PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABADIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH
\

VISUM ET REPERTUM KORBAN PENGANIAYAAAN

NO VER : 537 /VER/SK- 02 /KFM/ VII /2010
NO RM :786073/ VII /2010

Pro Justitia
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Diana Erlita, Dokter Pemerintah pada
RSU Dr.Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian
Negara Republik Indonesia Daerah NAD atas nama Kepala Kepolisian Sektor Kuta
Alam Banda Aceh, Sucipta S, Pangkat IPDA, NRP 57010412, Nomor Permintaan visum
B/37/VIII/2010, maka pada tanggal Dua Puluh Empat Agustus Dua Ribu Sepuluh pukul
14.30 WIB, Tempat : Instalasi Gawat Darurat RSU dr. Zainoel Abidin Banda Aceh,
telah memeriksa seorang korban yang menurut permintaan tersebut bernama Mardiana,
jenis kelamin perempuan, Umur 17 tahun, Agama Islam, alamat Jalan Lhong Raya
Lr.Ileupe N0.105 Desa Peuyerat Kecamatan Banda Raya Aceh Besar, orang tersebut
diantar oleh petugas polisi Sektor Kuta Alam Banda Aceh----------------------------------//

Pemeriksaan
1. Korban datang diantar oleh penyidik pada tanggal Dua Puluh Empat Agustus Dua Ribu
Sepuluh pukul 14.30 WIB untuk dilakukan Visum et Repertum. Korban mengaku
dipukul oleh majikan nya di kepala bagian belakang sebelah kanan dan kepala bagian
belakang pada tanggal dua puluh empat Agustus Dua Ribu Sepuluh pukul 14.30 WIB di
kampong Keramat. ---------------------------------------------------------------------------------//
2. Dari pemeriksaan umum didapatkan: kesadaran penuh, tekanan darah sembilan puluh
per tujuh puluh mmHg, frekuensi nafas : 20 kali per menit, frekuensi nadi: 82 kali per
menit-------------------------------------------------------------------------------------------------//
3. Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
a. Ditemukan benjolan pada kepala bagian belakang sebelah kanan dengan ukuran
panjang 9 cm lebar 9 cm tidak berbatas tegas dan adanya nyeri tekan-------------//
b. Ditemukan benjolan pada kepala tepat pada ujung pangkal kaput bagian
belakang dengan ukuran panjang 4 cm lebar 4cm tidak berbatas tegas dan
adanya nyeri tekan.------------------------------------------------------------------------//
c. Tidak ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan di daerah dada namun korban
mengeluhkan nyeri dan ditemukannya nyeri tekan pada dada tersebut.------------//

Kesimpulan
Telah diperiksa seorang perempuan bernama Mardiana umur 17 tahun. Dari hasil
pemeriksaan dijumpai benjolan di kepala bagian belakang sebelah kanan, di kepala
bagian belakang dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan di daerah dada namun
ditemukan nyeri tekan akibat ruda paksa tumpul yang dapat mengganggu aktivitas
sehari-hari untuk sementara waktu.---------------------------------------------------------------//

Penutup
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai
dengan Lembaran Negara No.350 tahun 1937 untuk dipergunakan bilamana perlu.------//

Banda Aceh, 24 Agustus 2010

Dokter Konsulen Dokter Pemeriksa,

dr. Taufik Suryadi, Sp.F dr. Diana Erlita