República Bolivariana de Venezuela

Estado Yaracuy
Gobierno Bolivariano del Municipio Independencia 
DIRECCIÓN DE PROTECCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA
CONSEJO DE PROTECCIÓN
E
S
T AUTORIZACIÓN PARA VIAJAR SIN ACOMPAÑANTE (SÓLO) A NIVEL NACIONAL
E
 
D Yo,___________________________________________________________________
O
C
U
Mayor de edad con cédula de identidad Nº_____-_____________________________,
M
E
N
residenciado(a)en:_______________________________________________________
T
O ______________________________________________________________________
E
S ________Nº de telf. _______/_________________, en mi condición de Madre y/o
V
A Padre legitima(o) del niño(a) y/o adolescente(s)
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I
D ______________________________________________________________________
O

Ú _________________________________________________________de:__________
N
I
C _ años de edad, nacido (a) en fecha(s) ________/________/_____________ sobre
A
 
Y
quien ejerzo la Patria Potestad según consta en la Copia Simple de la Partida de
E
X
Nacimiento anexa en la Autorización, tramitada en este consejo de Protección, inserta
C
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U
en el libro de solicitud de viaje Nº _____________-__________, Art. 391 de la
S
I
V
LOPNNA, “AUTORIZO”, en cuanto a que mi(s) hijo(s) pueda(n), viajar solo(a) al
A
M Estado:______________________________________________________, por un
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T lapso comprendido desde el _______/________/___________ al
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C ________/________/_____________.Es todo.
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En Independencia a los ________ del mes _____________del __________.
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NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE P.D P.I FIRMA
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IDENTIDAD

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D
CONSEJERO DE PROTECCIÓN DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES
O MUNICIPIO INDEPENDENCIA DEL ESTADO YARACUY

Calle 30 entre avenidas 3 y 4, Municipio Independencia del Estado Yaracuy
Twitter: @alcaldia_indepe /  Correo electrónico: atencion.alcaldia@gmail.com 
Registro de Información Fiscal: G20000634­0