ANDINI KARLINA CH – 04011281419120 – PDU UNSRI BETA 2014 – SKENARIO D BLOK 28 2017

1. Ny. Yati, 30 tahun, diantar oleh tetangganya ke UGD RS dengan keluhan sesak nafas yang semakin hebat
disertai mengi sejak satu hari yang lalu. Suara mengi semakin berat sampai harus duduk untuk mengurangi
sesaknya.
a. Bagaimana hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan keluhan pada kasus? 1 2 3
b. Apa saja penyebab sesak napas dan mengi pada usia tersebut? 4 5 6
c. Bagaimana mekanisme sesak napas pada kasus? 7 8 9
Jawab:
Adanya kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab
yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang
timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi
mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal dalam jumlah besar
dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya.
Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang
berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka
antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel
mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat
anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan
bradikinin.
Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding
bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot
polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat Pada asma,
diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi dari pada inspirasi.

d. Bagaimana mekanisme duduk dapat mengurangi sesak? 10 1 2

e. Bagaimana tatalaksana awal sesak napas? 3 4 5

2. Ny.Yati telah mengonsumsi obat pelega nafas tetapi tidak ada perbaikan. Keluhan juga disertai dengan
batuk berdahak berwarna kuning kehijauan. Tiga hari yang lalu, Ny.Yati mengeluh demam dan batuk
berdahak warna putih yang sulit dikeluarkan serta sesak yang sedikit berkurang dengan memakai obat
inhaler pelega nafas dan salbutamol.
a. Apa makna klinis batuk berdahak berwarna kuning kehijauan? 6 7 8
Jawab:
Dahak putih yang berubah warna menjadi hijau dikarenakan adanya enzim myeloperoxidases
(MPOs) yang terdapat pada sel darah putih. Hal ini menandakan bahwa sedans terjadi infers di dalam
tubuh, dimana sistem pertahanan tubuh sedang melawan infeksi.
b. Bagaimana mekanisme batuk berdahak berwarna kuning kehijauan? 9 10 1
c. Mengapa obat pelega napas yang dikonsumsi tidak memberikan perbaikan? 2 3 4
d. Apa makna klinis demam dan batuk berdahak warna putih tiga hari yang lalu? 5 6 7
e. Bagaimana mekanisme demam dan batuk berdahak warna putih yang sulit dikeluarkan tiga
hari yang lalu? 8 9 10
Jawab:
Demam:
Mikroorganisme yang masuk akan menginfeksi dengan cara memproduksi toksinnya (berupa
pirogen eksogen) ke jaringan-jaringan dalam tubuh, sehingga jaringan akan meradang dan terjadilah
inflamasi. Sebagai akibat terjadinya inflamasi, maka tubuh akan merespon dengan cara melawan
infeksi ini dengan mengeluarkan leukosit agranuler, yaitu monosit (makrofag) dan limfosit. Makrofag
akan memakan (fagositosis) mikroorganisme penyebab radang dan jaringan yang telah diinfeksinya.
Akibatnya, leukosit ini juga akan mengeluarkan Pirogen Endogen Interleukin-1 (IL-1), TNF alfa
(Tumor Necrosis Factor alfa), Interleukin-6 (IL-6) dan Interferon (INF). IL-1 ini akan mengalir dalam
sirkulasi darah, dan akan bergerak dari tempat produksinya menuju sistem saraf pusat yaitu otak,
khususnya bagian otak yang berperan sebagai pengatur suhu tubuh (hipotalamus anterior). Pirogen
endogen (IL-1) yang sudah berada pada hipotalamus anterior, akan merangsang sel-sel epitel
hipotalamus anterior untuk mensekresikan asam arakhidonat. Pensekresian asam arakhidonat akan
menstimulasi pengeluaran Prostaglandin E2. Prostaglandin E2 inilah yang secara fisiologisnya (secara
fungsi normalnya) yang menyebabkan demam.
 Batuk berdahak:
Dahak mengacu pada lendir mengental yang disekresikan oleh selaput lendir saluran pernapasan.
Lendir pada saluran pernapasan normal pada umumnya, digunakan sebagai lapisan pelindung yang
normal sekitar selaput lendir pernapasan dan dasarnya terdiri dari glikoprotein dan air.
Pada saat tubuh mengalami infeksi, tubuh secara otomatis memproduksi lendir lebih banyak
sebagai bentuk pertahanan tubuh, dengan adanya lendir atau cairan berlebih, tubuh secara spontan akan
memberi respon batuk untuk mengeluarkan cairan bersamaan dengan benda asing atau
mikroorganisme yang bercampur di dalamnya.

f. Apa obat inhaler pelega napas yang sering digunakan? 1 2 3

g. Bagaimana farmakodinamik obat inhaler pelega napas dan salbutamol? 4 5 6

3. Sejak satu bulan terakhir, Ny.Yati mengalami sesak lebih dari 2x seminggu dan sering terbangun di malam
hari karena sesaknya. Sesak biasanya tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Ny.Yati mendapatkan inhaler
pelega sesak dan inhaler pencegah serangan dari dokter di Poliklinik tetapi dalam 2 minggu terakhir ini Ny.
Yati hanya memakai inhaler pelega sesak setiap gejala sesak timbul namun tidak mau memakai obat inhaler
pencegah serangan karena merasa sesak tidak cepat menghilang bila memakai obat tersebut.
a. Apa makna klinis sesak lebih dari 2x seminggu dan sering terbangun di malam hari? 7 8 9
 Jawab:
Ny. Yati sesak akibat terpapar hal-hal yang dapat mencetus reaksi asmanya, dan hal tersebut seringkali
ditemukan dalam kehidupan sehari-hari Ny. Yati.

b. Apa dampak tidak menggunakan obat inhaler pencegah serangan dan hanya memakai inhaler pelega
sesak? 10 1 2

4. Enam bulan yang lalu Ny.Yati pernah dibawa ke IGD karena mengalami serangan asma. Ny. Yati
dinebulisasi sebanyak dua kali hingga sesak berkurang. Pasien diizinkan pulang dan diberi obat oral
bronkodilator. Ny.Yati kontrol ke poliklinik beberapa kali dan dilakukan tes spirometri (hasil terlampir)
juga dilakukan tes kontrol asma dan dinyatakan asma terkontrol baik.
a. Apa indikasi dan kontraindikasi nebulisasi? 3 4 5
b. Bagaimana prinsip kerja nebulisasi? 6 7 8
Jawab:
Obat:
a. Pulmicort
Merupakan kombinasi anti radang dengan obat yang melonggarkan saluran napas. Pulmicort
berbahan aktif budesonide. Budesonie sebagai anti inflamasi di bronchi, mengurangi keparahan
gejala dan frekuensi eksaserbasi asma dengan efek samping yang lebih sedikit, daripada
menggunakan kortikosteroid sistemik. Dapat diteoleransi dengan baik unutk pemakaian jangka
panjang, memiliki aktivitas mineralokortikoid.
b. Ventolin
Komposisi: salbutamol sulfate
Indikasi: penanganan dan pencegahan serangan asma. Penanganan rutin bronkospapme kronik
yang tidak memberi respon terhadap terapi konvensional; asma berat akut (status asmatikus)
Dosis: Dewana dan anak  awal 2,5 mg, kemudian dapat ditingkatkan sampai 5 mg. Dapat
diulangi 4 kali sehari dengan nebulizer. Onstruksi saluran napas berat untuk dewasa dapat
diberikan sampai 40 mg/hari.
c. Flexotide
Komposisi: Fluticasone propionat
Indikasi: meredakan gejala dan eksaserbasi asma pada pasien yang sebelumnya diterapi dengan
bronkodilator saja atau dengan terapi profilaksis lain. Profilaksis asma berat pada dewasa dan
remaja > 16 tahun. Terapi eksaserbasi akut asma ringan sampai dengan sedang pada anak dan
remaja 4-16 tahun.
Dosis: Dewasa dan anak remaja >16 tahun: 500-2000 mcg 2 kali/hari
d. NaCl
 Mengencerkan dahak, Pada asma berat, setelah terapi inhalasi dengan bronkodilator dapat
dilajutkan dengan cairan NaCl 0,9% memakai nebulizer selama 20-30 menit, 3-4 kali sehari
e. Bisolvon cair
Berfungsi untuk mengencerkan dahak. Dosis pada yang diberikan pada orang dewasa adalag 10
tetes/1cc, sedangkan untuk anak 2 tetes/5 kgBB
f. Atroven
Atriven berfungsi untuk melonggarkan saluran napas, dengan komposisi dari ipratropium bromide.
Atroven adalah antikolinergik yang diberikan dalam bentuk aerosol dan bersifat bronkodilator.
Dosis yang diberikan pada orang dewasa >14 tahun adalah 3-4 kali 0,4-2 ml/hari sedangkan untuk
anak 6-14 tahun 3-4 kali 0,4-1 ml/hari
g. Berotex
Barotex berfungsi unutk melonggarkan saluran napas. Dosis yang diberikan pada orang dewasa
dan anak >12 tahun dengan episode asma akut sebesar 0,5 ml/10 tetes, sedangkan pada kasus berat
pemberian dosis lebih tinggi yaitu 1-1,25 ml/20-25 tetes mungkin diperlukan
h. Inflamid
Inflamid berfungsi sebagai anti radang mengandung Benoxaprofen
i. Combiven
Kombinasi untuk melonggarkan saluran napas yang terdiri dari Ipratropium dan salbutamol sulfat
dengan dosis yang diberikan pada orang dewasa sebanyak 1 unit vial 3-4 kali/hari

Cara kerja:
Dengan memecahkan partikel obat dalam cairan obat hingga berbentuk partikel aerosol yang
kemudian akan dihirup oleh pasien hingga obat mencapai paru-paru. Hal ini dapat mengurangi efek
samping obat karena obat langsung masuk ke organ target sehingga mengurangi kontak dengan
metabolisme lengkap tubuh (organ lain).
Secara umum, semakin kecil ukuran partikel, semakin besar penetrasi perifer dan retensinya.
Tetapi, partikel dengan ukuran sangat kecil, di bawah 0,5 μm cenderung sulit mengendap di paru-paru
atau saluran pernapasan bawah dan akan keluar lagi saat menghembuskan napas. Partikel dengan
ukuran diameter di atas 10 μm cenderung mengendapt di mulut dan tenggorokan, dan partikel dengan
diameter 5-10 μm dapat mengendap di anatara mulut dan saluran pernapasan, dan partikel dengan
ukuran diameter lebih kecil dari 5 μm lebih sering mengendap di saluran pernapasan bawah dan
ukuran ini sesuai untuk aerosol obat.

Cara pemberian:
a. Persiapan alat :
1) Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter, humidifier
2) Masker Nebulizer
 3) Obat yang akan diberikan
4) Spuit 2 cc (sesuai dengan jumlah obat yang diberikan)
5) Alat tulis
b. Persiapan pasien :
 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
 Menyiapkan lingkungan yang aman untuk klien dan memasang sampiran

c. Langkah- langkah :
 Memberi posisi yang nyaman pada klien
 Mengontrol flowmeter dan humidifier
 Mencuci tangan
 Menyambungkan masker nebulizer dengan tabung oksigen k/p dengan selang penghubung
 Mengontrol apakah selang dan masker berfungsi dengan baik
 Menghisap obat sesuai instruksi medik dan memasukkannya ke dalam tabung masker nebulizer
 Memasang masker sesuai wajah klien
 Mengalirkan oksigen sesuai indikasi medik
 Mengevaluasi respon klien (pola napas)
 Merapihkan pasien
 Cuci tangan
 Dokumentasi

c. Apa indikasi dan kontraindikasi bronkodilator? 9 10 1

d. Apa saja obat bronkodilator yang sering diberikan? 2 3 4
e. Bagaimana mekanisme kerja bronkodilator? 5 6 7
f. Bagaimana cara mengerjakan tes kontrol asma? 8 9 10
Jawab:
Asthma Control Test (ACT) merupakan salah satu cara untuk membantu petugas kesehatan yang
melayani pasien asma bisa menentukan apakah asmanya sudah terkontrol atau belum. Anda hanya
perlu menjawab 5 pertanyaan di bawah ini dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai
dengan kondisi anda.

Jumlahkan nilai jawaban masing-masing pertanyaan untuk mendapatkan nilai akhir. Berdasarkan
nilai akhir tersebut, petugas kesehatan akan memberikan berbagai anjuran untuk membantu
mengendalikan asma anda. Kuesioner ini bisa anda pakai bila anda berusia 12 tahun atau lebih, bila
kurang anda bidsa menggunakan Childhood Astyhma Control Test yang didisain untuk anak berusia 4 -
11 tahun
5. Ny.Yati mengalami sesak sejak usia 15 tahun, terutama saat cuaca dingin, terhirup debu, tercium bau
menyengat, atau kelelahan. Ny.Yati sering bersin-bersin dan hidung mengeluarkan sekret encer jika
terhidup debu atau tercium bau menyengat. Ibu Ny.Yati merupakan penderita asma. Adik Ny.Yati
didiagnosis oleh dokter dengan dermatitis atopi. Ny.Yati bekerja sebagai pedagang induk dan memiliki tiga
orang anak.
a. Bagaimana mekanisme dari alergen masuk sampai sesak napas? 1 2 3
 b. Apa hubungan sesak yang dialami Ny.Yati dengan riwayat asma pada ibu dan riwayat dermatitis atopi
pada adiknya? 4 5 6
c. Apa makna klinis Ny.Yati sering bersin-bersin dan hidung mengeluarkan sekret encer jika
terhidup debu atau tercium bau menyengat? 7 8 9
Jawab:
Hal ini menunjukkan bahwa debu atau bau menyengat merupakan alergen pada kasus asma Ny,
Yati. Ketika terhirup debu atau bau menyengat → degranulasi sel mast (karena pada sel mast terdaapt
reseptor non IgE dependen → pelepasan preformed mediator (histamin, serotonin, dll) → kontraksi
otot polos saluran napas, sekresi mukus dan vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu, pelepasan
preformed mediator (histamin, serotonin, dll) → kebocoran mikrovaskular → keluarnya plasma dan
protein ke saluran napas → sekret encer/mukus.

d. Apa makna klinis Ny.Yati bekerja sebagai pedagang induk? 10 1 2

6. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum tampak sakit berat, sesak bila berbicara, hanya dapat berbicara beberapa kata. Sensorium
gelisah. Tekanan darah: 120/80 mmHg. Frekuensi nadi: 102 kali/menit. Frekuensi napas: 30kali/menit.
Suhu: 37,1oC. Saturasi oksigen: 90%.
Keadaan Spesifik:
Kepala: konjungtiva pucat (-), ikterik (-)
Leher: JVP (5-2) cm H2O
Thorax: paru: inspeksi tampak retraksi sela iga, auskultasi: vesikuler normal, ekspirasi memanjang,
wheezing diseluruh lapangan paru.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? 3 4 5
b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari keadaan spesifik? 6 7 8
Jawab:
Pada Kasus Nilai normal Interpretasi

Kepala konjungtiva pucat (-), negatif Normal

ikterik (-)

Leher JVP (5-2) cm H2O 5-2 cmH2O Normal

Thorax  Inspeksi: Retraksi  Tidak  Inspeksi:
sela iga, terdapat Peningkatan usaha
 Auskultasi: retraksi sela bernapas
vesikuler normal, iga  Ekspirasi
ekspirasi  Vesikuler memanjang: adanya
memanjang, normal, obstruksi aliran
wheezing diseluruh ekspirasi udara
lapangan paru. tidak  Wheezing: terdapat
 memanjang, penyempitan saluran
tidak ada respiratorik distal
suara
tambahan

Mekanisme abnormal:
 Ekspirasi memanjang:
Antibodi melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan
brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibodi IgE orang tersebut
meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini
akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat
(yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin.
Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding
bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot
polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat. Pada
asma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi dari pada inspirasi.
 Wheezing:

7. Pemeriksaan Laboratorium:
Hb: 12,5%. WBC: 15.000/mm3. Hitung jenis: 0/5/6/78/10/1. LED: 20mm/jam
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium? 9 10 1

8. Pemeriksaan spirometri tanggal 10 April 2016

Pemeriksaan Prediksi Hasil %
VEP1 2,505 1,68 67
 KVP 3,121 2,81 95
VEP1/KVP 78 60 69

Pemeriksaan spirometri tanggal 20 Mei 2016

Pemeriksaan Prediksi Hasil %
VEP1 2,505 2,204 88
KVP 3,121 2,90 96
VEP1/KVP 78 82 91

a. Bagaimana prinsip kerja spirometri? (cara pemeriksaan, indikasi, dll) 2 3 4

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan spirometri pertama? 5 6 7
c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan spirometri kedua? 8 9 10
Jawab:
KVP dan KV > 80% nilai prediksi  normal
VEP1 > 80% nilai prediksi  normal
VEP1/KVP >75% normal
Terjadi perbaikan pada Ny. Yati

9. Aspek klinis
a. Diagnosis banding 1 2
b. Algoritma penegakkan diagnosis 3 4
c. Diagnosis kerja semua
Jawab:
Asma persisten sedang

d. Etiologi 7 8
Jawab:
AUTONOM
 Aktivitas bronkokontriktor neural diperantarai oleh bagian kolinergik sistem saraf otonom. Ujung
sensoris vagus pada epitel jalan nafas, disebut reseptor batuk atau iritan, tergantung pada
lokasinya, mencetuskan refleks arkus cabang aferen, yang pada ujung cabang eferen merangsang
kontraksi otot polos
 bronkus (Sundaru, 2006).
 Neurotransmisi peptida intestinal vasoaktif (PIV) memulai relaksasi otot polos bronkus (Sundaru,
2006).
IMUNOLOGI
 Terjadi stlah pemaparan terhadap faktor lingkungan.
 Kadar IgE total maupun spesifik penderita ↑ terhadap antigen yang terlibat.
 Paling sering ditemukan pada usia 2 tahun pertama juga orang dewasa (asma yang timbul
lambat)→ asma intrinsik (Sundaru, 2006).
FAKTOR ENDOKRIN
 Asma lebih buruk dlm hubungannya dgn kehamilan, menstruasi /saat wanita menopause.
 Asma membaik pada beberapa anak saat pubertas, hal ini dikaitkan dengan hormonal.
FAKTOR PSIKOLOGIS
 Faktor psikologis emosi → gejala-gejala asma pada bbrp anak & dewasa yg menderita penyakit
asma (Sundaru, 2006)

Berikut faktor resiko seseorang menderita asma:

e. Epidemiologi 9 10
f. Patofisiologi 1 2
g. Manifestasi klinis 3 4
h. Pemeriksaan penunjang 5 6
i. Tatalaksana dan follow up 7 8
Jawab:
Algoritma Penatalaksanaan Serangan Asma
 Obat pelega napas (relievers) dan pencegah serangan (controllers)

Semua tahapan: ditambahkan agonis beta-2 kerja singkat untuk pelega bila
dibutuhkan, tidak melebihi 3-4 kali sehari.

Berat Asma Medikasi pengontrol Alternatif / Pilihan lain Alternatif lain

harian

Asma Tidak perlu -------- -------

Intermiten

Asma Persisten Glukokortikosteroid  Teofilin lepas lambat ------

Ringan inhalasi
 Kromolin
(200-400 ug BD/hari
atau ekivalennya)  Leukotriene
modifiers

Asma Persisten Kombinasi inhalasi  Glukokortikosteroid  Ditambah agonis

Sedang glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug beta-2 kerja lama
BD atau ekivalennya) oral, atau
(400-800 ug BD/hari ditambah Teofilin lepas
atau ekivalennya) dan lambat ,atau
agonis beta-2 kerja lama  Glukokortikosteroid  Ditambah teofilin
inhalasi (400-800 ug lepas lambat
BD atau ekivalennya)
ditambah agonis beta-2
kerja lama oral, atau

 Glukokortikosteroid
inhalasi dosis tinggi
 (>800 ug BD atau
ekivalennya) atau

 Glukokortikosteroid
inhalasi (400-800 ug
BD atau ekivalennya)
ditambah leukotriene
modifiers

Asma Persisten Kombinasi inhalasi Prednisolon/

Berat glukokortikosteroid metilprednisolon oral
selang sehari 10 mg
(> 800 ug BD atau
ekivalennya) dan agonis ditambah agonis beta-2
beta-2 kerja lama, kerja lama oral, ditambah
ditambah  1 di bawah teofilin lepas lambat
ini:

- teofilin lepas lambat

- leukotriene modifiers

- glukokortikosteroid

oral

Semua tahapan : Bila tercapai asma terkontrol, pertahankan terapi paling tidak 3 bulan,
kemudian turunkan bertahap sampai mencapai terapi seminimal mungkin dengan
kondisi asma tetap terkontrol

j. Edukasi dan pencegahan 9 10

k. Komplikasi 5 6
l. Prognosis Semua
Jawab:
Quo ad functionam: Bonam
Quo ad vitam: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

m. SKDI Semua
Jawab:

3B - Status asmatikus
 Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau kecacatan pada
pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan