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2.-DEFINICION NAVM
Todos los pacientes conectados a ventilación mecánica, ya sea a través de tubo endotraqueal
o traqueostomía, que se prevea que vayan a estar en esta situación más de 48 horas
4.- OBJETIVOS
5.- PERSONAL
1.-FACTORES EXTRÍNSECOS
1.-FACTORES EXTRÍNSECOS
Para entender mejor las medidas que pretendemos aplicar para prevenir la NAVM,
describiremos los principales mecanismos por los cuales esta se produce.
1.-VÍA ASPIRATIVA
Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago
2.-INOCULACIÓN DIRECTA
A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o
nebulizaciones
3.-OTRAS VÍAS:
Translocación bacteriana
Vía hematógena
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 8
1.-Vía aspirativa
Secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o del contenido gástrico
Es la principal ruta de origen de la NAV
La colocación del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso
de secreciones que se acumulan en el espacio subglótico
La pérdida de presión del neumotaponamiento permite el paso de dichas secreciones a la vía
aérea inferior
2.-Inoculación directa
La inoculación directa (vía inhalatoria) se produce por la contaminación de los circuitos del
ventilador o bien de las soluciones nebulizada
La condensación del agua por calentamiento del aire inspirado es fuente potencial de
inoculación de material altamente contaminados
El uso de humidificadores disminuye la condensación del agua, sin embargo el uso de estos
dispositivos no ha demostrado disminuir la incidencia de neumonía
Inadecuada higiene de manos
Manipulación deficiente de equipos e instrumental
Translocación bacteriana
Mecanismo basado en la disfunción de la mucosa intestinal que habitualmente actúa como
barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y el torrente sanguíneo.
Cuando esta barrera es sometida a cambios de isquemia se favorece el paso de bacterias y
productos inflamatorios a la sangre.
En este apartado se realiza una revisión de la evidencia existente en la literatura de cada una
de las medidas y se señala el grado de evidencia que se recoge en seis guías internacionales
sobre prevención de NAVM:
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of healthcare-
associated pneumonia (CDC (7). A cada recomendación se le asigna una categoría según la
siguiente clasificación:
Categoría IA: fuertemente recomendada para su implantación y soportada por
estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados.
Categoría IB: fuertemente recomendada para su implantación y soportada por
estudios clínicos o epidemiológicos y una sólida teoría racional.
Categoría IC: requerida para su implantación por estándares o reglamentos
estatales o federales.
Categoría II: sugerida para su aplicación y soportada por hallazgos clínicos o
estudios epidemiológicos
No recomendación/aspecto no resuelto: la evidencia sobre este aspecto es
insuficiente o no hay consenso sobre su eficacia
Canadian Critical Care Society (CCCS). Evidence-based clinical practice guideline for the
prevention of ventilator associated pneumonia (CCCS)(8). Las recomendaciones las
clasifican, igualmente, según los siguientes términos:
Recomendada
A considerar
No recomendada
American Thoracic Society (ATS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA).
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and
healthcare-associated pneumonia (ATS-IDSA (9). Establece tres niveles:
Nivel I: evidencia procedente de estudios bien diseñados, aleatorizados y
controlados.
Nivel II: evidencia procedente de estudios bien diseñados, controlados sin
randomización.
Nivel III: evidencia procedente de estudios de casos y opinión de expertos.
Antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria
Después del contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se
hayan usado guantes
Dado que el nivel de cumplimiento de la medida anterior es bajo entre el personal sanitario
(en algunos trabajos fundamentalmente en el personal medico), se han buscado otras
medidas de barrera sencillas como el empleo de guantes. Se han obtenido buenos resultados
con el empleo de guantes, fundamentalmente en contactos con los enfermos siempre que
medien secreciones corporales potencialmente contaminantes, aunque también se han
producido brotes relacionados con la ausencia
de cambio entre los pacientes. No obstante no es
una medida que sustituya a la anterior, sino
complementaria. Así se emplearan guantes
desechables tras realizar un adecuado lavado de
manos en el contacto con los pacientes cuando
medien secreciones corporales (manejo de tubo
orotraqueal, lavado de boca, etc.) teniendo la
precaución de cambiarlos entre pacientes.
No reemplaza el lavado de manos
No evita la trasmisión de microorganismos
Sólo deberíamos usar guantes cuando este indicado. Su uso inadecuado aumenta el riesgo de
transmisión de microorganismos
El empleo de guantes estériles se reservará para la aspiración de secreciones como veremos
posteriormente.
En algunos trabajos se destaca la importancia de la infección viral del tracto respiratorio
superior en la transmisión por el aire del S. Aureus. La dispersión de S. Aureus sin el uso de
mascarillas aumenta 40 veces la transmisión. Así tendremos la precaución de usar
mascarilla en el contacto con los enfermos todo el personal sanitario que este desarrollando
cuadros infecciosos de vías respiratorias altas.
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 12
3- FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE MANIPULACIÓN DE LA
VÍA AÉREA
Recomendaciones:
ETF (2001): todavía controvertido CDC: No resuelto
CCCS: sin mención ATS-IDSA: sin mención
ETF (2009): sin mención EC: No diferencias entre sistemas.
Recomiendan sistema cerrado por
motivos de seguridad
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Todo el personal sanitario que trabaje en la unidad será adiestrado para mantener la posición
semi-incorporada del paciente(30-45º) siempre que sea posible y evitar la posición de
decúbito supino a 0ºC
Salvo contraindicación médica la enfermera comprobará y si es preciso corregirá la posición
semiincorporada de la cama de forma que se mantenga entre 40 y 45º cada 6 horas
coincidiendo con la higiene de la cavidad oral y la aplicación de la pasta antibiótica ,y lo
registrará en la gráfica
Hasta la fecha se han publicado varios estudios que evalúan la prevención de la NAVM
según el sistema de humidificación empleado, bien sea humidificador de agua caliente o
bien intercambiador de calor y humedad. En la mayoría de ellos no encuentran diferencia
entre uno y otro sistema.
En 2007 Siempos y cols publican un metaanalisis que incluye catorce de estos trabajos, no
encontrando diferencias significativas en la incidencia de NAVM, duración de la ventilación
mecánica, estancia en UCI y mortalidad intraUCI y sí que encuentran un menor coste con el
uso de los intercambiadores de calor y humedad
Recomendaciones:
ETF (2001): Controvertido
CDC: No resuelto
CCCS: Lo recomiendan
ATS-IDSA: No hay diferencias
ETF (2009): Preferencia por el humidificador
EC: No hay diferencias. No emite recomendación
CUIDADOS DE ENFERMERIA
No cambiar rutinariamente los humidificadores del circuito del respirador antes de 48 horas;
sólo se deben cambia,r si presentan mal funcionamiento o contaminación visible. La auxiliar
de enfermería procederá a cambiar el humidificador junto con el swivel los dias impares, y
lo registrará en la gráfica
Mayor comodidad del paciente, por el efecto sostén del arnés, y la consecuente liberación de
la mandíbula inferior, que evita además pinzamiento de la lengua entre los dientes y TOT.
El cambio de la cinta del TOT lo realizará la enfermera con ayuda de la auxiliar por las
mañanas tras el aseo, y las veces que precise a lo largo del día si se ensucia.La enfermera lo
registrará en la gráfica
Este SISTEMA de fijación se realiza de la siguiente manera:
1º se ata el tubo con la cinta del modo tradicional
2º hacer pasar la cinta por encima del pabellón auricular, bajando a la base del cráneo por su
parte posterior, el occipital impide que se desplace hacia arriba, y anudando justo por encima
de la oreja contralateral a la comisura en la que hemos dejado el TOT
3º llevar la cinta directamente, y por encima del cráneo, hasta justo encima de la oreja que
queda en el mismo lugar que la comisura donde hemos apoyado el TOT, donde anudamos,
ajustando la tensión necesaria al sistema
Se puede ver una demostración del método en el siguiente enlace:
www.uninet.edu/cimc99/fulltext/.../00143JI.htm
La función fundamental del neumotaponamiento del tubo endotraqueal es sellar la vía aérea,
de manera que impida la fuga de aire al exterior sin comprometer la perfusión de la mucosa
y que impida el paso de secreciones subgloticas a la vía aérea inferior
Rello y cols en un estudio sobre el papel de la vía aérea en el desarrollo de NAVM evalúan a
83 pacientes y encuentran una tendencia hacia un mayor riesgo de NAVM en aquellos
pacientes con presión del meumotaponamiento mantenida por debajo de 20 cmH 2O. Entre
los pacientes intubados que no recibían antibióticos, la presión del nuemotaponamiento por
debajo de 20 cmH2O de forma mantenida se asociaba de forma independiente al desarrollo
de NAVM. No obstante la presión se mantendrá por debajo de 30 cmH2O para evitar la
lesión de la traquea. En un estudio aleatorizado que evaluó un dispositivo automático para
mantener constante la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cmH2O, no se
objetivaron diferencias en la incidencia de NAVM .
Recomendaciones:
ETF (2001): No controvertido CDC: No revisado
CCCS: No revisado ATS-IDSA: II
ETF (2009): Recomendado CE: sin mención
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Se recomienda pues que la presión del neumotaponamiento se mantenga entre 20 30
cmH2O.
Recomendaciones:
• ETF (2001): Todavía controvertido
• CDC: II
• CCCS: A considerar
• ATS-IDSA: recomendado. Grado I
• ETF (2009): útil en poblaciones seleccionadas de pacientes
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 21
• CE: recomendado en pacientes con duración esperada de la VM mas de 72 horas
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Recomendaciones:
ETF (2001): no revisada CDC: cirugía cardiaca
CCCS: no revisada ATS-IDSA: cirugía cardiaca
ETF (2009): útil en grupos específicos pacientes EC: considerar su uso
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Hay evidencia de que un descenso del Ph gástrico puede favorecer la colonización gástrica
por microorganismos potencialmente patógenos. Medicaciones que disminuyen el Ph
gástrico como antiácidos y anti-H2 y que se administran como profilaxis de la ulceras de
estrés en pacientes en ventilación mecánica, al favorecer esta colonización gástrica podrían
incrementar el riesgo de desarrollar NAVM.
Siete metaanalisis que incluyen más de 20 estudios randomizados han evaluado el riesgo de
NAVM, en función de la profilaxis de la ulcera de estrés que se administre en pacientes en
ventilación mecánica. Cuatro de estos metaanalisis encuentran una reducción significativa
en la incidencia de NAVM si se administra sulcralfato comparado con administración de
anti-H2. Los otros tres no encuentran diferencias significativas en la reducción de la NAVM
con el uso de sulcralfato en lugar de anti-H2 pero si una tendencia hacia este efecto.
Sin embargo el sangrado gastrointestinal en estos pacientes conlleva una elevada morbi-
mortalidad. En un estudio randomizado y controlado con más de 1200 pacientes en
ventilación mecánica el uso de sulcralfato como profilaxis de la ulcera de estrés se asociaba
a un aumento significativo del riesgo de sangrado gastrointestinal importante en
comparación con la administración de anti-H2.
Otros fármacos usados son los inhibidores de la bomba de protones. En un estudio
randomizado doble ciego que incluye 359 pacientes, no se encontraron diferencias
significativas en la incidencia de sangrado gastrointestinal cuando se compara la
administración de Omeprazol oral con la administración de Cimetidina intravenosa. En un
reciente estudio prospectivo de cohortes que incluyó 63378 pacientes encuentran que el uso
de inhibidores de la bomba de protones aumenta en un 30% el riesgo de desarrollar
neumonía nosocomial con el empleo de estos fármacos.
Así pues todos los pacientes en ventilación mecánica recibirán profilaxis para sangrado
por ulceras de estrés. De manera habitual utilizaremos utilizaremos anti H2, Ranitidina 50
mg cada 8 horas, salvo en aquellos pacientes de mayor riesgo de sangrado (pacientes con
antecedentes de HDA, antecedentes de ulcus gastroduodenal, pacientes en tratamiento
corticoideo, anticoagulados o coagulopatias y en pacientes con mayor tendencia al desarrollo
de ulceras de estrés como son los pacientes quemados o con traumatismo craneal) en que se
utilizará Omeprazol 40 mgrs i.v. cada 12 horas. Este tratamiento, será prescrito por el doctor
y administrado por la enfermera
Recomendaciones:
• ETF (2001): controvertido
• CDC: no resuelto
• CCCS: evidencia insuficiente
• ATS-IDSA: en el momento de la intubación. Grado I
• ETF (2009): no hacen indicación
• EC: no recomendado
A todos los pacientes en ventilación mecánica se les administrará Cefuroxima 1.5 gr cada 8
horas durante las primeras 48 horas de ventilación mecánica. En pacientes alérgicos a
penicilinas se administrará Ciprofloxacino 400 mgrs cada 8 horas también durante las
primeras 48 horas de ventilación mecanica. Este tratamiento, será prescrito por el doctor y
administrado por la enfermera
Recomendaciones:
• ETF (2001): no controvertida en ciertas poblaciones
• CDC: no resuelto
• CCCS: insuficiente evidencia
• ATS-IDSA: eficaz. Evidencia grado I
• ETF (2009): centros con altos niveles gérmenes multiresistentes
• EC: no hacen recomendación
CUIDADOS DE ENFERMERIA
10.- REGISTROS
RECTIFICAR
LAVADO BOCA CON 50CC
AGUA DESTILADA
MEDIDAS GENERALES
CONTINUAS
-Lavado manos
-Aspiración aséptica de
secreciones LAVADO DIENTES, ENCIAS
-Guardar inhaladores LENGUA Y OROFARINGE
en sus fundas CON CLOHEXIDINA
-Evitar extubaciones
accidentales
-Uso de mascarilla en el caso
de que el personal sanitario
tenga infecciones de
vias respiratorias altas APLICAR 5 cc DE PASTA ANTIBIOTICA
EN OROFARINGE
2.- Haley RW, Hooton TM, Culver DH, et al. Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975-
1976: estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med 1981; 70: 947-
59.
3.- Diaz E, Lorente L, Valles J, Rello J. Mechanical ventilation associated pneumonia. Med
Intensiva 2010; 34: 318-24.
7.- Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care–
associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee. MMWR 2004;53.
8.- Dodek P, Keenan S, Cook D, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the
prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 2004;141: 305-13.
9.- American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-
acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med 2005; 171: 388–416.
10.- Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J. Defining, treating and preventing hospital acquired
pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 2009; 35: 9-29.
alta: es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el
resultado estimado.
baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza
que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.