Nutrióloga –Health Coaching ALIMENTACION CONSCISCIENTE= NUTRICION MACROBIOTICA

Raisa Valquiria Velasquez Veliz

ENCUESTA DIETÉTICA Nro ·H.C:

Por favor contesta de forma clara. Toda tu información será guardada de forma confidencial

1) PORFAVOR LLENE SUS DATOS :

 DATOS PERSONAL
Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento: Edad:
Ocupación:
Residencia: Antecedente Familiares:
Correo electrónico:
Teléfono celular:
 DATOS ANTROPOMETRICOS
Peso actual: Peso hace 3 meses o habitual: Talla:
Circunferencia abdominal: % masa grasa: % masa magra:
Diagnóstico nutricional:
2) SELECCIONA CON UNA X ,Y EXPLICA :
 INFORMACIÓN MEDICA

A) SI NO Cuales
Tiene aversión o es Intolerante a
algún alimento (que le hace daño)
Tiene rechazo a alimentos (que no
le gustan )
Presenta alguna Alergia
Alimentaria
Presenta Alguna enfermedad
Presenta alguna dificultad en su
habito intestinal
3) SUBRAYA Y EXPLICA:

B) ¿Tomas algún suplemento o medicamento? SI NO

¿Cuáles? ……………………………………………………………………………………………..

C) Realizas alguna actividad física? SI NO

¿Cuál?..................................................................................................................................

D) ¿Cuántas horas por día, y cuantos días a la semana?

…………………………………………………………………………………………………………..

E) ¿Te gustaría que tu peso fuera diferente? SI NO

F) Si es así ¿cuánto quisieras pesar?...............................

G) Aparte del peso ¿Que objetivos más quieres
conseguir?................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
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Raisa Valquiria Velasquez Veliz
..
 ALIMENTACION

F) ¿Quién se encarga de hacer la comida?......................…….¿Qué % se hace en casa?..............

¿En qué consiste, y donde consiguen el resto?..............................................................................

..........................................................................................................................................................

H) ¿Te dan antojos de azúcar, café, u otros? Especifica .................................................................

 ANAMNESIS ALIMENTARIA:
Perfil de dieta habitual .

¿Cuantas comidas consume al día?................................

Anote , especificando ,que alimentos y cantidad , de todo lo que comió ayer.

TIEMPO DE CARACTERISTICAS
HORA COMIDA

Ej,DESAYUNO

Frecuencia de consumo: Marque con una X

Alimentos Diario 2 a 3 /semana 3-4 /mes Eventual Nunca
LECHE
DERIV. LÁCTEOS
HUEVO
CEREALES
PAN
GALLETAS
CARNES
LEGUMBRES
TUBERCULOS
FRUTAS
VERDURAS
MASAS PASTELERÍA
GASEOSAS
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Raisa Valquiria Velasquez Veliz