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UNACH ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA


ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO DE PACIENTE CON


HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ASIGNATURA : ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO I

CICLO : III

DOCENTE : MARILU CUBAS IRIGIOIN

ALUMNA : KEILA MILENE DIAZ MEDINA

CHOTA – PERÚ

UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD


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INTRODUCION.

En el presente trabajo consideraremos la aplicación del método científico en la práctica asistencial


de enfermería que es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este
método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, ya que
recuperar la salud es una necesidad prioritaria para el desarrollo de su vida con normalidad del
paciente.

Por ello es conveniente indicar en este presente informe todo el proceso conllevado en una paciente
con hipertensión arterial que está hospitalizado en el hospital J.H.S.C, el 03/09/16, y todos los pasos
que se tuvo que llevar a cabo en dicha práctica y en el mencionado hospital con el objetivo de
aprender a valorar a un paciente e Identificar datos, objetivos y subjetivos, históricos o antecedentes
en el paciente y validarlos con la literatura. Asimismo, Lograr la integración del paciente y sus
familiares en la unidad de enfermería para recuperar su bienestar, físico psíquico y social, con un
trato personalizado y humano, Adquirir habilidades y destrezas en la valoración del paciente, que
como futuras profesionales debo tener conocimientos para poder relacionarse frente a cualquier
paciente de diferentes edades.

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E
s te proceso de enfermería está basado en la teoría general de Dorothea Orem,
compuesta por tres teorías relacionadas entre sí: autocuidado, déficit del autocuidado y
sistemas o agencia de enfermería. Cuya teoría del autocuidado en donde describe que el
individuo se puede valer por sí mismo; en la teoría del déficit del autocuidado que describe
y explica como el personal de enfermería puede ayudar al individuo familia y comunidad; y la teoría
de sistemas o agencia de enfermería que describe y explica las relaciones que hay que mantener
con el individuo.

Dorothea Orem concibe al ser humano que tiene la capacidad de reflexionar sobre sí mismo y su
entorno, capacidad para simbolizar lo que experimentan y usar creaciones simbólicas (ideas,
palabras) para pensar comunicarse y guiar los esfuerzos para hacer cosas que son beneficiosas
para sí mismos y para otros; es decir que el ser humano es un organismo biológico, racional y
pensante. Además define los cuidados de enfermería como el ayudar al individuo a llevar a cabo y
mantener acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad
y afrontar las consecuencias de la misma. El entorno es entendido en este modelo como todos
aquellos factores, físicos, químicos, biológicos y sociales, ya sean estos familiares o comunitarios,
que pueden influir e interactuar en la persona, finalmente el concepto de salud se define como un
estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes y cambia a
medida que cambian las características humanas

CASO CLÍNICO DE PACIENTE CON: HIPERTENSION ARTERIAL

Paciente…CHI de48 años de edad, procedente de chota ingresa por el servicio de medicina quien
refiere. Que tiene fuerte dolor de cabeza sudoración y mucha fiebre.
Al ingreso tiene como diagnóstico hipertensión arterial .
Al ingreso sus funciones vitales fueron: FC =82 x min. FR =22 x min. Tº=37.5ºC. P/A120/60
=mmHg. Con un peso de54 Kg.

Actualmente está hospitalizado en el servicio de medicina teniendo asignado la cama número202E con
los siguientes signos y síntomas: enrojecimiento de la cara, sudoración, dificultad para dormir.

A. Anamnesis

a. Datos de filiación
 Nombre: clemira Heredia irigoin
 Edad: 48 años

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 Sexo: femenino
 Lugar de nacimiento: chota
 Procedencia: chota
 Raza: mestiza
 Religión: católica
 Idioma: español
 Ocupación: ama de casa
 Estado civil: casada
 Grado de instrucción: secundaria

b. Datos de hospitalización
 Seguro de salud:
 Fecha de ingreso: 03/09/16
 Hora de ingreso: 11pm
 Servicio: medina
 Nº de cama: 202E
 Dx médico: hipertensión arterial
c. Antecedentes familiares
 Enfermedades crónicas: ninguna

 Predisposición hereditaria: ninguna


B. Tipo de datos
a. Datos objetivos
 Tº :37,5
 FC : 82/min
 FR : 22°
 P/A : 120/60
 Peso : 54 kg
1
b. Datos subjetivos
 Dolor de cabeza
 Calor excesivo

c. Datos subjetivos

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 Color rojisa de la piel


 Sudoración

d. Fuente de datos
 Fuente primaria: siente mucho calor
 Fuente secundaria: se cansa rápido y tiene fiebre

C. Examen físico
Apariencia general

 Lucidez y orientacioó n: paciente se encuentra lucido en, tiempo, espacio y persona


 Estado general: AREG(aparente regular estado general)
 Estado de nutricioó n: AREN(aparente regular estado nutricional)
 Estado de hidratacioó n: AREH(aparente regular estado de hidratacioó n)
 Biotipo :
 Facies: de tristeza y preocupacioó n
 Piel y mucosas: febril
 Cabeza: Asimétrica y sin ninguna lesión.
 Ojos: conjuntivas rosadas.
 Oídos: sin alteración.
 Nariz: sin alteración.
 Boca: húmeda.
 Lengua: húmeda.
 Garganta: sin alteración.
 Cuello: sin alteración.
 Aparato respiratorio simétrico: BPMN en ACP no reales.

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 Aparato cardiovascular: RCRR no soplos.


 Abdomen: B-D-RHA (+) dolor en todo el abdomen con irradiación hacia zona lumbar.
 Extremidades: movilidad activa de cuatro extremidades.
 Genitales: femenina.
 Neurológico: LOTEP

Signos vitales

 P/A. :120 /60 mmHg

D. INDICASIONES MEDICAS
 Disminución de sodio en sus comidas
 Toma bastante agua
 Dieta blanca

E. EXAMENES AUXILIARES

F. ORGANIZACIÓN Y VALIDACION DE DATOS SEGÚN DOMINIOS


1. Dominio N° 01: Promoción de la salud

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El paciente C.H.I refiere no saber mucho sobre su enfermedad, solo sabe lo que tiene, pero no sabe
coó mo lo contrajo ni por queó lo padece, el paciente tambieó n refiere haber llevado una vida sana,
tiene un estilo de vida recreativo, no consumíóa alcohol ni tabaco, tampoco se auto medicaba.

2. Dominio N° 02: Nutrición


La Sra. C.H.I se le encuentra con un peso de 54 kg refiere: “no haber bajado de peso durante su
estancia hospitalaria, desea solamente absorber líóquidos

3. Dominio N° 03: Eliminación e intercambio


El paciente indica realizar micciones 2 a 3 veces por díóa y 2 veces en la noche diarias de color
aó mbar y olor a urea.

4. Dominio N° 04: Actividad/reposo


El paciente menciona refiere dormir 8 horas diarias, se siente tranquilo, su actividad laboral diaria
es lavar cocinar atender a sus hijos y esposo.
El paciente es independiente en su alimentacioó n, es decir, come solo, al igual que el uso del banñ o y
lo movilidad, continencia, vestido. Su casa es de dos pisos costa de 10 habitaciones tiene agua, luz
y desaguü eó .

5. Dominio N° 05: Percepción/cognición


El paciente estaó orientado en tiempo, espacio y persona, identificando su entorno, el lugar en
donde se encuentra y por queó se encuentra ahíó, logra identificar el nombre de sus familiares como
tambieó n logra identificarse por síó mismo, no presenta ninguna alteracioó n sensorial de tipo visual,
auditiva o cenesteó sica, presenta una comunicacioó n normal, su lenguaje es claro y conciso.

6. Dominio N° 06: Autopercepción


Se siente tranquila y preocupado por lo que le estaó pasando, refiere tener el apoyo de su familia y
que les agradece por su cuidado, ella siente aceptacioó n por el lugar donde vive, refiere “que si es
importante para su familia y para la sociedad”, tambieó n manifiesta que no ha sentido sensacioó n de
fracaso.

7. Dominio N° 07: Rol/relaciones


La Sra. NCS es de estado civil casado, vive con su esposo e hija, tiene un buen nivel de relacioó n con
su familia, y con otras personas, refiere que no ha tenido ninguó n problema grande con su familia ni
con otros, se siente apoyado por su familia.

8. Dominio N°08: Sexualidad


No refiere presentar problemas de identidad sexual ni actividad sexual con su pareja, es una
persona casada y tiene 1 hija.

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9. Dominio N° 09: Afrontamiento/tolerancia al estrés


La paciente refiere sentir miedo, paó nico, temor, trror alo que le pueda pasar

10. Dominio N° 10: Principios vitales


La paciente refiere ser de religioó n Catoó lica y al realizar la entrevista refirioó tener mucha fe en
Dios, asiste a misa algunas veces, y tiene claro cuaó les son sus creencias y valores.

11. Dominio N° 11: Seguridad/protección


presenta una temperatura elevada de 37.65°C.

12. Dominio N° 12: Confort


El paciente refiere, sentirse tranquila, pero un poco preocupado por el proceso que lo van a realizar
para que pueda lograr su recuperacioó n.

9 ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS:

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Agrupación de datos
Dominio Etiqueta diagnóstica
significativos
 (00162)
El paciente refiere ¨no Disposicioó n para mejorar
saber mucho sobre su la gestacioó n de la propia
Dominio N°1: Promoción de la enfermedad, solo sabe lo salud r/c manifiesta deseo
de mejorar la
salud. que tiene, pero no sabe
enfermedad / (ej.
coó mo lo contrajo ni por Tratamiento, prevencioó n
Clase N°1: Toma de conciencia de queó lo padece, el paciente de secuelas).
la Salud tambieó n refiere haber
llevado una vida sana,
tiene un estilo de vida
recreativo, no consumíóa
alcohol ni tabaco, tampoco
se auto medicaba.
(00148) Temor r/c
Miedo a los separacioó n del sistema
procedimientos de apoyo en una
Dominio N°9: Afrontamiento a la
hospitalarios situacioó n
tolerancia /estrés
potencialmente
Clase N°2 : Respuestas de
afrontamiento. estresante (por ejemplo
hospitalizacioó n,
procedimientos
hospitalarios).
T 37.5 c° .
Dominio N° 11: Seguridad y Color rojiza de la piel (00007) hipertermia r/c
protección Sudoracioó n deshidratacioó n
Clase N°6: Termorregulación

1. Organización de datos según dominios:

Dato de valoración Dominio/ clase


alterado
Fiebre. facie rubicunda Dominio 11: seguridad y protección
infección Clase 1: infección
Riesgo de infección 00004

Hipertermia Dominio 11: seguridad y protección


Clase 6: termorregulación
Hipertermia: 00007

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Dominio 9: afrontamiento/tolerancia
al estrés.
Clase 2: respuesta de afrontamiento.
Temor, miedo en los Temor-000148
procedimientos
hospitalarios.

1. Análisis e interpretación de datos significativos.

Dominio 11: seguridad y protección Clase 6: termorregulación Hipertermia:


00007

La hipertermia es un aumento de la temperatura por encima del valor hipotálamico normal por fallo de los
sistemas de evacuación de calor, esto es, una situación en la que la persona experimenta un aumento de la
temperatura por encima de los límites normales, es decir, por encima de los 37'5 grados. En este caso la
paciente presenta una temperatura elevada que se encuentra sobre los 38.5° , factores que afectan a esta
enfermedad es la infección, se tiene que lograr disminuir la temperatura ala paciente de lo contrario puede
llegar hasta convulsionar

Dominio9: afrontamiento/tolerancia al estrés. Temor-000148

Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un


peligro, el estrés se manifiesta en esta paciente ya que en los adultos es mucho mas
probable que se manifieste, la paciente se siente cansada y muchas veces aburrida con
ella misma pero también al mismo tiempo tiene temor a que su enfermedad avance o no
se pueda curar por la cual la paciente necesita mucha atención y paciencia de sus
familiares y también del personal de salud

( 00007) hipertermia R/C enfermedad M/P T°38.5°C

(00004) Riesgo de infección R/C catéter M/P

(00148) temor R/C hospitalización, procedimiento hospitalario M/P expresa sentirse asustada,
expresa inquietud, expresa intranquilidad.

Dominio 11: seguridad y protección Clase 6: termorregulación

Diagnóstico: ( 00007) hipertermia R/C enfermedad M/P infección

Objetivo general: paciente no presente hipertermia

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Criterio de Intervenciones de enfermería


Fundamento científico
resultado (NIC)
Después de la Intervención
administración de
Actividades:
analgésicos la
paciente disminuirá
la temperatura
luego de 2 horas

DOMINIO Nº:11 seguridad y protección.

Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección R/C presencia de catéter endovenoso

M/P febrículas.

Objetivo general: paciente no presenta signos de infección durante su estadía


hospitalaria

Criterio de Intervenciones de enfermería


Fundamento científico
resultado (NIC)
Luego de las  Intervención: Control de
acciones de infecciones (6540).
Actividades:
enfermería el
 instruir al paciente acerca de  uno de los métodos de
paciente tendrá un
las técnicas correctas del higiene más básicos e
manejo adecuado de
lavado de manos. importantes, el lavado
la eliminación
de manos es un simple
urinaria.
acto que no toma más
de cinco minutos y que
nos puede prevenir en
numerosas ocasiones
de la presencia de
virus, bacterias y

 cambiar los sitios de vías i.v enfermedades que se

periférica. transmiten a través del


contacto de diversas
superficies o que están
en el ambiente.

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 Retirar cualquier
catéter que ya no sea
indispensable. Retirar
antes de las 48 horas
los catéteres insertados
 instruir al paciente y familia
de urgencia y con
acerca de signos y síntomas
dudosas medidas de
de infección.
asepsia. No cambiar
rutinariamente.
Sustituir si hay
supuración en la zona
de inserción. No
cambiar a través de
guías si hay sospecha
de bacteriemia.
 Es importante instruir
al paciente sobre
signos y síntomas que
puede tener una
infección como fiebres,
escalofríos ,dolor, etc.
las cuales va a
favorecer tratar las
infecciones a tiempo y
darle tratamiento
adecuado para la
recuperación

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