LA MORTALIDAD EVITABLE EN LA COMUNIDAD VALENCIANA:

EVOLUCIÓN TEMPORAL, DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Y DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS

María Inmaculada Melchor Alós

 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA COMUNITARIA, MEDICINA
PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LA MORTALIDAD EVITABLE EN LA COMUNIA

VALENCIANA: EVOLUCIÓN TEMPORAL, DISTRIBUCIÓN
GEOGRÁFICA Y DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS

MARÍA INMACULADA MELCHOR ALÓS

Tesis por compendio de publicaciones presentada para aspirar al grado de

DOCTORA POR LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE

PROGRAMA DE DOCTORADO EN SALUD PÚBLICA

Dirigida por:
Dr. ANDREU NOLASCO BONMATÍ
D. Andreu Nolasco Bonmatí, doctor del Departamento de Enfermería Comunitaria,
Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Universidad de
Alicante

Certifica:

Que la tesis doctoral por compendio de publicaciones titulada “La mortalidad

evitable en la Comunia Valenciana: volución temporal, distribución geográfica
y desigualdades socioeconómicas”, redactada por la licenciada María
Inmaculada Melchor Alós, ha sido realizada bajo su dirección.

Alicante,  de noviembre de 2015

Fdo: Andreu Nolasco Bonmatí


Agradecimientos:

A mi director de tesis, Dr. Andreu Nolasco Bonmatí, por su maestría, dedicación y

amistad.

A los coautores de los artículos por el trabajo en equipo y las enseñanzas de cada uno
de ellos.

A todos las personas que durante estos años han colaborado conmigo en el Registro de
Mortalidad de la Comunitat Valenciana.

A los miembros del Grupo Balmis de Investigación en Salud Comunitaria e Historia de

la Ciencia.

Y, por último, gracias a toda mi familia. A mis padres, ya que sin su esfuerzo no habría
podido llegar hasta aquí, y a mi marido e hijo por su apoyo constante.


 ÍNDICE

1. RESUMEN. ………………………………………….………………………….…….………………………..... 1

2. INTRODUCCIÓN. ……………………………………….……………………….…….………………………. 9

2.1. LA MORTALIDAD EVITABLE. ……………….………………………….…….……………………… 11

2.1.1. Concepto de Mortalidad Evitable. ………………..….…….……………………… 11
2.1.2. Evolución del concepto, lista de causas y comportamiento. …….……. 13
2.2. DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS EN LA MORTALIDAD EVITABLE EN EL
ENTORNO URBANO. ……………….…….………………………….…….………………….………… 25
2.3. MORTALIDAD POR ACCIDENTES DE TRÁFICO DE VEHÍCULOS A MOTOR. …….. 30

3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS. …..…………………….………………………….…….……………………. 35

3.1. OBJETIVOS. ………………………….………………………….…….………………………….………… 37

3.1.1. Objetivo general. …………………………..………….…….………………………...…. 37
3.1.2. Objetivos específicos. ………………………..………….…….……………………….. 37

3.2. HIPÓTESIS. ………………………….………………………….…….……………………………….……. 37

4. MATERIAL Y MÉTODO. …….………………………….…….……………………………………………͘ 39

4.1. OBJETIVO 1. …………….….......................................................................………….. 41

4.1.1. Diseño, unidad de análisis y población estudiada. ……………..………....41
4.1.2. Lista de causas de mortalidad evitable, tratable y prevenible. ……... 42
4.1.3. Fuentes de información. ..………………………….…….…………………………. 44
4.1.4. Análisis de los datos. ..…….………………………….…….……………………..……. 44

4.2. OBJETIVO 2. ..…………….…......................................................................………… 45

4.2.1. Diseño, unidad de análisis y población estudiada. ..……………………….. 45
4.2.2. Lista de causas de ME prevenible. ……………….…….……………….…………. 46


 4.2.3. Calculo del status socioeconómico en cada CT de cada ciudad...... 46

4.2.4. Fuentes de información. …..………………………….…….………………….… 47

4.2.5. Análisis de los datos. ..……….………………………….…….……………………. 48

4.3. OBJETIVO 3. …….……………….……………………………….……………………………………... 49

4.3.1. Diseño, unidad de análisis y población estudiada. ………………………. 49
4.3.2. Causa de mortalidad seleccionada. ……………….…….………………………. 49
4.3.3. Fuentes de información. ………………………….………………………………….. 50
4.3.4. Análisis de los datos. ………………………………….…….………………………50

5. RESULTADOS. ………………….………………………….…….……………………………………….….. 53

5.1 ARTICULO 1: MELCHOR, I., NOLASCO, A., GARCÍA-SENCHERMES, C.,

PEREYRA-ZAMORA, P., PINA, J.A., MONCHO, J., MARTÍNEZ, P., VALERO, S.,
ZURRIAGA, O., 2008. LA MORTALIDAD EVITABLE. ¿CAMBIOS EN EL NUEVO
SIGLO? GACETA SANITARIA 22 (3), 200-209. ………………………………….…….…………… 55

5.2. ARTÍCULO 2: NOLASCO, A., MELCHOR, I., PINA, J.A., PEREYRA-ZAMORA, P.,
MONCHO, J., TAMAYO, N., GARCÍA-SENCHERMES, C., ZURRIAGA, O.,
MARTÍNEZ-BENEITO, M.A., 2009. PREVENTABLE AVOIDABLE MORTALITY:
EVOLUTION OF SOCIOECONOMIC INEQUALITIES IN URBAN AREAS IN SPAIN,
1996-2003. HEALTH & PLACE 15, 732-741. ………………….….…….…………..…………….. 67

5.3. ARTÍCULO 3: MELCHOR, I., NOLASCO, A., MONCHO, J., QUESADA, J.A.,
PEREYRA-ZAMORA, P., GARCÍA-SENCHERMES, C., TAMAYO-FONSECA, N.,
MARTÍNEZ-ANDREU, P., VALERO, S., SALINAS, M., 2015. TRENDS IN
MORTALITY DUE MOTOR VEHICLE TRAFFIC ACCIDENT INJURIES BETWEEN
1987 AND 2011 IN A SPANISH REGIÓN (COMUNITAT VALENCIANA). ACCIDENT
ANALYSIS AND PREVENTION 77, 21-28. ……………………………..…………………………..… 79


6. DISCUSIÓN. ………..……………….………………………….…….………………………………….……. 89

6.1. LA MORTALIDAD EVITABLE. ¿CAMBIOS EN EL NUEVO SIGLO? Y TENDENCIAS

DE LA MORTALIDAD DEBIDA A LESIONES POR ACCIDENTES DE TRÁFICO DE
VEHÍCULOS A MOTOR ENTRE 1987 Y 2011 EN LA COMUNITAT VALENCIANA. …… 92

6.2. MORTALIDAD EVITABLE PREVENIBLE: EVOLUCIÓN DE LAS DESIGUALDADES

SOCIOECONOMICAS EN ÁREAS URBANAS DE ESPAÑA (1996-2003). ….……………. 101

6.3. FORTALEZAS Y LIMITACIONES. ………………………….……………………………….…….. 10

6.3.1. Fortalezas. ….…………….…..…………………………………….………….….……..... 10
6.3.2. Limitaciones. ….….…….…..………………….………………….…………..………….. 106

7. CONCLUSIONES. …..……………….……………………….…….………………………………………. 109

8. BIBLIOGRAFÍA. …..…………………….………………………….…………….………..……͘͘͘……….115

9. ANEXO. ………………………….…….…….....…….…………………………………………………͘͘͘͘͘. 17

10. LISTA DE ABREVIATURAS. ………………………….………………......…….…………………..… 1ϳ9


 1. RESUMEN

1
 El trabajo que se presenta constituye una tesis doctoral por compendio de
publicaciones englobada en una línea de investigación sobre “La Mortalidad
Evitable en la Comuni a Valenciana: Evolución temporal, distribución
geográfica y desigualdades económicas”.

Objetivo: Describir y analizar el comportamiento la Mortalidad Evitable (ME)

en la Comunitat Valenciana en los últimos 25 años e identificar ámbitos geográficos en
la misma, susceptibles de algún tipo de intervención sanitaria, a través, del estudio de:
1) La evolución temporal y la distribución geográfica de la ME en la Comunitat
Valenciana y en sus Departamentos de Salud (DPs), por sexo, para los periodos 1990-
1994, 1995-1999 y 2000-2004, 2) La distribución y la asociación de la ME prevenible
con el nivel socioeconómico en las ciudades de Alicante, Castellón y Valencia, en el
periodo 1996-2003 y 3) La tendencia de la mortalidad por lesiones debidas a
accidentes de tráfico de vehículos de motor (ATVM) en la Comunitat Valenciana entre
1987 y 2011.

Material y Método: Se diseñaron 3 estudios observacionales, descriptivos,

transversales y ecológicos. Las defunciones utilizadas en cada uno ellos proceden del
Registro de Mortalidad de la Comunitat Valenciana, correspondiendo a residentes en
los ámbitos geográficos y periodos objeto de análisis. La causa básica de defunción de
las muertes ocurridas entre 1986-1998 se codificó según la CIE-9 y de acuerdo con la
CIE-10, las del periodo 1999-2011. Las poblaciones por edad, sexo y periodo/año de
cada ámbito a estudio fueron obtenidas del Instituto Valenciano de Estadística. Las
causas analizadas en los 3 trabajos se seleccionaron a partir de las utilizadas por
Holland en las ediciones de 1988 y 1991 del Atlas de Mortalidad Evitable de la
Comunidad Europea (ME tratable: tuberculosis, tumor maligno de cuello de útero,
tumor maligno de cuello y cuerpo de útero, enfermedad de Hodgkin, enfermedad
cardíaca reumática, enfermedad del aparato respiratorio, asma, apendicitis aguda,
hernia abdominal, colelitiasis y colecistitis, enfermedades hipertensivas y
cerebrovasculares, complicaciones del embarazo y del puerperio, cólera, tétanos, tos
ferina, sarampión; ME prevenible: tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón,
cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, accidentes de vehículos a motor)

3
incluyendo también el SIDA en las prevenibles. En el trabajo de ME prevenible en
ciudades se agruparon las secciones censales (CTs) en 3 niveles socioeconómicos (SES)
a partir de los siguientes indicadores (en porcentajes) de cada CT referidos al año
2001: desempleo, bajo nivel educativo, bajo nivel educativo de los
jóvenes, trabajadores manuales, trabajadores temporales. El SES1 (nivel
socioeconómico m
    incluía todas las CTs cuyos indicadores se
encontraban por debajo del percentil 25, SES3 (nivel socioeconómico m
  ) todas sus CTs tenían los 5 indicadores por encima del percentil 75, y el
resto de CTs se agruparon en le SES2 (nivel socioeconómico intermedio). La
información de estos indicadores para cada CT se obtuvo del Censo de población
y Vivienda de 2001, y fue proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística.

Para el estudio de la evolución temporal se calculó la Tasa de mortalidad

Ajustadas por Edad mediante método directo (TAE/ASR) y la Razón Comparativa de
Mortalidad (RMC) y para el análisis de la distribución geográfica la Razón de
Mortalidad Estandarizada (RME, método indirecto) tomando como estándar, la
mortalidad del conjunto de la Comunitat Valenciana en cada periodo y sexo. La
significación estadística de todos los indicadores expuestos se valoraron a partir de sus
correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95%).

Se utilizaron modelos de regresión de Poisson para estimar el riesgo relativo

(RR) de muerte y su correspondiente intervalo de confianza al 95% para cada sexo y
causa analizada en cada SES ajustando por periodo y grupo de edad, siendo el SES1 el
nivel socioeconómico de referencia. La variable dependiente fue el logaritmo de la tasa
de mortalidad para cada causa incluida en el análisis y las variables independientes
fueron SES, periodo y grupo de edad. La significación estadística para dos interacciones
se tuvo en cuenta en el modelo: (1) entre el período y SES y (2) entre SES y grupo de
edad. El RR de muerte obtenido para la variable SES valoraba las desigualdades en la
mortalidad existentes entre los diferentes niveles de esta variable. La existencia de
interacción entre la variable SES y el período estudiado reflejó que los RR de muerte
entre los niveles de SES no permanecían constantes en los períodos estudiados. La
interacción entre la variable SES y grupo de edad mostró que el RR de muerte entre los

4
niveles de SES no fue constante en todos los grupos de edad estudiados. Para el
análisis estadístico se utilizó el EGRET (EGRET, 1999) y para la representación gráfica de
los CTs en cada ciudad el programa R (R Development Core Team, 2007)

Se usaron modelos de Regresión Joinpoint para identificar segmentos de

tendencia y puntos de cambios de la misma (joinpoint) anuales estadísticamente
significativos (p<0,05) en cada sexo, en cada grupo de edad y para el global. Cada
joinpoint (si los había) mostraban un cambio significativo en la tendencia y para cada
segmento de tendencia, el porcentaje de variación anual (APC) de las ASRs y su
correspondiente intervalo de confianza al 95% (IC95%). Un APC negativo indicaba una
tendencia decreciente, y un APC positivo una creciente. En este análisis se utilizó el
software gratuito V Programa Joinpoint Regresión 4.1.0 (National Cancer Institute,
2013), que consideraba un número mínimo de 0 joinpoints y un máximo de 4. Bajo la
suposición habitual de que las ASRs seguían una distribución normal, debido a los altos
valores para los numeradores y denominadores de las tasas, y la heterocedasticidad
de las varianzas de las ASRs. Para estimar los coeficientes del modelo se usó el método
de mínimos cuadrados y el test de permutaciones de MonteCarlo (Kim et al., 2000) con
el fin de probar la existencia de joinpoints estadísticamente significativos.

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 , excepto para el SIDA en hombres en Valencia, que disminuyó más en
el SES1. Los hombres con nivel socioeconómico m    presentaron un
mayor riesgo de muerte por SIDA, por cirrosis y enfermedades crónicas del hígado y
por lesiones de ATVM en todas las ciudades. ˆ     |

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Para el conjunto de todas las edades, en la Comunitat Valenciana las ASR de

mortalidad por lesiones de ATMV descendieron en gran medida entre 1990 y 2011 en
ambos sexos (una disminución de alrededor del 70%). En 1990 y 2011, los hombres
presentaron unas ASRs de 36,5 y 5,2 defunciones por 100.000 hombres-año,
respectivamente, y para los mismos años las ASRs en mujeres fueron de 8,0 y 0,9
defunciones por cada 100.000 mujeres-año, respectivamente. Esta disminución en las
ASR alcanzó casi un 90% en el grupo de edad de 15 a 34 años, en ambos sexos. La
Razón de las ASR entre hombres y mujeres aumentó con el tiempo para todas las
edades, siendo esta medida de 3,9 en 1987; 4,6 en 1990; y 5,8 en 2011. Para ambos
sexos, se observó un primer segmento significativo (p<0,05) con una tendencia
creciente entre 1987 y 1989-1990. A partir de 1990, para el conjunto de edades, en
hombres, hubo 3 segmentos; 1990-1993, 1993-2005 y 2005-2011 con una disminución
estadísticamente significativa (p<0,05) del APC, y en mujeres, entre 1989-1996, 1999-
2007 y 2007-2011. El grupo de edad de 15 a 34 años, en hombres, en el periodo 2006-
2011, fue el que mayor disminución de APC presentó (-23,9%), estadísticamente
significativo (p<0,05) de entre todos los grupos estudiados.

Conclusiones: En la Comunitat Valenciana, la ME, ME prevenible y ME tratable

presentó un mayor descenso que la mortalidad general; siendo más acusado en
hombres;  observándose en mujeres un aumento significativo de la mortalidad por

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relación inversa entre los niveles socioeconómicos y el conjunto de ME prevenible
para hombres; además las desigualdades socioeconómicas fueron constantes en el
tiempo en ambos sexos, excepto en el SIDA en Valencia, donde crecieron en los
hombres. Se identificaron ámbitos geográficos, que requerían de programas de
intervención tanto a nivel de Comunitat Valenciana (DPs), como de ciudades (CTs).
La mortalidad por lesiones de ATVM, descendió en la Comunitat Valenciana en
los últimos 25 años, sobre todo en las mujeres, y en el grupo de 15 a 34 años en
hombres. Estos descensos fueron mayores a partir de 2006. Es fundamental que las
diferentes medidas que contribuyeron al fuerte descenso de la mortalidad por
lesiones de ATVM se mantengan y se mejoren con el tiempo. Además se debería
incidir en gran medida en las campañas de prevención de los factores de riesgo de la
mortalidad relacionada con el consumo de tabaco, alcohol y drogas en la población
general, pero sobre todo en los jóvenes y adultos jóvenes de la Comunitat Valenciana.

La mortalidad evitable ha resultado ser un excelente instrumento para estudiar

el estado de salud de la población, su evolución en el tiempo y sus desigualdades
geográficas y/o socioeconómicas.

7
 2. INTRODUCCIÓN

9
2.1. LA MORTALIDAD EVITABLE.

2.1.1. Concepto de Mortalidad Evitable.

La mortalidad evitable (ME) es un indicador que fue propuesto y ha venido

utilizándose desde principio de los años 70 para medir la calidad de los servicios
sanitarios, y en particular, su efectividad. Avedis Donabedian (1980) propuso una
definición de calidad asistencial que ha llegado a ser clásica y que decía: "Calidad de la
atención, es aquella, que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y
más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que
pueden acompañar el proceso en todas sus partes". Hay tres componentes a tener en
cuenta en el concepto de la calidad asistencial:

1. El componente técnico, el cual es la aplicación de la ciencia y de la

tecnología en el manejo de un problema de una persona de forma que
rinda el máximo beneficio sin aumentar con ello sus riesgos.

2. El componente interpersonal, el cual está basado en el postulado de que

la relación entre las personas debe seguir las normas y valores sociales que
gobiernan la interacción de los individuos en general.

3. Los aspectos de confort, los cuales son todos aquellos elementos del
entorno del usuario que le proporcionan una atención más confortable.

H. Palmer (1983) clasificó las dimensiones que abarca la calidad, que incluyen:

1. Efectividad: Capacidad de un determinado procedimiento o tratamiento en

su aplicación real para obtener los objetivos propuestos.

2. Eficiencia: La prestación de un máximo de unidades comparables de

cuidados por unidad de recursos utilizada.

11
 3. Accesibilidad: Facilidad con que puede obtenerse la asistencia frente a
barreras económicas, organizativas, culturales, etc.

4. Aceptabilidad: Grado de satisfacción de los usuarios respecto a la atención.

5. Competencia profesional: Capacidad del profesional para la mejor

utilización de sus conocimientos a fin de proporcionar cuidados y
satisfacción a los usuarios.

Según la OMS, "la calidad de la asistencia sanitaria, es asegurar que cada

paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado
para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y
los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el
mínimo riegos de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el
proceso" (OMS, 1998).

La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization, (JCAHO, 1989)

definió el concepto de indicador como “una medida cuantitativa que puede ser usada
como guía para monitorizar y evaluar la toma de decisiones”. Tiene expresión
matemática y debe cumplir las atribuciones científicas de validez (debe medir
realmente lo que se supone debe medir), confiabilidad (mediciones repetidas por
distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo
indicador), sensibilidad (ser capaz de captar los cambios) y especificidad (reflejar sólo
cambios ocurridos en una determinada situación). Con el fin de asegurar su correcta
construcción, la JCAHO propuso un algoritmo donde debía constar: nombre del
indicador, definición de los términos, tipo de indicador, racionalidad (que sea útil),
descripción de la población diana, datos requeridos, lógica y fuentes, factores
subyacentes y bases de datos existentes. Pueden utilizarse tanto para medir variables
cualitativas o cuantitativas (Escudero, 2013).

El uso de indicadores de calidad, requiere elaborar previamente criterios de

calidad, entendidos como condiciones deseables que se deben cumplir en los ámbitos

12
relevantes de la atención sanitaria. Para conocer su utilidad y rentabilidad se deben
formular varias preguntas para poder llegar a la validación de los resultados (Escudero,
2013).

2.1.2 Evolución del concepto, lista de causas y comportamiento

La definición actual de ME proviene de la propuesta en el trabajo “Measuring

the quality of Medical care” realizado por Rutstein et al. (1976), siendo miembros del
Working Group on Preventable and Manegeable Diseases, que junto con el National
Center for Health Statistics and Center for Disease Control and Veterans
Administration en USA, expusieron medir la calidad de la atención médica, a través del
conteo de “las enfermedades y discapacidades innecesarias” (EDI) y las muertes
innecesariamente prematuras (MIP), que denominaron “ eventos centinelas de salud”.
Definieron el concepto, de Atención médica, como prevención, curación y atención,
incluyendo la aplicación de todos los conocimientos, servicios y del personal
colaborador en salud, de las instituciones y laboratorios, de los recursos de las
instituciones gubernamentales, de voluntarios, y los organismos sociales y de la
responsabilidad de cooperación de la propia persona. Consideraron, calidad, como el
efecto de la atención médica en la salud del individuo y en la población. La mejora de
la calidad de la atención debería reflejarse en una mejor salud. En la selección de
estos eventos, asumieron que, si todo había ido bien,  podría haberse evitado,
además reconocieron, que la cadena de responsabilidades para prevenir la
aparición de cualquier EDI y MIP podía ser larga y compleja; así, el fracaso de estos
vínculos solo podía precipitar un evento de salud indeseable e innecesario.
Consideraron que podía ser difícil establecer quién era responsable de la
ocurrencia de este evento. Por ejemplo, en el caso de la muerte por difteria, la
responsabilidad podría estar en el estado, por no haber proporcionado los fondos
necesarios, el funcionario de salud por no implementar el programa, la sociedad
médica que se oponía a las clínicas comunitarias, el médico por no inmunizar al
paciente, los puntos de vista religiosos de la familia, o que a la madre no le importara
la inmunización de hijo. Consideraron que el médico no podía ser el único
responsable de muchos de los errores de omisión que se traducían en la ocurrencia

13
de un evento de salud centinela. Sin embargo, en toda EDI y MIP el médico tenía
la responsabilidad inicial y también parte de la de continuar.

Establecieron que el hallazgo de un evento centinela de salud, debía

interpretarse como una señal de alarma para las autoridades sanitarias, pues este
constituía un indicador de que la calidad de la atención médica, en algunos de sus
niveles, era susceptible de mejora. Por ejemplo, la MIP por difteria se consideró
simultáneamente prevenible y tratable, por vacunación y tratamiento antibiótico
respectivamente. Por otra parte, el cáncer de pulmón lo consideraron sólo prevenible,
relacionándolo con la prevención del consumo de tabaco y la exposición ocupacional.
En la mayoría de patologías expuestas en este trabajo de Rutstein et al. (1976), su
evitabilidad abarcaba todos los tramos de edad, a excepción de algunas de ellas como,
por ejemplo, el asma, que fue considerada sólo en menores de 50 años.

Basándose en las opiniones de un grupo de expertos prepararon una lista de 90

condiciones (enfermedades y rangos de edad) que fueron denominadas “eventos
centinela de salud”. Los eventos de la Tabla 1.A (Anexo), cumplen que la ocurrencia de
una sola EDI o MIP pondría en marcha una investigación inmediata para contestar a la
pregunta ¿Por qué sucedió?, normalmente son entidades individuales. Los de la Tabla
1.B., incluyen los eventos que cumplen que, cuando ocurre más de un caso de EDI, o
una sola MIP hay que iniciar un investigación inmediata que requerirá un estudio
especial, con el fin de establecer criterios para la identificación de desviaciones
inusuales de tipos mínimos de los eventos de salud innecesarios y prematuros. Los de
la Tabla 1.C. son eventos que necesitan ser mejor definidos y también un estudio
especial, esto es, eventos que pueden afectar gravemente a la salud, en los que la
prevención o el diagnóstico y el tratamiento no están lo suficientemente definidos, con
lo que el resultado, no es lo suficientemente preciso para utilizarlo como índice de
calidad de la atención médica. Por ejemplo, los eventos que necesitan de cooperación
entre especialistas médico-sociales y psiquiatras para identificar las condiciones
individuales que podrían ser utilizadas como índices de calidad de la atención, que
son más complicados que los de las categorías de enfermedades definidas en las
tablas =A y =B.

14
 A finales de los años 70 y principios de los 80, Rutstein et al. (1977; 1980)
realizaron sendas revisiones sobre la lista de eventos centinela de salud propuestos en
1976, con el fin de tener en cuenta la incorporación de la Clasificación Internacional de
Enfermedades 9ª Revisión (CIE-9) en la misma, pues la lista inicial estaba basada en la
Clasificación Internacional de Enfermedades 8ª Revisión (CIE-8), y además se
consideraron ciertos avances en materia de atención sanitaria. La lista de Rutstein, con
las actualizaciones de 1977 y 1980, ha sido considerada como referencia en trabajos
posteriores sobre ME. A lo largo de esta exposición, se va a citar como ‘lista de
Rutstein’.

Charlton et al. (1983) fueron los primeros en aplicar este concepto de forma
empírica a nivel poblacional, con el fin de analizar la variación regional de la mortalidad
en Inglaterra y Gales en el periodo 1974-78. En este trabajo, se introduce por primera
vez los términos “avoidable deaths”-mortalidad evitable –y “amenable to medical
interventions “-tratable por intervención médica”. En este trabajo se incluyen 15
condiciones, 14 de ellas seleccionadas de la lista de Rutstein, más la mortalidad
perinatal (Anexo. Tabla 2). De la lista de Rutstein, eliminaron algunas causas para las
que consideraron que su evitabilidad estaba fuera de la atención sanitaria, como los
accidentes de tráfico (AT) y las relacionadas con políticas de salud (el cáncer de
tráquea, bronquios y pulmón), así como las causas que tenían un número insuficiente
de casos para el análisis. Respecto de la edad, se consideró que la mayoría de las
causas eran potencialmente evitables entre 5-64 años. En esta investigación se
observaron variaciones importantes entre regiones, lo que sugirió que la ME tratable
estaba también influenciada por factores sociales. Después del ajuste por dichos
factores, las diferencias seguían apareciendo, lo que indicó que estaban relacionadas
con los servicios de salud. Según los autores, los resultados obtenidos reflejaban la
calidad de la oferta sanitaria, y se podían utilizar para la asignación de recursos. En
1986, el grupo de Charlton, realizó un estudio de la tendencia de la ME tratable a nivel
nacional (En Inglaterra y Gales), comparando los periodos 1979-83 y 1974-78
(Charlton et al., 1986a), posteriormente otro a nivel internacional (Inglaterra y Gales,
USA, Francia, Japón, Italia y Suecia) para los años 1956 y 1978 (Charlton y Velez,

15
1986b), añadiendo a su lista original de 15 condiciones, la enfermedad
cerebrovascular. En el análisis internacional se seleccionó un grupo de países que
habían experimentado una mejora en la atención sanitaria entre 1950 y 1980, y se
observó que la ME tratable había descendido más rápidamente que la mortalidad por
causas no evitables, con lo que, apuntaron a que este fenómeno estaba relacionado
con la mejora de ésta.

Tanto Rutstein como Charlton, en sus investigaciones resaltaron la utilidad de la

ME para reflejar la calidad de la atención sanitaria, pero especificaron que esta
relación no era perfecta, y que existían otros factores.

Poikolainen y Eskola (1986) utilizaron la ME para evaluar el impacto en los

servicios de atención médica o de salud en Finlandia entre 1969 y 1981. Estudiaron la
tendencia de las tasas de muerte de la ME y la no evitable. Su lista constaba de 22
condiciones, de las cuales, 5 eran referentes a mortalidad perinatal y 17 procedían de
la lista de Rutstein. Excluyeron las causas para las que consideraron que su prevención
dependía principalmente de esfuerzos externos a los servicios de salud, como,
por ejemplo el cáncer de tráquea, bronquios y pulmón. En la mayoría de
causas consideraron su evitabilidad en menores de 65 años. Dos años después,
Poikolainen y Eskola (1988) realizaron un estudio comparando 25 países
desarrollados, donde aumentaron su lista original de 22 condiciones evitables a 70
y otras 20 parcialmente evitables, ampliando así el concepto de ME (Anexo. Tabla 3)
Además, generaron una lista de condiciones no evitables, donde incluyeron la
enfermedad cerebrovascular, y consideraron parcialmente evitable por la atención
médica a la enfermedad reumática crónica del corazón.

En 1986, en la Comunidad Europea en el marco del “Concerted Action Project

on Health Services and Avoidable Deaths”, se llevó a cabo un gran proyecto que
culminó en la publicación en 1988, del primer Atlas del Mortalidad Evitable en la
Comunidad Europea (Holland, 1988). Se definieron, los servicios de atención médica,
como aquellos que incluían atención primaria, hospitalaria y servicios de salud
colectiva como programas de screening y salud pública, como la vacunación. Se

16
seleccionaron 17 condiciones, obtenidas de la lista de Rutstein y Charlton (Anexo.
Tabla 4), incluyéndose de nuevo: la enfermedad reumática crónica del corazón, las
enfermedades cerebrovasculares, los accidentes de vehículos a motor, el cáncer de
tráquea, bronquios y pulmón y la cirrosis hepática. Se identificaron dos grupos de
causas de ME: 1) Enfermedades fundamentalmente sensibles a prevención secundaria
o tratamiento médico y 2) Enfermedades fundamentalmente sensibles a prevención
primaria, y se propusieron como indicadores para evaluar de la asistencia médica
(IAM) y de política nacional de salud (IPNS) respectivamente. Identificando, las
primeras, como causas de ME tratable y las segundas de ME prevenible. En este atlas,
se publicó, para ambos sexos conjuntamente, el comportamiento de la ME en 10
países europeos (Alemania, Bélgica, Dinamarca, Francia, Italia, Grecia, Irlanda,
Luxemburgo, Países Bajos y Reino Unido en el periodo 1974-1978 (en 360
áreas administrativas en el conjunto de los países incluidos en estudio). Además
para cada país incluido en el estudio, también se presentó la ME intra-país, en cada
una de sus áreas administrativas propias. En 1991, se publicó la 2ª edición 
Volumen I, donde se presentó la ME en el periodo 1980-1984 y los cambios entre
1974-1978 y 1980-1984, para los países de la Europa de los 12 (EU-12). En 1993, se
publicó el 2º volumen de este Atlas (Holland, 1993), donde se analizó la
mortalidad de 8 nuevos grupos de causas de ME tratable (Anexo. Tabla 4) que
reflejaban los avances tecnológicos en el periodo 1980-1984, en la EU-12. En esta
publicación se presentó para cada causa de ME tratable, su distribución en las 368
zonas administrativas incluidas en el conjunto de países que componían la EU-12,
y también separadamente en cada país que intervino en el estudio. Para España,
los ámbitos a estudio fueron las provincias. En 1997, se publicó la tercera edición de
este Atlas (Holland, 1997), donde se presentaron una combinación de 16
condiciones de ME tratable utilizadas en publicaciones anteriores (Anexo. Tabla
4). Respecto de la edad, en las 3 ediciones del Atlas, la evitabilidad se consideró
en menores de 65 años. En las ediciones de los años 1993 y 1997 se excluyeron del
estudio las causas de ME prevenible. Además, se asumió que todas las muertes por
causas evitables no podían ser evitadas, pero los servicios de salud podían
contribuir a reducirlas considerablemente. Esta afirmación estaba en la línea de
condiciones parcialmente evitables mencionadas por Poikolainen y Eskola (1986,
1988).

17
 Ortún y Gispert (1988) en España, propusieron el acrónimo para la ME de
MIPSE (Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable) como
indicador de calidad y resultados de los servicios de salud. Las causas que
seleccionaron fueron las utilizadas por Holland en las publicaciones del Atlas de
Mortalidad Evitable en la Comunidad Europea en 1988 y 1991 (Holland, 1988; 1991).
La evitabilidad fue considerada, en la mayoría de causas, para los menores de 65 años.

Mackenbach et al. (1988), con el fin de medir en los Países bajos, la

contribución de la atención médica a los cambios de mortalidad, relacionaron las
tendencias de la mortalidad con las innovaciones introducidas en la atención sanitaria.
Definieron el concepto de atención médica, como, la aplicación del conocimiento
biomédico a través de un sistema de servicio personal. Las causas de ME utilizadas en
este trabajo se basaban en la lista de Rutstein (Anexo. Tabla 5). Incluyeron causas
donde se podían reflejar innovaciones en la atención sanitaria, como por ejemplo,
diabetes mellitus, por la introducción de la insulina desde 1922, la nefritis y la nefrosis
por hemodiálisis a partir de 1960, etc. Excluyeron aquellas condiciones, para las cuales,
la intervención efectiva la consideraron fuera del control directo del sistema de
atención médica, aunque incluyeron algunas de prevención primaria. Sin embargo, la
vacunación y el screnning, se consideraron parte del sistema de atención médica. No
incluyeron ninguna causa del grupo de ME prevenible propuesto por Holland, en los
Atlas de Mortalidad Evitable de la Comunidad Europea de 1988 y 1991 (Holland, 1988;
1991). Además, no se aplicaron límites de evitabilidad respecto a la edad, pues no
tuvieron evidencia en cuanto que los efectos de la atención médica aplicada sólo en
algunos rangos de edad.

En 1989 se publica el primer Atlas de Mortalidad Evitable en España donde se

utiliza como unidad geográfica de análisis la Comunidad Autónoma (Sanz et al., 1989).

García-Benavides et al. (1990) publicaron el primer Atlas de Mortalidad Evitable

de la Comunitat Valenciana, donde se analizaron, las causas de ME tratable utilizadas

18
por Holland (1988, 1991), siendo la unidad de análisis, las áreas de salud de la
Comunitat Valenciana de 1986.

A partir de la década de los 90, los estudios sobre ME se centraron cada vez
más, en diferenciar entre la ME tratable y la ME prevenible.

García-Benavides et al. (1992), estudiaron en el ámbito de la Comunitat

Valenciana los efectos de la ME en la esperanza de vida, utilizando las listas de Holland
(1988, 1991), desagregadas en indicadores de prevención secundaria y primaria.

Westerling (1993), comparó explícitamente en Suecia, estos dos grupos de

condiciones y aplicó este enfoque empírico y sistemático a un grupo de causas de
muerte. La lista que utilizó (Anexo. Tabla 6) agrupaba las causas en: indicadores de
atención médica (IAM), indicadores de políticas de salud (IPS) y otros; incluyendo
causas de las listas de Rutstein y de Holland (1988, 1991). Mencionar, que para la
confección del grupo de las causas IPS, eligió 3 causas de ME prevenible de propuestas
por Holland (1988, 1991), además del tumor maligno de esófago. Respecto a la edad,
la evitabilidad la consideró para menores de 65 años.

Simonato et al. (1988) generaron una nueva lista de ME, basándose en la lista
de Rutstein, de Charlton et al. (1983) y de Holland (1988, 1991, 1993, 1997),
agrupando las causas en 3 grupos:

1. Causas evitables por prevención primaria, esto es, disminuyendo su

incidencia. Se incluyeron las causas cuya etiología era atribuible a factores
de estilos de vida (consumo de alcohol y tabaco) y riesgos ocupacionales.
También se incluyeron las muertes por lesiones y envenenamientos, que
estaban relacionadas con medidas legales y sociales como las políticas de
seguridad vial y reducción de la delincuencia (accidentes de tráfico, sobre
dosis de droga, homicidios, etc.)

19
 2. Causas evitables a través de la detección temprana y el tratamiento. Se
incluyeron las causas de muerte en las que el screnning estaba implantado
en la población, así como, el cáncer de mama y de cuello uterino, y
también las causas cuya muerte podía ser evitada a partir de la
combinación de una detección temprana y un tratamiento adecuado,
como el cáncer de piel.

3. Causas evitables susceptibles de mejorar por el tratamiento y la

intervención médica. En este grupo, se incluyeron las enfermedades
infecciosas, cuya muerte era evitable generalmente por vacunación y
tratamiento de antibióticos, causas que requerían intervención médica y /
o quirúrgica como la hipertensión, la apendicitis y las muertes que
estaban relacionadas con "complejas interacciones dentro de la atención
del sistema de salud, como la exactitud en el diagnóstico, el transporte al
hospital, y la adecuada intervención médica y quirúrgica.

Esta lista incluyó 23 condiciones, de las cuales 7 pertenecieron al primer grupo,

4 al segundo y 12 al tercero (Anexo. Tabla 8). La evitabilidad fue en el rango de edad de
menores de 65 años.

Tobias y Jackson (2001) clasificaron el criterio de evitabilidad de cada condición

de acuerdo a:

1. Prevención primaria (prevención de condiciones para su desarrollo),

2. Prevención secundaria (detección temprana e intervenciones destinadas a

retrasar la progresión de la enfermedad o la recurrencia del evento)

3. Prevención terciaria (reducción de letalidad por el tratamiento médico o

quirúrgico)

20
 A partir del método “consenso de expertos”. Donde a cada condición
considerada evitable, le asignaron unos pesos relativos, que reflejaban la magnitud de
su potencial de evitabilidad dentro de cada categoría. Así pues, por ejemplo, para las
muertes por SIDA, el cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, las lesiones por
accidentes de tráfico, de acuerdo a los pesos asignados, su evitabilidad fue
encuadrada en prevención primaria; la hipertensión, el asma y la enfermedad
isquémica del corazón, en prevención secundaria; la apendicitis, el cáncer de tiroides,
fallo renal agudo, en la prevención terciaria.

Además ampliaron de forma importante el número de condiciones que podían

ser evitables, mediante la revisión de la literatura y también se basaron en los avances
aplicados en la atención de la salud desde la década de 1980. Así pues, esta lista incluía
56 condiciones de las cuales 24 fueron consideradas evitables a partir de la prevención
primaria, 16 de la secundaria y 16 de la terciaria (Anexo. Tabla 9). El límite de edad,
para su evitabilidad, se aumentó hasta menores de 75 años, con el fin de reflejar las
mejoras en la esperanza de vida y la mejora de la codificación de la causa de muerte en
las personas mayores.

El concepto de evitabilidad, se amplió para cubrir no sólo las causas de la

muerte susceptibles de intervención terapéutica, sino también, a aquellas que
respondían a intervenciones preventivas individuales y basadas en la población.

Las lista de causas de ME utilizadas por Holland en los diferentes Atlas de

Mortalidad Evitable de la Comunidad Europea (Holland, 1988, 1991, 1993, 1997), con
algunas pequeñas modificaciones de la mismas, han servido de referencia en gran
número de trabajos, tales como los que se han realizado en la Comunitat Valenciana
(Albert et al., 1996; Melchor et al., 2008, Nolasco et al., 2009; 2014), Bélgica, Korea,
Alemania y Polonia, Canadá (Humblet et al., 2000; Song y Byeon, 2000; Nolte et al.,
2002; James et al., 2006, 2007).

21
 Nolte y McKee (2004) en su publicación, Does Health care save lives?, en la
primera parte presentan una amplia revisión del concepto de ME, en la segunda parte
de la monografía estudian para algunos países de la Unión Europea, entre ellos España,
el potencial impacto de la atención médica en los cambios de la mortalidad y en la
esperanza de vida entre 1980 y 1990. Para ello, seleccionaron un lista de causas de ME
tratables (Anexo. Tabla 7), basada en los trabajos de Tobias y Jackson (2001), Charlton
et al. (1983) y Mackenbach (2000). En la mayoría de causas la evitabilidad fue para
menores de 75 años. Consideraron que esta decisión fue esencialmente arbitraria,
pero este valor es consistente con las esperanza de vida al nacer de la mayoría de
países de Europa Occidental.

En España, Gispert et al. (2006c) realizaron un estudio teórico sobre la ME, con
el objetivo de obtener una lista de causas de ME de uso común en todo el país.
Esta lista se confeccionó a partir de un grupo de expertos, que valoraron el
grado de consenso de cada causa y tipo de intervención. Durante el proceso de
confección de la lista se generaron dos grupos: causas susceptibles a
intervenciones de políticas sanitarias intersectoriales y causas susceptibles a
intervenciones de los servicios de asistencia sanitaria. Para la confección de la
lista inicial de causas de ME, las listas básicas de referencia fueron la lista de
Rutstein, las 15 causas de la lista de Charlton et al. (1983) y las de la lista de Holland
(1988, 1991, 1993 y 1997). Al final se consensuó una lista de 34 condiciones: 27
susceptibles de intervención de servicios de asistencia sanitaria y 7 susceptibles de
intervención de políticas sanitarias intersectoriales (IPS) (Anexo. Tabla 10). En ambos
grupos se incluyeron al menos las causas propuestas por Holland (1988, 1991). El
límite de edad, se amplió para la mayoría de causas a menores de 75 años. Entre las 7
IPS se incluyeron el cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, el sida/VIH, la cirrosis
hepática y los accidentes de tráfico.

Nolte y McKee (2008) introdujeron una modificación en su lista de ME

tratable de 2004, al considerar que con la evidencia acumulada sólo la mitad de la
mortalidad prematura por enfermedad isquémica del corazón sería potencialmente
tratable por atención médica. Así pues, en esta lista solamente se incluyen el 50%

22
 Tobias y Yeh (2009) proponen un lista de causas de ME tratables (Anexo. Tabla
12) incluidas en el Atlas de Mortalidad Evitable de Australia y Nueva Zelanda de 2006.
En esta lista consideraron que, sólo el 50% de las defunciones de diabetes,
enfermedad cerebrovascular e isquémicas del corazón son tratables, pues la
prevención y el tratamiento son casi igual de efectivos (Valtueña, 2004). Considerando
la evitabilidad en la mayoría de causas en menores de 75 años. Los objetivos de este
trabajo eran: a) Estimar la contribución de los servicios de salud a la ganancia en salud
en Nueva Zelanda en el último cuarto de siglo para el total de la población y para
subpoblaciones étnicas o socioeconómicas y b) Medir la contribución de la atención
médica a las desigualdades en salud en Nueva Zelanda en los diferentes grupos étnicos
o socio-económicos a partir de la razón de las tasas de muerte tratable respecto del
total de causas de muerte, entre diferentes periodos de tiempo o grupos de interés
ajustadas por importantes variables de confusión.

Plug et al. (2011) en el entorno del proyecto europeo AMIEHS (Amenable

Mortality in the European Union: Towards better indicators for the Efectiveness of
Health Systems), elaboraron una lista de 45 causas de ME tratables (Anexo. Tabla 13).
En esta lista se incluyeron 16 causas de muerte que cumplían los siguientes criterios:
que su mortalidad entre 1970 y 2000 en Inglaterra y Gales hubiera disminuido en más
del 30%, con más de 100 defunciones en el año 2000, y que hubiesen sufrido una
intervención de salud a partir de los años 70 en varios países europeos (Estonia,
Francia, Alemania-este, Alemania-oeste, Países Bajos, España, Suecia, Reino Unido),
siendo también seleccionadas por un grupo de expertos en un estudio DELPHI.
Además, también se incluyeron 8 causas de muerte que no cumplían los criterios
cuantitativos de selección citados anteriormente pero sí que fueron incluidas en la
investigación DELPHI y 21 condiciones como ME tratables que fueron utilizadas en
estudios anteriores y estaban incluidas en la lista europea de causas de muerte. Entre
los objetivos de este trabajo se incluían: a) Elaborar una lista de ME tratable, b) Estudio
de la tendencia de 14 causas de ME tratable de la lista (Anexo. Tabla 13) en 7 países
europeos (Estonia, Francia, Alemania del este-oeste, Los Países Bajos, España, Suecia
y Reunido Unido) por sexos, utilizando métodos de regresión joinpoint y c)

23
Confeccionar el cuarto Atlas de Mortalidad Evitable de la Comunidad Europea,
analizando las 45 causas de ME tratables por sexo y presentando entre otros
indicadores la razón de mortalidad estandarizada método indirecto.

Los trabajos empíricos de ME, ME prevenible y/o tratable podrían agruparse en

(Nolte y McKee, 2004):

1. Estudios que examinan la variación geográfica. Sugiriendo estos, que hay

poca relación entre la variación geográfica de la ME y las diferencias en la
calidad de los servicios de salud, relacionando las variaciones geográficas
con las condiciones socioeconómicas.

2. Estudios que examinan la variación entre los grupos sociales. Indicando

que las poblaciones clasificadas en situación de desventaja social, debido a
características de la etnia o socioeconómicos tienden a estar en mayor
riesgo de muerte por condiciones 'evitables'.

3. Estudios que analizan la variación en la ME con el tiempo. Tendiendo a

mostrar disminuciones consistentes en la ME más rápidas que las de la
mortalidad por causas considerados ' no evitables'.

En la primera década del año 2000, resurgieron de nuevo los estudios de ME,
separando la mayoría de ellos, las causas de ME en tratables y prevenibles, por sexo y
ampliando la evitabilidad en la mayoría de ellos a menores de 75 años. Estudiando la
evolución temporal, y algunos de ellos incluyeron la distribución geográfica de los
países o zonas urbanas (Humblet et al., 2000; Andreev et al., 2003; Treurniet et al.,
2004; Barés et al., 2005; Gispert et al., 2006a; Librero et al., 2006; Leyland et al., 2007;
James et al., 2007; Korda et al., 2007; Gispert et al., 2008; Melchor et al., 2008;
Nolasco et al., 2009, 2014, 2015; Vergara et al., 2009; Barrasa et al., 2013; Kossarova et
al., 2013; Lavergne y McGrail, 2013; Mackenbach et al., 2013; McCallum et al., 2013;
Chen et al., 2013; Fantini et al., 2014; Minet-Kinge et al., 2015).

24
2.2. DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS EN LA MORTALIDAD EVITABLE EN EL
ENTORNO URBANO.

La comprensión de los procesos urbanos de las grandes ciudades es clave, para

entender las transformaciones económicas, sociales, políticas y de salud de un país. Si
la polarización entre las clases sociales, dibujó la morfología de la ciudad industrial, la
combinación de polarización y fragmentación contribuye a las ciudades actuales
(Alabart et al., 1994). Las grandes ciudades han asimilado la pobreza en los barrios
marginales, situados en el centro y la periferia, lo que es consecuencia de factores
como el encarecimiento de la vida, el aumento del desempleo, la disminución de las
redes sociales, y más recientemente, de la globalización y la inmigración. En estos
barrios marginales se detectan los peores indicadores socioeconómicos y de salud,
como, por ejemplo, las altas tasas del SIDA, la tuberculosis y la sobredosis de drogas
(Price y Tsouros, 1996).

En el conjunto de la Europa mediterránea asistimos a una reorganización del

espacio: las grandes ciudades tienden a perder población mientras que las segundas
coronas y las ciudades medias absorben la mayor parte del crecimiento demográfico y
económico. La reestructuración industrial se ha visto acompañada de la flexibilización
laboral y esto conlleva el aumento del desempleo y de los trabajos precarios. Las
fábricas se ubican preferentemente en las áreas metropolitanas, lo que ha repercutido
en el aumento importante del sector servicios, provocando la “terciarización urbana”.
Esto afecta sobre todo a los centros y ensanches de las grandes ciudades, en donde se
localizan las oficinas, los despachos, los servicios y los comercios. Además, las grandes
ciudades pierden población, debido sobre todo al alto precio de la vivienda, siendo
mayoritariamente las personas jóvenes las que se van (Alabart et al., 1994). Estas
emigraciones, junto con el descenso de la natalidad y el aumento de la esperanza de
vida están favoreciendo el envejecimiento progresivo de la población (Alabart et al.,
1994; Price y Tsouros 1996).

En España, según datos del Instituto Nacional de Estadística referentes al año

2002 (INE, 2013a), el 66% de la población reside en municipios de más de 20.000

25
habitantes. En los dos municipios con más de un millón y medio de habitantes (Madrid
y Barcelona) viven el 10,9% de la población. En los cuatro municipios con un número
de habitantes comprendido entre 500.000 y 800.000 (Valencia, Sevilla, Zaragoza y
Málaga) residen el 6,3% de la población, y en los de 250 -500.000 habitantes residen el
7%. Del resto de la población, el 42% viven en municipios que tienen entre 20.000 y
250.000 habitantes. En nuestro país, el crecimiento continuo del territorio urbano ha
hecho que hayan desaparecido muchos espacios rurales interurbanos lo que conlleva a
la existencia de grandes conurbaciones, formadas a partir de la agregación de varios
municipios.

A partir de esta última década, han proliferado los estudios que han
considerado el área geográfica, como un determinante de la salud, probablemente
relacionado con el hecho de conceptualizar los determinantes de la salud como
un entramado de causas, entre las cuales las sociales son importantes (Krieger,
2006). Ello implica, que no sólo deben analizarse los determinantes individuales, sino
también los atributos del área de residencia o contextuales (Susser y Susser, 1996).

En este sentido, el estudio de las desigualdades socioeconómicas en salud

teniendo en cuenta el territorio, tiene una gran relevancia por diversos motivos (Díez-
Roux, 2001):

1. Los factores individuales no son suficientes para explicar las causas de la

enfermedad y la mala salud, sino que es necesario tener en cuenta también
factores contextuales del área de residencia (como por ejemplo, el nivel de
desempleo de la zona)

2. Las características de la zona de residencia pueden contribuir, a las

desigualdades socioeconómicas en salud ya que la zona de residencia está
relacionada con la posición socioeconómica de los individuos

3. El estudio de las desigualdades socioeconómicas en salud en áreas

pequeñas urbanas, permite detectar zonas susceptibles de intervención.

26
 4. El uso reciente de métodos específicos para analizar este tipo de
información, como el análisis de niveles múltiples o los Sistemas de
Información Geográfica (SIG) (Rushton, 2003).

Por estos motivos, la descripción de las desigualdades socioeconómicas en

salud en los distintos territorios o áreas pequeñas de una ciudad tiene importancia
tanto para los investigadores, como los planificadores y los agentes políticos (Benach y
Muntaner, 2005; Borrell y Pasarín, 2004). Además, es en las ciudades donde suelen
concentrarse los núcleos de pobreza y marginación que se asocian a ciertas
enfermedades como el SIDA, la tuberculosis o la sobredosis de drogas, las cuales
producen importantes desigualdades socioeconómicas en salud. Una ventaja añadida
de estudiar las desigualdades en salud en las áreas pequeñas del territorio urbano es,
que permite detectar las zonas con mayor riesgo para la salud, las cuales
frecuentemente pasan inadvertidas cuando se analizan áreas más grandes y además,
estas zonas, suelen ser más homogéneas en sus características socioeconómicas.

En 1980, con la publicación de Informe Black en Gran Bretaña (Black et al.,

1980) se puso de manifiesto la relación inversa entre las diferentes clases trabajadoras:
las situaciones sociales más pobres parecen equipararse con los estados más pobres
de la salud. Ese mismo año, en España, se publicó un informe sobre la mortalidad, la
morbilidad y las condiciones socioeconómicas (Durán, 1980). La publicación del
Informe Black, provocó una mayor investigación sobre las desigualdades en salud en
toda Europa, y en 1993, el Ministerio de Sanidad español nombró una comisión para
estudiar estas desigualdades.

En 1994, un estudio sobre las desigualdades en salud en España se presentó

sobre la base de los datos individuales recopilados a través de encuestas de salud
(Regidor et al., 1994).

En 1996, se publicó un informe sobre las desigualdades sociales en España en

relación con la mortalidad, la morbilidad y la utilización de servicios de salud (Navarro

27
y Benach, 1996). Por otra parte, varios estudios sobre las desigualdades
socioeconómicas relacionadas con la mortalidad en los diferentes países se han
publicado desde la década de los noventa (Mackenbach et al., 1999, 2003, 2008;
Turrell y Mathers, 2001; Huisman et al., 2004; Caiazzo et al., 2004; McCallum et al.,
2013; Kinge et al., 2015).

Empezaron a publicarse estudios en ciudades, utilizando los distritos

municipales, los barrios u otras áreas pequeñas geográficas como sus principales
unidades de análisis, poniendo en evidencia la existencia de las desigualdades en
salud en los barrios de las zonas urbanas ( Marín y March, 1992; Borrell y Arias, 1993;
Nolasco et al., 1995, 2004a, 2004b, 2004c, 2005; Borrell et al., 1997, 2008, 2010;
Wallace y Wallace 1997; Pasarín et al., 1999, 2004; Michelozzi et al., 1999; Macintyre y
Elleway, 2000; Ruiz-Ramos et al., 2004, 2006; Mackenbach et al., 2004; Domínguez-
Berjón y Borrell, 2005; Shaw et al., 2005; Chen et al., 2006; Krieger, 2006; Murphy et
al., 2006; Regidor et al., 2006; Menvielle et al., 2007; Marí-Dell’Olmo et al., 2007;
Domínguez-Berjón et al., 2009; Esnaola et al., 2006, 2009; Cano-Serral et al., 2009;
Segura del Pozo J., 2010; Aguilar et al., 2011; Sundmacher, 2013 ). La combinación de
la evolución espacio-temporal junto con desigualdades sociodemográficas, en
ME prevenible y ME tratable han sido estudiadas en las 3 capitales de provincia
de la Comunitat Valenciana y ciudades españolas por Nolasco et al. (2009, 2014,
2015) encontrando, a través de diferentes aproximaciones, un aumento en las
desigualdades de la mortalidad.

Estos estudios de desigualdades en áreas pequeñas suelen relacionar las

medidas de salud con las medidas de privación. La privación, hace referencia a un
constructo complejo que, como ocurre con el término, clase social, es difícil de
conceptualizar y de medir. Townsend et al. (1988) diferencian desde el punto de vista
conceptual dos formas de privación: material y social. En la privación material se
refieren, a la falta de bienes, servicios, recursos, comodidades y ambiente físico que
son habituales, o al menos están ampliamente extendidos, en una sociedad
determinada, mientras que en la privación social, hacen referencia a la no
participación en los papeles, relaciones, costumbres, funciones, derechos y

28
responsabilidades que le corresponden a un miembro de una sociedad o sus
subgrupos; es decir, consideran aquellas personas que están socialmente aisladas,
retiradas o excluidas por pertenecer a una clase, raza, edad, género u otros rasgos de
la estructura social. Para medir la privación se han propuesto indicadores simples
(desempleo, nivel de estudios, indicadores relacionados con la vivienda o el automóvil
y la clase social) o bien indicadores compuestos construidos a partir de indicadores
simples. Entre los índices más utilizados cabe destacar los siguientes:

1. Índice de Townsend (Townsend et al., 1988): Combinan el porcentaje de

individuos en un área geográfica determinada en la siguiente situaciones:
‘ Parados residentes en el área.
‘ Viviendas con una (o más) personas por habitación.
‘ Familias sin coche.
‘ Familias sin vivienda propia.

2. Índice de Carstairs (Carstairs y Morris, 1989): Combinan el porcentaje de

individuos en un área geográfica determinada en las siguientes situaciones:
x Parados residentes en el área.
x Viviendas con una (o más) personas por habitación.
x Familias sin coche.
x Familias en la clase social baja.

Actualmente, la sección censal está reconocida como el área geográfica óptima

para el estudio de la variabilidad espacial de resultados en salud dentro de las ciudades
(Lawson, 2006) y para el estudio de las desigualdades socioeconómicas en salud
(Krieger, 2006). En ellas, la población es más homogénea en cuanto a condiciones
socioeconómicas, y el entorno, presenta características medioambientales similares. La
información necesaria para llevar a cabo estudios ecológicos se encuentra
habitualmente disponible en organismos oficiales y hay pocos problemas de
confidencialidad asociados (Barceló et al., 2008). Otro aspecto a tener en cuenta,
procede del hecho de que habitualmente, los indicadores socioeconómicos utilizados
para analizar la privación socioeconómica del área de residencia han sido indicadores

29
basados en el sexo masculino (como el porcentaje de desempleo masculino) o
indicadores que analizan los dos sexos conjuntamente (Domínguez-Berjón et al., 2008).
Es necesario avanzar tanto a nivel conceptual como empírico en la medida de la
privación socioeconómica que refleje la realidad de las mujeres, así como establecer y
caracterizar las posibles diferencias en la evolución de las desigualdades en las
mujeres.

2.3. MORTALIDAD POR ACCIDENTES DE TRÁFICO DE VEHÍCULOS A MOTOR.

La mortalidad por lesiones por accidentes de tráfico (AT), supone en la

actualidad un gran problema de salud pública a nivel mundial, nacional y regional, ya
que, es la responsable de un gran volumen de defunciones y discapacidades.

En 2004, esta causa de muerte produjo mundialmente más de 1,27 millones de

defunciones, un 2,2% de entre todas las defunciones, siendo la 9ª causa de muerte
(WHO, 2009). Se estima que en 2030 pase a ser la 5ª causa de muerte con un 3,6% de
todas las muertes (2,4 millones de fallecidos) (WHO, 2009). Las muertes por esta causa
afectan a la población en general, pero de forma más acusada a los jóvenes, siendo la
primera en el grupo de 15-29 años, la segunda en el de 5-14 y tercera en el de 30-44
(WHO, 2009).

En España en 2011, fue la primera en el grupo de 15-34 años. Es una de las

causas que mayor número de muertes prematuras produce, por detrás del cáncer de
tráquea, bronquios y pulmón y de la isquemia cardiaca (ISCIII, 2013). La mortalidad por
esta causa, es más frecuente en hombres que en mujeres, en 2011 por cada muerte
que se produjo en mujeres, ocurrieron 3,5 en hombres (Ministerio de Sanidad, 2014).

A pesar de que el 90% de las defunciones por AT se producen en los países en

vías de desarrollo, esta epidemia sigue siendo aún muy importante en los países
desarrollados y, aunque en la mayoría de ellos, estas se han reducido o estabilizado en
los últimos años, sigue surgiendo la necesidad de tomar nuevas medidas para

30
aumentar su reducción (WHO, 2009). En España, las tasas de mortalidad por esta causa
en 1990 eran de 20,6 defunciones por 100.000 habitantes-año y en 2011 de 4,6
defunciones por 100.000 habitantes-año (INE, 2013a, 2013b) concretamente desde
1991 y 2011, el riesgo de muerte por AT en ambos sexos, descendió alrededor del 70%,
siendo en el periodo 2001-2011, donde se produjo la mayor parte de esta reducción
(Ministerio de Sanidad, 2014).

Anualmente, en la Unión Europea se producen alrededor de 40.000 muertes

prematuras debidas a las lesiones por accidentes de transporte, de los cuales la
mayoría de ellos son debidos al tráfico (OECD, 2012). Desde 1991, la mortalidad por
lesiones por ATVM, está incluida en las diferentes listas de ME prevenible (Holland,
1991; Westerling, 1993; Westerling et al., 1996; Tobias y Jackson, 2001; Nolte et al.,
2004; Gispert et al., 2006a), dando lugar a políticas de prevención a nivel local,
nacional o mundial (Alonso et al., 2003, 2005; CE, 2003, 2013; Conselleria de Sanitat
2003a, 2003b; OPS 2004; Dirección General de Tráfico 2005, 2011; WHO, 2009; EC,
2010).

La reducción de la mortalidad por AT es también un objetivo clave en los

diferentes planes e informes de salud que se desarrollan a nivel global y regional
(OMS, 1998; Conselleria de Sanitat, 2001, 2006, 2011).

Se estima que los AT producen anualmente en todo el mundo entre 20 y 50

millones de lesiones no mortales, produciendo el mayor número de discapacidades
Esto somete a los sistemas nacionales de salud a una gran presión en cuanto a
ocupación de camas, exigencias sobre los profesionales sanitarios y recursos
económicos, representando estos últimos entre un 1%-3% del Producto Interior Bruto
(PIB) de los países (WHO, 2009). En España en 2011, estos costes representaron un
1,04% del PIB (Dirección General de Tráfico, 2012).

En los últimos 5 años, la mayoría de países han apoyado las recomendaciones

del Informe Mundial sobre la prevención de las lesiones causadas por AT, donde se
recomiendan medidas a seguir por los países, con el fin de aplicar un enfoque integral

31
para mejorar la seguridad vial y reducir las víctimas mortales por lesiones de AT (WHO,
2009).

En España, al Estado se le atribuye las competencias en materia, de tráfico y

circulación de vehículos a motor, con carácter de exclusividad, debido al carácter
suprarregional del fenómeno del tráfico, que requiere una regulación uniforme y unas
condiciones idénticas de seguridad de los pasajeros, peatones, conductores y en
general de todos los afectados por la circulación.

En las últimas dos décadas, en nuestro país, se han llevado a cabo muchos
cambios legislativos en esta materia, con el fin de mejorar la seguridad vial, dando
excelentes resultados. En este sentido, en 1990 entró en vigor, una nueva Ley de
tráfico, Vehículos a Motor y Seguridad Vial (LTSV) (Real Decreto Legislativo 339 de 2 de
marzo, 1990) que sustituyó a la vigente hasta la fecha que era de 1934. Esta LTSV de
1990, fue modificada posteriormente en 2001 y 2003. En este último año, se aprobó
un nuevo Reglamento General de Circulación anulando al aprobado en 1992. Pero es
en 2004, cuando el gobierno de España decidió considerar la seguridad vial como una
prioridad política. Para ello, se desarrollaron algunas acciones como, las Medidas
especiales de Seguridad Vial 2004-2005, el programa estratégico de Seguridad Vial de
2005-2008, cuyo objetivo era reducir el nº de fallecidos en un 40% entre 2005 y 2008
(tomando como año base de referencia el 2003), estando este, alineado con el
europeo de reducir el 50% de las víctimas mortales en AT hasta 2010 (Comisión
Europea, 2003). Además de incluir otros hechos relevantes, como, la implantación del
1 de julio de 2006 del Carnet de Conducir por Puntos (PPS), la modificación del texto
de la Ley de Tráfico, Vehículos a Motor y Seguridad Vial en 2006 y el Código Penal en
relación con la seguridad vial en 2007. En 2008, se aprobó el Reglamento del seguro
obligatorio de responsabilidad civil en la circulación de vehículos a motor, en 2009 el
nuevo Reglamento General de Conductores y en 2011 se redujo la velocidad para
turismos y motocicletas en autopista y autovías.

En la Comunitat Valenciana en 2005, se elaboró el Primer Plan Global de

Seguridad Vial, que estableció algunas directrices sin límite temporal a priori, tales

32
como el incremento del número de kilómetros de carreteras de alta capacidad, la
mejora de las redes convencionales, un programa para eliminación de los obstáculos
en los márgenes de las carreteras, una revisión completa de la señalización de tráfico,
etc. (Conselleria de Infraestructuras y Transporte, 2005), seguidos por otros planes
posteriores hasta la actualidad.

33
 3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS

35
3.1 OBJETIVOS.

3.1.1. Objetivo general.

Describir y analizar el comportamiento la mortalidad evitable en la Comunitat

Valenciana e identificar zonas geográficas susceptibles de algún tipo de intervención
sanitaria.

3.1.2. Objetivos específicos.

1. Estudiar la evolución temporal y la distribución geográfica de la mortalidad

evitable en la Comunitat Valenciana y en sus Departamentos de Salud por
sexo, para los periodos 1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004.

2. Describir y analizar la distribución y la asociación de la mortalidad evitable

prevenible con el nivel socioeconómico en las ciudades de Alicante,
Castellón y Valencia, en el periodo 1996-2003.

3. Describir y analizar la tendencia de la mortalidad por lesiones debidas a

accidentes de tráfico de vehículos de motor en la Comunitat Valenciana
entre 1987 y 2011.

3.2. HIPÓTESIS.

1. El comportamiento de la mortalidad evitable es diferente por sexo.

2. La distribución geográfica de la mortalidad evitable no es homogénea.

3. La evolución temporal de la mortalidad evitable difiere según causas.

37
4. La mortalidad evitable se asocia con el nivel socioeconómico, con peores
resultados de mortalidad en las zonas de mayor privación.

5. La mortalidad por lesiones debidas a accidentes de tráfico de vehículos de

motor presenta una tendencia descendente de 1987 a 2011

38
 4. MATERIAL Y MÉTODO

39
 Los objetivos de la presente tesis se han verificado a través de la realización de
las publicaciones científicas que se presentan en el apartado de resultados. En este
apartado se presentan el material y método utilizado en cada uno de los artículos que
componen esta tesis.

4.1. OBJETIVO 1: Estudiar la evolución temporal y la distribución geográfica de la

mortalidad evitable en la Comunitat Valenciana y en sus Departamentos de Salud
por sexo, para los periodos 1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004:

PUBLICACIÓN: Melchor, I., Nolasco, A., García-Senchermes, C., Pereyra-Zamora, P.,

Pina, J.A., Moncho, J., Martínez, P., Valero, S., Zurriaga, O., 2008. La mortalidad
evitable en la Comunidad Valenciana. ¿Cambios en el nuevo siglo? Gaceta
Sanitaria 22 (3), 200–209.

4.1.1. Diseño, unidad de análisis y población estudiada.

Estudio observacional, descriptivo, transversal y ecológico de la mortalidad

evitable en la Comunitat Valenciana en los periodos 1990-1994, 1995-1999 y 2000-
2004.
La unidad geográfica mínima a estudio fue el Departamento de Salud de la
Comunitat Valenciana, según normativa vigente en la misma (Orden 2005/A5496),
salvo los DPs 5, 6, 7, 9 y 10, en los que se excluyó la parte de Valencia ciudad que cada
uno de ellos tenía asignada, debido a la imposibilidad en los primeros años a estudio
de la correcta asignación de las defunciones ocurridas en la ciudad de Valencia a su
correspondiente DP, generando así un nuevo DP que se denotó VLC, y que incluía a la
ciudad en su conjunto. Por otra parte los DPs 17 y 19 se unieron para este estudio, ya
que Alicante ciudad estaba asignada a ambos, esta unión en el texto se presentó como
DP 17. En este caso, no se estudiaron los DPs por separado ni se generó un nuevo DP,
que incluyera sólo la ciudad de Alicante, debido a que los DPs 17 y 19, sin la parte
correspondiente de Alicante ciudad, se quedaban muy reducidos en cuanto a la
población a riesgo incluida. Se seleccionaron todas las defunciones de residentes en la

41
Comunitat Valenciana cuya defunción había ocurrido en el periodo a estudio con
independencia de donde hubiese ocurrido la misma.

4.1.2. Lista de causas de mortalidad evitable, ME tratable y ME prevenible.

Se analizaron 21 causas de ME clasificadas en ME tratables y prevenibles. Todas

a excepción del SIDA fueron estudiadas por Holland, en los Atlas de Mortalidad
Evitable en la Comunidad Europea publicados los años 1988 y 1991 correspondientes a
la 1ª y 2ª edición del Volumen I (Holland 1988, 1991). Se incluyó el SIDA por
considerarla de gran relevancia. Actualmente esta causa ya está incluida en todas las
listas de causas de ME prevenibles/ ME tratables (Tobias & Jackson 2001, Gisbert et al.,
2006c, Plug et al., 2011; Mackenbach et al., 2013). Tanto la lista de causas de ME
tratables como las prevenibles utilizadas en este artículo se encuentran incluidas en la
mayoría de trabajos publicadas en los últimos 10 años sobre ME (Gispert et al., 2008,
Nolte & Mckee, 2008, Tobias and Yeh (2009), Plug et al., 2011; Mackenbach et al.,
2013; Sundmacher 2013). En la mayoría de causas el tramo de edad en las que se
consideró la evitabilidad fue para menores de 65 años. En los accidentes de vehículos a
motor se consideró en todos los grupos de edad.

Tabla 1. Lista de causas de ME tratables (T) y ME prevenibles (P)

Literal causa Grupos Códigos- Códigos Tipo
edad CIE-9 CIE-10
Tuberculosis 5-64 010-018 A15-A18 T
Tumor maligno de cuello de útero 15-64 180 C53 T
Tumor maligno del cuello y cuerpo del 15-64 180,182 C53-C54 T
útero
Enfermedad de Hodgkin 5-64 201 C81 T
Enfermedad cardíaca reumática 5-44 393-398 I05-I09 T
Enfermedad del aparato respiratorio 1-14 460-519 J00-J99 T
Asma 5-44 493 J45-J46 T
Apendicitis aguda 5-64 540 K35 T

42
 Tabla 1. Lista de causas de ME tratables (T) y ME prevenibles (P) (continua)
Literal causa Grupos Códigos- Códigos Tipo
edad CIE-9 CIE-10
Hernia abdominal 5-64 550-553 K40-K46 T
Colelitiasis y colecistitis 5-64 574, K80-K81 T
575.0.1
Enfermedades hipertensivas y 35-64 401-405, I10-I15, T
cerebrovasculares 430-438 I60-I69
Complicaciones del embarazo y del Todos 630-676 O00-O99 T
puerperio
Cólera 0-64 001 A00 T
Tétanos 0-64 037 A33-A35 T
Tos ferina 0-14 033 A37 T
Sarampión Todas 055 B05 T
Osteomielitis 1-64 730 M86 T
Tumor maligno de tráquea, bronquios y 5-64 162 C33-C34 P
pulmón
Cirrosis y otras enfermedades crónicas 15-74 571 K70, K73, K74, P
del hígado K76.1.9
Accidentes de vehículos a motor Todos E810-E825 V02-V04, P
V09.1.2.3,
V12-V14,
V19.0.1.2.4.5.9,
V20-V79,
V80.3.4.5,
V81.0.1,
V82.0.1,
V83-V87,
V88.0-8,
V89.0.2.3.9
Sida 20-49 279.5 B20-B24 P

43
4.1.3. Fuentes de información.

Las defunciones procedían del Registro de Mortalidad de la Comunitat

Valenciana (RMCV).La causa básica de defunción (CBD) de las muertes ocurridas en el
periodo 1990-1998 fueron codificadas según la Clasificación Internacional de
Enfermedades 9ª Revisión (CIE-9) (OPS/OMS, 1975) y las del periodo 1999-2004 según
la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª Revisión (CIE-10) (OPS/OMS, 1995).

Como los criterios que cumplían alguna de las 21 causas seleccionadas se

solapaban, a la hora de generar el número total de defunciones por ME, así como los
subgrupos de ME tratables y prevenibles, las defunciones que intervenían en más de
una causa sólo se contabilizaron una sola vez.

Las poblaciones desagregadas por grupos de edad y sexo utilizadas para el

cálculo de los indicadores procedían del Censo de Población y Vivienda de 1991, del
Padrón Municipal de Habitantes de 1996, y de los Padrones de Población Continuos de
Habitantes de 1998, 2000, 2001, 2002, 2003 y 2004 obtenidos del Instituto Valenciano
de Estadística. (IVE, 1996, 1999, 2005)

4.1.4. Análisis de los datos.

Para el estudio de la evolución temporal, se calcularon la Tasa de mortalidad

Ajustada por Edad mediante método directo (TAE) y la Razón Comparativa de
Mortalidad (RMC) (Rué y Borrell, 1993) en cada sexo, periodo a estudio y DPs de la
Comunitat Valenciana, tomando como población estándar la del periodo 1990-1994
para cada ámbito geográfico y sexo. Estas medidas se generaron para la mortalidad
general total y la truncada de 1 a 64 años, para el conjunto de la ME, para los grupos
de ME tratable y ME prevenible y para las causas de ME separadas que tenían 10 o
más defunciones en cada periodo por sexo.

44
 Para el análisis de la distribución geográfica se calcularon para cada sexo y DP,
Razón de Mortalidad Estandarizada (RME, método indirecto) tomando como estándar
la mortalidad del conjunto de la Comunitat Valenciana en cada periodo y sexo, para los
mismos grupos de causas de muerte enumeradas en el párrafo anterior.

La significación estadística de todos los indicadores expuestos se valoraron a

partir de sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95%) (Rué y Borrell,
1993).

4.2. OBJETIVO 2: Describir y analizar la distribución y la asociación de la mortalidad

evitable prevenible con el nivel socioeconómico en las ciudades de Alicante,
Castellón y Valencia, en el periodo 1996-2003.

PUBLICACIÓN: Nolasco, A., Melchor, I., Pina, J.A., Pereyra-Zamora, P., Moncho, J.,
Tamayo, N., García-Senchermes, C., Zurriaga, O., Martínez-Beneito, M.A., 2009.
Preventable avoidable mortality: Evolution of socioeconomic inequalities in urban
areas in Spain, 1996–2003. Health & Place15, 702-11.

4.2.1. Diseño, unidad de análisis y población estudiada.

Estudio transversal, ecológico, observacional, de la ME prevenible en la

ciudades de Castellón, Valencia y Alicante durante el periodo 1996-2003.

La unidad geográfica mínima de análisis en cada ciudad fue la sección censal.

Las € de cada uno de los años a estudio se homologaron utilizando como
referencia las existentes en cada ciudad en el año 2001, con lo que el número final
de CTs a estudio fueron: 222 en Alicante, 95 en Castellón y 598 en Valencia. Se
seleccionaron las defunciones correspondientes a residentes en cada ciudad en
el periodo a estudio con independencia de donde hubiese ocurrido la defunción, y
se excluyeron las defunciones correspondientes a personal institucionalizado

45
4.2.2. Lista de causas de ME prevenible.

Se seleccionaron para este estudio, las causas identificadas en la Tabla 1 del

apartado 4.1.2 como ME prevenible. Respecto de la evitabilidad en cuanto al tramo de
edad, en las dos primeras se amplió hasta los menores de 75 años y en las siguientes
para todas las edades.

4.2.3. Cálculo del status socioeconómico en cada CT de cada ciudad.

En cada ciudad, se estableció el nivel socioeconómico de cada CT utilizando los

siguientes indicadores (en porcentajes):

1. Desempleo: Porcentaje de personas de 16 años o más sin trabajo

(desempleados y los que buscan trabajo por primera vez), con respecto a la
población económicamente activa.

2. Bajo nivel educativo: Porcentaje de personas de 16 años o más, que de

acuerdo con una lista del INE no sabían leer ni escribir; sabían leer y
escribir pero tenían menos de 5 años de escolaridad; fueron al colegio
durante 5 años o más, pero no completaron la educación básica
obligatoria, con respecto a la población total de 16 años y más.

3. Bajo nivel educativo de los jóvenes: Porcentaje de personas de edades

comprendidas entre 16 y 29 años con bajo nivel educativo, con respecto a
la población total entre 16 y 29 años.

4. Los trabajadores manuales: Porcentaje de personas mayores de 16 años o

más, empleadas, que eran trabajadores manuales (empleados en sectores:
servicios, la agricultura, la pesca, la artesanía, los trabajadores cualificados
de las industrias manufactureras, en la construcción, la minería, etc.) con

46
 respecto a la población total ocupada de 16 años o más.

5. Los trabajadores temporales: Porcentaje de personas de 16 años o más,

empleados en trabajos temporales (trabajadores a tiempo parcial por
cuenta propia, trabajadores temporales), con respecto al total de ocupados
de la población de 16 años o más.

Estos indicadores se seleccionaron para este estudio, debido a que fueron

propuestos para la construcción de un índice de privación para las principales ciudades
de España para el año 2001 (Domínguez-Berjón et al., 2008), y se obtuvieron del Censo
de Población y Vivienda de 2001.

A partir de la combinación de estos 5 indicadores se establecieron 3 niveles

socioeconómicos (SES) en los que se agruparon las CTs de cada ciudad: SES1 (nivel
socioeconómico más privilegiado) incluyó a todas las CTs, cuyos valores de todos los
indicadores estaban por debajo del percentil 25 y el SES3 (nivel socioeconómico menos
privilegiados) a todas las CTs que tenían todos estos valores por encima del percentil
75; y el resto de CTs se agruparon en el SES2 (nivel socioeconómico intermedio). Así
pues, en el SES1 de Alicante se identificaron 15 CTs, en el de Castellón 5 CTs y en el de
Valencia 57 CTs, que abarcaban el 7,7%, 7,5% y el 9,1% de la población total de
residentes en 2001 respectivamente. El SES3 de Alicante aglutinó 23 CTs, el de
Castellón 5 CTs y el de Valencia 47, cubriendo al 8,5%, 6,0% y 6,4% de la población
respectivamente.

4.2.4. Fuentes de información.

Las defunciones procedían del RMCV. Estas fueron georreferenciadas en el

mismo a partir de datos anonimizados a través de un proceso automatizado, el cual,
basándose en la lectura del domicilio (calle/avda./plaza, etc. y número de policía) que
constaba en el Boletín Estadístico de Defunción asignaba la CT correspondiente. Un
pequeño porcentaje de estas asignaciones fueron semi-manuales. La CBD de las
defunciones ocurridas en el periodo 1996-1998, fueron codificadas según la

47
Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Revisión (CIE-9) (OPS/OMS, 1975) y las
del periodo 1999-2003 según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª
Revisión. (CIE-10) (OPS/OMS, 1995).

La información necesaria utilizada para generar los 3 niveles socioeconómicos,

en los que se agruparon las CTs de cada ciudad, se obtuvo a partir de la información a
nivel CTs del Censo de Población y Vivienda de 2001 (INE, 2007).

Las poblaciones por edad y sexo de las CTs de las ciudades, correspondientes a
los años 1996, 1998, 2000, 2001, 2002 y 2003 necesarias para el cálculo de los
indicadores de mortalidad procedían del Instituto Valenciano de Estadística (IVE, 1999,
2005)

4.2.5. Análisis de los datos.

Se calculó la Tasa de mortalidad Ajustada por Edad mediante método directo

(TAE) (Rué y Borrell, 1993) utilizando como población estándar la Europea (Segi, 1960).

Se utilizaron modelos de regresión de Poisson (Peréz-Hoyos, 2001) para estimar

el riesgo relativo(RR) de muerte y su correspondiente intervalo de confianza al 95%
para cada sexo y causa analizada en cada SES ajustando por periodo y grupo de edad,
considerando el nivel socioeconómico de referencia el SES1.

La variable dependiente era el logaritmo de la tasa de mortalidad para cada

causa incluida en el análisis y las variables independientes fueron SES, periodo y grupo
de edad. La significación estadística para dos interacciones se tuvo en cuenta en el
modelo: (1) entre el período y SES y (2) entre SES y grupo de edad. El RR de muerte
obtenido para la variable SES valoraba las desigualdades en la mortalidad existentes
entre los diferentes niveles de esta variable. La existencia de interacción entre la
variable SES y el período estudiado reflejó que los RR de muerte entre los niveles de
SES no permanecían constantes en los períodos estudiados. La interacción entre la

48
variable SES y grupo de edad mostró que el RR de muerte entre los niveles de SES no
fue constante en todos los grupos de edad analizados.

Para el análisis estadístico se utilizó el EGRET (EGRET, 1999) y para la

representación gráfica de los CTs en cada ciudad el programa R (R Development Core
Team, 2007)

4.3. OBJETIVO 3: Describir y analizar la tendencia de la mortalidad por lesiones

debidas a accidentes de tráfico de vehículos de motor en la Comunitat Valenciana
entre 1987 y 2011.

PUBLICACIÓN: Melchor, I., Nolasco, A., Moncho, J., Quesada, J.A., Pereyra-Zamora,
P., García-Senchermes, C., Tamayo-Fonseca, N., Martínez-Andreu, P., Valero, S.,
Salinas, M., 2015. Trends in mortality due motor vehicle traffic accident injuries
between 1987 and 2011 in a Spanish region (Comunitat Valenciana). Accident
Analysis and Prevention 77, 21-28.

4.3.1. Diseño, unidad de análisis y población estudiada.

Estudio observacional de tendencias de la mortalidad anual de lesiones por

ATVM durante el periodo 1987-2011. La unidad de análisis geográfica fue el conjunto
de la Comunitat Valenciana. Se han estudiado todas las defunciones por lesiones de
ATVM de residentes ocurridas en la Comunitat Valenciana durante el periodo a
estudio.

4.3.2. Causa de mortalidad seleccionada.

Se ha utilizado la causa denominada, Accidentes de tráfico de vehículos a

Motor, identificada como prevenible expuesta en la Tabla 1 del apartado 4.1.2, con sus
correspondientes códigos para la CBD en CIE-9 y CIE-10.

49
4.3.3. Fuentes de información.

Las defunciones se obtuvieron del RMCV. La CBD de las muertes ocurridas en el

periodo 1987-1998 fueron codificadas según la Clasificación Internacional de
Enfermedades 9ª Revisión (CIE-9) (OPS/OMS, 1975) y las del periodo 1999-2011 según
la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª Revisión. (CIE-10) (OPS/OMS, 1995).

Las poblaciones desagregadas por grupos de edad y sexo utilizadas para el

cálculo de los indicadores se obtuvieron del Censo de Población y Vivienda de 1991,
del Padrón Municipal de Habitantes de 1986, 1996, y de los Padrones de Población
Continuos de Habitantes de 1998-2011 fueron proporcionadas por el Instituto
Valenciano de Estadística (IVE; 1996, 2012).

4.3.4. Análisis de los datos.

Se calculó la Tasa de mortalidad Ajustada por Edad (ASR) por el método directo
y su correspondiente error estándar (Rué y Borrell, 1993), utilizando como población
de referencia la europea (Segi, 1960) en cada sexo y año estudio, para los grupos de
edad 0-14, 15-34, 35-64 y >=65 y en su conjunto. Se obtuvo la razón de ASRs entre
hombre y mujeres para cada año y grupos de edades a estudio.

Se usaron modelos de Regresión Joinpoint para identificar segmentos de

tendencia y puntos de cambios de la misma (joinpoint) anuales estadísticamente
significativos (p<0,05) en cada sexo, en cada grupo de edad y para el global. Cada
joinpoint (si los había) mostraban un cambio significativo en la tendencia y para cada
segmento de tendencia el porcentaje de variación anual (APC) de las ASRs y su
correspondiente intervalo de confianza al 95% (IC95%). Un APC negativo indicaba una
tendencia decreciente, y un APC positivo una creciente. En este análisis se utilizó el
software gratuito V Programa Joinpoint Regresión 4.1.0 (National Cancer Institute,
2013), que consideraba un número mínimo de 0 joinpoints y un máximo de 4. Bajo la

50
suposición habitual de que las ASRs seguían una distribución normal, debido a los altos
valores para los numeradores y denominadores de las tasas, y la heterocedasticidad
de las varianzas de las ASRs. Para estimar los coeficientes del modelo se usó el método
de mínimos cuadrados y el test de permutaciones de MonteCarlo (Kim et al., 2000)
con el fin de probar la existencia de joinpoints estadísticamente significativos.

51
 5. RESULTADOS

53
5.1. ARTICULO 1: MELCHOR, I., NOLASCO, A., GARCÍA-SENCHERMES, C., PEREYRA-
ZAMORA, P., PINA, J.A., MONCHO, J., MARTÍNEZ, P., VALERO, S., ZURRIAGA, O.,
2008. LA MORTALIDAD EVITABLE. ¿CAMBIOS EN EL NUEVO SIGLO? GACETA
SANITARIA 22 (3), 200-209.

La revista GACETA SANITARIA es una revista científica indexada en el JCR Social

Science Edition del ISI desde el año 2009, siendo su índice de impacto en ese año
de 1172 y encuadrándose en el tercer cuartil Q3 del ranking de las revistas de
la categoría PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH en la posición 57
de 95 revistas.

55
 ORIGINALES
La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?
Inmaculada Melchora,b / Andreu Nolascob / Carmen García-Senchermesa / Pamela Pereyra-Zamorab / José Aurelio Pinab /
Joaquín Monchob / Purificación Martíneza / Socorro Valeroa / Óscar Zurriagaa
a
Registro de Mortalidad de la Comunidad Valenciana, Conselleria de Sanitat, Comunidad Valenciana, España;
b
Unidad de Investigación de Análisis de la Mortalidad y Estadísticas Sanitarias, Universidad de Alicante, Alicante, España.
Resumen
Objetivos: Estudiar la evolución temporal y la distribución
geográfica de la mortalidad evitable en la Comunidad Valen-
ciana y en sus Departamentos de Salud por sexo, en los pe-
ríodos 1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004.
Material y método: Se han analizado 21 causas de morta-
lidad evitable agrupándolas en tratables y prevenibles. Las de-
funciones analizadas corresponden a residentes en la Co-
munidad Valenciana durante el período 1990-2004. Se han
calculado las tasas ajustadas por edad (método directo) y las
razones de mortalidad comparativas para el estudio de la evo-
lución temporal en los ámbitos geográficos indicados por pe-
ríodo y sexo. Las razones de mortalidad estandarizadas (mé-
todo indirecto) se han utilizado en el análisis de la distribución
geográfica.
Resultados: El total de defunciones evitables son 38.061 (un
7,1% de la mortalidad global), el 76,2% corresponden a va-
rones y el 23,8% a mujeres. Por grupos, el 82,4% son pre-
venibles y el 17,6% tratables. En varones, las prevenibles re-
presentan un 86,5%, y en mujeres un 69,4%. En la Comunidad
Valenciana se observan descensos significativos de la mor-
talidad evitable en ambos sexos, más acusados en las trata-
bles, y en hombres. La mortalidad por cáncer de pulmón en
mujeres presenta un aumento significativo. En 2000-2004 nin-
gún departamento de salud presenta excesos de mortalidad
estadísticamente significativos en las tratables.
Conclusiones: La mortalidad evitable desciende más que la
mortalidad general en la Comunidad Valenciana. Cabe des-
tacar el aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón en
las mujeres.
Palabras clave: Mortalidad. Mortalidad evitable. Causas de
muerte. Indicadores de salud. Indicadores de calidad.
Correspondencia: Inmaculada Melchor.
Registro de Mortalidad de la Comunidad Valenciana.
Servicio de Estudios Epidemiológicos y Estadísticas Sanitarias.
Área de Epidemiología. Conselleria de Sanitat.
Pza. de España 6. 03010 Alicante. España.
Correo electrónico: melchor_inm@gva.es
Recibido: 28 de febrero de 2007.
Aceptado: 17 de septiembre de 2007.
Gac Sanit. 2008;22(3):200-9 200
57
(Avoidable mortality. Changes in the new century?)
Abstract
Objectives: To analyze time trends and the geographical dis-
tribution of avoidable mortality in the autonomous community
of Valencia and its health departments by sex in the periods
1990-1994, 1995-1999, and 2000-2004.
Material and method: Twenty-one causes of avoidable mor-
tality were analyzed. The deaths analyzed corresponded to
residents in the autonomous community of Valencia between
1990 and 2004. Age-standardized mortality rates were cal-
culated using the direct method. To study time trends in the
geographical area of interest for each period and sex, com-
parative mortality ratios were calculated. To analyze geo-
graphical distribution, standardized mortality rates were cal-
culated by the indirect method.
Results: The total number of avoidable deaths was 38,061
(7.1% of overall deaths). Men accounted for 76.2% and women
for 23.8%. By groups, 82.4% were preventable and 17.6% were
treatable. Preventable deaths represented 86.5% of deaths in
men and 69.4% of those in women. Avoidable mortality in Va-
lencia significantly decreased in both sexes, this decrease being
more marked in the group of treatable deaths and in men. Mor-
tality from lung cancer in women significantly increased. Bet-
ween 2000 and 2004, none of the health departments sho-
wed a significant excess of treatable mortality.
Conclusions: In the autonomous community of Valencia, there
was a greater decrease in avoidable mortality than in gene-
ral mortality. The increase in lung cancer in women was no-
table.
Key words: Mortality. Avoidable mortality. Causes of death.
Health indicators. Quality indicators.
Introducción
ay un gran interés por desarrollar indicadores que
H permitan medir la calidad y efectividad de los ser-
vicios sanitarios. Desde mediados de la déca-
da de los setenta1, varios estudios proponen la
utilización de la mortalidad evitable como un indicador
para su evaluación y seguimiento.
Rustein et al1 definieron, entre todas las afecciones
y causas de mortalidad conocidas, una lista de enfer-
medades e incapacidades innecesarias o defunciones
innecesariamente prematuras, basada en la conside-
 Melchor I et al. La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?
ración de que si la actuación de los servicios sanita-
rios hubiera sido la adecuada, éstas se habrían pre-
venido o retrasado. Por ello, la aparición de uno de estos
problemas de salud podría considerarse como una señal
de alarma, por lo que se debe mejorar la calidad de los
servicios de salud en algunos de sus niveles.
Charlton et al2 realizaron en 1983 el primer estudio
de mortalidad evitable en Inglaterra y Gales para el pe-
ríodo 1974-1978. Seleccionaron, de la lista de Rustein,
14 enfermedades o grupos de enfermedades que po-
dían evitarse mediante intervención médica, añadieron
la mortalidad perinatal y excluyeron las causas de muer-
te que, aunque fuesen evitables, no hubieran produci-
do más de 200 defunciones en el período de estudio,
y las que dependieran principalmente de la prevención
primaria.
Muy cercano a la introducción del concepto estuvo
también el interés en su distribución geográfica; así, Ho-
lland3, en 1988, presentó el Atlas de Mortalidad Evita-
ble de la Comunidad Europea. En él presentó una lista
de causas de mortalidad evitable, que agrupó en «en-
fermedades fundamentalmente sensibles a prevención
secundaria o tratamiento médico» y «enfermedades fun-
damentalmente sensibles a prevención primaria», y las
propuso como indicadores de asistencia médica y de
política nacional de salud. En trabajos posteriores4-8,
estos dos grupos de causas se denominaron «tratables»
y «prevenibles», respectivamente.
A finales de la década de los ochenta se comenzó
en España a desarrollar estudios sobre mortalidad evi-
table. Ortún y Gispert9, en 1988, propusieron el acró-
nimo de mortalidad evitable MIPSE (mortalidad inne-
cesariamente prematura y sanitariamente evitable)
como indicador de calidad y resultados de los servicios
sanitarios.
Con la introducción de las técnicas de representa-
ción y análisis espacial en el ámbito de la epidemiolo-
gía, durante el siglo XX, como herramienta para expli-
car los patrones geográficos de distribución de
enfermedades y detección de factores causales10,11, en
1989 se publicó el primer Atlas de Mortalidad en Es-
paña12, donde la comunidad autónoma se eligió como
unidad geográfica de análisis. En 1990 se publicó el pri-
mer Atlas de Mortalidad Evitable de la Comunidad Va-
lenciana13, donde se analizaron 16 causas tratables de
la lista propuesta por Holland3, y se eligieron como ám-
bito geográfico de estudio las áreas de salud de la Co-
munidad Valenciana de 1986. Este tipo de estudios han
sido poco desarrollados en nuestro país durante la dé-
cada de los noventa, y resurgieron de nuevo a co-
mienzos de este siglo7,10,14,15.
Este trabajo tiene como objetivo estudiar la evolu-
ción temporal y la distribución geográfica de la morta-
lidad evitable en la Comunidad Valenciana y en sus De-
partamentos de Salud (DP), por sexo, para los períodos
1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004.
201
58
Métodos
Estudio observacional, descriptivo, transversal y eco-
lógico de la mortalidad evitable en la Comunidad Va-
lenciana para el período 1990-2004. Se han estudia-
do las defunciones de residentes en la comunidad en
los períodos quinquenales 1990-1994, 1995-1999 y
2000-2004, con independencia de dónde haya ocurri-
do la defunción y cumplan los criterios de las causas
seleccionadas como evitables. Las defunciones pro-
ceden del Registro de Mortalidad de la Comunidad Va-
lenciana (RMCV). La causa básica de defunción de las
muertes ocurridas en el período 1990-1998 está codi-
ficada según la Clasificación Internacional de Enfer-
medades 9.a Revisión (CIE-9)16, y las del período 1999-
2004 según la Clasificación Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la salud
10.a Revisión (CIE-10)17.
Se ha analizado la mortalidad general y truncada
(1-64 años), y 21 causas de mortalidad evitable (ME),
de las cuales 20 han sido seleccionadas de la lista de
las 65 causas específicas de mortalidad evitable que
presenta Holland4, y se ha añadido, por su relevancia,
el sida. Estas causas se han agrupado en tratables y
en prevenibles. En la tabla 1 se presentan las causas
seleccionadas en el estudio, con los criterios que cum-
plen respecto a la edad y la relación de códigos de mor-
talidad que incluyen, según la CIE-916 y la CIE-1017 y
el grupo al que pertenecen. Como los criterios que cum-
plen algunas de las 21 causas se superponen, para
generar el total de mortalidad evitable, así como los to-
tales de los grupos tratables y prevenibles, las defun-
ciones en que interviene en más de una causa sólo se
han contabilizado una vez.
Las poblaciones de los municipios de la Comunidad
Valenciana, desagregadas por edad y sexo utilizadas
para el cálculo de los indicadores procede del Censo
de Población y Vivienda de 1991, del Padrón Munici-
pal de Habitantes de 1996, y de los Padrones de Po-
blación Continuos de 1998, 2000, 2001, 2002, 2003 y
2004, proporcionadas por el Instituto Valenciano de Es-
tadística18-20.
El ámbito geográfico mínimo de estudio ha sido el
DP, de acuerdo con la normativa vigente en la Comu-
nidad Valenciana21, salvo en los departamentos 5, 6,
7, 9 y 10, en los que se ha excluido la parte de Valen-
cia ciudad que tienen asignada cada uno de ellos, ya
que para los primeros años del estudio fue difícil asig-
nar las defunciones a una parte de la ciudad de Valencia,
generando así un departamento nuevo, el VLC, que in-
cluye la ciudad en su conjunto; los departamentos 17
y 19 se han unido, ya que Alicante ciudad está asig-
nada a ambos.
Se ha calculado la tasa ajustada por edad mediante
el método directo (TAE)22 y la razón comparativa de mor-
Gac Sanit. 2008;22(3):200-9
 Melchor I et al. La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?

Tabla 1. Lista de causas de mortalidad evitable seleccionadas para el estudio

Causa literal Grupos de edad Códigos CIE-9 Códigos CIE-10 Tipo

1. Tuberculosis 5-64 010-018 A15-A18 T

2. Tumor maligno de cuello de útero 15-64 180 C53 T
3. Tumor maligno de cuello y cuerpo del útero 15-64 180,182 C53-C54 T
4. Enfermedad de Hodgkin 5-64 201 C81 T
5. Enfermedad cardíaca reumática 5-44 393-398 I05-I09 T
6. Enfermedad del aparato respiratorio 1-14 460-519 J00-J99 T
7. Asma 5-44 493 J45-J46 T
8. Apendicitis aguda 5-64 540 K35 T
9. Hernia abdominal 5-64 550-553 K40-K46 T
10. Colelitiasis y colecistitis 5-64 574, 575.0.1 K80-K81 T
11. Enfermedades hipertensivas y cerebrovasculares 35-64 401-405, I10-I15, I60-I69 T
430-438
12. Complicaciones del embarazo y del puerperio Todos 630-676 O00-O99 T
13. Cólera 0-64 1 A00 T
14. Tétanos 0-64 37 A33-A35 T
15. Tos ferina 0-14 33 A37 T
16. Sarampión Todos —— B05 T
17. Osteomielitis 1-64 730 M86 T
18. Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 5-64 162 C33-C34 P
19. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 15-74 571 K70, K73, K74, P
K76.1.9
20. Accidentes de vehículos a motor Todos E810-E825 V02-V04, P
V09.1.2.3,
V12-V14,
V19.0.1.2.4.5.9,
V20-V79,
V80.3.4.5,
V81.0.1,
V82.0.1,
V83-V87,
V88.0.1.2.3.4.5.6.7.8,
V89.0.2.3.9
21. Sida 20-24 279.5 B20-B24 P

P: prevenibles; T: tratables.

talidad (RCM)22, para cada sexo, período y DP en el con-
junto de la Comunidad Valenciana tomando como po-
blación estándar la del período 1990-1994 de cada ám-
bito geográfico y sexo.
Estas medidas se han calculado para la mortalidad
general y truncada de 1-64 años, para el conjunto de
la mortalidad evitable, para los grupos de tratables y
prevenibles, y para algunas causas de mortalidad evi-
table (causas a las que se atribuía un número de fa-
llecidos en cada período separadamente de 10 o más
por sexo).
Para el análisis de la distribución geográfica se ha
calculado, para cada departamento y sexo, la razón de
mortalidad estandarizada22 (RME, método indirecto), to-
mando como estándar la mortalidad del conjunto de la
Comunidad Valenciana para cada período y sexo para
las mismas causas de muerte enumeradas anterior-
mente.
La significación estadística de todos los indicado-
res expuestos se ha valorado a partir de sus corres-
pondientes intervalos de confianza22 del 95%.
Resultados
En la tabla 2 se presenta, para el conjunto de la Co-
munidad Valenciana, el número de defunciones, las
tasas de mortalidad ajustadas por edad por 100.000 ha-
bitantes y año, para los 3 períodos de estudio, y las RCM
de los períodos 1995-1999 y 2000-2004 respecto al pe-
ríodo 1990-1994, para la mortalidad general y trunca-
da por edad, mortalidad evitable en su conjunto, por gru-
pos y para algunas causas seleccionadas.
Se observa que de las 539.347 defunciones de re-
sidentes en la Comunidad Valenciana ocurridas en el

Gac Sanit. 2008;22(3):200-9 202

59
 Melchor I et al. La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?

Tabla 2. Número de defunciones, tasas ajustadas por edad por 105 habitantes y razones comparativas de mortalidad (RCM) en la
Comunidad Valenciana por sexos para los períodos 1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004 (período de referencia 1990-1994)
para la mortalidad general y truncada de 1-64 años, defunciones evitables, grupos de mortalidad evitable y algunas causas
seleccionadas de las 21 causas incluidas en el estudio

1990-1994 1995-1999 2000-2004

Sexo n TAE n TAE RCM n TAE RCM

Mortalidad general V 88.861 941,2 96.278 848,4 0,90 100.128 750,0 0,80
M 79.102 803,5 84.923 699,2 0,87 90.055 620,9 0,77
Mortalidad general truncada de 1-64 años V 25.066 303,6 24.344 279,1 0,92 23.879 248,4 0,82
M 10.699 130,0 10.148 118,6 0,91 9.797 105,1 0,81
Total defunciones evitables V 10.481 111,0 9.791 95,6 0,86 8.730 77,6 0,67
M 3.192 32,4 3.027 28,5 0,88 2.840 24,6 0,76
Defunciones tratables V 1.558 16,5 1.256 12,7 0,77 1.101 10,2 0,62
M 1.032 10,5 867 8,5 0,81 871 7,8 0,74
Defunciones prevenibles V 8.923 94,5 8.535 82,9 0,88 7.629 67,5 0,71
M 2.160 21,9 2.160 20,0 0,92 1.969 16,8 0,76
Causas de defunción
Tuberculosis V 123 1,30 66 0,65 0,50 39 0,33 0,25
M 18 0,18 9 0,08 0,44 10 0,09 0,47
Tumor maligno de cuello de útero M 120 1,22 154 1,46 1,20 162 1,37 1,13a
Tumor maligno de cuello y cuerpo de útero M 226 2,30 229 2,21 0,96a 247 2,16 0,94a
Enfermedad de Hodgkin V 52 0,55 28 0,27 0,50 31 0,29 0,53
M 19 0,19 15 0,15 0,77a 21 0,19 0,97a
Enfermedades hipertensivas y cerebrovasculares V 1.291 13,67 1.094 11,05 0,81 972 8,98 0,66
M 688 6,99 542 5,31 0,76 543 4,88 0,70
Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón V 2.533 26,83 2.663 26,92 1,00a 2.925 27,01 1,00a
M 184 1,87 252 2,44 1,30 418 3,64 1,95
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado V 2.341 24,80 2.085 19,58 0,79 1.811 15,34 0,62
M 920 9,34 905 8,22 0,88 731 6,11 0,65
Accidentes de vehículos a motor V 2.796 29,62 2.322 22,73 0,77 2.226 19,90 0,67
M 726 7,37 651 6,16 0,84 622 5,53 0,75
Sida V 1.253 13,27 1.465 13,67 1,03a 667 5,23 0,39
M 330 3,35 352 3,19 0,95a 198 1,55 0,46
a
Todas las RCM son diferentes de 1, (p < 0,05), excepto las marcadas con el superíndice).
V: varones; M: mujeres; RCM: razones comparativas de mortalidad; TAE: tasas ajustadas por edad por 105 habitantes.

período 1990-2004, 38.061 (el 7,1% sobre el total) son
evitables. El 76,2% corresponden a varones y el 23,8%
a mujeres. Del total de las defunciones evitables, un
82,4% corresponde a prevenibles y un 17,6% a trata-
bles (tabla 2). En varones las prevenibles representan
un 86,5% y las tratables un 13,5%, y en las mujeres
un 69,4 y un 30,6%, respectivamente. Las enfermedades
hipertensivas y cerebrovasculares son las más nume-
rosas entre las tratables (un 86% en hombres y un 65%
en mujeres); entre las prevenibles, la que mayor volu-
men de casos presenta en los varones es el tumor ma-
ligno de tráquea, bronquios y pulmón, con un 33,1%,
y en las mujeres la cirrosis y otras enfermedades cró-
nicas del hígado, con un 40%.
En los períodos 1995-1999 y 2000-2004 se aprecia
para cada sexo una disminución estadísticamente sig-
nificativa de la mortalidad en la mayoría de las causas
de muerte presentadas en la tabla 2, y los descensos
más acusados se presentan en el tercer período para
el grupo de tratables, con una RCM de 0,62 en los va-
rones y de 0,74 en las mujeres. Entre las tratables, en
el último período los mayores descensos se aprecian en
la tuberculosis y las enfermedades cerebrovasculares,
con una RCM de 0,25 y 0,66, respectivamente, para los
varones, y de 0,47 y 0,70 para las mujeres. En las pre-
venibles, el mayor descenso estadísticamente significativo
se presenta en el período 2000-2004 en el sida, con una
RCM de 0,39 para varones y 0,46 en para mujeres; por
el contrario, el cáncer de tráquea, bronquios y pulmón
en mujeres presenta un aumento de la mortalidad es-
tadísticamente significativo, con una RCM de 1,95.
En la figura 1 se representa para cada sexo la evo-
lución temporal de la mortalidad tratable y prevenible
para cada DP, del segundo y tercer período respecto
al primero. Para ambos grupos de causas se observa
que en el tercer período, en varones casi la totalidad

203 Gac Sanit. 2008;22(3):200-9

60
 Melchor I et al. La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?

Figura 1. Evolución temporal de la mortalidad tratable y prevenible en cada Departamento de Salud de la Comunidad Valenciana
por sexo. Períodos 1995-1999 y 2000-2004 (período de referencia: 1990-1994).

Varones Varones

Varones Varones

RCM: razones comparativas de mortalidad.

de los departamentos presentan descensos de morta-
lidad estadísticamente significativos, frente a sólo el 50-
60% de las mujeres; cabe mencionar que en este pe-
ríodo ningún DP presenta un aumento de mortalidad
estadísticamente significativo.
En la tabla 3 se presentan las RME para cada DP
por períodos, sexo y grupos de estudio. En el período
2000-2004 o en el grupo de las causas tratables, para
varones, los DP 2 y 18 presentan un defecto de mor-
talidad estadísticamente significativo (con unas RME de
74,52 y 74,20); en las mujeres ningún DP presenta ex-
cesos ni defectos de mortalidad. En el grupo de cau-
sas prevenibles para este mismo período, los depar-
tamentos 1, 12 y Valencia ciudad presentan excesos

Gac Sanit. 2008;22(3):200-9 204

61
 Melchor I et al. La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?

Tabla 3. Razón de mortalidad estandarizada para las causas tratables y prevenibles por departamentos de salud y sexo. Períodos
1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004

RME (varones) RME (mujeres)

DP Tipo 1990-1994 1995-1999 2000-2004 1990-1994 1995-1999 2000-2004

1 T 56,63a 88,45 77,46 132,20 80,81 96,61

2 T 83,57 112,05 74,52a 95,13 101,21 100,84
3 T 99,28 93,91 110,90 117,03 72,89 82,69
4 T 78,16 88,21 75,46 75,63 75,28 78,33
5 T 97,58 115,98 91,55 73,60 121,27 145,91
6 T 100,08 86,79 94,53 93,19 112,36 106,15
7 T 104,88 77,96 102,15 93,29 108,63 124,98
8 T 100,87 84,35 105,67 65,66 103,91 94,01
9 T 85,21 95,56 83,07 90,14 136,21 97,45
10 T 95,55 109,14 130,19 97,04 85,04 84,07
11 T 125,20a 101,33 100,25 105,50 103,96 103,68
12 T 83,86 135,79a 88,70 121,34 86,86 96,06
13 T 92,42 108,83 105,96 79,42 92,58 125,27
14 T 107,66 71,77* 128,19 94,01 96,61 85,50
15 T 73,51a 103,35 117,90 104,71 68,87a 84,94
16 T 109,59 96,65 104,57 68,33a 114,16 122,09
17 T 106,09 90,13 98,88 97,18 82,84 87,85
18 T 81,98 90,95 74,20a 78,41 91,77 88,89
20 T 73,41a 89,78 106,00 90,98 114,75 101,52
21 T 118,12 95,14 103,57 133,02 81,89 75,31
22 T 138,49 93,53 114,31 113,80 123,21 124,82
VLC T 116,57a 116,81a 105,76 113,60 109,72 102,94
1 P 81,03a 98,84 121,49a 93,84 90,79 110,55
2 P 93,96 99,46 102,84 80,44a 85,89 99,70
3 P 92,05 108,76 94,22 85,99 100,41 82,54
4 P 102,95 107,23 97,79 110,79 114,44 89,76
5 P 95,98 91,62 85,85 94,29 86,37 92,18
6 P 111,48a 108,52 98,91 102,57 110,56 98,05
7 P 97,81 94,69 93,97 66,47a 87,06 73,29a
8 P 75,95a 84,56 101,20 111,98 69,14 90,31
9 P 105,74 110,16 107,95 91,99 96,54 102,39
10 P 91,45 105,32 98,84 114,15 74,75a 89,23
11 P 111,55a 99,68 104,64 98,18 96,21 93,88
12 P 114,87a 101,65 117,70a 104,97 81,27 93,45
13 P 91,19 81,82a 89,01a 100,65 116,84 130,43a
14 P 82,98a 85,38a 92,20 95,43 81,92a 83,17
15 P 70,84a 69,77a 74,67a 63,01a 63,24a 71,28a
16 P 83,56a 89,80 98,17 85,29 120,15 130,23a
17 P 99,85 104,93 96,29 97,64 91,52 110,81
18 P 75,60a 70,54a 84,93a 86,09 71,20a 74,77a
20 P 95,12 82,72a 91,37 93,40 95,32 83,90
21 P 82,59a 107,15 107,24 74,44a 77,06a 87,09
22 P 106,45 112,71 99,64 94,13 111,92 125,26
VLC P 120,51a 115,68a 111,05a 129,15a 131,51a 114,39a
a
RME diferente de 100 (p < 0,05).
DP: departamentos de salud; P: prevenibles; RME: razón de mortalidad estandarizada; T: tratables; VLC: Valencia ciudad.

de mortalidad estadísticamente significativos para va- trario, para varones los DP 13, 15 y 18 presentan de-
rones (con unas RME de 121,49; 117,70 y 111,05); en fectos de mortalidad estadísticamente significativos (con
mujeres, los departamentos 13 y 16 y Valencia ciudad una RME de 89,01; 74,67 y 84,93), y las mujeres en
(con unas RME de 130,43; 130,23 y 114,39); por el con- los DP 7, 15 y 18 (con unas RME de 73,29; 71,28 y

205 Gac Sanit. 2008;22(3):200-9

62
 Melchor I et al. La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?
Figura 2. Evolución temporal de la mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón en cada departamento de salud
de la Comunidad Valenciana por sexos. Períodos 1995-1999 y 2000-2004 (período de referencia: 1990-1994).
Varones Varones
RCM: razones comparativas de mortalidad.
74,77).
En el estudio de las causas separadamente, el cán-
cer de tráquea, bronquios y pulmón presenta un com-
portamiento diferente al resto de causas. En la figu-
ra 2 se muestra la evolución temporal del cáncer de trá-
quea, bronquios y pulmón por sexos. En mujeres, en
el período 1995-1999 se observa un aumento de la mor-
talidad estadísticamente significativo en el departamento
9 y Valencia ciudad, ampliándose en el período 2000-
2004 a los departamentos 2, 5, 7, 14, 13, 16, 17 y 22.
En varones, el departamento 14 presenta un aumen-
to de mortalidad estadísticamente significativo, tanto en
el período 1995-1999 como en el 2000-2004. En la fi-
gura 3 se muestra la distribución geográfica de esta
causa en cada período de estudio y sexo; en el perío-
do 2000-2004 el departamento 12 y Valencia ciudad pre-
sentan un exceso de mortalidad estadísticamente sig-
nificativo en hombres, y los departamentos 13 y 17 en
mujeres; los DP 8, 13, 18, 21 y 22 presentan un de-
fecto estadísticamente significativo en varones y los DP
3, 11 y 15 en mujeres.
Discusión
La mortalidad evitable en la Comunidad Valencia-
na durante el período 1990-2004 presenta un descen-
so más acusado que el mostrado por la mortalidad ge-
Gac Sanit. 2008;22(3):200-9
neral, comportamiento que también se ha observado
en otras comunidades autónomas del territorio espa-
ñol7,14,15,23 y en otros países europeos24-26, aunque las
listas de causas utilizadas y los períodos de estudio fue-
ron diferentes. Los varones son los que mayor descenso
presentan. Por grupos, los descensos más acusados
se observan en las causas tratables, aunque en ambos
grupos son estadísticamente significativos; el compor-
tamiento por sexos es similar al que se presenta para
el conjunto de mortalidad evitable.
El gran descenso de mortalidad que se observa en
el grupo de las causas tratables en varones, tanto para
el conjunto de la Comunidad Valenciana como en la ma-
yoría de DP, podría atribuirse en gran medida a los des-
censos de mortalidad continuos que presentan las en-
fermedades hipertensivas y cerebrovasculares en la
Comunidad Valenciana durante todo el período de es-
tudio13,27, ya que éstas representan en varones un 86%
de todas las causas tratables, y en mujeres un 60%.
Este comportamiento se podría atribuir en gran parte
a las medidas de prevención primaria en los factores
de riesgo y a los avances en los tratamientos7,14,15,28,29.
De igual forma, la tuberculosis también presenta un im-
portante descenso durante el período 2000-2004, fe-
nómeno que podría relacionarse directamente con la
disminución de la incidencia que presenta esta enfer-
medad en la Comunidad Valenciana30.
Las causas prevenibles, en su conjunto, muestran
descensos de mortalidad menores que las tratables, aun-
206
63
 Melchor I et al. La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?

Figura 3. Distribución geográfica de la mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón por departamentos de salud
de la Comunidad Valenciana y sexo. Períodos 1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004 (período de referencia: 1990-1994).

Varones Varones Varones

Significación RME

RME: razón de mortalidad estandarizada.

que son estadísticamente significativos. Esto puede de-
berse a que las causas que conforman este grupo si-
guen un comportamiento desigual. Mientras que el sida,
en el período 1995-1999, no presenta un descenso de
mortalidad estadísticamente significativo (RCM de 1,03
en varones y de 0,95 en mujeres), en 2000-2004 sí se
aprecia un descenso de mortalidad estadísticamente sig-
nificativo, con una RCM de 0,39 y 0,46 en varones y mu-
jeres, respectivamente, lo que puede deberse al des-
censo progresivo de las tasas de incidencia de esta
enfermedad a partir de 1994, atribuido en gran medida
a la mayor efectividad de los tratamientos y la precoci-
dad del diagnóstico de la infección por el virus de la in-
munodeficiencia humana31,32. Los accidentes de vehí-
culos a motor para el conjunto de la Comunidad Va-
lenciana presentan un descenso de la mortalidad
estadísticamente significativo en ambos sexos y en los
períodos de estudio, con una RCM de 0,77 en varones
y de 0,84 en mujeres para el segundo período, y de 0,67
en varones y 0,75 en mujeres para el tercer período, ten-
dencia que puede relacionarse con las mejoras de in-
fraestructuras, el impacto de diversas campañas lleva-
das a cabo por la Dirección General de Tráfico, la puesta
en marcha de nuevas medidas de seguridad vial, ade-

207 Gac Sanit. 2008;22(3):200-9

64
 Melchor I et al. La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?
más de la mejora en la asistencia sanitaria, la planifi-
cación de intervenciones de prevención desde el ám-
bito sanitario y la implantación del programa de pre-
vención de accidentes de tráfico de la Dirección General
de Salud Pública7,14,33-36. Por último, la cirrosis y otras en-
fermedades crónicas del hígado también presentan una
tendencia decreciente de la mortalidad, con una RCM
de 0,62 en hombres y 0,65 en mujeres para 2000-2004
(cifras estadísticamente significativas), atribuida en
parte al descenso de incidencia de la hepatitis en la Co-
munidad Valenciana28, junto con la reducción de las ci-
rrosis posthepatíticas de origen viral debido a un efec-
to de la implantación de la CIE-10 en la selección y la
codificación de la causa básica de defunción.
Por otra parte, la mortalidad por cáncer de tráquea,
bronquios y pulmón, el conjunto de la Comunidad Va-
lenciana, en varones no presenta variación con el tiem-
po. Esto podría explicarse por el hecho de que en las
últimas décadas no ha habido ningún cambio importante
en el tratamiento y la supervivencia en este tipo de tumor
maligno37, mientras que en las mujeres la mortalidad
por estas neoplasias presenta un aumento estadísti-
camente significativo y progresivo con el tiempo, con
una RCM de 1,35 en 1995-1999 y de 1,95 en 2000-2004,
fenómeno que se podría atribuir al aumento de la inci-
dencia de esta enfermedad37 debido en gran medida
al crecimiento del consumo de tabaco entre las muje-
res a partir de 199038; este patrón de mortalidad entre
las mujeres de 35-64 años de edad es muy común en
la mayoría de países europeos37-40. Respecto a su dis-
tribución geográfica, en el período 2000-2004 se ob-
serva que los DP 13 y 17 presentan excesos de mor-
talidad estadísticamente significativos, con unas RME
de 173,3 y 148,8, respectivamente, y los DP 16 y 22
se encuentran en el umbral de la significación; estos
DP corresponden a la zona litoral, de mayor desarro-
llo turístico, de la provincia de Alicante, donde residen
un porcentaje considerable de extranjeras de 35-64 años,
provenientes del Reino Unido, Alemania y Francia18.
Estos resultados también se han descrito en otros tra-
bajos recientemente realizados41. Estos DP también pre-
sentan aumentos de mortalidad estadísticamente sig-
nificativos en el período 2000-2004.
El análisis para los 2 grupos de causas separada-
mente y, dentro de éstos, de las causas con mayor vo-
lumen de casos por sexo, ha permitido comprobar que
la distribución geográfica y la evolución de algunas cau-
sas varían según el sexo. Además, los denominadores
que se han utilizado en el cálculo de los indicadores
para cada una de las 21 causas separadamente son
más exactos, pues sólo se incluye la población en ries-
go de los grupos de edad que se especifica en la de-
finición de evitabilidad, mientras que para los grandes
grupos se incluye la población en riesgo de todos los
grupos de edad, ya que al menos hay una causa que
en su definición incluye todas las edades.
Gac Sanit. 2008;22(3):200-9
Las limitaciones de este estudio son las propias de
los estudios ecológicos de mortalidad, añadiendo las
que podrían derivarse de la utilización de 2 clasifica-
ciones diferentes en la codificación de la causa bási-
ca de defunción durante el período de estudio, efecto
que se ha considerado y descrito en la cirrosis y otras
enfermedades crónicas del hígado.
En conclusión, se considera que la mortalidad evita-
ble es un buen indicador para captar diferencias de mor-
talidad en el tiempo y entre zonas geográficas, desa-
gregando su análisis siempre por sexos, ya que permite
identificar las que requieren intervención sanitaria. En la
Comunidad Valenciana, las principales diferencias entre
ámbitos geográficos se presentan para el grupo de las
causas prevenibles en su conjunto, y en particular para
la mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón,
detectando así zonas susceptibles de algún tipo de in-
tervención. Entre estas zonas se puede destacar la ciu-
dad de Valencia en ambos sexos, y los departamentos
13, 16, 17 y 22 en mujeres. Respecto a la componente
temporal, hay que incidir en gran medida en las campa-
ñas de prevención de los factores de riesgo del cáncer
de tráquea, bronquios y pulmón en la población general,
sobre todo en la población adulta joven. Cabe añadir que,
con estudios de este tipo, se podrán evaluar los posibles
beneficios de las campañas de prevención en el tiempo.
Bibliografía
1. Rustein D, Berenberg W, Charmers, Child C, Fishnet A, Pe-
rrin E. Measuring the quality of medical care. N Engl J Med.
1976;294:582-8.
2. Charlton JR, Hartley RM, Silver R, Holland WW. Geographi-
cal variation in mortality from conditions amenable to medical
intervention in England and Wales. Lancet. 1983;1:691-6.
3. Holland WW. European community atlas of avoidable death.
Brussels: Oxford University Press; 1988.
4. Holland WW. European community atlas of avoidable death.
Brussels: Oxford University Press; 1991.
5. Albert X, Bayo A, Alfonso JL, Cortina P, Chana P, Sáiz C. Dis-
tribución geográfica de la mortalidad evitable en la Comunidad
Valenciana (1975-1990). Med Clin (Barc). 1996;106:571-7.
6. Gómez RD. La mortalidad evitable como indicador de de-
sempeño de la política sanitaria; Colombia 1985-2001 [tesis
doctoral]. Alicante: Universitat d’Alacant; 2005.
7. Barés MA, Gispert R, Puig X, Puigdefàbregas A, Treserras
R. Distribución geográfica y evolución temporal de la morta-
lidad evitables en Cataluña (1986-2001). Gac Sanit. 2005;19:
307-15.
8. Gispert R, Barés MA, Puigdefàbregas A, Grupo para el Con-
senso en la Mortalidad Evitable. La mortalidad evitable: lista
de consenso para la actualización del indicador en España.
Gac Sanit. 2006;20:184-93.
9. Ortún V, Gispert R. Explotación de la mortalidad prematura
como guía de política sanitaria e indicador de calidad asis-
tencial. Med Clin (Barc). 1988;90:399-403.
10. Nolasco A, Orts R, Pérez-Hoyos S, García-Benavides F, Godoy
C, Librero J. Análisis geográfico de la mortalidad en la Co-
munidad Valenciana (1981-1984). Valencia: Conselleria de
Sanitat i Consum; 1992.
208
65
 Melchor I et al. La mortalidad evitable. ¿Cambios en el nuevo siglo?
11. Martínez-Beneito MA, López-Quílez A, Amador A, Melchor
I, Botella P, Abellán C, et al. Atlas de Mortalidad de la Co-
munidad Valenciana 1991-2000. Valencia: Generalitat Va-
lenciana, Conselleria de Sanitat; 2005.
12. Ministerio de Sanidad y Consumo. Atlas de mortalidad evi-
table en España. Madrid: Secretaría General Técnica del Mi-
nisterio de Sanidad y Consumo; 1989.
13. García-Benavides F, Vanaclocha H, Pérez-Hoyos S, Cayue-
la A, Nolasco A, Moya C, et al. Atlas de Mortalidad evitable
en la Comunidad Valenciana. Valencia: Conselleria de Sa-
nitat i Consum-IVESP; 1990.
14. Cirera LL, Rodríguez M, Olalla C, Navarro C. Estadísticas agre-
gadas de mortalidad evitable de la Región de Murcia en 1996-
1999 [monografía en internet]. Murcia: Consejería de Sani-
dad y Consejería de Economía, Industria e Innovación; 2003
[citado 31 Oct 2006]. Disponible en: http://www.carm.es/
econet/sicrem/eame/index.htm
15. Gispert R, Barés MA, Freitas A, Torné M, Puigdefàbregas A,
Alberquilla A, et al. Medida del resultado de las intervencio-
nes sanitarias en España: una aproximación mediante el aná-
lisis temporal y espacial de la mortalidad evitable entre 1986-
2001. Rev Esp Salud Pública. 2006;80:139-55.
16. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mun-
dial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermeda-
des, 9.a Revisión. Washington: OPS/OMS; 1975.
17. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mun-
dial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermeda-
des y problemas relacionados con la salud, 10.a revisión. Wa-
shington: OPS/OMS; 1995.
18. Instituto Valenciano de Estadística (IVE). Explotación espe-
cífica del Censo de Población y Vivienda de 1991. Valencia:
IVE; 1996.
19. Instituto Valenciano de Estadística (IVE). Explotación espe-
cífica del Padrón Municipal de Habitantes de 1996. Valen-
cia: IVE; 1999.
20. Instituto Valenciano de Estadística (IVE). Explotación espe-
cífica de los Padrones Continuos de Población de 1998, 2000,
2001, 2002, 2003 y 2004. Valencia: IVE; 2005.
21. Orden 2005/A5496, de 12 de mayo, de la Conselleria de Sa-
nitat, por la que se crean los departamentos de salud. Dia-
rio Oficial de la Generalitat Valenciana (DOGV) n.o 5009.
22. Rué M, Borrell C. Los métodos de estandarización de tasas.
Rev Salud Pública. 1993;3:263-95.
23. Gispert R, Torné MM, Barés MA. La efectividad del sistema
sanitario en España. Gac Sanit. 2006;20 Supl 1:117-26.
24. Nolte E, Mckee M. Does health care save lives? Avoidable
mortality revised. London: The Nuffield Trust; 2004.
25. Simonato L, Terri B, Pierantonio B, Winkelmann R. Avoida-
ble mortality in Europe: aplea for prevention. J Epidemiol Com-
munity Health. 1998;52:624-30.
26. Newey C, Nolte E, McKee M, Mossialos E. Avoidable mor-
tality in the enlarged European Union [monografía en Inter-
net]. Paris: Institut des Sciences de la Santé; 2004 [citado
31 Oct 2006]. Disponible en: http://www.euractiv.com/28/
images/ISS Avoidable Mortality final Nov 04_tcm28-132956.pdf
27. Melchor I, García-Senchermes C, Martínez A, Valero S, Giner
M, Ballester MA, et al. Análisis de mortalidad por áreas de
209
66
salud de la Comunidad Valenciana 2004. Valencia: Conse-
lleria de Sanitat; 2007.
28. López Abente G, Pollán M, Aragonés N, Pérez B, Llácer A,
Pérez J, et al. Tendencias de la mortalidad en España, 1952-
1996. Efecto de la edad, de la cohorte de nacimiento y del
período de muerte. Madrid: Centro Nacional de Epidemiolo-
gía. Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y
Consumo; 2002.
29. Cirera Ll, Rodríguez M, Chirlaque MD, Tormo MJ, García A,
Navarro C, et al. Tendencias regionales de las causas de muer-
te en Murcia, 1975-2002. Efecto de la edad, el período de
muerte y la cohorte de nacimiento. Murcia: Consejería de Sa-
nidad (serie informes n.o 38); 2005.
30. Dirección General de Salud Pública (DGSP). Conselleria de
Sanidad [sede Web]. Valencia: DGSP [citado 15 Nov 2006].
Series temporales por enfermedad. Datos Históricos. Sistema
Básico de Vigilancia. Disponible en: http://www.sp.san.gva.es/
epidemiologia/contentEPI/epidemiologia/edo/edos/series_temp/
31. Vigilancia epidemiológica del sida en España. Registro Na-
cional de casos de sida. Actualización a 31 de diciembre de
2005 (informe semestral n.o 2/2005). Madrid: Instituto de Salud
Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
32. Amador A, Zurriaga O, Vanaclocha H. Registro de casos de
sida de la Comunidad Valenciana 1984-2004 (informe de salud
de la DGSP). Valencia: Conselleria de Sanitat; 2005.
33. Ruiz M, Ocaña-Riola, Hermosín T. Evolución de la mortali-
dad por accidentes de tráfico en Andalucía desde 1975 hasta
2001 y predicción para el año 2004. Aten Primaria. 2004;33:
297-304.
34. Andrés de Llano JM. Los accidentes de tráfico, una morta-
lidad innecesariamente prematura y potencialmente evitable
[comentario editorial]. Aten Primaria. 2004;33:303-4.
35. Peiró R, López F, Marrodán J, Fernández C, Ramírez C. Ac-
tividades intersectoriales en la prevención de accidentes de
tráfico. Gac Sanit. 2003;17:332-4.
36. Morbimortalidad de los accidentes de tráfico. Monografías sa-
nitarias (serie E, n.o 48). Valencia: Conselleria de Sanitat de
la Generalitat; 2005.
37. Didkowska J, Manczuk M, McNeil A, Powles J, Zatonski W.
Lung cancer mortality at ages 35-54 in the European Union:
ecological study of evolving tobacco epidemics. BMJ. 2005;
331:189-91.
38. Bosetti C, Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Lung can-
cer mortality in European women: recent trends and pers-
pectives. Ann Oncol. 2005;16:1597-604.
39. López-Abente G, Pollán M, Aragonés N, Pérez B, Hernán-
dez V, López V, et al. La situación del cáncer en España. Área
de Epidemiología Ambiental y cáncer del Centro Nacional de
Epidemiología (CNE), Instituto de Salud Carlos III. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
40. Parkin M, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics,
2002. CA Cancer J Clin. 2005;55:74-108.
41. Martínez-Beneito MA, Zurriaga O, López-Quílez A, Botella-
Rocamora P. Spatio-temporal mapping of lung cancer mor-
tality in women of Comunidad Valenciana (Spain), 1987-2003.
In: Spatial epidemiology conference. Londres, 23-25 de mayo
de 2006.
Gac Sanit. 2008;22(3):200-9
5.2. ARTÍCULO 2: NOLASCO, A., MELCHOR, I., PINA, J.A., PEREYRA-ZAMORA, P.,
MONCHO, J., TAMAYO, N., GARCÍA-SENCHERMES, C., ZURRIAGA, O., MARTÍNEZ-
BENEITO, M.A., 2009. PREVENTABLE AVOIDABLE MORTALITY: EVOLUTION OF
SOCIOECONOMIC INEQUALITIES IN URBAN AREAS IN SPAIN, 1996-2003. HEALTH &
PLACE 15, 732-741.

La revista HEALTH & PLACE es una revista científica indexada en 2009 en el JCR
Social Science Edition del ISI con un índice de índice de impacto de 2993, por lo
que se posicionó en el primer cuartil Q1 del ranking de las revistas de la categoría
PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH en la posición 8 de 95 revistas.

67
 ARTICLE IN PRESS

Health & Place 15 (2009) 732–741

Contents lists available at ScienceDirect

Health & Place

journal homepage: www.elsevier.com/locate/healthplace

Preventable avoidable mortality: Evolution of socioeconomic inequalities in

urban areas in Spain, 1996–2003
Andreu Nolasco a,, Inmaculada Melchor a,b,1, José A. Pina a,b, Pamela Pereyra-Zamora a,2,
Joaquin Moncho a,2, Nayara Tamayo a,2, Carmen Garcı́a-Senchermes b,1, Oscar Zurriaga c,3,
Miguel A. Martı́nez-Beneito c,4
a
Unidad de Investigación de Análisis de la Mortalidad y Estadı́sticas Sanitarias, Departamento de Enfermerı́a Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la
Ciencia, Universidad de Alicante, Campus de San Vicente del Raspeig s/n, Apartado 99, 03080-Alicante, Spain
b
Registro de Mortalidad de la Comunidad Valenciana, Servicio de Estudios Epidemiológicos y Estadı́sticas Sanitarias, Área de Epidemiologı́a, Conselleria de Sanitat,
Plaza de España 6, 03010 Alicante, Spain
c
Servicio de Estudios Epidemiológicos y Estadı́sticas Sanitarias, Área de Epidemiologı́a, Conselleria de Sanitat, C/Micer Mascó 31-33, 46010-Valencia, Spain

article info a b s t r a c t

Article history: This study describes the inequalities in preventable avoidable mortality in relation to socioeconomic
Received 7 April 2008 levels and analyses their evolution during the period 1996–2003 in the cities of Alicante, Castellon and
Received in revised form Valencia. Four causes of preventable avoidable mortality were analysed according to sex: malignant
26 November 2008
tumour of the trachea, bronchus and lung, cirrhosis and other chronic diseases of the liver, motor
Accepted 9 December 2008
vehicle accidents and AIDS, which had caused the death of non-institutionalised residents in the three
cities during the period 1996–2003. The different census tracts were grouped into three socioeconomic
Keywords: levels. In general, socioeconomic inequalities in preventable avoidable mortality remain constant in
Preventable avoidable mortality time, except the ones caused by AIDS in Valencia, where they increase for men. Some census tracts in
Causes of death
the three cities where the study was carried out were found to have significantly higher preventable
Inequalities in health
mortality rates, and therefore require intervention.
Small area socioeconomic indicators
Spain & 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Introduction European Community Atlas of Avoidable Mortality, classifying the

‘Avoidable mortality’ (AM) and ‘unnecessary untimely mortal-
ity’ (UUM), first proposed in the mid 1970s, measure the quality
and effectiveness of health services, enabling the authorities to
evaluate and monitor them.
Rustein et al. (1976) presented the first theoretical study on
this issue, where he proposed a list of unnecessary diseases and
disabilities or unnecessary untimely deaths, based on the
assertion that if health services had acted correctly, they would
have been prevented or delayed them. Charlton et al. (1983)
selected 14 causes from Rustein’s list and published the first case
study looking at the geographical variation of AM in England and
Wales during the period 1974–1978. Holland (1991) presented the
 Corresponding author. Tel.: +34 965903919; fax: +34 965903964.
E-mail addresses: nolasco@ua.es (A. Nolasco),
melchor_inm@gva.es (I. Melchor), ja.pina@ua.es (J.A. Pina),
pamela.pereyra@ua.es (P. Pereyra-Zamora), joaquin.moncho@ua.es (J. Moncho),
nayara.tamayo@ua.es (N. Tamayo), garcia_carsen@gva.es (C. Garcı́a-Senchermes),
zurriaga_osc@gva.es (O. Zurriaga), martinez_mig@gva.es (M.A. Martı́nez-Beneito).
1
Tel.: +34 966478580.
2 The publication of the Black Report in Great Britain in 1980
Tel.: +34 965903919.
3
Tel.: +34 963869234.
4
Tel.: +34 963866061.
causes of AM as either fundamentally amenable to secondary
prevention and medical treatment (treatables) or fundamentally
amenable to primary prevention (preventables), suggesting that
they could be used as indicators of the quality of medical/health
care (MCI) and health policy (HPI), respectively. In 2004, Nolte and
McKee (2004) present the study ‘‘Does health care save lives?’’
Avoidable Mortality Revisited, which tackles a wide bibliographi-
cal revision on the concept of avoidable mortality, its statistical
analysis in 12 countries in the EU during the period 1980–1989
and a revision of the empirical studies on avoidable deaths since
1983.
The first studies presented in Spain were produced in relation
to the area of Catalonia, the Valencian Community and Spain as a
whole, choosing the Autonomous Region as their unit of analysis
(Ortún and Gispert, 1988; Garcı́a-Benavides et al., 1990; Sanz et al.,
1989). These types of studies remained fairly undeveloped in
Spain in the 1990s; however, since the beginning of the new
century there has been a resurgence of theoretical and practical
studies (Barés et al., 2005; Gispert et al., 2006; Librero et al., 2006;
Melchor et al., 2008).
revealed an inverse relationship between the different working
classes: poorer social situations seemed to equate with poorer

1353-8292/$ - see front matter & 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/j.healthplace.2008.12.003

69
 ARTICLE IN PRESS
A. Nolasco et al. / Health & Place 15 (2009) 732–741
states of health (Black et al., 1988). That same year, in Spain, a
report about mortality, morbidity and socioeconomic conditions
was published (Durán, 1980). The publication of the Black Report
sparked further research on health inequalities throughout
Europe, and in 1993 the Spanish Ministry of Health appointed a
commission to study these inequalities. In 1994, a study about
health inequalities in Spain was presented on the basis of
individual data compiled through health surveys (Regidor et al.,
1994). In 1996, a report about social inequalities in Spain in
relation to mortality, morbidity and the use of health services was
published (Navarro et al., 1996). On the other hand, several studies
on socioeconomic inequalities related to mortality in different
countries were published from the 1990s (Mackenbach et al.,
1999, 2003, 2008; Huisman et al., 2004); and also others which
studied urban areas and used districts, neighbourhoods or other
small areas as their main units for geographical analysis (Borrell
and Arias, 1993; Michelozzi et al., 1999; Pasarı́n et al., 1999;
Nolasco et al., 2004; Ruiz-Ramos et al., 2004; Shaw et al., 2005;
Domı́nguez-Berjón and Borrell, 2005; Pasarı́n et al., 2004; Esnaola
et al., 2006; Chen et al., 2006; Borrell et al., 2008b). The
introduction of the time factor in this kind of research has been
included in several studies (Michelozzi et al., 1999; Turrell and
Mathers, 2001; Shaw et al., 2005; Pereyra-Zamora et al., 2006;
Ruiz-Ramos et al., 2006; Leyland et al., 2007; Borrell et al., 2008a).
There are also various studies on avoidable mortality, which study
temporal evolution, and some of them include geographical
distribution for countries or urban areas (Humblet et al., 2000;
Andreev et al., 2003; Treurniet et al., 2004; Barés et al., 2005;
James et al., 2007; Korda et al., 2007; Melchor et al., 2008).
However, the study of avoidable mortality related to socio-
economic inequalities in small areas inside an urban area has
not been dealt with comprehensively.
The purpose of this study is to describe the inequalities
observed in preventable avoidable mortality (PAM) in relation to
socioeconomic status (SES) in small urban areas, and to analyse
the evolution of these inequalities throughout the time periods
1996–1998, 1999–2001 and 2002–2003 in the cities of Alicante,
Castellon and Valencia (Valencian Community, Spain).
Methods
This is a transversal ecological study on preventable avoidable
mortality in the cities of Alicante, Castellon and Valencia during
the period 1996–2003. These cities are located in the south-east of
Spain, on the mediterranean coast, in the Valencian Community.
All the deaths of non-institutionalised residents in these cities in
the period of study have been taken into account. The deaths,
georeferenced by Census Tracts (CTs), were taken from the
Mortality Registry for the community. The underlying causes of
death between 1996 and 1998 were coded in accordance with the
International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9),
and the ones that took place between 1999 and 2003 were coded
in accordance with the International Classification of Diseases and
Health-Related Problems, Tenth Revision (ICD-10) (OPS/OMS,
1975, 1995).
The causes of preventable avoidable mortality used in the
study are the ones proposed in Nolte and Mckee (2004) such as
malignant tumour of the trachea, bronchus and lung (CIE-9: 162,
CIE10: C33-C34), cirrhosis and other chronic diseases of the liver
(CIE-9: 571, CIE-10: K70, K73, K74, K76.1.9), motor vehicle
accidents (CIE-9: E810-E825, CIE-10: V02-V04, V09.1.2.3, V12-
V14, V19.0.1.2.4.5.9, V20-V79, V80.3.4.5, V81.0.1, V82.0.1, V83-V87,
V88.0.1.2.3.4.5.6.7.8, V89.0.2.3.9) and AIDS, that has been added
for having special relevance (CIE-9: 279.5, CIE-10: B20-B24)
according to the criteria adopted in recent publications (Andreev
70
733
et al., 2003; Barés et al.,2005; Gispert et al., 2006; Korda et al.,
2007; Melchor et al., 2008); as regards age, only deaths of
individuals under 75 have been taken into account for the two
first causes, and all ages for the rest.
According to the 2001 Population and Housing Census, the city
of Alicante had 284,580 inhabitants that year, Castellon had
147,667 and Valencia 737,219 (INE, 2007). The unit of analysis for
each city was the Census Tract (CT). The CTs for each of the years
studied were confirmed using as a reference those existing in the
year 2001 in each city. Hence, the final numbers were as follows:
222 CTs were studied in Alicante, 95 in Castellon and 598 in
Valencia.
In each city, the socioeconomic status (SES) of each CT was
established using the following indicators (in percentages):
Unemployment: Percentage of people aged 16 years or over
without a job (unemployed and those seeking work for the first
time), with respect to the total economically active population.
Low educational level: Percentage of people aged 16 years and
over who, according to a list of the National Statistics Institute
cannot read or write; can read and write but have less than 5 years
schooling; went to school for 5 years or more but did not
complete basic compulsory education, with respect to the total
population aged 16 years and over.
Low educational level in young people: Percentage of people
aged between 16 and 29 years with low educational level, with
respect to the total population aged from 16 to 29 years.
Manual workers: Percentage of people aged 16 years or over,
employed, who are manual workers (employed in sectors:
services, agriculture, fishing, craftwork, skilled workers in man-
ufacturing industries, construction, mining, installations opera-
tors, and non-skilled workers) with respect to the total employed
population aged 16 years or over.
Temporary workers: Percentage of people aged 16 years or over,
employed in temporary jobs (self-employed part-time workers,
temporary workers), with respect to the total employed popula-
tion aged 16 years or over.
These indicators were selected because they were proposed for
the construction of a deprivation index on the basis of census data
in major Spanish cities obtained from the 2001 Population and
Housing Census (Domı́nguez-Berjon et al., 2008). Using these
indicators, three SES were established: SES1 (most privileged
socioeconomic level) includes all CTs in which the values of the 5
indicators are below the 25th percentile and SES3 (least privileged
socioeconomic level) represents all CTs in which these values are
above the 75th percentile; the remaining CTs were included in
SES2 (intermediate socioeconomic level) (Fig. 1).
Fifteen CTs were classified as SES1 in Alicante, 5 in Castellon
and 57 in Valencia, constituting 7.7%, 7.5% and 9.1%, respectively,
of the 2001 population. SES3 constituted 8.5% of the population
(23 CTs) in Alicante, 6.0% in Castellon (5 CTs) and 6.4% in Valencia
(47 CTs).
The populations covered by the various CTs—separated by age
and sex—used to calculate the mortality indicators were taken
from the 1996, 1998, 2000, 2001, 2002 and 2003 data from the
Register Office, provided by Valencia’s Institute of Statistics (IVE,
1999, 2005).
In order to study the evolution of mortality risk over time, the
data were classified into three time periods: 1996–1998,
1999–2001 and 2002–2003.
Age-standardised mortality rates (ASR) have been calculated
by direct method (Rué and Borrell, 1993), using the European
population as a standard (Segi, 1960). The models of Poisson
regressions have been used (Pérez-Hoyos, 2001) to estimate the
relative risks (RR) of death, and their confidence intervals at 95%,
from the causes analysed in each socioeconomic level according to
the period and age-adjusted with level of reference SES1. The
 ARTICLE IN PRESS

734 A. Nolasco et al. / Health & Place 15 (2009) 732–741

Alicante Castellon Valencia

SES

SES1
SES2
SES3

Fig. 1. Geographical distribution of the socioeconomic status (SES) according to census tracts in Alicante, Castellon and Valencia.

Table 1
Total mortality and preventable avoidable mortality according to sex, city and period.

1996–1998 1999–2001 2002–2003 1996–2003

TM PAM % TM PAM % TM PAM % TM PAM %

Alicante
M 3481 476 13.7 3638 441 12.1 2490 244 9.8 9609 1161 12.1
W 2985 105 3.5 3155 100 3.2 2108 75 3.6 8248 280 3.4
T 6466 581 8.9 6793 541 7.9 4598 319 6.9 17,857 1441 8.1

Valencia
M 10,976 1450 13.2 10,570 1141 10.8 7319 737 10.1 28,865 3328 11.5
W 9861 371 3.8 10,129 293 2.9 6902 180 2.6 26,892 848 3.1
T 20,837 1821 8.7 20,699 1434 6.9 14,221 917 6.5 55,757 4172 7.5

Castellon
M 1902 243 12.8 1999 216 10.8 1317 152 11.5 5218 611 11.7
W 1608 45 2.8 1682 45 2.7 1193 29 2.4 4483 119 2.7
T 3510 288 8.2 3681 261 7.1 2510 181 7.2 9701 730 7.5

M ¼ men; W ¼ women; T ¼ total; TM ¼ total mortality; PAM ¼ preventable avoidable mortality; % ¼ percentage represented by preventable avoidable deaths in relation
to the total number of deaths recorded in that period and city.

dependent variable is the death rate logarithm for each cause
included in the analysis and the independent variables are SES,
period and age group. The statistical signification for two
interactions has been taken into account in the model: (1)
between period and SES and (2) between SES and age group.
The RR of death obtained for the SES variable measure the
inequalities in mortality that exist between the levels of
this variable. The existence of the interaction between the SES
variable and the period studied reflects that RRs of death between
SES levels do not remain constant in the periods studied, but
despite this the interaction between the SES variable and age
group shows RRs of death between SES levels are not constant in
the age groups we studied. EGRET software was used for statistical
analysis, and the R programme for the geographical representa-
tion of CTs in each city (EGRET, 1999; R Development Core Team,
2007).
Results
Table 1 shows the overall mortality and total PAM frequency
for each city, sex and period studied. For the period 1996–2003
and both sexes, the number of preventable avoidable deaths are
1441 in Alicante, 730 in Castellon and 4172 in Valencia, which
represent around 7.5–8.0% of overall mortality. As regards sex,
men represent around 80% of PAM (80.6% in Alicante, 83.7% in
Castellon and 79.8% in Valencia). In general, the percentage
represented by PAM decreased over time, with a greater drop
observed in men than in women.
Table 2 shows unbundled PAM for the selected causes for each
city, sex and period. The most frequent cause of death for men in
all cities and periods was malignant tumour of the trachea,
bronchus and lung, representing around 50% of all PAM. The most
frequent cause for women in Alicante and Valencia was cirrhosis

71
 ARTICLE IN PRESS

A. Nolasco et al. / Health & Place 15 (2009) 732–741 735

Table 2 and other chronic diseases of the liver (between 30% and 40%),
Preventable avoidable deaths resulting from the causes studied, according to sex whereas motor vehicle accidents were the most frequent cause in
and period.
Castellon, representing 40% in 1996–1998 and decreasing to 27.6%
1996–1998 1999–2001 2002–2003 1996–2003 in 2002–2003. The least frequent cause of PAM in the 1999–2001
and 2002–2003 for both sexes was AIDS.
N % N % N % N % Tables 3 and 4 present the total PAM and specific causes ASR,
analysed for the period 1996–2003 according to sex, city and
Alicante
Malignant tumour of the trachea, bronchus and lung socioeconomic level and according to period, sex and city,
M 235 49.4 236 53.5 139 57.0 610 52.5 respectively. The ASR we studied in SES3 for men are higher than
W 26 24.8 33 33.0 27 36.0 86 30.7 the ones in SES1 for all the causes and cities studied. On the
T 261 44.9 269 49.7 166 52.0 696 48.3
contrary, this behaviour is not as high for women and, in addition,
level SES1 presents the higher mortality from cancer of trachea,
Cirrhosis and other chronic diseases of the liver bronchus and lung. Regarding the temporal evolution of ASR
M 71 14.9 94 21.3 42 17.2 207 17.8
W 32 30.5 37 37.0 25 33.3 94 33.6
(Table 4), the lowest mortality is seen in the period 2002–2003 in
T 103 17.7 131 24.2 67 21.0 301 20.9 the three cities in most of the groups of causes. However, the same
period showed the highest amount of cases from cancer of
Motor vehicle accidents trachea, bronchus and lung for women in all the cities, and also
M 88 18.5 68 15.4 44 18.0 200 17.2 cirrhosis and chronic diseases of the liver in Alicante.
W 21 20.0 17 17.0 18 24.0 56 20.0 Table 5 (men) and Table 6 (women) shows the adjusted
T 109 18.8 85 15.7 62 19.4 256 17.8
relative risks of death for socioeconomic status, period and age
group, for the total PAM and specific causes analysed, by city. In all
AIDS the three cities, the RR of death for men in SES3 vs. SES1 was over
M 82 17.2 43 9.8 19 7.8 144 12.4
2, po0.05 (2.9 in Alicante, 2.6 in Castellon and 2.2 in Valencia); for
W 26 24.8 13 13.0 5 6.7 44 15.7
T 108 18.6 56 10.4 24 7.5 188 13.1 women, these differences are only statistically significant in the
city of Valencia. As for their evolution over time, there were
Valencia
statistically significant drops in the risk of death among men in all
Malignant tumour of the trachea, bronchus and lung three cities in 2002–2003 vs. 1996–1998, and for women this
M 710 49.0 616 54.0 410 55.6 1736 52.0 trend was only statistically significant in the city of Valencia. The
W 65 17.5 73 24.9 52 28.9 190 22.5 model for both sexes in this city showed a statistically significant
T 775 42.6 689 48.0 462 50.4 1926 46.2
interaction between SES and age group, hence the RR of death for
SES3 vs. SES1 was not constant throughout all the age group 0–44
Cirrhosis and other chronic diseases of the liver
years and X45 years, with a RR for men of 4.8 (95% CI: 3.2–7.4) for
M 271 18.7 209 18.3 131 17.8 611 18.4
W 156 42.0 117 39.9 67 37.2 340 40.3 the first group and 2.0 (95% CI: 1.5–2.6) for the second. For
T 427 23.4 326 22.7 67 21.6 951 22.8 women, this value was of 4.9 (95% CI: 2.4–10.1) in the group 0–44
years and 1.4 (95% CI: 0.8–2.5) for the group X45 years. The RR of
Motor vehicle accidents death for X45 years vs. 0–44 age groups for men in SES1 is 8.1
M 182 12.6 194 17.0 116 15.7 492 14.8 (95% CI: 5.7–11.7) and 3.3 (95% CI: 2.6–4.1) in SES3. The same
W 61 16.4 51 17.4 40 22.2 152 18.0 relative risks for women in have a value of 5.7 (95% CI: 3.2–10.1)
T 243 13.3 245 17.1 156 17.0 644 15.4
and 1.7 (95% CI: 1.1–2.6) for SES3. On the other hand, total PAM in
Alicante for women also shows an interaction statistically
AIDS
significant between SES and age group, and the RR of death for
M 287 19.8 122 10.7 80 10.9 489 14.7
W 89 24.0 52 17.7 21 11.7 162 19.2 the age group X45 years vs. 0–44 in SES1 is 8.3 (95% CI: 2.8–24.2)
T 376 20.6 174 12.1 101 11.0 651 15.6 and 1.3 (95% CI: 0.6–2.7) in SES3.
AIDS presented the greatest differences in the risk of death
Castellon between SES3 and SES1 in both sexes and in almost in all the cities
Malignant tumour of the trachea, bronchus and lung (this cause could not be studied for women in Castellon, due to
M 117 48.1 108 50.0 89 58.6 314 51.4 the low number of deaths). The following values of the RR of death
W 10 22.2 14 31.1 12 41.4 36 30.3
T 127 44.1 122 46.7 101 55.8 350 47.9
for men between SES3 and SES1 were observed: 5.2 in Alicante,
10.4 in Castellon and 6.4 in Valencia; and as for women: 9.0 in
Alicante and 8.5 in Valencia (all statistically significant with
Cirrhosis and other chronic diseases of the liver
M 30 12.3 40 18.5 15 9.9 85 13.9
po0.05). This cause also experienced the biggest decreases in the
W 10 22.2 12 26.7 7 24.1 29 24.4 risk of death between 2002–2003 vs. 1996–1998 in all three cities
T 40 13.9 52 19.9 22 12.2 114 15.6 and for both sexes, showing a RR of death of around 0.3–0.4
(po0.05). The model for men in the city of Valencia presents
Motor vehicle accidents statistically significant interactions between period–SES and
M 50 20.6 48 22.2 35 23.0 133 21.8 SES–age group, hence the RR of death between 2002–2003 and
W 18 40.0 15 33.3 8 27.6 41 34.5
1996–1998 in SES1 was 0.2 (95% CI: 0.05–0.98) and 0.6 (95% CI:
T 68 23.6 63 24.1 43 23.8 174 23.8
0.4–1.1) in SES3. The RR of death between SES3 and SES1 for the
age group 0–49 years in the period 1996–1998 was 5.5 (95% CI:
AIDS
M 46 18.9 20 9.3 13 8.6 79 12.9
2.7–10.9), and in 2002–2003 it was 16.0 (95% CI: 3.6–71.4). On the
W 7 15.6 4 8.9 2 6.9 13 10.9 contrary, we do not see this tendency in the group X50 years,
T 53 18.4 24 9.2 15 8.3 92 12.6 which presents a RR of death of 0.3 (95% CI: 0.1–1.6) in 1996–1998
and 0.9 (95% CI: 0.3–2.5) in 2002–2003.
M ¼ men; W ¼ women; T ¼ total; PAM ¼ preventable avoidable mortality;
In all the three cities studied, cancer of trachea, bronchus and
N ¼ frequency of preventable avoidable deaths; % ¼ percentage represented by
each cause in relation to the total number PAM recorded in that time period and lung for men constitute a RR of death (SES3 vs. SES1) of 2.8 in
city. Alicante, 2.0 in Castellon and 1.6 in Valencia, (po0.05, Table 5),

72
 ARTICLE IN PRESS

736 A. Nolasco et al. / Health & Place 15 (2009) 732–741

Table 3
Age-standardised mortality rates per 100,000 person years given by direct method according to sex, city and socioeconomic status for the period 1996–2003.

Cause Men Women

Alicante Castellon Valencia Alicante Castellon Valencia

SES1 SES2 SES3 SES1 SES2 SES3 SES1 SES2 SES3 SES1 SES2 SES3 SES1 SES2 SES3 SES1 SES2 SES3

Total PAM 58.4 111.3 170.5 76.1 111.9 192.7 83.9 118.2 185.3 27.3 22.6 26.9 15.7 20.5 19.1 23.8 24.4 41.9
Cancer of trachea bronchus and lung 43.6 62.8 89.4 30.8 63.4 85.9 55.5 64.8 88.7 8.6 6.6 6.0 14.8 7.6 3.0 11.7 5.7 3.7
Cirrhosis and other chronic diseases of the liver 11.3 21.9 30.2 17.8 17.1 22.7 11.3 23.9 36.5 5.0 9.2 7.1 2.9 6.0 0.0 7.1 10.8 19.6
Motor vehicle accidents 10.0 23.9 36.7 9.8 19.0 21.6 13.1 17.1 24.1 5.0 7.0 8.2 8.0 4.1 7.7 5.6 4.5 6.3
AIDS 5.4 11.8 49.1 6.8 10.9 37.2 6.9 16.0 45.4 0.0 2.2 5.6 1.1 3.5 10.2 1.8 5.2 15.8

SES1 ¼ most privileged socioeconomic level; SES2 ¼ intermediate socioeconomic level; SES3 ¼ least privileged socioeconomic level.

Table 4
Age-standardised mortality rates per 100 000 person years given by direct method according to sex, city and period.

Cause Men Women

Alicante Castellon Valencia Alicante Castellon Valencia

Total PAM
Period: 1996–1998 128.1 127.6 141.2 24.2 21.3 30.4
Period: 1999–2001 115.3 108.4 110.2 22.3 20.3 23.6
Period: 2002–2003 89.0 106.1 102.5 23.4 18.2 21.0

Cancer of trachea bronchus and lung

Period: 1996–1998 65.7 67.2 72.5 5.1 6.5 5.6
Period: 1999–2001 58.0 65.3 62.4 6.9 8.0 6.3
Period: 2002–2003 66.9 54.1 60.3 8.3 9.2 6.6

Cirrhosis and other chronic diseases of the liver

Period: 1996–1998 20.8 17.4 28.4 8.1 5.2 13.6
Period: 1999–2001 26.7 22.0 21.6 9.1 6.0 10.1
Period: 2002–2003 16.7 11.4 19.8 9.1 4.9 8.6

Motor vehicle accidents

Period: 1996–1998 25.3 22.7 17.2 8.5 4.8 5.0
Period: 1999–2001 22.9 17.1 18.4 6.8 4.0 4.3
Period: 2002–2003 22.9 15.2 15.7 5.0 5.6 4.8

AIDS
Period: 1996–1998 22.3 20.2 26.7 3.4 6.3 8.0
Period: 1999–2001 9.4 10.7 11.5 1.9 3.2 4.9
Period: 2002–2003 8.1 6.5 10.8 1.2 1.7 2.8

whereas the opposite trend was observed for women, with a RR of
death (SES3 vs. SES1) of 0.2 in Alicante and 0.3 in Valencia, both
statistically significant (Table 6). A drop in mortality is seen in the
cities of Alicante and Valencia throughout the periods, with RRs of
death in 2002–2003 vs. 1996–1998 of 0.8 in Valencia, as well as in
Alicante, po0.05.
The RR of death (SES3 vs. SES1) for cirrosis and other chronic
diseases of the liver was significantly higher than 1 in Valencia,
both for men (3.1, po0.05) and for women (2.7, po0.05); while in
Alicante it was only significantly higher than 1 for men (2.6,
po0.05). As regards period, the RR of death in 2002–2003 vs.
1996–1998 in Valencia for men was 0.7 and 0.6 for women; both
were statistically significant with po0.05. The model for the city
of Alicante presents a statistically significant interaction between
period–SES in both sexes. Among men, RR of death in the period
2002–2003 vs. 1996–1998 in SES1 was 0.9 (95% CI:0.2–4.0) and
1.8 (95% CI:0.7–4.4) in SES3; among women, RR of death in the
period 2002–2003 vs. 1996–1998 in SES1 and SES3 could not be
estimated, because the number of effectives in some of the
periods is zero. In the city of Valencia a statistically significant
interaction is seen only in women, with a RR of death of 2.8 in the
period 2002–2003 vs. 1996–1998 in SES1 (95% CI:0.7–11.44) and
0.5 (95% CI:0.2–1.3) in SES3.
In all three cities, motor vehicle accidents represented a greater
risk of death among men in SES3 than in SES1; however, the RR of
death was only statistically significant (po0.05) in Castellon and
Valencia with 3.6 and 1.8, respectively; furthermore, a drop in the
risk of death from this cause was observed in Alicante in
2002–2003 vs. 1996–1998; the RR of death was 0.7 for men, with
po0.05.
Discussion
This study reveals an inverse relationship between socio-
economic conditions and the total PAM for men in the three major

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 ARTICLE IN PRESS

A. Nolasco et al. / Health & Place 15 (2009) 732–741 737

Table 5
Adjusted relative risks of death for socioeconomic status, period and age group, according to cities for men.

Cause Alicante Castellon Valencia

RR 95% CI RR 95% CI RR 95% CI

Total PAM
SES1 1.0 1.0 1.0
SES2 1.9 1.4–2.6 1.5 1.0–2.2 1.4 1.2–1.6
SES3 2.9 2.1–4.1 2.6 1.7–4.1 2.2 1.9–2.6
Period: 1996–1998 1.0 1.0 1.0
Period: 1999–2001 0.9 0.8–1.0 0.8 0.7–1.0 0.8 0.7–0.8
Period: 2002–2003 0.7 0.6–0.8 0.8 0.7–1.0 0.7 0.7–0.8
Age group(0–44 years) 1.0 1.0 1.0
Age group(X45 years) 5.6 4.9–6.3 4.4 3.7–5.2 5.0 4.6–5.4
Interaction (p-value)
Period–SES 0.8994 0.4130 0.3165
SES–age group 0.1171 0.1883 o0.0010

Cancer of trachea bronchus and lung

SES1 1.0 1.0 1.0
SES2 2.1 1.3–3.1 1.4 0.9–2.4 1.2 0.9–1.4
SES3 2.8 1.7–4.4 2.0 1.1–3.8 1.6 1.3–2.0
Period: 1996–1998 1.0 1.0 1.0
Period: 1999–2001 1.0 0.8–1.2 0.9 0.7–1.1 0.9 0.8–0.9
Period: 2002–2003 0.8 0.7–1.0 1.0 0.8–1.4 0.8 0.7–0.9
Age group(0–44 years) 1.0 1.0 1.0
Age group (45–74 years) 43.9 30.0–64.1 54.3 30.5–96.7 45.2 35.8–57.1
Interaction (p-value)
Period–SES 0.4777 0.6481 0.2466
SES–age group 0.2081 0.2945 0.7880

Cirrhosis and other chronic diseases of the liver

SES1 1.0 1.0 1.0
SES2 1.9 0.9–3.9 1.0 0.4–2.2 2.1 1.4–3.1
SES3 2.6 1.2–5.8 1.3 0.4–3.8 3.1 2.0–4.9
Period: 1996–1998 1.0 1.0 1.0
Period: 1999–2001 1.3 0.9–1.7 1.3 0.8–2.0 0.8 0.6–0.9
Period: 2002–2003 0.8 0.6–1.2 0.7 0.4–1.2 0.7 0.6–0.9
Age group(0–44 years) 1.0 1.0 1.0
Age group (45–74 years) 10.5 7.0–15.8 8.2 4.6–14.6 10.8 8.5–13.7
Interaction (p-value)
Period–SES 0.0127 0.6311 0.9148
SES–age group 0.2838 0.9878 0.3018

Motor vehicle accidents

SES1 1.0 1.0 1.0
SES2 1.9 0.9–3.9 2.4 0.9–6.4 1.3 0.9–1.8
SES3 2.2 0.9–4.9 3.6 1.2–11.1 1.8 1.2–2.9
Period: 1996–1998 1.0 1.0 1.0
Period: 1999–2001 0.8 0.6–1.0 0.9 0.6–1.4 1.1 0.9–1.3
Period: 2002–2003 0.7 0.5–0.9 0.9 0.6–1.4 0.9 0.7–1.2
Age group(0–44 years) 1.0 1.0 1.0
Age group (X45 years) 1.4 1.0–1.9 1.2 0.8–1.7 1.1 0.9–1.3
Interaction (p-value)
Period–SES 0.1008 0.4567 0.7312
SES–age group 0.8019 0.9155 0.6001

AIDS
SES1 1.0 1.0 1.0
SES2 1.6 0.7–3.5 2.5 0.6–10.3 2.3 1.4–3.7
SES3 5.2 2.2–12.3 10.4 2.4–44.9 6.4 3.8–10.6
Period: 1996–1998 1.0 1.0 1.0
Period: 1999–2001 0.5 0.4–0.8 0.4 0.2–0.7 0.4 0.4–0.5
Period: 2002–2003 0.3 0.2–0.5 0.4 0.2–0.7 0.4 0.3–0.5
Age group(0–49 years) 1.0 1.0 1.0
Age group (X50 years) 0.4 0.2–0.6 0.2 0.1–0.5 0.3 0.2–0.4
Interaction (p-value)
Period–SES 0.2008 0.1552 0.0487
SES–age group 0.2579 0.0545 o0.001

SES ¼ socioeconomic status; SES1 ¼ most privileged socioeconomic level; SES2 ¼ intermediate socioeconomic level; SES3 ¼ least privileged socioeconomic level.
 Statistically significant at po0.05.

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738 A. Nolasco et al. / Health & Place 15 (2009) 732–741

Table 6
Adjusted relative risks of death for socioeconomic level, period and age group, according to cities for women.

Cause Alicante Castellon Valencia

RR 95% CI RR 95% CI RR 95% CI

Total PAM
SES1 1.0 1.0 1.0
SES2 0.8 0.5–1.3 1.4 0.6–3.1 1.0 0.8–1.3
SES3 1.0 0.6–1.7 1.3 0.4–3.8 1.6 1.2–2.2
Period: 1996–1998 1.0 1.0 1.0
Period: 1999–2001 0.9 0.7–1.2 1.0 0.6–1.4 0.8 0.7–0.9
Period: 2002–2003 1.0 0.7–1.3 0.9 0.5–1.4 0.7 0.6–0.8
Age group (0–44 years) 1.0 1.0 1.0
Age group (X45 years) 3.2 2.5–4.1 3.6 2.4–5.3 2.9 2.5–3.3
Interaction (p-value)
Period–SES 0.0850 0.8310 0.2735
SES–age group 0.0086 0.2110 0.0024

Cancer of trachea bronchus and lung

SES1 1.0 1.0 1.0
SES2 0.5 0.3–0.9 0.8 0.2–2.6 0.5 0.3–0.7
SES3 0.2 0.1–0.7 0.7 0.1–4.3 0.3 0.1–0.7
Period: 1996–1998 1.0 1.0 1.0
Period: 1999–2001 1.2 0.7–2.0 1.3 0.6–3.0 1.1 0.8–1.6
Period: 2002–2003 1.4 0.8–2.4 1.6 0.7–3.7 1.2 0.8–1.7
Age group (0–44 years) 1.0 1.0 1.0
Age group (45–74 years) 11.2 6.1–20.7 33.0 7.9–137.5 10.3 6.8–15.6
Interaction (p-value)
Period–SES 0.1927 0.7759 0.4765
SES–age group 0.5257 0.7021 0.0652

Cirrhosis and other chronic diseases of the liver

SES1 1.0 1.0 1.0
SES2 1.8 0.7–4.9 2.1 0.3–15.3 1.5 0.9–2.3
SES3 1.5 0.4–4.9 0.0 0–0 2.7 1.6–4.6
Period: 1996–1998 1.0 1.0 1.0
Period: 1999–2001 1.1 0.7–1.8 1.1 0.5–2.6 0.7 0.6–0.9
Period: 2002–2003 1.1 0.6–1.8 0.9 0.4–2.5 0.6 0.5–0.8
Age group (0–44 years) 1.0 1.0 1.0
Age group (45–74 years) 11.6 6.0–22.2 40.9 5.6–300.8 19.3 12.4–30.0
Interaction (p-value)
Period–SES 0.0129 0.7744 0.0389
SES–age group 0.2525 0.9587 0.9434

Motor vehicle accidents

SES1 1.0 1.0 1.0
SES2 0.5 0.2–1.2 1.5 0.4–6.1 0.8 0.5–1.4
SES3 1.0 0.3–2.6 1.7 0.3–10.0 1.0 0.5–2.1
Period: 1996–1998 1.0 1.0 1.0
Period: 1999–2001 0.8 0.4–1.5 0.8 0.1–1.6 0.8 0.6–1.2
Period: 2002–2003 1.2 0.6–2.2 0.6 0.3–1.4 0.9 0.6–1.4
Age group (0–44 years) 1.0 1.0 1.0
Age group (X45 years) 1.9 1.1–3.3 1.5 0.8–2.7 1.6 1.2–2.2
Interaction (p-value)
Period–SES 0.1867 0.8574 0.1069
SES–age group 0.2644 0.8513 0.0841

AIDS
SES1 1.0  1.0
SES2 3.2 0.4–23.7  2.9 1.2–7.0
SES3 9.0 1.2–70.4  8.5 3.3–22.1
Period: 1996–1998 1.0  1.0
Period: 1999–2001 0.5 0.3–0.9  0.6 0.4–0.8
Period: 2002–2003 0.3 0.1–0.7  0.4 0.2–0.6
Age group (0–49 years) 1.0  1.0
Age group (X50 years) 0.1 0.0–0.4  0.1 0.1–0.2
Interaction (p-value)
Period–SES 0.1664  0.2272
SES–age group 0.5536  0.6131

SES ¼ socioeconomic status; SES1 ¼ most privileged socioeconomic level; SES2 ¼ intermediate socioeconomic level; SES3 ¼ least privileged socioeconomic level.
 Statistically significant at po0.05.
 Insufficient number of cases for analysis.

75
 ARTICLE IN PRESS
A. Nolasco et al. / Health & Place 15 (2009) 732–741
cities in the Valencian Community, yet this pattern does not
reflect for women. Different behaviour between sexes have also
been observed for these causes of death in other European cities
and in several Spanish cities for overall mortality (Michelozzi
et al., 1999; Westerling, 2003; Lefèvre et al., 2004; Ruiz-Ramos
et al., 2004; Domı́nguez-Berjón and Borrell, 2005; Esnaola et al.,
2006).
In terms of specific causes, AIDS displays the greatest
differences in mortality between SES3 and SES1 for both sexes.
This phenomenon has already been described in recent papers,
which associate mortality caused by this disease with the
existence of unfavourable economic situations, social disruption
and marginality (Sanz et al., 1989; Pasarı́n et al., 1999; Ruiz-Ramos
et al., 2004; Borrell et al., 2006b; Esnaola et al., 2006; Librero
et al., 2006; Marı́-Dell’Olmo et al., 2007). The study of Melchor
et al. (2008) has described a drop in mortality from this cause in
the last years in the Valencian Community, but, however, in this
study the significant interaction observed between socioeconomic
status and period, shows the drop in the risk of death between
2002–2003 and 1996–1998 is greater in SES1 than SES3. This
inequality could be explained, on the one hand, by the relation
between AIDS and drug addiction (Sanz et al., 1989), since the
latter is concentrated in clusters of poverty and marginalisation
(Pasarı́n et al., 1999; Borrell and Pasarı́n, 2004; Caiazzo et al.,
2004), and on the other hand, by the better use of health services,
prevention programmes and the correct administration of treat-
ments among higher educational levels (Hernández-Pedreño,
2002; Borrell et al., 2006a; Korda et al., 2007); although there is
no evidence of statistically significant differences between the
various socioeconomic levels as regards access to the Spanish
public health care system (Benach and Urbanos, 2000; Hernández-
Pedreño, 2002; Borrell et al., 2006a).
The least privileged level for men has the greatest risk of death
from cancer of trachea, bronchus and lung in all the three cities;
yet among women, the greatest risk of death from this cause
appears in the most privileged level. This pattern could be due to
the fact that when analysing the numbers of people who started
smoking in Spain between the ages of 10 and 24 from the period
1958 to 1962 onwards, we can see this trend is stronger among
men with a lower educational level and women with a higher
educational level (Schiaffino et al., 2003); this is reflected
subsequently in the prevalence of smoking by educational level
and sex (Regidor et al., 2001; Schiaffino et al., 2003; Garcı́a-Altés
et al., 2005; Huisman et al., 2005). This model is also present in
other cities around Spain (Ruiz-Ramos et al., 2004; Esnaola et al.,
2006; Borrell et al., 2006a), and in certain countries in the
European Union (Michelozzi et al., 1999; Caiazzo et al., 2004;
Huisman et al., 2005; Mackenbach et al., 2004).
A higher risk of death from cirrhosis and other chronic diseases
of the liver was observed in SES3 vs. SES1 for both sexes in
Valencia and just among men in Alicante. One of the risk factors
related to this pathology is the excessive consumption of
alcohol, which is related with less privileged social levels (Pasarı́n
et al., 1999; Michelozzi et al, 1999; Hernández-Pedreño, 2002;
Ruiz-Ramos et al., 2004; Esnaola et al., 2006; Borrell et al., 2006a).
This pattern has also been described in many Spanish and
European cities (Hemmingsson, et al., 1997; Ruiz-Ramos et al.,
2004; Caiazzo et al., 2004; Esnaola et al., 2006).
In Valencia, an excessive risk of death due to motor vehicle
accidents is observed among men in SES3 vs. SES1. This model has
also been described in other European cities for young adults
(Leveque et al., 2001; Borrell et al., 2005).
In terms of the evolution of total PAM over time, in the period
2002–2003 a statistically significant drop in mortality was
observed in comparison with 1996–1998 among men in all three
cities and for women in Valencia; this decrease has been
76
739
described for the Valencian Community, as well as in Spain and
Europe (Westerling, 2003; Lefèvre et al., 2004; Barés et al., 2005;
Librero et al., 2006; Melchor et al., 2008).
The biggest fall in mortality was observed in relation to AIDS,
for both sexes and in all the three cities except for women in
Castellon. This decrease has also been described in other Spanish
and European cities, and has been attributed to the greater
effectiveness of treatments and early diagnosis of the HIV virus
(Giovannetti et al., 2004; Borrell et al., 2006b).
The risk of death among men from cancer of trachea, bronchus
and lung in the period 2002–2003 was lower than in 1996–1998
in the cities of Valencia and Alicante, in line with the trend
observed in most European countries and certain cities and
regions in Spain (Villalbı́ et al., 2001; Boyle et al., 2003; Cayuela
et al., 2003), which can partly be explained by the implementation
of smoking prevention programmes.
By analysing PAM in terms of sex and socioeconomic status, we
have been able to reflect the pattern of each of the causes within
its geographical context, as well as the evolution over time,
without masking the pattern of any cause with that of another
(Andreev et al., 2003). Furthermore, the populations at risk in the
different age groups specified in the definition of avoidability are
those used for each cause in the model, whereas the population at
risk from all age groups was used for the model of PAM as a whole,
since there is at least one cause that encompasses all ages in its
definition, underestimating the indicators produced by the model.
The limitations of this study are those of any ecological study
on mortality. Limitations could result from the use of different
classifications applied to the underlying causes of deaths over the
course of the period studied, which we feel are minimal , given the
experience of the coding staff at the Registry of Mortality, which
remained the same throughout the period of study (Melchor et al.,
2002). Finally, the fact that the socioeconomic status of the
various Census Tracts were characterised on the basis of socio-
economic indicators should be pointed out. These were used in
the 2001 Census, which came from accumulated data used as a
reference for the socioeconomic status of the CTs for the entire
period we studied.
This study reveals the differences in mortality on the basis of
socioeconomic status and sex in the three major cities in the
Valencian Community in relation to PAM as a whole and for each
of the causes analysed, most of which are associated with
lifestyles (smoking, alcohol consumption) that are generally
associated with contexts of material deprivation and psychosocial
conduct linked to the breakdown of the family structure (Pasarı́n
et al., 1999; Nolasco et al., 2004; Ruiz-Ramos et al., 2004; Esnaola
et al., 2006; Marı́-Dell’Olmo et al., 2007; Borrell and Pasarı́n,
2004). In addition to the points we mentioned above, a fact should
be pointed out for the specific case of AIDS: there is a relationship
between this cause of death, intravenous drug use and margin-
ality (Pasarı́n et al., 1999; Nolasco et al., 2004; Ruiz-Ramos et al.,
2004; Esnaola et al., 2006; Marı́-Dell’Olmo et al., 2007; Borrell and
Pasarı́n, 2004). However, the falling mortality over the course of
the period studied reveals positive results in terms of the
effectiveness of treatments and the implementation of prevention
programmes in relation to AIDS, smoking and healthier lifestyles
(Boyle et al., 2003; Villalbı́ et al., 2001; Cayuela et al., 2003).
However, these differences could also be related to the environ-
ment in which the individual lives (Dı́ez-Roux, 2001; Krieger,
2006).
In conclusion, this study shows the existence of inequalities for
preventable avoidable mortality between the different socio-
economic levels we studied, which remain constant throughout
time, with the exception of AIDS for men in the city of Valencia,
which increase. In addition, this type of study clearly identifies
the geographical and sociodemographic groups that require
 ARTICLE IN PRESS
740 A. Nolasco et al. / Health & Place 15 (2009) 732–741
intervention in terms of education, prevention and monitoring in
order to reduce the gap in mortality rates between the different
socioeconomic levels.
Acknowledgements
This work was partly supported by the Fondo de Investigacion
Sanitaria (Spain) (PI040170) and the Conselleria de Sanidad of the
Valencian Community (Spain).
References
Andreev, E.M., Nolte, E., Shkolnikov, V.M., VaraviKova, E., McKee, M., 2003. The
evolving pattern of avoidable mortality in Russia. International Journal of
Epidemiology 32, 437–446.
Barés, M.A., Gispert, R., Puig, X., Puigdefàbregas, A., Treserras, R., 2005. Distribución
geográfica y evolución temporal de la mortalidad evitable en Cataluña
(1986–2001). Gaceta Sanitaria 19 (4), 307–315.
Benach, J., Urbanos, R.M., 2000. Objetivo 1. Lograr equidad en salud. En: Informe
SESPAS 2000: +Se han alcanzado en España los objetivos de la Organización
Mundial de la Salud? La salud pública ante los desafı́os de un nuevo siglo.
Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada.
Black, D., Morris, J., Smith, C., Towsend, P., 1988. The Black Report. In: Towsend, P.,
Davidson, N., Whitehead, M. Inequalities in Health: The Black Report and the
Health Divide, London.
Borrell, C., Arias, A., 1993. Desigualdades de mortalidad en los barrios de Barcelona
1983–89. Gaceta Sanitaria 38, 205–210.
Borrell, C., Pasarı́n, M.I., 2004. Desigualdades en salud y territorio urbano. Gaceta
Sanitaria 18 (1), 1–4.
Borrell, C., Plasència, A., Huisman, M., Costa, G., Kunst, A., Andersen, O., Bopp, M.,
Borgan, J.K., Deboosere, P., Glickman, M., Gadeyne, S., Minder, C., Regidor, E.,
Spadea, T., Valkonen, T., Mackenbach, J.P., 2005. Education level inequalities
and transportation injury mortality in the middle aged and elderly in European
settings. Injury Prevention 11 (3), 38–42.
Borrell, C., Benach, J., Grupo de trabajo CAPS-FJ Bofill, 2006a. La evolución de las
desigualdades en salud en Cataluña. Gaceta Sanitaria 20 (5), 396–406.
Borrell, C., Rodrı́guez-Sanz, M., Pasarı́n, M.I., Brugal, M.T., Garcia-de-Olalla, P., Marı́-
Dell’Olmo, M., Cayla, J., 2006b. AIDS mortality before and after the introduction
of highly active antiretroviral therapy: does it vary with socio-economic level
in a country with a National Health System? European Journal Public Health 16
(6), 601–608.
Borrell, C., Azlor, E., Rodrı́guez-Sanz, M., Puigpinós, R., Cano-Serral, G., Pasarı́n, M.I.,
Martı́nez, J.M., Benach, J., Muntanyer, C., 2008a. Trends in socioeconomic
mortality inequalities in a southern European urban setting at the turn of the
21st century. Journal of Epidemiology and Community Health 62, 258–266.
Borrell, C., Cano-Serral, G., Martı́nez-Beneito, M.A., Marı́-Dell’Olmo, M., Rodrı́guez-
Sanz, M., grupo MEDEA, 2008b. Atlas de Mortalidad en Ciudades de España
(1996–2003). Barcelona (En prensa).
Boyle, P., D’Onofrio, A., Maisonneuve, P., Severi, G., Robertson, C., Tubiana, M.,
Veronesi, U., 2003. Measuring progress against cancer in Europe: has the 15%
decline targeted for 2000 come about? Annals of Oncology 14, 1312–1325.
Caiazzo, A., Cardano, M., Cois, E., Costa, G., Marinacci, C., Spadea, T., Vannoni, F.,
Venturini, L., 2004. Inequalities in health in Italy. Epidemiologia e Prevenzione
28 (3 suppl), 1–161.
Cayuela, A., Rodrı́guez, S., Otero, R., Rodrı́guez, C., Dı́az, V., 2003. Mortalidad por
cáncer de pulmón en Andalucı́a (1975–2000). Archivos de Bronconeumologı́a
39 (11), 491–495.
Charlton, J.R., Hartley, R.M., Silver, R., Holland, W.W., 1983. Geographical variation
in mortality from conditions amenable to medical intervention in England and
Wales. Lancet 1, 691–696.
Chen, J.T., Rehkopf, D.H., Waterman, P.D., Subramanian, S., Coull, B., Cohen, B.,
Ostrem, M., Krieger, N., 2006. Mapping and measuring social disparities in
premature mortality: the impact of census tract poverty within and across
Boston neighborhoods, 1999–2001. Journal of Urban Health 83 (6), 1063–1084.
Dı́ez-Roux, A.V., 2001. Investigation neighbourhood and area effects on health.
American Journal of Public Health 91, 1783–1789.
Domı́nguez-Berjón, M.F., Borrell, C., 2005. Mortalidad y privación socioeconómica
en las secciones censales y los distritos de Barcelona. Gaceta Sanitaria 19 (5),
363–369.
Domı́nguez-Berjon, M.F., Borrell, C., Cano-Serral, G., Esnaola, S., Nolasco, A., Pasarı́n,
M.I., Ramis, R., Taurina, C., Escolar-Pujolar, A., 2008. Construcción de un ı́ndice
de privación a partir de datos censales en grandes ciudades españolas
(Proyecto MEDEA). Gaceta Sanitaria 22 (3), 179–187.
Durán, M.A., 1980. Informe sobre morbilidad, mortalidad y condiciones socio-
económicas. Instituto de Estudios laborales y de la Seguridad Social, Madrid.
EGRET for windows Versión 2.0.3., 1999. Cytel Software Corporation, USA.
Esnaola, S., Aldasoro, E., Ruiz, R., Audicana, C., Pérez, Y., Calvo, M., 2006.
Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en la Comunidad Autónoma
del Paı́s Vasco. Gaceta Sanitaria 20 (1), 16–24.
Garcı́a-Altés, A., Ferrando, J., Mendivil, J., Borrell, C., 2005. Análisis de las
desigualdades de género y clase social en el desempeño de los servicios
77
sanitarios de las Comunidades Autónomas. Agència de Salut Pública de
Barcelona, Ministerio de Sanidad y Consumo, Barcelona.
Garcı́a-Benavides, F., Vanaclocha, H., Pérez-Hoyos, S., Cayuela, A., Nolasco, A., Moya,
C., Godoy, C., 1990. Atlas de Mortalidad Evitable en la Comunidad Valenciana.
Conselleria de Sanitat i Consum-IVESP, Valencia.
Giovannetti, L., Crocetti, E., Chellini, E., Martini, A., Balocchini, E., Costantini, A.S.,
2004. Temporal trends in AIDS incidence and mortality in Tuscany
(1987–2000). Epidemiologia e Prevenzione 28 (2), 100–106.
Gispert, R., Barés, M.A., Puigdefàbregas, A., el Grupo para el Consenso en la
Mortalidad Evitable, 2006. La mortalidad evitable: lista de consenso para la
actualización del indicador en España. Gaceta Sanitaria 20 (3), 184–193.
Hemmingsson, T., Lundberg, I., Romelsjö, A., Alfredsson, L., 1997. Alcoholism in
social classes and occupations in Sweden. International Journal of Epidemiol-
ogy 26 (3), 584–591.
Hernández-Pedreño, M., 2002. Estructura social y desigualdades en salud. RES 2,
97–112.
Holland, W.W., 1991. European Community Atlas of Avoidable Death. Oxford
University Press, Brussels.
Huisman, M., Kunst, A.E., Andersen, O., Bopp, M., Borgan, J.K., Borrell, C., Costa, G.,
Deboosere, P., Desplanques, G., Donkin, A., Gadeyne, S., Minder, C., Regidor, E.,
Spadea, T., Valkonen, T., Mackenbach, J.P., 2004. Socioeconomic inequalities in
mortality among elderly people in 11 European populations. Journal of
Epidemiology and Community Health 58, 468–475.
Huisman, M., Kunst, A.E., Mackenbach, J.P., 2005. Inequalities in the prevalence of
smoking in the European Union: comparing education and income. Preventive
Medicine 40, 756–764.
Humblet, P.C., Lagasse, R., Leveque, A., 2000. Trends in Belgian premature avoidable
deaths over a 20 year period. Journal of Epidemiology and Community Health
54, 687–691.
INE—Instituto Nacional de Estadı́stica, 2007. Censo de Población y Vivienda 2001,
Accessed on julio 15, 2007 at /http://www.ine.es/censo/es/inicio.jspS.
IVE—Instituto Valenciano de Estadı́stica, 1999. Explotación especı́fica del Padrón
Municipal de Habitantes de 1996, Valencia.
IVE—Instituto Valenciano de Estadı́stica, 2005. Explotación especı́fica de los
Padrones Continuos de Población de 1998, 2000, 2001, 2002 y 2003, Valencia.
James, P.D., Wilkins, R., Detsky, A.S., Tugwell, P., Douglas, G., 2007. Avoidable
mortatlity by neighbourhood income in Canada: 25 years alter the establish-
ment of universal health insurance. Journal of Epidemiology and Community
Health 61, 287–296.
Korda, R.J., Butler, J.R.G., Clements, M.S., Kunitz, S.J., 2007. Differential impacts of
health care in Australia: trend analysis of socioeconomic inequalities in
avoidable mortality. International Journal of Epidemiology 36, 157–165.
Krieger, N., 2006. A century of census tracts: health and the body politic
(1906–2006). Journal of Urban Health 83 (3), 355–361.
Lefèvre, H., Jougla, E., Pavillon, G., Le Toullec, A., 2004. Gender differences in
premature mortality and avoidable deaths. Revue d’Epidémiologie et de Santé
Publique 52 (4), 317–331.
Leveque, A., Humblet, P.C., Lagasse, R., 2001. Premature avoidable deaths by road
traffic injuries in Belgium: trends and geographical disparities. European
Journal of Epidemiology 17 (9), 841–845.
Leyland, A.H., Dundas, R., Mcloone, P., Boddy, A., 2007. Cause-specific inequalities
in mortality in Scotland: two decades of change. A Population-based Study /
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/172S.
Librero, J., Medrano, M.J., Freitas, A., Caminal, J., Alberquilla, A., Torné, M., Alfonso,
J., Puigdefàbregas, A., Ruiz, M., Fernández-Cuenca, R., Garcı́a, F., Gispert, R.,
Barés, M.A., Albert, X., Gervas, J., Martos, C., 2006. Medida del resultado de las
intervenciones sanitarias en España: una aproximación mediante el análisis
temporal y espacial de la mortalidad evitable entre 1986–2001. Revista
Española de Salud Pública 80, 139–155.
Mackenbach, J.P., Kunst, A.E., Groenhof, F., Borgan, J.K., Costa, G., Faggiano, F.,
Józan, P., Leinsalu, M., Martikainen, P., Rychtarikova, J., Valkonen, T., 1999.
Socioeconomic inequalities in mortality among women and among
men: an international study. American Journal of Public Health 89 (12),
1800–1806.
Mackenbach, J.P., Bos, V., Andersen, O., Cardano, M., Costa, G., Harding, S., Reid, A.,
Hemström, Ö., Valkonen, T., Kunst, A.E., 2003. Widening socioeconomic
inequalities in mortality in six Western European countries. International
Journal of Epidemiology 32 (5), 830–837.
Mackenbach, J.P., Huisman, M., Andersen, O., Bopp, M., Borgan, J.K., Borrell, C.,
Costa, G., Deboosere, P., Donkin, A., Gadeyne, S., Minder, C., Regidor, E., Spadea,
T., Valkonen, T., Kunst, A.E., 2004. Inequalities in lung mortality by education
level in 10 European populations. European Journal of Cancer 40, 126–135.
Mackenbach, J.P., Stirbu, I., Roskam, A.J., Schaap, M.M., Menvielle, G., Leinsalu, M.,
Kunst, A.E., 2008. European Union Working Group on Socioeconomic Inequal-
ities in Health. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries.
New England Journal of Medicine 358 (23), 2468–2481.
Marı́-Dell’Olmo, M., Rodriguez-Sanz, M., Garcia-Olalla, P., Pasarı́n, M.I., Brugal, M.T.,
Cayla, J., Borrell, C., 2007. Individual and community-level effects in the
socioeconomic inequalities of AIDS-related mortality in an urban area of
southern Europe. Journal of Epidemiology and Community Health 61, 232–240.
Melchor, I., Garcı́a-Senchermes, C., Martı́nez, P., Valero, S., Moscardo, F.,
Vanaclocha, H., et al., 2002. Análisis de Mortalidad por Áreas de Salud de la
Comunidad Valenciana 1999. Conselleria de Sanitat-Generalitat Valenciana,
Valencia.
Melchor, I., Nolasco, A., Garcia-Senchermés, C., Pereyra-Zamora, P., Pina, J.A.,
Moncho, J., Martı́nez, P., Valero, S., Zurriaga, O., 2008. La mortalidad evitable en
 ARTICLE IN PRESS
A. Nolasco et al. / Health & Place 15 (2009) 732–741
la Comunidad Valenciana. +Cambios en el nuevo siglo? Gaceta Sanitaria 22 (3),
200–209.
Michelozzi, P., Perucci, C.A., Forastiere, F., Fusco, D., Ancona, C., Dell’Orco, V., 1999.
Inequality in health: socioeconomic differentials in mortality in Rome,
1990–95. Journal of Epidemiology and Community Health 53, 687–693.
Navarro, V., Benach, J., Comisión Cientı́fica de Estudios de las Desigualdades
Sociales en Salud en España, 1996. Desigualdades sociales en salud en España.
Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid.
Nolasco, A., Melchor, I., Moncho, J., Garcı́a, C., Verdú, J., Caballero, P., Valero, S.,
Martı́nez, P., Pérez, M.J., 2004. Análisis de la mortalidad en ciudades:
resultados en Valencia y Alicante. Gaceta Sanitaria 18, 7–15.
Nolte, E., McKee, M., 2004. Does Health Care Save Lives? Avoidable Mortality
Revisited. Nuffield Trust, London.
OPS/OMS—Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la
Salud, 1975. Clasificación Internacional de Enfermedades 9a Revisión,
Washington. % Sanz, B., González, I., Cerdá, T., Regidor, E., Medrano, M.J., 1989. Atlas de mortalidad
OPS/OMS—Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la
Salud, 1995. Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas
relacionados con la salud 10a Revisión, Washington.
%
Ortún, V., Gispert, R., 1988. Explotación de la mortalidad prematura como guı́a de
polı́tica sanitaria e indicador de calidad asistencial. Medina Clı́nica 90,
399–403.
Pasarı́n, M.I., Borrell, C., Plasència, A., 1999. +Dos patrones de desigualdades
sociales en mortalidad en Barcelona? Gaceta Sanitaria 13, 431–440.
Pasarı́n, M.I., Borrell, C., Brugal, M.T., Dı́az-Quijano, E., 2004. Weighing social and
economic determinants related to inequalities in mortality. Journal of Urban
Health 81, 349–362.
Pereyra-Zamora, P., Pina, J.A., Melchor, I., Moncho, J., Zurriaga, O., Ballester, F.,
Verdú, J., Garcia-Senchermés, C., Nolasco, A., 2006. Desigualdades socio-
económicas en la mortalidad en las ciudades de Valencia, Alicante y Castellon.
Gaceta Sanitaria 20 (especial congreso), 75.
Pérez-Hoyos, S., 2001. Introducción a la Regresión de Poisson. Escola Valenciana
d’Estudis per a la Salut, Valencia.
R Development Core Team, 2007. R: A language and environment for statistical
computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, Accessed
on January 20, 2006 at /http://www.R-project.orgS.
78
741
Regidor, E., Gutiérrez-Fisac, J., Rodrı́guez, C., 1994. Diferencias y desigualdades en
salud en España. Ediciones Dı́az de Santos, Madrid.
Regidor, E., Gutiérrez-Fisac, J.L., Calle, M.E., Navarro, P., Domı́nguez, V., 2001.
Trends in cigarette smoking in Spain by social class. Preventive Medicine 33,
241–248.
Rué, M., Borrell, C., 1993. Los métodos de estandarización de tasas. Revisiones en
Salud Pública 3, 263–295.
Ruiz-Ramos, M., Sánchez, J., Garrucho, G., Viciana, F., 2004. Desigualdades en
mortalidad en la ciudad de Sevilla. Gaceta Sanitaria 18 (1), 16–23.
Ruiz-Ramos, M., Escolar-Pujolar, A., Sánchez-Perea, J., Garrucho-Rivero, G., 2006.
Evolución de las desigualdades sociales en la mortalidad general de la ciudad
de Sevilla (1994–2002). Gaceta Sanitaria 20 (4), 303–310.
Rustein, D., Berenberg, W., Charmers, T.C., Child, C., Fishnet, A., Perrin, E., 1976.
Measuring the quality of medical care. The New England Journal of Medicine
294, 582–588.
evitable en España. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid.
Schiaffino, A., Fernández, E., Borrell, C., Salto, E., Garcı́a, M., Borrás, J.M., 2003.
Gender and educational differences in smoking initiation rates in Spain from
1948 to 1992. European Journal of Public Health 13, 56–60.
Segi, M., 1960. Cancer Mortality for selected sites in 24 countries (1950–57).
Departament of Public Health, Taboku University, School of Medicine, Japan.
Shaw, M., Smith, G.D., Dorling, D., 2005. Health inequalities and New Labour: how
the promises compare with real progress. British Medical Journal 330,
1016–1021.
Treurniet, H.F., Boshuizen, H.C., Harteloh, P.P.M., 2004. Avoidable mortality in
Europe (1980–1997): a comparison of trends. Journal of epidemiology and
Community Health 58, 290–295.
Turrell, G., Mathers, C., 2001. Socioeconomic inequelities in all-cause and specific-
cause mortality in Australia: 1985–1987 and 1995–1997. International Journal
of Epidemiology 30 (2), 231–239.
Villalbı́, J.R., Pasarı́n, M.I., Nebot, M., Borrell, C., 2001. Mortalidad por cáncer de
pulmón: inicio de declive en los varones de Barcelona. Medicina Clı́nica 117,
727–731.
Westerling, R., 2003. Decreasing gender differences in ‘‘avoidable’’ mortality in
Sweden, Scandinavian. Journal of Public Health 31 (5), 342–349.
5.3. ARTÍCULO 3: MELCHOR, I., NOLASCO, A., MONCHO, J., QUESADA, J.A., PEREYRA-
ZAMORA, P., GARCÍA-SENCHERMES, C., TAMAYO-FONSECA, N., MARTÍNEZ-ANDREU,
P., VALERO, S., SALINAS, M., 2015. TRENDS IN MORTALITY DUE MOTOR VEHICLE
TRAFFIC ACCIDENT INJURIES BETWEEN 1987 AND 2011 IN A SPANISH REGIÓN
(COMUNITAT VALENCIANA). ACCIDENT ANALYSIS AND PREVENTION 77, 21-28.

La revista ACCIDENT ANALYSIS AND PREVENTION es una revista científica indexada en

2014 en el JCR Social Science Edition del ISI con un índice de índice de impacto de
2070, lo que implica situarse en el primer cuartil Q1 del ranking de las revistas de la
categoría PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH en la posición 36 de
145 revistas.

79
 Accident Analysis and Prevention 77 (2015) 21–28

Contents lists available at ScienceDirect

Accident Analysis and Prevention

journal homepage: www.elsevier.com/locate/aap

Trends in mortality due to motor vehicle traffic accident injuries

between 1987 and 2011 in a Spanish region (Comunitat Valenciana)
Inmaculada Melchor a,b , Andreu Nolasco a, *, Joaquín Moncho a , José A. Quesada a ,
Pamela Pereyra-Zamora a , Carmen García-Senchermés b , Nayara Tamayo-Fonseca a ,
Purificación Martínez-Andreu b , Socorro Valero b , Manuel Salinas b
a
Unidad de Investigación de Análisis de la Mortalidad y Estadísticas Sanitarias (Mortality and Health Statistics Research and Analysis Unit), Departamento de
Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia, Universidad de Alicante. Campus de San Vicente del Raspeig s/n,
Apartado 99, 03080-Alicante, Spain
b
Registro de Mortalidad de la Comunidad Valenciana. Servicio de Estudios Epidemiológicos y Estadísticas Sanitarias, Subdirección General de Epidemiología y
Vigilancia de la Salud, Conselleria de Sanitat, Plaza de España 6, 03010 Alicante, Spain

A R T I C L E I N F O A B S T R A C T

Article history: Objective: To analyse the time evolution of the rates of mortality due to motor vehicle traffic accidents
Received 8 August 2014 (MVTA) injuries that occurred among the general population of Comunitat Valenciana between 1987 and
Received in revised form 28 January 2015 2011, as well as to identify trend changes by sex and age group.
Accepted 29 January 2015
Methods: An observational study of annual mortality trends between 1987 and 2011. We studied all
Available online 6 February 2015
deaths due to MVTA injuries that occurred during this period of time among the non-institutionalised
population residing in Comunitat Valenciana (a Spanish Mediterranean region that had a population of
Keywords:
5,117,190 inhabitants in 2011). The rates of mortality due to MVTA injuries were calculated for each sex
Trends
Mortality
and year studied. These rates were standardised by age for the total population and for specific age groups
Injuries using the direct method (age-standardised rate – ASR). Joinpoint regression models were used in order to
Motor vehicle traffic accidents detect significant trend changes. Additionally, the annual percentage change (APC) of the ASRs was
Preventable mortality calculated for each trend segment, which is reflected in statistically significant joinpoints.
Results: For all ages, ASRs decrease greatly in both men and women (70% decrease between 1990 and
2011). In 1990 and 2011, men have rates of 36.5 and 5.2 per 100,000 men/year, respectively. In the same
years, women have rates of 8.0 and 0.9 per 100,000 women/year, respectively. This decrease reaches up to
90% in the age group 15–34 years in both men and women. ASR ratios for men and women increased over
time for all ages: this ratio was 3.9 in 1987; 4.6 in 1990; and 5.8 in 2011. For both men and women, there is
a first significant segment (p < 0.05) with an increasing trend between 1987 and 1989–1990. After 1990,
there are 3 segments with a significant decreasing APC (1990–1993, 1993–2005 and 2005–2011, in the
case of men; and 1989–1996, 1999–2007 and 2007–2011, in the case of women).
Conclusion: The risk of death due to motor vehicle traffic accidents injuries has decreased significantly,
especially in the case of women, for the last 25 years in Comunitat Valenciana, mainly as of 2006. This
may be a consequence of the road-safety measures that have been implemented in Spain and in
Comunitat Valenciana since 2004. The economic crisis that this country has undergone since 2008 may
have also been a contributing factor to this decrease.
Despite the decrease, ASR ratios for men and women increased over time and it is still a high-risk cause of
death among young men. It is thus important that the measures that helped decrease the risk of death are
maintained and improved over time.
ã 2015 Elsevier Ltd. All rights reserved.

1. Introduction
* Corresponding author. Tel.: +34 965903919; fax: +34 965903964.
E-mail addresses: melchor_inm@gva.es (I. Melchor), nolasco@ua.es (A. Nolasco), Traffic accident (TA) injuries are currently a major public health
joaquin.moncho@ua.es (J. Moncho), ja.quesada@ua.es (J.A. Quesada),
pamela.pereyra@ua.es (P. Pereyra-Zamora), garsencher@yahoo.es
problem at a global, national and regional level, as they cause a
(C. García-Senchermés), nayara.tamayo@ua.es (N. Tamayo-Fonseca), great number of deaths and disabilities.
martinez_pur@gva.es (P. Martínez-Andreu), valero_soc@gva.es (S. Valero),
melchor_inm@gva.es (M. Salinas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.aap.2015.01.023
0001-4575/ ã 2015 Elsevier Ltd. All rights reserved.

81
22 I. Melchor et al. / Accident Analysis and Prevention 77 (2015) 21–28
In 2004, this cause of death was responsible for more than
1.27 million deaths at a global level, which represented about 2.2%
of total deaths. This cause of death was ranked as the 9th leading
cause of death (WHO, 2009). It is estimated that it could become
the 5th leading cause of death by 2030, accounting for 3.6% of total
deaths (2.4 million deaths) (WHO, 2009). It affects the general
population, but particularly young people. It is the first cause of
death among the age group 15–29 years, the second one among the
age group 5–14 years, and the third one among the age group 30–
44 years (WHO, 2009). In 2011, it was the first cause of death for
age group 15–34 years in Spain. Furthermore, it is one of the causes
of death with a greater number of premature deaths in men, after
lung cancer and cardiac ischemia (Instituto de Salud Carlos III,
2013).
Even if 90% of the deaths due to TA take place in developing
countries, it is still a major cause of death in developed countries.
Although it has decreased or stabilised for the last few years in the
latter countries (for instance, according to the Spanish Statistics
National Institute, Spain’s TA mortality rates have decreased from
20.6 deaths per 100,000 inhabitants/year in 1990 to 4.6 deaths per
100,000 inhabitants/year in 2011), further steps should be taken to
continue to lower the number of deaths (WHO, 2009).
Around 40,000 premature deaths due to transport accidents
occur each year, most of these accidents are caused by traffic
(OECD, 2012). This cause of death has been included as a
preventable cause of death in the different lists of avoidable
mortality since 1991 (Holland, 1991; Nolte and McKee, 2004;
Gispert et al., 2006), which gave rise to the implementation of
global and national policies (OPS, 2004; WHO, 2009; Comisión
Europea, 2003, 2010; Dirección General de Tráfico, 2005, 2011. The
decrease of traffic-related deaths is also a key aim of the different
health plans and reports developed at a global and regional level
(OMS, 1998; Conselleria de Sanitat, 2011).
As a cause of morbidity, traffic accidents are estimated to cause
between 20 and 50 million non-fatal injuries, which are a major
cause of disability, at a global level each year. Additionally, they
cause a considerable pressure on national health systems,
particularly in terms of hospital-bed occupancy, health profes-
sionals and economic resources. The economic resources devoted
to traffic accidents account for 1.00–3.00% of the Gross Domestic
Product (GDP) of a country (WHO, 2009). In Spain, these costs
represented around 1.04% of the GDP in 2011 (Dirección General de
Tráfico, 2012).
For the last 5 years, most countries have endorsed the
recommendations of the World report on road traffic injury
prevention, which gives guidance on how countries can implement
measures in order to ensure a comprehensive approach to
improving road safety and reducing the number of road fatalities
due to TA (WHO, 2009).
In Spain, the regulations on traffic and motor vehicles fall
exclusively within the competence of the State, because traffic is
considered as a supra-regional matter. Therefore, the country
needs a standard regulation, as well as uniform safety conditions
for all passengers, pedestrians, drivers and everybody involved.
For the last 2 decades, many legislative changes have been
enacted in Spain and significant steps have been taken to improve
road safety. In this regard, a new Law on Traffic, Motor Vehicles and
Table 1
Codes used for mortality due to motor vehicle traffic accident injuries.
Codes ICD-9 Codes ICD-10
E810–E819 V02–V04.1.9, V09.2. V12–V14 .3.4.5.9, V19.4.5.6,
V20–V28.3.4.5.9, V29.4.5.6.9, V30–V38.4.5.6.7.9, V39.4.5.6.9, V40–V48.4.5.6.7.9, V49.4.5.6.9, V50–58.4.5.6.7.9, V59.4.5.6.9, V60–V68.4.5.6.7.9, V69.4.5.6.9,
V70–V78.4.5.6.7.9, V79.4.5.6.9, V80.3.4.5, V81.1, V82.1, V83.0.1.2.3, V84.0.1.2.3, V85.0.1.2.3, V86.0.1.2.3, V87.0.1.2.3.4.5.6.7.8, V89.2
82
Road Safety (Real Decreto Legislativo 339 de 2 de marzo, 1990)
came into force in Spain in 1990, which replaced the existing law of
1934. This law was amended in 2001 and 2003. At the same time,
the new General Road Traffic Regulations, which replace the
existing regulations of 1992, were approved. In 2004, the Spanish
government decided to make road safety a priority. For this
purpose, some actions were developed: the Special Measures for
Road Safety 2004–2005 and the Strategic Programme for Road
Safety 2005–2008, aimed to reduce the number of deaths by 40%
between 2005 and 2008 (taking 2003 as the base year), in line with
the European objective of reducing the number of fatalities due to
TA by 50% by 2010 (Comisión Europea, 2003). Some other relevant
events are, for instance, the entry into force of the penalty-points
driving licence, the amendment of the text of the Law on Traffic,
Motor Vehicles and Road Safety in 2006, the amendment of the
Criminal Code concerning Road Safety in 2007, the introduction of
the compulsory civil liability insurance for motor vehicles in 2008,
the introduction of the new General Regulations on Drivers in
2009, and the speed limit reduction for cars and motorcycles on
motorways and expressways in 2011.
Spain is geographically and administratively divided in
17 autonomous regions. Comunitat Valenciana (CV) is one of
these regions. In 2005, CV prepared its 1st comprehensive Road
Safety Programme, which established some directives to be
implemented without a time-limit, such as the increase of the
number of high-capacity road kilometres, the upgrading of
conventional networks, a programme to remove obstacles from
roadsides, a complete review of traffic signs, etc. (Conselleria de
Infraestructuras y Transporte, 2005).
In light of the different legislative regulations, traffic accident
prevention programmes, regulations on motor vehicles and road-
safety measures introduced in Spain and CV, the aim of this study is
to analyse, by sex and age group, the temporal evolution of the
rates of mortality due to motor vehicle traffic accident (MVTA)
injuries among the general population residing in CV between
1987 and 2011, as well as to identify trend changes and the way
they relate to the regulations and measures that have been taken to
improve road safety.
2. Methods
2.1. Design, unit of analysis and population studied
This is an observational study on annual mortality trends
during the period 1987–2011. All the subjects studied resided in
CV. This region is located in the east of the country, on the
Mediterranean coast. Its resident population was 5,117,190 in 2011,
according to the Spanish Statistics National Institute.
2.2. Information sources
All deaths due to motor vehicle traffic accident (MVTA)
injuries that occurred between 1987 and 2011 in CV have been
studied. The data about deaths used in this study were provided
by the mortality register of CV (MRCV). For the purposes of the
analysis, we selected the deaths of residents in CV whose basic
cause of death had been MVTA injuries during the years studied.
 I. Melchor et al. / Accident Analysis and Prevention 77 (2015) 21–28 23

Table 2
Number of deaths (n) and age-standardised rates (ASR)* due to ATVM injuries, by year, sex and age group. 1987–2011. Comunitat Valenciana, Spain.

Men Total 0–14 15–34 35–64 365

Year n ASR n ASR 0–14 N ASR 15–34 n ASR 35–64 n ASR365

1987 483 26.0 19 4.4 247 41.6 147 23.4 70 38.7
1988 540 29.1 14 3.0 285 48.3 152 24.3 89 49.8
1989 612 32.9 18 4.2 337 56.8 173 27.8 84 48.0
1990 679 36.5 26 5.5 374 63.4 181 29.0 98 57.0
1991 626 31.7 26 6.5 317 50.0 192 29.3 91 43.7
1992 565 28.3 17 4.3 292 46.4 165 25.1 91 41.2
1993 445 22.7 7 1.6 195 31.1 153 23.1 90 42.5
1994 456 23.1 15 3.9 210 33.1 143 22.0 88 40.1
1995 431 21.9 19 4.4 205 32.5 137 20.8 70 33.8
1996 406 19.3 6 1.8 176 26.6 137 19.5 87 34.4
1997 425 20.2 12 3.4 176 26.7 139 19.9 98 38.7
1998 447 21.0 14 4.3 200 30.5 148 20.6 85 31.9
1999 424 20.3 11 3.4 198 29.9 145 20.8 70 27.6
2000 404 18.2 8 2.3 186 28.5 139 18.0 71 24.6
2001 405 17.9 5 1.6 189 28.4 140 18.0 71 23.0
2002 390 16.4 8 2.3 170 24.8 127 15.2 85 27.4
2003 409 16.9 7 2.2 182 26.3 153 17.5 67 20.6
2004 378 15.5 6 1.7 164 24.2 131 14.8 77 23.4
2005 376 15.0 7 1.9 156 22.5 146 15.5 67 20.4
2006 353 13.8 5 1.4 159 22.5 141 14.6 48 13.8
2007 287 10.8 4 1.1 122 17.0 103 10.2 58 16.6
2008 244 8.8 4 1.1 94 12.7 94 8.9 52 13.8
2009 187 6.7 0 0.0 61 8.3 79 7.4 47 11.8
2010 175 6.4 4 1.0 54 8.0 79 7.4 38 9.8
2011 149 5.2 1 0.3 44 6.4 68 6.1 36 8.7

Women Total 0–14 15–34 35–64 365

Year n ASR n ASR 0–14 N ASR 15–34 n ASR 35–64 n ASR365

1987 140 6.7 10 2.4 60 10.1 29 4.2 41 15.2
1988 149 7.3 9 2.1 64 10.9 36 5.6 40 15.0
1989 189 9.4 15 3.8 75 12.9 51 7.9 48 17.5
1990 162 8.0 11 2.5 65 11.1 39 6.0 47 18.4
1991 167 7.5 15 3.9 75 12.0 35 4.9 42 12.7
1992 145 6.5 4 1.1 60 9.8 33 4.8 48 15.1
1993 136 6.3 7 2.0 50 8.1 33 4.9 46 15.2
1994 115 5.3 7 1.8 45 7.2 29 4.3 34 10.9
1995 115 5.3 4 0.9 47 7.5 33 4.8 31 9.9
1996 114 5.0 5 1.5 41 6.4 32 4.6 36 9.9
1997 103 4.4 5 1.6 36 5.6 28 3.8 34 9.5
1998 139 5.8 5 1.6 60 9.5 28 3.7 46 12.4
1999 122 5.4 5 1.5 34 5.3 44 6.1 39 10.7
2000 114 5.1 10 3.5 45 7.2 28 3.6 31 7.9
2001 107 4.5 5 1.8 41 6.5 31 3.9 30 7.0
2002 108 4.2 5 1.6 39 5.9 30 3.5 34 7.2
2003 112 4.4 6 1.9 45 7.2 26 2.9 35 7.9
2004 103 3.9 2 0.6 36 5.8 27 3.1 38 8.4
2005 66 2.5 7 2.1 11 1.8 20 2.3 28 6.1
2006 83 3.1 1 0.3 34 5.1 23 2.4 25 6.0
2007 75 2.9 5 1.5 27 4.5 18 1.9 25 5.4
2008 62 2.2 3 0.8 15 2.6 21 2.0 23 4.2
2009 48 1.5 3 0.8 5 0.8 16 1.5 24 4.9
2010 44 1.5 2 0.6 10 1.5 20 1.9 12 1.9
2011 30 0.9 1 0.3 7 1.2 7 0.6 15 2.6
*
ASRs are 100,000 person/year.

For the period 1987–1998, the basic causes of death were codified
according to the International Classification of Diseases 9th
revision (ICD-9) (OPS, 1981). On the other hand, for the period
1999–2011, the basic causes of death were codified according to
the International Classification of Diseases and Related Health
Problems 10th revision (ICD-10) (OPS, 1999). Table 1 shows the
codes used to codify the different basic causes of death used in
this study.
Due to the lack of a single source of information in Spain
throughout the 25 year study period, the data about the
population of CV used to calculate the indicators were obtained
from the Population and Housing Census (1991), the Municipal
Register of Inhabitants (1986, 1996), and the Ongoing Register of
Inhabitants (1998–2011), provided by the Valencian Statistics
Institute. The total population was disaggregated by sex and
age.
2.3. Data analysis
Age-standardised rates (ASR) of mortality due to MVTA injuries
were calculated using the direct method for each sex and year studied
(Rué and Borrell, 1993). These rates were calculated for the total
population and for the age groups (0–14, 15–34, 35–64 and
365 years). The European population, together with its standard
errors, was used as the standard population (Segi, 1960). ASR ratios
were calculated on a men vs. women basis. A joinpoint regression
analysis was used to determine time segments and time points in
mortality trends for each sex, age group and for all ages. Each joinpoint

83
24 I. Melchor et al. / Accident Analysis and Prevention 77 (2015) 21–28

Table 3
Trend segments and annual percentage change (APC), obtained using joinpoint regression models, for the age-standardised rates, by sex and age group. Period 1987–2011.
Comunitat Valenciana, Spain.

Trend segment 1 Trend segment 2 Trend segment 3 Trend segment 4 Trend segment 5

Period APC Period APC Period APC Period APC Period APC
IC 95% IC 95% IC 95% IC 95% IC 95%
Men
Total 1987–1990 12.4 1990–1993 14.0 1993–2005 3.4 2005–2011 16.8
5.7, 19.4 23.4, 3.4 4.3, 2.5 19.5 14.1
Age 0–14 1987–2011 7.0
9.8, 4.07
Age 15–34 1987–1990 15.5 1990–1993 19.6 1993–2006 2.9 2006–2011 23.9
6.8, 24.9 30.9, 6.4 4.1, 1.8 29.2, 18.2
Age 35–64 1987–1989 11.4 1989–2005 3.9 2005–2011 14.4
10.3, 38.3 4.8, 3.0 18.3, 10.4
Age 3 65 1987–2004 5.0 2004–2011 12.6
6.2, 3.7 17.8, 6.9

Women
Total 1987–1989 17.4 1989–1996 8.9 1996–1999 6.1 1999–2007 8.4 2007–2011 22.1
6.9, 48.0 12.5, 5.1 18.1, 37.5 12.0, 4.7 32.7, 10.0
Age 0–14 1987–2011 4.5
7.0, 1.9
Age 15–34 1987–2011 5.7
7.4, 4.0
Age 35–64 1987–1999 2.0 1999–2011 9.68
4.8, 0.8 12.6, 6.4
Age 3 65 1987–2011 6.2
7.3, 5.1

(if any) showed a significant change in trend, and an annual percentage
of change (APC) of the ASRs, and the corresponding confidence interval
at 95% (CI 95%) was computed from each trend segment. A negative
APC indicated a decreasing trend, whereas a positive APC indicated an
increasing trend. The analysis began with the minimum number of
0 joinpoints to a maximum of 4 joinpoints and tested whether one or
more joinpoints were significant. In order to build the model, the
freeware Joinpoint Regression Program V 4.1.0 (National Cancer
Institute, 2013) was used, under the usual assumption that ASRs were
normally distributed, because the high numbers for numerators and
denominators of rates, and heteroscedastic variances for the ASRs. The
weighted least square method was used to estimate the model. The
APCs were calculated using the logarithmic transformation. The
Monte Carlo permutation test (Kim et al., 2000) was used to prove the
existence of statistically significant joinpoints (p < 0.05). This test is
usually used in studies of ASRs trends.
3. Results
The total number of deaths of residents in CV during the period
studied was 906,616; 36,978 of which were due to external causes
(4.1% of the total) and 13,044 were due to MVTA injuries (1.4% of total
deaths and 35.3% of the deaths due to external causes). The
percentage represented by deaths due to MVTA injuries within
the group of deaths due to external causes varies depending on
the different periods studied. The highest value can be found at the
beginning of the period and the lowest value in the final year of the
period: variations from 48.0% to 42.0% between 1987 and 1992; from
40.0% to 35.9% between 1993 and 2000; from 35.2% to 24.3% between
2001 and 2007; from 22.3% to 15.1% between 2008 and 2011.
Table 2 shows the number of deaths and ASRs by sex and age
group per year.
Table 3 shows trend segments detected using the joinpoint
regression model and the APC of ASRs in the different trend
segments for each age group, together with their confidence
intervals at 95%.
Figs. 1–3 show the time evolution of ASRs.
The ASR ratio between men and women for all ages studied was
3.9 in 1987, 4.6 in 1990, and 5.8 in 2011. For the same years and
divided by age groups, this indicator was respectively 4.1, 5.7 and
5.3 for the age group 15–34 years; 5.6, 4.8 and 10.2 for the age
group 35–64 years; and 2.5, 3.1 and 3.3 for the age group
365 years.
3.1. Results in men
Between 1987 and 2011, the total number of deaths due to
MVTA injuries for men was 10,296. Men represent 77.5–83.2% of
the total deaths due to MVTA injuries for both sexes. 47.1% of the
deaths occur in the age group 15–34 years, 32.7% in the age group
35–64 years, 17.8% in the age group 365 years, and the remaining
percentage, 2,4%, in the age group 0–14 years. Between 1990 and
2011, ASRs decreased by almost 70% for all ages studied (from
36.5 deaths per 100,000 men/year to 5.2 deaths per 100,000 men/
year). The age group 15–34 years reached a decrease of 90% (the
ASR was 63.4 in 1990, and 6.4 in 2011).
For all ages, ASRs show 4 trend segments during the whole
period studied. The first one is an increasing segment between
1987 and 1990, with an APC of ASRs of 12.4% (p < 0.05). All the
other ones are decreasing segments during the periods 1990–
1993, 1993–2005 and 2005–2011, with statistically significant
APCs of ASRs (p < 0.05). The last period has the highest APC
( 16.8%). In the age group 15–34 years, the pattern of ASRs is very
similar to the one of the whole population, with 4 trend segments;
the first one has an increasing APC, while the other 3 have a
decreasing APC. All of them are statistically significant (p < 0.05),
but the highest APC is the one for the period 2006–2011 ( 23.9%).
In the age group 35–64 years, there are only three trend segments;
the first one is an increasing segment between 1987 and 1989,
while the other ones are decreasing segments (1989–2005 and
2005–2011). All the APCs of ASRs are statistically significant
(p < 0.05). All the other age groups show linear decreases of the
ASRs from the first period studied, with negative and significant
APCs of ASRs (p < 0.05).

84
 I. Melchor et al. / Accident Analysis and Prevention 77 (2015) 21–28 25
[(Fig._1)TD$IG]

Fig. 1. Age standarized mortality rates (ASR), joinpoints and trends by sex. All ages. Comunitat Valenciana, Spain. Period 1987–2011

3.2. Results in women
The total number of deaths due to MVTA injuries studied was
2748 between 1987 and 2011. Women represent 16.8–22.5% of
total deaths due to MVTA injuries for both sexes each year. The age
group 15–34 years accounts for 37.4% of total deaths, the age group
365 years for 31.0%, and the age group 35–64 years for 26.1%. For
the total population, the ASR decreased by almost 90% between
1990 and 2011. During this period, the ASR decreased from 8.0 to
0.9 deaths per 100,000 women/year. A similar change occurred in
the age group 15–34 years during the aforementioned period: the
ASR decreased from 11.1 to 1.2 deaths per 100,000 women-year.
For the total population, ASRs have 5 trend segments. During
the period 1987–1989, there is an increasing trend; the APC of ASRs
is 17.4%. There are decreasing trends during the other 4 periods.
During the periods 1989–1996, 1999–2007 and 2007–2011, the
APCs of ASRs are statistically significant (p < 0.05). The last
segment has the highest APC of ASRs ( 22.1%).
Most age groups show a linear decrease of the ASRs during the
25 years studied, with statistically significant APCs of ASRs
(p < 0.05). The age group 35–64 years has the highest APC of the
ASRs during the period 1999–2011 ( 9.7%).
4. Discussion
This study has revealed an increase of the risk of death due to
MVTA injuries in Comunitat Valenciana during the late 1980s,
which decreased gradually for both sexes from the beginning of the

[(Fig._2)TD$IG]

Fig. 2. Age-standarized mortality rates (ASR), joinpoints and trends by sex. Age Groups: 0–14 and 15–34 years. Comunitat Valenciana, Spain. Period 1987–2011

85
26 I. Melchor et al. / Accident Analysis and Prevention 77 (2015) 21–28
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3. Age standarized mortality rates (ASR), joinpoints and trends by sex. Age Groups: 35–34 and 365 years. Comunitat Valenciana, Spain. Period 1987–2011
1990s to the present. This decrease differs over time; there was a
very sharp decrease during the first half of the 1990s, then it
became moderate until the first half of the 2000s, and again very
sharp from 2006 to the present. The population group where this
pattern is clearer is 15- to 34-year-old men, although, in general,
this group still has higher mortality rates compared to other age
and sex groups.
Mortality rates suggest that the pattern of evolution of the last
25 years in CV is similar to the one in other countries, such as
Finland, France or Australia (Lapostolle et al., 2009; Korhonen et al.,
2011; Gargett et al., 2011). Mortality rates also increased in Spain,
Greece and Portugal (Van Beeck et al., 2000; Redondo et al., 2000;
Regidor et al., 2002) and some other Spanish autonomous regions
(Giné, 1992; Ruiz et al., 2004) until 1990, although this phenome-
non took place earlier in most Western European countries, during
the 1970s (Van Beeck et al., 2000). Some of the reasons for this
increase may be the economic recovery in Spain between 1986 and
1989 (Redondo et al., 2000; Söderlund and Zwi, 1995), and the
regulations on traffic and road safety established in the Highway
Code of 1934 and the existing road safety measures, which were
obsolete and weakly complied with and enforced (Villabí and
Pérez, 2006).
As of 1990, there was a turning point in mortality with a change
of trend of the ASRs. For the first years of this decade, there was an
important decrease that coincided with some events in Spain.
Some of these events were: The Law on Traffic, Motor Vehicles and
Road Safety came into force in 1990; the General Road Traffic
Regulations were enacted in 1992, these regulations established
the obligation to use safety belts in motor vehicles on urban roads
and in rear seats, and to use motorcycle helmets on interurban
roads (also by moped users), as well as the prohibition to drive
under the influence of a specific blood alcohol level by establishing
86
strict punitive measures in case of infringement; in 1993, the
General Roads Plan of 1988 was reinforced; in 1994, a plan to aid
customers to purchase new vehicles began (RENOVE Y PREVER),
the regulations on vehicle inspections of 1985 were updated, and
new safety electronic devices (Airbag, ABS, EPS . . . ) were
incorporated on a non-mandatory basis, which led to a general
improvement of safety in new vehicles. During this decade, the
healthcare of the victims of accidents also improved, as a result of
the development of the health system and emergency system,
which provide urgent care in the place where the accident
occurred. Another contributing factor is the advertising campaign
launched by the DGT (Directorate-General for Traffic) on the use of
safety belts, helmets, alcohol, etc. The gradual, positive effect of
these measures may be a major cause of the decrease of the
number of deaths during this period (Villabí et al., 2006; Castillo-
Manzano et al., 2010 Castillo-Manzano et al., 2010). CV started to
draw up some successive road-safety plans in 1991, which aimed to
eliminate black spots in the region’s road network. As the
conditions of this road network improved, the mitigating road-
safety policies changed to preventive road-safety policies (Con-
selleria de Infraestructuras y transportes, 2005).
ASRs also decreased in most EU countries between 1995 and
2007. This decrease was greater in Austria, Denmark, France and
Germany, and smaller in other countries such as Portugal and
Greece, where this indicator was higher than the European average
in 2007, which was 8.6 deaths per 100,000 inhabitants (The
London School Economics and Political Science, 2010).
The actions which had been contributing to a downward trend
in ASRs until 2004 were reinforced with some later political
decisions. As of 2006, there is a greater decrease of ASRs in CV than
the one that had occurred in the early 1990s. This decrease
coincides with the decision made by the government to make road
 I. Melchor et al. / Accident Analysis and Prevention 77 (2015) 21–28
safety a political priority in 2004 with a view to reducing the
number of deaths by 40% between 2005 and 2008 (taking 2003 as
the base year), in line with the European objective of reducing the
number of fatalities due to TA by 50% by 2010 (Comisión Europea,
2003). This decreasing trend, by almost 50%, in the number of
deaths during the early 2000s also took place in some other
European countries, such as Luxemburg, France, Portugal, Latvia
and Spain as a whole, in line with the recommendations of the
European Commission in this area (Pérez, 2009). Novoa et al.
(2011a) proved that the rate of deaths due to TA injuries within 24 h
after the accident decreased by 12.5% in Spain between 2004 and
2006. The main reason for this is the consideration of road safety as
a priority as of 2004. It decreased by 11.5% in the case of men and by
16.1% in the case of women. The penalty-points driving licence was
implemented in July 1st 2006 (PPS), followed by some amend-
ments of the Criminal Code regarding Road Safety in 2007, and the
General Road Traffic Regulations.
Several studies have highlighted the positive effect of the
penalty-points driving licence on the decrease of deaths due to TA
in Spain (Novoa et al., 2010; Pulido et al., 2010; Castillo-Manzano
et al., 2010). Aparicio et al. (2011) concluded that its implementa-
tion had a very positive effect on the decrease of the number of
fatalities after more than 24 h on interurban roads, and that this
effect has continued to the present. The key to this success was a
combination of: the implementation of the penalty-points driving
licence, the gradual strengthening of surveillance measures and
sanctions, and the advertising campaigns on road safety matters
launched through the media. Montoro et al. (2008, 2009),)
reported a moderate change of drivers’ behaviour after the
penalty-points driving licence had been implemented, particularly
regarding speed violations and the inadequate use of mobile
phones. This change was greater among infringing drivers. 40% of
drivers stated to be more aware of TA. Furthermore, they assessed
the penalty-points driving licence in Spain positively, they
considered that the main aim of this measure was to raise
awareness and improve road safety rather than to sanction and
raise money. The effect of the implementation of the penalty-
points driving licence on the reduction of the risk of death due to
MVTA injuries varies depending on the different European
countries, especially due to police action strategies and the
existing legislation on road safety in the country where the
penalty-points driving licence is implemented, and the behaviour
of drivers and passengers regarding safety belts (Butler et al., 2006;
Zambon et al., 2007; Farchi et al., 2007; Zambon et al., 2008). Some
studies by sex show that the penalty-points driving licence is more
effective in men than in women (Zambon et al., 2008).
Concerning the effect of the amendment of the regulations on
sanctions in the Criminal Code, Aparicio et al. (2011) suggest a
great decrease of the number of deaths because of the positive
effect of this measure. Novoa et al. (2011b) estimated that the
number of deaths due to MVTA injuries in men decreased
significantly between 2000 and 2009, before and after the
amendment of sanctions. By age group, young people and young
adults benefited most (decrease of serious injuries and fatalities by
19.2% and 17.8%, respectively). This measure did not result in a
significant reduction of the total deaths in women at a global level.
On the other hand, although effective road safety policies are
the main contributing factor to the decrease of mortality (OECD,
2012), it also acknowledged that economic crises help reduce
mortality due to transport accidents, most of which are traffic
accidents. In this regard, Novoa et al. (2011b) proves that the
number of kilometres covered on interurban roads decreased
during the period 2008–2009 in Spain, which naturally affected
the risk of death.
All the positive effects of the aforementioned measures, taken
as of 2004, are compatible with the evolution of the mortality ASRs
87
27
with statistically significant APCs ( 16.8% between 2005 and 2011
in men; and 22.1% between 2007 and 2011 in women).
By age group, mortality ASRs are generally greater in men than
in women. The age group 15–34 years in men has the highest ASR,
this result coincides with the published literature (Butler et al.,
2006; Lapostelle et al., 2009 Clarke et al., 2010; Spoerri et al., 2011).
On the other hand, it is worth highlighting that men aged 65 or
older also have high mortality ASRs. However, the paediatric age
group in both sexes has very sharp decreases of mortality ASRs,
reaching 0.3 deaths per 100,000 children. This result is similar to
the one presented by Parkkari et al. in Finland (Parkkari et al.,
2012). The descending pattern by age group is similar to the one in
France, with similar traffic accident prevention measures (Lapos-
tolle et al., 2009).
4.1. Strengths and limitations
The main strength of this study is the completeness of the
mortality data. The Mortality Register of the CV has codified the
basic cause and registered all the deaths occurred to residents in
CV for more than 20 years. This means that the codification and
registration criteria and the working team have not changed during
the period studied.
One of the limitations of this study may be the use of two
different classifications (CIE-9 and CIE-10) to codify and select the
basic cause of death in the period studied. Nonetheless, two studies
at a national level verified that the use of both classifications did
not cause mortality due to traffic accidents to change (Cano-Serral
et al., 2006; Cirera et al., 2006).
Another limitation for the analysis of mortality due to traffic
accidents is that the individual exposure to traffic on the road of
each socio-demographic group and type of transport is not taken
into account. In general, male population spend more time and
cover more kilometres on public and private transport. The
difference of exposure may partially explain that mortality is
higher in men than in women. Some age groups also have a higher
level of exposure to traffic risks, particularly middle-aged
population, which includes most of the working population
(Spoerri et al., 2011).
Another limitation of the study is that MVTA could not be
classified depending on the type of deceased person (driver,
passenger, motorcyclist, moped driver, cyclist, pedestrian). Thus,
the decrease of the ASRs depending on the type of deceased person
could not be analysed. The fourth digit of the CIE-9 and CIE-
10 could not be analysed in order to indicate the type of deceased
person, because this description was not always available in the
Statistical Death Bulletin.
The Joinpoint regression model used in this article can be
viewed as “a single case of linear regression spline with variable
knots” (Kim et al., 2000). Other models such as Bayesian methods
for change-point modelling, non-parametric smoothing methods,
or nonlinear models for change-point modeling, could have been
used. Although results could have differed, we think that this
model is appropriate when the number and location of joinpoints
is unknown, and has allowed adequately summarize trends and
annual percentages of change. Furthermore, this method is
frequently used in the analysis of trend changes on standardized
mortality rates.
5. Conclusions
The risk of death due to MVTA injuries has significantly
decreased for the last 25 years in CV. This decrease has been
particularly important during the second half of the 2000s in both
sexes. The reason for this might be the implementation of some
road-safety measures in Spain as of 2004, such as the decision
28 I. Melchor et al. / Accident Analysis and Prevention 77 (2015) 21–28
made by the government to make road safety a priority during that
year, the implementation of the penalty-points driving licence, the
amendment of the Criminal Code concerning Road Safety, the
increase in the number of radars, losses of licence, alcohol and drug
checks, and road safety advertising campaigns. The severe
economic crisis that this country has undergone since 2008 may
have contributed to this decrease.
Despite the decreases, age-standardised rate ratios for men and
women increased over time and this cause of death still has a high
risk among young men and it is important to maintain and improve
the measures that led to such reduction in the risk of death.
Acknowledgements
This article is part of the Doctoral Dissertation of Inmaculada
Melchor at the University of Alicante (UA), Spain. We would like to
thank Marc Nolasco Miñana for his help and assistance with the
final translation of the text.
References
Aparicio, F., Arenas, B., Mira, J.M., Páez, J., 2011. The endurance of the effects of the
penalti point system in Spain tree years alter: main influencing factors. Accid.
Anal. Prev. 43, 911–922.
Butler, J.S., Burke, J.P., Healy, D.G., Stephens, M.M., MCManus, F., McCormak, D.,
O’Byrne, J.M., Poynton, A.R., 2006. Trends in RTA related spinal injuries: the post
penalty era. Ir. J. Med. Sci. 175 (1), 20–23.
Cano-Serral, G., Pérez, G., Borrell, C., 2006. Comparability between ICD-9 and ICD-
10 for the leading causes of death Spain. Revue d’Epidémiologie et de santé
Publique 54 (4), 355–365.
Castillo-Manzano, J.L., Castro-Nuño, M., Pedregal, D.J., 2010. An econometric análisis
of the effects of the penalti points system driver’s license in Spain. Accid. Anal.
Prev. 42, 1310–1319.
Cirera, L., Rodríguez, M., Madrigal de Torres, E., Carrillo, J., Hasiak, A., Becker, R.A.,
Tobias, A., Sanchez, N., del grupo COMPARA, 2006. Correspondences from 10th
to 9th revision of the Internacional Classification of Disesas in the cause of the
death lists of the Nacional Institute of Statistics and the Regional Health
Autority of Murcia in Spain. Rev. Esp. Salud Píblica 80 (2), 157–175.
Clarke, D., Ward, P., Bartle, C., Truman, W., 2010. Killer crashes: fatal road traffic
accidents in the UK. Accid. Anal. Prev. 42, 764–770.
Comisión Europea, 2003. Programa de acción europea de seguridad vial 2001–2010.
Bruselas. Available at http://www.dgt.es/Galerias/seguridad-vial/paises-y-
organizaciones-internacionales/union-europea/
programa_accion_europeo_seg_vial_2001_2010_pdf (accessed 6.08.14.).
Comisión Europea, 2010. Towards a European road safety area. Policy orientations
on Road safety 2011–2020. Bruselas. Available at http://eur-lex.europa.eu/legal-
content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:52,010DC0389&from=EN (accessed 7.08.14.).
Conselleria de Infraestructuras y transportes, 2005. I Plan Global de la Seguridad
Vial. Valencia. http://www.dgt.es/Galerias/seguridad-vial/politicas-viales/
autonomicos/doc/plan_autonomico014.pdf. Available at (accessed 7.08.14.).
Conselleria de Sanitat, 2011. Plan de salud de la Comunitat Valenciana 2010–2013.
Valencia. Available at http://www.san.gva.es/documents/153218/167779/
III_Plan_de_Salud_10_13.pdf (accessed 7.08.14.).
Dirección General de Tráfico, 2005. Plan estratégico de Seguridad Vial 2005–2008,
medidas Especiales de Seguridad Vial 2004–2005. Madrid. Available at http://
www.dgt.es/Galerias/seguridad-vial/politicas-viales/estrategico-seguridad-
vial-2005-2008/doc/estrategico_2005_2008_004 (accessed 7.08.14.).
Dirección General de Tráfico, 2011. 5 años del permiso por puntos. Madrid. Available
at http://www.dgt.es/Galerias/la-dgt/centro-de-documentacion/
publicaciones/2011/doc/5-annos-del-Pxp.pdf (accessed 7.08.14.).
Dirección General de Tráfico, 2012. Las principales cifras de Siniestralidad Vial:
España 2011. Madrid. Available at http://www.dgt.es/Galerias/seguridad-vial/
estadisticas-e-indicadores/publicaciones/principales-cifras-siniestralidad/
cifras_siniestralidad_2012.pdf (accessed 7.08.14.).
Farchi, S., Chini, F., Ross, P.G., Camilloni, L., Borgia, P., Guasticchi, G., 2007. Inj. Prev.
13, 60–64.
Gargett, S., Connelly, L., Nghiem, S., 2011. Are we there yet? Australian road safety
targets and road traffic crash fatalities. BMC Public Health 11, 270.
Giné, J.M., 1992. Mortalidad por Accidentes de tráfico en Cataluña y otras
Comunidades Autónomas (1983–1990). Gac. Sanit. 31 (6), 164–169.
Gispert, R., Barés, M.A., Puigdefàbregas, A., 2006. Grupo para el Consenso en la
Mortalidad Evitable. La mortalidad evitable: lista de consenso para la
actualizacién del indicador en Espaàa. Gac. Sanit. 20 (3), 184–193.
Holland, W.W., 1991. European Community Atlas of Avoidable Death. Oxford
University Press, Brussels.
Instituto de Salud Carlos III, 2013. Mortalidad. España y Comunidades Autónomas.
Madrid. Available at http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-
cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/mortalidad-cne.shtml (accessed
18.06.14.).
88
Kim, H.J., Fay, M.P., Feuer, E.J., Midthune, D.N., 2000. Permutation tests for joinpoint
regression with applications to cancer rates. Stat. Med. 19, 335–351.
Korhonen, N., Niemi, S., Parkkari, J., Palvanen, M., Kannus, P., 2011. Unintentional
injury deaths among adult Finns in 1971–2008. Injury 42 (9), 885–888.
Lapostolle, A., Gadegbeku, B., Ndiaye, A., Amoros, E., Chiron, M., Spira, A., Laumon, B.,
2009. The burden of road traffic accidents in French Departemet: the
description of the injuries and recent changes. BMC Public Health 9, 386. doi:
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-9-386.
Montoro, L., Roca, J., Tortosa, F., 2008. Psicothema 20 (4), 652–658.
Montoro, L., Roca, J., Tortosa, F., 2009. Psicothema 21 (2), 294–299.
National Cancer Institute, 2013. Joinpoint Regresion Program, Version 4.1.0.
Bethesda: Nacional Cancer Institute. Available at http://surveillance.cancer.gov/
joinpoint/ (accessed 12.07.14.).
Nolte, E., McKee, M., 2004. Does health care save lives? Avoidable Mortality
Revisited. The Nuffield Trust, London.
Novoa, A., Pérez, K., Santamariña-Rubio, E., Marí-Dell’Olmo, M., Cozar, R., Ferrando,
J., Peiro, R., Tobías, A., Zori, P., Borrell, C., 2010. Impact of the penalti points
system on road traffic injuries in Spain: a time-series study. Am. J. Public Health
100 (11), 2220–2227.
Novoa, A., Pérez, K., Santamariña-Rubio, E., Marí-Dell’Olmo, M., Cozar, R., Ferrando,
J., Peiro, R., Tobías, A., Zori, P., Borrell, C., 2011a. Road safety in the political
agenda: the impact on road traffic injuries. J. Epidemiol. Community Health 65
(3), 218–225.
Novoa, A., Pérez, K., Santamariña-Rubio, E., Borrell, C., 2011b. Effect on road traffic
injuries of criminalizing road trafiic offences: a times series study. Bull. World
Health Organ. 89 (6), 422–431.
OECD, 2012. Health at a Glance: Europe 2012. OECD. Available at http://dx.doi.org/
10.1787/9789264183896-en (accessed 7.08.14.).
OMS,1998. Salud para todos en el siglo XXI. Available at http://apps.who.int/gb/
archive/pdf_files/EB101/pdfspa/spa9.pdf (accessed7.08.14.).
OPS, Manual de la clasificación estadística internacional de enfermedades,
traumatismos y causas de defunción. Novena revisión, 1981, OPS; Washington.
OPS, Manual de la clasificación estadística internacional de enfermedades y
problemas relacionados con la salud. Décima revisión, 1999,OPS; Washington.
OPS, 2004. Informe mundial sobre prevención de los traumatismos causados por el
tránsito. OPS, Estados Unidos.
Parkkari, J., Mattila, V., Kivisto, J., Niemi, S., Palvanen, M., Kannus, P., 2012. Fatal
childhood injuiries in Finland, 1971–2010. Inj. Prev. doi:http://dx.doi.org/
10.1136/injutryprev-2012-040387.
?
Pérez, K., 2009. Rojo, Amarillo y verde? La seguridad vial en España en la primera
década del siglo XXI. Gac. Sanit. 23 (5), 359–361.
Pulido, J., Lardelli, P., De la Fuente, L., Flores, V.M., Vallejo, F., Regidor, E., 2010. Impact
of the demerit point system on road traffic accident mortality in Spain. J.
Epidemiol. Community Health 64, 274–276. doi:http://dx.doi.org/10.1136/
jech.2008.082461.
Real Decreto Legislativo 339 de 2 de marzo, 1990. Texto articulado de la Ley sobre
Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial (BOE no. 63, 14/03/
1990).
Redondo, J.L., De Dios, J., Jiménez, J., Lardelli, J., Gálvez, P., 2000. Evolución de la
mortalidad por accidentes de tráfico en España 1962–1994. Gac. Sanit. 14 (1),
7–15.
Regidor, E., Reoyo, A., Calle, M.E., Domínguez, V., 2002. Fracasos en el control del
?
número de víctimas por accidentes de tráfico en España. La respuesta correcta
a la pregunta equivocada? Rev. Esp. Salud Pública 76, 105–113.
Rué, M., Borrell, C., 1993. Los métodos de estandarización tasas. Rev. Salud Pública 3,
263–295.
Ruiz, M., Ocaña-Riola, R., Hermosin, T., 2004. Evolución de la mortalidad por
accidentes de Tráfico en Andalucia desde 1975 hasta 2001 y predicción para el
año 2004. Aten. Primaria 33 (6), 297–304.
Segi, M., 1960. Cancer Mortality for Selected Sites in 24 Countries (1950–57).
Departament of Public Health, Taboku University, School of Medicine, Japón.
Söderlund, N., Zwi, A.B., 1995. Traffic related mortality in industrilized and less
developed countries. Bull. World Health Org. 73, 175–182.
Spoerri, A., Egger, M., Von Elm, E., 2011. For the Swiss national cohort study.
Mortality from road traffic accidents in Switzerland: longitudinal and spatial
analyses. Accid. Anal. Prev. 43, 40–48.
The London School Economics and Political Science (LSE), 2010. Health Trends in the
EU. European Commission.
Van Beeck, E.F., Borsboom, G.J., Mackenbach, J.P., 2000. Economic development and
traffic accident mortality in the industrialized world 1962–1990. Int. J.
Epidemiol. 29, 503–509.
WHO, 2009. Global status report on road safety: time for action. Geneva. Available at
http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2009
(accessed 18.06.14.).
Villabí, J.R., Pérez, C., 2006. Evaluación de políticas regulatorias: prevención de las
lesiones por accidentes de tráfico. Gac. Sanit. (Suppl. 1), 79–87.
Zambon, F., Fedeli, U., Visentin, C., Marchesan, M., Avossa, F., Brocco, S., Spolaore, P.,
2007. Evidence-based policy on road safety: the effect of the demerit points
system on seat belt use and health outcomes. J. Epidemiol. Community 61,
877–881. doi:http://dx.doi.org/10.1136/jech.2006.057729.
Zambon, F., Fedeli, U., Milan, G., Brocco, S., Marchesen, M., Cinquetti, S., Spolaore, P.,
2008. Sustainability of the effects of the demerit points system on seat belt use:
a region-wide before-and-after observational study in Italy. Accid. Anal. Prev.
40, 231–237.
 6. DISCUSIÓN

89
 Con los trabajos de investigación que se han realizado para elaborar esta tesis
doctoral por compendio de publicaciones se ha intentado aportar nuevos
conocimientos acerca del comportamiento de la ME, ME tratable, ME prevenible, así
como de algunas causas específicas incluidas en los grupos anteriores de ME tratable
(tuberculosis, tumor maligno de cuello de útero, tumor maligno de cuello y cuerpo de
útero, enfermedad de Hodgkin, enfermedades hipertensivas y cerebrovasculares) y
todas las específicas de la ME prevenible (tumor maligno de tráquea, bronquios y
pulmón, cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, Accidentes de tráfico de
vehículos a motor y SIDA) en la Comunitat Valenciana para cada sexo, abordada desde
cuatro parámetros fundamentales y de interés que intervienen en el comportamiento
de la mortalidad: el geográfico, el temporal, el etáreo y el socioeconómico.

En el apartado de Introducción, se han descrito los elementos que justifican el

interés de esta tesis. En el de los Objetivos e Hipótesis, se ha fijado el camino a seguir
para poder contestar a las hipótesis que se plantean en esta investigación. En el
apartado de Material y métodos, se ha expuesto para cada artículo, el tipo de estudio
realizado, la población seleccionada, las unidades de análisis elegidas, las fuentes de
información, los análisis estadísticos realizados y software utilizados. En el apartado de
Resultados, se han incluido los tres artículos con el formato original de la revista donde
se han publicado.

En el presente apartado se incluirá la discusión de los resultados más

destacados de cada uno de los artículos, así como la relación entre ellos y la
descripción de las limitaciones que se han encontrado a lo largo de la investigación.

La discusión se estructurará de acuerdo al ámbito geográfico a estudio de los

trabajos y, así pues, en primer lugar se presentarán los dos artículos cuyo ámbito de
estudio ha sido la Comunitat Valenciana: “La mortalidad evitable. ¿Cambios en el
nuevo siglo?” y “Trends in mortality due to motor vehicle trafic accident injuries
between 1987 and 2011 in a Spanish region (Comunitat Valenciana)”; y, en segundo
lugar, se discutirá el artículo centrado en las ciudades de Castellón, Valencia y Alicante:
“Preventable avoidable mortality: Evolution of socioeconomic inequalities in urban

91
areas in Spain, 1996-2003”. Finalmente se incluirá un apartado de fortalezas y
limitaciones de estas investigaciones.

6.1. LA MORTALIDAD EVITABLE. ¿CAMBIOS EN EL NUEVO SIGLO? Y TENDENCIAS DE

LA MORTALIDAD DEBIDA A LESIONES POR ACCIDENTES DE TRÁFICO DE
VEHÍCULOS A MOTOR ENTRE 1987 Y 2011 EN LA COMUNITAT VALENCIANA.

En la Comunitat Valenciana (CV) en el periodo 1990-2004, la ME presentó un

descenso más acusado que el mostrado por la mortalidad general, fenómeno que
también se observó en España, y en la mayoría comunidades autónomas (Cirera et al.,
2003; Barés et al., 2005; Gispert et al., 2006a, 2006b; Barrasa et al., 2013), de países
europeos y en Canadá (Simonato et al., 1998; Newey et al., 2004; Nolte y McKee,
2004; James et al., 2006; Plug et al., 2012), aunque las listas de causas que se utilizaron
y los períodos de estudio seleccionados en estos trabajos fueron diferentes.

Por sexos, en hombres es donde mayor reducción de la ME se observó. Por el

contrario Grabauskas et al. (2011) presentaron para Lituania un comportamiento
creciente de la ME entre 2001-2008.

En el análisis por subgrupos de causas, es el de la ME tratable donde mayores

descensos de mortalidad se observaron, tanto en los periodos 1995-1999 (RCM en
hombres 0,77 y RCM mujeres: 0,81) como en el 2000-2004 (RCM en hombres 0,62 y
RCM mujeres: 0,74) siendo todos estadísticamente significativos.

La importante disminución de la mortalidad que se observó en el grupo de la

ME tratable en los hombres, tanto para el conjunto de la CV como en la mayoría de
DPs, podría atribuirse en gran medida a la reducción continua del número de
defunciones que se ha ido presentando en las enfermedades hipertensivas y
cerebrovasculares en esta comunidad a lo largo de todo el período de estudio (García-
Benavides et al., 1990 ; Melchor et al., 2007), pues en hombres estas patologías
representaban un 86% de todas las ME tratables, y en mujeres un 60%. Este

92
comportamiento, podría ser atribuido en gran parte a las medidas de prevención
primaria de los factores de riesgo de estas enfermedades, y a los avances en los
tratamientos (López-Abente et al., 2002; Cirera et al., 2003, 2005; Barés et al., 2005;
Gispert et al., 2006a; Barrasa et al., 2013; Mackenbach et al., 2013). De igual forma, en
la tuberculosis también se observó un importante descenso durante el período 2000-
2004, fenómeno que podría relacionarse directamente con la disminución de la
incidencia que presentó esta enfermedad en la CV (DGSP, 2006). Esta reducción de la
mortalidad, es coherente, con los resultados de otros estudios, que sugirieron que las
mejoras en los servicios de salud contribuyeron significativamente a la mejora de salud
de la población en los últimos años (Korda et al., 2007; James et al., 2006, 2007; Nolte
y McKee, 2011; Chen et al., 2013). Esta tendencia decreciente de la ME tratable
también fue presentada para España por Plug et al. (2012).

En la ME prevenible también se observaron descensos importantes de muerte

(en 1999-1995 una RCM en hombres de 0,88 y en mujeres de 0,92 y en 2000-2004 una
RCM de hombres 0,71 y de mujeres 0,76), aunque menos acusados que en las ME
tratables, pero siendo estadísticamente significativos. Esta tendencia a la baja coincide
con lo expuesto por James et al. (2006) y por Barés et al. (2005). Este comportamiento,
pudo deberse, en parte, a que las causas específicas que conforman este subgrupo
siguen un comportamiento desigual a lo largo del periodo a estudio.

Mientras que el SIDA, en el período 1995-1999, no presentó un descenso de

mortalidad estadísticamente significativo (RCM de 1,03 en varones y de 0,95 en
mujeres), fue en el periodo 2000-2004 cuando sí que se apreció el descenso
estadísticamente significativo, con una RCM de 0,39 en hombres y 0,46 para mujeres.
La disminución en este segundo periodo pudo estar relacionada con el descenso
progresivo de las tasas de incidencia de esta enfermedad a partir de 1994, atribuido en
gran medida a la alta eficacia de los tratamientos antirretrovirales y la precocidad del
diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (Amador et al.,
2005; ISCIII, 2005; Borrell et al., 2006b; Regidor et al., 2011; Mackenbach et al., 2013).

93
 La cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado también presentaron una
tendencia decreciente de la mortalidad, con una RCM de 0,62 en hombres y 0,65 en
mujeres para el periodo 2000-2004, siendo éstas estadísticamente significativas. Una
parte de este descenso de la mortalidad podría atribuirse al descenso que se presentó
en la incidencia de la hepatitis en la CV (López-Abente et al., 2002), junto con la
reducción de las cirrosis posthepatíticas de origen viral debido a un efecto de la
implantación de la CIE-10 en la selección y la codificación de la causa básica de
defunción. Este patrón de descenso tanto en hombre y mujeres también fue
observado en Barcelona para el periodo 1999-2004 por Dalmau-Bueno et al. (2010).

Por otra parte, la mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, en el

conjunto de la CV, en varones no presentó variación con el tiempo. Esto podría
explicarse, por el hecho, de que en las últimas décadas no ha habido ningún cambio
importante en el tratamiento y la supervivencia en este tipo de tumor maligno
(Didkowska et al., 2005), mientras que en las mujeres la mortalidad por estas
neoplasias presentó un aumento estadísticamente significativo y progresivo con el
tiempo, con una RCM de 1,30 en 1995-1999 y de 1,95 en 2000-2004, fenómeno que se
podría atribuir al aumento de la incidencia de esta enfermedad (Didkowska et al.,
2005), debido en gran medida al crecimiento del consumo de tabaco entre las mujeres
a partir de 1990 (Bosetti et al., 2005; James et al., 2006); este patrón de mortalidad
entre las mujeres de 35-64 años está siendo muy común en la mayoría de países
(Bosetti et al., 2005; Didkowska et al., 2005; López-Abente et al., 2005; Parkin et al.,
2005; Cayuela et al., 2006, 2008; James et al., 2006). Respecto a su distribución
geográfica, en el período 2000-2004 se observó que los DP 13 y 17 presentaron
excesos de mortalidad estadísticamente significativos, con unas RME de 173,3 y 148,8,
respectivamente, y los DPs 16 y 22 se encontraban en el umbral de la significatividad;
estos DPs corresponden a la zona litoral y de mayor desarrollo turístico, de la
provincia de Alicante, donde residen un porcentaje considerable de extranjeros de 35-
64 años, provenientes del Reino Unido, Alemania y Francia (IVE, 1996). Resultados
similares fueron descritos por Martínez-Beneito et al. (2006).

94
 Respecto a la evolución temporal de la mortalidad por esta causa, en mujeres
en cada DP, en el periodo 1995-1999, Valencia ciudad y el DP 9 presentaron aumentos
de mortalidad estadísticamente significativos respecto al periodo de referencia (1990-
1994), ampliándose estos, en el periodo 2000-2004, a los DPs 2 (incluye la ciudad de
Castellón), 5, 7, 14, 13, 16, 17 (incluye la ciudad de Alicante) y el 22. Esta evolución al
alza de la mortalidad observada en los DPs de la Comunitat, es similar a lo observado
en este ámbito geográfico por Zurriaga et al. (2008) y, de lo expuesto por Bosetti et al.
(2005), en el sentido, que el cáncer de pulmón femenino sigue aumentado en la
mayoría de países europeos.

Para el conjunto de la CV, se observó un descenso de mortalidad

estadísticamente significativo por lesiones por ATVM, para ambos sexos, en el periodo
1995-1999 y 2000-2004 respecto al de referencia (1990-1994). En 1995-1999, en
hombres la RCM fue de 0,77 y en mujeres de 0,84, y en 2000-2004 estos indicadores
fueron de 0,67 y 0,75 respectivamente. Esta tendencia decreciente de la mortalidad
pudo verse afectada por las mejoras de infraestructuras, el impacto de diversas
campañas llevadas a cabo por la Dirección General de Tráfico, la puesta en marcha de
nuevas medidas de seguridad vial, además de la mejora en la asistencia sanitaria, la
planificación de intervenciones de prevención desde el ámbito sanitario y la
implantación del programa de prevención de accidentes de tráfico de la Dirección
General de Salud Pública (Peiró et al., 2003; Cirera et al., 2003; Ruiz et al., 2004; Andrés
de Llano, 2004; Barés et al., 2005; Conselleria de Sanitat, 2005; Melchor et al., 2015).

El análisis de cada uno de los subgrupos de causas estudiadas, así como las
causas específicas individuales incluidas en cada uno de ellos, con mayor volumen de
casos por sexo, permitió comprobar que la distribución geográfica y la evolución de
algunas causas varían según el sexo.

Los resultados obtenidos en la tercera publicación, sobre la mortalidad por

lesiones de ATVM, más amplio en cuanto a periodo de tiempo, ya que, abarca desde el
año 1987 hasta el 2011, siendo el ámbito a estudio la Comunitat Valenciana, han
permitido describir y analizar para cada sexo por separado, la evolución temporal de

95
las ASRs de muerte anuales, mediante modelos de regresión Joinpoint con el fin de
identificar puntos en el tiempo (Joinpoints) de los cambios de la tendencia, así como
los segmentos de tendencia y los APCs entre los extremos del tramo, para el conjunto
de la población y por grupos edades. Se ha puesto de manifiesto un aumento del
riesgo de muerte debido a lesiones por ATMV al final de la década de los ochenta, que
comenzó a disminuir gradualmente para ambos sexos desde principios de los noventa
hasta la actualidad. Este descenso no ha sido homogéneo a lo largo de todo el periodo
a estudio; siendo durante la primera mitad de la década de los noventa muy fuerte, y
transformándose en moderado hasta la primera mitad de la década de 2000, y
mostrándose de nuevo muy marcado desde 2006 hasta la actualidad. El grupo de
población, más marcado por este fenómeno han sido los hombres de 15 a 34 años,
aunque, estos siguen presentando las tasas de mortalidad más altas en comparación
con otros grupos de edad y sexo.

El perfil evolutivo de las ASRs de mortalidad observado en los últimos 25 años

en la Comunitat Valenciana es similar a la de otros países, como Finlandia, Francia o
Australia (Lapostolle et al., 2009; Gargett et al., 2011; Korhonen et al, 2011). El
aumento de estas, hasta 1990 también ocurrió en el conjunto de España, Grecia y
Portugal (Redondo et al., 2000; Van Beeck et al., 2000; Regidor et al., 2002) y en otras
comunidades autónomas españolas (Giné, 1992; Ruiz et al., 2004), aunque en la
mayoría de los países de Europa occidental, este fenómeno tuvo lugar a principios de
la década de 1970 (Van Beeck et al., 2000). Algunas de las razones del aumento de
estas ASRs, podría explicarse por la reactivación económica que ocurrió en España
entre 1986 y 1989 (Redondo et al., 2000; Söderlund y Zwi, 1995), las obsoletas
regulaciones sobre tráfico y seguridad vial vigentes establecidas en el Código de la
Circulación de 1934 y las medidas de seguridad vial existentes, que eran débilmente
cumplidas y aplicadas (Villabí y Pérez, 2006).

A partir de 1990, se produjo un punto de inflexión en la mortalidad con un

cambio de tendencia de los ASRs. Para los primeros años de esta década, se observó
un descenso importante que coincidió con varias medidas que se tomaron a nivel
nacional. Algunas de ellas fueron: la entrada en vigor en 1990 de la Ley de tráfico,

96
Vehículos a Motor y Seguridad Vial; la aprobación en 1992 del Reglamento específico
General de Circulación donde se estableció la obligatoriedad del uso de cinturones de
seguridad en los vehículos de motor en las vías urbanas y en los asientos traseros, y del
casco a los motoristas en las carreteras interurbanas (también por los usuarios de
ciclomotor), así como la prohibición de conducir bajo la influencia de
determinados niveles de alcohol en sangre, con la implantación de fuertes medidas
sancionadoras en caso de infracción; se reforzó en 1993, el Plan General de
Carreteras de 1988; y en 1994 se iniciaron planes de ayuda a los clientes a la compra
nuevos vehículos (RENOVE Y PREVER), además se actualizaron las normas sobre las
inspecciones de vehículos de 1985 y se incorporaron de forma no obligatoria en los
vehículos nuevos dispositivos de seguridad (Airbag, ABS, EPS...) lo que llevó a una
mejora general de la seguridad en el parque automovilístico.

Añadir que durante esta década, el cuidado de la salud de las víctimas de

accidentes también mejoró, como resultado del desarrollo del sistema de salud y el
sistema de emergencia, que proporcionaban atención de urgencia en el lugar donde
ocurría el accidente. Otro factor que también contribuyó considerablemente, fue la
campaña publicitaria lanzada por la Dirección General de Tráfico sobre el uso de
cinturones de seguridad, cascos, alcohol, etc. El efecto gradual y positivo del
conjunto de todas estas medidas pudo ser una de las principales causas de la
disminución del número de las muertes durante este período (Villabí y Pérez, 2006;
Castillo- Manzano et al., 2010). En 1991, en la CV se empezaron a elaborar planes
de seguridad vial sucesivos cuyo objetivo era eliminar los puntos negros en la red
de carreteras de la comunidad. A medida que las condiciones de esta red de
carreteras de la CV fueron mejoradas, las políticas de seguridad vial paliativas
cambiaron a eminentemente preventivas (Conselleria de Infraestructuras y
Transportes, 2005).

La disminución de las ASRs entre 1995 a 2007 también se produjo en la mayoría

de países de la Unión Europea, siendo mayor en Austria, Dinamarca, Francia
y Alemania, y menor en otros países como Portugal y Grecia, donde este indicador
fue superior a la media europea en 2007, con un valor de 8,6 defunciones por
100.000 habitantes (The London School Economics and Political Science, 2010).

97
 Las acciones que contribuyeron al descenso de las ASRs hasta 2004 se
reforzaron con algunas decisiones políticas posteriores. A partir de 2006 en la
Comunitat Valenciana, se produjo un mayor descenso de las ASRs que el ocurrido a
principios de 1990. Este coincidió con la decisión tomada por el gobierno español de
hacer de la seguridad vial una prioridad política en 2004 con el fin de reducir el
número de fallecidos en un 40% entre 2005 y 2008 (tomando 2003 como año base),
alineándose con el objetivo europeo de reducir el número de muertes debido a AT en
un 50% en 2010 (Comisión Europea, 2003).

La tendencia a la baja, en casi un 50%, en el número de muertes durante la

primera década del 2000 también se llevó a cabo en otros países de la Unión Europea,
como Luxemburgo, Francia, Portugal, Letonia y España en su conjunto, dentro de la
línea de las recomendaciones de la Europea Comisión en este ámbito (Pérez, 2009).

Novoa et al. (2011a) publicó que en España entre 2004 y 2006, la tasa de
muertes por lesiones de AT en las 24 horas posteriores a la ocurrencia del accidente
había disminuido en un 12,5%, siendo este descenso del 11,5% en hombres y del
16,1% en mujeres. La razón principal de este comportamiento, fue la consideración de
la seguridad vial como una prioridad política a partir de 2004. Esta medida, se reforzó
con la entrada en vigor el 1 de julio de 2006 del carnet de conducir por puntos (PPS), y
con las modificaciones en 2007 del Código Penal en relación con la seguridad vial, y en
2011 del Reglamento general de Circulación y la LTSV.

Varios estudios han puesto en evidencia el efecto positivo de la implantación

del PPS en la disminución de las muertes por AT en España (Castillo-Manzano et al.,
2010; Novoa et al., 2010; Pulido et al., 2010).

Aparicio et al. (2011), también llegaron a la conclusión de que su puesta en

práctica, ha tenido un efecto muy positivo en la disminución del número de víctimas
mortales posteriores a las 24 horas de ocurrencia del accidente, en las vías
interurbanas, y que este efecto ha perdurado hasta la actualidad. Además

98
consideraron que la clave de este éxito fue la combinación de: la aplicación del PPS, la
intensificación gradual de las medidas de vigilancia y sanciones, y las campañas de
publicidad en materia de seguridad vial en marcha a través de los medios de
comunicación.

Montoro et al. (2008, 2009), observaron un cambio moderado del

comportamiento de los conductores tras la implantación del PPS, principalmente en
cuanto a los excesos de velocidad y al uso inadecuado de los teléfonos móviles, siendo
este cambio mayor entre los conductores infractores. El 40% de los
conductores, reconocieron estar más concienciados, respecto a los AT. Además,
evaluaron de forma muy positiva la implantación del PPS en España, pues
consideraron que el principal objetivo de esta medida era sensibilizar y mejorar
la seguridad vial en lugar de sancionar y recaudar dinero. El efecto de la
implantación del PPS, en la reducción del riesgo de muerte por lesiones de ATMV
varió en función de los diferentes países europeos, sobre todo debido a las
estrategias de acción de la policía y de la legislación vigente sobre la seguridad vial
en el país donde se implantó el PPS, y del cambio del comportamiento de los
conductores y pasajeros con respecto a los cinturones de seguridad (Butler et al.,
2006; Zambon et al., 2007; Farchi et al., 2007; Zambon et al., 2008). Algunos
estudios han mostrado que la efectividad del PPS es mayor en hombres que en las
mujeres (Zambon et al., 2008).

Novoa et al. (2011b), estimaron que el número de muertes debido a lesiones

por AT disminuyó en hombres de forma significativa entre 2000 y 2009, antes
y después de la modificación de la reforma del Código Penal en materia
sancionadora respecto la seguridad vial. Por grupos de edad, fueron los jóvenes y
adultos jóvenes los más beneficiados (disminución de lesiones graves y muertes en
un 19,2% y 17,8%, respectivamente). Esta medida no produjo una reducción
significativa en el total de muertes en mujeres. En este mismo año, Aparicio et al.
(2011) también concluyeron que la inclusión de esta reforma en el Código Penal
contribuyó en gran medida al descenso de la mortalidad por esta causa.

99
 Aunque las eficaces políticas de seguridad Vial fueron el factor principal que
contribuyó a la disminución de la mortalidad (OECD, 2012), también es conocido que,
las crisis económicas ayudan a reducir la mortalidad por accidentes de transporte,
siendo la mayoría de estos AT. En este sentido, Novoa et al. (2011b), mostraron que el
número de kilómetros recorridos en carreteras no urbanas disminuyó durante el
período 2008-2009 en España, lo que naturalmente afectó al riesgo de muerte.

Todos los efectos positivos de las medidas anteriormente descritas, aplicadas a

partir de 2004 en todo el territorio español, han sido compatibles con la evolución
decreciente en la Comunitat Valenciana de los ASRs de mortalidad, mostrando unos
APCs estadísticamente significativos entre 2005 y 2011 para hombres de -16,8%, y en
mujeres entre 2007 y 2011 de -22,1%. Por grupos de edad, las ASRs de mortalidad
generalmente fueron mayores en hombres que en mujeres. El grupo de edad 15-34
años en los hombres, fue el que presentó la mayor ASR, este resultado coincide con los
trabajos publicados (Butler et al., 2006; Lapostolle et al., 2009; Clarke et al., 2010;
Spoerri et al., 2011). Por otro lado, cabe destacar que los hombres de 65 y más
años también presentaron ASRs altas. Sin embargo, el grupo de edad pediátrica, en
ambos sexos, mostró descensos muy acusados en las ASRs, alcanzando 0,3 muertes
por cada 100.000 niños-año en 2011. Este resultado es similar al observado en
Finlandia (Parkkari et al., 2013). El patrón descendente de las ASRs por grupos
de edad observado en la Comunitat Valenciana es similar al presentado en
Francia con similares medidas de prevención de AT (Lapostolle et al., 2009).

El modelo de regresión Joinpoint utilizado en este artículo puede ser visto como
"un caso particular de spline de regresión lineal con los nudos variables" (Kim et al.,
2000). Se podrían haber utilizado otros modelos como los métodos bayesianos, los
métodos de suavizado no paramétricos, o modelos no lineales para estimar el punto
de cambio (joinpoint) de la tendencia. Aunque los resultados podrían haber diferido,
se creyó que este modelo era apropiado en el caso de desconocimiento del número y
la ubicación de joinpoints. El modelo utilizado ha permitido resumir adecuadamente
los segmentos de tendencias y porcentajes anuales de cambio en los mismos. Además,

100
es el que habitualmente se usa para el análisis de los cambios de tendencia en las tasas
de mortalidad estandarizadas.

6.2. MORTALIDAD EVITABLE PREVENIBLE: EVOLUCIÓN DE LAS DESIGUALDADES

SOCIOECONÓMICAS EN ÁREAS URBANAS DE ESPAÑA (1996-2003).

En el análisis de este artículo se incluyó una nueva variable de interés y muy

importante en el estudio de la mortalidad que fue el nivel socioeconómico de la
sección censal donde residía la persona fallecida. Además, el estudio se centró en
zonas urbanas, como son las ciudades de Castellón, Valencia y Alicante.

Este artículo, puso en evidencia, la existencia de una relación inversa entre las
condiciones socioeconómicas y el conjunto de ME prevenible para hombres en las tres
capitales de provincia de la Comunitat Valenciana, situación que no se reflejó para las
mujeres. Este comportamiento diferente entre sexos, también fue observado para este
conjunto de causas en varias ciudades europeas y españolas, y para la mortalidad
general en algunas ciudades españolas (Michelozzi et al., 1999; Westerling, 2003;
Lefèvre et al., 2004; Ruiz-Ramos et al., 2004; Domínguez-Berjón y Borrell, 2005;
Esnaola et al., 2006; Grabauskas et al., 2011; Nolasco et al., 2015).

En el análisis por separado, de cada una de las cuatro causas de muerte

incluidas en la ME prevenible, fue en el SIDA, donde mayores diferencias de mortalidad
fueron observadas entre los niveles de mayor y menor privación para ambos sexos.
Este comportamiento también fue descrito en estudios recientes, donde se mostraba
la asociación de la mortalidad por esta patología con la existencia de una situación
económica desfavorable, y desestructuración social y marginalidad (Sanz et al., 1989;
Pasarín et al., 1999; Ruiz-Ramos et al., 2004; Borrell et al., 2006b; Esnaola et al., 2006;
Librero et al., 2006; Marí-Dell'Olmo et al., 2007). Sin embargo, en este trabajo se
observó en Valencia ciudad y para hombres, una interacción estadísticamente
significativa entre el periodo y el nivel socioeconómico, lo que indicó que el descenso
del riesgo relativo de muerte entre 2002-2003 y 1996-1998 fue mayor en el nivel de

101
menor privación (SES1) que en el de mayor (SES3). Esta desigualdad en el riesgo de
muerte se podría explicar, por un lado, por la relación entre el SIDA y la drogadicción
(Sanz et al., 1989) ya que este último se concentra en grupos de pobreza y marginación
(Pasarín et al., 1999; Borrell y Pasarín, 2004; Caiazzo et al., 2004), y por otro parte, por
el mejor uso de los servicios de salud, programas de prevención y la correcta
administración de los tratamientos entre los niveles educativos más altos (Hernández-
Pedreño, 2002; Borrell et al., 2006a; Korda et al., 2007; Regidor et al., 2011); aunque
no hay evidencia de diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes
niveles socioeconómicos en cuanto al acceso al sistema público de salud español
(Benach y Urbanos, 2000; Hernández- Pedreño, 2002; Borrell et al., 2006a).

En el cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, en hombres, el mayor riesgo de

muerte se presentó en el nivel socioeconómico más desfavorecido (SES3) en las tres
ciudades, mientras que en las mujeres el mayor riesgo se observó en el estatus
económico de menor privación (SES1). Este perfil podría ser debido al hecho, que en
España, a partir del periodo 1958-1962, se apreció una tendencia creciente, en el
número de personas que empezaron a fumar de edades comprendidas 10 a 24 años ,
entre los hombres de nivel educativo más bajo y en las mujeres con un mayor nivel
educativo (Schiaffino et al., 2003); esto se reflejó posteriormente en las cifras
prevalencia del consumo de tabaco por nivel educativo y sexo (Regidor et al., 2001;.
Schiaffino et al., 2003; García-Altés et al., 2005; Huisman et al, 2005). Este patrón
también se presentó en otras ciudades de España (Ruiz-Ramos et al., 2004; Esnaola et
al, 2006; Borrell et al., 2006a; Cayuela et al., 2008). Y en ciertos países de la Unión
Europea (Michelozzi et al, 1999; Caiazzo et al., 2004; Huisman et al., 2005;
Mackenbach et al., 2004; Didkowska et al., 2005).

Para la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, el mayor riesgo

relativo de muerte se observó en el nivel de mayor privación (SES3) respecto al de
menor (SES1), en ambos sexos, en Valencia y sólo para hombres en Alicante. Uno de
los factores de riesgo relacionados con esta patología, es el consumo excesivo de
alcohol, que se asocia con los niveles sociales menos privilegiados (Pasarín et al., 1999;
Michelozzi et al, 1999; Hernández-Pedreño, 2002; Ruiz-Ramos et al., 2004; Esnaola et

102
al., 2006; Borrell et al., 2006a). Este perfil también se ha descrito en muchas ciudades
españolas, otras ciudades del entorno europeo y de otros continentes (Ruiz-Ramos et
al., 2004; Esnaola et al., 2006; Aguilar et al., 2011; Regidor et al., 2011; Hemmingsson,
et al., 1997; Caiazzo et al., 2004;; Leyland et al., 2007; Najman et al., 2007).

Para los ATVM, se observaron excesos de riesgo relativos de muerte para

hombres en las 3 ciudades entre el nivel socioeconómico más y menos desfavorecido
(SES3 vs SES1), siendo sólo estadísticamente significativo en Castellón y Valencia. Este
modelo también se ha descrito en otras ciudades europeas para los adultos jóvenes
(Leveque et al., 2001; Borrell et al., 2005; Gotsens et al., 2013; Nolasco et al., 2015).

En cuanto a la evolución temporal de la ME prevenible global, en el período

2002-2003 se observó una disminución estadísticamente significativa en comparación
con 1996-1998 entre los hombres de las tres ciudades y en mujeres sólo en Valencia;
esta disminución fue descrita para la Comunitat Valenciana, así como en España y
Europa (Melchor et al., 2008; ; Barés et al., 2005; Librero et al., 2006; Westerling, 2003;
Lefèvre et al., 2004). El mayor descenso de la mortalidad, se observó en relación con el
SIDA, en ambos sexos y las tres ciudades a excepción de las mujeres en Castellón. Esta
disminución también ha sido descrita para España, la Comunitat Valenciana, y en otras
ciudades españolas y europeas, atribuidas a la alta eficacia de los tratamientos
antirretrovirales y el diagnóstico precoz del virus VIH (Giovannetti et al., 2004; Borrell
et al., 2006b; Regidor et al., 2011; Mackenback et al., 2013).

El riesgo de muerte entre los hombres por cáncer de tráquea, bronquios y

pulmón en el período 2002-2003 fue menor que en 1996-1998 en las ciudades de
Valencia y Alicante, en línea con la tendencia observada en la mayoría de países
europeos y de algunas ciudades y regiones en España, que en parte se explica por la
implementación de programas de prevención de fumar (Villalbí et al., 2001; Boyle et
al., 2003; Cayuela et al., 2003; 2006; 2008).

A través, del análisis de la ME prevenible en términos de sexo y nivel

socioeconómico, se ha podido reflejar el patrón de cada una de las causas dentro de su

103
contexto geográfico, así como la evolución en el tiempo, sin enmascarar este patrón de
cualquier causa con la de otra (Andreev et al., 2003).

Este estudio, pone de manifiesto las diferencias en la mortalidad en función de

la situación socioeconómica y sexo en las tres principales ciudades de la Comunitat
Valenciana, en relación con la ME prevenible en su conjunto y para cada una de las
causas analizadas, la mayoría de los cuales están asociados a los estilos de vida
(consumo de tabaco y alcohol) que generalmente han sido asociados con contextos de
privación material y la conducta psicosocial vinculados a la ruptura de la estructura
familiar (Pasarín et al., 1999; Borrell y Pasarín, 2004; Nolasco et al., 2004a; Ruiz-Ramos
et al., 2004; Esnaola et al., 2006; Marí-Dell'Olmo et al., 2007; Nolasco et al., 2015).

Además de los puntos mencionados en el párrafo anterior, hay que resaltar el

hecho que para el caso específico del SIDA: existe una relación entre esta causa de
muerte, el uso de drogas por vía intravenosa y marginalidad (Pasarín et al., 1999;
Regidor et al., 2003; Borrell y Pasarín, 2004; Nolasco et al., 2004; Ruiz-Ramos et al.,
2004; Esnaola et al., 2006; Marí-Dell'Olmo et al., 2007). Sin embargo, la mortalidad
por esta causa, ha ido descendido a lo largo del período estudiado, revelando
resultados positivos en cuanto a términos de la efectividad de los tratamientos y la
implementación de programas de prevención en relación con el SIDA, el tabaquismo y
los estilos de vida más saludables (Villalbí et al., 2001; Boyle et al., 2003; Cayuela et al.,
2003; Mackenbach et al., 2013). Aunque, estas diferencias también podrían estar
relacionados con el medio ambiente en el que vive el individuo (Díez-Roux, 2001;
Krieger, 2006).

Las causas de mortalidad analizadas en estos trabajos, pueden reducirse por

medio de intervenciones de salud diseñadas correctamente y políticas dirigidas a la
prevención de la enfermedad y discapacidad. Varias medidas establecidas por el
Gobierno de España e introducidas a principios de este siglo, como la consideración de
la seguridad vial como una prioridad política desde 2004, o campañas dirigidas a
reducir el consumo de tabaco, como la prohibición de fumar en lugares públicos,
reducción del consumo de alcohol y drogas entre los jóvenes, pueden llegar a ser

104
eficaces en la reducción de la mortalidad, pero la transferencia de los efectos de estas
medidas a la reducción de las desigualdades socioeconómicas, requiere inversiones en
actividades de salud pública, de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Estas actividades incluyen esfuerzos en el seguimiento del estado de salud de

la población, fomentar la investigación en las áreas de mayor riesgo, formar a la
comunidad sobre riesgos de salud y estrategias de prevención, adaptación de las leyes
y reglamentos a las nuevas situaciones. En esta línea, la atención primaria puede
contribuir en gran medida a la reducción de las desigualdades de salud en la
población.

Hernández et al. (2012), expusieron recomendaciones propuestas por la

Comisión Española de Reducción de Desigualdades en salud, para poner en vigor
acciones de este tipo.

Los periodos a estudio en dos de los trabajos expuestos, son anteriores al 2007,
año en que comienza la crisis económica mundial que tiene grandes efectos en la
Comunitat Valenciana. Además de la puesta en vigor, de cambios en las prestaciones
farmacéuticas y asistencia sanitaria. Con lo que, estos trabajos, pueden servir de punto
de referencia, para futuros estudios que evalúen las tendencias, distribución y
desigualdades socio-económicas en la ME en periodos futuros.

6.3. FORTALEZAS Y LIMITACIONES.

6.3.1. Fortalezas.

En los tres estudios se puede destacar, por una parte, la exhaustividad de los
datos de mortalidad analizados, ya que, todos proceden del RMCV que lleva casi 30
años, registrando y codificando la CBD de las defunciones ocurridas en la Comunitat
Valenciana, lo que significa que los criterios de registro, codificación y el equipo de
trabajo no ha cambiado durante el período estudiado. Y por otra, destacar, que el

105
análisis de cada una de las causas específicas individualizado es más exacto que el de
las agrupadas, pues, en el cálculo de los indicadores sólo se incluye la población a
riesgo definida en el concepto de evitabilidad.

6.3.2. Limitaciones.

En cualquier estudio ecológico sobre la mortalidad, no se permite la prueba de

una asociación causal. La asociación encontrada en los SES y la mortalidad utilizando la
CTs no puede ser aplicada a nivel individual (falacia ecológica) y las asociaciones
ecológicas encontradas pueden reflejar tanto el efecto socioeconómico a nivel
individual como contextual del área.

La situación socioeconómica de las secciones censales se caracterizó en base a

los indicadores socioeconómicos en un solo punto en el tiempo. Se utilizaron datos
agregados procedentes del Censo de Población y Vivienda de 2001, para todo el
periodo a estudio.

Las causas fueron elegidas en base a la comparabilidad con otros estudios, y

hay que tener en cuenta que, para algunas causas analizadas, la exposición a factores
de riesgo, pudo haber ocurrido tanto, en el lugar de residencia, de trabajo, así como las
personas más expuestas pueden vivir en zonas más deprimidas. Sin embargo, el
análisis en áreas pequeñas permite identificar poblaciones de riesgo, aunque en
algunas, las exposiciones puedan ocurrir fuera de ellas.

Hay que considerar las limitaciones que se podrían derivar de la utilización de 2

clasificaciones diferentes (CIE-9 y CIE-10) en la selección y codificación de la causa
básica de defunción, que se considera mínima dada la experiencia del personal
codificador del RMCV, que ha sido el mismo, durante todo el periodo a estudio. En el
grupo de la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado la implantación de la CIE-
10 ha podido producir un pequeño efecto que ha sido considerado y descrito. Por otra
parte, las investigaciones de Cano-Serral et al. (2006) y Cirera et al. (2006), acerca de
la comparabilidad de la CIE-9 y CIE-10, en la lista de causas de mortalidad del INE, se

106
llegó a la conclusión que la introducción de la CIE-10 no causó grandes cambios en la
lista de causas analizadas.

Los indicadores de mortalidad cuando se calculan para todas las causas

agrupadas de ME, ME tratables y ME prevenibles son menos exactos, ya que, la
población a riesgo que se utiliza, es la de la causa, cuyo tramo de edades es más
amplio, esto implica, una subestimación del valor de indicador global real.

En el trabajo de la tendencia de mortalidad por lesiones por ATVM en la

Comunitat Valenciana, por una parte se desconoce la exposición individual al tráfico
por carretera en cada grupo socio-demográfico y de los diferentes tipos de transporte.
En general, la población masculina pasa más tiempo y recorre más kilómetros en el
transporte público y privado. La diferencia de la exposición puede explicar en parte,
que la mortalidad, es mayor en hombres que en mujeres. Algunos grupos de edad
también tienen un mayor nivel de exposición a los riesgos del tráfico, en particular la
población de mediana edad, que incluye la mayor parte de la población activa (Spoerri
et al., 2011).

Por otra parte, las muertes no se pudieron clasificarse en función del tipo de
persona fallecida (conductor, pasajero, motociclista, conductor de ciclomotor, ciclista,
peatón), con lo que fue imposible analizar la disminución de los ASRs dependiendo del
tipo de víctima. Aunque, el cuarto dígito de los códigos asignados a las entidades
nosológicas de la CIE-9 y CIE-10 indican el tipo de víctima, en el Boletín Estadístico de
Defunción, no siempre está disponible la descripción específica de la misma.

107
 7. CONCLUSIONES

109
 De las investigaciones que conforman esta tesis podemos extraer las siguientes
conclusiones:

1. En la Comunitat Valenciana, en el periodo 1990-2004, la mortalidad

evitable, tanto la tratable como la prevenible descendió más que la
mortalidad general.

2. En la Comunitat Valenciana, en el periodo 1990-2004, la mortalidad

evitable tratable decreció más que la mortalidad evitable prevenible.

3. En la Comunitat Valenciana, en el periodo 1990-2004, la mortalidad

evitable, tanto la tratable como la prevenible disminuyó más en hombres
que en mujeres.

4. En el periodo 2000-2004, no hubo ningún Departamento de Salud de la

Comunitat Valenciana, que presentara excesos de mortalidad evitable
tratable respecto al conjunto de la Comuni.

5. En el periodo 2000-2004, algunas causas específicas de mortalidad

evitable tratable y prevenible presentaron comportamiento diferentes
entre hombres y mujeres en algunos ámbitos geográficos a estudio.

6. En el periodo 2000-2004, algunos Departamentos de Salud de la Comunitat

Valenciana, en mujeres, mostraron excesos de mortalidad
estadísticamente significativos por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón
respecto al global de la Comunia.

7. En las ciudades de Castellón, Valencia y Alicante en hombres, hubo un

descenso del riesgo de muerte por mortalidad evitable prevenible entre
1996-1998 y 2002-2003.

111
8. El riesgo de muerte por SIDA, en hombres, en el periodo 1996-2003, en
Valencia ciudad no se mantuvo constante con el tiempo en los diferentes
niveles socioeconómicos. Observándose mayores disminuciones del riesgo
de muerte en nivel socioeconómico más privilegiado.

9. El riesgo de muerte por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, en

mujeres, en el periodo 1996-2003, en Alicante ciudad fue mayor en el nivel
socioeconómico más privilegiado.

10. En el periodo 1996-2003, en general en las tres ciudades a estudio, el riesgo

de muerte por SIDA, por cirrosis y otras enfermedades del hígado y por
lesiones de accidentes de tráfico de vehículos a motor fue mayor en el nivel
socioeconómico menos privilegiado.

11. Se identificaron ámbitos geográficos a estudio (Departamentos de salud y

Secciones censales) tanto a nivel de Comunitat Valenciana en el periodo
1990-2004 como en ciudades en el periodo 1996-2003 que requerían
programas de intervención.

12. El riesgo de muerte por lesiones de accidentes de tráfico de vehículos a

motor, descendió en la Comunitat Valenciana en los últimos 25 años,
sobre todo en las mujeres, y en el grupo de 15 a 34 años en hombres.
Observándose este descenso de forma más agresiva a partir del año 2006.

13. La mortalidad por lesiones de accidentes de tráfico de vehículos a motor

entre los hombres jóvenes en la Comunitat Valenciana descendió
considerablemente, aunque aún siga presentando un alto riesgo de
muerte.

14. Es necesario que se sigan manteniendo e incluso mejorando en el tiempo

las medidas sobre Seguridad Vial que se implantaron a partir del año 2004

112
 y dieron lugar a esos descensos tan importantes del riesgo de muerte por
lesiones de accidentes de tráfico de vehículos a motor en la Comunitat
Valenciana.

15. Habría que incidir en gran medida en las campañas de prevención de los
factores de riesgo de la mortalidad relacionada con el consumo de tabaco,
alcohol y drogas en la población general, pero sobre todo en los jóvenes y
adultos jóvenes de la Comunitat Valenciana.

Ante las conclusiones expuestas anteriormente, podemos afirmar que:

1. La Mortalidad Evitable es un buen indicador para captar las diferencias de

mortalidad en el tiempo, entre zonas geográficas y niveles
socioeconómicos, desagregando siempre su estudio por sexo, ya que,
permite identificar las grupos geográficos y sociodemográficos que
requieren intervención en términos de educación, prevención y vigilancia
con el fin de reducir estas distancias.

2. Este tipo de estudio puede utilizarse para evaluar los posibles beneficios de
las campañas de prevención en el tiempo.

113
 8. BIBLIOGRAFÍA

115
Alabart, A., García, S., Giner, S., 1994. Clase, poder y ciudadanía: a modo de
introducción. En: Alabart, A., García, S., Giner, S. (comps.). Clase, poder y ciudadanía.
Ed. Siglo XXI de España Editores S.A. Madrid.

Aguilar, I., Feja, C., Compés, M.L., Rabanaque, M.J., Esteban, M., Alcalá, T., Martos,
M.C., 2011. Desigualdades y mortalidad por cirrosis en varones (Zaragoza, 1996-2003).
Gaceta Sanitaria (25) 2, 139-145.

Albert, X., Bayo, A., Alfonso, JL., Cortina, P., Chana, P., Sáiz, C., 1996. Distribución
geográfica de la mortalidad evitable en la Comunidad Valenciana (1975-1990).
Medicina Clínica 106, 571-577.

Alonso, F., Montoro, L., Toledo, F., Carrascosa, V., et al., 2003. Programa de prevención
de accidentes de tráfico y sus principales secuelas. Dirección General de Salud Pública.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Valencia.

Alonso, F., Ballestar, M.L., Chisvert, M., López de Cózar, E., Marín., C., Martín, M.,
Martín, S., Montoro, L., Pont, P., Sanmartín, J., Tormo, M.T., 2005. Accidentes de
tráfico en la Comunidad Valenciana. Proyecto ACTIVA. Dirección General de
Investigación y Salud Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Valencia.

Amador, A., Zurriaga, O., Vanaclocha, H., 2005. Registro de casos de SIDA de la
Comunidad Valenciana 1984-2004 (informe de salud de la Dirección General de Salud
Pública). Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Valencia.

Andreev, E.M., Nolte, E., Shkolnikov, V.M., VaraviKova, E., McKee, M., 2003. The
evolving pattern of avoidable mortality in Russia. International Journal of Epidemiology
32, 437–446.

Andrés de Llano, J.M., 2004. Los accidentes de tráfico, una mortalidad

innecesariamente prematura y potencialmente evitable [comentario editorial].
Atención Primaria 33, 303-304.

117
Aparicio, F., Arenas, B., Mira, J.M., Páez, J., 2011. The endurance of the effects of the
penalty point system in Spain three years after. Main influencing factors. Accidents
Analysis & Prevention 43, 911-922.

Barceló, M.A., Sáez, M., Cano-Serra, G., Martínez-Beneito, M.A., Martínez, J.M.,
Borrell, C., Ocaña-Riolaf, R., Montoyag I., Calvo M., López-Abenteb G., Rodríguez-Sanz
M., Toro S., Alcalá J.T., Saurina C., Sánchez-Villegas P., Figueiras A., 2008. Métodos para
la suavización de indicadores de mortalidad: aplicación al análisis de desigualdades en
mortalidad en ciudades del Estado español (Proyecto MEDEA). Gaceta Sanitaria 22(6),
596-608.

Barés, M.A., Gispert, R., Puig, X., Puigdefàbregas, A., Treserras, R., 2005. Distribución
geográfica y evolución temporal de la mortalidad evitable en Cataluña (1986-2001).
Gaceta Sanitaria 19, 307-315.

Barrasa, J.L., Castán S., Estupiñán, FR., Valderrama, M., Moliner, FJ., 2013. Mortalidad
reducible como indicador de efectividad de los servicios sanitarios en España antes y
después de las transferencias. Revista de Calidad Asistencial 28(2), 84-95.

Benach, J., Urbanos, R.M., 2000. Objetivo 1. Lograr equidad en salud. En: Informe
SESPAS 2000: ¿Se han alcanzado en España los objetivos de la Organización Mundial de
la Salud? La salud pública ante los desafíos de un nuevo siglo. Escuela Andaluza de
Salud Pública. Granada.

Benach, J., Muntaner, J., 2005. Aprender a mirar la salud: como la desigualdad social
daña nuestra salud. El Viejo Topo. Barcelona.

Black, D., Morris, J., Smith, C., Towsend, P., 1988. The Black Report. Disponible en:
Towsend, P., Davidson, N., Whitehead, M. Inequalities in Health: The Black Report and
the Health Divide. Penguin Books. Londres.

118
Borrell, C., Arias, A., 1993. Desigualtats de mortalitat en els barris de Barcelona 1983-
89. Gaceta Sanitaria 38, 205-210.

Borrell, C., Plasència, A., Pasarín, I., Ortún, V., 1997. Widening social inequalities in
mortality: the case of Barcelona, a southern European city. Journal of Epidemiology
and Community Health 51, 659-667.

Borrell, C., Pasarín, M.I., 2004. Desigualdades en salud y territorio urbano. Gaceta
Sanitaria 18 (1), 1–4.

Borrell, C., Plasència, A., Huisman, M., Costa, G., Kunst, A., Andersen, O., Bopp, M.,
Borgan, J.K., Deboosere, P., Glickman, M., Gadeyne, S., Minder, C., Regidor, E., Spadea,
T., Valkonen, T., Mackenbach, J.P., 2005. Education level inequalities and
transportation injury mortality in the middle aged and elderly in European settings.
Injury Prevention 11 (3), 38–42.

Borrell, C., Benach, J., Grupo de trabajo CAPS-—˜ ™š $$[ ˆ |  
desigualdades en salud en Cataluña. Gaceta Sanitaria 20 (5), 396–406.

Borrell, C., Rodríguez-Sanz, M., Pasarín, M.I., Brugal, M.T., Garcia-de-Olalla, P., Marí-
Dell’Olmo, M., Cayla, J., 2006b. AIDS mortality before and after the introduction of
highly active antiretroviral therapy: does it vary with socio-economic level in a country
with a National Health System? European Journal Public Health 16 (6), 601–608.

Borrell, C., Azlor, E., Rodríguez-Sanz, M., Puigpinós, R., Cano-Serral, G., Pasarín, M.I.,
Martínez, J.M., Benach, J., Muntanyer, C., 2008. Trends in socioeconomic mortality
inequalities in a southern European urban setting at the turn of the 21st
century.Journal of Epidemiology and Community Health 62, 258–266.

Borrell, C., Marí-Dell’Olmo, M., Serral, G., Martínez-Beneito, M., Gotsens, M., other
MEDEA members, 2010. Inequalities in mortality in small areas of eleven Spanish cities
(the multicenter MEDEA project). Health & Place 16, 703-711.

119
Bosetti, C., Levi, F., Lucchini, F., Negri, E., La Vecchia, C., 2005.Lung cancer mortality in
European women: recent trends and perspectives. Annals of Oncology 16, 1597-1604.

Boyle, P., D’Onofrio, A., Maisonneuve, P., Severi, G., Robertson, C., Tubiana, M.,
Veronesi, U., 2003. Measuring progress against cancer in Europe: has the 15% decline
targeted for 2000 come about? Annals of Oncology 14, 1312–1325.

Butler, J.S., Burke, J.P., Healy, D.G., Stephens, M.M., McManus, F., McCormak, D.,
O’Byrne, J.M., Poynton, A.R., 2006. Trends in RTA related spinal injuries: the post
penalty era. Irish Journal of Medical Science 175(1), 20-23.

Caiazzo, A., Cardano, M., Cois, E., Costa, G., Marinacci, C., Spadea, T., Vannoni, F.,
Venturini, L., 2004. Inequalities in health in Italy. Epidemiologia e Prevenzione 28 (3),
1–161.

Cano-Serral, G., Pérez, G., Borrell, C., 2006. Comparability between ICD-9 and ICD-10
for the leading causes of death in Spain. Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique
54 (4), 355-365.

Cano-Serral, G., Azlor, E., Rodríguez-Sanz, M., Pasarín, M.I., Martínez, J.M., Puigpinós
R., Borrell C., 2009. Socioeconomic inequalities in mortality in Barcelona: a study based
on census tracts (MEDEA project). Health &Place 15, 186-192.

Carstairs, V., Morris, R., 1989. Deprivation: explaining differences in mortality between
Scotland and England and Wales. British Medical Journal 299, 886-889.
Castillo-Manzano, J.L., Castro-Nuño, M., Pedregal, D.J., 2010.An econometric analysis
of the effects of the penalty points system driver’s license in Spain. Accident Analysis &
Prevention 42, 1310-1319.

120
Cayuela, A., Rodríguez-Domínguez, S., Otero, R., Rodríguez, C., Díaz, V., 2003.
Mortalidad por cáncer de pulmón en Andalucía (1975–2000). Archivos de
Bronconeumología 39, 491–495.

Cayuela, A., Rodríguez-Domínguez, S., Otero, R., 2006. Evolución de la mortalidad por
cáncer de pulmón en las provincias de Andalucía (1975–2002). Archivos de
Bronconeumología 42, 633–637.

Cayuela, A., Rodríguez-Domínguez, S., López-Campos, J.L., Virgil, E., Otero, R., 2008.
Lung cancer mortality trends in Spain between 1980 and 2005. Archivos de
Bronconeumología 44, 70–74.

Charlton J.R., Hartley R.M., Silver R., Holland W.W., 1983. Geographical variation in
mortality from conditions amenable to medical intervention in England and Wales.
Lancet 26 (1), 691-696.

Charlton J.R., Lakhani A., Aristidou, M., 1986a. How have ‘avoidable death’ indices for
England and Wales changed? 1974-78 compared with 1979-83. Community Medicine
8, 304-314.

Charlton J.R., Velez R., 1986b. Some international comparisons of mortality amenable
to medical intervention. British Medical Journal (clinical research edition) 292, 295-
301.

Chen, J.T., Rehkopf, D.H., Waterman, P.D., Subramanian, S., Coull, B., Cohen, B.,
Ostrem, M., Krieger, N., 2006. Mapping and measuring social disparities in premature
mortality: the impact of census tract poverty within an across Boston neighborhoods,
1999–2001. Journal of Urban Health 83 (6), 1063–1084.

Chen, B., Yang, C.Y., 2013. Temporal trend analysis of avoidable mortality in Taiwan,
1971–2008: Overall progress, with areas for further medical or public health
investment. BMC Public Health 13, 551.

121
Cirera Ll., Rodríguez M., Olalla C., Navarro C., 2003. Estadísticas agregadas de
mortalidad evitable de la Región de Murcia en 1996-1999 [monografía en internet].
Consejería de Sanidad y Consejería de Economía, Industria e Innovación. Región de
Murcia. Murcia. Disponible en: http://www.carm.es/econet/sicrem/eame/index.htm
(acceso el 31.10.2006)

Cirera Ll., Rodríguez M., Chirlaque M.D., Tormo M.J., García A., Navarro C., 2005.
Tendencias regionales de las causas de muerte en Murcia, 1975-2002. Efecto de la
edad, el período de muerte y la cohorte de nacimiento. Consejería de Sanidad (serie
informes nº 38). Región de Murcia. Murcia.

Cirera, Ll., Rodríguez, M., Madrigal de Torres, E., Carrillo, J., Hasiak, A., Becker, R.A.,
Tobías, A., Sánchez, N., 2006. Correspondences from 10th to 9th Revision of the
International Classification of Disease in the cause of the death lists of the Nacional
Institute of Statistics and the Regional Health Authority of Murcia in Spain. Revista
Española de Salud Pública 80 (2), 157-175.

Clarke, D., Ward, P., Bartle, C., Truman, W., 2010. Killer crashes: Fatal road traffic
accidents in the UK. Accident Analysis & Prevention 42, 764-770.

Comisión Europea, 2003. Programa de acción europea de seguridad vial 2001-2010.

Bruselas. Disponible en: http://www.dgt.es/was6/portal/contenidos/documentos/
seguridad-vial/union-europea (acceso el 14.12.2012).

Conselleria de Infraestructuras y Transportes. Generalitat Valenciana, 2005. I Plan

Global de la Seguridad Vial. Valencia. Disponible en: http://www.dgt.es/Galerias/
seguridad-vial/politicas-viales/autonomicos/doc/plan_autonomico014.pdf (acceso el
1.06.2012).

Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 2001. I Plan de Salud de la Comunidad

Valenciana 2001-2004. Valencia.

122
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 2003a. Programa de prevención de
accidentes de tráfico. Valencia. Disponible en: http://www.sp.san.gva.es/biblioteca/
publicacion_dgsp.jsp?cod_pub_ran=72387 (el 7.03.2013).

Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 2003b. Programa de prevención de

accidentes. Conductores mayores de 70 años. Valencia.

Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 2005. Morbimortalidad de los

accidentes de tráfico. Monografías sanitarias (serie E, nº 48). Valencia.

Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 2006. II Plan de salud de la Comunidad

Valenciana 2005-2009. Valencia.

Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 2011. Plan de salud de la Comunitat

Valenciana 2010-2013. Valencia. Disponible en: http:://www.san.gva.es/documents/
153218/167779/III_Plan_de_Salud_10_13.pdf (acceso el 1.06.2012).

Dalmau-Bueno, A., García-Altés, A., Mari-Dell’olmo, M., Pérez, K., Espelt, A., Kunst,
A.E., Borrell, C., 2010. Trends in socioeconòmic inequalities in cirrhosis mortality in an
urban area of Southern Europe: a multilevel approach. Journal of Epidemiology and
Community Health 64, 720-727.

Didkowska J., Manczuk M., McNeil A., Powles J., Zatonski W., 2005. Lung cancer
mortality at ages 35-54 in the European Union: ecological study of evolving tobacco
epidemics. British Medical Journal 331, 189-191.

Díez-Roux, A.V., 2001. Investigation neighborhood and area effects on health.

American Journal of Public Health 91, 1783–1789.

Dirección General de Salud Pública (DGSP). Conselleria de Sanitat. Generalitat

Valenciana, 2006. Series temporales por enfermedad. Datos Históricos. Sistema Básico

123
de Vigilancia. Disponible en: http://www.sp.san.gva.es/epidemiologia/contentEPI/
epidemiologia/edo/edos/series_temp/ (acceso el 15.11.2006)

Dirección General de Tráfico, 2005. Plan estratégico de Seguridad Vial 2005-2008,

medidas Especiales de Seguridad Vial 2004-2005. Disponible
en: http://www.dgt.es/Galerias/seguridad-vial/politicas-viales/estrategico-seguridad-
vial-2005-2008/doc/estrategico_2005_2008_009.pdf (acceso el 14.12.2012).

Dirección General de Tráfico, 2011. 5 años del permiso por puntos. Madrid. Disponible
en: http://www.dgt.es/es/la-dgt/centro-de-documentacion/publicaciones/2011/cinco-
anos-del-permiso-por-puntos.shtml(acceso el 14.12.2012).

Dirección General de €
š$=ˆ @  }   œ]
2011. Disponible en: http://www.dgt.es/Galerias/seguridad-vial/estadisticas-e
indicadores/publicaciones/principales-cifrassiniestralidad/cifras_siniestralidad_2012.
pdf (acceso el 7.08.2014).

Domínguez-Berjón, M.F., Borrell, C., 2005. Mortalidad y privación socioeconómica en

las secciones censales y los distritos de Barcelona. Gaceta Sanitaria 19 (5), 363–369.

Domínguez-Berjon, M.F., Borrell, C., Cano-Serral, G., Esnaola, S., Nolasco, A., Pasarín,
M.I., Ramis, R., Taurina, C., Escolar-Pujolar, A., 2008. Construcción de un índice de
privación a partir de datos censales en grandes ciudades españolas (Proyecto MEDEA).
Gaceta Sanitaria 22 (3), 179–187.

Domínguez-Berjón, M.F., Gandarillas, A., Segura Del Pozo, J., Zorrilla, B., Soto, M.J.,
López, L., Duque, I., Marta, M.I., Abad, M.I., 2009. Census tract socioeconomic and
physical environment and cardiovascular mortality in the Region of Madrid
(Spain).Journal of Epidemiology and Community Health 64 (12), 1086-1093.

124
Donabedian A. 1980. The definition of quality and approaches to its assessment. En:
Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. I. Health Administration Press.
Ann Arbor. Michigan.

Durán, M.A., 1980. Informe sobre morbilidad, mortalidad y condiciones

socioeconómicas. Instituto de Estudios Laborales y de la Seguridad Social. Madrid.

EGRET for WindowsTMVersión 2.0.3., 1999. Cytel Software Corporation. United States
of America.

Escudero C.H., 2013. Manual de Auditoria Médica. Dunken. Buenos Aires.

Esnaola, S., Aldasoro, E., Ruiz, R., Audicana, C., Pérez, Y., Calvo, M., 2006.
Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en la Comunidad Autónoma del País
Vasco. Gaceta Sanitaria 20 (1), 16-24.

Esnaola, S., Montoya, I., Calvo, M., Ibáñez, M., Audicana, C., Ruiz, R., Aldasoro, E.,
Martín, U., 2009. Desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en el País Vasco y
sus capitales: un análisis de áreas geográficas pequeñas (Proyecto MEDEA). Estudios
Geográficos 70 (267), 443-462.

European Commission, 2010. Towards a European road safety area. Policy orientations
on Road safety 2011-2020.Bruselas.Disponible en: http://ec.europa.eu/transport/
road_safety/pdf/com_20072010_en.pdf (acceso el 14.12.2012).

Fantini, M.P., Lenzi, J., Franchino, G., raineri, C., Domenighetti, G., Ricciardi, W.,
Damiani G., 2014. La mortalità riconducibile ai servizi sanitari e le disuguaglianze di
salute nelle regioni italiane. Epidemiologia & Prevenzione 38(2), 100-107.

Farchi, S., Chini, F., Ross, PG., Camilloni, L., Borgia, P., Guasticchi, G., 2007.Evaluation of
the health effects of the new driving penalty point system in the Lazio Region, Italy,
2001-4. Injury Prevention 13, 60-64.

125
García-Altés, A., Ferrando, J., Mendivil, J., Borrell, C., 2005. Análisis de las
desigualdades de género y clase social en el desempeño de los servicios
sanitarios de las Comunidades Autónomas. Agència de Salut Pública de Barcelona,
Ministerio de Sanidad y Consumo, Barcelona.

García-Benavides, F., Vanaclocha, H., Pérez-Hoyos, S., Cayuela, A., Nolasco, A., Moya,
C., Godoy, C., 1990. Atlas de Mortalidad evitable en la Comunidad Valenciana. IVESP.
Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana. Valencia.

García-Benavides, F., Orts, R., Pérez, S., 1992. Adding years to life: effect of avoidable
mortality on life expectancy at birth. Journal of Epidemiology & Community Health 46,
394-395.

Gargett, S., Connelly, L., Nghiem S., 2011. Are we there yet? Australian road safety
targets and road traffic crash fatalities. BMC Public Health 11, 270.

Giné, J.M., 1992. Mortalidad por Accidentes de tráfico en Cataluña y otras

Comunidades Autónomas (1983-1990). Gaceta Sanitaria 31(6), 164-169.

Giovannetti, L., Crocetti, E., Chellini, E., Martini, A., Balocchini, E., Costantini, A.S.,
2004. Temporal trends in AIDS incidence and mortality in Tuscany (1987–2000).
Epidemiologia e Prevenzione 28 (2), 100–106.

Gispert, R., Barés, M.A., Freitas, A., Torné, M., Puigdefàbregas, A., Alberquilla, A.,
Albert, X., Alfonso, J.L., Caminal, J., Fernández-Cuenca R., García F., Gervás, J., Librero,
J., Martos, C., Medrano, M.J., Ruiz, M., 2006a. Medida del resultado de las
intervenciones sanitarias en España: una aproximación mediante el análisis temporal y
espacial de la mortalidad evitable entre 1986- 2001. Revista Española de Salud Pública
80, 139-155.

126
Gispert, R., Torné, M.M., Barés, M.A., 2006b. La efectividad del sistema sanitario en
España. Gaceta Sanitaria 20 (1), 117-126.

Gispert, R., Barés, M.A., Puigdefàbregas, A., Grupo para el Consenso en la Mortalidad
Evitable, 2006c. La mortalidad evitable: lista de consenso para la actualización del
indicador en España. Gaceta Sanitaria 20 (3), 184-193.

Gispert, R., Serra, I., Bares, M.A., Puig, X., Puigdefábregas, A., Freitas, A., 2008. The impact
of avoidable mortality on life expectancy at birth in Spain: changes between three
periods, from 1987 to 2001. Journal of Epidemiology and Community Health 62, 783–789.

Gotsens, M., Mari-Dell’olmo, M., Pérez, K., Palencia, L., Borrell, C., 2013. Trends in socio-
economic inequalities in injury mortality among men in small areas of 26 Spanish cities,
1996–2007. Accident Analysis & Prevention 51, 120-128.

Grabauskas, V., Gaizauskiene, A., Sauliune, S., Miseikyte, R., 2011. Trends in avoidable
mortality in Lithuania during 2001–2008 and their impact on life expectancy. Medicina
(Kaunas) 47, 504–511.

Hemmingsson, T., Lundberg, I., Romelsjö, A., Alfredsson, L., 1997. Alcoholism in social
classes and occupations in Sweden. International Journal of Epidemiology 26 (3), 584–
591.

Hernández, I., Santaolaya M., Campos P., 2012. Las desigualdades sociales en salud y la
atención primaria. Informe SESPAS 2012. Gaceta Sanitaria 26 (1), 6-13.

Hernández-Pedreño, M., 2002. Estructura social y desigualdades en salud. Revista

Española de Sociología 2, 97–112.

Holland, W.W., 1988. European Community Atlas of Avoidable Death. Oxford

University Press. Bruselas.

127
Holland, W.W., 1991. European Community Atlas of Avoidable Death. 2nd edition, Vol.
I. Oxford University Press. Bruselas.

Holland, W.W., 1993. European Community Atlas of Avoidable Death. 2nd edition, Vol.
II. Oxford University Press. Bruselas.

Holland, W.W., 1997. European Community Atlas of ‘avoidable death’ 1985-89. Oxford
University Press. Bruselas.

Huisman, M., Kunst, A.E., Andersen, O., Bopp, M., Borgan, J.K., Borrell, C., Costa, G.,
Deboosere, P., Desplanques, G., Donkin, A., Gadeyne, S., Minder, C., Regidor, E.,
Spadea, T., Valkonen, T., Mackenbach, J.P., 2004. Socioeconomic inequalities in
mortality among elderly people in 11 European populations. Journal of Epidemiology
and Community Health 58, 468–475.

Huisman, M., Kunst, A.E., Mackenbach, J.P., 2005. Inequalities in the prevalence of
smoking in the European Union: comparing education and income. Preventive
Medicine 40, 756–764.

Humblet, P.C., Lagasse, R., Levàque, A., 2000. Trends in Belgian premature avoidable
deaths over a 20 year period. Journal of Epidemiology and Community Health 54, 687-
691.

Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), 2005. Vigilancia epidemiológica del SIDA en España.
Registro Nacional de casos de SIDA. Actualización a 31 de diciembre de 2005 (informe
semestral nº2). Madrid.

Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), 2013. Mortalidad. España y Comunidades

Autónomas. Madrid. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-
servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/mortalidad-cne.shtml (acceso el
18.06.2014).

128
Instituto Nacional de Estadística (INE), 2007. Censo de Población y Vivienda 2001.
Madrid. Disponible en: http://www.ine.es/censo/es/inicio.jspS (acceso el 15.07.2007).

Instituto Nacional de Estadística (INE), 2013a. Explotación estadística del padrón

continuo. Madrid. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do (acceso el
14.03.2013).

Instituto Nacional de Estadística (INE), 2013b. Defunciones por causa de muerte y

poblaciones a nivel nacional. Madrid. Disponible en:
http://www.ine.es/ inebmenu/indice.htm (acceso el 18.06.2014).

Instituto Valenciano de Estadística (IVE), 1996. Explotación específica del Censo de

Población y Vivienda de 1991. Valencia.

Instituto Valenciano de Estadística (IVE), 1999. Explotación específica del Padrón

Municipal de Habitantes de 1996. Valencia.

Instituto Valenciano de Estadística (IVE), 2005. Explotación específica de los Padrones

Continuos de Población de 1998, 2000, 2001, 2002, 2003 y 2004. Valencia.

Instituto Valenciano de Estadística (IVE), 2012. Explotación específica de los Padrones

Continuos de Población 1996-1998, 1999-2011. Valencia. Disponible en:
http://www.ive.es/ (acceso el 7.12.2012)

James, P.D., Manuel, D.G., Mao, Y., 2006. Avoidable mortality across Canada from
1975 to 1999. BMC Public Health 6, 137.

James, P.D., Wilkins, R., Detsky, A.S., Tugwell, P., Douglas, G., 2007. Avoidable
mortality by neighborhood income in Canada: 25 years alter the establishment of
universal health insurance. Journal of Epidemiology and Community 61, 287–296.

129
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, 1989. Characteristics of
clinical indicators. Quality Review Bulletin 15 (11), 330–339.

Kim, H.J., Fay, M.P., Feuer, E.J., Midthune, D.N., 2000. Permutation tests for joinpoint
regression with applications to cancer rates. Statistics in Medicine 19, 335–351.

Kinge, J.M., Vallejo-Torres L., Morris S., 2015. Income related inequalities in avoidable
mortality in Norway: A population-based study using data from 1994–2011. Health
Policy 119 (7), 889–898.

Korda, R.J., Butler, J.R.G., Clements, M.S., Kunitz, S.J., 2007. Differential impacts of
health care in Australia: trend analysis of socioeconomic inequalities in avoidable
mortality. International Journal of Epidemiology 36, 157–165.

Korhonen, N., Niemi, S., Parkkari, J., Palvanen, M., Kannus, P., 2011. Unintentional
injury deaths among adult Finns in 1971-2008. Injury 42 (9), 885-888.

Kossarova, L., Holland, W., Mossialos, E., 2013. ‘Avoidable’ mortality: a measure of
health system performance in the Czech Republic and Slovakia between 1971 and
2008. Health Policy and Planning 28 (5), 508-525.

Krieger, N., 2006. A century of census tracts: health and the body politic (1906–2006).
Journal of Urban Health 83 (3), 355–361.

Lapostolle, A., Gadegbeku, B., Ndiaye, A., Amoros, E., Chiron, M., Spira A., Laumon, B.,
2009. The burden of road traffic accidents in French Department: The description of
the injuries and recent changes. BMC Public Health 9, 386.

Lavergne, M.R., McGrail, K., 2013. What, If Anything, Does Amenable Mortality Tell Us
about Regional Health System Performance? Healthcare Policy 8(3): 79–90.

130
Lawson, A.B., 2006. Statistical methods in spatial epidemiology (second edition). John
Wiley & Sons. New Jersey.

Lefèvre, H., Jougla, E., Pavillon, G., Le Toullec, A., 2004. Gender differences in
premature mortality and avoidable deaths. Revue d’Epidémiologie et de Santé
Publique 52 (4), 317–331.

Leveque, A., Humblet, P.C., Lagasse, R., 2001. Premature avoidable deaths by road
traffic injuries in Belgium: trends and geographical disparities. European Journal of
Epidemiology 17 (9), 841–845.

Leyland, A.H., Dundas, R., Mcloone, P., Boddy, A., 2007. Cause-specišc inequalities in
mortality in Scotland: two decades of change. A Population-based Study. Disponible
en: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/172>.

Librero, J., Medrano, M.J., Freitas, A., Caminal, J., Alberquilla, A., Torné, M., Alfonso, J.,
Puigdefàbregas, A., Ruiz, M., Fernández-Cuenca, R., García, F., Gispert, R., Barés, M.A.,
Albert, X., Gervás, J., Martos, C., 2006. Medida del resultado de las intervenciones
sanitarias en España: una aproximación mediante el análisis temporal y espacial de la
mortalidad evitable entre 1986–2001. Revista Española de Salud Pública 80, 139–155.

López-Abente, G., Pollán, M., Aragonés, N., Pérez, B., Llácer, A., Pérez, J., Medrano,
M.J., Boix, R., Diez, M., González, P., Navas, A., Almazán, J., 2002. Tendencias de la
mortalidad en España, 1952-1996. Efecto de la edad, de la cohorte de nacimiento y del
período de muerte. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III-
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

López-Abente, G., Pollán, M., Aragonés, N., Pérez, B., Hernández, V., López, V., et al.,
2005. La situación del cáncer en España. Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer del
Centro Nacional de Epidemiología (CNE), Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Madrid.

131
Macintyre, S., Ellaway, A., 2000. Ecological Approaches Rediscovering the role of the
physical and social environment. In: Berkman, L., Kawachi, I. (eds.). Social Epidemiology
(332-348). Oxford University Press. Oxford.

Mackenbach, J.P., Looman C.W., Kunst, A.E., Habbema, J.F., van der Maas, P.J., 1988.
Post-1950 mortality trends and medical care: gains in life expectancy due to declines in
mortality from conditions amenable to medical interventions in the Netherlands. Social
Science & Medicine 27, 889-894.

Mackenbach, J.P., Kunst, A.E., Groenhof, F., Borgan, J.K., Costa, G., Faggiano, F., Józan,
P., Leinsalu, M., Martikainen, P., Rychtarikova, J., Valkonen, T., 1999. Socioeconomic
inequalities in mortality among women and among men: an international study.
American Journal of Public Health 89 (12), 1800–1806.

Mackenbach J. 2000. How important have Medical advances been? In: Sussex, J. (ed.).
Improving population health in industrialised countries (53-69). Londres.

Mackenbach, J.P., Bos, V., Andersen, O., Cardano, M., Costa, G., Harding, S., Reid, A.,
Hemström,Ö., Valkonen, T., Kunst, A.E., 2003. Widening socioeconomic inequalities in
mortality in six Western European countries. International Journal of Epidemiology 32
(5), 830–837.

Mackenbach, J.P., Huisman, M., Andersen, O., Bopp, M., Borgan, J.K., Borrell, C., Costa,
G., Deboosere, P., Donkin, A., Gadeyne, S., Minder, C., Regidor, E., Spadea, T.,
Valkonen, T., Kunst, A.E., 2004. Inequalities in lung mortality by education level in 10
European populations. European Journal of Cancer 40, 126–135.

Mackenbach, J.P., Stirbu, I., Roskam, A.J., Schaap, M.M., Menvielle, G., Leinsalu, M.,
Kunst, A.E., 2008. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. New
England Journal of Medicine 358 (23), 2468–2481.

132
Mackenbach, J.P., Hoffman, R., Khoshaba, B., Plug, I., Rey, G., Westerling, R., Pärna, K.,
Jougla, E., Alfonso, J., Loomna, C., McKee, M., 2013. Using “amenable mortality” as
indicator of healthcare effectiveness in international comparisons: results of validation
study. Journal of Epidemiology and Community Health 67, 139-164.

Marí-Dell’Olmo, M., Rodríguez-Sanz, M., García-Olalla, P., Pasarín, M.I., Brugal, M.T.,
Cayla,J.,Borrell,C.,2007.Individualandcommunity-level effects in the socioeconomic
inequalities of AIDS-related mortality in an urban area of southern Europe. Journal
of Epidemiology and Community Health 61, 232–240.

Marín, F.J., March, J.C., 1992. Desigualdades sociales en salud en la ciudad de Málaga.
Gaceta Sanitaria 6, 198-206.

Martínez-Beneito, M.A., Zurriaga, O., López-Quílez, A., Botella-Rocamora, P., 2006.

Spatio-temporal mapping of lung cancer mortality in women of Comunidad Valenciana
(Spain), 1987-2003. Spatial Epidemiology Conference. Londres.

McCallum, A., Manderbacka, K., Arffman, M., Leyland, A.H., Keskimäki, I., 2013.
Socioeconomic differences in mortality amenable to health care among Finnish adults
1992-2003: 12 year follow up using individual level linked population register data.
Health Services Research 13 (3), 2-12.

Melchor, I., García-Senchermes, C., Martínez, P., Valero, S., Moscardó, F.,
Vanaclocha, H., et al., 2002. Análisis de Mortalidad por Áreas de Salud de la
Comunidad Valenciana 1999. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Alicante.

Melchor, I., García-Senchermes, C., Martínez. P., Valero, S., Giner, M., Ballester, M.A.,
et al., 2007. Análisis de mortalidad por áreas de salud de la Comunidad Valenciana
2004. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Alicante.

133
Melchor, I., Nolasco, A., García-Senchermes, C., Pereyra-Zamora, P., Pina, J.A.,
Moncho, J., Martínez, P., Valero, S., Zurriaga, O., 2008. La mortalidad evitable en la
Comunidad Valenciana. ¿Cambios en el nuevo siglo? Gaceta Sanitaria 22 (3), 200–209.

Melchor, I., Nolasco, A., Moncho, J., Quesada, J.A., Pereyra-Zamora, P., García-
Senchermes, C., Tamayo-Fonseca, N., Martínez-Andreu, P., Valero, S., Salinas, M.,
2015. Trends in mortality due motor vehicle traffic accident injuries between 1987 and
2011 in a Spanish region (Comunitat Valenciana). Accident Analysis & Prevention 77,
21-28.

Menvielle, G., Chastang, J.F., Luce, D., Leclerc, A.,Groupe EDISC, 2007. Changing social
disparities and mortality in France (1968-1996): cause of death analysis by educational.
Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique 55(2), 97-105.

Michelozzi, P., Perucci, C.A., Forastiere, F., Fusco, D., Ancona, C., Dell’Orco, V., 1999.
Inequality in health: socioeconomic differentials in mortality in Rome, 1990–95.
Journal of Epidemiology and Community Health 53, 687–693.

Minet-Kinge, J., Vallejo-Torres, L., Morris, S., 2015. Income related inequalities in
avoidable mortality in Norway: A population-bases study using data 1994-2011. Health
Policy 119(7), 889-898.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014. Indicadores de Salud 2013.

Evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el
contexto de la Unión Europea. Madrid.

Montoro, L., Roca, J., Tortosa, F., 2008. Influencia del permiso de conducción por
puntos en el comportamiento al volante: percepción de los conductores. Psicothema
20(4), 652-658.

Montoro, L., Roca, J., Tortosa, F., 2009. Valoración de los conductores españoles sobre
el permiso por puntos. Psicothema 21(2), 294-299.

134
Murphy, M., Bobak, M., Nicholson, A., Rose, R., Marmot, M., 2006. The widening gap
in mortality by educational level in the Russian Federation, 1980-2001. American
Journal of Public Health 96(7), 1293-1299.

Najman, J.M., Williams, G.M., Room, R., 2007. Increasing socioeconomic inequalities in
male cirrhosis of the liver mortality: Australia 1981–2002. Drug Alcohol Review 26,
273-278.

National Cancer Institute, 2013. Joinpoint Regression Program, V.4.1.0. Bethesda:

Nacional Cancer Institute. Disponible en: http://surveillance.cancer.gov/joinpoint/
(acceso el 12.07.2014).

Navarro, V., Benach, J., Comisión Cientíšca de Estudios de las Desigualdades Sociales
en Salud en España, 1996. Desigualdades sociales en salud en España. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Madrid.

Newey, C., Nolte, E., McKee, M., Mossialos, E., 2004. Avoidable mortality in the en
larged European Union. Institut des Sciences de la Santé de Paris. Disponible en:
http://www.euractiv.com/28/images/ISS Avoidable Mortality finalNov04_tcm28-
132956.pdf (acceso el 31.12.2006).

Nolasco, A., Moncho, J., Godoy, C., Molina, V., Vanaclocha, H., 1995. Análisis de la
Mortalidad en la ciudad de Valencia (1990-92). Conselleria de Sanitat i Consum.
Generalitat Valenciana. Valencia.

Nolasco, A., Melchor, I., Moncho, J., García, C., Verdú, J., Caballero, P., Valero, S.,
Martínez, P., Pérez, M.J., 2004a. Análisis de la mortalidad en ciudades: resultados en
Valencia y Alicante. Gaceta Sanitaria 18, 7–15.

Nolasco, A., Melchor, I., Moncho, J., García-Senchermés, C., Caballero, P., Valero, S.,
Verdú, J., Martínez, P., Pereyra-Zamora, P., Pérez-Vicente, S., 2004b. Análisis de

135
mortalidad en la ciudad de Alicante (1990-92) (1996-98). Conselleria de Sanitat i
Consum. Generalitat Valenciana. Alicante.

Nolasco, A., Melchor, I., Moncho, J., García-Senchermés, C., Caballero, P., Valero, S.,
Verdú, J., Martínez, P., Pereyra-Zamora, P., Pérez-Vicente, S., 2004c. Análisis de
mortalidad en la ciudad de Valencia (1996-98). Conselleria de Sanitat i Consum.
Generalitat Valenciana. Alicante.

Nolasco, A., Melchor, I., Moncho, J., García-Senchermés, C., Pereyra-Zamora, P., Pérez-
Vicente, S., Caballero, P., Valero, S., Verdú, J., Martínez, P., Zurriaga, O., 2005. Análisis
de la mortalidad en la ciudad de Castellón (1990-92) (1996-98). Conselleria de Sanitat i
Consum. Generalitat Valenciana. Alicante.

Nolasco, A., Melchor, I., Pina, J.A., Pereyra-Zamora, P., Moncho, J., Tamayo, N., García-
Senchermes, C., Zurriaga, O., Martínez-Beneito, M.A., 2009. Preventable avoidable
mortality: Evolution of socioeconomic inequalities in urban areas in Spain, 1996–2003.
Health & Place 15, 702-11.

Nolasco, A., Quesada, J.A., Moncho, J., Melchor, I., Pereyra-Zamora, P., Tamayo-
Fonseca., N., Martínez-Beneito, M.A., Zurriaga, O., 2014. Trends in socioeconomic
inequalities in amenable mortality in urban areas of Spanish cities, 1996-2007. BMC
Public Health 14, 299.

Nolasco, A., Moncho, J., Quesada, J.A., Melchor, I., Pereyra-Zamora, P., Tamayo-
Fonseca, N., Martínez-Beneito, M.A., Zurriaga, O., Ballesta, M., Daponte, A., Gandarilla,
A., Domínguez-Berjón, M.F.,Marí-Dell’Olmo, M., Gotsens, M., Izco, N., Moreno, M.C.,
Sáez, M., Martos, C., Sanchez-Villegas, P., Borrell, C., 2015. Trends in socioeconomic
inequalities in preventable mortality in urban areas of 33 Spanish cities 1996-2007
(MEDEA project). International Journal for Equity in Health 14 (1), 33.

136
Nolte, E., Scholz, R., Shkolnikov, V., McKee, M., 2002. The contribution of Medical care
to changing life expectancy in Germany and Poland. Social Science & Medicine 55,
1907-1923.

Nolte, E., McKee, M., 2004. Does health care save lives? Avoidable mortality revised.
The Nuffield Trust. Londres.

Nolte, E., McKee, M., 2008. Measuring the health of nations: updating an earlier
analysis. Health Affairs 27, 58-71.

Nolte, E., McKee, M., 2011. Variations in amenable mortality. Trends in 16 high-income
nations. Health Policy 103, 47–52.

Novoa, A., Pérez, K., Santamarina-Rubio, E., Marí-Dell’Olmo, M., Cozar, R., Ferrando, J.,
Peiro R., Tobías, A., Zori, P., Borrell, C., 2010. Impact of the Penalty Points System on
Road Traffic Injuries in Spain: A time-Series study. American Journal of Public Health
100 (11), 2220-2227.

Novoa, A., Pérez, K., Santamarina-Rubio, E., Marí-Dell’Olmo, M., Cozar, R., Ferrando, J.,
Peiro, R., Tobías, A., Zori, P., Borrell, C., 2011a. Road safety in the political agenda: the
impact on road traffic injuries. Journal of Epidemiology and Community Health 65 (3),
218-225.

Novoa, A., Pérez, K., Santamarina-Rubio. E., Borrell. C., 2011b. Effect on road traffic
injuries of criminalizing road traffic offences: a times series study. Bulletin of the World
Health Organization89 (6), 422-431.

Organization for Economic Co-operation and Development (OECD), 2012.Health at a

Glance: Europe 2012. París. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1787/9789264183896-
en (acceso el 9.12.2013).

137
Organización Mundial de la Salud (OMS), 1998. Salud para todos en el siglo XXI.
Ginebra. Disponible en http://www.famp.es/racs/intranet/otras_secciones/
documentos/SALUD%2021.pdf (acceso el 2.02.2011).

Orden 2005/A5496, de 12 de mayo, de la Conselleria de Sanitat, por la que se crean los

departamentos de salud. Diario Oficial de la Generalitat Valenciana (DOGV) nº 5009.

Organización Panamericana de la Salud (OPS) / Organización Mundial de la Salud

(OMS), 1975. Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados
con la salud, 9ª revisión. Washington.

Organización Panamericana de la Salud (OPS) / Organización Mundial de la Salud

(OMS), 1995. Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados
con la salud, 10ª revisión. Washington.

Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2004. Informe mundial sobre

prevención de los tratamientos causados por el tránsito. Washington.

Ortún, V., Gispert, R., 1988. Explotación de la mortalidad prematura como guía de
política sanitaria e indicador de calidad asistencial. Medina Clínica 90, 399–403.

Palmer H. 1983. Ambulatory Health Care Evaluation. Principles and Practice. American
Hospital Publishing.

Parkin, M., Bray, F., Ferlay, J., Pisani, P., 2005. Global cancer statistics, 2002. A Cancer
Journal for Clinicians 55, 74-108.

Parkkari, J., Mattila, V., Kivisto, J., Niemi, S., Palvanen, M., Kannus, P., 2013. Fatal
childhood injuries in Finland, 1971-2010. Injury Prevention 19 (3), 171-176.

Pasarín, M.I., Borrell, C., Plasència, A., 1999. ¿Dos patrones de desigualdades
sociales en mortalidad en Barcelona? Gaceta Sanitaria 13, 431–440.

138
Pasarín, M.I., Borrell, C., Brugal, M.T., Díaz-Quijano, E., 2004. Weighing social and
economic determinants related to inequalities in mortality. Journal of Urban Health 81,
349–362.

Peiró, R., López, F., Marrodán, J., Fernández, C., Ramírez, C., 2003. Actividades
intersectoriales en la prevención de accidentes de tráfico. Gaceta Sanitaria 17, 332-
334.

Pérez, K., 2009. Rojo, amarillo y ¿verde?: La seguridad vial en España en la primera
década del siglo XXI. Gaceta Sanitaria 23 (5), 359-361.

Pérez-Hoyos, S., 2001. Introducción a la Regresión de Poisson. Escola Valenciana

d’Estudis per a la Salut. Valencia.

Plug, I., Hoffman, R., Mackenbach, J., 2011. Avoidable mortality in the European Union:
Towards better indicators for the effectiveness of health systems. Volume I.
http://amiehs.lshtm.ac.uk/ (acceso el 4.04.2015).

Plug, I., Hoffmann, R., Artnik, B., Bopp, M., Borrell, C., Costa, G., Deboosere, P.,
Esnaola, S., Kalediene, R., Leinsalu, M., Lundberg, O., Martikainen, P., Regidor, E.,
Rychtarykova, J., Strand, B., Wojtyniak, B., Mackenbach, P.J., 2012. Socioeconomic
inequalities in mortality from conditions amenable to medical interventions: do they
reflect inequalities in access or quality of health care? BMC Public Health 12, 346.

Poikolainen, K., Eskola, J., 1986. The effect of health services on mortality: Decline in
death rates from amenable and non-amenable causes in Finland, 1969-1981. Lancet 1,
199-202.

Poikolainen, K., Eskola, J., 1988. Health services resources and their relation to
mortality from causes amenable to health care intervention: a cross-national study.
International Journal of Epidemiology 17, 86-89.

139
Price, C., Tsouros, A., 1996. Our Cities, our future: Policies and Actions Plans for Health
and Sustainable Development. World Health Organization Healthy Cities Project Office.
Copenhague.

Pulido, J., Lardelli, P., De la Fuente, L., Flores, V.M., Vallejo, F., Regidor, E., 2010. Impact
of the demerit point system on road traffic accident mortality in Spain. Journal of
Epidemiology and Community Health 64, 274-276.

Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo, por el que se aprueba el texto

articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial
(BOE n. 63, 14/03/1990).

R Development Core Team, 2007. R: A language and environment for statistical

computing. R Foundation for Statistical Computing. Vienna. Austria. Disponible
en: http://www.R-project.orgS (acceso el 20.01.2006).

Redondo, J.L., De Dios, J., Jiménez, J.J., Lardelli, P., Gálvez, R., 2000. Evolución de la
mortalidad por accidentes de tráfico en España 1962-1994. Gaceta Sanitaria 14 (1), 7-
15.

Regidor, E., Gutiérrez-Fisac, J., Rodríguez, C., 1994. Diferencias y desigualdades en

salud en España. Díaz de Santos. Madrid.

Regidor, E., Gutiérrez-Fisac, J.L., Calle, M.E., Navarro, P., Domínguez, V., 2001. Trends
in cigarette smoking in Spain by social class. Preventive Medicine 33, 241–248.

Regidor, E., Reoyo, A., Calle, M.E., Domínguez, V., 2002. Fracasos en el control del
número de víctimas por accidentes de tráfico en España. ¿La respuesta correcta a la
pregunta equivocada? Revista Española de Salud Pública 76, 105-113.

140
Regidor, E., Ronda, E., Pascual, C., Martínez, D., Calle, M.E., Domínguez, V., 2006.
Decreasing Socioeconomic Inequalities and Increasing Health Inequalities in Spain: A
Case Study. American Journal of Public Health 96, 102-108.

Regidor, E., Sanchez, E., De la Fuente, L., Santos, J.M., Martinez, D., 2011. A proposal of
measures for monitoring social disparities in health using AIDS and liver disease
mortality before and after HAART. European Journal of Public Health 21, 116–121.

Rué, M., Borrell, C., 1993. Los métodos de estandarización de tasas. Revisiones en
Salud Pública3, 263-295.

Ruiz, M., Ocaña-Riola, R., Hermosín, T., 2004. Evolución de la mortalidad por
accidentes de Tráfico en Andalucía desde 1975 hasta 2001 y predicción para el año
2004. Atención Primaria 33(6), 297-304.

Ruiz-Ramos, M., Sánchez, J., Garrucho, G., Viciana, F., 2004. Desigualdades en
mortalidad en la ciudad de Sevilla. Gaceta Sanitaria 18 (1), 16–23.

Ruiz-Ramos, M., Escolar-Pujolar, A., Sánchez-Perea, J., Garrucho-Rivero, G., 2006.

Evolución de las desigualdades sociales en la mortalidad general de la Ciudad de Sevilla
(1994–2002). Gaceta Sanitaria 20 (4), 303–310.

Rushton G, 2003. Public health, GIS, and spatial analytic tools. Annual Review of Public
Health 24, 43-56.

Rutstein, D.D., Berenberg, W., Chalmers, T.C., Child, C.G., Fishman, A.P., Perrin, E.B.,
1976. Measuring the quality of medical care. New England Journal, 294, 582-588.

Rutstein, D.D., Berenberg, W., Chalmers, T.C., Child, C.G., Fishman, A.P., Perrin, E.B.,
1977.Measuring the quality of medical care: revision of tables of indexes. New England
Journal of Medicine 297, 508.

141
Rutstein, D.D., Berenberg, W., Chalmers, T.C., Fishman, A.P., Perrin, E.B., Zuidema,
G.D., 1980. Measuring the quality of medical care: second revision of tables of indexes.
New England Journal of Medicine 302, 1146.

Sanz, B., González, I., Cerdá, T., Regidor, E., Medrano, M.J., 1989. Atlas de mortalidad
evitable en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

Schiafšno, A., Fernández, E., Borrell, C., Salto, E., García, M., Borrás, J.M., 2003. Gender
and educational differences in smoking initiation rates in Spain from 1948 to 1992.
European Journal of Public Health 13, 56–60.

Segi, M., 1960. Cancer Mortality for selected sites in 24 countries (1950–57).
Departament of Public Health. School of Medicine. Taboku University. Japón.

Segura del Pozo, J., Gandarillas, A., Domínguez-Berjón, M.F., Soto, M.J., López, L.,
Marta, M.I., Abad, I., Zorrilla, B., Duque, I., 2010. Chronic liver disease and cirrhosis
mortality and deprivation: a spatial analysis in small areas of a South European region
(Medea Project). Nutrición Hospitalaria 25, 597-605.

Shaw, M., Smith, G.D., Dorling, D., 2005. Health inequalities and New Labour: how the
promises compare with real progress. British Medical Journal 330, 1016–1021.

Simonato, L., Terri, B., Pierantonio, B., Winkelmann, R., 1988. Avoidable mortality in
Europe: a plea for prevention. Journal of Epidemiology and Community Health 52, 624-
630.

Söderlund, N., Zwi, A.B., 1995. Traffic related mortality in industrialized and less
developed countries. Bulletin of the World Health Organization 73, 175-182.

Song, Y.M., Byeon, J.J., 2000. Excess mortality from avoidable and non-avoidable
causes in men of low socio-economic status: a prospective study in Korea. Journal of
Epidemiology and Community Health 54, 166-172.

142
Spoerri, A., Egger, M., Von Elm, E., 2011. Mortality from road traffic accidents in
Switzerland: Longitudinal and spatial analyses. Accident Analysis & Prevention 43, 40-
48.

Sundmacher, L., 2013. Trends and levels of avoidable mortality among districts:
“Healthy” benchmarking in Germany. Health Policy 109, 281-289.

Susser, M., Susser, E., 1996. Choosing a future for epidemiology: II. From black box to
Chinese boxes and eco-epidemiology. American Journal of Public Health 86, 674-677.

The London School Economics and Political Science (LSE), 2010. Health trends in the
EU. Ed. Directorate-General “Employment, Social Affairs and Equal Opportunities”.
European Comission. Bruselas.

Tobias M., Jackson G., 2001. Avoidable mortality in New Zealand, 1981-97.Australian
and New Zealand Journal of Public Health 25, 12-20.

Tobias, M., Yeh, L., 2009. How much does health care contribute to health gain and to
health inequality? Trends in amenable mortality in New Zealand 1981–2004. Australian
and New Zealand Journal of Public Health 33 (1), 70-78.

Townsend, P., Phillimore, P., Beattie, A., 1988. Health and deprivation. Inequality and
the North. Ed.Routledge. Londres.

Treurniet, H.F., Boshuizen, H.C., Harteloh, P.P., 2004. Avoidable mortality in Europe
(1980–1997): a comparison of trends. Journal of Epidemiology and Community Health
58, 290–295.

Turrell, G., Mathers, C., 2001. Socioeconomic inequalities in all-cause and specišc-
cause mortality in Australia: 1985–1987 and 1995–1997. International Journal of
Epidemiology 30 (2), 231–239

143
Valtueña, J.A., 2004. El aleccionador estudio MONICA. La evolución de las
enfermedades cardiovasculares. Offarm: Farmacia y Sociedad 23 (6), 28-31.

Van Beeck, E.F., Borsboom, G.J., Mackenbach, J.P., 2000. Economic development and
traffic accident mortality in the industrialized World 1962-1990. International Journal
of Epidemiology 29, 503-509.

Vergara, M., Benach, J., Martínez J.M., Buxó, M., Yasui Y., 2009.La mortalidad evitable
y no evitable: distribución geográfica en áreas pequeñas de España (1990-2001).
Gaceta Sanitaria 23(1), 16-22.

Villalbí, J.R., Pasarín, M.I., Nebot, M., Borrell, C., 2001. Mortalidad por cáncer de
pulmón: inicio de declive en los varones de Barcelona. Medicina Clínica 117, 727–731.

Villabí, J.R., Pérez, C., 2006. Evaluación de políticas regulatorias: prevención de las
lesiones por accidentes de tráfico. Gaceta Sanitaria (1), 79-87.

Wallace, R., Wallace, D., 1997. Socioeconomic determinants of health: community

marginalization and the diffusion of disease and disorder in the United States. British
Medical Journal 314, 1341-1345.

Wasylenki, D.A., 2001.Inner city health. Canadian Medical Association Journal 164,
214-215.

Westerling, R., 1993. Indicators of “avoidable” mortality in health administrative areas

in Sweden 1974-1985. Scandinavian Journal of Public Health 3, 176-187.

Westerling, R., Gullberg, A., Rosen, M., 1996. Socioeconomic differences in “avoidable”
mortality in Sweden, 1986-1990. International Journal of Epidemiology 25, 560-567.

144
Westerling, R., 2003. Decreasing gender differences in ‘‘avoidable’’ mortality in
Sweden. Scandinavian Journal of Public Health 31 (5), 342–349.

World Health Organization (WHO), 2009. Global status report on road safety: time for
action. Ginebra. Disponible en:
http://www.who.int/violence_injury_prevention/ road_safety_status/2009 (acceso
el 18.06.2014).

Zambon, F., Fedeli, U., Visentin, C., Marchesan, M., Avossa, F., Brocco, S., Spolaore, P.,
2007. Evidence-based policy on road safety: the effect of the demerit points system on
seat belt use and health outcomes. Journal of Epidemiology & Community Health 61,
877-881.

Zambon, F., Fedeli, U., Milan, G., Brocco, S., Marchesen, M., Cinquetti, S., Spolaore, P.,
2008. Sustainability of the effects of the demerit points system on seat belt use: A
region-wide before-and-after observational study in Italy. Accident Analysis &
Prevention 40, 231-237.

Zurriaga, O., Vanaclocha, H., Martínez-Beneito, M.A., Botella-Rocamora, P., 2008.

Spatio-temporal evolution of female lung cancer mortality in a region of Spain, is it
worth taking migration into account? BMC Cancer 8, 35.

145
 


147
9. ANEXO.
LISTA DE CAUSAS DE ME, ME TRATABLES Y ME PREVENIBLES DE REFERENCIA EN LA
INVESTIGACIÓN SOBRE MORTALIDAD EVITABLE

1. Lista de eventos centinelas de salud. Enfermedades y discapacidades innecesarias, y

muertes innecesariamente prematuras por Rutstein et al., 1976.

Tabla 1.A. Bien definido. Uso inmediato de los índices de calidad de la atención médica.

CIE8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr.* Notas**

Inn.* Inn.* P. Inn.*
000 Cólera P P, T
001 Fiebre tifoidea P P, T
003.0 Otras infecciones de salmonella P P
con la comida como vehículo de
infección
005.1 Botulismo P P
010-019 Tuberculosis (todas las formas) P T
010 Silicotuberculosis P P P, T P-Ocupacional
013 Tuberculosis de meninges y de P P, T Índice sensitivo
sistema nervioso central
020 Plaga T
021 Tularemia T
022 Ántrax T
026 Fiebre por mordedura de rata T
032 Difteria P P, T
033 Tos ferina P P
034 Dolor de garganta por P T
estreptococos y escarlatina
037 Tétanos P P Incluido neonatal
040M- Poliomielitis paralítica aguda P P P
044M con o sin parálisis u otras
complicaciones
050 Viruela P P
055 Sarampión P P
056 Rubeola P P P Discapacidad en
la descendencia
060 Fiebre amarilla P P
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional.
** La abreviatura P y T en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue al
símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976

149
 Tabla 1.A. Bien definido. Uso inmediato de los índices de calidad de la atención médica.
(continúa 1.A)

CIE8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr.* Notas**

Inn.* Inn.* P.Inn.*
073 Psitacosis P P, T
080 Epidemia de tifus transmitido por P T
piojos
081.0 Tifus endémico transmitido por T
pulgas
082.0 Fiebres manchadas T
090 Sífilis congénita P P P,T
091 Sífilis temprana sintomática T
093M- Complicaciones P,T P,T P,T
094M principales de la sífilis
098 Infecciones gonocócidas T
102 Pian P P,T
124 Triquinosis P P
126M Anquiliostomiasis con / anemia P P,T
127.0 Ascariasis P P
140 Tumor maligno del labio P P,T P- fumar en pipa
y exposición al sol
141.1., Tumor maligno de dorsal y P P,T P- fumar y
141.2, ventral masticar tabaco
141.3., superficie, borde y punta (no
144, base)
145.0 de lengua, piso de la boca,
De mucosa bucal
161 Tumor maligno de laringe P P,T P- fumar
cigarrillos
162 Tumor maligno de tráquea, P P P- exposición
bronquios y pulmón ocasional al humo
de los cigarrillos
163.0 Tumor maligno de pleura P P P- exposición a
asbestos
173 Otros tumores malignos de piel P T P- radiación y
exposición al sol
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional.
** La abreviatura P y T en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue al
símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976.

150
 Tabla 1.A. Bien definido. Uso inmediato de los índices de calidad de la atención médica.
(continúa 1.A)

CIE-8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr. * Notas**

Inn.* Inn. * P-Inn. *
180 Tumor maligno de cérvix T
uterino
188 Tumor maligno de vejiga P P P- tintes de
anilina y fumar
cigarrillos
190M Tumor maligno de ojo – T T Genético –
retinoblastoma reconocimiento
Neuroblastoma (<1 año de T temprano y
vida) T tratamiento
Tumor de Wilm
193 Carcinoma de tiroide P P P- exposición a la
radiación
205 Leucemia mieloide P P P- exposición a la
radiación
240.0 Bocio endémico P Deficiencia de
yodo
242 Tirotoxicosis con o sin bocio T
243 Cretinismo de origen T
congénito
244 Mixedema T
260-269 Avitaminosis y otras P P,T P,T No asociada con
deficiencias nutricionales neoplasia o mala
absorción
268 Marasmo nutricional P P,T P,T
274M Gota tofácea T T
278.0 Hipervitaminosis A P P P
278.2 Hipervitaminosis D P P P
280 Anemia por deficiencia de P T T Buen índice de
hierro salud pública
281.0 Anemia perniciosa P T
281.1 Otras anemias por P,T P,T
deficiencia de
vitamina B 12
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional.
** La abreviatura P y T en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue al
símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976

151
 Tabla 1.A. Bien definido. Uso inmediato de los índices de calidad de la atención médica.
(continúa 1.A)

CIE-8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr.* Notas**

Inn. Inn.* P-Inn.*
*
281.2 Anemia por deficiencia de ácido P,T P,T
fólico
281.3 Anemia por deficiencia de P,T P,T
vitamina B 6
284 Anemia aplásica P P P P- exposición al
benzeno,
cloranfenicol
320.0 Meningitis bacterial T Reconocimiento
temprano y
rápido
tratamiento
375.0 Glaucoma, crónico (primario) T
381M- Otitis media o mastoiditis (o T T
383M ambos)
390-392 Fiebre reumática activa P P Prevención
recurrente
426 Enfermedad cardíaca pulmonar P P P P- exposición
ocupacional y al
ambiente
460M- Infección respiratoria aguda, T Muerte < 50 años
466M gripe, neumonía y bronquitis a menos que se
470-474 asocie con
480-486 & defectos
490M inmunológicos o
neoplasma
491, 492 & Bronquitis crónica, enfisema P P P P- cigarrillos y
519.3 enfermedad pulmonar otros riesgos
obstructiva crónica ambientales
493 Asma T T- terapia auto-
inhaladora
muerte < 50 años
500M Hipertrofia o enfermedad de X Tasas de
amígdalas y adenoides amigdalectomía
515M- Todas las neumonoconiosis P P P
516M
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional.
** El símbolo “P-“ y “T-“ en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue
al símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976

152
 Tabla 1.A. Bien definido. Uso inmediato de los índices de calidad de la atención médica.
(continúa 1.A)

CIE-8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr.* Notas

Inn.* Inn.* P-Inn.*
540-543 Apendicitis T X Tasas de
apendicectomía
550M- Hernia inguinal u otras de la T Muertes < 65
553M cavidad abdominal con o sin años
obstrucción
574M Colecistitis aguda o crónica T Muertes < 65
con o sin colelitiasis años
598 Constricción de T T T- Infección
la uretra gonococcal
620-629 Enfermedades del útero u X Tasas de
otros órganos genitales histerectomía
femeninos
680-686 Infecciones de la piel y T
tejido subcutáneo
692 Otros eccemas y dermatitis P P P P- exposición
ambiental u
ocupacional a
agentes
específicos
710 Artritis aguda debido a P T T P- secundario a
organismos piogénicos infecciones
biogénicas
712.0M Ceguera-artritis reumatoide T Uveítis
juvenil
720.0 Osteomielitis aguda P T T
720.1 Osteomielitis crónica P P T Incluidas
Anomalías congénitas cataratas, ductus
asociadas con / rubeola arterioso
permeable,
sordera y
deficiencia
mental
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional.
** El símbolo “P-“ y “T-“ en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue
al símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976

153
 Tabla 1.A. Bien definido. Uso inmediato de los índices de calidad de la atención médica.
(continúa 1.A)

CIE-8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr.* Notas

Inn.* Inn.* P-Inn.*
774M- Incompatibilidad de Rh P P
775M
780-789 Condiciones de síntomas y P,T P,T X Mal diagnóstico –
definición de enfermedad índice de calidad
pobre
630M- Muertes por nacimiento P
678M (incluidos abortos)
760-778 Mortalidad infantil en P
general
310M- Retraso mental y P Educación a los
315M enfermedades producidas padres y consulta
por el hombre genética

o Retraso mental inducido por:

x Maternal Rubéola
x Deficiencia nutricional Maternal
x Incompatibilidad Rh
x Enfermedad de Tay-Sachsç
o Producidas por el hombre (incluyendo las ocupacionales) e inducidas por (con
ejemplos):
1. Los agentes tóxicos, incluidos los peligros químicos directos (tetracloruro de
carbono); carcinógenos (cloruro de vinilo); mutagénicos (plomo); teratógenos
(talidomida); plaguicidas (inhibidores de la colinesterasa); irritantes de
contacto (dermatitis ocupacional); polvos (pneumonoconioses);
sensibilizadores de contacto (níquel); contaminantes de agua (bifeniles
policlorados YLS); contaminantes del aire (dióxido de azufre).
2. Peligros físicos, incluida la energía radiante (médica, industrial y la guerra);
ruido (rock & roll); y vibraciones (martillos neumáticos).
3. Ambientes artificiales, incluidos los viajes espaciales, aviones, cajones,
edificios con aire acondicionado sellado, y en unidades de cuidados intensivos.
4. Accidentes (variedades múltiples que inducen heridas).
5. Peligros biológicos, incluyendo accidentes de laboratorio, microorganismos
resistentes a los antibióticos y la dermatitis alérgica de contacto (plantas y
madera).
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional.
** La abreviatura P y T en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue al
símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976

154
 Tabla 1.B. Uso limitado de los índices de calidad de la atención médica.

CIE-8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr.* Notas**

Inn.* Inn.* P-Inn.*
004 Disentería por bacilo P P,T
005 Envenenamiento por P
comida (bacterial)
070 Hepatitis infecciosa P P
573.0M Hepatitis serum (tipo P P P
B)
084 Malaria P? P? P?,T Tratamiento
temprano de la
infección por
falciparum
153M-154M Tumor maligno de T
intestino grueso,
recto y unión
rectosigmoidea
184.0 Tumor maligno de P P Mujer joven- en
vagina madre terapia
con
dietilestilbestrol
201 Enfermedad de T
Hodgkin
204.0 Leucemia linfática, T?
aguda
250.0 Diabetes mellitus T Por encima de las
con/ mención de tasas específicas
acidosis o coma de muerte y
muerte por
hipoglucemia
debido al
sobretratamiento
286.0 Hemofilia P P P
306.6 Enuresis P?,T
345.1 Epilepsia, convulsiva T T
generalizada
400-404 Enfermedad T T Por encima de las
hipertensión tasas específicas
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional^Ÿ…  
** La abreviatura P y T en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue al
símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976

155
 Tabla 1.B. Uso limitado de los índices de calidad de la atención médica.
(continúa 1.B)

CIE-8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr.* Notas

Inn.* Inn.* P-Inn.*
410.0M Enfermedad hipertensión con P P P Relacionada con
411.0M complicaciones vasculares del el exceso de
413.0M corazón o el cerebro complicaciones
430.0M debido a
431.0M hipertensión
432.0M
433.0M
434.0M
435.0M
436.0M
437.0M
438.0M
521.0 Caries dental P P- fluoración
adecuada y
reducción de la
ingesta de azúcar
531M- Úlcera de estómago o duodeno Muerte < 55 años
532M con o sin hemorragia o
perforación
626 Desórdenes de la menstruación T?
627 Síntomas de la menopausia T
712M Curvatura de la columna P
746- Anomalías congénitas de T Reconocimiento
717.9 corazón y grandes vasos temprano y
remisión
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional^Ÿ…  
** La abreviatura P y T en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue al
símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976

156
 Tabla 1.B. Uso limitado de los índices de calidad de la atención médica.
(continúa 1.B)

CIE8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr.* Notas

Inn.* Inn.* P-Inn.*
310M- Retraso mental inducido por: P?
315M x Incompatibilidades de T T
grupo sanguíneo
diferentes al Rh
x Parálisis cerebral
x Desórdenes
metabólicos,
incluyendo: T
o Fenilcetonuria T?
o Aminoacidurias
x Sepsis neonatal
x Toxoplasmosis
x Infección por herpes
simple
E850M- Envenenamiento accidental por P P P Incluyendo
E859M drogas y medicamentos, enfermedad
incluyendo los anticonceptivos iatrogénica y
mereciendo un
estudio especial
E930- Complicaciones y accidentes P P P Incluyendo
E936 quirúrgicos y médicos muchas
Infección nosocomial P P P variedades de
Enfermedad iatrogénica- Una enfermedad
categoría de enfermedad iatrogénica y
producida por el hombre (no mereciendo un
incluida en Tabla A). estudio especial
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional^Ÿ…  
** La abreviatura P y T en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue al
símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976

157
Tabla 1.C. Categorías que requieren una mejor definición y un estudio especial

CIE-8 Literal causas Enf. Disc. Def. Otr.* Notas

Inn.* Inn.* P-Inn.*
291, 303, Problemas médico-sociales
304, 571, graves, incluyendo
E950- alcoholismo, psicosis
E959, alcohólica, cirrosis
E960- alcohólica del hígado,
E969 dependencia de drogas,
maltrato infantil, suicido,
homicidio
290-309 Trastornos mentales
* Enf.Inn.= Enfermedad Innecesaria; Disc. Inn.= Discapacidad Innecesaria; Def.P.Inn.= Defunción Prematuras innecesarias; Otr. Otros; P=
Prevención; T= Tratamiento; X= Índice adicional.
** La abreviatura P y T en las Notas indica que la prevención o tratamiento está limitado a las circunstancias descritas en la frase que sigue al
símbolo. Fuente: Rutstein et al., 1976

158
Tabla 2. Lista de causas de ME propuestas por Charlton at al., en 1983 y 1986

Lista de Causas Edad CIE-9 CIE-10 1983 1986

(años)
Infecciones bacterianas 5-64 004, 037, X X
320-322,
382-384,
390-392,
680-686,
711, 730
Tuberculosis ( excepto silicosis) 5-64 010-018 X X
Cáncer de cuello de útero 5-64 180 C53 X X
Enfermedad de Hodgkin 5-34 201 C81 X X
Anemias carenciales 5-64 280-281 D50-D53 X X
Enfermedad reumática crónica del 5-44 393-398 I05-I09 X X
corazón

Enfermedades hipertensivas 5-64 401-405 I10-I15 X X

Enfermedad cerebrovascular 5-64 430-438 I60-I69 X
Enfermedad respiratoria aguda 5-49 460-466 X X
470-747
Pneumonía y Bronquitis 5-49 480-486, A48.1, J12-J18 X X
490 (excepto
J18.2) , J40
Asma 5-49 493 J45-J46 X X
Apendicitis 5-64 540-543 K35-K38 X X
Hernias abdominales 5-64 550-553 K40-K46 X X
Colecistitis aguda y crónica 5-64 574.1, K80.1, K81.1 X X
575.1
Muertes maternas 10-44 630-676 O00-099 X X
Mortalidad perinatal 760-779 P00-P96, A33 X X
Fuente: Charlton et al., 1983, 1986. X causa utilizada en la publicación. Conversión a CIE-10 elaboración propia.

159
Tabla 3. Lista de causas ME propuestas por Poikolainen & Estola en 1986 y 1988

Lista de Causas Edad CIE-9 1986 1988

Tratable por atención médica

000-004, 006,
008-022,
033-034, 037,
040-043, 044,
Enfermedades infecciosas (1986) 0-64 050, 055, 060, X
090-094, 098,
126, 381-383,
680-686,
720
000-004, 006,
008-023, 030,
032-037,
040-043, 044,
050, 055 ,060,
Enfermedades infecciosas (1988) 0-64 070, 084, 088, X
090, 091, 094,
092-093, 098,
120, 122, 125,
126, 121,
680-686, 720
Tumor maligno de cuello de útero 0-64 180 X X

Diabetes Mellitus 0-49 250 X X

Bocio, tirotoxicosis, avitaminosis y 0-64 240-241, 242, X X
deficiencias nutricionales 260-269
Epilepsia 0-64 345 X X
Enfermedad inflamatoria del ojo, 0-64 360-369, X
cataratas, glaucoma 374,375
Fiebre reumática activa 0-64 390-392 X X
Enfermedades hipertensivas 0-64 401-405 X X
Trombosis venosa y embolisma 0-64 450-453 X
Infecciones respiratorias agudas, 0-49 460-466, 480-486 X X
influenza y pneumonía
Bronquitis, enfisema y asma 0-49 490-493 X X
Fuente: Poikolainen y Estola, 1986, 1988. Elaboración propia la conversión de los códigos de ICD-8 (A-list) a CIE-9. (consultando
http://www.wolfbane.com/icd/icd8a.htm).

160
Tabla 3. Lista de causas ME propuestas por Poikolainen & Estola en 1986 y 1988
(continúa 3)

Lista de Causas Edad CIE-9 1986 1988

Tratable por atención médica

Hipertrofia de amígdalas, empiema y 0-49/64 500, 510-513 X
absceso pulmón
Enfermedades de los dientes y 0-49 520-525 X
estructuras de soporte
Úlcera péptica 0-64 531-533 X X
Gastritis y duodenitis 0-64 535 X
Apendicitis 0-64 540-543 X X
Obstrucción abdominal y hernia 0-64 550-553 X X
Colelitiasis y colecistitis 0-64 574-575 X X
Nefritis aguda 0-64 580 X
Otras Enfermedades del sistema 0-64 590,592-594, X
genitourinario 600, 610-611
Complicaciones del embarazo, parto y
0-64 630-676 X X
puerperio
Enfermedades de la piel, artritis, 690-709, 710-
0-64 X
espondilitis y reumatismo 715, 716-718
Paladar hendido y labio leporino 0-64 749 X

Nacimiento y parto difícil 0 764-768 X X

Condiciones de placenta y cordón 0 770-771 X X

Enfermedad hemolítica del recién nacido 0 774-775 X X

Anoxia y condiciones de hipoxia, no

0 776 X X
clasificados en otra parte
Otras causas de mortalidad y morbilidad
0 760-763 X x(1)
perinatal
Fuente: Poikolainen y Estola, 1986, 1988. Elaboración propia la conversión de los códigos de ICD-8 (A-list) a CIE-9. (consultando
http://www.wolfbane.com/icd/icd8a.htm.

161
Tabla 3. Lista de causas ME propuestas por Poikolainen & Estola en 1986 y 1988
(continúa 3)
Lista de Causas Edad CIE-9 1986 1988

Parcialmente tratable por atención

Infección meningocócica 0-64 036 X x(2)
0-64 005,007,
Otras enfermedades bacterianas /virales 045-046,
X
/ otras de infecciosas / parasitarias 085,089,
099-117
Tumor maligno de cavidad bucal y 0-64
141-149 X X
faringe
Tumor maligno de laringe 0-64 161 X
Tumor maligno de piel 0-64 173 X X
Tumor benigno y no especificados 0-64 210-239 X
Otras enfermedades endocrinas y 0-64
243-246 X
metabólicas
Otras enfermedades de la sangre y de 0-64
286-289 X
los órganos hematopoyéticos
Meningitis 0-64 320 X X
Otras enfermedades del sistema 0-64
nerviosos de y de los órganos sensoriales 321-333 X
l 0-64
Enfermedad reumática crónica del
393-398 X X
corazón
Enfermedad isquémica del corazón*/ y 0-64 410-414,
X(3) X
otras enfermedades del corazón 420-429
Otras enfermedades del sistema 0-64
454-458 X
circulatorio
Otras enfermedades del sistema 0-64
501-508 X
respiratorio
Otras enfermedades del sistema 0-64
526-530 X
digestivo
Otras enfermedades del sistema 0-64
591-593 X
genitourinario
Otras enfermedades del sistema 0-64
721-726 X
musculoesquelético
Síntomas y estados morbosos mal 0-64
780-793 X
definidos
Fuente: Poikolainen y Estola, 1986, 1988. Elaboración propia la conversión de los códigos de ICD-8 (A-list) a CIE-9. (consultando
http://www.wolfbane.com/icd/icd8a.htm).

162
Tabla 4. Lista de causas de ME propuestas por Holland en 1988/ 1991, 1993 y 1997

Lista de Causas Edad CIE-9 CIE-10 1988/ 1993 1997

(años) 1991
Causas tratables mediante servicios de atención médica
Enfermedades infecciosas
- Fiebre tifoidea 5-64 001 A00 X
- Tos ferina 0-14 033 A37 X
- Tétanos 0-64 037 A33-A35 X
- Sarampión 1-14 055 B05 X
- Osteomilitis 1-64 730 M86 X
Enfermedades infecciosas intestinales 0-14 001-009 A00-A09 X
Tuberculosis 5-64 010-018 A15-A18 X X
Tumor maligno de mama femenina 25-64 174 C50 X
Tumor maligno de piel 35-64 173 C44 X X
Tumor maligno de cuello de útero 15-64 180 C53 X X
Tumor maligno de cuello y cuerpo de 15-54 179-180, C53-C54 X X
útero 182
Tumor maligno de testículos 0-64 186 C62 X
Enfermedad de Hodgkin 5-64 201 C81 X X
Leucemia 0-44 204-208 C91-C95 X
Enfermedad crónica reumática del 5-44 393-398 I05-I09 X X
corazón
Enfermedad isquémica del corazón 35-64 410-14, I20-I25 X X
429.2
Enfermedad hipertensiva y 35-64 401-05, I10-I15, X X
cerebrovascular 430-438 I60-I69
Todas las enfermedades respiratorias 1-14 460-519 J00-J99 X X
Asma 5-44 493 J45-J46 X X
Úlcera péptica 25-64 531-534 K25-K28 X X
Apendicitis 5-64 540-543 K35-K38 X X
Hernia abdominal 5-64 550-553 K40-K46 X X
Colelitiasis y colecistitis 5-64 574 ,575.1, K80-K81, X X
576.1 K83.0
Anomalías congénitas cardiovasculares 1-14 745-747 Q20-Q28 X
Muertes maternas(todas) Todos 630-676 O00-O99 X X
Mortalidad perinatal (todas) <1ª sem 760-779 P00-P96 X X
y nacidos
fallecidos
Fuente: Holland 1988/1991, 1993 y 1997. X causas utilizadas en la publicación. Conversión a CIE-10 elaboración propia

163
Tabla 4. Lista de causas de ME propuestas por Holland en 1988/ 1991, 1993 y 1997
(continúa 4)

Lista de Causas Edad CIE-9 CIE-10 1988/ 1993 1997

(años) 1991
Causas prevenibles mediante servicios de atención médica
Tumor maligno de tráquea, bronquios 5-64 162 C33-C34 X
y pulmón
Cirrosis y otras enfermedades crónicas 15-74 571 K70,K73- X
del hígado K74, K76.1.9
Accidentes de vehículos de motor Todos E810- V02-V04, X
E825 V09.1.2.3,
V12-V14,
V19.0.1.2.4.
5.9,
V20-V79,
V80.3.4.5,
V81.0.1,
V82.0.1,
V83-V87,
V88.0.1.2.3.
4.5.6.7.8,
V89.0.2.3.9
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164
Tabla 5. Lista de causas de ME propuesta por Mackenbach et al, en 1988 y 2013.

Lista de Causas CIE-9 CIE-10 1998 2013

Enfermedades infecciosas
- Difteria 032 A36 X
- Tos ferina 033 A37 X
- Tétanos 037 A33-A35 X
- Poliomilitis 045 A80 X
Tuberculosis, 010-018, 137 J12-J18, J09- X
Pneumonia/influenza, 480-487, J11,
Septicemia, 038 A40-A41
Infecciones del sistema urinario,
Otras enfermedades infecciosas
VIH/sida 279.5 B20-B24 X
Tumor maligno de labio 140 C00 X
Tumor maligno de piel 173 C44 X
Cáncer de cuello de útero 180 C53 X X
Tumor maligno de testículos 186 C62 X X
Tumor maligno de colon 153 C18 X
Tumor maligno de riñon 189 C64 X
Enfermedad de Hodgkin 201 C81 X X
Leucemia 204-208 C91-C95 X
Enfermedad reumática del corazón 393-398 I05-I09 X X
Enfermedad hipertensiva 401-405 I10-I13,I15 X X
Enfermedad isquémica del corazón 410-414 I20-I25 X
Enfermedad cerebrovascular 430-438 I60-I69 X X
Insuficiencia cardiaca 428 I50 X
Úlcera péptica 531-534 K25-K27 X X
Apendicitis 540-543 K35-K38 X
Hernia abdominal 550-553 K40-K46 X
Colelitiasis y colecistitis 574-575.1, 576.1 K80-K81, X
K83.0
Anemia perniciosa 281.0 D51.0 X
Otras anemias Resto de 281 Resto D51 y X
D52-D53
Ileo sin hernia 560 K56 X
Hiperplasia benigna de próstata 600 (222.2) N40 X
Enfermedades de la tiroides 240-246 E00-E07 X
Diabetes 250 E10-E14 X
Fuente: Mackenbach et al. 1988, 2013. X: Utilizadas en la publicación. En el año 2013, solo fallo renal (N17-N19). Evitabilidad en
todos los grupos de edad a excepción de Diabetes en <25 años y el Cáncer renal y leucemia en < 15 años.
Conversión CIE-10 causas de 1988 elaboración propia.

165
Tabla 5. Lista de causas de ME propuesta por Mackenbach et al, en 1988 y 2013
(continúa 5)

Lista de Causas CIE-9 CIE-10 1998 2013

Nefritis y nefrosis* 580-589 N00-N07, N17- X X
N19, N25-N27
Anomalías congénitas digestivas 749,750,751 X
Anomalías congénitas 745-747 Q20-Q28 X X
cardiovasculares
Causas maternas (630-676) O00-O99 x
- Complicaciones relacionadas 640-648
principalmente con el embarazo
- Complicaciones ocurren
principalmente en el curso del 660-669
trabajo y del parto
- Complicaciones del puerperio
- 670-676
Causas perinatales (760-779) P00-P96,A33-A34 X X
- Enfermedades de la madre 760
- Complicaciones maternas y 761-763, 767
traumatismos al nacer
- Enfermedad hemofílica 773
-Otras Resto de 760-
779
Fuente: Mackenbach et al. 1988, 2013. X: Utilizadas en la publicación. En el año 2013, solo fallo renal (N17-N19). Evitabilidad en todos los
grupos de edad a excepción de Diabetes en <25 años y el Cáncer renal y leucemia en < 15 años.
Conversión CIE-10 causas de 1988 elaboración propia.

166
 Tabla 6. Lista de causas de ME propuestas por Westerling en 1993 y 1996

Lista de Causas CIE-9 CIE-10 1993 1996

Indicadores de Atención médica
Tumor maligno de colon, excepto recto 153 C18 X X

Tumor maligno de recto, de la porción 154 C19-C21 X X

rectosigmoide y del ano
Tumor maligno de cuello de útero 180 C53 X X
Enfermedad de Hodgkin 201 C81 X
Diabetes 250 E10-E14 X
Meningitis bacteriana 320 G00 X
Enfermedad crónica reumática del 393-398 I05-I09 X
corazón
Enfermedad hipertensiva y 401-405, I10-I15, I60- X
cerebrovascular 430-438 I69
Bronquitis crónica y enfisema 491, 492 J40-J43 X X
Neumonía no viral 481-486 J13-J16, J18 X
Asma 493 J45-J46 X X
Úlcera gástrica y duodenal 531-532 K25-K26 X X
Apendicitis, hernia abdominal, colelitiasis 540-543, K35-K38, X
y colecistitis 550-553, K40-K46,
574-575.1, K80-K81,
576.1 K83.0
Malformaciones congénitas del corazón 745-746 Q20-Q24 X
Ciertas causas de mortalidad perinatal 760-779.8 P00-P94, X
P96,
A33,A34
Indicadores de políticas de salud
Tumor maligno de tráquea bronquios y 162 C33-C34 X X
pulmón
Cirrosis y otras enfermedades crónicas 571 K70,K73- X X
del hígado K74, K76.1.9
Accidentes de vehículos a motor E810-E825 V02-V04, X X
V09.1.2.3,
V12-V14,
V19.0.1.2.4.
5.9,
V20-V79,
V80.3.4.5,
V81.0.1,
V82.0.1,
V83-V87,
V88.0.1.2.3.
4.5.6.7.8,
V89.0.2.3.9
Tumor maligno de esófago 150 C15 X
Fuente: Westerling et al., 1993, 1996. X: Utilizadas en la publicación. Evitabilidad en < 75 años, con excepción de las enfermedades
cerebrovaculares que en 1993 fue el tramo de 0-64 años y en 1996 de 21 a 64. Conversión a CIE-10 elaboración propia.

167
 Tabla 6. Lista de causas de ME propuestas por Westerling en 1993 y 1996
(continúa 6)
Lista de Causas CIE-9 CIE-10 1993 1996
Otros
Suicidio y lesiones autoinfligidas, y E950-E959, X60- X
lesiones en las que se ignora si fueron E980-E989 X84,Y87.0
accidentales o intencionalmente Y10-Y34
infligidas
Tumor maligno de mama femenina 174 C50 X
Fuente: Westerling et al., 1993, 1996. X: Utilizadas en la publicación. Evitabilidad en < 75 años, con excepción de las enfermedades
cerebrovaculares que en 1993 fue el tramo de 0-64 años y en 1996 de 21 a 64. Conversión a CIE-10 elaboración propia.

168
Tabla 7. Lista de causas de ME propuestas por Nolte et al., en 2002 y 2004.

Lista de Causas Edad CIE-9 CIE-10 2002 2004

(años)
Indicadores de Atención médica
Infecciones intestinales (incluye cólera y 0-14 001-009 A00-A09 X X
fiebre tifoidea)
Cólera 0-74 001 X
Fiebre tifoidea 0-74 002 X
Otras infecciones (difteria, tétanos, polio) 0-74 032, A36, A35, A80 X X
037,045
Septicemia 0-74 038 A40-A41 X X
Tos ferina 0-14 033 A37 X X
Sarampión 1-14 055 B05 X X
Tuberculosis y secuelas 0-74 010-018, A15-A19, B90 X X
137
Tumor maligno de colon y recto 0-74 153-154 C18-C21 X
Tumor maligno de la piel 0-74 173 C44 X X
Tumor maligno de mama femenino 0-74 174 C50 X X
Tumor maligno de cuello uterino 0-74 180 C53 X X
Tumor maligno de uterino, excepto cuello 0-44 179, 182 C54, C55 X
Tumor maligno de los testículos 0-74 186 C62 X X
Enfermedad de Hodgkin 0-74 201 C81 X X
Leucemia 0-44 204-208 C91-C95 X X
Enfermedades de tiroides 0-74 240-246 E00-E07 X X
Diabetes mellitus 0-49 250 E10-E14 X X
Epilepsia 0-74 345 G40-G41 X
Enfermedad reumática del corazón 0-74 393-398 I05-I09 X X
Enfermedades hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13, I15 X X
Enfermedades isquémica del corazón 0-74 410-414 I20-I25 X X
Enfermedades cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69 X X
Enfermedades del sistema respiratorio 1-14 460-479, J00-J09, J20- X X
(excepto neumonía e influenza) 488-519 J99
Neumonía 0-74 480-486 J12-J18 X X
Influenza 0-74 487 J10-J11 X X
Úlceras pépticas 0-74 531-533 K25-K27 X X
Apendicitis 0-74 540-543 K35-K38 X X
Hernia abdominal 0-74 550-553 K40-K46 X X
Colelitiasis y colecistitis 0-74 574- K80-K81 X X
575.1
Nefritis y nefrosis 0-74 580-589 N00-N07,N17- X X
N19,N25-N27
Fuente: Nolte y Mckee, 2004. X: Utilizadas en la publicación. En 2004, sólo incluye el 50% de las defunciones por esta enfermedad.

169
Tabla 7. Lista de causas de ME propuestas por Nolte et al., 2002 y 2004
(continúa 7).
Lista de Causas Edad CIE-9 CIE-10 2002 2004
(años)
Hiperplasia benigna de próstata 0-74
600 N40 X X
Mortalidad materna (complicaciones Todas
630-676 O00-O99 X X
del embarazo, parto y puerperio)
Malformaciones congénitas 0-74 745-747 Q20-Q28 X X
cardiovasculares
Todas las causas de muertes Todas 760-779 P00-P96, A33 X X
perinatales excluyendo los nacidos
fallecidos
Complicaciones debidas a atención Todas E870-E876, Y60-Y69, Y83- X X
médica o E878- E879 Y84
cirugía
Indicadores de prevención primaria (Políticas Nacionales de Salud)
Tumor maligno de tráquea, 0-74 162 C33-C34 X
bronquios y pulmón
Cirrosis y otras enfermedades 0-74 571 K70,K73-K74, X
crónicas del hígado K76.1.9
Accidentes de vehículos de motor Todas E810-E825 V02-V04, X
V09.1.2.3,
V12-V14,
V19.0.1.2.4.5.9,
V20-V79,
V80.3.4.5,
V81.0.1,
V82.0.1,
V83-V87,
V88.0.1.2.3.4.5.
6.7.8,
V89.0.2.3.9
Fuente: Nolte y Mckee, 2004. X: Utilizadas en la publicación. En 2004, sólo incluye el 50% de las defunciones por esta enfermedad.

170
Tabla 8. Lista de causas de ME propuestas por Simonato et al., 1998

Lista de Causas CIE-9 CIE-10

Causas evitables por atención primaria
Tumor maligno de labio, cavidad bucal y de la 140-150, 161 C00-C15, C32
faringe, del esófago de de la laringe
Tumor maligno primario de hígado 155.0 C22
Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 162 C33-C34
Tumor maligno de vejiga 188 C67
Enfermedad cerebrovasculares 430-438 I60-I69
Cirrosis y enfermedades crónicas del hígado 571 K70,K73-K74,
K76.1.9
Lesiones y envenenamientos E800-E999 V01-Y98
Causas evitables por detección y tratamiento
Tumor maligno de piel ( melanoma y no 172-173 C43,C44
melanoma)
Tumor maligno de mama femenina 174 C50
Tumor maligno de cuello de útero 180 C53
Tumor maligno de cuerpo y cuello de útero 179-180 C53-C54
Causas evitables por la mejora de la atención médica y del tratamiento
Enfermedades infecciosas y parasitarias 001-139 A00-B99
Tumor maligno de testículos 186 C62
Enfermedad de Hodgkin 201 C81
Leucemia 204-208 C91-C95
Enfermedad reumática del corazón 393-398 I05-I09
Enfermedad hipertensiva 401-405 I10-I13, I15
Enfermedades del sistema respiratorio 460-519 J00-J99
Úlcera gastrica y duodenal 531-533 K25-K27
Apéndicitis 540-543 K35-K38
Hernia abdominal 550-553 K40-K46
Colelitiasis y colecistitis 574-575.1 K80-K81
Mortalidad materna 630-676 O00-O99
Fuente: Simonato et al., 1998. La evitabilidad en menores de <65 años. La conversión a CIE-10 elaboración propia

171
Tabla 9. Lista de causas de ME propuestas por Tobias y Jackson , 2001
Lista de Causas CIE-9CM
Prevención primaria
Enfermedades diarreicas 001-999
Tuberculosis 010-018, 137
Difteria, tos ferina, tetanus, poliomyelitis, Hib, 032-033, 037, 045,
sarampión, rubeola, 320.0, 055-056, 320.0,
771.0, 771.3
VIH/Sida 042
Hepatitis A,B,C,D , cáncer primario de hígado 070, 155
Sífilis, gonorrea y otras enfermedades de trasmisión 090-099, 614.0-614.5 ,
sexual, embarazo ectópico 614.7-616.9, 633
Tumor maligno de labio, melanoma, y otros tumores 140, 172, 173
malignos de piel
Tumor maligno de estómago (primaria y terciaria)* 151
Tumor maligno de de boca, faringe y laringe 141, 143-146, 148-
149, 161
Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 162
Deficits nutricionales, incluyendo la anemia 260-9, 280, 281
Problemas relacionados con el alcohol (Psicosis alcohólica, 291, 303, 305.0, 425.5,
sindrome de dependencia del alcohol, abuso del alcohol 535.3, 571.0-5
sin dependencia, cardiopatía alcohólica, gastritis
alcohólica, hígado adiposo alcohólico)
Enfermedad isquémica del corazón 410-414
Bronquitis crónica y enfisema 490-492, 496
Anomalías congénitas del cerebro y de la medula l 740-742
Prematuridad, bajo peso al nacer, y enfermedad 764-765, 769, 770.7
espiratoria por prematuridad
Síndrome de la muerte súbita del lactante 798.0
Lesiones por accidentes de tráfico E810-E829
Envenenamientos E850-869
Accidentes por zambullimiento o salto dentro del agua E883.0, E910.5, E910.6
en piscinas y ahogamientos
Caídas de juegos infantiles y lesión deportiva E884.0.5 ,
E886.0, E917.0,
E927
Accidentes causados por fuego E890-899
Ahogamientos E910-910.4, E910.7-
910.9, E984
Suicidios E950-959, E980-989
Fuente: Tobias y Jackson, 2001. La evitabilidad en menores de 75 años. Tabla elaboración propia.

172
Tabla 9. Lista de causas de ME propuestas por Tobias y Jackson , 2001
(continúa 9)
Lista de Causas CIE-9CM
Prevención secundaria
Otras infecciosas: brucelosis, otras zoonosis, 023-031, 034-6, 084,
estreptococos, malaria, meningitis 771.1-2, 771.4-9,
320, 320.1-9, 770.0
Tumor maligno de colon 153-154
Tumor maligno de cuello uterino 180
Bocio, tirotoxicosis, hipotiroidismo 240-242, 244
Hipotiroidismo congénito, hiperplasias suprarrenal 243, 255.2, 270.1,
congénita, fenilcetonuria, galatosaemia 271.1
Diabetes mellitas 250
Epilepsia 345
Otitis media y mastoiditis 381-383
Fiebre reumática aguda, enfermedades del corazón 390-398
Enfermedades hipertensivas 401-405, 437.2
Hemorragia intracerebral u oclusión 431, 433, 434, 436
Infecciones respiratorias incluyendo neumonía e influenza 460-466, 480-487
Asma 493
Úlcera gástrica y duodenal 531-534
Complicaciones del embarazo 630-632, 634-676
Infecciones de la piel, de los huesos y las articulaciones 680-686, 711, 730
Prevención terciaria
Tumor maligno de mama femenina 174
Tumor maligno de útero, excluyendo cuerpo 179, 182
Tumor maligno de testículos 186
Tumor maligno de ojo 190
Tumor maligno de tiroides 193
Enfermedad de Hodgkin 201
Leucemia linfoide 204
Tumores benignos 210-234
Bronquitis crónica y enfisema 490-492, 496
Apendicitis 540-543
Obstrucción abdominal y hernia 550-553, 560
Enfermedad de la vesícula biliar 574-576.9
Fallo renal agudo 584
Anomalías congénitas cardiacas, disgestivas, 743-746.6, 746.8-
genitourinarias, musculoesqueléticas 747.9, 749-757
Trauma al nacer y asfixia 767-768, 770.1,
772.0, 772.3
Otras afecciones perinatales: enfermedad respiratoria, 766, 769, 770.2-6,
hemolítica, ictericia, etc. 770.8-9, 772.1-2,
772.4-9, 773-779
Complicaciones del tratamiento E870-E879
Fuente: Tobias y Jackson, 2001. La evitabilidad en menores de 75 años. Tabla elaboración propia

173
Tabla 10. Lista de causas de ME propuestas por Gispert et al., 2006.

Lista de Causas Edad CIE-9 CIE-10

(años)
Causas susceptibles a intervenciones de los servicios de asistencia sanitaria
Tuberculosis y secuelas 0-74 010-018, 137 A15-A19, B90
Cáncer de cuello uterino 15-74 180 C53
Cáncer de cuerpo uterino 15-74 182, 179 C54, C55
Enfermedad de Hodgkin 0-74 201 C81
Reumatismo cardíaco 0-74 393-398 I05-I09
Respiratorias aguda 0-74 480-486,460- A48.1, J12-J18 (exc.
466, 487 J18.2), J00-J06
(exc. J02.0-J03.0), J20-
J22, J10-J11
Asma 5-49 493 J45-J46
Enfermedad del apéndice 0-74 540-543 K35-K38
Hernia abdominal 0-74 550-553 K40-K46
Colelitiasis/Colecistitis 0-74 574-575 K80-K82
Hipertensión 0-74 401-405 I10-I15
Enfermedades cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-69, G45, F01.1
Mortalidad materna Todas 630-676 O00-O09, A34
Causas perinatales Todas 760-779 P00-P96, A33
Cáncer de mama femenino 0-74 174 C50
Enfermedad isquémica del corazón 35-74 410-414 I20-I25
Úlceras pépticas 0-74 531-534 K25-K28
Enfermedades con vacuna 0-74 032, 037, 033, A36, A35, A37, A49.2,
055, 056, 072, B05, B06, B26,
045,070.0- A80, B15, B16, B17.0,
70.3 B18.0, B18.1
Anemias carenciales 0-74 280,281 D50-D53
Tumor maligno de la piel 0-74 172-173 C43, C44, C46.0, C46.9
Tumor maligno de testículos 0-74 186 C62
Leucemia <15 204-208 C91-C95
Enfermedades de las tiroides 0-74 240-246 E00-E07
Diabetes Mellitus 0-49 250 E10-E14
Hiperplasia de próstata 0-74 600 N40
Anomalías congénitas cardiovasculares 0-74 745-747 Q20-Q28, I51.0
Latrogenia Todas E870-E879 Y60-Y84
Causas susceptibles a intervenciones políticas sanitaria intersectorial
Cáncer de pulmón 0-74 162 C33, C34
Hepatopatía alcohólica 15-74 571.0-571.3 K70.0, K70.1, K70.2-
K70.3, K70.4, K70.9
SIDA e infección por VIH Todas 279.5, 042, B20-24, R75
279.6,795.8
Fuente: Gispert et al., 2006

174
Tabla 10. Lista de causas de ME propuestas por Gispert et al., 2006.
(continúa 10)

Lista de Causas Edad CIE-9 CIE-10

(años)
Accidente de tráfico Todas E810-E825 V02-V04, V09 (exc. V09.1 y
V09.9),
V12-V14, V19.0-V19.2, V19.4,
V19.6,
V20-V79, V80.3-V80.5, V81.0-
V81.1,
V82.0-V82.1, V83-V88, (exc.
V88.9), v89 (exc. V89.1)
Suicidio Todas E950-959 X60-X84, Y87.0
Homicidio Todas E960-969 X85-Y09, Y87.1
Resto de causas externas Todas E800-807, V01, V05-V06, V09.1, V09.9, V10-
E826-849, V11, V15-V18, V19.3, V19.8-
E850-858, V19.9, V80.0- V80.2, V80.6-
E860-869, V80.9, V81.2-V81.9, V82.2,
E880-949, V82.9, V88.9, V89.1,
E970-999 V90- V99, W00-W99, X00-X49,
X50-X59, Y10-Y59, Y85-Y86,
Y87.2, Y88-Y89, F10.0
Fuente: Gispert et al., 2006

175
Tabla 11. Lista de causas de ME tratables propuestas por Nolte y Mckee, 2008

Lista de Causas/#edades CIE-9 CIE-10

Infecciones intestinales (incluye cólera y fiebre 001-009 A00–A09
tifoidea) # 0-14 años
Tuberculosis 010-018, 137 A15–9, B90
Otras enfermedades infecciosas ( difteria, tétanos, 032, 037, 038, A36,A35,A40-A41,
septicemia y poliomielitis) 045 A80
Tos ferina # 0-14 años 033 A37
Sarampión #1-14 años 055 B05
Tumor maligno de colon y recto 153-154 C18-C21
Tumor maligno de la piel (excluye melanoma) 173 C44
Tumor maligno de mama femenino 174 C50
Tumor maligno de cuello uterino 180 C53
Tumor maligno de uterino, excepto el cuello 179, 182 C54, C55
Tumor maligno de los testículos 186 C62
Enfermedad de Hodgkin 201 C81
Leucemia # 0-44 años 204-208 C91-C95
Enfermedades de tiroides 240-246 E00-E07
Diabetes mellitas # 0-49 años 250 E10-E14
Epilepsia 345 G40-G41
Enfermedad reumática del corazón 393-398 I05-I09
Enfermedades hipertensivas 401-405 I10-I13, I15
Enfermedades isquémica del corazón 410-414 I20-I25
(sólo el 50% de las defunciones)
Enfermedades cerebrovasculares 430-438 I60-I69
Todas las enfermedades respiratorias o (excepto 460-479, J00-J09, J20-J99
neumonía e influenza) #1-14 años 488-519
Influenza 487 J10-J11
Neumonía 480-486 J12-J18
Úlcera péptica 531-533 K25-K27
Apendicitis 540-543 K35-K38
Hernia abdominal 550-553 K40-K46
Colelitiasis y colecistitis 574-575.1 K80-K81
Nefritis y nefrosis 580-589 N00-N07, N17-
N19, N25-N27
Hiperplasia benigna de próstata 600 N40
Complicaciones debidas a atención médica o cirugía E870-E876, Y60-Y69, Y83-Y84
E878-E879
Mortalidad materna 630-676 O00-O99
Malformaciones congénitas cardiovasculares 745-747 Q20-Q28
Todas las causas de muertes perinatales excluyendo
760-779 P00-P96, A33,A34
los nacidos fallecidos
Fuente: Nolte and Mckee, 2008. La evitabilidad en menores de 75 años, excepto los marcados en #.

176
Tabla 12. Lista de ME tratable de Tobias y Yeh, 2009

Lista de Causas/#edades CIE-9 CIE-10

Tuberculosis 010-018,137 A15-A19, B90
Infecciones bacterianas invasivas seleccionadas 034-036, 038, 084, A38-A41, A46, A48.1,
320, 481-482, 485, B50-B54, G00, G03,
681-682 J02.0, J13-15, J18,
L03
Tumor maligno de colon y recto 153, 154 C18-C21
Melanoma de piel 172 C43
Tumor maligno de piel, excepto melanoma 173 C44
Tumor maligno de mama femenino 174 C50
Tumor maligno de cuerpo de útero y parte no 179, 182 C54-C55
especificada
Tumor maligno de cuello de útero 180 C53
Tumor maligno de vejiga 188 C67
Tumor maligno de tiroides 193 C73
Enfermedad de Hogkin 201 C81
Leucemia #< 45 años 204-208 C97-C95
Tumores Benignos 210-229 D10-D36
Enfermedad de tiroides 240-246 E00-E07
Diabetes ( tipo 2)* 250 E10-E14
Epilepsia 345 G40-G41
Enfermedad reumática cardiaca y otra 390-398 O01-I09
valvulopatía
Enfermedad cardiaca hipertensiva 402 I11
Enfermedad isquémica del corazón* 410-414 I20-I25
Enfermedad cerebrovascular * 430-438 I60-I69
Nefritis y nefrosis 403, 580-589, 591 I12-I13, N00-N09,
N17-N19
Uropatía obstructiva e hiperplasia prostática 592, 593.7, 594, 598, N13, N20-N21, N35,
599.6, 600 N40, N99.1
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 490-492, 496 J40-J44
(EPOC) #> 45 años
Asma #< 45 años 493 J45-J46
Úlcera péptica 531-534 K25-K28
Abdomen agudo, appendicitis, obstrucción 540-543, 550-553, K35-K38, K40-
intestinal, colelitiasis, litiasis, pancreatitis, hernia 574-577 K46, K80-K83,
K85-K86, K91.5
Anomalías congénitas 740-759 H31.1, P00, P04,
Q00-Q99
Ciertas afecciones originadas en el periodo 764-779 P03, P05-P95
perinatal
Fuente: Tobias y Yeh , 2009. La evitabilidad en menores de 75 años, excepto los marcados en #.
* sólo incluyen el 50% de defunciones.

177
Tabla 13. Lista de causas de ME tratable propuesta por Plug et al., 2011.

Lista de Causas CIE-9 CIE-10

Infección por VIH 042-044 B20-B24
Tumor maligno de colon y recto 153-154 C18-C21
Tumor maligno de mama feminino 174 C50
Tumor maligno de cuello uterino 180 C53
Tumor maligno de los testículos 186 C62
Enfermedad de Hodgkin 201 C81
Leucemia linfocítica 204-205 C91
Cardiopatía reumática crónica 390-398 I00-I09
Enfermedades hipertensivas 401-404 I10-I13
Cardiopatía isquémica 410-414 I20-I25
Insuficiencia cardíaca 428-429 I50-I51
Enfermedades cerebrovasculares 430-438 I60-I69
Úlceras pépticas 531-532 K25-K26
Insuficiencia renal 584-586 N17-N19
Malformaciones congénitas del sistema circulatorio 745-746 Q20-Q24
Afecciones originadas en el período perinatal 760-779 P00-P96
Tumor maligno del estómago 151 C16
Tumor maligno de la laringe 161 C32
Tumor maligno de la tráquea, bronquios y pulmón 162 C33-C34
Tumor maligno de los huesos 170 C40-C41
Diabetes mellitus 250 E10-E14
Apendicitis aguda 540 K35
Hernia abdominal 550-553 K40-K46
Suicidio E950-E958 X60-X84
Tuberculosis respiratoria 010-012 A15-A16, J65
Infección meningocócica 036 A39
Bronquitis y neumonía 466, 480-486 A48.1, J12-J18
Hepatitis 070 B15-B19
Tumor maligno del hígado 155 C22
Tumor maligno de la piel y labios 172-173 C43-C44
Tumor maligno del cuerpo uterino 182 C54
Tumor maligno del riñón 189 C64
Tumor maligno de la vejiga 188 C67
Anemia aplásica 284 D60-D61
Meningitis bacteriana 320 G00
Enfermedad de Parkinson 332.0 G20
Esclerosis múltiple 340 G35
Gripe 487 J10-J11
Bronquitis crónica, enfisema y obstrucción pulmonar crónica 491-492, 496 J41-J44
Asma 493 J45-J46
Obstrucción intestinal distinta de hernia 560 K56
Mortalidad materna 630-676 O00-O99
Malformaciones congénitas 740-759 Q00-Q99
Caídas accidentales E880-E888 W00-W19
Muerte súbita infantil 798 R95
Fuente: Plug et al., 2011. La evitabilidad en menores de 75 años

178
      

179
APC. Porcentaje de variación anual
AT. Accidentes de tráfico
ATVM. Accidentes de tráfico de vehículos de motor
CBD. Causa básica de defunción
CIE-10. Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª Revisión
CIE-8. Clasificación Internacional de Enfermedades 8ª Revisión
CIE-9. Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Revisión
CIE-9M. Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Revisión, modificación clínica
CT. Sección Censal
CTs. Secciones censales
CV. Comunitat Valenciana
DGT. Dirección General de Tráfico
DP. Departamentos de Salud
DPs. Departamentos de Salud
EDI. Enfermedades y discapacidades innecesarias
EU-12. Europa de los 12
IAM. Indicadores de asistencia médica
IC95%. Intervalo de confianza al 95%
INE. Instituto Nacional de Estadística.
IPNS. Indicadores de política nacional de salud (IPNS)
IPS. intervención de políticas sanitarias intersectoriales
LTSV. Ley de tráfico, Vehículos a Motor y Seguridad Vial
ME prevenible. Mortalidad Evitable prevenible
ME tratable. Mortalidad Evitable tratable
ME. Mortalidad Evitable
MIP. Muertes innecesariamente prematuras
MIPSE. Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable
PIB. Producto Interior Bruto
PPS. Carnet de Conducir por Puntos
RMC. Razón Comparativa de Mortalidad

181
RMCV. Registro de Mortalidad de la Comunitat Valenciana .
RME. Razón de Mortalidad Estandarizada por edad, método indirecto
RR. Riesgo relativo
SES. Niveles socioeconómicos
SES1. Nivel socioeconómico 
  
SES2. Nivel socioeconómico intermedio
SES3. Nivel socioeconómico m  
TAE/ASR. Tasa de mortalidad Ajustadas por Edad, método directo
VLC. Departamento de Salud que incluye toda Valencia ciudad

182