familiar, en la cual se promueva la discusión abierta de los conflictos que sienta tanto el
paciente como su familia, con el fin de lograr la resolución de los mismos y la consolidación
de la unidad familiar en pro de la familia y el cuidado del paciente, quien se considera sufre
una patología crónica.
FAMILIOGRAMA
 Familia unipersonal

ECOMAPA

El paciente cuenta con adecuada red de apoyo y recursos

8. EXAMEN FÍSICO
Paciente en buen estado general, alerta, afebril, hidratado
Signos vitales: FC 85, FR 17, TA 120/70, Temperatura 36.3°C, SPO2 96% FiO2 21%, Talla 1.70
m, Peso 69 kg, IMC 23.8
Cabeza: Normocefalo, mucosa oral húmeda sin lesiones, conjuntivas normocromicas, sin
lesiones externas
Cuello: Móvil, no doloroso, no se palpan adenopatías en ninguna cadena linfatica, no se
palpa tiroides.
Tórax: Normoexplansible, no se palpan adenopatías en fosas axilares, simétrico, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados no se auscultan estertores.
Abdomen: Plano, simétrico en todos los cuadrantes, ruidos intestinales presentes, sin
alteración en intensidad y frecuencia; blando, levemente doloroso a la palpación en
cuadrante superior derecho, no se palpan masas ni megalias, no hay masas a nivel inguinal,
no hay signos de irritación peritoneal.
Extremidades: Eutróficas, adecuada perfusión distal, no se palpan masas, presenta lesiones
maculopapulares hipercromicas en palmas y plantas, que desaparecen a la digitopresion.
Neurológico: Paciente alertas y orientado, pares craneales sin anormalidad, fuerza en 5/5 y
sensibilidad conservada, reflejos musculotendinosos ++/++++, marcha normal,
coordinación y equilibrio normal.
Pile y faneras: Sin lesiones híper o hipopigmentadas
Genitourinario: Escroto sin lesiones, contenidos escrotales sin masas ni dolor a la palpación,
pene y glande normal, sin secreción ni lesiones superficiales.
Mental: Paciente con porte adecuado, adecuada higiene personal, actitud ansiosa, alerta y
orientado en las 3 esferas, memoria remota, reciente e inmediata sin amnesia o
paramnesias, euprosexico, eupsiquico, contenido sin ideas delirantes u obsesivas, no
expresa deseos de muerte ni intenciones de suicidio, se nota leve angustia, sensopercepcion
sin alteraciones, actitud y actividad motora normal, lenguaje sin alteración, juicio
conservado, adecuada introspección del estado actual, prospección “se que voy a estar bien
por ahora”, no auto ni heteroagresión.
II. CAPACIDAD PARA PLANTEAR UN LISTADO DE PROBLEMAS

9. LISTADO DE PROBLEMAS
1. Ciclo vital individual
Paciente adulto joven (intimidad vs. aislamiento)
Tarea: Establecimiento de relaciones amorosas más profundas, formación de la
intimidad con otro, establecimiento de la pareja para la formación de familia
Logro: Formación de una pareja estable
Riesgo: Relaciones amorosas superficiales e inestables, aislamiento amoroso

Por el momento se considera que el paciente no ha logrado la tarea de esta etapa,

dado que hay una pareja que no ha pensado en formar una familia ni tampoco en
mantener una relacion estable a mediano o largo plazo, sin embargo no se
considera este en riesgo por el momento.

2. Ciclo vital familiar

3. Listado de Problemas
- Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana estadio 1A
- Adecuada respuesta inmunovirologica
- Antecedente de reacción adversa a medicamentos antiretrovirales en componente
inhibidor de proteasa
- Antecedente de proctocolitis por gonorrea
- Familia amalgamada conflictiva
- Desempleo

4. Listado de Riesgos
- Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida
- Infecciones de transmisión sexual
- Reaccion adversa a medicamentos antirretrovirales
- Depresión
- Expulsion traumatica de la familia nuclear
- Consumo de sustancias psicoactivas

III. CAPACIDAD PARA GENERAR UN PLAN DE MANEJO DIAGNOSTICO, DE TRATAMIENTO,

EDUCATIVO Y SEGUIMIENTO

10. MANTENIMIENTO DE LA SALUD

a. Tamizaje
- Hipertensión arterial, toma en cada visita para detectar tensión en rangos de
hipertensión
 - Depresión, valoración del estado de ánimo en cada visita, uso de preguntas de
tamizaje propuestas por GPC del Ministerio de Salud
- Clamidia y gonorrea, por antecedente de infección por VIH y orientación sexual
homosexual, con ampliación de nucleótidos en orina
b. Consejería
- Relaciones sexuales seguras: Se hace una aclaración inicial de las definiciones
de sexo, genero, sexualidad y orientación sexual, posteriormente se explica al
paciente como se pueden tener relaciones sexuales seguras, especificando:
o Un solo compañero sexual en un mismo tiempo y periodo de tiempo
o Correcto uso del condón
o Uso de condón para todo contacto sexual penetrativo
o Evitar tener relaciones sexuales bajo el efecto de una sustancia
psicoactiva
Recordando que la sexualidad es una de las expresiones del afecto humano, por
lo que no es una actividad fisiológica solamente, por lo que una vida sexual
saludable ayuda a asegurar una vida saludable
- Rol del VIH en esta época: Se pregunta al paciente frente a su conocimiento de
la infección por VIH, que de ser conocimiento relacionado con muerte
inminente o con limitaciones funcionales o sociales da paso a educar al paciente
en cuanto al rol que tiene esta infección al día de hoy, considerándose una
enfermedad crónica, por lo que se le explica al paciente que el único rol nuevo
que adquirirá será el de paciente enfermo crónico, por lo que el autocuidado y
la educación serán las bases de un adecuado manejo de la enfermedad.
- Conteos en VIH: Se le explica al paciente el ciclo vital del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana, y se le explica que la infección posee varios
marcadores de seguimiento, en los cuales están el conteo de linfocitos CD4+ y
la carga viral, ambos siendo de gran importancia para el manejo del paciente
infectado por el VIH.
- Condicion administrativa de su enfermedad: Dado el diagnostico que posee se
le comenta al paciente que su enfermedad corresponde a una patología de alto
costo para el sistema de salud, adicionalmente se le enseña al paciente que el
uso del dolutegravir no hace parte de los beneficios cubiertos por el Plan
Obligatorio de Salud, por lo que se debe realizar una solicitud por la plataforma
MIPRES, la cual tiene unas condiciones y reglas especificas, por lo que se debe
tener atención con la dispensación de dichos medicamentos, esto para evitar
problemas en el futuro con la continuidad de la toma de medicamentos
- Empoderamiento en salud: Se le recuerda al paciente cuáles son sus derechos
humanos, dentro de los cuales se encuentra el derecho a la salud, siendo claro
y conciso en el rol central que tiene el mismo paciente en el cuidado y
mantenimiento de su salud, así recordándole lo importante de mantenerse bien
informado a través de fuentes de información confiables (Paginas de salud para
 pacientes, Médico de cabecera), lo que le permitirá tener más control sobre las
intervenciones que se le proponen y que acepta
-
c. Inmunoprofilaxis
- Vacuna inactivada de Influenza, anualmente
- Vacuna contra S. pneumoniae, primera dosis con vacuna de 13 valencias,
segunda dosis a las 8 semanas con vacuna de 23 valencias, misma vacuna
después e y cada 5 años

d. Quimioprofilaxis
- No aplica por el momento

11. PLAN DIAGNÓSTICO

1. A

12. PLAN TERAPÉUTICO

1. Penicilina benzatinica, 2.4 millones de unidades, via IM, 1 dosis a la semana por 3
semanas
13. PLAN DE SEGUIMIENTO
1. Obtener resultado de valoraciones por servivicios interconsultantes para iniciar
recomendaciones dadas y aceptadas entre el médico familiar y el paciente
2. Obtener reporte de patología de masas para definir manejo o plan diagnostico
3. Valorar aceptación de diagnóstico y educación en salud
14. PLAN EDUCATIVO
1. Relaciones sexuales seguras
2. Educacion en VIH
3. Recursos educativos en línea para pacientes
4. Estilos de vida saludable

IV. CAPACIDAD PARA TRABAJAR EN EQUIPO

En este caso la capacidad para trabajar en equipo se basa en comprender que este apciente se
beneficia y uno como medico en el manejo en forma de equipo de salud, formado con otros
profesionales, mas no seria este un manejo esquema de plan de manejo de enfermedad crónica
unicamente, dado que lo ideal seria la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad
entendiendo que el paciente no se reduce a estar infecctado por VIH. Por lo tanto, este paciente
se beneficia de un equipo integrado e integral del cual el medico familiar debe ser el
coordinador.

V. CAPACIDAD PARA COMUNICAR INFORMACIÓN AL PACIENTE

En este punto se realizar una educación principal de la infección por VIH, explicando el ciclo de
vida del virus, su efecto a nivel sistémico, los posibles desenlaces de la infección, el manejo
 farmacológico y no farmacológico y se explica al paciente que esta infección al día de hoy se
comporta como una enfermedad crónica, entendiendo que es una infección de índole vitalicio
y de manejo efectivo. Se informa al paciente que el ser una persona con una enfermedad
crónica no es un discapacacitante o una situación que permita ser discriminado. Se reciben y
se estimula la formulación de preguntas que tenga el paciente, que en este caso resulto en las
psoibles vías de infección que presenta el virus, por lo que se recuerda que las vías son la sexual,
la sanguínea y la vertical, por lo que el contacto piel a piel no será riesgo para ninguna persona
cercana. El paciente expresa su deseo que el diagnostico no sea divulgado con su familia, por
lo que se pregunta el por que de dicha situación, a lo que el paciente responde que es su
responsabilidad compartir dicha información con su familia, aunque no siente miedo de la
reacción de ellos. Se realiza un refuerzo del papel de su familia en el manejo de tanto su
enfermedad como de su estado de salud general, a lo que el paciente refiere sentir plenitud y
alegría al pensar en su familia.

VI. CAPACIDAD PARA AFRONTAR EL PROBLEMA DESDE UN ENFOQUE SISTÉMICO

ANÁLISIS:

Se trata un caso de un paciente de 32 años de edad originario de Bogotá y procedente de Cali, quien
consulta por un cuadro de dolor abdominal agudo, localizado en cuadrante superior derecho, con
sensación de masa como síntoma asociado, sin fiebre, emesis, diarrea, ictericia o perdida de peso,
que en el examen físico se encuentra un paciente en adecuado estado general, afebril, con masas a
nivel cervical y torácico sin sensación de masa a nivel abdominal y con lesiones en plantas de pies y
manos, teniendo el antecedente sexual del paciente se solicitaron pruebas diagnósticas para VIH y
Sifilis, ambas siendo positivas y dado el compromiso hepático se solicitaron pruebas de función renal
y una prueba de antígenos de superficie de Hepatitis B, siendo este último positivo, el resto de
paraclínicos dentro de límites normales y con evidencia imagenologica de lesiones solidas a nivel
hepatoesplenico.

Dado lo anterior se considera que el caso se trata de un hombre adulto joven con múltiples riesgos
comportamentales, que se presenta por dolor abdominal agudo en quien se encuentra
inmunocompromiso por el virus de la inmunodeficiencia humana, que ha repercutido en la
capacidad de respuesta ante noxas externas de índole infeccioso, en este caso presentándose dicho
fenómeno a través de las coninfecciones con Hepatitis B y Sífilis, la primera sin estar determinada
en su estadio y la última estando en un estadio secundario latente, adicionalmente es de notar la
presencia de múltiples masas en regiones linfáticas varias, en el momento sin una clara etiología,
que en relación a las masas hepatoesplenicas podrían bien corresponder a un proceso infeccioso
sistémico oportunista con la necesidad de descartar infección por micobacterias, tuberculosis,
parásitos tipo leishmania o hongos tipo micoplasma o bien puede ser un proceso neoplásico de la
línea blanca, aunque resalta la normalidad del cuadro hemático.

Por el momento se considera que el paciente tiene necesidad de manejo medico, quirúrgico,
psicoterapéutico y social, entendiendo este paciente que presenta múltiples infecciones hace parte
de una comunidad, una familia y un círculo social estrecho, en el cual se ha desenvuelto como un
adulto sano, por lo que la adquisición de un nuevo rol social como enfermo crónico puede alterar
las relaciones previamente establecidas, desde el ámbito familiar hasta el ámbito laboral, así
considerando que el paciente requiere de los manejos más adecuados para su reintegración en la
vida del diario vivir. Se hace necesario el apoyo psicológico de no solo el médico familiar, sino de
profesionales en salud mental, esto para valorar el impacto emocional de su estado físico actual y
los posibles impactos de este sobre su vida actual y su plan de vida.

VI. CAPACIDAD PARA MOVILIZAR RECURSOS EN SERVICIOS EN SALUD

En el caso de este paciente se hace necesario la movilización de recurso en cuanto al manejo integral
que sería necesario en este paciente, dichos recursos incluyendo desde medicamentos que se
encuentren en el POS hasta aquellos que no lo estén y sean requeridos por el paciente, las
interconsultas que sean adecuadas y en un momento adecuado, los recursos tecnológicos de
imágenes diagnósticas, la valoración de grupos de apoyo social a pacientes con VIH, terapia
psicología individual y familiar. Todos estos recursos deberían ser buscados, obtenidos y ejecutados
por el grupo de manejo asignado al paciente, siempre en pro del manejo integral, continuo y
comprensivo.

VII. CAPACIDAD PARA INVESTIGAR

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:

¿Cuál es el efecto sobre la salud mental del diagnóstico de seropositividad para VIH en pacientes
previamente seronegativos a comparación de pacientes que reciben diagnóstico de
seronegatividad en una población de alto riesgo para ITS?

Se realiza un estudio de tipo cuantitativo observacional longitudinal con una cohorte en quien
se realiza una intervención diagnostica

La hipótesis que el investigador presenta es que el diagnóstico de infección por VIH tiene un
impacto negativo sobre la salud mental de aquellos diagnosticados, sin atreverse a formular una
posible explicación sobre el porqué de esta hipótesis, sin embargo de manera inicial se puede
realizar un estudio sobre una cohorte definida acorde a su riesgo de contraer una ITS o la
presencia de una ITS que no sea VIH, inicialmente realizando una prueba tipo inventario que
 evalué la salud mental general, posteriormente se realizan pruebas serológicas rápidas a todo
miembro de la cohorte, sin olvidar la promoción de la salud sexual y la prevención de las ITS.
Todo paciente con prueba rápida positiva se le realiza una intervención postest y se confirma el
diagnóstico, posterior a esto se repite cada 3 meses o a un intervalo conveniente y adecuado
dicha prueba inicial, la población sin diagnostico se puede volver a valorar cada 6 meses o un
intervalo conveniente y adecuado. Se observaría a la cohorte por 4 años acorde a las
necesidades muéstrales y de poder estadístico y al final del estudio se comparan los resultados
entre los grupos.

VIII. CAPACIDAD ACTUAR CON INTEGRIDAD, RESPONSABILIDAD Y RESPETO POR LOS VALORES
FUNDAMENTALES DE LA SOCIEDAD EN SU CONDICIÓN DE MIEMBRO DE ESTA Y DE UN GRUPO
PROFESIONAL.

Al evaluar este caso no se encuentran dilemas o problemas éticos, dado que el paciente es un adulto
joven, que vive solo, sin pareja estable en el momento, que ha recibido el manejo médico adecuado
a su contexto, siendo este el de múltiples enfermedades infectocontagiosas de transmisión sexual,
que sin embargo no expresa indiferencia por dichos diagnósticos, ni es pareja de alguien, por lo que
no hay riesgos para terceros.