Cazuri Hepatita A

CAPITOLUL IV
CAZURI CLINICE
CAZUL I
CULEGEREA DE DATE
Date relative stabile :

Nr F.O.: 18
Nume si Prenume: C.D
Data nasterii: 02.09.1999
Varsta: 19 ani
Sex: feminin
Ocupatia: eleva
Nationalitate: romana
Religie: ortodoxa
Alergii: nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze: nu prezinta
Date antropometrice:
 Inaltime: 1,53 m;
 Greutate: 49 kg.
Grupa sangvina: O I. RH - pozitiv.
Aspectul faciesului: coloratie icterica.
Acuitate auditiva: in limite fiziologice aude bine.
Acuitate vizuala: buna.
Acuitate olfactiva: percepe bine gustul si mirosul.
Semne particulare: nu prezinta.
Mobilitate articulara: buna.
Sistem osteo-tendinos: integru.
Date variabile :
1
Domiciliul: Jud. Gorj, oras Motru;
Conditii de locuit: locuinta salubra, apartament cu trei camere si dependinte;
Echipa de sustinere: pacienta sustinuta de familie si echipa medicala de ingrijire;
Conditii psiho-sociale: stare de anxietate si disconfort;
Data internarii: 12-04-2018

Data externarii: 25-04-2018
Diagnostic la internare : « Hepatita acuta »
Diagnostic medical la 48h : « Hepatita acuta virala cu virus A »
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
A.H.C: neaga existenta bolilor infecto-contagioase si dermato-venerice

A.P.P: boli specifice copilariei, viroze pulmonare si faringo-amigdalite;
A.P.Ch: apendicectomie la varsta de 8 ani
A.P.O : menarha la 13 ani, regulat,cantitate redusa.
MOTIVELE INTERNARII
- icter, coloratia galbena a fetei si tegumentelor; durere epigastrica cu aspect de colica

biliara; anorexie; greturi, varsaturi alimentare postprandiale;modificarea scaunului–scaun moale,
hipocoluric;modificarea urinii culoare - hipercroma;insomnie, cefalee;astenie fizica moderata;
stare generala alterata.
ISTORICUL BOLII
Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului Municipal Motru cu urmatoarele

simptome care au debutat in urma cu circa 5-7 zile: greata, varsaturi alimentare, icter, cefalee,
inapetenta, stare generala alterata.
2
Medicul de garda hotaraste internarea urgenta pentru diagnostic si tratament de
specialitate.
Analiza si Interpretarea datelor

Probleme actuale: dureri in epigastru si hipocandrul drept; greturi si inapetenta; varsaturi
alimentare;cefalee,insomnie;-urini hipercrome;scaune decolorate;-icter tegumentar si
scleral;astenie fizica pronuntata
Probleme potentiale: hepatita cronica;ciroza hepatica;cancerul hepatic
3
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE
NURSING AUTONOME SI DELEGATE
Eliminare inadecvata Pacienta sa prezinte Rol autonom 12.04.2018

16.04.2018
o eliminare - psihoterapie.
Pacienta prezinta varsaturi, urini
Cauze: fiziologica, cu urini - in timpul varsaturilor asez pacienta cu capul cat mai aproape
hipercrome si fecale decolorate.
-afectiunea hepatica; si scaune colorate de marginea patului si protejez lenjeria cu musama si aleza;
-dezechilibru metaboli; normal. - dupa ce pacienta se linisteste indepartez tavita renala si ii ofer 17.04.2018
-flatulente abdominale. un pahar de apa sa-si clateasca gura; 19.04.2018
Pacienta nu mai prezinta
- rehidratarea va incepe imediat ce varsaturile au incetat,
varsaturi, este echilibrata
Manifestari: Pacienta sa nu mai corectarea dezechilibrului hidric se va face in functie de
hidroelectrolitic.
-varsaturi; prezinte varsaturi. ionograma sanguina;
-urini hipercrome - urmaresc bilantul hidric masurind zilnic ingestia si excretia de
20.04.2018
(colurica); Pacienta sa fie lichide; 21.04.2018
-scaune usor decolorate echilibrata Rol delegat Pacienta prezinta urini putin
(hipocolurice). hidroelectrolitic si - la indicatia medicului am administrat antiemetice colorate si fecale normale.
acido-bazic. Metoclopramid, pentru corectarea echilibrului hidroelectrolitic;
22.04.2018
- am administrat Glucoza 5%, vitamine din grupul B (B1, B2,
25.04.2018
B6, B12) si vitamina C-200; Pacienta prezinta eliminari
-am urmarit efectul medicatiei. fiziologice.
4
INSOMNIE Rol autonom 12.04.2018

Cauze: Pacienta sa beneficieze - psihoterapie. 14.04.2018
-scaun moale; de odihna si somn - am asigurat conditiil de microclimat adecvate cu salon Pacienta prezinta somn intrerupt, cu
-dureri usoare corespunzatoare linistit, lenjerie curata, liniste si ambient corespunzator; treziri repetate nocturne si atipiri in
epigastrice, cu aspect cantitativ si calitativ. - intocmesc un program de odihna si somn timpul zilei.
de colica biliara; corespunzator;
-anxietate; Pacienta sa fie - recomand pacientei sa consume inainte de culcare o 15.04.2018
-nesiguranta fata de echilibrata fizic si cana de ceai de tei caldut; 17.04.2018
evolutia bolii. psihic si sa inteleaga - am urmarit zilnic si am notat problemele legate de Pacienta prezinta un somn fara
importanta odihnei si odihna si somn si impreuna cu pacienta si echipa intreruperi, de circa 5-6 h pe noapte
Manifestari: repaosului in procesul medicala de ingrijire am rezolvat problemele acesteia si 1-2 h pe zi.
-somn insuficient de vindecare si legate de odihna si somn;
cantitativ si calitativ; recuperare - discut cu pacienta si explic acesteia rolul hotarator al 18.04.2018
-oboseala fizica; somnului si odihnei in procesul de vindecare si 25.04.2018
-agitatie psihica; recuperare; Pacienta prezinta somn fiziologic de
-stare generala - am educat pacienta ca inainte de culcare sa execute 6-8 h pe noapte si 1-2 h pe zi;
alterata; exercitii de respiratie si relaxare; respecta indicatiile medicului
privind somnul si odihna.
5
Rol autonom 12.04.2018
Dificultate de a se Pacienta sa - psihoterapie; 16.04.2018
misca si deplasa. prezinte o - am asigurat um micro-climat adecvat de liniste si incredere in jurul pacientaui; Pacienta face
Cauze: mobilizare - am ajutat si educat pacienta sa-si schimbe pozitia in pat, la interval regulat de miscari usoare in
-repaus obligatoriu normala si o aproximativ 2h si ori de cate ori a fost nevoie; pat, se teme sa se
impus de boala sa; deplasare - am condus pacienta la examenele paraclinice cu fotoliul rulant; departeze de pat.
-greata, varsaturi; buna. - am raspuns intodeauna promt la solicitarile pacientei sprijinind-o ori de cate ori a 17.04.2018
-slabiciune fizica; fost nevoie; 21.04.2018
-stare generala Pacienta sa - am educat pacienta sa respecte indicatiile medicului privind repausul in vederea Pacienta se
alterata. prezinte o unei vindecari si recuperari bune si rapide; deplaseaza
postura - asigur igiena tegumentelor si alenjeriei de pat si de corp; sprijinita de
Manifestari: adecvata. - efectuez usoare exercitii fizice active; personalul medical.
-teama de a se - invat pacienta miscarile adecvate pentru o buna recuperare (clinostatism); 22.04.2018
deplasa, mers greoi, Pacienta sa se - am facut totul pentru a-i reda increderea in fortele propii; 25.04.2018
nesigur; deplaseze - am discutat cu familia si cu pacienta ca dupa externare sa respecte indicatiile Pacienta si-a
-risc de complicatii singura si sa medicului de a nu depune efort fizic indelungat si extenuant; recapatat increderea
de decubit prelungit capete - am urmarit modul de mobilizare si deplasare al bolnavei si efectele acestora in in fortele propii si
incredere in recuperarea fizica si psihica a bolnavei. respecta indicatiile
fortele propii. Rol delegat medicului .
- la indicatia medicului am administrat vitaminele B1, B2, B6, B12 si Glucoza 5%.
6
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
ANALIZA TEHNICA VALORI VALORI

DATA
CERUTA DE RECOLTARE NORMALE OBTINUTE
HEMATOCRIT Se recolteaza prin punctie venoasa Ht=41-45g% Ht-38g%
HEMOGLOBINA 2 ml sange, pe heparina sau EDTA, intr- Hb=14-16g% Hb-10,5g%
LEUCOCITE un vacutainer de culoare mov. L=4000-8000/mm L-3650/mm
Se recoteaza 1,6 ml sange prin punctie
VSH venoasa plus 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%,
VSH=2-13mm/1h VSH-11mm/h
intr-un vacutainer de culoare neagra.
Se recolteaza 5-8 ml sange prin punctie
Bilirubina directa Bd=0,1-0,4 mg/dl Bd-7 mg/dl
venoasa, fara substanta anticoagulanta,
Bilirubina totala Bt=0,6-1 mg/dl Bt-10,2mg/dl
intr-un vacutainer de culoare rosie
12 Se recolteaza 5-8 ml sange prin punctie
TGP TGP=2-16 ui TGP-165 ui
venoasa fara substanta anticoagulanta,
TGO TGO=2-20 ui TGO-110 ui
04 intr-un vacutainer de culoare rosie.
Ag HBs Se recolteaza 10 ml sange prin punctie AgHBs=negativ AgHBs-negativ
2018 Anticorpi HCV venoasa AcpHCV=negativ AcHCV-negativ
Anticorpi HAVIgM fara substanta anticoagulanta. AcpHAV=negativ AcHAV-pozitiv
Gl-absent
Glucoza-absent
Bl-prezent (+)
Bilirubina-absent
Urb-crescut (++)
Urobilinogen- absent
Se recolteaza din prima urina de L-absent
EXAMEN Leucocite-absent
dimineata, dupa toaleta organelor genitale Sediment urinar - relativ frecvente
SUMAR DE Sediment urinar - rare
externe, 100-150 ml urina intr-un epitelii plate, rare leucocite,
URINA epitelii plate, rare
recipient curat si uscat. numeroase cristale de oxalat de
leucocite
Ca
PH=5-7,5
PH-5,5
Densitate=1005-1025
Densitate-1025
7
DATA
CERUTA DE TECOLTARE NORMALE OBTINUTE
HEMOGLOBINA 2 ml sange, pe heparina sau EDTA, Hb=14-16g% Hb-12,7g%
LEUCOCITE intr-un vacutainer de culoare mov. L=4000-8000/mm L-3900/mm
Se recolteaza prin punctie venoasa 5-8
ml sange venos fara substanta
GLICEMIE Gl=80-120g% Gl-85g%
anticoagulanta intr-un vacutainer de
culoare rosie.
Se recolteaza 5-8 ml sange prin
Bilirubina totala punctie venoasa, fara substanta Bd=0,1-0,4 mg/dl Bd-3,3 mg/dl
18 Bilirubina directa anticoagulanta, intr-un vacutainer de Bt=0,6-1 mg/dl Bt-6,1 mg/dl
culoare rosie
04
2018 TGP punctie venoasa fara substanta TGP=2-16 ui TGP-115

TGO anticoagulanta, intr-un vacutainer de TGO=2-20 ui TGO-80
culoare rosie.
Glucoza-absent Gl-absent
Bilirubina-absent Bl-scazut
Urobilinogen- absent Urb-prezent
Se recolteaza din prima urina de Leucocite-absent L-absent
EXAMEN dimineata, dupa toaleta organelor Sediment urinar - rare epitelii Sediment urinar - rare epitelii plate,
SUMAR DE
genitale externe, 100-150 ml urina plate, rare leucocite rare leucocite
URINA
intr-un recipient curat si uscat. PH=5-7,5 PH-5,5
Densitate=1005-1025 Densitate-1020
8
DATA
Se recolteaza 5-8 ml sange prin punctie venoasa,
Bilirubina directa Bd=0,1-0,4 mg/dl Bd-0,2 mg/dl
fara substanta anticoagulanta, intr-un vacutainer de
Bilirubina totala Bt=0,6-1 mg/dl Bt-0,8 mg/dl
culoare rosie
Se recolteaza 5-8 ml sange prin punctie venoasa fara
TGP TGP=2-16 ui TGP-35
substanta anticoagulanta, intr-un vacutainer de
TGO TGO=2-20 ui TGO-30
culoare rosie.
24 Ag HBs AgHBs=negativ AgHBs-negativ

Se recolteaza 10 ml sange prin punctie venoasa
Anticorpi HCV AcpHCV=negativ AcHCV-negativ
04 fara substanta anticoagulanta.
Anticorpi HAVIgM AcpHAV=negativ AcHAV- negativ
2018 Glucoza-absent Gl-absent
EXAMEN SUMAR Leucocite-absent L-absent
Se recolteaza din prima urina de dimineata, dupa
DE Sediment urinar - rare Sediment urinar -
toaleta organelor genitale externe, 100-150 ml urina
URINA epitelii plate, rare rare epitelii plate,
intr-un recipient curat si uscat.
leucocite rare leucocite
PH=5-7,5 PH-5,5
9
TABEL CU MEDICATIA
DENUMIRE CALE DE DOZA DOZA ACTIUNE

DATA
MEDICAMENT ADM. UNICA TOTALA MEDICAMENT
METOCLOPRAMID IM 1F=2ml 1 fiola/zi Antiemetic
ALGOCALMIN IM 1F=2ml 2fiole/zi Analgezic

12-04
2018 VITAMINA B1 IM 1F=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
/ VITAMINA B2 IM 1F=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
17-04
VITAMINA C-200 IM 1F=5ml 1fiola/zi Factor Vitaminic

Reechilibrare
GLUCOZA 5% IV 1Pg=500ml 1pg/zi
hidroelectrolitica
Arginina sorbitol PERFUZIE 1pg=250ml 1pg/zi
Trofic hepatic
VITAMINA B1
IM 1f=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
18-04
2018 VITAMINA B2 IM 1f=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
/
VITAMINA B6
24-04 IM 1f=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
2018
VITAMINA B12 IM 1f=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
10
EXPLORARI PARACLINICE
DATA DENUMIREA ROLUL REZULTAT

EXAMINARII ASISTENTEI OBTINUT
- am pregatit pacienta din punct de
vedere psihic pentru a inlaturarea factorilor
emotionali.
-am condus pacienta in camera unde se N.P.E
efectueaza MRF-ul, am asezat-o pe pat si am Cord in limite
rugat-o sa-si relaxeze musculature, sa fie fiziologice
MRF linistita.
- am asezat bolnava in decubit ventral si
lateral, pozitii indicate de medic si sa efectuat
tehnica de inregistrare a MRF-ului.
13 - dupa efectuarea examinarii am condus
04 pacienta la pat si am asezat-o confortabil.
2018 - am anexat MRF-ul la foaia de observatie a
pacientei.
- am pregatit pacienta din punct
de vedere psihic.
- in seara dinaintea efectuarii examenului am
efectuat o clisma evacuatorie.
- am ajutat pacienta sa se dezbrace si am Hepatomegalie
asezat-o in pozitie dorsala si in decubit lateral. Splenomegalie
ECOGRAFIE - dupa examinare am ajutat pacienta sa se Pancreas si
imbrace si am condus-o la salon cu fotoliul rinichi normal
rulant. ecografic
- am notat in foaia de observatie a pacientei
rezultatul obtinut.
11
EVALUARE FINALA
Pacienta in varsta de 19ani se prezinta pe data de 12-04-2018 la camera de garda a

Spitalului Municipal Motru cu urmatoarele simptome majore:
 durere epigastrica colicativa.
 icter generalizat.
 greata, varsaturi, anorexie.
 astenie fizica.
 anxietate moderata, cefalee.
 stare generala alterata.
Se recomanda internarea pentru diagnostic, tratament de specialitate si recuperare.
Pacienta a fost supusa intra-spitalicesc cu regim igieno-dietetic si tratament curativ cu
vitamine din clasa B (B1, B2, B6, B12) si vitamina C200, antiemetice – Metoclopramid
si a fost reechilibrata hidroeletrolitic cu Glucoza 5% si Arginina sorbitol.
Pe data de 25-04-2018 de acord comun cu pacienta si familia acesteia medicul
hotaraste externarea cu urmatoarele recomandari:
 respectarea regulilor de igiena personala si de grup;
 respectarea regimului alimentar impus de boala, alimentatie compusa din carne
slaba fiarta sau fripta, produse lactate, legume si fructe proaspete, sucuri naturale de
fructe, se interzic: sosurile, rintasurile, alcoolul, cafeaua, conservele sau semipreparatele;
 evitarea eforturilor fizice indelungate;
 pacienta revine la control in prima faza la trei saptamani, apoi din trei in trei luni
timp de un an, pana la vindecarea si recuperarea sa completa.
12
CAZUL II
CULEGEREA DE DATE
Date relative stabile :

Nume si Prenume: P.B.
Data nasterii: 18.08.1997
Varsta: 21ani
Sex: masculin
Ocupatia:student
Nationalitate: romana
Religie: ortodoxa
Alergii: nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze: nu prezinta
 Inaltime: 1,78m;
 Greutate: 80 kg
Grupa sangvina:O1
RH - pozitiv.
Date variabile :
 Domiciliul: jud. Gord, oras Motru.
13
 Conditii de locuit: locuinta salubra, casa formata din patru camere si anexe
 Echipa de sustinere: pacient sustinut de familie, si echipa medicala de ingrijire.
 Conditii psiho-sociale: stare de anxietate si disconfort.
Data internarii: 16-04-2018

Data externarii: 28-04-2018
Diagnostic la internare –Hepatita virala
Diagnostic medical la 48h- Hepatita acuta virala cu virus A
A.H.C: neaga existenta bolilor infecto-contagioase si dermato venerice

A.P.P: boli specifice copilariei, viroze pulmonare, amigdalita acuta eritematoasa.
A.P.Ch: Peritonita apendiculara la 17 ani
MOTIVELE INTERNARII
- icter,sclero tegumentar; durere epigastrica cu aspect de colica biliara; ameteli;

modificarea scaunului –scaun moale, hipocoluric; anorexie; insomnie, cefalee; urini
hipocrome –oligurie; stare de somnolenta
ISTORICUL BOLII
Debutuil bolii apare in urma cu 8 zile cu sindrom dispeptic de greata ,varsaturi

alimentare,inapetenta,cefalee.Aceste simtome s-au manifestat timp de 3 zile pacientul se
prezinta la medicul de familie care ii recomanda regim alimentar. Simptomele nu s-au
diminuat semnificativ si dupa cinci zile apare icterul la nivelul fondului alb al sclerei, la
nivelul fetei si tegumentelor ceea ce determina pacientul si familia acestuia sa se adreseze
serviciului de garda al Spitalului Municipal Motru, unde medicul de garda recomanda
internarea pentru diagnostic si tratament de specialitate
14
Analiza si interpretarea datelor
Problemele pacientului
1.Probleme actuale: ameteli;urini hipocrome;oligurie;stare de somnolenta

;icter sclerotegumentar;-anorexie;-durere in fosa iliaca dreapta si in zona
periombilicala.
2.Probleme potentiale: anemie severa; lipotimie; soc hipovolemic; risc de
infectie.
15
Rol autonom 16.04.2018
Alimentatie - psihoterapie 17.04.2018
insuficienta Pacientul sa - am pozitionat pacientul cu capul intr-o parte Pacientul prezinta
prin deficit prezinte o pentru usurarea varsaturilor si am protejat lenjeria bolnavului si cea de pat cu musama si greturi, varsaturi,
cantitativ si stare de bine aleza; inapetenta.
calitativ. fara greturi, - am ajutat pacientul in timpul varsaturilor, sprijinindu-l si invatandu-l sa inspire 18.04.2018-
varsaturi si profund; 21.04.2018
Cauze: anorexie. - am redus/oprit aportul de lichide pe timpul varsaturilor; dupa incetarea varsaturilor, am Pacientul nu mai
rehidratat pacientul treptat cu cantitati mici de lichide reci (ceai, apa plata, sucuri
-greturi, prezinta greturi si
naturale), oferite cu lingurita (30-60 ml) la intervale de 30-60 minute;
varsaturi; Pacientul sa - am explorat gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientului; varsaturi, fiind
-anorexie; respecte - am explicat pacientului si familiei importanta respectarii regimului alimentar in indemnat sa
regimul mentinerea sanatatii; consume regimul
dietetic- - mesele vor avea un orar regulat si prezentate atragator; dietetic prescris de
Manifestari: alimentar - am informat apartinatorii asupra alimentelor permise si deasemenea am oferit medic, produse
-inapetenta; impus de alternative privind modelul de preparare a diferitelor mancaruri; lactate, supe de
- am prezentat alimentele permise intr-un mod cat mai placut si frumos aranjate;
-slabire a masei boala. zarzavat, fara carne.
- dieta: la inceput lichide 1,5-2 l/zi (sucuri de fructe, ceaiuri, compoturi, supe de zarzavat,
musculare; lapte, iaurt); dupa 3-4 zile si incetarea varsaturilor se va incepe diversificarea 22.04.2018-
-regimul Pacientul sa alimentelor, in special pentru atingerea unui aport de vitamine, glucide si amino-acizi 28.04.2018
dietetic impus fie echilibrat necesar regenerarii celulare; Pacientul consuma
de boala; hidroelectrol. Rol delegat carne fripta,
-risc de si nutritional. - la indicatia medicului am administrat un antiemetic-Metoclopramid2f/zi si pentru produse lactate,
deshidratare marirea apetitului am administrat vitamina C; sare moderat
hidro- - pentru reechilibrare hidroelectrolitica am administrat Glucoza 5% in perfuzie;
electrolitica. - am administrat vitaminele B1, B2, B6, B12;
16
16-04-2018
Eliminare Pacientul sa Rol autonom 17-04-2018
inadecvata prezinte o eliminare - psihoterapie. Pacientul prezinta varsaturi,
Cauze: fiziologica, cu urini - in timpul varsaturilor asez pacientul cu capul cit mai aproape de urini hipercrome si fecale
-afectiunea hepatica; si scaune colorate marginea patului si protejez lenjeria cu musama si aleza; decolorate.
-dezechilibru normal. - dupa ce pacientul se linisteste indepartez tavita renala si ii ofer un 18-04-2018
metaboli; pahar de apa sa-si clateasca gura; 21-04-2018
-flatulente - rehidratarea va incepe imediat ce varsaturile au incetat, corectarea Pacientul nu mai prezinta
abdominale. Pacientul san u mai dezechilibrului hidric se va face in functie de ionograma sanguina; varsaturi, este echilibrat
prezinte varsaturi. - urmaresc bilantul hidric masurind zilnic ingestia si excretia de hidroelectrolitic.
Manifestari: lichide; 22-04-2018
-varsaturi; Pacientul sa fie Rol delegat 23-04-2018
-urini hipercrome echilibrat - la indicatia medicului am administrat antiemetice Metoclopramid, Pacientul prezinta urini putin
(colurica); hidroelectrolitic si pentru corectarea echilibrului hidroelectrolitic; colorate si fecale normale.
-scaune usor acido-bazic. - am administrat Glucoza 5%, vitamine din grupul B (B1, B2, B6, 24-04-2018
decolorate B12) si vitamina C-200; 28-04-2018
(hipocolurice). -am urmarit efectul medicatiei. Pacientul prezinta eliminari
fiziologice.
17
INSOMNIE Rol autonom 16-04-2018

Cauze: Pacientul sa - psihoterapie. 18-04-2018
-scaun moale; beneficieze de - am asigurat conditiide microclimat adecvate cu salon linistit, lenjerie Pacientul prezinta somn
-dureri usoare odihna si somn curata, liniste si ambient corespunzator; intrerupt, cu treziri repetate
epigastrice, cu aspect corespunzatoare - intocmesc un program de odihna si somn corespunzator; nocturne si atipiri in timpul
de colica biliara; cantitativ si - recomand pacientului sa consume inainte de culcare o cana de ceai zilei.
-anxietate; calitativ. de tei caldut;
-nesiguranta fata de - am urmarit zilnic si am notat problemele legate de odihna si somn si 19-04-2018
evolutia bolii. Pacientul sa fie impreuna cu pacientul si echipa medicala de ingrijire am rezolvat 20-04-2018
echilibrat fizic si problemele acestuia legate de odihna si somn; Pacientul prezinta un somn
Manifestari: psihic si sa - discut cu pacientul si explic acestuia rolul hotaritor al somnului si fara intreruperi, de circa 5-6
-somn insuficient inteleaga odihnei in procesul de vindecare si recuperare; h pe noapte si 1-2 h pe zi.
cantitativ si calitativ; importanta odihnei - am educat pacientul ca inainte de culcare sa execute exercitii de 21-04-2018
-oboseala fizica; si repaosului in respiratie si relaxare; 28-04-2018
-agitatie psihica; procesul de - ianinte de culcare am servit pacientului o cana de lapte dulce caldut. Pacientul prezinta somn
-stare generala vindecare si fiziologic de 6-8 h pe noapte
alterata; recuperare si 1-2 h pe zi; respecta
indicatiile medicului privind
somnul si odihna.
18
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

DATA
HEMOGLOBINA 2 ml sange, pe heparina sau EDTA, intr- Hb=14-16g% Hb-11g%
VSH=1-10mm/1h VSH-7,5mm/h
16
Bilirubina directa Bd=0,1-0,4 mg/dl Bd-9,0mg/dl
04 Bilirubina totala Bt=0,6-1 mg/dl Bt-11,4mg/dl
2018 TGP TGP=2-16 ui TGP-160 ui
TGO TGO=2-20 ui TGO-105 ui
intr-un vacutainer de culoare rosie.
Anticorpi HCV venoasa AcpHCV=negativ AcHCV-negativ
COLESTEROL venoasa fara substanta anticoagulanta, Colesterol=1,80-2,80 gr ‰ Colesterol=2,10 gr ‰
19
Gl-absent
Glucoza-absent Bl-prezent (+)
Bilirubina-absent Urb-crescut (++)
Se recolteaza din prima urina de Urobilinogen- absent L-absent
EXAMEN
dimineata, dupa toaleta organelor genitale Leucocite-absent Sediment urinar - relativ
SUMAR DE
externe, 100-150 ml urina intr-un Sediment urinar - rare frecvente epitelii plate, rare
URINA
recipient curat si uscat. epitelii plate, rare leucocite leucocite, numeroase cristale de
PH=5-7,5 oxalat de Ca
Densitate=1005-1025 PH-5,5
Densitate-1030
20
DATA
HEMATOCRIT Se recolteaza prin punctie venoasa Ht=41-45g% Ht-40 g%
HEMOGLOBINA 2 ml sange, pe heparina sau EDTA, Hb=14-16g% Hb-13 g%
culoare rosie.
culoare rosie
04
2018 TGP punctie venoasa fara substanta TGP=2-16 ui TGP-105

TGO anticoagulanta, intr-un vacutainer de TGO=2-20 ui TGO-85
culoare rosie.
EXAMEN dimineata, dupa toaleta organelor Sediment urinar - rare epitelii Sediment urinar - rare epitelii plate,
SUMAR DE
URINA
21
DATA
culoare rosie
26 Se recolteaza 5-8 ml sange prin punctie venoasa fara
04 TGP TGP=2-16 ui TGP-55
2018 TGO TGO=2-20 ui TGO-40
culoare rosie.
Ag HBs AgHBs=negativ AgHBs-negativ
fara substanta anticoagulanta.
Anticorpi HAVIgM AcpHAV=negativ AcHAV- negativ
22
PH=5-7,5 PH-5,5
23
T A B E L C U M E D I C A T I A

DATA

16-04
21-04

Reechilibrare
hidroelectrolitica
Trofic hepatic
22-04 VITAMINA B2 IM 1f=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic

2018 VITAMINA B6
/ IM 1f=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
2018
VITAMINA C-200 IM 1f=5ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
24

-am pregatit pacientul din punct de vedere psihic
pentru a inlaturarea factorilor emotionali;
-am condus pacientul in camera unde se
efectueaza MRF-ul, l-am asezat pe pat si l-am
rugat sa-si relaxeze musculature, sa fie linistit;
MRF -am asezat bolnavul in decubit ventral si am Cord in limite
efectuat tehnica de inregistrare a MRF-ului; specifice varstei
-dupa efectuarea examinarii am condus pacientul
16 la pat si l-am asezat confortabil;
04 -am anexat MRF-ul la foaia de observatie a
2018 pacientului;
pentru a inlatura factorii emitionali;
-in seara dinaitea efectuarii examenului am Hepatomegalie.
efectuat o clisma evacuatorie;
-am ajutat pacientul sa se dezbrace si l-am asezat Splina usor marita.
ECOGRAFIE in pozitie dorsala si in pozitiile cerute de medic;
-dupa examinare am ajutat pacientul sa se Pancreas si rinichi
imbrace si l-am condus la salon cu fotoliul rulant; normal ecografic.
-am notat in foaia de observatie a pacientului
rezultatul obtinut.
25
EVALUARE FINALA
Pacientul in varsta de 21 ani se prezinta pe data de 16-04.2018 la camera de garda

a Spitalului Municipal Motru cu urmatoarele simptome majore:
 dureri in hipocondrul drept si in zona periombilicala;
 icter generalizat–pe fata si conjuctiva oculara (sclera);
 greata, varsaturi, inapetenta;
 astenie fizica;cefalee;
 anxietate moderata, cefalee;
 stare generala alterata;
 Stare de somnolenta.
Pacientul a fost supus intra-spitalicesc cu regim igieno-dietetic si treatment curativ cu
vitamine din clasa B (B1, B2, B6, B120 si vitamina C-200, antiemetice – Metoclopramid
si a fost reechilibrat hidroeletrolitic cu Glucoza 5% si ser fiziologic.
Pe data de 27-12-2010 de acord comun cu pacientul si familia acestuia medicul
hotaraste externarea cu urmatoarele recomandari:
 evitarea frigului si umezelii;
 respectarea regimului alimentar impus de boala, alimentatie compusa din carne
slaba fiarta sau fripta, produse lactate, legume si fructe proaspete, sucuri naturale de
fructe, se interzic: sosurile, alcoolul, cafeaua, conservele sau semipreparatele;
 nu va intra in colectivitate timp de 21 de zile.
 continuarea tratamentului cu papaverina si vitamine B1,B6,C500
 pacientul revine la control in prima faza la trei saptamini, apoi din trei in trei luni
timp de un an, pina la vindecarea si recuperarea sa completa.
26
CAZUL III
CULEGEREA DE DATE
Date relative stabile:
 Nume si Prenume: Z.A.
 Data nasterii: 16.11.2000
 Varsta: 17 ani
 Sex: masculin;
 Ocupatia: elev;
 Nationalitate: romana;
 Religie: ortodoxa;
 Alergii: nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase;
 Proteze: nu prezinta.
 Inaltime: 1,63 m;
 Greutate: 61 kg.
Grupa sangvina: A II.
RH - pozitiv.
Date variabile:
 Domiciliul: jud. Gorj, oras Motru;
 Conditii de locuit: locuinta salubra, apartament cu doua
camere si anexe;
27
 Conditii psiho-sociale: stare de disconfort si de anxietate.
Data internarii: 15-03-2011.
Data externarii: 27-03-2011.
A.H.C: neaga existenta bolilor infecto-contagioase si dermato-venerice;

A.P.P: boli specifice copilariei, viroze pulmonare si faringo-amigdalite;
A.P.Ch: nu prezinta.
MOTIVELE INTERNARII
-icter, coloratia galbena a sclerei si fetei; durere epigastrica cu aspect de colica

biliara; inapetenta; greturi, varsaturi alimentare postprandiale; modificarea scaunului–
scaun moale–diareic si decolorat; modificarea urinii culoare hipercroma; insomnie,
cefalee; astenie fizica moderata; stare generala alterata
ISTORICUL BOLII
Pacientul in urma cu 3-5 zile a inceput sa aiba dureri abdominale, sub forma de
colici, greturi, varsaturi, anorexie fata de carne si dulciuri, scaun moale, stare generala
alterata. Se prezinta la medicul de familie care ii recomanda antispastice si antiemetice,
regim alimentar. Simptomatologia nu se amelioreaza semnificativ si in momentul
aparitiei coloratiei galbene a fetei si sclerei, impreuna cu colorarea hipercroma a urinii si
decolorarea scaunului insotite de o astenie fizica si pierderea in greutate, parintii se
hotarasc sa apeleze de urgenta la camera de garda a Spitalului Municipal Motru unde
medicul hotaraste internarea de urgenta a bonavului pentru diagnostic si tratament de
specialitate.
28
P L A N D E I N G R I J I R E

Rol autonom 15.03.2012-
Alimentatie - psihoterapie 16.03.2012
insuficienta Pacientul sa - am pozitionat pacientul cu capul intr-o parte Pacientul prezinta
prin deficit prezinte o pentru usurarea varsaturilor si am protejat lenjeria bolnavului si cea de pat cu musama si greturi, varsaturi,
cantitativ si stare de bine aleza; inapetenta.
calitativ. fara greturi, - am ajutat pacientul in timpul varsaturilor, sprijinindu-l si invatandu-l sa inspire 17.03.2012-
varsaturi si profund; 22.03.2012
Cauze: anorexie. - am redus/oprit aportul de lichide pe timpul varsaturilor; dupa incetarea varsaturilor, am Pacientul nu mai
rehidratat pacientul treptat cu cantitati mici de lichide reci (ceai, apa plata, sucuri
-greturi, prezinta greturi si
naturale), oferite cu lingurita (30-60 ml) la intervale de 30-60 minute;
varsaturi; Pacientul sa - am explorat gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientului; varsaturi, fiind
-anorexie; respecte - am explicat pacientului si familiei importanta respectarii regimului alimentar in indemnat sa
regimul mentinerea sanatatii; consume regimul
dietetic- - mesele vor avea un orar regulat si prezentate atragator; dietetic prescris de
Manifestari: alimentar - am informat apartinatorii asupra alimentelor permise si deasemenea am oferit medic, produse
-inapetenta; impus de alternative privind modelul de preparare a diferitelor mancaruri; lactate, supe de
- am prezentat alimentele permise intr-un mod cat mai placut si frumos aranjate;
-slabire a masei boala. zarzavat, fara carne.
- dieta: la inceput lichide 1,5-2 l/zi (sucuri de fructe, ceaiuri, compoturi, supe de zarzavat,
musculare; lapte, iaurt); dupa 3-4 zile si incetarea varsaturilor se va incepe diversificarea 23.03.2012-
-regimul Pacientul sa alimentelor, in special pentru atingerea unui aport de vitamine, glucide si amino-acizi 27.03.2012
dietetic impus fie echilibrat necesar regenerarii celulare; Pacientul consuma
de boala; hidroelectrol. Rol delegat carne fripta,
-risc de si nutritional. - la indicatia medicului am administrat un antiemetic-Metoclopramid 2f/zi si pentru produse lactate,
deshidratare marirea apetitului am administrat vitamina C; sare moderat
hidro- - pentru reechilibrare hidroelectrolitica am administrat Glucoza 5% in perfuzie;
electrolitica. - am administrat vitaminele B1, B2, B6, B12;
29
15-03-2012
Eliminare Pacientul sa Rol autonom 16-03-2012
inadecvata prezinte o eliminare - psihoterapie. Pacientul prezinta varsaturi,
Cauze: fiziologica, cu urini - in timpul varsaturilor asez pacientul cu capul cit mai aproape de urini hipercrome si fecale
-afectiunea hepatica; si scaune colorate marginea patului si protejez lenjeria cu musama si aleza; decolorate.
-dezechilibru normal. - dupa ce pacientul se linisteste indepartez tavita renala si ii ofer un 17-03-2012
metaboli; pahar de apa sa-si clateasca gura; 20-03-2012
-flatulente - rehidratarea va incepe imediat ce varsaturile au incetat, corectarea Pacientul nu mai prezinta
abdominale. Pacientul san u mai dezechilibrului hidric se va face in functie de ionograma sanguina; varsaturi, este echilibrat
prezinte varsaturi. - urmaresc bilantul hidric masurind zilnic ingestia si excretia de hidroelectrolitic.
Manifestari: lichide; 21-03-2012
-varsaturi; Pacientul sa fie Rol delegat 23-03-2012
-urini hipercrome echilibrat - la indicatia medicului am administrat antiemetice Metoclopramid, Pacientul prezinta urini putin
(colurica); hidroelectrolitic si pentru corectarea echilibrului hidroelectrolitic; colorate si fecale normale.
-scaune usor acido-bazic. - am administrat Glucoza 5%, vitamine din grupul B (B1, B2, B6, 24-03-2012
decolorate B12) si vitamina C-200;-am urmarit efectul medicatiei. 27-03-2012
(hipocolurice). Pacientul prezinta eliminari
fiziologice.
30
15-03-2012
Dificultate de a se Pacientul sa Rol autonom 17-03-2012
misca si deplasa. prezinte o - psihoterapie; Pacientul face miscari
- am asigurat um micro-climat adecvat de liniste si incredere in jurul
mobilizare normala usoare in pat ,se teme
pacientului;
Cauze: si o deplasare buna. - l-am ajutat si educat sa-si schimbe pozitia in pat, la interval regulat de sa se departeze de
-repaus obligatoriu aproximativ 2h si ori de cate ori a fost nevoie; pat.
- am condus pacientul la examenele paraclinice cu fotoliul rulant;
impus de boala sa; 18-03-2012
- am raspuns intodeauna promt la solicitarile pacientului sprijinindu-l ori
-greata, varsaturi; Pacientul sa de cite ori a fost nevoie; 22-03-2012
-slabiciune fizica; prezinte o postura - am educat pacientul sa respecte indicatiile medicului privind repausul in Pacientul se
vederea unei vindecari si recuperari bune si rapide;
-stare generala adecvata. deplaseaza sprijinit
- asigur igiena tegumentelor si alenjeriei de pat si de corp;
alterata. - efectuez usoare exercitii fizice active; de personalul
- invat pacientul miscarile adecvate pentru o buna recuperare (de medical.
Manifestari: Pacientul sa se preferinta clinostativ); 23-03-2012
- am facut totul pentru a-i reda increderea in fortele propii;
-teama de a se deplaseze singur si - am discutat cu familia si cu pacientul ca dupa externare sa respecte 27-03-2012
deplasa, sa capete incredere indicatiile medicului de a nu depune efort fizic indelungat si extenuant; Pacientul si-a
mers greoi, nesigur; in fortele propii. - am urmarit modul de mobilizare si deplasare al bolnavului si efectele recapatat increderea
acestora in recuperarea fizica si psihica a bolnavului.
-risc de complicatii in fortele propii si
de decubit prelungit. Rol delegat respecta indicatiile
- la indicatia medicului am administrat vitaminele B1, B2, B6, B12 si medicului .
Glucoza 5%.
31
T A B E L C U A NA L I Z E D E L A B O R A T O R

DATA
HEMOGLOBINA 2 ml sange, pe heparina sau EDTA, intr- Hb=14-16g% Hb-12g%
VSH=1-10mm/1h VSH-8mm/h
Bilirubina directa Bd=0,1-0,4 mg/dl Bd-8,5mg/dl
Bilirubina totala Bt=0,6-1 mg/dl Bt-12,8mg/dl
15
TGP TGP=2-16 ui TGP-150 ui
03 TGO TGO=2-20 ui TGO-100 ui
2012
Anticorpi HCV venoasa AcpHCV=negativ AcHCV-negativ
Bilirubina-absent Bl-prezent (+)
Urobilinogen-absent Urb-crescut (++)
Se recolteaza din prima urina de
EXAMEN Leucocite-absent L-absent
dimineata, dupa toaleta organelor genitale
SUMAR DE Sediment urinar - rare Sediment urinar - relativ frecvente
externe, 100-150 ml urina intr-un
URINA epitelii plate, rare epitelii plate, rare leucocite,
recipient curat si uscat.
leucocite numeroase cristale de oxalat de Ca
PH=5-7,5 PH-5
32
DATA
HEMOGLOBINA 2 ml sange, pe heparina sau EDTA, Hb=14-16g% Hb-12,5g%
culoare rosie.
culoare rosie
03 Se recolteaza 5-8 ml sange prin
TGP punctie venoasa fara substanta TGP=2-16 ui TGP-100
2012 TGO anticoagulanta, intr-un vacutainer de TGO=2-20 ui TGO-90
culoare rosie.
EXAMEN
dimineata, dupa toaleta organelor Sediment urinar - rare epitelii Sediment urinar - rare epitelii plate,
SUMAR DE
URINA
33
DATA
culoare rosie
Se recolteaza 5-8 ml sange prin punctie venoasa fara
TGP TGP=2-16 ui TGP-50
TGO TGO=2-20 ui TGO-40
culoare rosie.
Ag HBs AgHBs=negativ AgHBs-negativ

fara substanta anticoagulanta.
26 Anticorpi HAVIgM AcpHAV=negativ AcHAV- negativ
03
2012
PH=5-7,5 PH-5,5
34
T A B E L C U M E D I C A T I A

DATA

15-03
18-03

Reechilibrare
hidroelectrolitica
Trofic hepatic

2012 VITAMINA B6
/ IM 1f=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
2012
VITAMINA C-200 IM 1f=5ml 1fiola/zi Factor Vitaminic
35

pentru a inlaturarea factorilor emotionali;
-am condus pacientul in camera unde se
efectueaza MRF-ul, l-am asezat pe pat si l-am
rugat sa-si relaxeze musculature, sa fie linistit;
MRF -am asezat bolnavul in decubit ventral si am Cord in limite
efectuat tehnica de inregistrare a MRF-ului; specifice varstei
-dupa efectuarea examinarii am condus pacientul
16 la pat si l-am asezat confortabil;
03 -am anexat MRF-ul la foaia de observatie a
2012 pacientului;
pentru a inlatura factorii emitionali;
-in seara dinaitea efectuarii examenului am Hepatomegalie.
efectuat o clisma evacuatorie;
-am ajutat pacientul sa se dezbrace si l-am asezat Splina usor marita.
ECOGRAFIE in pozitie dorsala si in pozitiile cerute de medic;
-dupa examinare am ajutat pacientul sa se Pancreas si rinichi
imbrace si l-am condus la salon cu fotoliul rulant; normal ecografic.
-am notat in foaia de observatie a pacientului
rezultatul obtinut.
36
EVALUARE FINALA
Pacientul in varsta de 16 ani se prezinta pe data de 15-03-2018 la camera de garda a

Spitalului Municipal Motru cu urmatoarele simptome majore:
 durere epigastrica cu aspect de colica biliara;
 icter generalizat–pe fata si conjuctiva oculara (sclera);
 greata, varsaturi, inapetenta;
 astenie fizica;
 anxietate moderata, cefalee;
 stare generala alterata.
Pacientul a fost supus intra-spitalicesc cu regim igieno-dietetic si treatment curativ cu vitamine
din clasa B (B1, B2, B6, B120 si vitamina C-200, antiemetice – Metoclopramid si a fost
reechilibrat hidroeletrolitic cu Glucoza 5% si ser fiziologic.
Pe data de 27-03-2011 de acord comun cu pacientul si familia acestuia medicul hotaraste
externarea cu urmatoarele recomandari:
 evitarea frigului si umezelii;
 respectarea regimului alimentar impus de boala, alimentatie compusa din carne slaba
fiarta sau fripta, produse lactate, legume si fructe proaspete, sucuri naturale de fructe, se interzic:
sosurile, alcoolul, cafeaua, conservele sau semipreparatele;
 pacientul revine la control in prima faza la trei saptamini, apoi din trei in trei luni timp de
un an, pana la vindecarea si recuperarea sa completa.
37

Cazuri Hepatita A

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Cazuri Hepatita A

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

CAPITOLUL IV

Date relative stabile :

Data internarii: 12-04-2018

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

A.H.C: neaga existenta bolilor infecto-contagioase si dermato-venerice

- icter, coloratia galbena a fetei si tegumentelor; durere epigastrica cu aspect de colica

Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului Municipal Motru cu urmatoarele

Analiza si Interpretarea datelor

Eliminare inadecvata Pacienta sa prezinte Rol autonom 12.04.2018

INSOMNIE Rol autonom 12.04.2018

ANALIZA TEHNICA VALORI VALORI

2018 TGP punctie venoasa fara substanta TGP=2-16 ui TGP-115

24 Ag HBs AgHBs=negativ AgHBs-negativ

DENUMIRE CALE DE DOZA DOZA ACTIUNE

METOCLOPRAMID IM 1F=2ml 1 fiola/zi Antiemetic

ALGOCALMIN IM 1F=2ml 2fiole/zi Analgezic

VITAMINA C-200 IM 1F=5ml 1fiola/zi Factor Vitaminic

DATA DENUMIREA ROLUL REZULTAT

Pacienta in varsta de 19ani se prezinta pe data de 12-04-2018 la camera de garda a

Date relative stabile :

Data internarii: 16-04-2018

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

A.H.C: neaga existenta bolilor infecto-contagioase si dermato venerice

- icter,sclero tegumentar; durere epigastrica cu aspect de colica biliara; ameteli;

Debutuil bolii apare in urma cu 8 zile cu sindrom dispeptic de greata ,varsaturi

1.Probleme actuale: ameteli;urini hipocrome;oligurie;stare de somnolenta

INSOMNIE Rol autonom 16-04-2018

ANALIZA TEHNICA VALORI VALORI

2018 TGP punctie venoasa fara substanta TGP=2-16 ui TGP-105

DENUMIRE CALE DE DOZA DOZA ACTIUNE

METOCLOPRAMID IM 1F=2ml 1 fiola/zi Antiemetic

ALGOCALMIN IM 1F=2ml 2fiole/zi Analgezic

VITAMINA C-200 IM 1F=5ml 1fiola/zi Factor Vitaminic

22-04 VITAMINA B2 IM 1f=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic

DATA DENUMIREA ROLUL REZULTAT

Pacientul in varsta de 21 ani se prezinta pe data de 16-04.2018 la camera de garda

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

A.H.C: neaga existenta bolilor infecto-contagioase si dermato-venerice;

-icter, coloratia galbena a sclerei si fetei; durere epigastrica cu aspect de colica

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE

ANALIZA TEHNICA VALORI VALORI

Ag HBs AgHBs=negativ AgHBs-negativ

DENUMIRE CALE DE DOZA DOZA ACTIUNE

METOCLOPRAMID IM 1F=2ml 1 fiola/zi Antiemetic

ALGOCALMIN IM 1F=2ml 2fiole/zi Analgezic

VITAMINA C-200 IM 1F=5ml 1fiola/zi Factor Vitaminic

19-03 VITAMINA B2 IM 1f=2ml 1fiola/zi Factor Vitaminic

DATA DENUMIREA ROLUL REZULTAT

Pacientul in varsta de 16 ani se prezinta pe data de 15-03-2018 la camera de garda a

Vous aimerez peut-être aussi