P

ANEXO N 03 N°

1 DATOS GENERALES
NOMBRE DE SOLICITUD
FECHA
PERSONA DE CONTACTO
CORREO INSTITUCIONAL
TELEFONO DE LA OFICINA
RICARDO LIMO
proyectoespecialolmostinajones@gmail.com
978076236 - 994832691.-994830712

NOMBRE O RAZON SOCIAL LUIS ENRIQUE RICARDO BURGOS SAAVEDRA

RUC 10744141422

DIRECCION AV.AMERICA 316 -JOSE LEONARDO ORTIZ-CHICLAYO-LAMBAYEQUE

2 DATOS DEL PROVEEDOR
CORREO ELECTRONICO
(OPCIONAL)
luis.burgos.9609@gmail.com
REPRESENTANTE O PERSONAL
EN CONTACTO (OPCIONAL)
LUIS ENRIQUE RICARDO BURGOS SAAVEDRA

OBJETO DE CONTRATACION BIENE (ES) X SERVICIO (S)

DESCRIPCION DEL OBJETO COLCHONES PARAISO DAMASCO 11/2, SABANAS 11/2 BLANCA 100%
OBJETO DE LA DE LA CONTRATACION (BIEN ALGODON, 6 ALMOHADA ANTILERGICAS, CUBRECAMA ROBERTA
3
CONTRATACION O SERVICIO ELLEN,MOCHILA DE EMERGENCIA EQUIPADA, FRANELA ROJA

TERMINOS DE
SE ADJUNTA REFERENCIA

INFORMACION COMPLEMENTARIA
4
Se adjunta el formato de "cotizacion y delcracion Jurada" (Anexo 04), para dar respuesta a este documento

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ADQUISICIONES

 COTIZACION Y DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR
SOLICITUD DE COTIZACIÓN DE CONTRATACIONES CUYOS MONTOS SON IGUALES O MENORES A 8 UIT
ANEXO 04
1 FECHA DEL DOCUMENTO
NOMBRE DEL PROVEEDOR LUIS ENRIQUE RICARDO BURGOS SAAVEDRA
RUC 10744141422

AV.AMERICA 316 -JOSE LEONARDO ORTIZ-CHICLAYO-

DIRECCION LAMBAYEQUE
2 DATOS DEL PROVEEDOR CCI 002-305-134533782090-00
TELEFONO 973741534-977338792
CORREO ELECTRONICO luis.burgos.9609@gmail.com
REPRESENTANTE O LUIS ENRIQUE RICARDO BURGOS SAAVEDRA
PERSONA DE CONTACTO

COTIZACION
COLCHONES PARAISO DAMASCO 11/2, SABANAS 11/2 BLANCA 100% ALGODON, 6 ALMOHADA
DESCRIPCION DEL OBJETO
3.1 ANTILERGICAS, CUBRECAMA ROBERTA ELLEN,MOCHILA DE EMERGENCIA EQUIPADA, FRANELA
DE CONTRTACION ROJA
3
3.2 MONTO TOTAL COTIZADO S/.3,130.00
DETALLAR DOCUMENTO
3.3
ADJUNTO,DE SER EL CASO

DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

Acepto y me comprometo a mantener vigente esta oferta y a perfeccionr la orden de compra o servicio, en caso resultara favorable con la
buena pro, asi como a cumplir con las especificaciones tecnicas o terminos de reeferencia del bien o servicio a contratar.
4 Asimismo, declaro no encontrarme impedido para contratar con el Estado, conforme al articulo 11 de la ley N° 30225, Ley de
contrataciones del Estado, asi como que conozco las sanciones contenidas en dicha Ley, su reglamento y la Ley N° 27444, Ley de
procedimiento Administrativo General.

Si cumple
Cumplimiento de las especificaciones SI CUMPLE
5 tecnicas o terminos de referencia,
según corresponda.
(Esta seccion la registra la Oficina de No cumple
Logistica

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL PROVEEDOR

INSTRUCCIONES, FIRMA Y SELLO DEL PROVEEDOR

Seccion Informacion a Consignar

1 Registrar la fecha de emision de la cotizacion
2 El proveedor debe registrar sus datos generales

3 El proveedor debe señalar la descripcion del objeto de la contratacion; registrar el monto total que cotiza, asi como detallar la
documentacion que se adjunta, cotizacion detallada, folletos, catalogos, entre otros, de ser el caso
4 El texto de la declaracion Jurada del proveedor no debe ser modificado

5 Esta seccion la registra la Oficina de logistica, previa evaluacion de cumplimiento de las especificaciones tecnicas o terminos de
referencia, según corresponda
6 Precisar el nombre, firma y sello del proveedor